aperturas psicoanalíticas

aperturas psicoanalíticas

revista internacional de psicoanálisis

Número 014 2003 Revista Internacional de Psicoanálisis Aperturas

Intervención de S. Blatt posterior a la Conferencia Joseph Sandler

Autor: Blatt, Sidney

Palabras clave

Depresion introyectiva/anaclitica, Interpretacion, Relacion interpersonal, Relacion terapeutica, Sistemas motivacionales (apego/sexual regulacion psicobiologica/narcisismo.


Traducción: Marta González Baz

Supervisión: Hugo Bleichmar

Las discusiones de los Dres. Bleichmar y Gullestad sobre la definición de subtipos de depresión desde una perspectiva psicoanalítica, pone de relieve una cuestión fundamental, para encarar la cual se diseñó la “Conferencia de Investigación Joseph Sandler”: la relación entre las perspectivas clínica, conceptual y la investigación en psicoanálisis. Como sostiene Gullestad, de manera contundente y convincente, desde la perspectiva del psicoanalista clínico cada paciente es único y presenta constelaciones dinámicas altamente individualizadas que se organizan en patrones específicos a distintos niveles de diferenciación estructural. Estoy de acuerdo con la respuesta de Bleichmar a Gullestad de que si bien no hay dos pacientes iguales (ni dos individuos, para el caso), las características de personalidad similares pueden proporcionar una base para la clasificación en subtipos. Y estoy de acuerdo con Bleichmar en que un enfoque categórico “puro”, como el DSM-IV o el ICD-10, no proporciona la base adecuada para identificar subtipos de depresión (Blatt y cols., 1982) porque estos esquemas clasificadores se basan en grupos de síntomas manifiestos que no tienen que ver con la riqueza potencial de las dimensiones de la personalidad. Un importante número de investigaciones empíricas (p. ej. Blatt, 1998; Blatt y cols., en prensa; Blatt y Zuroff, 1992; Luyten, 2002) y la experiencia clínica apoyan la opinión de Bleichmar de que es posible diferenciar subtipos significativos de depresión basándose en la polaridad psicoanalítica básica (p. ej. Freud, 1930; Loewald, 1962) que diferencia las cuestiones de relación interpersonal y de autodefinición. Tal como indicaba en mis comentarios originales de la “Conferencia Sandler”, esta polaridad proporciona una matriz conceptual y teórica para identificar dos subtipos principales de depresión, una depresión anaclítica  y una introyectiva: una depresión centrada en cuestiones de pérdida y soledad y otra en cuestiones del superyó de valía propia (Blatt, 1974, 1978). Los dos ejemplos clínicos de Bleichmar en su respuesta a la discusión en la Conferencia Sandler proporcionan aun más evidencias que apoyan la validez de esta distinción entre una depresión anaclítica y una introyectiva (Blatt, 1974). La descripción que ofrece Bleichmar de un hombre rabioso con depresión, con una personalidad rígida que genera un “patrón muy definido de transferencias” es muy coherente con la descripción de la depresión introyectiva, mientras que su descripción de una joven severamente deprimida abandonada por su novio y receptiva primariamente a la cualidad de la relación terapéutica es muy coherente con las formulaciones de una depresión anaclítica (Blatt, 1974, 1998).

Esta distinción entre cuestiones de relación interpersonal y de autodefinición y valía propia no sólo es útil para distinguir subtipos de depresión sino que las investigaciones empíricas han demostrado que esta diferenciación proporciona una estructura teórica para diferenciar entre dos amplias configuraciones de psicopatología (Blatt, 1990, 1995; Blatt y Shichman, 1983) incluyendo, por ejemplo, dos amplios grupos dentro de los 12 trastornos de personalidad descritos en el Eje 2 del DSM-IV (Levy, Edell, Blatt, Becker, Quinlan, Kolligan y McGlashan, 1995; Ouimette, Klein, Anderson, Riso y Lizardi, 1994).

Bleichmar también distingue dos sistemas motivacionales básicos, la autopreservación y la preservación del otro, así como varias necesidades y deseos fundamentales que forman la base para estos dos sistemas motivacionales: 1) deseos de apego y necesidades sexuales y 2) deseos de regulación psicológica y deseos narcisistas. La distinción de Bleichmar de estos dos sistemas motivacionales es muy coherente con la diferenciación entre la organización de la personalidad y la psicopatología anaclítica e introyectiva. En lo referente a los objetivos de la Conferencia Sandler, es importante acentuar que esta diferenciación psicoanalítica entre organización de la personalidad y psicopatología anaclítica e introyectiva ha estimulado una gran cantidad de investigación empírica a lo largo de las dos últimas décadas que respalda fuertemente la validez de esta distinción y que ha contribuido ampliamente a una mayor comprensión de la etiología y el tratamiento de la depresión (Blatt y cols., en prensa; Luyten, 2002).

Tanto Bleichmar como Gullestad encaran la cuestión vital de si distinguir subtipos de depresión puede facilitar el proceso terapéutico y si deberían confeccionarse intervenciones terapéuticas específicas para tipos concretos de depresión. Si bien Bleichmar, Gullestad y yo consideramos la depresión como un proceso en curso continuamente construido por la interacción de condiciones internas y externas, diferimos en nuestra opinión sobre las contribuciones potenciales que una diferenciación de tipos de depresión tendría para el proceso terapéutico. Gullestad cuestiona el valor de esta diferenciación puesto que cada paciente y cada tratamiento son únicos. Bleichmar sostiene que se necesitan diferentes tipos de intervenciones para encarar los componentes depresivos según son expresados en la relación psicoanalítica por diferentes tipos de pacientes de diferentes maneras. Basándose en parte en los dos casos que presenta, Bleichmar sostiene que para pacientes con una “personalidad rígida”son necesarias técnicas terapéuticas diferentes que para pacientes que establecen una “posición de receptividad de rol” en la que el análisis se desarrolla más en concordancia con un enfoque intersubjetivo. Sostiene que ciertas intervenciones deberían basarse en distinciones tales como la diferenciación de Killingmo entre interpretaciones e intervenciones afirmativas que validan la percepción que el paciente tiene de la realidad, o en la diferenciación entre las contribuciones de las interpretaciones y la relación terapéutica en el proceso de tratamiento. Bleichmar sostiene que pueden requerirse “ciertas intervenciones” para manejar “ciertas características, normales o patológicas” que dominan ciertos periodos del proceso analítico. Así, Bleichmar afirma que los variados tipos de intervención deberían estar determinados por los mecanismos activos en la motivación de un paciente, de modo que con el hombre depresivo con fuertes tendencias agresivas (al que yo considero un paciente introyectivo) serían más efectivas interpretaciones “reveladoras”. Como señala Bleichmar, ese paciente no era receptivo a los intentos de crear una relación empática: “sólo las interpretaciones… producían los resultados deseados”. Por el contrario, Bleichmar señala que la joven severamente deprimida, que había sido abandonada por su novio (a la que yo considero una paciente anaclítica) respondía principalmente a aspectos de la relación terapéutica: al “tono, la cadencia, el ritmo y la sincronización” más que al contenido de las intervenciones. Además de enfatizar el valor de intervenciones concretas para diferentes subtipos de depresión, Bleichmar también señala que cada paciente es una “configuración peculiar” de muchas dimensiones de modo que es importante también reconocer la “singularidad de cada paciente y de cada tratamiento”.

El informe de Bleichmar sobre los factores terapéuticos efectivos en el proceso psicoanalítico con sus pacientes es muy coherente con los hallazgos de los que yo informaba en la “Conferencia Sandler de Investigación” (2003) sobre otros cuatro análisis de datos (Blatt, 1992) procedentes del “Proyecto Menninger de Investigación en Psicoterapia” (Wallerstein, 1986). Al introducir la distinción entre los pacientes anaclíticos e introyectivos en la comparación de la efectividad del psicoanálisis y de la “Psicoterapia Expresiva de Apoyo” en el “Proyecto Menninger de Investigación en Psicoterapia”, hallamos una interacción estadísticamente significativa entre el tipo de paciente y el tipo de tratamiento, indicando que los pacientes introyectivos en psicoanálisis tenían una mejoría significativamente mayor que los que habían realizado “Psicoterapia Expresiva de Apoyo”. Y viceversa para los pacientes anaclíticos: los pacientes anaclíticos que habían realizado “Psicoterapia Expresiva de Apoyo” tenían una mejoría significativamente mayor que los que habían realizado psicoanálisis. Uno podría estar tentado, sobre la base de estos hallazgos, a estar de acuerdo con Bleichmar en que son necesarios diferentes tipos de intervenciones terapéuticas con diferentes tipos de pacientes, en que la interpretación es la técnica a elegir con los pacientes introyectivos y que con los pacientes anaclíticos es esencial el énfasis en la relación terapéutica. Pero para mí la distinción entre la interpretación y la relación parece en cierto modo artificial y arbitraria. Las interpretaciones sólo son efectivas en el contexto de una alianza terapéutica efectiva, y la relación terapéutica emerge, y se consolida, principalmente a partir de que los pacientes se sienten comprendidos y apreciados, sentimientos experimentados con mayor efectividad gracias a las interpretaciones precisas por parte del analista presentadas con tacto, cuidadosa y oportunamente. Creo que la técnica psicoanalítica básica proporciona un contexto que concuerda con las necesidades o la estructura de personalidad de muchos tipos diferentes de pacientes. Creo que nuestros hallazgos a partir del “Proyecto Menninger de Investigación en Psicoterapia”, así como los informes clínicos de Bleichmar, sugieren que necesitamos apreciar el hecho de que la técnica psicoanalítica básica proporciona dos dimensiones vitales y dos conjuntos de experiencias –la relación terapéutica y las interpretaciones- que pueden dar lugar a un insight y una autocomprensión más plenos (Blatt y Behrends, 1987). Ofrecemos a todos los pacientes estas dos dimensiones fundamentales en psicoanálisis, pero necesitamos reconocer que para ciertos pacientes, y en momentos concretos del proceso de tratamiento, una de estas dimensiones puede ser de mayor valor terapéutico (Blatt, 1992).  Es teórica y clínicamente coherente que los pacientes anaclíticos generalmente serán más receptivos a aspectos de la relación terapéutica y que los pacientes introyectivos generalmente serán más receptivos a las interpretaciones. Pero si esperamos que los pacientes abandonen sus arraigadas posiciones defensivas anaclíticas o introyectivas (Shahar, Blatt y Ford, 2003) para desarrollarse en dos líneas fundamentales –relación interpersonal y autodefinición- necesitamos proporcionar un contexto terapéutico que permita a los pacientes introyectivos  comenzar a apreciar la importancia de las relaciones interpersonales y a los pacientes anaclíticos comenzar a reconocer su necesidad de ejercitar la capacidad de ser agentes activos y autodeterminación. Por tanto, es esencial que ambas dimensiones, la relación y las interpretaciones, estén disponibles en el proceso de tratamiento: interpretaciones que den lugar a insight y a un sentimiento de autodefinición más pleno así como a una relación terapéutica constructiva. Los pacientes experimentarán estas dos dimensiones del proceso terapéutico a su modo, determinado por aspectos concretos de sus experiencias vitales y por la naturaleza de su organización psicológica. Por tanto, aunque el proceso de tratamiento sea único para cada paciente, existen líneas fundamentales sobre la naturaleza de las experiencias humanas en el desarrollo psicológico y en el proceso terapéutico que nos permiten identificar ciertos principios subyacentes mediante los cuales funciona cada paciente y mediante los cuales el proceso psicoanalítico puede contribuir a su crecimiento y desarrollo.

Además de estas consideraciones clínicas sobre la naturaleza del trastorno psicológico y del proceso terapéutico, quiero remarcar que esta interesante discusión demuestra, a mi juicio, cómo las perspectivas conceptual, clínica y de investigación pueden, y deberían, coordinarse en psicoanálisis, cada una de ellas contribuyendo y a su vez obteniendo beneficios del intercambio entre múltiples perspectivas.

 

Bibliografía

 

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