aperturas psicoanalíticas

aperturas psicoanalíticas

revista internacional de psicoanálisis

Número 006 2000

Control de emociones e impulsos en las personalidades borderline

Autor: García Bernardo, Enrique

Palabras clave

Accion, Actuacion, Adolescencia normal, Afecto y descarga, Conflicto y deficit en personalidades borderline, Concepto de personalidad borderline, Contratransferencia con paciente borderline, Emocion, Impulso, Trastorno de identidad..


 1.- INTRODUCCIÓN

         Dentro del amplio espacio ocupado en la psicopatología por los trastornos narcisistas y, más específicamente, por los denominados Limítrofes o Borderline, siempre han llamado poderosamente la atención, tanto a los teóricos como a los clínicos, toda una serie de signos tendentes a aparecer bajo la forma de conductas que son el resultado de íntimas conexiones entre dramáticos estados emocionales, por un lado, y derivados del intento de su procesamiento mental, por otro, en el sujeto específico. La incapacidad del sujeto para procesar, contener, derivar  y/o hacer una síntesis adaptativa de tales estados emocionales se constituye como uno de los elementos esenciales de la problemática nuclear de estos pacientes.

        Como intento de acotar el problema y el objeto del presente artículo me propongo centrarme en revisar las conexiones emoción-impulso en las personalidades borderline. Observaciones extraídas del desarrollo infantil, a saber, los datos obtenidos de la reconstrucción analítica y biográfica de las historias de los primeros años del desarrollo de estos pacientes,  las conexiones emoción-impulso en el proceso genérico y "fisiológico" de la adolescencia normal, la importancia radical y discriminativa del lugar en donde son observados (hospital, consulta psicoanalítica, estudios psicológicos, etc), el posicionamiento previo del observador (psicoanálisis, psiquiatría clásica, psicobiología) y dentro de este posicionamiento la escuela a la que se pertenece, (psicoanálisis freudiano, bioniano, kleiniano, escuela del Yo norteamericana, etc.) serían variables a considerar. Las consecuentes e inevitables diferencias en las estrategias psicoterapeuticas serán asimismo revisadas, proponiéndose un modelo sintético de abordaje de estas problemáticas Todas estas dificultades introducen sesgos tremendamente difíciles de soslayar y siquiera como intento de aclararlos voy a dedicar una parte de mi argumentación a exponerlos resumidamente.

         De entrada, si se puede decir ya que la hipótesis central de la vinculación de emociones específicas con su derivación dinámica y topográfica, así como económica, en la génesis y mantenimiento del trastorno de  control de impulsos y su observación más genuina en la conducta del paciente, sea está observada en un contexto hospitalario o en la consulta del psicoanalista, es un hecho asumible. Se podría añadir a esta hipótesis, que llamaré "etiopatogénica", una "fisiopatológica" con Gunderson (1) cuando afirma, "las características de la personalidad  borderline aparecen de forma reactiva  a sus relaciones interpersonales", permitiéndome una pequeña corrección sustituyendo objetales en lugar de interpersonales, pues no sólo de objetos externos se trata y, aún en estos, creo pueden diferenciarse diversos grados. Asimismo creo con Bion (2) en el lugar preeminente de la función del pensamiento (como función del Yo ) en el sentido de Freud (3) del término de "barrera entre el impulso y la acción que favorece una restricción a la acción" pues parece que un cierto déficit en el aparato de pensar  llevaría a una mayor derivación de impulsos a acciones en estos pacientes.

         Para observar un orden en mi exposición voy a seguir un esquema donde, en primer lugar, repasaré brevemente la historia del concepto de personalidades borderline. Los intentos para su comprensión y abordaje terapéutico corren paralelos con la historia del Psicoanálisis y su extensión desde la técnica psicoanalítica clásica hacia el campo de la psicoterapia psicoanalítica tal y como la entendemos hoy en día.

         Posteriormente me centraré en  el significado de los conceptos de emoción, impulso, acción, actuación (acting-out), afecto y descarga, conflicto y déficit,  que aunque parezca sorprendente, no están sujetos a un acuerdo general como pudiera pensarse. He intentado, en lo posible bucear en las  fuentes psicoanalíticas clásicas,  y en alguna otra, para intentar seguir de forma lineal el hilo argumental que pretendo sostener y no convertir un artículo que pretende esclarecer,  en una ceremonia de la confusión, a pesar de que tal objetivo se muestra, en una primera aproximación, difícil y ambicioso.

         Haré posteriormente una breve referencia al proceso de adolescencia normal y sus posibles conexiones con la patología que nos ocupa, así como la naturaleza discriminativa posible entre fenómenos normales (transitorios) y anormales. Posteriormente intentaré un repaso de la fenomenología de estos trastornos con especial hincapié en el área de los afectos y de la conducta y sus posibles determinantes psicodinámicos, escogiendo fundamentalmente el nivel estructural de Kernberg (4) y Bergeret (5) y el nivel descriptivo de Gunderson (6), así como las aportaciones de otros autores. Pasaré después por los hitos extraídos de los estudios de desarrollo y de la observación de familias en estos pacientes que pudieran arrojar hipótesis etiológicas sobre la génesis de estos trastornos para revisar, por último, las posibles formulaciones psicoanalíticas en el sentido más clásico de conflicto versus déficit, defensas, formación transacional y angustias básicas, así como algunas observaciones sobre la estructura general del proceso terapéutico con estos pacientes, con especial énfasis en la transferencia y contratransferencia.
 

2.- EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL CONCEPTO

        El concepto de borderline (limítrofe) nace en los años 50, fundamentalmente derivado de los estudios dentro del campo del psicoanálisis. La extensión de éstos, desde el tradicional campo de la neurosis clásica hacia el de las psicosis, trajo a colación la existencia de una serie de cuadros con características clínicas bien definidas, intermedios entre ambas y que se manifestaban sorprendentemente estables en su inestabilidad. Autores como H. Deutsch (1942)(6) con su descripción de la  personalidad “como si”, Hoch y Pollatin (1949)(7) “Esquizofrenia Pseudoneuróticas” o A. Stern   (1938)(8) “Investigación y tratamiento del grupo borderline de las neurosis”, alumbraron la aparición del concepto de borderline por R.P Knight en la Menninger Foundation en 1953(9). Los autores, con leves diferencias, hablaban de sujetos con características neuróticas que sometidos a tratamiento psicoanalítico, y como consecuencia del impacto de la regresión analítica, se comportaban como si fueran psicóticos , desestructurándose en su funcionamiento adaptativo. Con el tiempo, esta potencialidad psicótica en el curso del tratamiento, se fue uniendo a datos provenientes  de las unidades de hospitalización psiquiátrica donde se observaba como sujetos aparentemente psicóticos, reaccionaban extraordinariamente bien,  “aclarándose” de su psicosis, en base a la estructuración del medio, implementación de límites claros y pequeñas dosis de neurolépticos. Una tercera fuente de información fueron las exploraciones psicológicas que buscaban características estables de personalidad. El hallazgo más notorio fue el encontrarse con sujetos que funcionaban como neuróticos en los test psicométricos (WAIS, MMPI) y que, sin embargo, lo hacían como psicóticos en los proyectivos (Rorschach, Phillipson, etc) (10) (11).

         La unión de estos 3 puntos de observación (Tabla 1) clarificó la delimitación clínica de estos pacientes
             1).- Psicoterapias de Orientación Psicoanalítica ---> Regresión
             2).- Unidades de Hospitalización Psiquiátrica ---> Desestructuración
             3).- Test Psicológicos ---> Disparidad
 

TABLA 1
GÉNESIS HISTÓRICA DEL CONCEPTO DE T. BORDERLINE
  • PSIQUIATRÍA CLÁSICA ( Schneider, Kraepelin, Kretschmer, etc.) 
     
    • Personalidades Pre-esquizofrénicas                    Neurosis 
    • Síndromes intermedios                                            Psicosis 
       
  • PSICOANÁLISIS (A. Stern, H. Deutsch, R.P. Knight, etc.) 
     
    • Dificultades Trat. Clásico de Pacientes APARENTEMENTE Neuróticos que se comportaban como Psicóticos. 
       
    • Prevención REGRESIONES que obstaculizaban los tratamientos. 
 

    3.- CONCEPTO

        La característica esencial del trastorno gira alrededor de un eje central constituido por un trastorno de la identidad, (síndrome de difusión de la identidad, según O. Kernberg) (12) ( 13), un patrón general de inestabilidad en las relaciones afectivas, interpersonales y de la autoimagen, la utilización de mecanismos de defensa primitivos, así como una notable impulsividad derivada de la incapacidad de procesar sus pensamientos y emociones y la necesidad de derivarlos hacia el polo de la conducta. (Tabla 2).
 
 

TABLA 2
PSICOGÉNESIS ELEMENTOS COMUNES
    • Importancia radical de las primeras relaciones objetales
    • Defectos de síntesis yoica—S. DIFUSION IDENTIDAD
    • Defectos capacidad SIMBÓLICA
    • Extrema sensibilidad SEPARACIÓN
    • Angustia básica pérdida de objeto ANACLITISMO
    • Insuficiencia pensamiento  Derivación conducta
              ACTING-OUT
    • Utilización de mec. DEFENSA primitivos
        • Escisión
        • Negación
        • Identificación proyectiva
 

4.- DELIMITACIÓN CONCEPTUAL. Teoría Psicoanalítica

         Utilizo, como referencias, el diccionario de Laplanche y Pontalis (14) y el de Rycroft (15). Este último recoge respecto a:

  •         IMPULSO (pág. 70)

         “Según la teoría Psicoanalítica clásica consiste en  descargar impulsos del ello que por diversos caminos llegan al yo,  donde:

      a.)- Se descargan en acciones ( ver descarga)
      b.)- Se inhiben
      c).- Son diferidos y enmascarados mediante defensas
      d).- Son sublimados

        Precisando que usando el término correctamente se trata de un término económico usado para describir los movimientos de energía psíquica en el aparato psíquico, pero advierte “en realidad es usado como sinónimo de deseo, pulsión, etc. y todo ello en relación con experiencias subjetivas”. El termino así es mucho más amplio y difícil de delimitar, amén de añadírsele un material (deseo inconsciente) que implica un contenido.

  •         DESCARGA (pág. 35)

         El concepto implica una carga previa de “tensión, energía, impulso o emoción” cuya descarga  disminuye la tensión.

  •         ACTING-OUT (pág. 1)

         Actividades que pudieran ser interpretadas como sustitutivas del recuerdo de hechos pasados. La esencia del concepto es “el reemplazo del pensamiento por acción” implicando:

            a.- El impulso ha adquirido representación verbal (CUALITATIVO)
            b.- El impulso actuado es demasiado intenso para ser descargable en palabras por la forma asociativa
                (CUANTITATIVO)
            c.- El paciente no tiene capacidad de inhibición---cuestiona su analizabilidad (NO DESARROLLO). (DÉFICIT)

        Sobre este desarrollo, Laplanche (pág.5) se plantea al final de preguntarse sobre las relaciones entre “acting-out” y “transferencia analítica” si los actos impulsivos de la vida cotidiana no podrían explicarse en relación con conexiones de tipo transferencial sobre una transferencia estructurada o no (cosa que parece cierta) pero que abre la posibilidad, uniéndolo a la correción de Rycroft, de un acting-out “fisiológico” y necesario, particularmente en la adolescencia.

  •         AFECTO  ( pág 12)

        El término emoción no aparece en esos diccionarios. En cuanto a afecto se da una teoría en relación con las catexias como introducción subjetiva de la cantidad de energía pulsional. Parece importante precisar el concepto de “Quantum de afecto”. Corresponde a la pulsión en la medida en la que ésta se ha desprendido de la representación y encuentra una expresión adecuada a su cantidad en procesos que percibimos como afectos. Si la ligadura a la representación es algo susceptible de alterarse en estos pacientes (ver impulso), y si su cantidad aparece excesiva, no es extraño que los afectos más específicos (rabia, anhedonia, ansiedad libre, etc) aparezcan como masivos y hambrientos de una representación objetal a la que ligarse, con evidentes consecuencias en la estructura psíquica de estos pacientes y en sus relaciones transferenciales
Este pequeño repaso conceptual no es por un afán erudito ni obsesivo, sino por necesidad  ante el aluvión de conceptos que empleamos muchas veces sin precisión y que dificultan una mínima comprensión.
 

5.- ADOLESCENCIA

        La adolescencia aparece siempre en escritos de diversa procedencia teórica como un proceso de “turbulencia emocional”, parafraseando un artículo de Bion (16) sobre el tema. De las derivaciones de esa turbulencia van a definirse las características más fijas y estables del carácter y la personalidad adulta, como último período, desde una perspectiva de desarrollo, de resignificación y movimiento pulsional, estructurante. Esto hace que la adolescencia tenga una importante capital por este carácter estructural y, por lo tanto Giovacchini (17), como fase de significación etiológica en la formación del carácter adulto. Central a la adolescencia es la preocupación por (e inestabilidad) de la IDENTIDAD. “Quién soy, que soy, que lugar ocupo en el mundo, cual es el propósito de mi vida, etc”, son preocupaciones que inundan a cualquier adolescente. La definición de la identidad es vaga, adquiriendo en situaciones de estrés, características de crisis existenciales que se acompañan de baja autoestima, sentimientos extremos de inadecuación, desesperanza y vulnerabilidad. Si prosigue en un continuum la descompensación se llega a fenómenos más propios del tema que nos ocupa, momentos de pánico, sentimientos de pérdida de control, despersonalización y en el extremo la disolución de la identidad. La importancia de lo externo es manifiesta (hábitos, modas, pertenencia a grupos homogéneos, estructuras terapéuticas, etc.) por contraposición a la percepción de lo interno como frágil y en cierto modo caótico. La necesidades de gratificación son altas y la tolerancia a la frustración baja. Las gratificaciones han de venir de forma inmediata ya que si no es así aparecen sentimientos de frustración muy intensos que condicionan demandas igualmente intensas al objeto. La discrepancia entre lo que se necesita y la inevitable frustración comportan un aumento de la vulnerabilidad y baja estima. En ocasiones se consigue una cierta estabilidad basada en la creencia omnipotente de que esas necesidades pueden ser cubiertas. Sería el equivalente de lo que podría ocurrir en la relación terapéutica si el terapeuta actúa el sentimiento de omnipotencia que el paciente le proyecta ya que eso detiene el acceso a una necesaria frustración estructurante. Se configura una especie de delirio a dos  de que las necesidades primitivas están siendo mágica y omnipotentemente satisfechas. Si esto se perpetúa, al final la inevitable frustración aparece sobre una situación no elaborada y, en los casos más extremos, aparecen conductas suicidas. La mención a Bion (18) respecto a lo potencialmente dañino de las intervenciones de apoyo con este tipo de pacientes se hace necesaria al obturar, según él ,  una vía casi única de crecimiento posible. Aparece aquí uno de los elementos más polémicos tanto desde el punto de vista teórico como técnico, a saber , la disyuntiva entre la necesidad o no de una fase de apoyo o sostén activo al menos al inicio del tratamiento, que de cuenta y se oponga a la fragilidad y falta de estructuración de estos pacientes (déficit) para que puedan beneficiarse en un momento posterior de técnicas y actitudes mas interpretativas y neutrales. (19,20,21).

         La gratificación de todo tipo por la vía material, la inexistencia de límites y de frustración, así como la accidentabilidad de los adolescentes motoristas subidos a máquinas supuestamente omnipotentes serían algunos ejemplos posibles de conductas observables en el adolescente normal del que extrapolar mecanismos y actitudes observables en la conducta patológica.

        Se hace inevitable al hablar de adolescencia normal la referencia a los cambios físicos (talla, peso, habla, caracteres sexuales secundarios, etc) y los psíquicos (abandono de valores infantiles con rechazo de los mismos) así como la tendencia a buscar ideologías y formas y hábitos sociales que trasciendan lo convencional o su realidad presente, con un cierto rechazo hostil de los valores tradicionales, los que se cuestionan de forma masiva. Si en el desarrollo previo ha habido problemas emocionales, por exceso o por defecto,  los acompañantes conductuales se hacen preeminentes y aparecen en primer línea de la psicopatología, siendo las descompensaciones frecuentes durante la adolescencia. Visto de esta forma, la conducta aparece en muchos adolescentes como una defensa en la búsqueda de una cierta estabilidad. Es precisamente esto lo que quería señalar como la necesidad “fisiológica por déficit de maduración del aparato psíquico, que podemos observar desde diversos ángulos, a saber: a) déficit estructural; b) déficit de maduración emocional; c) déficit subsiguiente del aparato regulador del pensamiento; d) acción más como defensa adaptativa que como disrupción; e) a partir de aquí, un continuo evolutivo  en sentido inverso y en la línea de mayor desestructuración emocional, del pensamiento y conductual hacia la patología, siendo el pobre control de impulsos y el caos emocional los signos más llamativos. Si una cierta cantidad de actuación es necesaria, (de la misma forma que una cierta cantidad de ansiedad es necesaria), y más en esta turbulencia emocional, defectos durante el desarrollo es fácil que condicionen en la adolescencia tormentas intensas que a su vez lleven a descompensaciones patológicas. La mezcla en estas últimas de lo cuantitativo (emociones intensas) y lo cualitativo (insuficiencia de representación y por tanto de posibilidad de control), así como la posibilidad de inhibición o no, colorean el espectro del cuadro clínico que observemos.

         Sintiéndose faltos de preparación para la vida adulta, se va acentuando poco a poco la insuficiencia estructural quedando a merced de la desesperanza y con una identidad adulta sin formar. Su habilidad para integrarse en un mundo de creciente complejidad queda cerrada y se requieren grandes esfuerzos o una situación altamente estructurada para conseguir mínimas adaptaciones siempre frágiles.

        En lugar de acrecentar su autonomía con su rebelión, al irse acercando más y más al ideal interno de sus padres, se van reviviendo de forma intensa los eventos de fases evolutivas anteriores que van disolviendo restos de estas identificaciones, y favoreciendo la maduración. Si nos abstraemos y llamamos a esto acting-out,o mas coloquialmente actuación, ésta sirve aparentemente para negar el valor de lo objetal pero en realidad se configura como una necesidad portadora de sentido. Piénsese en múltiples ejemplos de la vida ordinaria y de la relación transferencial en que conductas aparentemente rebeldes o verbalizaciones desafiantes son en realidad búsquedas desesperadas de modelos de identificación muy perfilados y necesitados.
 

6.- FENOMENOLOGÍA

        No es mi intención hacer un repaso exhaustivo de la psicopatología psicodinámica de los pacientes borderline ya que eso por sí mismo merecería de un trabajo exclusivo. Siquiera, sea de forma telegráfica, habría que apuntar [Gunderson (1)]:

            1.- Evidencia de funcionamiento mental primario en test psicológicos no estructurados a pesar de una apariencia sana.
            2.- Desde el psicoanálisis, la observación de transferencias regresivas muy intensas y primarias con la constatación de un doble registro: por un lado, una buena prueba de realidad con verbalizaciones en la sesiones que aparecen aparentemente en registros neuróticos (simbolización) y una adecuada movilización de contenidos afectivos en la fantasía del paciente y, por otro, una pobre estructura psíquica siendo la tendencia a la regresión en sentido amplio (funcionamiento mental y conducta) y en la transferencia (Transferencia Psicótica) una característica patognomónica.
            3).- Observación de estos pacientes en contextos desestructurados o ante situaciones de abandono o amenaza del mismo, donde aparecen comportamientos regresivos muy primitivos y altamente destructivos.
            4).- Fantasías contratransferenciales donde la desesperanza y la rabia así como los sentimientos del terapeuta de ser invadido son comunes.

        Aquí ya observamos diferencias,  dependiendo del marco de referencia conceptual,  en cuanto al mundo objetal del borderline y la jerarquización y comprensión de lo observado según se trate de: 1) pacientes borderline (22); 2) estado borderline (23); 3) organización de la personalidad (24, 25); 4) carácter (26); 5) patrón (27); 6) esquizofrenia; 7) condición (28); 8) síndrome (29), etc.

        En los 60 aparecen dos artículos básicos:

               1) O. Kernberg (12) describe una estructura de personalidad estable en su inestabilidad donde sobresale:
                   -  Uso de defensas primitivas (escisión, identificación proyectiva, negación),
                   -  Juicio de realidad conservado,
                   -  Difusión de la identidad.
               2) R. Grinker (27) Descripción de características clínicas derivadas del estudio de su funcionamiento mental.

        En un análisis parcial de la fenomenología de estos pacientes me voy a quedar con dos epígrafes, por ser el tema central de este artículo, el correspondiente a los afectos y el de la conducta.

        A. AFECTOS

        Me voy a referir aquí a los afectos que el paciente presenta de forma ostensible, así como a aquellos que estando presentes quedan ocultos en su expresión, y a aquellos otros que surgen en el tratamiento.

            1. Rabia.- De carácter narcisístico, muy primaria, surge expresada o es identificable la defensa frente a ella. Adquiere la forma de hostilidad, reacciones de furia sin control, Acting-out (30), mutismo (31,32), exceso de demandas respecto al objeto (22,30) a veces en forma muy prominente. Meza (33) les llamaba “El colérico” a estos pacientes.
            Para su explicación se ha manejado etiológicamente desde un exceso de pulsión agresiva (Kernberg y Meza) hasta una explicación más defensiva Modelll (34), siendo los demás variantes más lógicas que la hacen aparecer como formación transaccional, con componentes mixtos pulsionales y defensivos. Desde un contexto hospitalario, la frecuencia de descargas impulsivas de rabia en estos pacientes es un hecho observable común en las variadas formas que luego comentaré. En aquellos pacientes mas evolucionados aparece la rabia de forma mas atenuada o vemos emerger la acción de las defensas oponiéndose a su expresión directa.. Las vías propuestas por Bion (35) de derivación somática y transformación en acción parecen asimismo claras.
            2. Depresión.- No es una depresión con carga superyoica bien diferenciada sino que predomina el factor narcisista, sin vivencias de autoreproches y con fantasías de abandono acompañadas de sentimientos profundos de soledad. Grinker (27) lo describió asociada a amenazas y/o vivencias de abandono. Sentimientos de aislamiento o bloqueo afectivo le son más comunes, así como de aburrimiento y  desesperanza. Tiene un carácter muy vincular. Aparece de forma sorprendentemente transitoria, ligada a la pérdida o amenaza de pérdida del objeto no configurándose como un auténtico estado depresivo. Kernberg (12) la atribuye a la existencia de rasgos de carácter masoquistas, con un superyó mal diferenciado,  no aceptándola como indicador exclusivo de la  organización borderline. Otros, en el polo contrario como H. Akistal (36) , desde una perspectiva mas psicopatológica, dicen que el diagnóstico de borderline se solapa con trastornos subafectivos por el gran riesgo de padecer un trastorno afectivo en su evolución acabando su trabajo como una frase lúcida: “literalmente las personalidades borderline pueden ser consideradas como un diagnóstico borderline”. La multiplicidad de diagnósticos que reciben estos pacientes sería una variable de lo mismo, reflejando el alto grado de dependencia en cuanto al diagnóstico del punto de vista del observador y del esquema referencial de éste.
            3. Ansiedad.-  Aparece más como una panansiedad, con derivados sintomáticos de todas las lineas neuróticas (histéricos, fóbicos, obsesivos, etc) según los diversos restos evolutivos y la acción relativa de los mecanismos de defensa correspondientes (evitación, conversión , aislamiento, etc.),  hasta el pánico en situaciones límite, sobre todo ante amenazas de pérdida de objeto  y que está presente en todos los pacientes.
            4. Anhedonia.- Muy ligada a los afectos anteriores. Uno casi nunca observa verdaderos sentimientos de satisfacción en estos pacientes, probablemente debido a la falta de constitución de una estructura con un objeto interno suficientemente estable y desarrollado. Así se habla de disforia borderline, infelicidad (37), etc.
            Como resumen, la mayoría de los autores señalan la existencia de afectos no lineales, resaltando doblemente su gran variabilidad e intensidad dependiendo de múltiples factores, tanto externos como internos, condicionando estados emocionales con gran carga dramática que invaden la conciencia y, sobre todo, en condiciones de crisis no pueden ser metabolizados adecuadamente por el sujeto. La única vía que queda en esas condiciones es su descarga.

       B. CONDUCTA

        El área de la conducta, junto con el del afecto, es un apartado privilegiado para la observación y descripción de estos pacientes. Ya hemos señalado lo concerniente a las vicisitudes del impulso, su posible descarga hacia la acción y el afecto acompañante. Si el lugar donde se produce el máximo de regresión potencial, además de en la relación analítica,  es el hospital y ligado a la situación de ingreso, no parece raro que sea allí donde las descripciones de la conducta de estos pacientes sea particularmente dramática y espectacular y donde, como han señalado muchos autores (12, 24, 27, 30), sea crítico de cara a su tratamiento el instrumentar medidas que prevengan de dicha regresión. Estas medidas que añaden estructura al paciente, en un momento en que carece de ella, nos servirán de guía para replantearnos la necesidad  de medidas complementarias en la relación psicoterapéutica.

        Situaciones como la rotura de cristales, corte de muñecas y otros tipos de conductas impulsivas y autodestructivas, sobredosis de drogas o medicamentos, etc, son conductas comúnmente observables. Conductas sexuales promiscuas y/o perversas, automutilaciones y conductas heteroagresivas son habituales. El lugar de las conductas adictivas es prominente  al conferir una pseudoindentidad defensiva  para estos pacientes que les dotan de una ilusoria estabilidad. La adicción de las anorexias a la comida sería otra posible manifestación. Una conducta particular, la tendencia a la manipulación, es un hecho corriente. Parece tratarse de una manipulación dirigida a un objetivo que parece ser a la vez desestabilizador y dotado de mecanismos primarios de satisfacción. Son los pacientes que llevan al personal de los hospitales a hacer cosas que siempre se vuelven contra ellos aun cuando en un principio les reduzcan su nivel de ansiedad. La sexualidad es un campo rico de observación. En una identidad inestable no parece extraño que la identidad sexual también lo sea, rodeado de una gran confusión. Desde actuaciones perversas a desviaciones de objeto, todo es posible. Ha habido muchos autores que han procurado deslindar el comportamiento o la conducta de los borderline de otros trastornos del carácter caracterizados por patrones crónicos de acting-out (31, 27, 34), a saber antisociales, adictivos, alcohólicos y homosexuales en el sentido patológico. Esto ha hecho que para algunos autores como Kernberg (38) el trastorno de control de impulsos sea considerado el problema predominante en estos pacientes.

         Jan Frank da una explicación interesante al señalar que “las conductas actuadoras permiten vías de escape para personas ahora diagnosticadas de borderline que hubieran sido hace 30 años etiquetadas de esquizofrénicos” lo que me lleva a una reflexión sobre la cultura de cada momento, la social y la psiquiátrica, como otro factor que cabría considerar, aunque se sale de nuestro trabajo.

        Un hecho asociado a la aparición de estas conductas, descrito por un gran número de autores es su ligazón en relación a sentimientos de soledad y abandono, sean estos reales o vividos en la imaginación del paciente. Todavía recuerdo vívidamente la reacción de un paciente a quien trataba en régimen de hospital de día ante un cambio de trabajo mío, que tuvo un comportamiento agresivo y autodestructivo intensísimo, el día que me iba del hospital y a pesar de que habíamos intentado trabajarlo con mucho tiempo.  Después fue capaz de elaborarlo pero necesitó un soporte intermedio.
 

7.- CORRELACIONES CLÍNICAS

        Como mencionaba en la introducción, habría pues que diferenciar entre niveles de funcionamiento de estos pacientes de acuerdo a su organización interna, estabilidad en la misma, características de sus relaciones de objeto, nivel optimo alcanzado de desarrollo y tipo de respuestas terapéuticas a emplear. El estado emocional del paciente y la fenomenología entendida psicodinámicamente, con particular énfasis en la conducta, serán las guias desde las que ir haciendo modificaciones de orden técnico que afectarán al encuadre y al tipo de intervención del psicoterapeuta. Voy a utilizar el esquema de Gunderson (1) que describe tres niveles básicos de funcionamiento:
 

TABLA 3 Experiencia Subjetiva 
del objeto
Fenomenología Clínica Respuesta Terapéutica
    TIPO I
    Apoyo 
    Disforia
    Depresión
    Masoquismo
    Interpretación
    TIPO II
    Frustrante
    Rabia
    Manipulación
    Devaluación
    Interpretación
    Confrontación
    Límites
    TIPO III
    Ausente
    Pánico
    Impulsividad
    Psicosis
    Proveer
    Incluir
    Cuidados

Con ánimo de resumir muchísimo sobre los apartados de la Tabla 3 :

NIVEL I:
        Deseo de mantener un vínculo estrecho con el terapeuta, pero considerable pasividad y dificultades para compartir en la relación. Al ser dependiente, tendencia  a sentirse controlado con el consiguiente miedo a la hostilidad proyectada.  Subyacentemente, preocupación sobre la destructividad de sus propios deseos sentidos como agresiones y el deseo de encontrar un protector poderoso. Hay una tensión básica entre el desear más del terapeuta y el temor de recibir menos, lo que les mantiene en una disforia permanente. Sería un nivel típico de las fases tranquilas del tratamiento. Aceptan las interpretaciones, trabajan activamente con el terapeuta con incremento del insight y de la expresión afectiva pero, paralelamente, aumentan las resistencias por aceptación pasiva, fallos para iniciar ellos los contactos, no traen material nuevo, etc. Demanda encubierta de que el terapeuta aporte más. Si aparece material nuevo que resulte movilizador, el paciente se retira y  se torna desafiante lo cual amenaza la ilusión de control sobre el terapeuta que  experimentaba previamente. Esto lleva a una especie de vínculo vicioso. A nivel hospitalario se ve muy bien en la respuesta de estos pacientes a los intentos de personal de favorecer la autonomía y fortaleza (permisos) que son vividos como abandono y rechazo franco, sino son manejados adecuadamente.
        Serían los borderline más cercanos al polo neurótico desde otras lecturas, los más evolucionados, aquellos con mayor grado de estructuración tanto psíquica como yoica, etc. A nivel de las intervenciones, es la interpretación, con algunas modificaciones, la herramienta terapeutica fundamental asociada o no, en situaciones de descompensación, a alguna contención externa, o alguna medida puntual de apoyo, a través por ejemplo de un terapeuta administrativo (reuniones de familia, medicación, llamadas, etc.) Los estados emocionales a este nivel de funcionamiento son asimilables, no hay tormentas y la conducta es adecuada.

NIVEL II:
        Cuando el objeto es frustrante (consustancial al acto analítico) o el espectro de una pérdida  o abandono aparece, los signos de rabia, manipulación y devaluación aparecen.
        La rabia se expresa como furia o disimulada en sarcasmo, ironía amarga, demandas exageradas o polémicas, modificaciones ante el temor de dañar el objeto. Si falla, niega su necesidad del objeto (devaluándolo). Los intentos de suicidio manipulativos son frecuentes. Si la rabia es sentida como incontrolable es proyectada y comienzan las acusaciones paranoides hacia el objeto. Los afectos aparecen aquí como intensos y muy variables, incluso en una misma sesión. En tratamiento estos paciente realizan esfuerzos para prevenir las separaciones a través de negarlas (vacaciones, fin de sesión, alta hospitalaria, etc). La confrontación y la clarificación auxiliadas de la interpretación y el establecimiento de límites cuando son necesarios,  permiten reconducir la situación. Aparecen defensas como la  negación, identificación proyectiva y escisión, siendo las tendencias al acting-out evidentes para evitar tomar conciencia de lo sentido. Lo que ha variado fundamentalmente desde el nivel I es el repertorio de defensas y los comportamientos más regresivos que éstas traen consigo. El aparato psíquico es incapaz de contener la abrumadora tensión emocional que tiende a drenarse al exterior a través de las conductas impulsivas. Sería deseable que el encuadre y la relación transferencial pudieran contener la situación. No siempre es posible, precisando de más estructura para su contención (apoyo explícito).

NIVEL III:
         Aquí el objeto es percibido como ausente o faltante (en forma real o imaginaria), trayendo consigo a nivel fenomenológico la aparición de estados de pánico, esfuerzos a nivel impulsivo por evitar el pánico y, entre éstos, episodios psicóticos transitorios con predominio de la despersonalización y la ausencia de contenidos alucinatorios o de estructuración delirante. La hipotética atribución interna o maldad acompañada de una vivencia de soledad intensísima son características. Esto parece tener mucho que ver con la gran necesidad del borderline de tener a alguien cerca (objeto transicional) aunque no tenga un contacto emocional real con el objeto (radio y TV como hipnotizados, walkman, etc.).
        Una vez sentidos como perdidos estos lazos pueden surgir: 1) actos impulsivos peligrosos (sobredosis, conductas suicidas, etc) como esfuerzos desesperados de restablecer contacto o revivir la ilusión de control sobre el objeto; 2) episodios de despersonalización o desrealización.; 3) episodios  psicóticos y/o, (depresión abandónica) Masterson (39, 40). Es inusual que se mantengan en esta posición apareciendo enseguida ideas de referencia por la utilización masiva de identificación proyectiva patológica, o actos impulsivos auto o heteroagresivos
         En realidad, el síndrome clínico de este nivel III tiene que ver con el temor a la soledad y el abandono y a la conciencia de maldad (creencia de haber fallado o dañado al objeto). A nivel terapeutico se ha señalado que el paciente experimenta fenómenos psicóticos transitorios.  Sería  una señal de que el lugar de terapeuta como objeto y el vínculo o no han sido establecidos o está siendo fuertemente atacado. Kernberg señaló como esta psicosis transferencial puede revertirse incrementando la estructura de la terapia o bien las condiciones vitales del paciente (hospital o familia). Bion seguiría en este nivel fiel a la interpretación como única herramienta terapeútica
 

 8. - CONTRATRANSFERENCIA

         Recojo las aportaciones de H. Searles (41, 42) cuando dice que es el acercamiento más fiable para el entendimiento de cualquier diagnóstico La intensidad de las emociones reprimidas por el borderline es tan grande  que eso se pone en juego  en las demandas inusuales que hace de la emocionalidad del analista. Sus diversas variedades parecen reflejar las diferentes modalidades enfrentadas a lo largo del desarrollo (desde las más evolucionadas de carácter neurótico hasta otras francamente psicóticas). El analista nota que se relaciona con el paciente en dos o más niveles simultáneamente. Searles (42) describe como estos pacientes nos hacen ver, por ejemplo, si seremos capaces de enfrentar el miedo de que se vuelva psicótico, y nos  muestra su deseo y el miedo sentido como ambivalencia extrema de volvernos psicóticos. Esta plasticidad del borderline y sus intensas demandas junto a su capacidad para literalmente "colocarnos" sus emociones con total nitidez es uno de los fenómenos más netos del tratamiento. De la misma forma que él siente intensamente, nos hace sentir intensamente. Algunos autores han señalado que este signo sería casi patognomónico. Eso hace que  el trabajo sea a la vez fascinante y enormemente difícil al descubrir que existen combinaciones de emociones de una intensidad nunca encontradas antes en la memoria consciente de uno mismo, probablemente por haber sucumbido a la represión y que estos pacientes parecen conservar intacta. El impacto emocional que producen está íntimamente relacionado con la intensa escisión de las representaciones de amor y de odio que no son integradas. Searles ofrece una variada gama de formas posibles que puede adoptar la masiva transferencia de estos pacientes, encontrando según él, con gran frecuencia, que por debajo de una imagen del analista como omnipotente o responsable diabólico de sus problemas,  está la consideración del analista como un niño no deseado, repetición, según él,  de algo encontrado en muchos casos, a saber, la sensación transmitida a muchos niños por sus madres de que todo estaría bien si ellos no hubieran nacido y que se repite en la situación analítica, cuando yendo todo aparentemente bien en la vida de los pacientes éstos cuentan que el único punto negro es el analista. La importancia radical del análisis de la contratransferencia como fuerte de material en estos pacientes, en detrimento del material asociativo,  es algo común señalado por muchos autores así como un instrumento de gran valor diagnóstico y terapeutico.
 

9.- ÚLTIMOS COMENTARIOS Y RELACIÓN CON OTRAS FORMULACIONES

        Los problemas con la identidad y la vulnerabilidad del juicio de realidad son claramente persistentes en los diversos niveles de funcionamiento. Los temas centrales de control interpersonal, disponibilidad objetal y convicción  de maldad (atribución secundaria) no parecen cambiar, haciéndolo el repertorio de defensas disponibles frente a ellos, y subsecuentemente la fenomenología resultante, de forma dramática y hasta cierto punto predecible. Hay una participación defensiva de la escisión e identificación proyectiva más la negación,  pero se hace un énfasis en lo que pudiéramos denominar "motivaciones dirigidas hacia el objeto". Rescata esta formulación las observaciones de M. Mahler (43, 44, 45) y, posteriormente, de Masterson (39) sobre disponibilidad libidinal y la experiencia de abandono de estos pacientes en etapas tempranas y críticas de la vida, relacionándolo con la capacidad de tolerar la soledad y las dificultades que se derivan para la consecución de la constancia objetal. En cuanto a la rabia y los comportamientos impulsivos, un intento de equiparación con las posiciones depresiva y esquizoparanoide de M. Klein (46) no resulta satisfactorio por suceder a nivel más primario. Sería la escisión entendida como incapacidad para elaborar una síntesis satisfactoria de representaciones buenas o malas lo que se conectaría bien con la psicopatología del borderline (Kernberg, Masterson ). Se describen cuatro formas de escisión de la que me va a interesar aquí aquella a la  que se refiere  Kernberg (13) al describir el fallo selectivo del control de impulsos con rupturas episódicas de dicho  control que aparecen egosintónicas en el momento de su expresión.

        El peligro vendría de que se consideraran las conductas impulsivas como carentes de propósitos derivadas de impulsos instintivos, más que a lo que en realidad son, es decir, conductas multideterminadas, reactivas a contextos conocidos,  y últimamente dirigidas a dismimuir la tensión generada por la  frustración y  la amenaza de pérdida objetal.
 

10.- CONCLUSIONES

        1. El control de emociones e impulsos se haya severamente distorsionado en la personalidad borderline .

        2. Los afectos implicados aparecen con oscilaciones de gran intensidad no siendo nunca lineales.

        3. La conducta es uno de los campos privilegiados de observación de estos trastornos, especialmente en momentos de regresión y en la relación terapéutica.

        4. Encontramos desde personalidades borderline con un cierto desarrollo que funcionan cercanos al polo neurótico a personalidades que en situaciones específicas presentan signos de funcionamiento cercanos al polo psicótico.

        5. No se han detectado fallos específicos en el desarrollo sino constelaciones.

        6. La patología borderline aparece en un continuo, girando desde los afectos a una hipotética falta en la representabilidad por déficit en la estructura y función del pensamiento que condiciona una derivación del impulso hacia la acción con la aparición de conductas regresivas y sus afectos correspondientes.

        7. La técnica psicoanalítica se presenta como de gran valor para el tratamiento de estos pacientes con pequeñas correcciones en relación a los diversos momentos, necesitando técnicas auxiliares en momentos de descompensación (establecimiento de límites, apoyo, abordajes familiares,  hospital de día, unidad de agudos,etc.) según los diversos momentos clínicos.
 

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