aperturas psicoanalíticas

aperturas psicoanalíticas

revista internacional de psicoanálisis

Número 006 2000

Ser y no ser

Autor: Gedo, Paul M.

Palabras clave

Disociacion, Funcion multiple, Renegacion, Renegacion disociativa..


  Ser clínico hoy día significa ser consciente de la omnipresencia de la renegación y de su variante más primitiva, la disociación, en las psiques de nuestros pacientes y, a través de ellos, en nosotros mismos. En Chesnut Lodge, donde trabajamos intensivamente con personas con problemáticas graves, de vez en cuando tenemos la oportunidad de observar las vicisitudes evolutivas de los fenómenos disociativos a lo largo de un tratamiento a largo plazo. Este ensayo recoge mis experiencias en la terapia que realicé con la Sra.Q durante 8 años hasta que ella se trasladó a otra localidad. Mi objetivo no es detallar el caso, sino reflexionar sobre nuestro trabajo y, particularmente, el uso extensivo que la Sra. Q realizaba de la renegación y la disociación, a través del prisma del concepto de Waelder (1930) de función múltiple.

La Sra. Q fue transferida a Chesnut Lodge desde el hospital del estado donde residía. Ella había estado en tratamiento durante una década, incluyendo un ingreso hospitalario de largo plazo y muchos ingresos de estancia breve. Sufría de un trastorno afectivo grave caracterizado por brotes ocasionales de grandiosidad maníaca y pensamiento paranoide, alternando con estados más típicos de depresión, vacío, y preocupaciones autodestructivas. También se evidenciaban síntomas post-traumáticos, incluyendo “flashbacks” que a veces duraban varias horas; episodios disociativos en los cuales ella no se daba cuenta de lo que la rodeaba, de sus pensamientos, o de sus acciones; delirios de ser mala y grave confusión con los límites entre ella y los otros. Por ejemplo, creía que si su madre se moría, ella misma no podría seguir existiendo por lo que tendría que acabar con su vida de inmediato. Se había hecho cortes cientos de veces y había realizado varios intentos de suicidio casi letales. Vino a Chesnut Lodge para poder estar en un centro que le proveyese un tratamiento ambulatorio a largo plazo y que a la vez brindase la posibilidad de breves reingresos (de 1 a 10 días) para prevenir descompensaciones catastróficas. Pasó 3 años en nuestro programa ambulatorio asistiendo a terapia individual 4 veces por semana, encontró un trabajo a tiempo completo y pasó a un tratamiento de menos intensidad (dos veces por semana más seguimiento de la medicación), también en nuestro centro.

El trabajo de Robert Waelder (1930) sobre la “función múltiple” elaboraba la noción de Freud de sobredeterminación al centrarse en los constantes intentos del individuo de resolver problemas (cf. Weiss y Sampson, 1986). Él argumentaba que cualquier acción representaba un intento simultáneo de acomodar las presiones desde dentro, las de afuera y de asimilar (dominar) esas mismas presiones. Así, la acción (incluyendo el pensamiento; cf. Schafer 1976) sirve simultáneamente para gratificar necesidades/deseos, para dominar la ansiedad, para evitar el peligro, reducir la vergüenza o la culpa, y para lograr una síntesis creativa. Esto explica la “enorme multiplicidad de motivaciones y significados de los acontecimientos psíquicos”(Waelder, 1930, p.82). Waelder señala que muchos de estos significados/motivos se contradicen unos con otros, sin embargo puede que intentemos satisfacerlos todos.

Presentación del fenómeno disociativo.

En una psicoterapia intensiva con algunas personas, particularmente con aquellas que han sufrido traumas extensos, el fenómeno disociativo puede cumplir múltiples funciones. Cuando empecé a trabajar con la Sra.Q, se disociaba a menudo, dentro y fuera de las sesiones. Ella se daba muy buena cuenta de una necesidad de “ No saber”. A veces, conscientemente se anestesiaba o se provocaba el no darse cuenta de sus propios pensamientos y experiencias internas cuando se sentaba como ”ida-distraida”, a la vez que una mirada de rabia o de miedo intensos cruzaba su cara. Otras veces, evidenciaba una escisión vertical en su conciencia (Freud, 1940 (1938)), en la cual ella simultáneamente reconocía y negaba realidades dolorosas. Por ejemplo, decía no tener recuerdos de su infancia antes de la pubertad y no podía acordarse de la cara del hombre que la había hostigado sexualmente. Se autoinculpaba de las dificultades que pasó su familia porque ella había sido “mala”. Al mismo tiempo, reconocía que su padre había tenido tendencias perversas que él le había impuesto a ella durante su adolescencia. Los procesos disociativos le servían para protegerse de caer en la cuenta que tenía pensamientos y sentimientos dolorosos. Gradualmente fue dándose cuenta de esta función del “No saber”, y al ir siendo progresivamente capaz de hablar de sus miedos y de su consecuente necesidad de “No saber”, ésta se fue haciendo menos prominente. Lo que sin embargo fue haciéndose gradualmente más claro era que la disociación y la renegación también le permitía “Saber”: el material protegido permanecía episódicamente en la conciencia. Así mientras ella no sabía quien había abusado sexualmente de ella, los comentarios que hacía acerca de su padre revelaban sus proclividades perversas (que fueron ulteriormente confirmadas por otras personas).

Cuando la Sra. Q se enteró de que yo iba a ser padre, reaccionó inicialmente con angustia muda y con rabia. Gradualmente y con muchas dudas fue revelando algunos de los sentimientos y fantasías que le producía este cambio inminente que ella consideraba como un cataclismo comparable al nacimiento de su hermana justo antes del primer cumpleaños de la Sra.Q. Gradualmente se fue haciendo evidente que ella me veía como una figura maternal, y al bebé como un hermano rival, en la transferencia. Se aferraba a la creencia miedosa, que ella admitía como irracional, que después del nacimiento del bebé yo quedaría incapacitado como terapeuta. ¿Cómo podría yo tener mi corazón y mi mente en otro sitio que no fuese con el bebé? Estaría preocupado e incapaz de manejar todas las demandas. Le mostré que ella estaba aludiendo a un estado que evocaba la depresión post-parto. La. Sra.Q recordó entonces haber visto a su madre, totalmente sobrepasada al tener 4 hijos de menos de 6 años, sentada ensimismada y muda mientras la Sra. Q intentaba generar alguna respuesta por parte de ella. La Sra. Q tenía fantasías de que si su conducta se hiciese “perfecta” su madre volvería a funcionar y le volvería a prestar la atención que la había dado cuando era la primera hija nacida.

Muchos de estos recuerdos tempranos eran vislumbrados en “flashbacks”. En varias ocasiones, la Sra. Q se distraía y después se disociaba: sin darse cuenta ni del entorno que la rodeaba ni de sus procesos internos, se sentaba inmóvil aunque su lenguaje corporal y sus expresiones faciales mostraban un terror intenso. Si yo interrumpía este proceso y le preguntaba qué estaba pasando, ella podía a veces contestar que “había visto una foto.” No podía engancharse en un discurso consensuado pero de alguna forma indicaba que la imagen era la de su padre. Se revolvía de terror, desviaba los ojos, miraba al vacío y después movía la cabeza en una respuesta de sobresalto, como si estuviese reaccionando a ser pegada bofetadas en la cara. (Me preguntaba en silencio si este “castigo” era evocado en parte al animarla a contarme lo que había visto.) Ella no podía describir la foto, ni siquiera después, pero algunas veces era capaz de dibujarla (cf. Remeikis, 1994) o de indicar que contenía imágenes y sensaciones de intrusiones sexuales no deseadas.

Estas experiencias sin palabras re-evocaban el terror anterior de la Sra. Q de una forma que era espantosamente palpable para nosotros dos, pero también mantenían formas primitivas, preverbales de saber, de recordar, y de expresar. Hacían eco de hipotéticos estados tempranos en los cuales las fronteras del yo de tiempo, de sitio, e interna versus externa, no estaban completamente establecidas. Los “flashbacks” representaban una forma de revivir el material que estaba codificado en modos no verbales, más que en recordar (Freud, 1912). También permitían a la Sra. Q revivir y comunicar el sentimiento (sufrido por primera vez en la infancia) de que ella era la víctima pasiva de estas experiencias sobrecogedoras, más que un adulto que recreaba activamente una realidad anterior. Los “flashbacks” sobrepasaban completamente su capacidad de encontrar soluciones adaptativas y ella se convertía en dependiente de otros para que leyeran su estado psíquico adecuadamente y que intervinieran en su experiencia autista. El material que revivía, que había estado escindido de su conciencia, parecía venirle del cielo; esto puede ser un eco de la conducta arbitraria y caprichosa del padre en la infancia de la Sra.Q. Los “flashbacks” recreaban los sentimientos de indefensión abrumadora que las iras y ataques del padre le habían evocado en el pasado. La Sra. Q vivía los flashbacks como dolorosos, abrumadores, y terroríficos; asimismo, también representaban una identificación con su padre abusivo. Los utilizaba para castigarse y torturarse mientras que externalizaba la responsabilidad y el control y, por lo tanto, renegaba sus deseos e impulsos sádicos. Este autocastigo parecía ser un ejemplo de conducta cumpliendo una función arcaica del superyó, según el esquema de Waelder. Le permitía recrear la relación arcaica sadomasoquista como función del self y los “objetos del self “ disociados que, aunque terroríficos eran presumiblemente más seguros que alistar a un “otro” en una actuación.

Estos fenómenos también parecían representar el funcionamiento de la paciente de acuerdo con "las demandas de la tendencia a repetir y continuar experiencias anteriores" (p.70) que Waelder cita. La paciente repetía sus defensas infantiles frente a una ansiedad sobrecogedora, intensa y que no remitía, ella o bien escindía la conciencia del estímulo(renegación) o, si esta defensa se rompía, ella se volvía no presente por medio de la disociación. Como señala Waelder, estas repeticiones son probables cada vez que la ansiedad abrume al yo. Los adultos son propensos a resultados maladaptativos cuando recurren a defensas tan primitivas. Sin embargo, esto puede oscurecer el potencial adaptativo que la repetición representa. La compulsión a la repetición es en parte “negentrópica” es decir, trae orden y predictabilidad en lo que de otra forma sería confusión y caos (Gedo, 1988). Waelder señala que repetimos en un intento en vano de asimilar el mundo externo a nuestro esquema (que encaja escasamente) y, también, con el propósito de acomodar estos esquemas a la realidad. Debido a que muchos de los “flashbacks” de la Sra. Q ocurrían en las sesiones de terapia, nos permitieron intentar poner palabras a su experiencia. Estos fueron momentos de competencia (mastery) que gradualmente aumentaban sus capacidades de modulación y control, y que así hacían menos probables futuros episodios disociativos. En los últimos seis años de nuestra colaboración experimentó muy pocos “flashbacks” en toda regla es decir, que incluyesen pérdida del darse cuenta consciente de lo que la rodeaba en ese momento mientras que revivía sin palabras un trauma pasado.

Para la Sra. Q las experiencias disociativas también satisfacían funciones defensivas y de realización de deseos. A menudo se disociaba a propósito para evitar sentimientos dolorosos o fantasías y pensamientos inaceptables (eje. negaba que era un ser sexual con deseos o pensamientos sensuales). Cuando logramos entender estas defensas juntos, la Sra. Q tendía a reconocer con gran vergüenza sentimientos o fantasías intensamente conflictivas (eje. un deseo de pegarme en la cara o una ensoñación de que yo era su padre o su madre). En vez de sentir un sentimiento intenso--particularmente de rabia y sus fantasías derivadas- intentó sentirse vacía, como si se hubiera desmayado. Esto estaba unido a su deseo ardiente de tomar sobredosis de medicaciones hipnóticas como el Benadryl, porque le gustaba sentir como se deslizaba en un estado de conciencia alterado. (Aunque se había tomado varias sobredosis masivas antes de venir a Chesnut Lodge, nunca había perdido la consciencia completamente. Sus fuertes deseos de tomar sobredosis persistían pero no los actuaba durante el tratamiento en Chesnut Lodge). Presumiblemente, el vaciado disociativo de sus pensamientos, fantasías, y sentimientos inaceptables, reproducía sentimientos tempranos de vacío y muerte interna. También representaba una identificación con la madre deprimida de su infancia, que se pasaba horas sentada inmóvil, mientras que la Sra. Q había intentado desesperadamente penetrar en la disforia de la madre. ( En las repeticiones, la Sra. Q colocaba al terapeuta en este papel de ella misma como niña, tratando de establecer contacto con el otro preocupado). El deseo de sentirse drogada puede haber representado también una repetición del experienciar el momento de la perdida del “self” a través de la disociación de la identidad mientras soportaba el abuso.

Las experiencias disociativas de la Sra. Q también expresaban deseos interpersonales. Le permitían mantener a los otros a distancia; sus estados alterados le hacían estar muy distante y no disponible. A veces, parecía estar perdida en otro tiempo y en otro lugar; yo, a menudo sentía una soledad intensa en su presencia. La disociación le permitía a la Sra. Q ejercer un control pasivo de los otros, los cuales sentían una sensación fuerte de ser despedido o echado por ella. Constantemente probaba mi tolerancia y compromiso tratándome de esa manera; yo sentía que me trataba como un objeto inanimado en esos momentos (cf. Searles, 1960). A veces este tratamiento me provocaba rabia pero también tenía el sentimiento de que expresar dicha rabia o cualquier otra respuesta sería inútil porque no tendría ningún impacto. En otros momentos me sentía sin vida, inerte, fuera de contacto con mis propios estados internos. Esto probablemente era como el eco de la experiencia que ella tenía de haber sido la herramienta animada de su padre, el cual era bastante inepto con la gente pero bastante exitoso arreglando máquinas.

En cierto sentido, la enfermedad completa de la Sra. Q le servía para evitar darse cuenta de ciertas otras realidades todavía más dolorosas. Los acontecimientos externos hacían que las dificultades de su madre fueran bastante obvias para el equipo de tratamiento, así como también para la Sra. Q. La furia de ésta contra las intrusiones hostiles y simbióticas en el tratamiento por parte de su madre provocó que se hiciese una exploración de la larga enfermedad de la madre y de los efectos en la Sra. Q. Durante una de esas exploraciones, la Sra. Q espontáneamente se dio cuenta que ella cuando era niña se sentía responsable del vacío y la depresión de la madre; hubiera sido demasiado atemorizante darse cuenta de que era la madre la que estaba enferma. Los sentimientos de la Sra. Q de culpa y de autoacusación con el tiempo se consolidaron en un sentimiento delirante de ser “mala”. Así su propia patología servía para cerrar cualquier posibilidad de darse cuenta de la enfermedad de la madre y del sentimiento devastador correspondiente de la Sra. Q de estar sola e indefensa en el mundo. Le había permitido a la Sra. Q un sentimiento de control mágico y omnipotente –“Soy mala y pongo a mamá triste”- que, a su vez, era escindido de un sentimiento de estar indefensa y sobrepasada. Si ella era la “mala” o la enferma, la Sra. Q estaba por lo menos a salvo de una madre mala / enferma / impredecible; la madre permanecía buena/ segura y no una amenaza.

También es verdad que en momentos clave en el tratamiento de la Sra. Q un recuerdo de un trozo de la realidad irrumpía en ella y rompía una escisión vertical de la conciencia desde hacía mucho tiempo. Uno de estos acontecimientos fue el que facilitó todo su tratamiento en Chesnut Lodge: siguiendo un acontecimiento suicida casi letal, la compañía de seguros de la Sra. Q acordó pagar un tratamiento prolongado sólo si dejaba el estado donde ella residía, donde varios tratamientos habían acabado en impasse, y entraba en un programa que integrase un tratamiento ingresada y un tratamiento de consulta externa cuando no estuviese hospitalizada. La compañía le prorrogó un año de beneficios fuera del contrato pero afirmando rotundamente que esta sería su última aportación. Esto impulsó a la Sra. Q a la acción: contactó varios programas posibles, hizo entrevistas con encargados de admisiones y ofreció ideas sensatas sobre las necesidades de su tratamiento, y también se enfrentó a su madre cuando ésta se negaba a firmar algunos formularios obligatorios otorgando autorizaciones. Ante su propia sorpresa, esta mujer joven que había estado convencida de su deseo de morir semanas antes, redescubrió capacidades adaptativas intactas y desconocidas anteriormente. Asustada al darse cuenta de que esta era “su última oportunidad” eligió venir a Chesnut Lodge, decidió colaborar tanto como pudiese con el equipo de tratamiento y se prometió a sí misma (más que a los que la trataban) luchar para eliminar los “acting out” autodestructivos. El intento de suicidio reflejaba su rabia sádica- en tanto en cuanto estaba dirigido como un mensaje hacia sus varios cuidadores- y un deseo de autocastigarse. Era un intento desesperado de No sentir y No pensar, para desconectarse de su mundo interno. Pero también parecía representar su sentimiento incoherente de que su tratamiento y su vida no podía tener éxito como había sido constituida hasta ahora y que necesitaba un cambio radical. Cuando la compañía de seguros forzó a sacar a la luz estos sentimientos, la Sra. Q pudo reconocerlos y actuar con decisión. Seguidamente logró mantenerse sana y salva durante la gran parte de su estancia en Chesnut Lodge y casi todo su tratamiento se realizó de forma ambulatoria viviendo mucho del tiempo en apartamentos fuera del centro de tratamiento. Emprendió un programa de formación certificado en una universidad local y eventualmente consiguió un trabajo a tiempo parcial remunerado que posteriormente extendió a tiempo completo.

De forma similar el embarazo de mi esposa--que la Sra. Q no podía evitar ver porque ella pertenecía en aquel entonces al equipo médico de Chesnut Lodge—enfrentó a la Sra. Q con realidades previamente conocidas pero no integradas. Entre estos hechos estaba el darse cuenta de que yo era una persona sexual, que estaba más involucrado con mi esposa que con la Sra. Q, y que la Sra. Q no podía permanecer siendo mi único “bebé” para siempre. El darse cuenta de estos hechos dolorosos amenazaba con desbordar a la Sra. Q que experimentó un resurgir de la rabia y de sus consecuentes impulsos autodestructivos. Intentó reaseverar su renegación disociativa (“simplemente no admito que va a haber un bebé, lo olvidaré"). Sin embargo, esto no tuvo éxito—en parte debido a su mejoría global lo que hacía que esta defensa más primitiva fuese ineficaz y en parte porque presté atención a sus operaciones defensivas. Entonces pudimos explorar los sentimientos transferenciales dolorosos y aterrorizantes de estos acontecimientos (eje. su miedo de que su rabia abrumase y dañase al bebé).

Los fenómenos disociativos generalmente señalan colapsos hacía formas más primitivas de adaptación. Sin embargo, también incluyen ejemplos de funcionamiento más sofisticado y adaptativo. Según avanzaba la terapia, La Sra. Q no se disociaba es decir, no entraba tan frecuentemente en un estado de consciencia alterado en el que no se daba cuenta de lo que la rodeaba, ni dentro ni fuera de las sesiones de terapia. Gradualmente fue aprendiendo a entender sus episodios disociativos más transitorios como señales, de una manera análoga a la función que la señal preconsciente de ansiedad juega en relación con la activación de adaptaciones defensivas más elaboradas. Cuando esto sucedía en una sesión, a menudo se daba cuenta de ello sin ayuda; lo cual reflejaba su creciente capacidad para involucrarse en auto-cuestionamientos (Gardner, 1983). Ella se daba cuenta de sus necesidades/deseos de empujar hacia fuera (al terapeuta o al self rechazado), para esconder ideas o afectos que le asustaban y para negar realidades internas y externas (Las cuales ella podía simultáneamente continuar reconociendo como verdaderas sin ansiedad aparente). Sus capacidades adaptativas reflejaban las ganancias del tratamiento prolongado pero también identificaciones con aspectos de sus padres (especialmente sus éxitos en las esferas laborales) y de su queridísima abuela, a quién ella había vivido como una figura nutricia’’. Eventualmente fuimos utilizando sus observaciones para monitorizar y, en ocasiones, modular la intensidad del proceso de terapia. De hecho, cualquier terapia efectiva requiere una alteración parcial en el yo de cada participante; esta ha sido a menudo formulada como la operación simultanea de un yo “observador” y un yo “vivenciador” en el paciente, y en el terapeuta como una “atención flotante” (Freud, 1912), lo cual significa dejar a un lado, sin ignorar completamente, los pensamientos propios, los recuerdos, y las respuestas afectivas.

Adaptaciones del marco de tratamiento

En mi trabajo con la Sra. Q encontré útil adoptar una técnica modificada. Nos reuníamos cuatro veces por semana durante los primeros tres años y dos veces por semana después con muy pocas interrupciones. La frecuencia inicial intensiva mitigaba la tendencia de la Sra. Q de desconectarse entre sesiones (Gedo y Cohler, 1992). En general, yo no permitía largos silencios que parecían predisponer a la Sra. Q a perderse en sus ruminaciones privadas o a disociarse del todo. Me apresuraba a llamar su atención en cualquiera de esos lapsos (si ella no lo hacía espontáneamente) y a preguntarle sobre su estado interno en momentos de desconexión; cuando quiera que ella se recuperara después de haberse disociado, inmediatamente nos centrábamos en desencadenantes posibles y en los motivos para esta “defensa”. Muchos de mis comentarios se los presentaba de una forma cargada de afecto (que se transmitía por el tipo de inflexión y vocalización así como mediante mis expresiones faciales y gestos): en raras ocasiones, esta presentación involucraba compartir con ella mi propia respuesta afectiva, pero más específicamente era un intento de amplificar su afecto subyacente que había sido disociado. Por ejemplo, en un punto, la Sra.Q empezó a describir la conducta de su padre de una forma que indicaba una posible orientación sexual perversa. Después de que exploramos sus dudas de que sus recuerdos impresionistas fuesen correctos, la Sra. Q inquirió a su madre, quien le contó que una vez su padre apenas pudo evitar ser arrestado por exhibirse desnudo a una vecina adolescente. La Sra. Q me contó esto con un tono de voz plano pero con una expresión facial llena de ansiedad. Yo respondí exclamando en un tono de voz indignado, “O sea que tu tenías razón”, él era un maldito pervertido” La Sra. Q asintió y entonces fue capaz de explorar su rabia y (para su sorpresa) su lastima hacia la enfermedad de su padre, y su rabia de que su madre supiese que el padre era un pervertido y hubiese fracasado en proteger a sus hijos. Descubrí que esos comentarios cargados de afecto eran a menudo necesarios para evocar una respuesta emocional en la Sra. Q. Por supuesto, yo tuve que monitorizar de cerca mi propia afectividad, sentimiento de muerte, y el enfado sin palabras al sentimiento de estar muerta de la Sra. Q para evitar una actuación en la contratransferencia (ej. el deseo de sacudirla metafóricamente de su estado de disociación). Y el afecto que yo subrayé puede representar uno de un conjunto de conflictos ( ej. la rabia de la Sra. Q hacia su padre versus la vergüenza de su propia excitación durante los encuentros abusivos del padre). En nuestra experiencia, sin embargo, mis comentarios cargados de afecto generalmente ayudaban a la Sra. Q a romper la renegación y su muerte interna y a dar voz a su rabia subyacente, a su tristeza, envidia y culpa. A veces, estos afectos intensos tendieron a reevocar su repertorio disociativo, y volvíamos a una exploración de su “defensa”. En tanto en cuanto la terapia representa una “tecnología de instrucción” (Gedo, 1988), esta técnica ayudaba a la Sra. Q a aprender a hacer caso a los episodios de disociación, a encontrar significado y motivo en ellos y eventualmente a tratarlos como vivencias señales.

Adaptaciones en el analista

Mi trabajo con la Sra. Q evocaba ejemplos de disociación en mí. Estos episodios breves involucraban una perdida de conexión gradual con la realidad física y temporal y una inhabilidad para discernir el significado en la conducta de la Sra. Q. Un sentimiento creciente de pasividad, indefensión, y descontrol me desbordaba, hasta que me sentía suspendido en el espacio, escasamente consciente y ligeramente distante de una angustia intensa aunque escasamente percibida. Me sentía totalmente solo, pero incapaz de estar en contacto con la tristeza y futilidad que esto normalmente me hubiera provocado. Parecía vagamente darme cuenta de un sentimiento de alienación, perdida, y angustia. De alguna forma, medio anestesiada, fui capaz de sentir este estado envolviéndome y posteriormente fui capaz de salirme de él de una forma que sentía que me retorcía y ligeramente confusa. Inicialmente, me sentía preocupado por estas manifestaciones contratransferenciales, pero gradualmente fueron adquiriendo sentido en el contexto del trabajo diádico. En raras ocasiones estos episodios breves parecían representar intentos de guardar el horror y el dolor que la Sra. Q me evocaba especialmente en sus estados más deprimidos y aislados. En otras ocasiones, mi disociación era un eco de la de ella y parecía ser una identificación con su respuesta primitiva y desesperada una idea o sentimiento doloroso o atemorizante. La Sra. Q me provocaba rabia y algunas disociaciones pueden haber representado un deseo de expulsar esta rabia hacia fuera para minimizar su impacto en mí. Con el tiempo estos fenómenos llegaron a funcionar como señales que me alertaban de una fantasía o sentimiento escondido que existía dentro del “espacio potencial”(Ogden, 1986) de la hora. Quizás mis propias regresiones limitadas fomentaban la empatía hacia las soluciones desesperadas de la Sra. Q a los dolorosos problemas de vivir.

Mis propias respuestas cambiantes a lo largo del tratamiento, incluyendo los episodios de sentirme despersonalizado o perdido en la contratransferencia, sirvieron como pistas a los múltiples y secuenciales significados de los fenómenos disociativos de la Sra. Q. Lo más obvio eran su necesidad de “ No saber”, no sentir, y de “No estar” presente que yo tendía a notar con algo de irritación interna. A medida que fui aprendiendo a darme cuenta de esto y continuaba fomentando el autocuestionamiento de la Sra. Q, se fue haciendo gradualmente claro que la inhabilidad para integrar sus estados internos le permitía a la Sra. Q “Saber”, mantener conciencia periódica de sus estados internos y de aspectos extremadamente dolorosos de su historia sin sentirse totalmente desbordada. Es decir, su renegación era en parte un intento de dominar la situación.

Muy pronto en nuestra colaboración, yo tendía a reconocer destellos de “Saber” a menudo como una vivencia “ajá”, antes de que la Sra.Q pudiese sentirlos como propios. Muchas veces, cuando compartía mis ideas con ella, ella confirmaba nuestro insight con material histórico adicional (a menudo detalles que le habían dado su hermana y su madre pero que la Sra. Q no había recordado directamente). También, directamente respaldaba el valor de sus recuerdos, sentimientos o pensamientos (aparentemente desconectados) que la Sra. Q tentativamente ofrecía durante las horas. Con el tiempo, ella empezó a valorar estas pistas ella misma, especialmente las que se le ocurrían a ella entre las sesiones. Gradualmente fuimos avanzando en apreciar las vivencias mutuamente contradictorias del Self y otras que simultáneamente guiaban las acciones y defensas de la Sra. Q.

Para integrar este “núcleo del self” (Gedo, 1971) la Sra. Q tenía que hacer suya no solo la rabia, el odio y la destructividad sino también sus sentimientos amorosos, deseosos, sexuales y de pertenencia. Su anestesiarse y su tratarse como un objeto inanimado (especialmente haciéndose cortes)a sí misma y a los otros le servía para esconder el sentimiento de sí misma como sujeto y su sentimiento del otro como objeto de estos deseos y sentimientos terroríficos. Me encontré luchando por combatir y entender este sentimiento de muerte interna y de desesperación. Tuve que aceptar mi rabia hacia la Sra. Q y hacia varias figuras de su pasado (como ella las había interpretado e internalizado), junto con mis deseos de quererla y cuidarla, a menudo dentro de la misma hora. Mis reacciones más incoherentes y viscerales parecían representar resonancia con las experiencias tempranas, preverbales de la Sra. Q (ej. el nacimiento de su hermana cuando la Sra. Q tenía 1 año o la experiencia de tratar de revitalizar a un cuidador deprimido).

Nos fuimos dando progresivamente más cuenta que la Sra. Q utilizaba la despersonalización o “estar ida” como forma de alejarme y de destrozar conexiones (afectivas), con el coste de dejarle sintiéndose vacía y sola (sin ni siquiera una imagen mental intacta del otro). Ella vivía esta destrucción de las representaciones de objeto como criminales y por lo tanto sentía que era “mala” y necesitaba castigo. De forma similar, consideraba los sentimientos irracionales de enfado o de amor como ”malos”. A menudo me sentía inquieto y triste cuando luchábamos con sus auto-desaprobaciónes culposas. Era difícil no reasegurarla en un intento de ser la “cuidadora buena” y no criticarla en sus autocríticas y así no confirmar su identidad negativa. En cambio traté de clarificar los aspectos autoprotectores y los autopunitivos de estas construcciones. La Sra. Q continuó luchando con sus sentimientos de auto-desaprobación, pero también empezó a disfrutar algunos éxitos y sentimientos de eficacia los cuales, a su vez, le llevaron a un conflicto interno considerable, especialmente con respecto a su miedo-deseo de superar a su madre y hermanos.

Siguiendo con la formulación de Waelder (1930), la Sra. Q utilizaba la renegación y la disociación para cumplir funciones múltiples. Estos mecanismos le protegían de saber de su pasado traumático. Al mismo tiempo ella era capaz episódicamente de tener acceso a esos recuerdos, aunque a menudo en una modalidad primitiva (ej. “flashbacks”). Varias de tales comunicaciones primitivas nos permitieron explorar el significado de sus vivencias de abuso y de su evocación en la transferencia, de la época anterior a que ella hubiese establecido fronteras del yo seguras. La Sra. Q fue gradualmente capaz de darse cuenta de las formas por las cuales recreaba vivencias que había padecido más pasivamente como niña. Su identificación renegada con su padre sádico se hizo clara cuando analizamos sus defensas disociativas y después los deseos y sentimientos que aquellos habían escondido. Algunas veces, ya fuese debido a una parte de la realidad particularmente sorprendente o una intervención que yo hacía de forma que provocase el sentimiento, se rompían las escisiones verticales de la consciencia que existían desde hacía mucho tiempo y le permitían una mejor integración de su “núcleo del self” (Gedo, 1979).

La Sra. Q también utilizaba mecanismos disociativos para mantenerse distante y no asequible a los demás. Esto era un eco de la forma en que su madre le había tratado. En lo más profundo, esto significaba que se relacionaba con los otros como si fuesen objetos inanimados. Nuestra exploración repetida de esta dinámica le permitió vivirse a sí misma y a los demás como más plenamente humanos.

Gradualmente fuimos capaces de entender las disociaciones de la Sra. Q como señales que nos transmitían información significativa concerniente a su mundo interno. Es decir, según sus defensas disociativas se fueron haciendo menos extremas y menos primitivas fuimos capaces de explorar su significado adaptativo. Este trabajo se veía facilitado a veces por mi autocuestionamiento con respecto a mis propios episodios disociativos breves, durante la hora. Según fuimos entendiendo las múltiples funciones de sus defensas disociativas, la Sra. Q fue capaz de tolerar y reconocer un espectro amplio de sentimientos—tanto sus sentimientos de rabia como los amorosos y de pertenencia. Esto le permitió buscar la intimidad en las relaciones.

En este momento fuimos capaces de explorar los enormes miedos de la Sra. Q de ser completamente humana: de tener pasiones, sexualidad y aspiraciones. Asimismo, ella luchaba por integrar sus capacidades recién descubiertas con su pasado disfuncional. Mi esperanza es que ella pueda ampliar e integrar lo que “Sabe” y lo que anteriormente necesitaba “No Saber” al continuar explorando las múltiples funciones de sus adaptaciones disociativas.
 

Bibliografía

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Weiss, J. & Sampson, H. (1986). The Psychoanalytic Process. New York: Guilford.
 

Chestnut Lodge Hospital
500 West Montgomery Avenue
Rockville, MD 20850
 

 

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