aperturas psicoanalíticas

aperturas psicoanalíticas

revista internacional de psicoanálisis

Número 014 2003 Revista Internacional de Psicoanálisis Aperturas

Comentarios a Algunos subtipos de depresión, sus interrelaciones y consecuencias para el tratamiento psicoanalítico

Autor: Blatt, Sidney

Palabras clave

Depresion primaria/depresion reactiva o secundaria, Proyecto menninger de investigacion en psicoterapia, Psicopatologia anaclitica/psicopatologia introyectiva.



Traducción: Marta González Baz
Supervisión: Hugo Bleichmar

El provocador trabajo de Hugo Bleichmar proporciona una excelente oportunidad de afrontar el objetivo principal de esta conferencia: la relación entre los enfoques clínico, conceptual y empírico en la investigación psicoanalítica sobre la depresión.

En primer lugar déjenme señalar, no obstante, que las distinciones entre estos tres tipos de investigación –clínica, conceptual y empírica- me parecen útiles sólo en un sentido general. Espero demostrar más bien que la investigación efectiva implica una integración de los tres enfoques, hasta el punto que a menudo es difícil especificar claramente las contribuciones concretas de cada uno de estos dominios a la tarea investigadora. Las distinciones conceptuales sólo son significativas si se derivan de, y están vinculadas a, observaciones empíricas relevantes: observaciones de pacientes concretos o para hallazgos concretos. Y las observaciones clínicas a menudo están altamente influenciadas por formulaciones conceptuales y por investigaciones previas. Pero, es más, las investigaciones sólo pueden ser realmente productivas si se derivan de una base conceptual y de observaciones clínicas y si sus hallazgos, a su vez, tienen relevancia para la teoría y la práctica clínica y estimulan investigaciones posteriores.

Déjenme también apuntar que mis comentarios se basan en la presentación de Bleichmar así como en su erudito y perspicaz artículo publicado en 1996 en el Internacional Journal of Psychoanalysis. Sus comentarios de esta mañana son un resumen integrador y una ampliación de aquel artículo, un artículo que yo recomiendo encarecidamente.

Con una perspectiva muy amplia de numerosas opiniones sobre la depresión, Bleichmar articula importantes dimensiones observadas en los enfoques psicoanalíticos sobre la depresión. Hace una valiosa distinción entre dos tipos de depresión: 1) una depresión que puede ser un componente de diferentes trastornos –una depresión que expresa un sentimiento de indefensión/impotencia para reducir las cargas de otro trastorno primario- a la que uno podría llamar reactiva o secundaria, y 2) una depresión en la cual los sentimientos y experiencias de indefensión/impotencia dominan la vida mental e impregnan el funcionamiento del individuo y su representación del self. Esta depresión primaria, según Bleichmar, deriva del fracaso en satisfacer un intenso deseo central que afecta a la economía libidinal del individuo. Así, esta depresión primaria tiene orígenes independientes y consiste en un estado depresivo, intentos restauradores y defensivos (incluida la ira, el llanto, el autorreproche para disminuir la culpa y para lograr la aprobación del superyó, y la proyección de la culpa sobre los otros), así como complicaciones y beneficios secundarios.

Siguiendo la estela de Inhibiciones, Síntomas y Angustia, de Freud así como las formulaciones de Joffe y Sandler (1965), Bleichmar considera que la depresión deriva de un intenso deseo inalcanzable, un deseo, por ejemplo, de apego, seguridad, de bienestar de un objeto preciado, de satisfacción instintiva de un deseo narcisista de omnipotencia. Las experiencias depresivas de indefensión e impotencia derivan de este intenso deseo inalcanzable y así las formulaciones de Bleichmar se unen a las importantes observaciones de Edward Bibring (1945) sobre la centralidad de los sentimientos de indefensión en la depresión. Resumiendo, para Bleichmar la depresión es un estado afectivo y perturbaciones funcionales (como la retardación motora) que se derivan de los sentimientos de indefensión e impotencia para lograr un deseo central intenso.

Bleichmar plantea cuatro caminos principales hacia la depresión:

1)    Acontecimientos traumáticos de la realidad que evocan estados previos de indefensión e impotencia.

2)    Transmisión transgeneracional mediante la identificación con figuras parentales deprimidas (p. ej. Anna Freud).

3)    Trastornos narcisistas previos, un colapso de grandiosidad que tiene como resultado una baja autoestima y relaciones objetales deterioradas, incluyendo un sentimiento duradero de impotencia, evitación defensiva de la vergüenza limitando el contacto interpersonal y perjuicios en los recursos del yo. Así la depresión que se deriva de trastornos narcisistas puede afectar las relaciones interpersonales, el autocuidado y la adaptación a la realidad.

4)    La agresión dirigida a la representación de un objeto altamente catectizado. Basándose parcialmente en conceptos de Melanie Klein, Bleichmar se centra en la agresión como un factor primario en la depresión; una agresión que, mediante la identificación proyectiva, tiene como resultado angustias persecutorias, inhibiciones fóbicas, conducta y fantasías masoquistas y déficits del yo así como una depresión narcisista con una autoestima disminuida.

Bleichmar intenta integrar estas diferentes perspectivas en un modelo de trastornos depresivos que implica agresión y culpa, déficits narcisistas derivados de una parentalidad defectuosa y acontecimientos traumáticos en el entorno, especialmente la pérdida de figuras de apego. En lugar de considerar la depresión como una categoría clínica estática, Bleichmar la considera como la consecuencia de interacciones complejas de sucesos externos e internos -sucesos internos que implican la libido y la agresión, preocupaciones narcisistas e inquietudes por el bienestar de un otro significativo, la cualidad de las relaciones de apego y del sentimiento del self, y las experiencias vitales significativas codificadas simbólicamente y actuadas. En su artículo de 1996, Bleichmar presenta viñetas clínicas que demuestran la valía de su perspectiva analítica multifacética para el tratamiento de tres pacientes deprimidos. Es admirable, en la presentación de estos tres ejemplos clínicos, el entretejido de una multiplicidad de factores y experiencias que contribuyen a la experiencia primaria de la depresión. Desgraciadamente, el tiempo no le permitió a Bleichmar compartir con nosotros detalles de los ejemplos clínicos que ilustran su elegante y complejo pensamiento clínico acerca de cómo contribuyen diversos factores interactivos a la incidencia de la depresión. Pero las experiencias de Bleichmar en la extraordinaria intensidad del proceso psicoanalítico le ofrecieron la oportunidad de observar y comprender la interacción de la multiplicidad de dimensiones en el desarrollo de los fenómenos clínicos de la depresión. Y sus casos ilustran los excepcionales modos en que las diferentes fuerzas y acontecimientos pueden interactuar para crear experiencias únicas de indefensión e impotencia a las que Bleichmar considera fundamentales para estas experiencias de depresión.

Además de su articulación de la complejidad del desarrollo de la depresión que se hace aparente en la intensidad del proceso psicoanalítico, Bleichmar sostiene también la necesidad de definir subtipos de depresión para diseñar intervenciones específicas para cada tipo de depresión. Y ofrece varias pistas para posibles subtipos de depresión, como la distinción entre una depresión derivada de deseos agresivos que contribuyen a un intenso sentimiento de culpa en comparación con una depresión derivada de fallas parentales que contribuyen a trastornos en la autoestima del individuo.

Admiro enormemente la complejidad y la sutileza de la perspectiva psicoanalítica que Bleichmar tiene de la depresión, especialmente cuando la comunica en los tres casos que presenta en el artículo de 1996, que proporcionan una excelente demostración del interjuego de la investigación conceptual y clínica sobre depresión. Pero también estoy de acuerdo con Bleichmar en que es importante utilizar este insight psicoanalítico conceptual y clínico para desarrollar investigaciones empíricas sobre la depresión, tales como la identificación de subtipos de depresión. Me gustaría compartir brevemente con Vds. un ejemplo de nuestros intentos por identificar los subtipos de depresión derivados de enfoques psicoanalíticos conceptuales y clínicos más tradicionales y de cómo estos intentos, a su vez, enriquecieron nuestra comprensión conceptual y clínica de la depresión.

Basándonos en una polaridad fundamental para gran parte del pensamiento psicoanalítico clásico (p. ej. Freud, 1930; Loewald, 1962) –la polaridad entre invertir en los otros versus invertir en el self (p. ej. el objeto versus la libido narcisista, Freud, 1914) o entre invertir en relaciones versus invertir en la autodefinición (p. ej. el énfasis de Freud en amor y trabajo)- mis colegas y yo diferenciábamos dos importantes líneas evolutivas en el desarrollo psicológico: el desarrollo de las relaciones interpersonales y el desarrollo de la autodefinición o de una identidad. Basándonos en este modelo psicoanalítico evolutivo, también distinguíamos  entre dos configuraciones primarias de la psicopatología: una configuración de la psicopatología anaclítica y otra introyectiva. La psicopatología anaclítica implica trastornos que se centran principalmente en problemas de la disponibilidad y fiabilidad de relaciones interpersonales gratificantes: los trastornos de personalidad histéricos y de dependencia. La psicopatología introyectiva implica trastornos que se centran principalmente en problemas en el sentimiento del self: trastornos depresivos paranoides de la personalidad, obsesivo-compulsivos y provocados por la culpa. La distinción entre estas dos configuraciones de la psicopatología puede realizarse con más fiabilidad a partir de evaluaciones iniciales de casos clínicos y hemos hallado que estos dos tipos de pacientes responden de forma diferente al tratamiento psicoanalítico. El análisis posterior de los datos, que formó parte del Proyecto Menninger de Investigación en Psicoterapia (p. ej. Wallerstein, 1996) reveló, por ejemplo, una diferencia significativa del paciente en relación con el tipo de tratamiento, indicando que los pacientes anaclíticos responden más efectivamente a la Psicoterapia Expresiva de Apoyo en el Proyecto Menninger de Investigación en Psicoterapia que al psicoanálisis, mientras que en los pacientes introyectivos se observaba lo contrario: responden más efectivamente al psicoanálisis que a la Psicoterapia Expresiva de Apoyo (Blatt, 1992).


 

Figura 1

Una exploración más detallada de los datos del Proyecto Menninger de Investigación en Psicoterapia nos permitió comprender algunos de los mecanismos que contribuían a esta diferencia significativa del paciente en relación con el tipo de tratamiento. Encontramos (Blatt y Shahar, 2003) que el psicoanálisis en el Proyecto Menninger de Investigación en Psicoterapia tenía como resultado un incremento significativo de la actividad asociativa (número de respuestas al Rorschach), mientras que la Psicoterapia Expresiva de Apoyo tenía como resultado una disminución importante de esta actividad asociativa.


 

 


 

Figura 2

Es más, encontramos una interacción significativa (p < .001) entre el tipo de paciente, el tipo de tratamiento y el cambio en las tendencias asociativas de pacientes, lo cual indicaba que los pacientes anaclíticos en psicoanálisis responden más efectivamente si sus actividades asociativas disminuyen en lugar de aumentar.

Estos hallazgos sugieren que el psicoanálisis es más efectivo que la Psicoterapia Expresiva de Apoyo con los pacientes introyectivos porque la intensidad de la experiencia psicoanalítica y su énfasis en la exploración atrae más a estos pacientes introyectivos más distantes y con una actitud defensiva. Y, al contrario, la Psicoterapia Expresiva de Apoyo es más efectiva que el psicoanálisis con los pacientes anaclíticos porque les proporciona el apoyo, la estructura y la contención interpersonal que estos pacientes, afectivamente lábiles y más vulnerables, buscan.

En cuanto a las relaciones entre los tres tipos de investigación psicoanalítica –conceptual, clínica y empírica- es importante señalar que nuestra diferenciación ente los tipos de psicoanalítica anaclítica e introyectiva se derivaron inicialmente de observaciones y conceptualizaciones psicoanalíticas sobre dos tipos de depresión en las que distinguíamos entre una depresión anaclítica centrada en la pérdida interpersonal y una depresión introyectiva centrada en daños en la autoestima incluyendo el fracaso y la culpa (Blatt, 1974). Por casualidad también desarrollamos un método empírico, el Cuestionario de Experiencias Depresivas (Blatt, D’Afflitti y Quinlan, 1976), que evalúa sistemáticamente y con gran fiabilidad estas dos fuentes de depresión. Fue un descubrimiento casual porque nuestro intento de desarrollar este método fue independiente de la diferenciación conceptual entre la depresión anaclítica y la introyectiva. Basándonos en el ejemplo de Freud de Duelo y Melancolía (1917), hemos buscado el modo de evaluar las diferencias que existen en las experiencias vitales entre los individuos deprimidos y los no deprimidos. Así, identificábamos en la literatura psicoanalítica clásica puntos sobre depresión (p. ej. Duelo y Melancolía, de Freud [1917], Mecanismos de la depresión, de Bibring [1945], el artículo de Mabel Blake Cohen y sus colaboradores sobre Un estudio intensivo de doce casos de psicosis maníaco-depresiva [1954] que describía no los síntomas de la depresión sino las experiencias de la vida cotidiana de individuos depresivos). Finalmente extrajimos 66 puntos de esta literatura y la amplia investigación de nuestro equipo (p. ej. Zuroff, Quinlan  y Blatt, 1992) así como la de otros, con muestras tanto clínicas como no clínicas, indicaba sistemáticamente que estos 66 puntos están organizados en tres grupos principales: 1) un grupo de puntos centrado en cuestiones de relaciones interpersonales, como la formalidad y la fiabilidad de los otros; 2) un grupo de puntos centrado en cuestiones de autodefición y autovalía, y 3) un pequeño grupo de puntos centrados en sentimientos de eficacia. Es importante acentuar que nuestra capacidad para reconocer en un principio el significado y la importancia de los resultados de nuestro análisis del factor inicial se basó en las observaciones clínicas y conceptuales que habíamos realizado previamente en el contexto psicoanalítico (p. ej. Blatt, 1974).


 


 

Figura 3


 



 

Figura 4


 


 

Figura 5

Contribuciones posteriores teóricas y clínicas de otros investigadores psicoanalíticos (p. ej. Arieti y Bemporad, 1978, 1980) y no psicoanalíticos (Beck, 1983) llegaban a formulaciones similares de identificar dos tipos de depresión, una centrada en cuestiones interpersonales y otra centrada en cuestiones de autodefinición. Además, desde una perspectiva cognitivo-conductual, Aaron Beck desarrollaba otro método de evaluación similar al Cuestionario de Experiencias Depresivas, la Escala de Sociotropía-Autonomía (Beck, 1983). Una investigación posterior revelaba que otros cuestionarios, como la Escala de Actitudes Disfuncionales (Weissman y Beck, 1978) también evalúan estas dos dimensiones de la depresión. La investigación con estas escalas (Cuestionario de Experiencias Depresivas, Escala de Sociotropía-Autonomía, Escala de Actitudes Disfuncionales) ha dado lugar a una amplia e impresionante literatura de investigación que ha articulado algunas de las experiencias vitales tempranas y contemporáneas que contribuyen excepcionalmente a la incidencia de la depresión anaclítica e introyectiva, así como diferencias importantes en la expresión clínica y el tratamiento de estos dos tipos de depresión. En lo que respecta a los objetivos de nuestra conferencia, es importante señalar que esta extensa literatura acerca de la investigación empírica sobre la depresión se derivaba de observaciones y formulaciones clínicas realizadas inicialmente en un contexto psicoanalítico.

Es más, la investigación empírica indica que la diferenciación entre la depresión anaclítica y la introyectiva también tiene importantes implicaciones terapéuticas. Además de los hallazgos ya citados sobre las diferencias entre pacientes anaclíticos e introyectivos en psicoanálisis y en Psicoterapia Expresiva de Apoyo a largo plazo proporcionados por otros análisis de los datos provenientes del Proyecto Menninger de Investigación en Psicoterapia, también hemos evaluado datos recogidos en una vasta y elaborada prueba aleatoria para evaluar la efectividad relativa de varias formas de tratamiento breve para la depresión. El Instituto Nacional de Salud Mental patrocinó el Programa Colaborativo de Investigación sobre el Tratamiento de la Depresión, comparando la efectividad relativa de 16 semanas de dos tipos de psicoterapia manualizadas –Terapia Interpersonal, Terapia Cognitivo-conductual- con 16 semanas de medicación (Imipramina) así como con un placebo de doble vínculo. Ambas medicaciones se acompañaron de 20-25 minutos de un contacto de apoyo no específico con el terapeuta (dirección clínica).

Antes de encarar el impacto de las cualidades depresivas anaclíticas e introyectivas sobre el resultado clínico en las cuatro condiciones de tratamiento en el Programa Colaborativo de Investigación sobre el Tratamiento de la Depresión, quiero compartir con Vds. nuestros hallazgos sobre la eficacia relativa de los cuatro tratamientos breves para la depresión evaluados en esta investigación tan elogiada y tan frecuentemente citada. Es importante señalar, en contra de la conclusión generalizada, que los resultados de aquella investigación indican la superioridad de la medicación sobre la psicoterapia en el tratamiento breve de pacientes severamente deprimidos (p. ej. Elkin, 1994), los análisis posteriores de estos datos no indican diferencias significativas entre las condiciones de los cuatro tratamientos en términos de reducción de síntomas en la última evaluación de seguimiento de este estudio, llevada a cabo 18 meses después de la terminación del tratamiento (Blatt, Zuroff, Bondi y Sanislow, 2000). Sin embargo, en las evaluaciones de seguimiento se hallaron diferencias significativas entre los tratamientos que indicaban que las dos psicoterapias (Terapia Interpersonal y Terapia Cognitivo-conductual) eran significativamente más efectivas que cualquiera de las dos condiciones de medicación para facilitar el desarrollo de una Capacidad Adaptativa Mejorada por parte de los pacientes para manejar sus relaciones interpersonales y sus experiencias de depresión.


 

Figura 6

Los análisis posteriores (Zuroff y Blatt, 2002) indicaron que este desarrollo de la Capacidad Adaptativa Mejorada proporciona un amortiguador para los acontecimientos vitales estresantes que tenían lugar posteriormente. Los pacientes con una elevada Capacidad Adaptativa Mejorada tenían muchas menos reacciones depresivas a los acontecimientos vitales estresantes que experimentaban en el periodo posterior. De modo que nuestros hallazgos indicaban que a largo plazo la psicoterapia es más efectiva que la medicación en el tratamiento breve de la depresión con un paciente externo.


 

Figura 7

Volvamos ahora a analizar los efectos diferenciales de las dimensiones depresivas anaclítica e introyectiva en el resultado del tratamiento. En los análisis que hicimos de los datos de este estudio sobre el tratamiento breve para la depresión, el Programa Colaborativo de Investigación sobre el Tratamiento de la Depresión patrocinado por el Instituto Nacional de Salud Mental, encontramos que los rasgos de personalidad introyectiva interferían de un modo significativo con el resultado del tratamiento en los cuatro tratamientos y que este impacto negativo de las dimensiones de la personalidad introyectiva sobre el tratamiento tenía lugar principalmente durante las últimas 8 semanas de tratamiento, cuando los pacientes se acercaban a la terminación. También encontramos que este efecto negativo de las características depresivas introyectivas en el resultado era principalmente consecuencia del impacto de las cualidades de esta personalidad sobre la participación del paciente en la alianza terapéutica al final del tratamiento y sobre la capacidad de los pacientes para establecer y mantener una red social de apoyo importante.


 

 Figura 8


 


 

Figura 9

En cuanto al punto central de nuestra conferencia, es importante acentuar que nuestra investigación ha oscilado entre las observaciones conceptuales y clínicas y las investigaciones empíricas. Y la integración de estos enfoques suscitó importantes cuestiones y proporcionó la comprensión de aspectos importantes de la depresión y del proceso terapéutico y el impacto diferencial sobre diferentes tipos de tratamientos para diferentes tipos de pacientes. Por tanto, aplaudo los intentos de Bleichmar de identificar subtipos de depresión basándose en sus amplias y sutiles observaciones clínicas, y de explorar las implicaciones de estos subtipos. Una dirección en la cual él pretende avanzar es intentar identificar subtipos de depresión basándose en la naturaleza del deseo central inalcanzable, cuestión que él considera primordial en la etiología de la depresión. Podría derivarse, por ejemplo, una posible diferenciación entre estos deseos de las contribuciones psicoanalíticas de Arieti y Bemporad (1978, 1980) que distinguieron entre la depresión derivada de la preocupación por otro dominante y la depresión derivada de un fracaso en alcanzar una meta dominante. Si estas experiencias de indefensión e impotencia que tienen lugar por un fracaso en el logro de un deseo central son cruciales para la depresión, entonces sería importante evaluar si la naturaleza de la depresión y su tratamiento varían como consecuencia del foco de estos sentimientos de indefensión. Como sugiere Bleichmar, la diferenciación de subtipos de depresión basados en la naturaleza del deseo inalcanzable debería capacitarnos para ser más precisos en nuestras intervenciones terapéuticas y en nuestra comprensión de la depresión. En resumen, yo creo que el progreso en la investigación psicoanalítica se produce principalmente mediante la integración de estas variadas perspectivas sobre investigación psicoanalítica, al integrar los enfoques conceptual, clínico y empírico en nuestra tarea investigadora.

Bibliografía

Arieti, S., & Bemporad, J. R. (1978). Severe and mild depression: The therapeutic approach. New York: Basic.

Arieti, S., & Bemporad, J. R. (1980). The psychological organization of depression. American Journal of Psychiatry, 137, 1360-1365.

Beck, A. T. (1983). Cognitive therapy of depression: New perspectives. In P. J. Clayton & J. E. Barrett (Eds.), Treatment of depression: Old controversies and new approaches (pp. 265-290), New York: Raven.

Bibring, E. (1953). The mechanism of depression. In: Affective Disorders, P. Greenacre (Ed.) pp. 13-48. New York: International Universities Press.

Blatt, S. J. (1974). Levels of object representation in anaclitic and introjective depression. Psychoanalytic Study of the Child, 29, 107-157.

Blatt, S. J. (1992). The differential effect of psychotherapy and psychoanalysis on anaclitic and introjective patients: The Menninger Psychotherapy Research Project revisited. Journal of the American Psychoanalytic Association, 40, 691-724.

Blatt, S. J., D'Afflitti, J. P., & Quinlan, D. M. (1976). Experiences of depression in normal young adults. Journal of Abnormal Psychology, 85, 383-389.

Blatt, S. J., & Shahar, G. (2003). Self-in-relations: Adaptive and maladaptive dimensions. In A. A. A. Werner (Ed.) Psychoanalysis as an empirical, interdisciplinary science. Vienna: Austrian Academy of Science Press.

Blatt, S. J., Zuroff, D. C., Bondi, C. M., & Sanislow, C. A. (2000). Short and long-term effects of medication and psychotherapy in the brief treatment of depression: Further analyses of data from the NIMH TDCRP. Psychotherapy Research, 10, 215-234.

Bleichmar, H. (1996). Some subtypes of depression and their implications for psychoanalytic treatment. International Journal of Psycho-Analysis, 77, 935-961.

Cohen, M. B., Baker, G., Cohen, R. A., Fromm-Reichman, F., & Weigert, E. V. (1954). An intensive study of twelve cases of manic-depressive psychosis. Psychiatry, 17, 103-137

Elkin, I. (1994). The NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program: Where we began and where we are now. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.) Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed., pp. 114-135). New York: Wiley.

Freud, S. (1914). On Narcissism: An introduction. Standard Edition, 14, 73-102.

Freud, S. (1917). Mourning and melancholia. The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud, 14, 243-258. Translated and edited by Strachey J. London: Hogarth Press, 1957.

Freud, S. (1930). Civilization and its discontents. The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, 21, 64-145. Translated and edited by Strachey J. London. London: Hogart Press, 1961.

Loewald, H. W. (1962). Internalization, separation, mourning, and the superego. Psychoanalytic Quarterly, 31, 483-504.

Sandler, J. & Joffe, W. G. (1965). Notes on childhood depression. International Journal of Psychoanalysis, 46, 88-96

Wallerstein, R. S. (1986). Forty-two lives in treatment: A study of psychoanalysis and psychotherapy. New York: Guilford.

Weissman, A. N., & Beck, A. T. (1978, August-September). Development and validation of the Dysfunctional Attitudes Scale: A preliminary investigation. Paper presented at the 86th Annual Convention of the American Psychological Association, Toronto.

Zuroff, D.C., & Blatt, S. J. (2002). Vicissitudes of life after the short-term treatment of depression: Roles of stress, social support, and personality. Journal of Social and Clinical Psychology, 21, 473-496.

Zuroff, D. C., Quinlan, D. M. & Blatt, S. J. (1990). Psychometric properties of the Depressive Experiences Questionnaire in a college population. Journal of Personality Assessment, 55, 65-72.

 





 

Sponsored Links : Freshco Flyer, Giant Tiger Flyer, Loblaws Flyer, Kaufland Prospekt, Netto Marken-Discount Angebote