aperturas psicoanalíticas

aperturas psicoanalíticas

revista internacional de psicoanálisis

Número 017 2004 Revista Internacional de Psicoanálisis Aperturas

Sistemas motivacionales y escenas modelos con especial referencia a la experiencia corporal

Autor: Lichtenberg, Joseph D.

Palabras clave

Escenas modelo, Experiencia corporal, Principios de la tecnica psicoanalitica, Sistemas motivacionales.


"Motivational systems and model scenes with special references to bodily experience" fue publicado originariamente en Psychoanalytic Inquiry, 2001, 21, 3, pp. 430-447.Copyright 2001 de Analytic Press, Inc. Traducido y publicado con autorización de The Analytic Press, Inc.


Traducción: Marta González Baz
Revisión: María Elena Boda

Los sistemas motivacionales  que subyacen a la conducta de los pacientes recalcitrantes y verbalmente incomunicativos se consideran y discuten en términos del self que emerge con un otro. Las sensaciones dolorosas y las percepciones erróneas de la experiencia corporal en la infancia pueden reproducirse durante el tratamiento o haberse convertido en un modo habitual de estar en el mundo. Deben comprenderse y elaborarse para facilitar la simbolización y la distancia suficiente de las sensaciones corporales como para permitir el crecimiento psicológico renovado.  Se dice que hay cinco sistemas motivacionales que facilitan y expresan necesidades tales como la ayuda para sostener los requerimientos fisiológicos, la necesidad de apego, la afirmación de preferencias, el desarrollo de una asertividad saludable y la necesidad de goce sensual. Las experiencias afectivas asociadas con cada sistema en la infancia establecen el patrón para la conducta posterior. Está claro que durante el tratamiento los pacientes reclaman y comienzan a entender ese lenguaje de “sensaciones”. El terapeuta está llamado, entonces, a traducir las metáforas emergentes.

A continuación se ofrecen diez “principios de técnica psicoanalítica”. Se hace el esfuerzo de comprender la experiencia afectiva del paciente, durante el recuerdo de experiencias o en el momento presente. Es de especial interés la posición del terapeuta durante estos encuentros terapéuticos. En lugar de adoptar la posición tradicional de interpretar el presente en términos del pasado, se presta una atención empática al afecto y la emoción en el aquí y ahora.

En una época en la que predominan las teorías de relaciones objetales, la intersubjetividad y los afectos y en la que la teoría pulsional dual ha perdido fuerza, la sensación es un tema que rara vez se menciona. Sin embargo, no pasa un día, ni siquiera una hora, en la que no seamos conscientes de alguna sensación: hambre, sed, un dolor muscular, un dolor de cabeza, el aceleramiento de nuestro ritmo cardiaco, un estornudo, un picor en la piel, un “picor” erótico. Y no es probable que pase un día clínico sin habernos encontrado con una queja de naturaleza corporal en algún paciente. Puesto que el modo de percepción empático  es la técnica que manejamos la mayoría de nosotros, a menudo se nos requiere que percibamos el estado interno de la experiencia somática de un paciente. Si bien es cierto que siempre es necesario ser sensibles a la experiencia del self con el “self corporal” en un amplio campo de enfermedades tales como la anorexia, la bulimia, las úlceras, la colitis, la taquicardia, el asma, la psoriasis, el lupus, la artritis, las tensiones musculares, el síndrome de fatiga crónica y las innumerables quejas que no conllevan una alteración fisiológica demostrable, las llamadas hipocondrías.  Podemos querer que nuestros pacientes nos hablen de sus relaciones con los otros o de sus transferencias. Podemos no querer en absoluto que hablen de su regulación fisiológica, sino que hagan cosas buenas como comer, eliminar y dormir adecuadamente y hacer ejercicios saludables. En cambio, ellos pueden hablarnos de su creencia de que odian su cuerpo, necesitan medicación para adelgazar o dormir, recibir profusas irrigaciones del colon en un balneario o de que tienen cáncer. Podemos considerarlos hambrientos, dependientes, preocupados por sí mismos y vengativos, pero ellos sólo pueden hablarnos de que sienten dolor y de que viven aterrorizados por la esclerosis múltiple. Nosotros y sus médicos podemos explicarles que una relación los ha disgustado, o que nosotros vamos a irnos de vacaciones, o que están afligidos por no haber logrado un ascenso, pero ellos insistirán en su convicción de un desastre corporal. ¿Por qué su convicción es tan poco receptiva a nuestras explicaciones? Yo creo que la respuesta reside en el conocimiento de la experiencia vivida durante la infancia.

En su descripción de los estadios oral, anal y fálico y en la afirmación de que el yo era en primer lugar y sobre todo un yo corporal, Freud intentó orientarnos hacia la experiencia corporal. A causa de la falta de apreciación por parte de Freud de la importancia de la relación infante-cuidador  (Bowlby, 1958;  Sander, 1975; Stern, 1985) y de la emoción durante la infancia (Tomkins, 1962, 1963; Emde, 1991), las carencias en el esquema psicosexual han hecho que los investigadores actuales sobre la infancia busquen en otros lugares los fundamentos del sentimiento de un self emergente. Sin embargo, las observaciones de los niños pequeños revelan que éstos viven más próximos a su experiencia corporal que los adultos. Un dolor de tripita, un rasguño, un golpe, una caída o una astilla pueden dar lugar a un llanto de pedido de atención que se mantiene hasta que se le proporciona alivio o consuelo. ¿Es sólo el hecho de que la sensación corporal se registra más intensamente en la infancia temprana lo que convierte a un niño que insiste en que el agua templada de la bañera está quemando en alguien con quien resulta tan difícil razonar? Hay estudios cognitivos (Fonagy y Target, 1996) que indican que hasta los 5 ó 6 años la percepción propia se considera verídica: si parece demasiado grande, es demasiado grande; si me parece que está caliente, está caliente. El concepto de plausibilidad y falsedad, o de puntos de vista alternativos, todavía no se ha desarrollado. Nuestro paciente adulto a quien le late con rapidez el corazón y que padece una indigestión, sabe que está teniendo un ataque cardiaco. Otro sabe que el quiste de grasa benigno que tiene en la ingle es un tumor fatal. La sensación, la percepción y la realidad se entremezclan antes de que pueda recurrirse a la lógica simbólica y, cuando ésta se desarrolla, suele coexistir con aquellas.

El Sr. M. me fue referido para análisis a causa de su depresión. Estaba insatisfecho de un modo vago, pero no presentaba depresión ni afecto específico alguno. Cuando era niño se le diagnosticó por error un síndrome celíaco y sus padres temieron que muriese. Aunque era un adulto completamente sano, me impactó que se considerase frágil y desvitalizado. Podía describir su vida con una narrativa organizada, pero no encontré casi nada que ayudara a comprender más su mundo interno. Un día acudió a la sesión un poco despeinado y extrañamente excitado. Había pasado toda la noche en una partida de póquer. Lo había perdido todo, dijo con gran alegría. Mi impacto fue inmediatamente seguido por la rabia que me provocó su tono de triunfo. Quería condenarlo por arriesgar el dinero que necesitaba para su análisis. Cuando murmuré algo que indicaba mi sorpresa, sus palabras “me limpiaron a fondo, todo, realmente me limpiaron a fondo” resonaron en mi cabeza. Me formé la imagen de un infante con el abdomen hinchado por una intolerancia láctea severa, lamentablemente molesto, deseando ser limpiado a fondo, “que se eliminara” todo. Esta imagen me ofreció una posible escena modelo, y mi rabia se transformó en un insight más comprensivo de su triunfo. Durante una serie de sesiones utilizando la escena modelo de su estado infantil, desarrollamos juntos el tema de la significación de su experiencia corporal relacionándola con muchos otros ejemplos. Lentamente, comenzó a emerger en el Sr. M una expresión afectiva más específica.

Mi experiencia con el Sr. M. requiere una explicación compleja. La sensación de tensión por los gases, que se repetía con cada ingesta de leche, le dejó un recuerdo procedimental en forma de un deseo de expulsión y alivio. Este registro de memoria es similar al de la representación de una interacción repetida que se ha generalizado (RIG) (Stern, 1985). Sin embargo, el aspecto del apego, el self con el otro, se ha reducido en significación, en comparación con la interacción entre el sentimiento de self y el foco internamente dirigido hacia la sensación productora de angustia. Las pruebas obtenidas en la investigación contemporánea apoyan la dirección del foco de atención hacia el interior  bajo condiciones de estrés. Lewis y Ramsey (1997) midieron la respuesta del cortisol a inoculaciones en la primera infancia.  Encontraron que un nivel adrenocortical elevado y poca tranquilidad durante la primera infancia se asociaban con una edad más temprana de surgimiento de la atención dirigida hacia el self,  tal como indicaba la emergencia de autorreconocimiento visual durante el segundo año de vida, y con una mayor atención dirigida hacia el self en los adolescentes, como indicaba su tendencia a la introspección. La investigación fue diseñada para demostrar la influencia del temperamento en la respuesta al estrés ordinario, pero los resultados pueden extrapolarse a la reacción a cualquier estado distónico intensificado. Los autores afirman que la propensión a focalizar en el self con tanta frecuencia implica sentimientos afectivos negativos que bien pudieran causar que un individuo viese los acontecimientos de forma más negativa y por tanto mostrara una reacción de estrés más elevada ante los mismos. Los niños tímidos estudiados por Kagan, Resnick y Snidman (1987) que se enfrentaban a la novedad no con interés sino con miedo y con un ritmo cardiaco elevado persistente, focalizan en su interior y son propensos a la vergüenza y a la evitación.

Mi comprensión del triunfo del Sr. M ante su pérdida al póquer requiere una mayor elaboración. Él no sentía una sensación de alivio corporal físico, sino un equivalente simbólico lo suficientemente poderoso como para dar lugar al comienzo de una transformación en el análisis. Esta es la transformación esencial que nos define como homo sapiens. De los primates, sólo nosotros podemos comunicarnos con nosotros mismos y con los demás mediante palabras, símbolos auditivos y visuales en dos formas de actividad mental. Una diría lo ilógico que es considerar una pérdida de dinero como equivalente a la satisfacción de una necesidad infantil. La otra forma diría que la emoción que amplifica todos los significados puede ser provocada por una analogía y metáfora verbal, visual o auditiva. Este es un principio nuclear del método de la asociación libre, la comunicación gestual y la expresión poética y dramática. Como apuntaba Stern, comenzamos la vida con conexiones transmodales. El sonido, la visión, la sensación táctil y el movimiento propioceptivo orientan inmediatamente el sentimiento global del self, y el juego simbólico y la representación de la memoria reflejan esta transmodalidad. Tal como he descrito las experiencias de la infancia, las RIGs presimbólicas, son como los personajes de Pirandello en busca de autor: requieren que el cerebro mielinizado y los núcleos asociativos superiores les otorguen las organizaciones simbólicas lineales del hemisferio izquierdo y las no lineales del derecho.

¿Cómo entendemos al paciente que insiste en comunicarse principalmente en términos de una sensación dolorosa o desregulación fisiológica? Es más ¿cómo utilizamos la psicoterapia en su tratamiento? El Sr. S., un hombre grande, fornido, de aspecto saludable, comenzó su tratamiento conmigo quejándose de que siempre que acudía a un examen médico rutinario, o que una sensación corporal de cualquier tipo lo preocupaba, desarrollaba estados de pánico severos. Se sentía empujado a posponer la cita o a tomar cantidades elevadas de ansiolíticos potencialmente adictivos, lo cual también lo asustaba. Años antes había tenido otro análisis que se centró en sus conflictos edípicos, y al finalizarlo se casó. Antes de comenzar conmigo, entrevistó a su madre acerca de su infancia y durante la consulta puso la tan reveladora cinta. Ella se lamentaba ante él de haberle dedicado poca atención durante su primera infancia, explicando que estaba muy ocupada en asegurar el éxito financiero de la familia a pesar de que el padre evitase el trabajo. Ella lo dejaba fuera en un cochecito desde el que atraía a todos los transeúntes. Creció aterrorizado de la lengua vilipendiosa de su madre y se aferró a su padre. Su robusto hermano mayor era el “príncipe” de su madre, mientras que el Sr. S era flacucho, enfermizo y tímido. Ella hacía comentarios sobre sus piernas esqueléticas y su pequeña cabeza “no mayor que un puño”. Mientras que el Sr. S consideraba a su padre como un amigo, su hermano recordaba que les  pegaba a ambos sin avisar y el Sr. S no podía soportar a nadie detrás de él sin tener una sensación de miedo en la nuca. Durante los meses iniciales de tratamiento, yo animé al Sr. S a describir su experiencia de pánico, las sensaciones del aceleramiento de su corazón, su parálisis cognitiva y su creencia de que tendría un ataque cardiaco o le diagnosticarían un cáncer de próstata. Él comentó que mi calma y mi interés por él lo aliviaban durante un tiempo, pero que sus temores regresaban luego, dejándolo ansioso por acudir a su próxima sesión de terapia. El Sr. S describió otra fuente de miedo. A pesar de su buena reputación profesional, siempre que un superior lo llamaba de forma inesperada él estaba seguro de que iba a ser reprendido. Sin mucha carga afectiva, hizo una conexión intelectual con los miedos a sus padres y luego reveló, con más sentimiento,  que estaba seguro de que el médico le encontraría un defecto físico desconocido. Poco a poco, reconocimos que lo que el médico revelaría era la imagen que tenía de sí mismo como un niño enclenque, raquítico, abandonado, temeroso de aventurarse fuera del edificio en el que vivía, temeroso de participar en juegos escolares bruscos, con una cabeza amorfa tras la fachada de su imponente estatura de adulto. Según iba reviviendo los miedos y vergüenzas de su infancia, disminuyó su pánico y la evitación de las citas médicas. Sus preocupaciones cambiaron entonces del foco corporal a sus relaciones familiares y a su desprecio hacia los demás, incluido el analista.

Tras esta introducción, presentaré la teoría de cinco sistemas motivacionales que guía mi trabajo clínico (Lichtenberg, 1989). Cada sistema está basado en una necesidad innata reconocible y en un patrón asociado de respuesta. Un sistema se desarrolla en respuesta a la necesidad de regulación psíquica de los requisitos fisiológicos de nutrientes, eliminación, sueño, estimulación táctil y propioceptiva, equilibrio, calidez y salud general. Otro sistema se desarrolla en respuesta a la necesidad de apego y afiliación posterior. Un tercer sistema se desarrolla como respuesta a la necesidad de exploración y a la afirmación de preferencias. Un cuarto sistema se desarrolla en respuesta a la necesidad de reaccionar frente a las experiencias aversivas a través del antagonismo y/o la retirada. Un quinto sistema se desarrolla en respuesta a la necesidad de goce sensual y a la posterior excitación sexual. Cada sistema se organiza y estabiliza por sí mismo, existe en un estado de tensión dialéctica tanto internamente como con otros sistemas, y sufre un continuo reordenamiento jerárquico. Los sistemas motivacionales son aspectos constituyentes y definitorios de la experiencia vital momento a momento. Cambiando de manera constante y fluida, cada sistema puede ser dominante en una experiencia vital, estando los otros activos o latentes.

En la infancia, los cinco sistemas pueden desarrollarse sólo cuando cada uno de ellos obtiene respuesta de los cuidadores. Las respuestas parentales empáticas intuitivas están “garantizadas”, al menos dentro de los límites de supervivencia, por el desarrollo de los sistemas motivacionales parentales comparables a partir de sus propias experiencias vitales. A lo largo de la vida y, especialmente, en el intercambio clínico, el dominio motivacional cambiante se ve constantemente influenciado por el contexto intersubjetivo del momento, contribuyendo a una subjetividad dinámica y a menudo impredecible.

La principal experiencia afectiva en el sistema de apego es el sentimiento de intimidad.  Este sentimiento emerge tanto en la relación diádica con la madre y el padre  (y con cualquier otra persona o mascota que esté frecuentemente disponible) y, de forma más compleja, en las relaciones triádicas en las que los deseos cambiantes y la rivalidad animan la intimidad. Así, el afecto, la confianza, el amor, la generosidad en la satisfacción, el orgullo, el ser fiel al respeto, el optimismo y la bondad moral serán experiencias afectivas que emergen en el curso de las experiencias positivas de apego. Asimismo, frente a lo dulce de estos sentimientos, el condimento de los momentos de enfado, duda, envidia, celos, miedo, vergüenza y culpa intensifica una experiencia de apego. Los sentimientos de eficacia y competencia son cruciales para el sistema motivacional  explorador-asertivo. Todo el grupo de afectos, humores y estados negativos son experiencias que reflejan el dominio del sistema motivacional aversivo en formas aisladas o combinadas de antagonismo y retirada. Ser enérgico y estar seguro de uno mismo es más reflexivo del estado del self que de cualquiera de los sistemas.

Las experiencias afectivas asociadas con los sistemas basados en la necesidad de regulación de requerimientos fisiológicos y la necesidad de goce sensual y excitación sexual difieren en cierto modo de los patrones afectivos que caracterizan el sistema de apego, el explorador-asertivo y el aversivo. Las experiencias afectivas en los sistemas fisiológico y sensual implican, en mucho mayor grado, sensaciones derivadas del cuerpo en patrones que portan el sello de los ritmos de necesidades corporales y tensiones hormonales.

Los requerimientos fisiológicos sujetos a regulación psíquica –la ingesta de nutrientes, la eliminación, la respiración, la estimulación táctil y propioceptiva, el control térmico, el equilibrio, el sueño y la salud física en general- pueden diferenciarse de las incidencias corporales silenciosas tales como el funcionamiento del bazo, el hígado, etc., que no están abiertas a la conciencia. El esquema innato básico de la alimentación es el siguiente: necesidad de ingesta de nutrientes sensación de hambre que da lugar a un afecto de angustia (llanto) succión y experiencia de ingesta (disminución de la angustia con rapidez variable: alivio) sentimiento de placer y sensación de saciedad (con un cambio de estado a otra necesidad motivacional). El éxito de la regulación psíquica de este patrón se mide por el logro por parte del infante del reconocimiento de la existencia del hambre y la saciedad como afectos con una sensación identificable. El reconocimiento del hambre y de la saciedad sólo se alcanza como producto de una comunicación diádica sensible entre el cuidador y el infante en la que el cuidador recoja las señales de los ritmos del infante. En el trabajo clínico con muchos adultos, no podemos ni necesitamos recoger la sutileza de estos intercambios diádicos formativos. El patrón hambre-amparo-alivio y saciedad, una vez establecido, necesita escasa exploración. Pero en el incremento cada vez mayor de los trastornos alimentarios, el comer o no comer, la saciedad y el comer demasiado para luego vomitar sugieren un espectro de trastornos afectivos que pueden o no tener su origen en que el esquema básico se halla formado erróneamente (ver Lichtenberg, Lachmann y Fosshage, 1992, pp. 138-145).

La respiración ofrece otro ejemplo de los patrones de afecto implicados en la regulación de un requerimiento fisiológico. Durante el encuentro clínico, podría considerarse que la respiración como sensación permanece en su mayor parte fuera de la conciencia de ambos participantes, en una zona neutral. Una posible excepción podría residir en las cualidades de la respiración que influyen en el potencial afectivo-evocador del discurso. En ciertas situaciones concretas que se producen durante el tratamiento, la respiración en sí misma pasa a la conciencia directa o indirecta. En estados de excitación, tanto placentera como por miedo o enfado, la respiración se acelera notablemente. En estados de disminución de la excitación, evitación y supresión del afecto o somnolencia, la respiración se ralentiza. En situaciones en las cuales la respiración se ve interferida por resfriados, sinusitis y ataques de asma, la amenaza de bloqueo del paso de aire provoca incomodidad con un potencial surgimiento del pánico instantáneamente provocado por la sensación de ahogo. Cuando se han producido experiencias traumáticas que han implicado sofocación, como casi morir ahogado, los recuerdos pueden recrear la sensación acompañada del pánico.

Durante el análisis, aun cuando la respiración parece pasar desapercibida, los ritmos y la profundidad respiratoria, junto con los cambios posturales y los borborigmos estomacales, forman parte de la comunicación diádica sutilmente irreflexiva. Si los atendemos de forma subliminal, estos indicadores menos directos de sensación – afecto nos proporcionan una fuente de información de fondo que se añade a la vitalización del flujo verbal y afectivo que ocupa el primer plano, o nos indica un estado plano, desvitalizado, que no es obvio a partir del flujo verbal, palabras sin música.

Los objetivos afectivos de la “sexualidad” son mucho más variados que los conceptualizados por la teoría de la libido. En esa teoría, el modelo es el de la descarga orgásmica: un ascenso lento (estimulación previa) y luego un estado de excitación de ascenso más rápido (coito) con descarga orgásmica (placer) seguido de un decrescendo brusco de ion con relajación (satisfacción). La observación de la vida “sexual” de infantes y adultos indica que se abren dos vías a partir de aproximadamente los nueve meses. La necesidad de goce sensual puede presentarse (a) internamente como angustia general e irritabilidad o (b) como una sensación concreta en una zona que es objetivo sensual o (c) estimulada externamente. La respuesta a la necesidad puede tomar la forma de consuelo, caricia, mecimiento o frotamiento rítmico por uno mismo o por otro, dando lugar al alivio de la angustia y la irritabilidad  y a sensaciones concretas de placer. Una vía es la de la tensión general reducida; la otra es la de las sensaciones aumentadas focales y generales de excitación sexual.  Una de las vías implica sensaciones sensuales que pueden aumentar o disminuir su intensidad con el placer. La otra vía implica excitación sexual que aumenta unidireccionalmente su intensidad hacia un clímax. La vía que tiene que ver con el placer sensual puede utilizar sensaciones ampliamente distribuidas a lo largo de todo el cuerpo, la boca, la piel, el ano y los genitales, así como todas las modalidades sensoriales: vista, sonido, sabor, olor y tacto. La vía que tiene que ver con la excitación sexual puede utilizar todas las otras fuentes de estimulación, pero el foco se concentra en el pene o en el área de la vulva-clítoris-perineo. El placer sensual tiende a incorporar sentimientos de ternura hacia uno mismo o los otros, mientras que la excitación sexual tiende a incorporar sentimientos de ímpetu y poder como ejecutor y/o recipiente y a menudo una intensificación aumentada que procede de una sensación de dolor. Las sensaciones y el afecto que componen las experiencias totales de la sensualidad y la sexualidad pueden ser “autoeróticas” como patrón, pero no en su origen o en su contenido psíquico. La experiencia de la sensualidad y sexualidad tiene su origen en los intercambios intersubjetivos entre los cuidadores y el infante. Así, las representaciones pre y postsimbólicas de estas experiencias llevan el sello de sus fuentes diádicas y triádicas en formas simbólicas que invierten fácilmente los roles del que hace y de “a quien le hacen”. En la forma en la que nos referimos a la erotización, las experiencias sensuales y sexuales pueden utilizarse como gratificaciones que sustituyen necesidades insatisfechas de otros sistemas motivacionales: la soledad de las pérdidas de apego, el aburrimiento por la ausencia de actividad exploradora y la inversión de estados de enfado-miedo-vergüenza. Las experiencias sensuales y sexuales a menudo incluyen una cualidad de falta de nitidez y reverie similar a la de los sueños que favorece la posibilidad de intercambiar las representaciones de sujeto-objeto y la necesidad motivacional. La fluidez de lo activo-pasivo y masculino-femenino otorga a estas experiencias un elevado potencial para conectar con múltiples dominios de la experiencia diádica y triádica. No obstante, para pacientes cuya cohesión del self es vulnerable, la fluidez de las representaciones constituye a menudo una fuente de temor, prevención contra la pérdida de límites y, consecuentemente, conductas evitativas limitadoras de la intimidad.

Los patrones afectivos que caracterizan las experiencias asociadas con la regulación psíquica de los requerimientos fisiológicos y los sistemas motivacionales sensual-sexual son fuentes particularmente ricas de expresión metafórica. Nosotros suponemos que el paso de la experiencia rica en sensaciones del niño presimbólico y el posterior uso simbólico de la codificación verbal hace que las metáforas derivadas de sensaciones sean especialmente conmovedoras, metáforas tales como: podría comerte. No seas tan culo estrecho. Me dejas sin respiración. Qué cosa tan nauseabunda. Estás intentando trepar a alturas que marean. Cálmate [N. de T.: el autor utiliza la palabra “cool”, que puede traducirse como “calmar” y también como “frío, fresco”]. Una mamá brillante [N. de T.: en este caso se emplea el término “red-hot”, que significa “brillante, excelente” pero también “incandescente, al rojo vivo”]. Qué vara tiene. Las representaciones del cuerpo especialmente ricas se simbolizan mediante la casa y el paisaje: el tejado como cabeza, los balcones y los montículos como pechos, los sótanos y los pantanos como el recto, las torres como pene, etc. Para las mujeres, las casas como interiores y, para los hombres, los coches y los barcos toman fácilmente un significado corporal metafórico.

La importancia que para el intercambio clínico tiene esta prevalencia del lenguaje de la “sensación” en las metáforas de cada sistema motivacional va en dos direcciones. En primer lugar, las metáforas nos orientan hacia el rico potencial afectivo de lo que se está verbalizando. En segundo lugar, las metáforas a menudo permiten al paciente hacer referencias discursivas distantes que puede ser necesario acercar hasta la experiencia real que se ha vivido. Una paciente puede sentirse “tocada” por lo que el analista dijo, pero necesitaremos explorar más si con eso quiere decir que sintió afecto, o se sintió afirmada, o ayudada a sentir la tristeza que estaba reprimiendo, etc.

Ahora me centraré en describir 10 principios de la técnica psicoanalítica (Lichtenberg, Lachmann y Fosshage, 1996). El primer principio es establecer acuerdos que favorezcan un marco de cordialidad, coherencia, fiabilidad y un ambiente de seguridad tanto para el paciente como para el analista. El segundo principio es la aplicación sistemática del modo empático de percepción. El analista, tan coherentemente como sea posible, intenta percibir el mundo interno de un analizando, sus pensamientos, sentimientos, intenciones, fantasías y creencias. Intentamos percibir cómo se ve a sí mismo y cómo ve al analista. Nunca podemos apartarnos totalmente de nuestro propio punto de vista. Aun cuando pudiéramos renunciar a nuestra perspectiva, hacerlo nos costaría una información muy útil. Sin embargo, consideramos la comprensión del punto de vista del analizando como un objetivo crucial de nuestra exploración. Nuestro tercer principio implica a las emociones. Para apreciar la experiencia de un analizando, discernimos la emoción que siente o ha sentido. Este aspecto es sencillo. Si un paciente nos dice que fue a ver una película, sabemos poco sobre esta experiencia. Si él dice fui a ver una película y no me gustó nada, era sobre un hombre que se estaba muriendo de SIDA, podemos apreciar mucho más lo que sintió. Para apreciar la motivación del paciente, necesitamos ir más allá; necesitamos discernir la experiencia emocional que busca. En ocasiones, el objetivo será evidente para el paciente y el analista. Otras veces, el objetivo permanecerá fuera de la conciencia y será difícil de determinar. El hilo dorado para examinar la motivación consiste en descubrir el afecto que se busca en conjunción con la conducta que se investiga. Hay dos conceptos frecuentes, como son masoquismo y autodestructividad, que se aplican de forma reduccionista, haciendo un cortocircuito en la búsqueda  del afecto que el paciente trata de lograr. Más que el dolor o el castigo, los objetivos que se persiguen en muchas actividades repetitivas o adictivas son respuestas afectivas de vitalización o consuelo, aunque sea momentáneamente. Desde el punto de vista del individuo, un estado afectivo de vitalización o consuelo, aunque sea breve, puede parecer tan inmediatamente deseable o absolutamente necesario que una consecuencia negativa a largo plazo tendrá escaso efecto disuasorio. Debido a la vergüenza y a la previsión de castigo, los analizados suelen ser reticentes a reconocer ante su analista y ante sí mismos la vitalización y el consuelo que les proporciona el fumar, las drogas, los récords atléticos,  los estados de anorexia, la bulimia y la actividad sexual perversa. Sin este reconocimiento, no puede llevarse a cabo la comprensión analítica.

Nuestro cuarto principio es que el mensaje contiene el mensaje. Yo he sido formado para observar el mensaje que se me transmite con una cierta dosis de cinismo y sospecha. Si un paciente está hablando del presente, se está defendiendo del pasado; si habla del pasado, se está defendiendo de la transferencia; si habla de la transferencia se está protegiendo de los recuerdos, etc. Este enfoque prejuicioso devalúa al mensaje y al mensajero.  La atención abierta a la comunicación nos permite reconocer qué contenido se está transmitiendo, qué problemas hay para compartirlo con los otros y con uno mismo y qué insinuaciones afectivas y gestuales se proporcionan. Fijarse más tiempo y con más intensidad en la comunicación inmediata suele proporcionar más comprensión que la que se alcanza con un foco de defensa o con un foco genético en lo que no se dice.

El quinto principio de la técnica se refiere a llenar el envoltorio narrativo para conocer el quién, qué, cuándo, dónde y cómo. Sentirse uno mismo en la experiencia de un paciente requiere una descripción plena de dicha experiencia. En el pasado, la escasa capacidad de un paciente para organizar una narrativa reveladora coherente se consideraba resultado del conflicto y la resistencia o bien de estilo cognitivo. A partir de la investigación utilizando la Entrevista de Apego para Adultos (Main y Goldwyn, 1992), podemos considerar muchos ejemplos de dificultades organizativas narrativas como productos de categorías de apego reconocibles ya al año de edad. Los adultos que de infantes encajaban en la categoría de apego seguro ofrecen narraciones coherentemente organizadas de sus experiencias relacionales primarias, incluyendo los traumas que se hayan producido. Los adultos que presentaban apego evitativo ofrecen titulares rechazantes, tales como “mi madre era fabulosa” y luego no pueden respaldar la afirmación con ejemplos relevantes. Los infantes que mostraban apego ambivalente, divagan y divagan con un discurso plagado de irrelevancias: el narrador obsesivo, preocupado. Los infantes cuyo apego era organizado y desorientado, de adultos muestran fragmentación de la coherencia y disociación del afecto. Mis hallazgos son que los niños cuyos afectos positivos no son reconocidos y cuyos afectos negativos se suprimen desarrollan narrativas estereotipadas y carentes de emoción. Estas narrativas anodinas sobre experiencias relacionales a menudo se acompañan de múltiples quejas corporales. Los pacientes con capacidades limitadas para organizar narrativas de terapia no pueden proporcionar asociaciones libres productivas. Esperar que lo hagan da lugar a una inevitable frustración tanto para el terapeuta como para el paciente. Para obtener información necesitamos recurrir a la exploración terapéutica, debemos ayudar a los rechazantes a que se extiendan, a los narradores desorganizados a crear relevancia y a los repetidores estereotipados y sin emoción a sentir, reconocer y expresar afecto en su narrativa. Al ayudar a estos pacientes a formar una narrativa afectiva cohesiva y colaboradora también podemos estar ayudándolos a reparar un déficit evolutivo, proporcionándoles así un precursor necesario para una conciencia reflexiva.

El sexto principio “ponerse” las atribuciones del paciente, es una técnica esencial para la exploración de las transferencias. Yo defino las transferencias como expectativas que surgen de experiencias pasadas e inferencias realizadas a partir de estas experiencias. Las expectativas dan lugar a creaciones en el presente de una relación que se considera bien como indeseable de forma similar a alguna anterior o bien como diferente de un modo esperanzado. Una versión actual de una expectativa puede formarse como respuesta a mínimas señales en el presente o como respuesta a desencadenantes negativos o positivos más intensos. Las transferencias se crean de nuevo en consonancia con cierto aspecto del campo intersubjetivo. Las expectativas transferenciales siempre son creaciones; no son reconcepciones inmaculadas. Cuando un paciente hace una atribución abierta o encubierta de las cualidades positivas o negativas del terapeuta, yo sugiero que el terapeuta, para sí mismo y en el discurso con el paciente, se vea como el paciente indica en la atribución. Trabajando dentro de la atribución del paciente, el terapeuta logra el objetivo de explorar y comprender la percepción del paciente en lugar del objetivo anterior de corregir supuestas distorsiones. A veces el terapeuta reconocerá fácilmente su contribución a la atribución. En ocasiones, al principio, la cualidad parecerá no tener un desencadenante, pero tras reflexionar y hablar más de lo que el paciente observó, el terapeuta puede llegar a verse a sí mismo más como lo hace el paciente. Aun cuando el terapeuta pueda no identificarse con la atribución, debería tener en mente que gran parte de la comunicación dentro del campo intersubjetivo tiene lugar de forma involuntaria, los afectos del terapeuta muchas veces son más transparentes de lo que pensamos y a veces los pacientes hacen inferencias mucho más allá del intento reconocido del analista. A todos nos resulta familiar el modo en que los pacientes entonan con el ritmo de nuestros hmms y umms, nuestra respiración superficial o profunda, nuestros movimientos corporales y borborigmos estomacales y nuestros silencios, nuestros breves comentarios y explicaciones largas. Desde el punto de vista del paciente, nuestro mensaje también contiene al mensaje.

El séptimo principio es la construcción conjunta de “escenas modelos”. El intercambio terapéutico clínico despierta inevitablemente estados recurrentes de incertidumbre para ambos participantes. Los significados en general y las puestas en acto de un rol en particular desconciertan tanto al analista como al analizando. Estos enigmas, comunes a menudo, se resuelven mediante el reconocimiento de que una escena sirve como ejemplar del significado de dichos enigmas. La escena modelo puede ser sugerida por el paciente o por el analista. Puede originarse en un recuerdo del pasado, la imagen de un sueño, una descripción de un suceso actual, una acción física, una experiencia corporal o una asociación con una película o novela. La narrativa de la escena, acción o sensación llamará la atención de uno o de ambos participantes por encajar con la naturaleza del problema desconcertante y ejemplificarla. El concepto de escena modelo difiere de las reconstrucciones genéticas tradicionales en dos sentidos. En primer lugar, el objetivo no es construir o reconstruir un recuerdo reprimido; en cambio, el objetivo es explorar el significado de un patrón actual, especialmente uno traído al frente por el intercambio clínico. De modo que la escena explicativa puede tener o no la forma de un recuerdo. En segundo lugar, el trabajo de la exploración implica un juego de avance y retroceso con el imaginario y su aplicación. El analizando y el analista trabajan juntos corrigiendo, alterando en texto y matices, ampliando y contrayendo, en lugar del flujo unidireccional más tradicional de la interpretación del analista al paciente. Cuando se construye conjuntamente una escena modelo, el analista y el analizando pueden ser visualizados como compartiendo una “plataforma de observación”; la vista desde esa “plataforma” les permite crear un orden conceptual para lo que previamente era algo embrionario.

El octavo principio sostiene que los motivos aversivos son una expresión comunicativa a ser explorada como cualquier otro mensaje. Es probable que este principio sea el más controvertido. En el uso que yo hago de él, me muestro en contra la posición privilegiada y generalmente aceptada de la interpretación de la defensa. Cuando las manifestaciones de cualquier sistema motivacional son dominantes, exploramos los afectos, contenidos y acciones sólo en la medida en que el paciente puede percibirlas no sólo como funciones o mecanismos de los que el analista le habla. Cuando las manifestaciones de antagonismo y retirada dominan las asociaciones y la conducta del paciente, como suelen hacerlo, exploramos lo que desencadenó la aversión, qué afectos implica, y en qué posición nos percibe el paciente a nosotros.  ¿Somos nosotros la fuente de la respuesta aversiva por una falla empática que el paciente percibe, o somos un receptor sensible a la posición aversiva del paciente? Prestamos una atención especial a las respuestas aversivas que crean problemas en el intercambio clínico y dan lugar a estados del self trastornados, incluyendo el surgimiento de síntomas corporales. No consideramos la actividad defensiva como impedimento para acceder a los recuerdos, sino como una oportunidad de explorar el impacto de las experiencias, tanto actuales como pasadas, de vergüenza, humillación, turbación, culpa, miedo, tristeza, enfado, odio, ansia de venganza y desprecio. A muchas de las formas de antagonismo y retirada que me enseñaron a considerar como resistencia, las considero ahora como la respuesta de confianza de un paciente a un ambiente de seguridad. En estos casos, los analizandos que han obtenido confianza en la seguridad del “entorno de sostén” pueden sentir y mostrar plenamente su aversión. Los analistas que apoyan esta opinión proporcionan a la empresa terapéutica un ambiente que juzga menos (Friedman, 1995).

El noveno principio tiene que ver con las intervenciones del analista. Yo no considero que nuestras intervenciones verbales sigan el patrón de analistas omniscientes que informan a los analizandos de aquello a lo que permanecen ciegos. Más bien, yo considero que nuestras intervenciones implican una amplia gama  de comunicaciones verbales y no verbales, cuyo propósito directo es instituir una colaboración conjunta para ampliar la conciencia. Yo identifico tres tipos de intervenciones habladas: la primera y más frecuente son las afirmaciones y preguntas del analista que reflejan el punto de vista del paciente; la segunda son aquellas que expresan afirmaciones desde el punto de vista del analista; y la tercera y menos común son las que yo denomino “compromisos espontáneos disciplinados”.

Reflejar el punto de vista del analizando mediante simples umms y umhmms en cuanto a afirmaciones, identificaciones de afecto, y los reconocimientos de significado más complejos tales como “De modo que lo que Vd. me está diciendo es…”, cuando se hace de manera acertada, confirma que el analista comprende. Además, reflejar conciencia de la comunicación de los pacientes les da a éstos la oportunidad de escuchar la esencia de su mensaje, algo que pueden no hacer al comunicarlo. Un reflejo menos acertado por parte de un analista permite al paciente corregir la concepción errónea que el analista tiene de un hecho o un énfasis. Cuando los analistas corrigen su lectura, los analizandos pueden sentir que pueden influir en el analista. Esta conciencia le da al paciente un sentimiento de eficacia. Incluso el intento de un analista de reflejar el punto de vista de un paciente que malinterpreta el mensaje de éste puede tener el efecto beneficioso de transmitir el interés del analista y su intento positivo. Las interpretaciones erróneas, si no son demasiado frecuentes, serán ignoradas por el paciente, que puede entonces reformular el mensaje dando al analista otra oportunidad para la percepción empática.

Hay una segunda forma de intervención que cambia del modo centrado en el paciente a una posición observadora del analista (Lichtenberg, 1983). El analista ofrece una inferencia personal, opinión, valoración de significado, aclaración de intención o autorrevelación. Las intervenciones hechas desde el punto de vista del analista tienen la ventaja de traer su individualidad más hacia el foco y de aliviar lo que el paciente puede sentir como una reiteración artificiosa de frases y una supresión poco auténtica del self del analista. La posición observadora de un analista a menudo estira la receptividad empática hasta una interacción más confrontativa.  El paciente puede ser receptivo a la valoración y estar dispuesto a adoptar una nueva perspectiva, o el paciente puede mostrarse aversivo a la intrusión que percibe en la sugerencia. Si aparecen problemas en el diálogo posterior, el paciente y el analista deben prestar una atención extrema al significado que la interacción tuvo para cada uno de ellos.

A un tercer grupo de intervenciones las he denominado “compromisos espontáneos disciplinados”. Por disciplinados queremos decir que el analista no hace nada mediante palabras ni acciones que perjudique el marco de cordialidad, coherencia y fiabilidad esenciales y el ambiente de seguridad. Disciplinados también se refiere a la dedicación del analista al mantenimiento de la ética y al fomento de un objetivo terapéutico. Espontáneo se refiere a los comentarios, gestos, expresiones faciales y acciones del analista que a menudo son inesperados. Estas comunicaciones parece más brotar espontáneamente que ser planeadas o editadas. El analista puede estar tan sorprendido como el paciente. Por compromiso nos referimos a comunicaciones y revelaciones que son más puestas en acto que respuestas elaboradas. Mientras un analista está intentado mantener un contacto empático con la experiencia interna de un paciente mediante intercambios en su mayor parte verbales, debido al intenso interjuego intersubjetivo se están creando roles  y se está produciendo la receptividad mutua de rol. Mientras un analista está intentando influir en un paciente para que explore, el paciente puede estar intentando influir en el analista para que abandone el rol de investigador-intérprete calmado y pelee, ame, reasegure, alimente, aconseje; es decir, haga en lugar de hablar y razonar. La tensión que resulta de esta disparidad motivacional da lugar a compromisos de rol inevitables. Con frecuencia, aun los analistas más experimentados no conseguirán reconocer las etapas incipientes de una puesta en acto hasta que están más profundamente implicados. Esto no es un fracaso. Más bien, es una apertura deseable a la influencia, al juego y al interjuego, a implicarse emocionalmente y estar abierto a la improvisación. ¿Por qué “entramos en erupción” de repente? A partir de una investigación de las reacciones espontáneas, yo saco la conclusión de que nuestras implicaciones espontáneas tienen lugar en momentos particulares cuando, como analistas, creemos que no podemos seguir siendo auténticamente nosotros sin decir algo sobre lo que está pasando. Esta interpretación puede encajar con el ejemplo de Kohut diciéndole al paciente que alardeaba de conducir por Chicago “como un murciélago salido del infierno” que le iba a dar la interpretación más profunda que hubiera recibido hasta el momento: “¡Es Vd. un completo idiota!”

El décimo y último principio afirma: seguimos la secuencia de nuestras intervenciones y de las respuestas del paciente a las mismas para evaluar su efecto. Observamos si las asociaciones y afectos posteriores del paciente indican que nuestras intervenciones han facilitado la exploración, animan o consuelan, o nos han envuelto en una puesta en acto. Nos fijamos especialmente en los problemas inevitables para lograr el nivel óptimo de comunicación compartida. Los pacientes raramente perciben las intervenciones del analista principalmente como “una interpretación” sino, más bien, como una secuencia  de escucha implicada o no implicada, de palabras y de comunicaciones no verbales. Mediante la secuencia de intervenciones, el analista transmite un sentimiento coherente de propósito, haciendo posible que las intervenciones sucesivas tengan un esfuerzo acumulativo. Observar la naturaleza de las respuestas mutuas, especialmente de su tonalidad afectiva, es uno de los principales medios que tiene un analista para evaluar la efectividad terapéutica.

 

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