aperturas psicoanalíticas

aperturas psicoanalíticas

revista internacional de psicoanálisis

Número 016 2004 Revista Internacional de Psicoanálisis Aperturas

Un nuevo lenguaje para el diagnóstico psicoanalítico

Autor: Shedler, Jonathan

Palabras clave

Clasificacion diagnostica, Dsm (manual diagnostico y estadistico de los trastornos mentales), Investigacion empirica academica vs investigacion psicoanalitica, Metodo analitico, Observacion clinica, Procedimiento de evaluacion shedler-westen (swap)..


"A new language for psychoanalytic diagnosis” fue publicado originariamente en el Journal of American Psychoanalytic Association, 50 (2), pp. 429-456. Copyright 2003, American Psychoanalytic Association. Traducido y publicado con autorización de la revista.

Traducción: Marta González Baz

Supervisión: María Elena Boda

Muchos psicoanalistas creen que es imposible conducir la investigación empírica sin eviscerar o trivializar las construcciones psicoanalíticas, y los afanes investigadores del pasado han reforzado con demasiada frecuencia esta opinión. Se presenta un nuevo método para estudiar la personalidad y la patología de personalidad que desafía tales creencias. Este método, el Procedimiento de Evaluación Shedler-Westen (SWAP) [siglas en inglés], capta la riqueza y la complejidad de las construcciones y formulaciones psicoanalíticas al tiempo que proporciona datos fiables para la investigación. El método se utiliza para desarrollar una nueva taxonomía de los trastornos de la personalidad, como alternativa al DSM, que es empíricamente sólida y psicoanalíticamente relevante. Se discute su papel en la formación y supervisión psicoanalíticas, así como su valor como medición del cambio estructural en el proceso psicoanalítico y en la investigación resultante.


En cuanto a la psicología académica, sus métodos ofrecen datos amplios y fiables que son, en la evaluación subjetiva de cualquier persona, de importancia secundaria.

Charles Brenner

En ocasiones parece existir un abismo insalvable entre los psicoanalistas y los investigadores académicos. La investigación académica suele parecerle superficial a los clínicos psicoanalíticos. El epígrafe del principio simplemente expresa, de forma rotunda, el sentimiento tácito de muchos analistas. Los investigadores, por su parte, a menudo consideran las formulaciones psicoanalíticas como no refutables y no científicas. Tal vez ambas líneas de crítica tengan sentido.

Este artículo discute un esfuerzo por salvar el abismo. Describiré un método para estudiar la personalidad y su patología que lucha por captar la riqueza y complejidad de las construcciones y formulaciones psicoanalíticas sin renunciar a los beneficios del rigor empírico. Antes de describir el trabajo, haré frente a varias reservas que los analistas pueden albergar hacia la investigación.

Algunos comentarios sobre el escepticismo analítico

Las objeciones analíticas a la investigación parecen comprenderse en tres categorías: que es imposible, que es innecesaria y que es irrelevante.

La primera objeción, que la investigación analíticamente significativa es imposible, puede ser la opinión más prevalente. Aquellos que la sostienen pudieron en un principio dar la bienvenida a la investigación empírica, pero se han sentido tan decepcionados por los afanes investigadores del pasado que han abandonado la esperanza. No ven modo de cuantificar las construcciones psicoanalíticas importantes sin trivializarlas y distorsionarlas. Les repele el tipo de reduccionismo que ha caracterizado la investigación empírica en el pasado. A partir de la observación “no se ha hecho” han razonado “no puede hacerse”. Este artículo está dirigido principalmente a estos colegas, con la esperanza de reavivar la idea de que quizá pueda hacerse, después de todo.

La segunda objeción, que la investigación empírica es innecesaria, viene de los analistas que creen que el método analítico es en sí mismo necesario y suficiente para generar, testar y revisar la teoría analítica. Esta posición tiene una larga historia. Brenner (1982) afirmó que el método analítico es el “único” método que puede arrojar luz sobre aspectos importantes de la vida mental, y que la prueba obtenida por un único analista tras una puerta cerrada es tanto “independiente” como “objetiva”. Pine (1988) se refirió a la “situación experimentalmente ‘pura’ del psicoanálisis” y comparó el método analítico con el microscopio del biólogo y el telescopio del astrónomo. La implicación es que el método analítico puede responder a todas las preguntas relevantes.

Uno de los problemas de esta posición es que décadas de investigación analítica “experimentalmente pura” no han conseguido resolver las diferencias teóricas que dividen nuestro campo. Tenemos modelos que compiten entre sí con diferentes implicaciones para la técnica y los defensores de cada uno de esos modelos publican regularmente estudios de casos que “demuestran” la superioridad de su enfoque. Los estudios de casos no parecen hacer cambiar a nadie de idea, puesto que los analistas de diferentes convicciones ven cosas diferentes en un material clínico prácticamente igual (Gedo, 1980). En último lugar, las creencias teóricas parecen determinadas más por las identificaciones con el analista de uno, con sus supervisores y su instituto más que por el peso de las pruebas. Otro problema es que las pruebas obtenidas a partir de casos psicoanalíticos han sido de escasa ayuda para demostrar algo que resulte satisfactorio para nadie excepto para otros analistas. Tal vez el relativo aislamiento del psicoanálisis en los institutos autosuficientes ha contribuido a una cierta inocencia dentro del psicoanálisis en lo tocante a los estándares evidenciales  que se esperan en otras disciplinas (sobre el “estatus epistémico de los datos clínicos” ver Eagle, 1987). Ciertamente, las aseguradoras de salud, la psiquiatría biológica y los defensores de las “terapias empíricamente validadas” (Chambless, 1996; Task Force, 1995) no han encontrado nuestras pruebas lo suficientemente convincentes.

La tercera objeción, que la investigación empírica es irrelevante, es sostenida por analistas que piensan que no es necesario aplicar las reglas de la ciencia empírica al psicoanálisis. Una versión de esta objeción es que el psicoanálisis es hermenéutica, no ciencia. En lugar de resucitar discusiones antediluvianas, simplemente apuntaré que no necesitamos sucumbir al pensamiento o/o. El término psicoanálisis se refiere a muchas cosas: a una colección diversa de técnicas terapéuticas, a una amplia gama de teorías y modelos, a una rica colección de construcciones diagnósticas, y a una cierta actitud hacia la vida mental que no está ligada a ninguna técnica ni modelo específicos (Gabbard, 2000; Schafer, 1983). Hay aspectos del psicoanálisis que se entienden mejor como hermenéutica. Ciertamente, la escucha analítica, o el proceso por el que discernimos aspectos negados de la vida mental en las comunicaciones manifiestas de los pacientes, es enormemente hermenéutica. Pero otros aspectos del psicoanálisis se pueden encasillar en las categorías de cuestiones empíricas y proposiciones causales. Las teorías que guían implícita o explícitamente la escucha analítica contienen muchas proposiciones causales. Podemos emplear los métodos hermenéuticos cuando faciliten la comprensión, y los métodos empíricos cuando ésta sea facilitada por la investigación empírica.

Una versión postmoderna del argumento de que la investigación empírica es irrelevante proviene de los analistas que consideran el encuentro psicoanalítico como una construcción intersubjetiva en la que el analista y el analizando construyen juntos una realidad única. Algunos pueden ir tan lejos como para sugerir que la “estructura de carácter” ya no es un concepto útil y que por tanto no tiene sentido evaluarla. La perspectiva intersubjetiva ha proporcionado un correctivo útil al autoritarismo que en ocasiones ha caracterizado los escritos analíticos y a la anticuada noción del analista como pantalla en blanco. Pero el argumento de que podemos ignorar la estructura del carácter parece indefendible en su punto más básico. Independientemente de cuánto valoremos la cualidad de únicos de nuestros pacientes, no nos aproximamos a ellos en un vacío. Si tenemos experiencia en el tratamiento del sufrimiento humano, es precisamente porque podemos reconocer características comunes en los pacientes y comprender su sufrimiento en un contexto más amplio de patrones y síndromes familiares.

Más allá de estas objeciones conceptuales a la investigación existen muchos impedimentos prácticos para realizar una investigación analíticamente significativa. Las afinidades temperamentales de los analistas e investigadores difieren considerablemente. Los pocos que se sienten realizados en las contracorrientes y remolinos emocionales del encuentro psicoanalítico también tienen el temperamento del científico desapasionado. Llegar a ser psicoanalista es un proceso largo y demandante y también lo es llegar a ser un investigador cualificado con una comprensión en profundidad de los métodos psicométricos y multivariados. Pocos obtienen el dominio de ambas disciplinas. Incluso cuando hay interés en la investigación empírica, la necesidad práctica de ganarse la vida previene a muchos analistas de dedicar un tiempo importante a ello. Uno no puede llegar a convertirse en un investigador sofisticado en el tiempo libre, al igual que no puede llegar a convertirse en un analista sofisticado. Finalmente, la cultura profesional del psicoanálisis acaba de comenzar a recompensar la investigación. Aquellos que buscan el avance profesional han sido por tanto motivados a perseguir sus ambiciones en otros sentidos. No existen soluciones obvias para ninguno de estos problemas, pero tal vez sirva de algo reconocerlos abiertamente (1).

¿Qué ha fallado en la investigación empírica?

Los hallazgos reproducibles son el sello de la ciencia empírica. En su esfuerzo por obtener datos reproducibles, los investigadores han buscado minimizar la dependencia de la inferencia y el juicio clínico. Esta es la lógica que subyace al DSM-IV, que clasifica la patología de la personalidad enumerando síntomas manifiestos en lugar de considerar las dinámicas y la organización del carácter. Por ejemplo, la tendencia a contar con la proyección como defensa no se incluye entre los criterios diagnósticos para el trastorno de personalidad paranoide, en parte porque los artífices del manual supusieron que los clínicos podían no evaluar las defensas de una forma fiable. La misma lógica subyace a los instrumentos de evaluación como la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV (ECE [SCID en inglés]; First y cols., 1997) que prácticamente se ha convertido en algo de rigor en la investigación psiquiátrica. La entrevista hace que resulten irrelevantes las habilidades de un entrevistador dinámicamente sofisticado, puesto que es menos una entrevista clínica que un cuestionario de información sobre el self administrada por un entrevistador. Por ejemplo, la SCID-II intenta evaluar el Trastorno de Personalidad Narcisista haciendo preguntas directas como “¿Siente que su situación es tan especial que requiere tratamiento preferente?”.

Tales enfoques difieren enormemente de la práctica clínica y reflejan una visión demasiado estrecha de la “reproducibilidad”. Los clínicos sofisticados no se limitan a la información abierta y manifiesta, o basan las formulaciones diagnósticas exclusivamente en las respuestas que los pacientes dan a preguntas directas. Los pacientes con patología de la personalidad carecen generalmente del insight necesario para describir sus propias características de personalidad.  Los pacientes narcisistas, por ejemplo, pueden describirse como gente cariñosa y maravillosos amigos. Los clínicos sofisticados infieren rasgos como la grandiosidad y el sentirse con derecho a partir de las explicaciones que hacen los pacientes de sus importantes relaciones, y a partir de su conducta hacia el clínico en el consultorio.

Eliminando el juicio clínico y la inferencia, o intentando reducirlo al mínimo común denominador, los investigadores excluyen del estudio precisamente lo que tiene un mayor interés psicológico. Los instrumentos de evaluación resultantes (esto es, las entrevistas altamente estructuradas, las escalas de clasificación, los cuestionarios de información sobre el self) no captan los aspectos dinámicamente importantes de la vida mental. Yo creo que el único “instrumento” lo suficientemente sensible para hacer eso es el clínico con entonamiento empático y dinámicamente sofisticado que da rienda suelta a la práctica de su oficio. Yo describiré un programa dirigido a aprovechar el juicio clínico en lugar de eliminarlo. Un objetivo de esta investigación es que este “instrumento” exquisitamente sensible, el clínico psicoanalítico, proporcione datos de una forma lo suficientemente sistemática para los propósitos de la investigación.

Un nuevo lenguaje para la investigación psicoanalítica

Las reglas miden en centímetros y las balanzas en kilos, pero ¿qué unidad de medida comparten los analistas? Imaginemos a tres analistas revisando el mismo material clínico. Uno podría hablar de conflicto y formaciones de compromiso, otro de representaciones del self y del objeto proyectadas e introyectadas y el tercero, tal vez, de defectos del self y fragmentación. Los tres analistas pueden estar observando lo mismo, pero estar utilizando un lenguaje diferente y sistemas de metáforas distintos para expresarlo. O pueden estar atendiendo a diferentes aspectos del material clínico, como en la parábola del elefante y los ciegos. O pueden no ser capaces en absoluto de realizar las mismas observaciones clínicas. Si queremos saber si los analistas pueden hacer las mismas observaciones, debemos asegurarnos de que hablan el mismo lenguaje y prestan atención al mismo tipo de fenómenos clínicos. El Procedimiento-200 de Evaluación de Shedler-Westen (SWAP-2000) es un instrumento de evaluación diseñado para lograr esto (Shedler y Westen, 1998; Westen y Shedler, 1999 a, b). Proporciona a los clínicos dinámicos un vocabulario común con el cual expresar sus observaciones e inferencias sobre el carácter y su patología. El vocabulario consta de 200 afirmaciones, cada una de ellas impresa en una tarjeta diferente. Cada afirmación puede describir a un paciente determinado muy bien, un poco, o nada en absoluto. Un clínico que conozca bien a un paciente puede describirlo clasificando y ordenando las afirmaciones en ocho categorías, de aquellas que describen mejor al paciente (a las que se asigna un valor de 7 a fines de investigación) a aquellas que no lo describen en absoluto (a las que se asigna un valor de 0). Así, el SWAP-200 no es un cuestionario al paciente, sino más bien un método para registrar sistemáticamente las observaciones de los clínicos.

El SWAP-200 da una puntuación de 0 a 7 a cada una de las 200 variables descriptivas de la personalidad, pero no es el equivalente a un conjunto de escalas de clasificación. El instrumento se basa en el método de ordenación Qsort que requiere que los clínicos sitúen un número determinado de afirmaciones en cada categoría. En términos psicométricos, los clínicos deben ordenar las afirmaciones dentro de una “distribución fija” (2). El uso de una distribución fija tiene importantes ventajas psicométricas (Block, 1976) y elimina gran parte del error de medición o “ruido” inherente a las escalas de clasificación estándares (3). Muchos de los psicoanalistas que emprenden la investigación empírica obtienen resultados decepcionantes, no necesariamente porque sus hipótesis sean erróneas, sino porque no comprenden la psicométrica y sus datos contienen demasiado error de medición como para probar cualquier hipótesis (para otros ejemplos del método de ordenación Qsort en investigación psicoanalíticamente relevante, ver, p. ej. Jones y Ablon, 1998; Jones y Windholz, 1990; Shedler y Block, 1990).

El conjunto de ítems inicial del SWAP se extrajo de una gran variedad de fuentes incluyendo escritos psicoanalíticos contemporáneos sobre el carácter y su patología (Shedler y Westen, 1998; Westen y Shedler, 1999 a). El conjunto de ítems se revisó y refinó durante un periodo de siete años mediante un proceso iterativo. Aproximadamente, doscientos clínicos con formación psicoanalítica utilizaron versiones anteriores del instrumento para describir a una amplia gama de pacientes. Cada vez, les hacíamos a estos clínicos una pregunta crucial: “¿Ha sido capaz de describir las cosas que Vd. considera importantes psicológicamente en su paciente?”. Añadíamos, reformulábamos y revisábamos los ítems basándonos en estas respuestas y luego pedíamos a nuevos clínicos que describieran a nuevos pacientes. Repetimos este proceso numerosas veces hasta que la mayoría de los clínicos podían responder “Sí” la mayoría de las veces (4).

Los ítems del SWAP-200 no contienen jerga. Estábamos decididos a que las afirmaciones no estuvieran expresadas en lenguaje especializado ni en sistemas de metáforas con significado sólo para los seguidores de unas tradiciones teóricas concretas; a este respecto, el enfoque es comparable al “lenguaje de acción” de Schafer (1976). Al mismo tiempo, estábamos decididos a no excluir construcciones que grupos significativos de analistas consideraran importantes. Reconciliar ambos objetivos constituyó un desafío. Muchos términos del lenguaje psicoanalítico tienden a utilizarse sin excesivo rigor, o a usarse de forma diferente por teóricos diferentes (consideremos, por ejemplo, “identificación proyectiva” u “objeto del self”. En estos casos, lo que hicimos fue articular los múltiples significados de los términos, y luego escribir múltiples ítems para cubrir estos múltiples significados. Yo recomiendo a todos los analistas el ejercicio de traducir construcciones psicoanalíticas familiares a un lenguaje libre de jerga. Es un ejercicio humillante que deja ver rápidamente los límites de nuestra comprensión.

Puesto que el SWAP-200 carece de jerga, puede tener el potencial de servir como lenguaje universal para describir la patología del carácter. Nuestros estudios demuestran que psicoterapeutas experimentados de diversas orientaciones teóricas pueden comprender los ítems y aplicarlos a sus pacientes, independientemente de si aprecian plenamente o no su importancia dinámica o si de otro modo hubiesen atendido a los mismos aspectos del material clínico. En un estudio, una muestra nacional de 797 psicólogos y psiquiatras experimentados de diversas orientaciones teóricas, con una media de experiencia práctica de 18 años tras su formación, utilizaron el SWAP-200 para describir a pacientes con patología de la personalidad (Westen y Shedler, 1999 a). Estos psicoterapeutas experimentados ofrecieron descripciones similares en el SWAP-200, independientemente de sus compromisos teóricos, y el 72,7 por ciento estaba de acuerdo con la afirmación “Fui capaz de expresar la mayoría de las cosas que considero importantes sobre este paciente” (la categoría de clasificación más alta).

Una ilustración: organización borderline de la personalidad

A primera vista, puede parecer que un conjunto finito de 200 afirmaciones no puede captar la riqueza y la complejidad de las formulaciones psicoanalíticas. Sin embargo, las afirmaciones del SWAP-200 pueden combinarse en patrones prácticamente infinitos para expresar ideas sutiles y sofisticadas. El lector con inclinaciones musicales puede considerar que toda la música occidental puede escribirse utilizando combinaciones de sólo doce tonos.  El lector con inclinaciones matemáticas puede notar que el número de ordenaciones posibles de las afirmaciones del SWAP-200 es factorial de 200, lo cual resulta en un número tan alto que no puede expresarse. Consideremos, por ejemplo, los ítems del SWAP-200 reproducidos más abajo. Los tres primeros, combinados, transmiten parte de la escisión defensiva que se observa en pacientes con organización borderline del carácter:

162     Expresa sentimientos o creencias contradictorias sin que la incoherencia le llame la atención; tiene escasa necesidad de reconciliar o resolver las ideas contradictorias.

45       Tiende a idealizar a ciertas personas de un modo poco realista; los ve como “totalmente buenos”, excluyendo incluso los defectos humanos comunes.

79       Tiende a ver a ciertas personas como “totalmente malas” y pierde la capacidad de percibir cualidades positivas que la persona pueda tener.

Los siguientes tres ítems, combinados, captan al menos uno de los significados del término identificación proyectiva:

116     Tiende a ver sentimientos o impulsos inaceptables en los demás en lugar de verlos en sí mismo/a.

76       Se las arregla para provocar en los demás sentimientos similares a los que él/ella está sintiendo (p. ej. cuando se enfada actúa de tal modo que provoca enfado en los demás; cuando tiene ansiedad, actúa de tal modo que provoca ansiedad en los demás).

154     Tiende a provocar reacciones extremas o a despertar fuertes sentimientos en los demás (p. ej. los otros se pueden sentir extraordinariamente enfadados, ansiosos, deprimidos, etc. al interactuar con él/ella).

El siguiente grupo de ítems nos ayuda a desarrollar una imagen de un cierto tipo de paciente borderline, señalando cuestiones de regulación de afecto, difusión de la identidad, relaciones de objetos, experiencia del self y límites del yo (de un modo coherente con las descripciones de Kernberg [1984; Kernberg y col., 1989]):

191     Las emociones tienden a cambiar de forma rápida e impredecible

12       Las emociones tienden a escapar al control, llevando al paciente a extremos de ansiedad, tristeza, ira, excitación, etc.

157     Tiende a volverse irracional cuando se despiertan emociones fuertes; puede mostrar una disminución llamativa en el nivel acostumbrado de funcionamiento.

16       Tiende a expresar rabia intensa e inapropiada, desproporcionada a la situación en la que se encuentra.

15       Carece de una imagen estable de quién es o quién le gustaría ser (p. ej. las actitudes, los valores, objetivos y sentimientos sobre el self pueden ser inestables y cambiantes).

151     Parece experimentar el pasado como una serie de acontecimientos discontinuos o inconexos; tiene dificultad para dar una explicación coherente a su historia vital.

98       Tiende a temer el rechazo o abandono por parte de aquellos que son emocionalmente significativos.

167     Necesita y rechaza, al mismo tiempo, a los otros (p. ej. anhela intimidad y cuidado, pero tiende a rechazarlos cuando se le ofrecen).

153     Las relaciones interpersonales tienden a ser inestables, caóticas y rápidamente cambiantes.

41       Parece incapaz de describir a los otros importantes de modo tal que transmita un sentimiento de quiénes son como personas; las descripciones de los otros dan la impresión de ser bidimensionales y carentes de riqueza.

29       Tiene dificultad en dar sentido a la conducta de otras personas; a menudo entiende mal, malinterpreta o lo confunden las acciones y reacciones de los otros.

176     Tiende a confundir sus propios pensamientos, sentimientos o rasgos de personalidad con los de los otros (p. ej. puede utilizar las mismas palabras para describirse a sí mismo y a otra persona, creer que ambos comparten idénticos pensamientos y sentimientos, tratar al otro como una “extensión” de sí mismo/a, etc.)

El siguiente grupo de ítems incluye descriptores que pueden aplicarse a un tipo de paciente borderline más trastornado, tal vez uno que se trate en un marco de hospitalización (ver Gunderson, 1984).

134     Tiende a actuar impulsivamente, sin tener en cuenta las consecuencias.

109     Tiende a llevar a cabo conductas automutiladoras (p. ej. cortarse, quemarse, etc.)

142     Tiende a realizar repetidas amenazas o amagos de suicidio, bien como una “llamada de socorro” o como un esfuerzo por manipular a los otros.

122     Los planes vitales tienden a ser caóticos o inestables (p. ej. los planes de vida siempre parecen temporales, transitorios, o poco definidos; puede no tener teléfono o domicilio permanente).

188     La vida laboral tiende a ser caótica o inestable (p. ej. los planes de trabajo siempre parecen temporales, transitorios o poco definidos).

44       La percepción de la realidad puede verse extremadamente perjudicada bajo estrés (p. ej. puede volverse delirante).

Los ítems reproducidos son sólo ilustrativos y no pretenden describir “el” paciente borderline ni ningún tipo concreto de paciente borderline. Otros ítems SWAP-200 podrían añadir muchos matices y gustos a la descripción, incluyendo los procesos defensivos específicos, las áreas de conflicto, la propensión a la transferencia, los tipos de trastorno del self, las configuraciones de relaciones objetales, etc., hasta crear un retrato altamente individualizado. Los ítems pretenden sólo ilustrar que los procesos dinámicos pueden describirse sin recurrir a la jerga y (espero) persuadir al lector de que el SWAP-200 no es un “asunto al uso” de investigación académica sino más bien un esfuerzo genuino por hacer operativas las construcciones psicoanalíticamente significativas.

¿Son fiables las observaciones psicoanalíticas?

Los hallazgos reproducibles son cruciales para cualquier disciplina que pretenda la respetabilidad científica. Como he señalado anteriormente, sin embargo, el término psicoanálisis abarca muchas cosas, y hay por tanto un amplio espacio para el debate sobre qué tipo de “hallazgos” son relevantes y cuándo lo son. Limitaré mi atención al tipo de hallazgos más básico: las observaciones clínicas. Consideremos una analogía. Cuando los radiólogos leen los rayos X, están realizando observaciones clínicas. Tendríamos poca fe en la radiología si radiólogos independientes no estuvieran de acuerdo entre sí, al menos en cuanto a observaciones rutinarias. De forma parecida, cuando decimos que un paciente tiene una organización narcisista del carácter, o una organización borderline del carácter, o recurre a la escisión como defensa, o ha desarrollado una transferencia erótica, o tiene representaciones malignas de objeto, también estamos haciendo observaciones clínicas. Éstas son las observaciones de rutina en la práctica analítica. Estas observaciones son fiables o no lo son. Si no lo son, entonces nuestros críticos tienen toda la razón en considerar con escepticismo nuestros pronunciamientos.

Freud (1916-1917) reconoció explícitamente la importancia de este tipo de fiabilidad. Al discutir la técnica de la interpretación de los sueños, anticipó la crítica de que “se deja demasiado espacio para las decisiones arbitrarias del interpretador, incompatibles con la certeza objetiva” (p. 228). La respuesta de Freud a esa crítica hipotética fue que podemos establecer la solidez del método psicoanalítico “si comparamos los resultados obtenidos por analistas correctamente formados” (p. 232, las cursivas son mías). Freud estableció una analogía con el desciframiento de la antigua escritura cuneiforme, que se había considerado un engaño hasta que un “experimento decisivo” mostró que estudiosos independientes podían obtener traducciones similares. Un investigador contemporáneo evitaría la frase “certeza objetiva”, pero la lógica de Freud es exactamente la lógica de la investigación empírica contemporánea; Freud estaba describiendo la fiabilidad interevaluadores.

El SWAP-200 proporciona la tecnología necesaria para realizar el tipo de “experimento decisivo” que Freud defendía con respecto a las observaciones analíticas sobre la organización de carácter. Dado que traduce las formulaciones analíticas de forma cuantitativa, nos permite comparar los hallazgos de analistas independientes y medir la fiabilidad interevaluadores (interrater).  Una descripción de un paciente utilizando el SWAP-200 consiste en una columna de 200 filas de datos, cada una de las cuales contiene la puntuación (de 0 a 7) para el correspondiente ítem del SWAP-200. Dos descripciones del SWAP-200 dan lugar a dos columnas de datos. Podemos correlacionar las dos columnas para medir el acuerdo general o semejanza entre las dos descripciones (5).

¿Cuál es el resultado de nuestro “experimento decisivo”? Nuestra investigación demuestra que los clínicos psicoanalíticos pueden realizar observaciones e inferencias de gran fiabilidad sobre la organización del carácter. En nuestros estudios, clínicos de orientación analítica, trabajando independientemente el uno del otro, realizaron u observaron (en vídeo) una serie de entrevistas iniciales (el equivalente a un proceso de inicio de tres horas, modelado tras la práctica clínica) y luego describieron al paciente utilizando el SWAP-200. Los coeficientes de fiabilidad variaron de f = 0,75 a f = 0,81 (Shedler y Westen, 1998) (6). Observamos correlaciones igualmente altas entre clínicos que realizaron entrevistas diagnósticas independientes y entre los propios terapeutas de los pacientes, que desarrollaron sus formulaciones clínicas tras muchos meses de trabajo clínico. Estos coeficientes de fiabilidad son más altos que los que suelen reportar los investigadores psiquiátricos utilizando entrevistas altamente estructuradas que  se “ciñen a los hechos” (p. ej. los criterios del DSM).

En resumen, los clínicos psicoanalíticos pueden realizar observaciones e inferencias fiables sobre la organización de la personalidad, siempre que posean una tecnología adecuada para aprovechar sus juicios. La opinión tan extendida entre los investigadores de que las construcciones psicoanalíticas no pueden ser evaluadas de forma fiable, es una opinión errónea.

Otras aplicaciones clínicas y empíricas

Formulación de casos y supervisión clínica

Una aplicación del SWAP-200 es la formación y la supervisión clínicas. Para describir a un paciente utilizando el SWAP-200, un clínico debe atender a múltiples facetas del material clínico y considerar al paciente desde múltiples puntos de vista (p. ej. los de la pulsión, el yo, el objeto y el self; ver Pine, 1990). Esto es así porque los ítems del SWAP-200 reflejan varias perspectivas teóricas, y el clínico debe tomar una decisión sobre cada ítem, aunque sólo sea considerarlo inaplicable.

Alguien a quien supervisaba me dijo que su paciente se había “fragmentado” durante una sesión. Cuando le pregunté qué quería decir con eso, no fue capaz de articular sus pensamientos. Se había acostumbrado a utilizar el término con un supervisor previo y ambos habían compartido la suposición no examinada (y aparentemente errónea) de que comprendían el término del mismo modo. Yo le hice preguntas concretas para ayudarla a aclarar su experiencia de la paciente. ¿Eran las creencias y actitudes de ésta cambiantes e inestables? ¿Perdía el sentimiento de continuidad de sus experiencias a lo largo del tiempo? ¿Perdía el sentimiento de integridad o coherencia corporal? ¿Confundía sus pensamientos y sentimientos con los de los demás? Resultó que mi supervisada no se refería a nada de eso. Tras mucho buscar, nos dimos cuenta de que la paciente simplemente se había puesto ansiosa, y que esto había motivado a mi supervisada a tranquilizarla. Una vez que aclaramos que la paciente estaba ansiosa y no “fragmentándose”, mi supervisada dejó de tranquilizarla y comenzó en su lugar a animarla a articular sus miedos. Esto dio lugar a nuevo material, y el tratamiento dio un giro más productivo. Posteriormente, le pedí a mi supervisada que describiera a su paciente utilizando el SWAP-200. Una vez que fue tomando en consideración cada uno de los ítems, se vio envuelta en el tipo de razonamiento que yo había favorecido en la supervisión. El ejercicio fomentó un proceso de autosupervisión que dio lugar a un pensamiento más claro y a formulaciones más precisas.

Evaluación del cambio estructural

Algunos hallazgos de estudios sobre el resultado de la psicoterapia tienen poco sentido. Algunos hallazgos frecuentemente citados que han perjudicado a los investigadores en psicoterapia son que (a) todas las formas de terapia logran resultados equivalentes; (b) que todos los terapeutas, independientemente de su formación o experiencia, logran resultados equivalentes; y (c) que la psicoterapia y la medicación antidepresiva logran resultados equivalentes (ver p. ej. Elkin y col., 1989; Lambert y Bergin, 1994; Luborsky y col., 1993; VandenBos, 1996). Por supuesto que ningún clínico psicoanalítico se cree esto (dudo que ninguno, del tipo que sea, se lo crea). Sin embargo, no hemos demostrado empíricamente que las terapias psicoanalíticas logren nada que no puedan lograr las terapias más breves y superficiales. ¿Por qué no lo hemos hecho?

Uno de los problemas reside en la medición de resultados que se utiliza en los estudios (7). Prácticamente todos los estudios de resultados de psicoterapia publicados (así como pruebas de medicación psicotrópica) definen un resultado favorable en términos de remisión de síntomas. Las mediciones de resultados no intentan evaluar el cambio estructural o la presencia positiva de las fuerzas psicológicas que pueden desarrollarse mediante el tratamiento. Parece que muchas formas de terapia pueden dar lugar a la remisión de los síntomas manifiestos, al menos a corto plazo. No creo que otras formas de terapia obtengan el tipo de cambios estructurales perdurables que observamos cuando el tratamiento psicoanalítico va bien. Me refiero a cambios en formaciones de compromiso características, al uso menos rígido de las defensas, a un cambio hacia defensas más maduras, a cambios en las relaciones y representaciones objetales (p. ej. representaciones más integradas o más benignas), a una experiencia más coherente del self, etc. Pero, en el momento presente, esta es sólo la opinión de un investigador que se siente atraído hacia el psicoanálisis  por su formación, su experiencia clínica y su dinámica personal. Con la medición correcta de resultados, podríamos evaluar empíricamente los beneficios de las terapias psicoanalíticas respecto a otras terapias.

El SWAP-200 proporciona dicha medición de resultados. Puesto que evalúa la estructura u organización de la personalidad, puede designar los fenómenos psicológicos que realmente cambian en la psicoterapia psicoanalítica. Además, el instrumento incluye aproximadamente treinta ítems que reflejan la presencia positiva de fuerzas psicológicas. Consideremos la siguiente lista parcial de los ítems “saludables” del SWAP-200:

2          Es capaz de utilizar sus talentos, capacidades y energía de forma efectiva y productiva.

32       Es capaz de mantener una relación amorosa importante caracterizada por la intimidad y el cuidado genuinos.

37       Encuentra significado en pertenecer y contribuir a una comunidad más amplia (p. ej. una organización, una iglesia, un barrio, etc.).

55       Es capaz de encontrar significado y satisfacción en guiar, aconsejar o reforzar a otros.

59       Es empático; es sensible y receptivo a las necesidades y sentimientos de otras personas.

68       Aprecia y responde al humor.

82       Es capaz de escuchar información emocionalmente amenazante (es decir, que desafía las creencias, percepciones y percepciones de sí mismo que aprecia y valora) y puede utilizarla y beneficiarse de ella.

89       Parece haber llegado a un acuerdo con las experiencias dolorosas del pasado; ha encontrado significado en tales experiencias y ha crecido a partir de las mismas.

111     Tiene la capacidad de reconocer puntos de vista alternativos, incluso en materias que suscitan fuertes sentimientos.

196     Es capaz de encontrar significado y satisfacción en la lucha por alcanzar metas y ambiciones a largo plazo.

200     Es capaz de formar amistades íntimas y duraderas caracterizadas por el apoyo mutuo y el intercambio de experiencias.

Es dudoso que la medicación antidepresiva o doce sesiones de terapia cognitiva-conductual cambien de modo significativo el grado de estos ítems en la descripción de un paciente mediante el SWAP-200. Yo creo que es probable que el psicoanálisis pueda hacerlo. Podríamos investigar esto, diseñando estudios de resultados en los cuales participen los pacientes mediante entrevistas clínicas grabadas en video, y en los que equipos de clínicos independientes (diferentes de los terapeutas que llevan a cabo el tratamiento) evalúen la organización del carácter del paciente antes y después del tratamiento utilizando el SWAP-200. Tal enfoque nos permitiría, finalmente, demostrar empíricamente los beneficios únicos del tratamiento psicoanalítico. Si las aseguradoras de salud no tomaran nota de los hallazgos, no dudemos de que muchos pacientes y futuros pacientes sí lo harían.

Hacia el DSM-V

No es un secreto que la taxonomía de trastornos de la personalidad que plantea el DSM-IV ha tenido una relevancia limitada para los clínicos psicoanalíticos. McWilliams (1999) ha planteado la cuestión claramente:

Como las sucesivas ediciones del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM) de la Asociación Psiquiátrica Americana se han ido volviendo cada vez más objetivas, descriptivas y supuestamente ateóricas, han minimizado inevitablemente los aspectos subjetivos e inferenciales del diagnóstico de los cuales dependen realmente la mayoría de los clínicos. Junto a las categorías empíricamente derivadas del DSM opera de modo más o menos invisible otro compendio de sabiduría, transmitido oralmente y en las publicaciones de orientación práctica: el conocimiento clínico, las inferencias determinadas de forma compleja y las impresiones coherentes realizadas por las subjetividades de los terapeutas. En cualquier caso, estos datos coexisten con cierta dificultad con la etiqueta diagnóstica formal que se le haya dado al paciente [p. 1]

En resumen, la taxonomía del DSM no refleja el modo de pensar de los clínicos. Ni se basa en un fundamento empírico firme. De hecho, sus categorías y criterios no tienen un origen empírico. Más bien son producto de procesos de comités de decisión y a menudo están enfrentados con los hallazgos empíricos. Existe una comorbilidad excesivamente alta entre las categorías diagnósticas, de modo que los pacientes que reúnen los criterios para un trastorno de personalidad a menudo reúnen los criterios para cinco o seis. La fiabilidad test-retest de los diagnósticos del Eje II es escasa tras intervalos de seis semanas, a pesar de los esfuerzos por hacer “objetivos” los criterios de diagnóstico (para una revisión y crítica, ver Westen y Shedler, 1999 a). Es más, aproximadamente el 60 por ciento de los pacientes en tratamiento por patología de la personalidad no pueden ser diagnosticados en absoluto en base al Eje II (Westen y Arkowitz-Westen, 1998).

Estos y otros problemas nos llevan a luchar por un programa de investigación orientado a desarrollar una taxonomía alternativa de los trastornos de la  personalidad, una que sea cercana clínicamente, sensible dinámicamente y con una base empírica. El SWAP-200 ha sido el vehículo principal para esta investigación. Dado que cuantifica las formulaciones dinámicas, nos permite estudiar la patología de la personalidad de maneras que antes no eran posibles. Yo creo que puede proporcionar un puente entre la psiquiatría descriptiva y la formulación dinámica de casos.

En un estudio, una muestra compuesta por 496 psicólogos y psiquiatras de todo el país (con diversas orientaciones teóricas) utilizó el SWAP-200 para describir a un paciente común con un trastorno de personalidad. Usamos una técnica estadística conocida como análisis Q para examinar los datos resultantes en busca de segmentos o agrupaciones de pacientes; es decir, pacientes que compartieran aspectos psicológicos importantes que les diferenciaran de otros pacientes. (El análisis Q es equivalente en cuanto a computación a la técnica más familiar de análisis factorial; la diferencia es que el análisis factorial busca grupos de variables similares [columnas en una tabla de datos], mientras que el análisis Q busca grupos de personas similares [casos o filas en una tabla de datos]). La técnica ha sido utilizada por los biólogos para estudiar la personalidad normal (Block, 1971). En esencia, prescindimos de las preconcepciones teóricas y dejamos hablar a los datos.

Hemos publicado una descripción detallada de nuestros métodos y hallazgos en otro trabajo (Westen y Shedler, 1999 b), pero resumiré aquí algunos resultados relevantes. El análisis Q identificó once grupos diagnósticos (categorías taxonómicas naturales) basados en dinámicas y organización del carácter similares, no simplemente en los síntomas manifiestos. Creamos una descripción compuesta de la personalidad o “prototipo” para cada uno de los grupos diagnósticos hallando la media de las descripciones SWAP-200 de los pacientes del grupo. Los ítems SWAP-200 con las mayores puntuaciones en el prototipo revelan los aspectos sobresalientes y definitorios del trastorno.

Nuestros grupos de origen empírico guardaban una semejanza familiar con las categorías del Eje II (muchas de las cuales tienen, a su vez, su origen en la tradición psicoanalítica), en tanto que había grupos de pacientes cuyas organizaciones de personalidad eran claramente histéricas, obsesivas, paranoides, narcisistas, etc. Pero nuestras descripciones compuestas eran más ricas clínicamente que los conjuntos de criterios del DSM, y reflejaban con más precisión el “compendio de sabiduría” transmitido de generación en generación de clínicos analíticos (ver, p. ej. Shapiro, 1965; MacKinnon y Michels, 1971; McWilliams, 1994; ver también Akhtar, 1992).

En concreto, las descripciones de personalidad compuestas incluían ítems que señalaban los factores dinámicos e intrapsíquicos no reconocidos por el DSM. Los hallazgos dejaron claro que los factores psicodinámicos son cruciales para la comprensión de la patología de la personalidad, y son observados incluso por clínicos no comprometidos con una perspectiva psicoanalítica. Por ejemplo, la descripción compuesta del SWAP-200 para los pacientes con organización paranoide de la personalidad incluía no sólo la suspicacia manifiesta, sino también la agresión, los sentimientos de victimización, y las defensas de externalización y proyección.

87       Tiene tendencia a suponer que los otros desean  perjudicarlo o tomar ventaja sobre él/ella; tiende a percibir intenciones malévolas en las palabras y acciones de los otros.

185     Es propenso a la rabia intensa e inadecuada, desproporcionada a la situación del momento.

127     Tiende a sentirse incomprendido, maltratado o victimizado.

14       Tiende a culpar a los otros de sus propios fallos o defectos; tiende a creer que sus problemas están causados por factores externos.

116     Tiende a ver sus propios sentimientos o impulsos inaceptables en otros en lugar de verlos en sí mismo/a. (8)

La descripción compuesta del SWAP-200 para los pacientes con organización histriónica de la personalidad enfatiza no sólo la emocionalidad manifiesta, la búsqueda de atención sexual, su calidad de influenciables, etc., sino también la necesidad y la dependencia subyacentes. Estos últimos factores son coherentes con las observaciones de muchos autores analíticos pero no aparecen en el conjunto de criterios del DSM:

74       Expresa emoción de un modo exagerado y teatral.

97       Tiende a utilizar su atractivo físico de un modo excesivo para obtener atención o reconocimiento.

34       Tiende a ser abiertamente seductor/a o provocador/a sexualmente, consciente o inconscientemente (p. ej. puede ser excesivamente insinuante, estar preocupado/a por la conquista sexual, tener propensión a “engatusar a las personas”, etc.)

18       Tiende a elegir parejas sexuales o románticas que parecen inadecuadas, bien sea por la edad, el estatus (p. ej. social, económico, intelectual), etc.

46       Tiende a ser fácilmente influenciable.

22       Tiende a desarrollar síntomas somáticos en respuesta al estrés o el conflicto (p. ej. dolor de cabeza, de espalda, dolor abdominal, asma, etc.).

77       Tiende a ser abiertamente necesitado o dependiente; requiere un reaseguramiento o aprobación excesivos.

98       Tiende a temer el ser abandonado/a por los que le son emocionalmente significativos.

La descripción compuesta SWAP-200 de los pacientes con organización narcisista de la personalidad enfatizaba no sólo la grandiosidad manifiesta y la inflada autovalía, sino también el vacío subyacente, un falso self, las introyecciones perfeccionistas del superyó y la necesidad de que los otros funcionen como objetos del self:

49       Tiene fantasías de éxito, poder, belleza, talento, brillantez, etc.  ilimitados.

190     Parece sentirse privilegiado y con derecho; espera un trato preferente.

4          Tiene un sentimiento exagerado de autoimportancia.

133     Tiende a ser arrogante, altivo o desdeñoso.

143     Tiende a creer que sólo puede ser apreciado, o sólo debería asociarse con, personas de alto estatus, superiores o “especiales” de cualquier otro modo.

50       Tiende a sentir que la vida no tiene sentido.

38       Tiende a sentir que no es auténtico con los otros; tiende a sentirse falso o fraudulento.

174     Espera ser “perfecto” (en apariencia, logros, actuación, etc.)

53       Parece tratar a los demás principalmente como una audiencia que presencie su propia importancia, brillantez, belleza, etc.

128     Fantasea con encontrar el amor ideal y perfecto.

Un hallazgo crucial fue la prevalencia de una forma de organización de la personalidad que no está en absoluto reconocida en el DSM: la personalidad depresiva. En realidad, el porcentaje más alto de pacientes de nuestra muestra (más del 20 por ciento) pertenecían a este grupo diagnóstico. No nos cabe duda de que nuestro “descubrimiento” empírico no sorprende a los clínicos psicoanalíticos, dado que la literatura psicoanalítica está llena de descripciones de las dinámicas de la personalidad depresiva. Sin embargo, tales datos empíricos pueden tener implicaciones para futuras revisiones del DSM, y pueden proporcionar un correctivo para la actual consideración que tiene la depresión, promovida por las compañías farmacéuticas, las aseguradoras de salud, y la psiquiatría biológica, de ser exclusivamente una enfermedad mental o una “dolencia cerebral”.

Junto con muchos ítems orientados a los síntomas, la descripción que hacía el SWAP-200 de la personalidad depresiva, contenía ítems de considerable relevancia para la teoría psicoanalítica. Esto incluía ítems que señalaban el masoquismo activo y la importancia vital del enfado (consideremos el significado de los ítems 16, 25 y 78 combinados):

189     Tiende a sentirse infeliz, deprimido o abatido.

56       Parece encontrar escaso placer, satisfacción o disfrute en las actividades de la vida.

1          Tiende a culparse o sentirse responsable cuando sucede algo malo.

163     Parece querer “castigarse”; crea situaciones que dan lugar a infelicidad, o evita activamente las oportunidades para el placer  y la gratificación.

16       Tiende a estar enfadado o ser hostil (consciente o inconscientemente).

25       Tiene dificultad para reconocer o expresar el enojo.

78       Tiende a expresar agresión de modos pasivos e indirectos (p. ej. puede cometer errores, posponer las cosas, olvidarlas, enfurruñarse, etc.)

Estos ítems no están sacados de la descripción de un paciente, sino de una composición generada empíricamente a partir de muchos pacientes (9). Estos ítems tampoco pueden ser explicados como un artefacto de las visiones teóricas de una muestra “parcial” de psicoanalistas, puesto que aparecen también en las descripciones SWAP-200 proporcionadas por terapeutas cognitivo-conductuales y por psiquiatras de orientación biológica. En resumen, estas características son centrales en las dinámicas de muchos pacientes depresivos, que se observan tanto hoy como cuando lo hizo Freud (1917) hace más de ochenta años. Así, el SWAP-200 tiende un puente entre las construcciones meramente descriptivas empleadas por los investigadores empíricos de la depresión y las construcciones dinámicas y explicativas que buscan los clínicos psicoanalíticos.

Quiero enfatizar varias diferencias entre nuestro enfoque y el del DSM. En primer lugar, nuestras categorías y “criterios” diagnósticos son obtenidos empíricamente y por tanto son indiscutiblemente fidedignos a los datos. Reflejan, en la medida que permiten los métodos contemporáneos, las categorías que existen en la realidad. Por el contrario, las categorías y criterios del DSM reflejan las opiniones de comités que pueden estar influenciados por la dinámica de grupo, las personalidades de los miembros del comité, la Zeitgeist sociopolítica y otros factores parecidos. Así, nuestra inclusión de una categoría de personalidad depresiva no se basa en la opinión o en las preferencias estéticas, sino en la evidencia. Por tanto, el SWAP-200 proporciona la tecnología para establecer una taxonomía de trastornos de personalidad sobre una base más fuerte que la del DSM. En segundo lugar, el método nos permite conceptualizar los trastornos de personalidad como continuos, no como categorías. Por ejemplo, los clínicos pueden describir la patología borderline sobre un continuo, yendo desde ligera, pasando por moderada hasta severa, en lugar de clasificar el trastorno de personalidad borderline como presente/ausente. Creemos que esto refleja con más precisión el pensamiento clínico. En tercer lugar, el SWAP-200 incorpora factores intrapsíquicos y dinámicos tales como motivos, fantasías, representaciones objetales, conflicto y defensa, mientras que el DSM enfatiza los síntomas manifiestos. Uno puede pensar en los criterios diagnósticos del DSM como “ladrillos” que nos permiten dar forma a la fachada externa de un trastorno de personalidad. El SWAP-200 nos permite dar forma también al interior (10).

El estudio descrito no es sino un paso preliminar en un proyecto de investigación más amplio encaminado a desarrollar una alternativa a la taxonomía de trastornos de la personalidad del DSM. Hemos recibido la subvención del Instituto Nacional de Salud Mental para llevar a cabo otra investigación utilizando muestras de pacientes más amplias y diversas. También hemos desarrollado una versión interactiva, en la web, del SWAP-200 que automatiza el procedimiento de recogida de datos y hace accesible el instrumento a clínicos de todo el mundo (11). La investigación puede ayudar a que se realicen futuras revisiones del DSM sobre una base empírica más fuerte, y también lo hace más relevante clínica y dinámicamente. Si tenemos éxito, la corriente principal del diagnóstico psiquiátrico reflejará una vez más el pensamiento dinámico.

Ilustración de un caso: el Sr. N

He enfatizado que el SWAP-200 está diseñado para tender un puente entre los mundos del psicoanálisis y la investigación empírica. El SWAP-200 tiene fuertes credenciales empíricas (Shedler y Westen, 1998; Westen y Shedler, 199 a, b). Al escribir este artículo, sin embargo, me he enfrentado al sentimiento de que los lectores psicoanalíticos pueden seguir sin convencerse de que el SWAP-200 es realmente útil para la formulación de casos. ¿Puede el SWAP-200 “dar vida a un paciente” y contribuir a una comprensión dinámica significativa? Dejaré que el lector juzgue.

El Sr. N., un hombre blanco de cuarenta y ocho años, fue seleccionado entre aproximadamente quinientos pacientes de nuestro estudio (Westen y Shedler, 1999 b). Había realizado nueve sesiones de psicoterapia en el momento en que su analista lo describió utilizando el SWAP-200. Es universitario y su analista lo considera de alto rendimiento (basándose en la puntuación de la Evaluación Global de Rendimiento que el analista proporcionó). En nuestros cuestionarios, el analista indicó que el Sr. N. no había sufrido en la infancia traumas dignos de reseñar, aunque calificaba la relación del Sr. N. con su padre como muy pobre. La historia genética de Mr. N. carece de importancia.

A continuación ofrecemos una lista de los ítems del SWAP-200 que el analista del Sr. N. ubicó en las tres categorías más altas o descriptivas (los ítems que reciben los puntos 5, 6 o 7). Los ítems se reproducen de forma prácticamente literal, con mínimos cambios gramaticales para favorecer la fluidez del texto.

El Sr. N. tiene un sentimiento exagerado de importancia; se siente privilegiado y con derechos; cree que sólo puede ser apreciado por, o sólo debería asociarse con, personas de alto estatus, superiores o “especiales” de cualquier otra manera; fantasea sobre el éxito, poder, belleza, talentos, brillantez, etc. ilimitados; trata a los otros principalmente como una audiencia que presencia su propia importancia, brillantez, belleza, etc.; busca ser el centro de atención; tiende a ser arrogante, altivo o desdeñoso; y siente que un otro significativo  tiene una capacidad especial, aparentemente mágica, para comprender sus pensamientos y sentimientos más íntimos (p. ej. puede imaginarse que la conexión es tan buena que la comunicación normal resulta superflua).

Tiende a estar enfadado o mostrarse hostil (consciente o inconscientemente), tiende a ser controlador y a sentirse en conflicto con la autoridad (p. ej. puede sentirse sometido, rebelde, conquistado, derrotado). Tiende a expresar agresión de modos pasivos e indirectos (p. ej. cometiendo errores, posponiendo las cosas, olvidándolas, enfurruñándose). Es propenso a pensar en términos abstractos e intelectualizados, incluso en cuestiones de importancia personal. Convence reiteradamente a los otros de su intención de cambiar, sólo para retornar a su conducta desadaptativa previa (es decir convence a la gente de que “esta vez es diferente de verdad”).

El Sr. N. fantasea con encontrar el amor ideal, perfecto; utiliza su atractivo físico en grado excesivo para llamar la atención y hacerse notar; tiende a ser demasiado seductor o provocativo sexualmente, consciente o inconscientemente (p. ej. puede ser excesivamente insinuante, estar preocupado por la conquista sexual, tener propensión a “engatusar a las personas”); tiende a ser hostil con los miembros del sexo opuesto, consciente o inconscientemente; y parece tener miedo de comprometerse en una relación amorosa de larga duración.

Junto con esta patología, el Sr. N. tiene unas energías psicológicas considerables. Es enérgico y extrovertido; tiende a gustarle a los otros; tiene una vida sexual activa y satisfactoria; es articulado; aprecia el humor y responde a él; parece cómodo y a gusto en las situaciones sociales; es creativo y capaz de enfocar los problemas de formas novedosas; puede hacerse valer de forma efectiva y apropiada cuando es necesario; y parece haber llegado a un acuerdo con las experiencias dolorosas del pasado, habiéndoles encontrado significado y crecido a partir de las mismas.

Formulación del caso

A partir de esta configuración de características psicológicas, podemos hacer varias inferencias

El Sr. N. es un carácter narcisista de funcionamiento elevado. Puede ser encantador y agradable, y utiliza su encanto para obtener admiración y afecto. Al mismo tiempo, está centrado en sí mismo, se siente con derecho y valora a los otros principalmente en la medida en que ellos refuercen la visión grandiosa pero frágil que tiene de sí mismo (por ejemplo ofreciendo admiración o testificando su magnificencia). Sus relaciones comienzan de forma prometedora, agriándose con el tiempo. Estas dinámicas hallan una expresión concreta en las relaciones del Sr. N. con las mujeres. Yo sospecho que es un mujeriego que deja una estela de víctimas a su paso, puesto que es encantador y engatusa a las mujeres, pero es incapaz de mantener una relación significativa caracterizada por la empatía, el cuidado y el intercambio mutuos. No puede hacerlo en parte porque en el fondo busca a alguien cuyo papel sea ayudarle a regular su autoestima comprendiéndolo perfectamente, admirando su perfección y siendo perfecta a su vez. Se muestra irritado e infravalora a las mujeres, que no consiguen satisfacer estas expectativas. Sin embargo, según se acerca a los cincuenta, sus fantasías sobre un amor ideal y perfecto son cada vez más difíciles de mantener. Yo me temo que está confuso y dolido por sus reiteradas relaciones fracasadas, y esto puede haber sido lo que le ha llevado a buscar tratamiento.

Si estas inferencias son correctas, podemos esperar que el Sr. N. exprese estas dinámicas de personalidad en la transferencia. Puede buscar a un terapeuta al que puede considerar especial y superior, como él mismo, con quien compartirá su perfección y le comprenderá perfectamente (una transferencia de “gemelaridad”); y/o puede devaluar al terapeuta, quien en último lugar debe frustrarle y decepcionarle. Puede intentar seducir o coaccionar al analista para que le proporcione provisiones narcisistas, o enfurecerse cuando perciba que el analista se las está negando. El trabajo del analista será ayudar al Sr. N. a reconocer estos patrones y las funciones a las que sirven, en lugar de simplemente actuarlos con un nuevo objeto. Un analista clásico puede enfatizar sus manifestaciones en la transferencia y otras relaciones importantes. Un analista con una perspectiva de relaciones objetales puede enfatizar la proyección que hace el Sr. N. de representaciones del self tanto idealizadas como devaluadas y el valor terapéutico de contener y ayudarle a “metabolizar” estas proyecciones. Un psicólogo del self puede enfatizar la dificultad del Sr. N. para regular su autoestima y su utilización del analista como un objeto del self que le proporcione esta función reguladora.

La tendencia del Sr. N a intelectualizar presentará indudablemente dificultades en el tratamiento, porque puede tratar las interpretaciones como teorías abstractas que ponderar, sin la relevancia personal y la carga afectiva que dan lugar al cambio. El analista necesitará señalar la intelectualización cuando ésta aparezca, para evitar que el tratamiento se convierta en un ejercicio académico. La ausencia relativa de ansiedad y de afecto depresivo me hace preguntarme si el Sr. N. mantendrá su compromiso con el tratamiento a lo largo del tiempo. Sin embargo, el hecho de que el Sr. N. haya encontrado experiencias dolorosas en el pasado y haya crecido a partir de las mismas, junto con sus considerables recursos psicológicos, aumenta la probabilidad de que utilice el tratamiento de forma efectiva.

Algunos comentarios

Dejo al lector que juzgue si esta descripción del Sr. N. es coherente con el espíritu de la dinámica de formulación de casos. Quiero, sin embargo, enfatizar dos puntos. En primer lugar, con el SWAP-200, el diagnóstico psiquiátrico descriptivo y la formulación dinámica de casos se convierten en partes del mismo proceso. Podemos utilizar los datos del SWAP-200 para evaluar objetivamente la correlación o “ajuste” entre un paciente individual y un prototipo diagnóstico. Por ejemplo, la descripción SWAP-200 del Sr. N. guarda una elevada relación con el prototipo de trastorno de la personalidad narcisista, y se relaciona moderadamente con los prototipos obsesivo e histriónico. Así, en el lenguaje DSM, su diagnóstico sería “trastorno de personalidad narcisista con aspectos obsesivos e histriónicos” (Westen y Shedler, 1999 b). Al mismo tiempo, el SWAP-200 proporciona una descripción narrativa del caso a partir de la cual podemos obtener formulaciones dinámicas relevantes para el tratamiento. La psiquiatría descriptiva y la formulación dinámica del caso no necesitan, por tanto, ser actividades que no guarden relación.

En segundo lugar, el vocabulario estándar del SWAP-200 asegura que analistas diferentes describirán a un paciente más o menos del mismo modo, una vez que se familiaricen con el instrumento. Si otro analista hubiera descrito al Sr. N. utilizando el SWAP-200, la descripción narrativa habría sido muy parecida, puesto que cada palabra de la descripción fue tomada directamente del conjunto de ítems del SWAP-200. Yo creo que esta cualidad es la que convierte al SWAP-200 en una herramienta única para la investigación psicoanalítica. Con el problema de la fiabilidad (reproducibilidad de hallazgos) resuelto, muchos aspectos del psicoanálisis se abren a la investigación empírica. Tal investigación sólo puede fortalecer nuestra disciplina.

Discusión

Durante mucho tiempo ha existido un distanciamiento entre los enfoques psicoanalítico y empírico del estudio de la patología de la personalidad. Los investigadores empíricos han pasado por alto con demasiada frecuencia los factores dinámicos e intrapsíquicos, por considerarlos poco importantes o por suponer que los factores dinámicos no podían ser evaluados de forma fiable. En general, los investigadores han intentado eliminar el juicio clínico de los procedimientos de evaluación, o reducirlo al mínimo común denominador.

Puesto que los investigadores empíricos han pasado por alto con tanta frecuencia los factores dinámicos, muchos analistas han llegado a creer que es imposible hacer operativas las construcciones psicoanalíticas, o incluso que los esfuerzos por lograrlo sólo pueden servir para distorsionarlas o trivializarlas (p. ej. Green, 1996, 2000). Así, la dicotomía entre los enfoques psicoanalítico y empírico ha sido perpetuada tanto por los investigadores como por los analistas.

Yo creo que la dicotomía es, en muchas ocasiones, falsa. Proviene de una visión limitada de la “fiabilidad” o “reproducibilidad”, basada en la suposición errónea de que la fiabilidad puede alcanzarse únicamente eliminando la subjetividad clínica de la evaluación psicológica. La suposición es errónea por dos motivos. En primer lugar, es empíricamente falsa. Aunque los criterios diagnósticos del DSM se han ido volviendo cada vez más “objetivos”, el diagnóstico de los trastornos de personalidad no se ha vuelto, en consecuencia, más fiable (ver, p. ej. Perry, 1992; Zimmerman, 1994). En segundo lugar, la eliminación de la inferencia humana no es un requerimiento de la ciencia. Los filósofos contemporáneos de la ciencia reconocen que el observado, el observador y el contexto de observación son absolutamente independientes. 

Más arriba he utilizado la analogía del radiólogo que lee los rayos X para enfatizar la importancia de los hallazgos reproducibles. En la analogía hay una segunda verdad que se obvia demasiado a menudo por parte de los investigadores psicológicos y psiquiátricos. Esta segunda verdad es que “reproducible” no significa reproducible por cualquiera. No esperamos que personas legas sin formación lean los rayos X puesto que la tarea, por su naturaleza, requiere un juicio experto. Lo mismo sucede en psicología y psiquiatría. No deberíamos esperar que individuos que carecen de la formación, experiencia y sofisticación adecuadas realicen observaciones e inferencias dinámicas correctas. La ciencia puede abarcar “inferencias complejamente determinadas e impresiones diagnósticas realizadas por las subjetividades enjaezadas de los clínicos expertos (McWilliams, 1999, p. 1). Los esfuerzos por eliminar el juicio clínico y las inferencias no han hecho que la investigación psicológica y psiquiátrica sea más “científica”, sólo más superficial.

Algunos analistas deben sentir que se perderá algo vital para el psicoanálisis si admitimos el uso de cualquier instrumento estandarizado. Por ejemplo, ciertos científicos de gran talento son capaces de describir a un paciente con un lenguaje tan conmovedor y evocador que pueden crear un sentimiento de resonancia empática con el paciente. Por supuesto, el SWAP-200 no puede reproducir la poesía de esa descripción de casos. Ni puede captar todos los detalles personales, privados e idiosincrásicos de la vida individual de un paciente. Puede describir áreas de conflicto, pero no los modos profundamente personales en los que un paciente individual experimenta ese conflicto. No señala dinámicas evolutivas ni orígenes genéticos.

Nada de esto debería restar méritos a lo que el SWAP-200 puede hacer. Asegura que un analista atenderá a un amplio espectro de material clínico relevante y considerará a un paciente desde múltiples puntos de vista. Asegura que el analista expresará sus observaciones en un lenguaje claro y sin ambigüedades. Proporciona un medio objetivo para calcular el grado en que la dinámica de la personalidad de un paciente encaja con los síndromes de personalidad reconocidos. Proporciona un modo objetivo de evaluar el cambio en el transcurso del tratamiento. Y, lo que no es menos importante, ha generado datos empíricos consistentes que harán difícil que los investigadores psiquiátricos ignoren los factores psicodinámicos en el futuro.

Estas no son necesariamente malas compensaciones, puesto que no tenemos que hacer ninguna compensación. No hay nada en el enfoque que excluya a los métodos tradicionales de investigación analítica, como el estudio narrativo del caso; simplemente es otra herramienta dentro del arsenal epistémico del psicoanálisis. En realidad, los datos del SWAP-200 pueden complementar y mejorar el material narrativo del caso. Por ejemplo, uno podría utilizar los ítems del SWAP-200 para asegurar la presentación de un caso con indicadores claros y científicamente significativos, mientras que dispone la información narrativa, histórica e interpretativa alrededor de esos indicadores (ver Jones y Windholz, 1990).

He intentado demostrar que es posible hacer investigación psicoanalítica relevante y que existen todas las razones para hacerlo. Aunque algunos analistas pueden poner objeciones a la investigación empírica por razones filosóficas, mi sentimiento es que el principal impedimento para la investigación psicoanalítica es la dificultad de hacer operativas las construcciones psicoanalíticas sin eviscerarlas. El SWAP-200 intenta resolver este problema con respecto a la descripción de casos. Proporciona un “lenguaje” para la investigación psicoanalítica que es al mismo tiempo lo suficientemente rico clínicamente como para describir las complejidades de los pacientes que tratamos, y riguroso empíricamente como para satisfacer los requerimientos de los investigadores. Sigue existiendo un abismo entre los psicoanalistas y los investigadores empíricos. Tal vez este nuevo lenguaje sea un idioma que puedan hablar todas las partes.

(*) Profesor asociado, Facultad de Psicología Profesional, Universidad de Denver.

La preparación de este artículo fue apoyada en parte por la subvención MH60892 del Instituto Nacional de Salud Mental, “Clasificación y Medición de Trastornos de Personalidad”. Enviado para publicación el 9 de febrero de 2001.

(1) Por supuesto que existen investigadores psicoanalíticos que se han dedicado a la investigación empírica a pesar de estos obstáculos, incluyendo a Enrico Jones, Lester Loborsky, Howard Shevrin, Robert Wallerstein, Peter Fonagy, Robert Emde, Daniel Stern, Sydney Blatt, Marianne Leuzinger-Bohleber, Horst Kächele y otros. Para una revisión del resultado psicoanalítico ver Fonagy y cols. (2001).

(2) La distribución para el SWAP-200 se asemeja a la mitad derecha de una curva de distribución o “de campana”. Así, 100 ítems se sitúan en la categoría “0” o no descriptiva y cada vez menos en categorías superiores. Sólo ocho ítems se sitúan en la categoría “7” o más descriptiva.

(3) Uno de los modos en que lo hace es asegurando que los clínicos se “calibran” entre sí. Consideremos la situación con las escalas de clasificación, en que los clasificadores pueden utilizar cualquier valor con la frecuencia que deseen. Inevitablemente, ciertos clasificadores tenderán a utilizar valores extremos (p. ej. valores de 0 y 7 en una escala 0-7), mientras que otros de temperamento más moderado tenderán a utilizar valores medios (p. ej. 4 y 5). Así, las clasificaciones no sólo reflejan las características psicológicas del paciente sino también la calibración de los clasificadores. El método Q-sort, con la distribución fija, elimina este tipo de error de medición, puesto que todos los clínicos deben utilizar cada valor el mismo número de veces. Si el uso de un conjunto estándar de ítems ofrece a los clínicos un vocabulario común, puede decirse que el uso de una distribución fija les ofrece una gramática común (Block, 1961).

(4) Los estudios empíricos descritos en este artículo fueron dirigidos con Drew Westen. Cuando utilizo el pronombre “nosotros”, me estoy refiriendo a nuestro trabajo en colaboración.

(5) La correlación refleja el patrón o configuración de los 200 ítems, no la fiabilidad de ninguno en particular.

(6) Estos coeficientes representan la fiabilidad de la descripción compuesta del SWAP-200, tras haber obtenido la media de las puntuaciones proporcionadas por ambos clínicos (fórmula Spearman-Brown).

(7) Un segundo problema es que los psicoanalistas rara vez han publicado estudios de resultados de investigación. La mayoría de los estudios publicados han sido dirigidos por investigadores cognitivos-conductuales o de otras corrientes no analíticas, que, lógicamente, pretenden demostrar las ventajas de sus enfoques.

(8) Los ítems del SWAP-200 reproducidos aquí son meramente ilustrativos y no constituyen descripciones plenas de los síndromes de la personalidad. Para descripciones completas, ver Westen y Shedler (1999 b).

(9) Estos pacientes podrían haber sido descritos como pacientes con personalidad masoquista, pero nosotros reservamos el término masoquista para otro grupo diagnóstico identificado en nuestro análisis, en el cual el masoquismo era más llamativo y definitorio.

(10) Le agradezco a Meriamne Singer la sugerencia de esta analogía.

(11)Para una visión preliminar del instrumento en la web, visitar www.psychsystems.net/guest.cfm

 

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