aperturas psicoanalíticas

aperturas psicoanalíticas

revista internacional de psicoanálisis

Número 032 2009 Revista Internacional de Psicoanálisis en Internet

Caso Clínico: ?Paula?. El final de una psicoterapia sin cierre

Autor: Rubio Olave, Alejandra

Palabras clave

Contratransferencia, Transferencia.


 

La elección de este caso clínico tiene como objetivo reflexionar en torno al tema de la transferencia y contratransferencia. En esta psicoterapia se puede ver cómo el patrón transferencial y contratransferencial muchas veces nos antecede instalándose antes del primer encuentro, incluso sin tener noticia de aquello.

El tratamiento de esta paciente se llevó a cabo en Santiago de Chile durante los años 2005 y 2006. Elegí publicar este caso porque su evolución y término permiten reflexionar con respecto a la transferencia y la contratransferencia, no sólo como algo que nos precede, sino también cómo situaciones propias de la vida pueden interferir en ellas. En el inicio de este proceso psicoterapéutico jamás pude imaginar lo real y concreto que esto se transformaría hacia el final de la terapia. Examinaré las condiciones que condujeron a un impasse terapéutico y cómo éste fue encarado.

Paula, de 31 años, soltera, nació y vivió en una ciudad en el norte de Chile, hasta los 18 años. Luego, entra a estudiar Medicina en otra cuidad, por lo que se traslada y viaja constantemente a visitar a su familia. Una vez licenciada, ingresa a trabajar como Médico General de Zona a un hospital por cuatro años. En 2004 postula a la beca de Pediatría y a principios del 2005 se traslada a Santiago. En esta ciudad vive sola en un departamento que arrienda en las cercanías del hospital en el que realiza su internado.

En Santiago, Paula no ha desarrollado relaciones cercanas significativas. Si bien se relaciona con sus compañeros de beca y con los médicos docentes, no ha establecido vínculos fuera de lo estrictamente formal. No tiene amigos, ni pareja. Ella describe como cercanos a una tía paterna, su hermana y su padre, todos viviendo actualmente en el norte del país. Su madre falleció siete años antes de la consulta conmigo.

Paula señala como principal motivo de consulta una permanente sensación de angustia frente a distintas situaciones. Refiere que esta sensación la ha acompañado a lo largo de toda su vida, sin embargo, en este último año la beca de pediatría y el traslado a Santiago han sido particularmente difíciles para ella. “Pánico que me vaya mal, yo veía que me echaban… váyase no sirve. (…) No ha sido fácil. Yo me imaginaba que me iba a gustar estar sola, pero creo que yo ya pasé ese tiempo. Los escucho hablar de sus familias (compañeros de beca) y yo vivo con las cortinas… vivir con uno es difícil. (…) Tengo la sensación de que nunca he hecho lo que quería, ni siquiera lo que estudié. (…) Tengo miedo a quedarme sola”. 

Además, Paula describe una reciente sensación de desgano y poca motivación. “Llevo un mes sin ganas de hacer nada. Yo he visto pacientes depresivos y yo siento que no es eso. Es porque no quiero, prefiero ver televisión y hacer lo que yo quiera antes de estudiar para la beca. En conclusión yo no he sido lo que quería ser estando en la beca”.(llora)  

Sin duda, todos los cambios vividos por Paula en el último año, han sido decisivos a la hora de consultar. Sus expectativas tanto de la beca como de vivir en Santiago no se han cumplido. “¿Cómo llegué a ser becada de pediatría? Como si el año pasado no hubiese pasado, no me lo creo, ¿qué hice para esto? (…) Desde el punto de vista médico, los cuatro años trabajados en el Hospital no me sirvieron de nada, es frustrante, incluso dudo de mi formación en la universidad. (…) Yo me había imaginado otra cosa, pero nada, nada, nada… han sido pocos los momentos buenos”. Discurso que refleja la mirada de un superyó severo que la desvaloriza y la hace sentir culpable, como se verá en los párrafos que siguen.

Además, aparece como otro evento desencadenante, el haberse separado de su hermana después de haber pasado un año difícil juntas. En 2004, la única hermana de Paula sufrió una serie de descompensaciones ligadas a un trastorno bipolar que la llevaron a una hospitalización. Paula estuvo a cargo de toda la situación debido a que ambas vivían solas en una ciudad y el padre desde otra ciudad no se involucró mayormente. Después de un difícil tratamiento, la hermana logró estabilizarse y Paula partió rumbo a Santiago a comenzar su beca. Con respecto a esto ella dice: “Tengo pánico que mi hermana se vuelva a enfermar. Ella es como mi hija. Le tengo terror a la descompensación, no soy capaz de luchar de nuevo. (…) Me vine a una nueva ciudad y dejé a mi hermana”.

Finalmente, también se puede entender como posible gatillante, la edad de Paula y el no haber tenido nunca pareja. “Nunca he pololeado, nada de nada”. Le pregunto si ha besado alguna vez y responde: “Nada, nada. Es complicado, este ha sido un tema toda mi vida. (…) El no tener experiencia igual uno se cuestiona… te quería preguntar, ¿puede esto tener algo que ver con mi identidad sexual? A mi no me gustan las mujeres, pero me lo he preguntado ya que cómo a mi edad no he estado con ningún hombre”.    

Para Paula es muy difícil representar qué le ocurre. Al reflexionar al respecto contesta que no sabe qué es lo que le pasa. Es justamente eso lo que le angustia. Piensa que en algún grado puede relacionarse con su infancia y la muerte de su madre, pero no logra precisar en qué y cómo esto le ha afectado. “Siento un muro que no me permite avanzar, pero no sé por qué, no sé de dónde, es un no sé sin apellido, sin un pensamiento que le siga”. Con respecto a su madre, agrega: “Yo quería que ella se muriera para estar mejor y no ha sido así. Por fin tomar las riendas de mi vida, pero no es así. Hacer muchas cosas, pero no puedo”.

En relación a las expectativas del tratamiento, Paula directamente señala esperar algo distinto a los tratamientos anteriores: poder reflexionar sobre lo que le pasa, ya que describe sus intentos anteriores como una simple administración de medicamentos y control de síntomas. Además, espera poder terminar con su sensación de pánico y “derribar la muralla” que no le permite avanzar.

Paula consulta por primera vez a un psiquiatra en 1998, el mismo año en el que fallece su madre. No logra establecer una buena relación con el médico por lo que abandona el tratamiento tempranamente. Meses después vuelve a consultar a otro médico, con quien se repite la misma situación. Finalmente, el año 2000, acude a una tercera psiquiatra, una profesora de la universidad. En esta oportunidad refiere como motivo de consulta el sentir pánico por ingresar al internado de Obstetricia debido a la mala fama del profesor a cargo. En este tercer intento logra iniciar y permanecer en tratamiento por cerca de cuatro años. Paula argumenta que esto se dio porque “me llevaba bien con ella”. Se mantienen sesiones esporádicas y recibe antidepresivos por cerca de un año y medio.

“Suspendí los medicamentos cuando se enfermó mi hermana, yo no podía tomarme los de la noche porque no sentía si a ella le pasaba algo. Después volví a tomarlos pero nunca fui regular. Ser médico es un gran problema, uno sabe lo que a uno le pasa… te puedo dar un diagnóstico. (…) No se si tengo algo malo o es tontera. Hay algo, pero ¿qué es? Distimia, Ciclotimia, Trastorno de Personalidad, un Bipolar II muy larvado… ¿?” Actualmente, Paula se encuentra sin medicamentos desde hace ya varios meses. Dentro de los tratamientos realizados, no habría antecedentes de psicoterapia.

Antecedentes biográficos relevantes

La madre de Paula es criada como hija única de un matrimonio mayor en el norte del país. Dentro de este hogar el padre fallece cuando la madre de Paula es muy niña. Luego de este episodio la abuela y la madre de Paula se van a vivir a la casa de una tía en la misma calle en donde vive el padre de Paula (es así como se conocen). Cuando la madre de Paula cumple los 18 años, fallece su madre de cáncer. Ella continúa viviendo con su tía y tiene una vida que posteriormente describió como “miserable”. Con el tiempo los padres de Paula comienzan a salir juntos. Paula la describe como una relación “muy libre”, ya que el padre estudiaba Pedagogía en Santiago y la madre viajaba periódicamente a visitarlo. “Mi mamá pudo haber estudiado Obstetricia pero tuvo que estudiar Pedagogía Básica, se embarazó de mi y se casaron”. Una vez casados se establecen en el norte de Chile y el padre no puede concluir sus estudios en Santiago. Al cumplir Paula los cinco años nace Andrea, su única hermana.

Paula describe su infancia como un “constante estado de pánico”. Agrega: “Yo creo que mi mamá era bipolar, de verla no más, mi pánico viene de ahí. (…) La imagen que tengo de mi mejor expresión de pánico es el estar sentada en la casa de mi abuela paterna, ella me cuidaba en las tardes mientras mis papás trabajaban, sentada al lado de ella en su máquina de coser y yo con mucha angustia porque mi papá no llegaba a buscarme y con pánico porque mi mamá se iba a enojar… en el fondo yo le tenía terror a ella. Yo todo lo hacía por miedo, estudiaba por miedo… todo. (…) Lo peor era su inconsecuencia, podía retarme y enojarse mucho y a los dos minutos como si nada”.

Cuenta que la madre durante sus crisis gritaba, rompía platos y golpeaba al padre, a las hijas nunca las tocó. Con respecto a esto, señala: “Ella le pegaba a él. Me acuerdo una vez que le dejó toda la cara rasguñada, ella dijo que quería marcarlo. (…) Mi mamá era atroz, yo no sé cómo mi viejo la aguantó. Ella a mí me contó que mi papá le ponía el gorro… ¡no es justo!, no me correspondía, yo era adolescente”. La imagen que me voy formando es e una madre borderline y de Paula asustada por los estallidos de aquella.

Paula realiza la enseñanza básica y media en un colegio en su ciudad natal y al terminar cuarto medio ingresa a estudiar Medicina en la universidad, en otra ciudad.

En tercer año de Medicina la madre de Paula enferma de cirrosis biliar primaria, una enfermedad autoinmune. Paula recuerda que ese era el día de la graduación del último año escolar de su hermana. Asistieron a la graduación. Su madre vestía un vestido muy hermoso, que la hacía lucir especialmente bonita, según cuenta Paula. Al concluir la ceremonia, la madre se sintió mal, por lo que fue necesario llevarla al hospital. Finalmente, evalúan su gravedad y deciden trasladarla de urgencia a otra ciudad. “Tuve que ir en medio de la noche a sacar a mi hermana de la fiesta de graduación para decirle que la mamá estaba grave y que nos íbamos altiro… eso fue atroz para mí”.  

El diagnóstico y pronóstico fue terminal. Sin embargo, luego de 22 días de hospitalización, la madre de Paula fue dada de alta y regresa a su casa. Paula relata esos días de hospitalización cómo días muy difíciles para ella y su hermana. El padre permaneció junto a la madre y ellas se quedaron en su ciudad, donde pasaron Navidad y Año Nuevo solas.

Paula describe el año siguiente como un año muy difícil, en donde la enfermedad de la madre fue empeorando y los gastos de ésta los iban sumergiendo en una difícil situación económica. Ella viajaba todos los fines de semana desde su universidad para cuidar a su madre. “Era la mayor y, además, estudiante de medicina, yo estaba a cargo de los medicamentos… de todo. (…) Me costaba acompañarla, la dejaba sola y me iba a otra pieza. Le pedía a Dios que se la llevara para que dejara de sufrir. Incluso en la noche yo no le daba todas las pastillas” (llorando).  

A comienzos de 1998, un año después de la primera hospitalización, la madre de Paula fallece en el hospital. “Para mi cumpleaños de ese año, estando en el hospital, ella no me reconoció, le preguntaron quién era yo, ella respondió que yo era la señora que la cuidaba, no reconoció ni mi nombre cuando se lo dijeron… a los veinte días falleció. Vinieron los carabineros a avisarnos. Yo le tuve que decir a mi hermana que estaba en la ducha, ella me dijo que ya lo sabía, se lo esperaba. (...) Yo hice lo que ella quería. Ya soy doctora y me dedico a los niños. Me abandonó. Ahora no está para verlo, para restregárselo en la cara” (llorando).En ese momento, me pregunto: ¿parte de la culpa de Paula es por su rabia?

Luego de la muerte de su madre, Paula describe que su padre fue “un tiro al aire”. Comenzó a salir con distintas mujeres y, a juicio de Paula, se despreocupó de ella y su hermana. La crisis económica continuó y al poco tiempo él se fue a vivir a otra ciudad del norte de Chile, por trabajo.

Andrea, su hermana menor, ingresó a estudiar arquitectura en la misma ciudad donde estudiaba Paula. Paula se encargó de ella y de sus gastos. Al padre lo fueron visitando cada vez más esporádicamente. Luego, Paula ingresa a trabajar a un Hospital como médico general de zona, cambiándose nuevamente de ciudad, mientras su hermana continúa sus estudios.

El año 2004, Andrea comienza con marcados cambios de humor que posteriormente fueron diagnosticados como trastorno bipolar I, el que se desarrolló con una serie de crisis con altos montos de violencia y agresión, además de episodios disociativos severos. Finalmente, fue necesaria una hospitalización durante el mismo año.

A comienzos del 2005 y con la situación de Andrea más estable, Paula se traslada a Santiago para comenzar su beca. No conoce a nadie en la ciudad y sola encuentra un departamento donde vivir, cercano al hospital donde trabajará. Una vez iniciada su beca, Paula comienza con una serie de temores y angustias asociadas a su rendimiento y sus capacidades. Cuestiona su formación y experiencia, sintiéndose menos capaz que el resto de sus compañeros.

Por otra parte, ella es de las mayores dentro de sus compañeros de beca y le cuesta establecer relaciones cercanas con ellos. De ellos opina: “Son todos unos niños chicos, los escucho alegar y me doy cuenta que no han vivido nada. Tienen de todo, casa, familia, plata y alegan igual. (…) Yo tengo más carrete que ellos, la vida me ha tocado más duro. (…) Como médico a pesar de tener más experiencia siento que saben más que yo”.  

Con el tiempo, la beca se le hizo cada vez más difícil y su desgano se acrecentó. No cumple con todas las exigencias, no estudia lo suficiente y las presiones aumentan. “Sólo quiero que esto termine, siento que voy detrás de la rueda y no la voy a alcanzar. (...) Siempre imaginé el ser doctora joven y hacer de todo, súper liberal. En cambio, estoy poco tolerante, en los turnos sobretodo, no sé si es el cansancio o estoy más vieja”.   

Paula no ha podido establecer relaciones de pareja, a pesar de haber estado en varias ocasiones muy interesada hombres con los que finalmente nunca pasa nada. Describe como muy especial un compañero de universidad, de quien cree haberse enamorado pero él nunca supo lo que ella sintió por él. Finalmente, él se casó con otra compañera.

Este año un compañero de beca la invitó al cine, estuvo muy nerviosa y angustiada los días previos. El día de la cita sintió pánico, no alcanzó a constituir una crisis propiamente tal, pero no fue capaz de ir, dejándolo esperando en la puerta del cine. No sabe por qué reacciona así, dice que él no le gustaba pero le caía bien como amigo. Actualmente hablan lo justo y necesario.

Hipótesis Diagnóstica

A nivel sintomático, Paula presenta una serie de síntomas neuróticos dentro de los cuales destacan síntomas depresivos, como ánimo depresivo, anhedonia, aumento del apetito y peso, dificultad para concentrarse y fuertes sentimientos de culpa. Además se observan síntomas ansiosos, como sentimiento de pánico, hipervigilancia y altos montos de angustia. Finalmente, también se aprecian síntomas obsesivos, fóbicos y de ansiedad social. De lo anterior, también se puede concluir desde otra mirada que Paula presenta un trastorno mixto ansioso – depresivo.

Por otra parte, con respecto a su personalidad se puede hacer una primera aproximación a partir de lo que se ha observado en estas sesiones iniciales. Se puede pensar que Paula presenta una organización borderline de la personalidad, con rasgos infantiles, paranoides y esquizoides. Se aprecia una importante inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la autoimagen y la afectividad. Utiliza mecanismos de defensa basados principalmente en la idealización y la devaluación. También se aprecia cierta confusión con respecto a su identidad, en donde no se descarta un trastorno de la identidad sexual.

Tal como se mencionó anteriormente, Paula reconoce su infancia como marcada por una constante sensación de pánico. Éste surge a partir del difícil carácter de su madre, a quien describe como extremadamente cambiante e inconsecuente. Agrega que ella debía anticiparse a su estado de ánimo y a sus posibles reacciones, para así evitar conflictos y escenas cargadas de mucha agresión. De lo anterior, se puede hipotetizar que Paula desde muy temprano debió adaptarse a su ambiente y no éste a ella. A partir de Winnicott (1965) se podría pensar que en Paula se fue formando un falso self que agradara a la madre y sintonizara con ella. De este modo, el gesto espontáneo no encontró respuesta en la mirada del otro, por lo que éste cada vez fue apareciendo menos y en su lugar se formaba un falso self que encontraba algo así como una mirada, o al menos evitaba la agresión. Sin embargo, esto la mantuvo expuesta al fracaso y a la frustración sistemática en las relaciones tempranas significativas. El tipo de apego pareciera corresponder al desorganizado: necesidad de contacto y, simultáneamente, miedo al mismo. De ahí la dificultad en las relaciones interpersonales

Tal como señala Winnicott (1965), la mirada y el reconocimiento del otro es crucial dentro de la formación de la identidad. En Paula, ésta quedó escindida dejando lo espontáneo y original encapsulado, y lo “correcto” (deseado por el otro) y adecuado en la superficie.

Por otra parte, la fuerte sensación de pánico que ella describe presente “desde que tengo uso de razón”, se puede entender, desde la psicología del self, como resultado de una carencia en la internalización de la función de un self object que la calmara, tal como la describe Kohut (1971). Se puede hipotetizar que hubo una falla en el proceso de cohesión del self, debido a no haber tenido una adecuada regulación afectiva. Por esto, el self de Paula estaría fragmentado y la angustia y el pánico presentes en todo momento. Del mismo modo, no integró el sentimiento de valoración, que en la temprana infancia debe ser aportado por otro, un objeto del self, en este caso la madre. De ahí la dificultad de Paula para sentirse contenta consigo misma, valorarse y disfrutar de lo que hace.

Desde el enfoque Modular-Transformacional de Bleichmar (1997), se puede entender que Paula tendría conflictos en el sistema de hetero-autoconservación, narcisista, de apego y el de regulación psicobiológica. Las experiencias tempranas con una madre impredecible la llevaron a desarrollar de manera prematura un sentimiento de autoconservación. Desde ahí el tema del auto cuidado y del cuidado de los demás ha estado teñido por su propia historia y con un alto nivel de conflicto. La dificultad de cuidar de sí misma, el cuidado casi maternal de su hermana y su profesión son algunos de los ejemplos en esta línea. Tomando a Riesemberg (en Bleichmar, 2008) podemos pensar que a Paula le falta confianza en el otro, en que el otro la va a cuidar. Esto genera una pseudomaduración que no logra calmar las angustias de autoconservación.

Tal como describe el enfoque Modular-Transformacional (Bleichmar, 1997), todos los sistemas están interrelacionados, por lo que conflictos en el sistema de hetero-autoconservación sin duda tendrán sus efectos en los otros sistemas, como por ejemplo sistema narcisista y el del apego. En el caso de Paula, los conflictos narcisistas se observan en su dificultad para confiar en sus propias capacidades; en el sistema de apego en su imposibilidad de establecer relaciones interpersonales cercanas, entre otros.

Con respecto a la identidad, se puede pensar que para Paula ha sido difícil la identificación femenina, sobre todo desde lo sexual. Ella no ha podido aún tener vida sexual y presenta ciertas dudas con respecto a su identidad en este ámbito. Se podría hipotetizar que en Paula habría una fusión entre las funciones de apego y la sexualidad. Es decir, lo sexual y la necesidad de cuidado no logran diferenciarse debido a la temprana falla de esta función. Por esto, detrás de la búsqueda de una figura femenina como objeto sexual podría esconderse una importante necesidad de cuidado y de vínculo.

Esta difícil relación con la madre la llevó a desear, tanto consciente como inconscientemente, la muerte de ésta como un modo de poner fin a lo que ella pensaba era la causa de todo su sufrimiento. Luego, la enfermedad de su madre y las condiciones de su muerte la llevaron a sentir que ella fue la culpable de su fallecimiento.

El no haberle dado todos los medicamentos se puede comprender como una actuación de la agresión, en la que falla la represión. En este sentido se observan características prerreflexivas, puesto que la actuación se sitúa por sobre la elaboración, dando cuenta de una falta a nivel preverbal donde aún no hay cabida para el conflicto. Desde otra perspectiva, la agresión en este caso puede ser entendida como secundaria. Es decir, la agresión como respuesta a la falla de la madre, objeto del self, lo que provoca dolor y rabia narcisista (Kohut, 1977).

Por otra parte, la culpa por la muerte de su madre la atormenta y recrimina por eso en todo momento. De este modo está paralizada, haciéndose cargo de su hermana, sacando una carrera que no le satisface, en fin, imposibilitándole ser ella misma. En este sentido, se puede suponer que Paula continúa adaptándose a la madre, incluso después de muerta. Si antes fue el pánico lo que no le permitió avanzar, ahora a éste se le suma la culpa. Además de lo anterior, se puede considerar que Paula no conoce otro modo de ser, ya que, como se pensó en un comienzo, fue siempre en función de otro como se desarrolló su self. Este self que no tiene la integración suficiente ni la identidad como para seguir adelante de un modo distinto al que lo ha hecho hasta ahora.

A partir de estas hipótesis dinámicas, se puede pensar en un patrón de transferencia y contratransferencia que refleje su falla ambiental. Es decir, esperar que en la transferencia Paula deposite sus carencias tempranas, reeditando la falta. Contratransferencialmente, se pueden esperar sentimientos de mucha exigencia de no volver a fallar y cierta tendencia a protegerla. Sin embargo, son justamente sus altas demandas las que hacen imposible que reciba lo que espera, por lo que la frustración y la falta se reeditan.

Alianza Terapéutica

La alianza terapéutica tuvo un buen comienzo, la idealización inicial favoreció el vínculo. No obstante, las faltas a las sesiones y las situaciones de impasse develaron devaluación y quiebre de esta idealización inicial. Fue necesario hablar sobre la relación y poner en juego en el aquí y ahora los sentimientos asociados a ésta, para poder salir del impasse que ponía en riesgo la alianza. Desde un comienzo y en el inicio de la terapia, la alianza terapéutica con esta paciente tuvo características bien particulares que se analizan más en detalle en proceso que se describe posteriormente. Durante el desarrollo del proceso terapéutico, la alianza se fue fortaleciendo a pesar de las dificultades iniciales. El poder hablar y trabajar sobre la relación resultó fundamental para la consolidación de una buena alianza. No obstante lo anterior, circunstancias específicas pusieron a prueba el vínculo y la continuidad de la terapia. 

Propuesta de tratamiento

Después de cuatro entrevistas, se indica como tratamiento una psicoterapia expresiva de tiempo ilimitado, con una frecuencia de dos veces por semana. Se deja abierta la posibilidad de realizar una interconsulta psiquiátrica si fuese necesario durante el proceso.  Uno de los criterios utilizados para dicha indicación, es principalmente el interés de la paciente por iniciar un tratamiento distinto a los anteriormente realizados. En este sentido, aparece una importante motivación por comprender y reflexionar sobre su funcionamiento inconsciente. Ella dice durante la primera entrevista: “Lo que quiero hacer ahora es resolver el problema”. Además, considerando su sintomatología y las características de su personalidad, se pensó que un tratamiento de estas condiciones permitiría trabajar de mejor manera con Paula. Finalmente, al momento de pensar en la indicación también se tomó en consideración que en este momento Paula cuenta con el tiempo y con los recursos como para realizar un tratamiento de estas características.

Proceso Terapéutico

A continuación me parece pertinente contar cómo Paula consulta por primera vez, ya que posteriormente esto nos permitirá analizar más en detalle el inicio del patrón transferencial y contratransferencial, aspecto fundamental dentro de lo que ha sido este proceso.

Recibo un recado de mi secretaria en donde Paula X solicita una hora conmigo. Ella deja su móvil y yo le devuelvo la llamada. Dice “Alejandra, necesito una hora urgente contigo” Me trata de manera muy coloquial, no se presenta ni explica como llega a mí. Le doy la hora y al momento de despedirnos le pregunto quién le dio mi número y ella responde “Tú”. En ese minuto yo aún no sé con quién estoy hablando y le digo que estoy confundida y que no sé quien es. Ella responde: “Soy la becada de pediatría que estuvo contigo en Salud Mental el mes pasado”. Recién ahí yo la reconozco y quedamos de juntarnos en la hora previamente acordada.

Paula realiza su residencia en el mismo hospital en el que yo trabajo en las mañanas. Dentro de su programa de residencia, le corresponde realizar una pasantía de un mes por el Servicio de Salud Mental. Durante esta pasantía los residentes desarrollan distintas actividades junto con los profesionales del Servicio. Una de estas actividades programadas es acompañar a un psicólogo en las entrevistas de ingreso y evaluaciones durante una mañana. A mí me fue asignada Paula, por lo que así nos conocimos y trabajamos una mañana.

En esa oportunidad realizamos sólo una entrevista de ingreso de las tres programadas, ya que los otros pacientes no asistieron. Me parece importante contar brevemente sobre la paciente que entrevisté, ya que podría tener influencia en los motivos por lo que Paula decide consultar. Se trataba de una adolescente de 17 años, que consultaba por diversas conductas impulsivas relacionadas con la promiscuidad, el consumo de drogas y alcohol. Además, la paciente refiere sobre ciertas dudas que tendría con respecto a su identidad sexual. Cuenta durante la entrevista que ha tenido encuentros sexuales tanto con hombres como con mujeres y que cree sentirse más atraída hacia las últimas. También habla sobre un Club al que ella asiste en el que presencia sexo en vivo, excitándose más con el encuentro homosexual entre hombres que en el heterosexual o lésbico. Hablamos sobre su excitación y sus conductas masturbatorias, además de los sentimientos asociados a su situación actual.

Mi actitud durante la entrevista es de mucha acogida hacia la paciente, empatizando con lo difícil de su situación y con lo confundida que se debe sentir. Paula se muestra muy impresionada con lo descrito por la paciente y me pregunta, una vez terminada la entrevista si yo no me espanto con todas las cosas que escucho. Frente a eso yo le describo cómo trabajo, el tipo de pacientes que veo y mis razones para haber actuado así durante la primera entrevista. Luego, al no llegar los siguientes pacientes, conversamos sobre ella, su experiencia en la beca, me cuenta sobre su vida y me pregunta también por la mía. Yo le cuento que pronto me voy de viaje con mi marido, lo que me tiene muy ilusionada. Al terminar el encuentro y despedirnos Paula me pregunta si tengo consulta. Yo le entrego una tarjeta, pensando que ella como médico podría derivarme pacientes.

Entre este primer contacto con Paula y el recado que recibo en mi consulta transcurre aproximadamente un mes y medio. Contratransferencialmente, en este punto yo siento ciertas dudas sobre si atender o no a Paula. Pienso que puede ser difícil separar el tipo de relación que se estableció en la mañana en que trabajamos juntas en el hospital de una nueva relación de paciente y terapeuta. Además, pienso que puede interferir la información que yo le entregué de mi vida personal y el contexto en que ella me conoció. Debido a esto, le planteo estas dudas a mi supervisor y él me muestra la posibilidad de entender la consulta de Paula como un derecho legítimo de que a ella le hubiese gustado mi trabajo y el deseo de atenderse conmigo. También en ese momento nos planteamos distintas hipótesis en las que se podría pensar que algo de mí y/o de la paciente que entrevistamos juntas pudo haber movilizado a Paula a consultar.

Durante las primeras sesiones de entrevista, me doy cuenta que es posible realizar un trabajo terapéutico con Paula, pero que, sin duda, la transferencia y la contratransferencia serán fundamentales dentro del proceso terapéutico.  Se realizan cuatro entrevistas, en las que Paula refiere el motivo de consulta anteriormente descrito y cuenta los datos más relevantes de su historia de vida. La cuarta entrevista se inicia con Paula diciendo: “Me quedé pensando que en todas las veces que he venido acá, en comparación a los otros tratamientos, es en donde más he avanzado… y en tres sesiones”. Yo le pregunto qué le hace sentir así y ella responde: “No sé, he pensado más y has llegado a conclusiones que yo no había llegado nunca”. En este punto, contratransferencialmente, yo me siento muy exigida por las altas expectativas de la paciente con respecto a mi trabajo. Pienso que se instaló una transferencia idealizadora que si bien era esperable, en cierto nivel me complica.

El impasse terapéutico

En la segunda sesión, Paula habla sobre algunas dificultades que presenta en distintos ámbitos: su ciclo menstrual, los obstáculos en su rol de dueña de casa, lo complicado que le resulta preocuparse de su apariencia física y su miedo a engordar. Al final de la sesión yo le muestro que estuvo hablando sobre dificultades, todas relacionadas con lo femenino y cómo esto puede dar cuenta de tal vez algún conflicto en esta línea.

La tercera sesión comienza con ella diciendo: “Me hizo falta la sesión del miércoles (tuvo guardia en el hospital ese día y acordamos que cuando fuese así nos veríamos una vez por semana). Quedé pensando en lo que me dijiste sobre lo femenino, no sé cómo tú logras llegar a esas conclusiones que a mí no se me ocurren. Te encuentro súper inteligente”. Frente a eso yo le respondo que lo que yo había hecho era unir lo que ella decía, ya que muchas veces uno no se da cuenta de lo que comunica hasta que otro se lo muestra. En ese momento tuve la sensación de estar dando explicaciones sobre mi trabajo, algo así como justificando que en realidad no era tan inteligente mi intervención. Me doy cuenta que la transferencia idealizadora sigue instalada de manera muy firme y que mi incomodidad relacionada con ésta también.

A la cuarta sesión falta sin dar aviso.

La quinta sesión comienza así: “Tanto tiempo. El miércoles iba a venir pero me sentí mal en el turno del martes, dolor de guata [tripa], nauseas, algo me cayó mal. El miércoles de las clases me fui a la casa a dormir un rato y me quedé dormida. Pasé de largo, me desperté a las nueve. Al final supe que no había puesto el despertador como lo había pensado, tal vez lo soñé. (…) La cabeza a uno le juega malas pasadas y tal vez no quería venir, no sé inconscientemente. La mente mueve hilos para que uno haga lo que quiere. (…) La última vez me vine con la misma sensación, como que yo lo había dicho todo y ya no hay nada más que hacer. Tú me preguntaste, ¿y ahora qué?, y eso es lo que yo no sé. Me hace pensar que falté porque llegamos al punto máximo al que podríamos llegar, tú llegaste a conclusiones a las que yo no había llegado antes y ahora ya no hay más que avanzar. Siento que choco con un muro, una muralla que no me deja avanzar”.

En ese momento siento no tener mucha claridad sobre a lo que la paciente se refiere y no recuerdo el haberle preguntado: “¿Y ahora qué?”. Pienso que me encuentro frente aun impasse, en donde la paciente está dando cuenta de algo que la angustia hablar, pero a ese algo aún yo no tengo acceso. Frente a eso yo le digo que hablemos de aquello que ella sintió y si habría interpretado mi intervención como una exigencia a tener que avanzar. Ella responde: “Sí, pero no lo tomé como algo malo, sino como un no sé, no sé qué más”.

Le señalo que tal vez podríamos pensar que se dio algún grado de no-sintonización entre lo que ella siente y en lo que yo le muestro y que tal vez eso hizo que ella volviese a tener la sensación de que éste es como los tratamientos anteriores en donde siente que no puede avanzar. Paula responde: “No sé, el miércoles no quería venir, no sé por qué, pero no es nada en contra tuyo”. Luego comienza a asociar con hecho de no haber tenido nunca pareja y cómo ella se imagina que si algún día estuviese en pareja debe aprender a ceder. “Pero imagino que si estoy con alguien tengo que ceder. El control es previo, es no dejar que nadie entre por no tener experiencia. Me pasa por ser profesional y mayor de treinta, alguien en su sano juicio sale corriendo”. Termina la sesión.

Después de esta sesión yo quedo pensando que se está instalando un tipo de transferencia en la línea de verme a mí como un otro a quien, en sus palabras, “no quiero dejar entrar”. Contratransferencialmente, yo sigo sintiéndome muy exigida y confundida a la vez. Pienso que pudo haber habido un error de mi parte que ella lo experimentó como falla y la frustró. Debido a esto se activan sus defensas para no depender, nuevamente, de una relación que le falle.

Falta a la sexta sesión sin dar aviso.

En supervisión pensamos que en la relación terapéutica se está dando un tipo de situación en donde Paula deja ciertos aspectos de sí misma fuera de dicha relación. Serían esos aspectos los que la hacen faltar a sesión y de los cuáles no puede hablar. Hipotetizamos que éstos pueden tener que ver con sentimientos ligados a lo amoroso o a la dependencia.

En la última sesión antes de la primera falta, ella directamente me felicita por haber interpretado que puede haber un conflicto en lo relacionado con lo femenino. Sin embargo, pienso que mi error fue no haber seguido trabajando en ese tema. Tal vez ella sintió que yo no le daba cabida a ese aspecto suyo. Tal vez en la contratransferencia a nivel más inconsciente este tema me generó algún tipo de temor. De este modo, se crea una situación de impasse que pone en riesgo la alianza. La devaluación y la caída de la idealización inicial estarían siendo defensas frente a estos sentimientos que le son difíciles de reconocer. Así aparece la resistencia que dificulta el trabajo terapéutico.

También en supervisión pensamos sobre cómo Paula pudo haberse sentido identificada en algún nivel con la paciente que entrevisté en presencia de ella en el Servio de Salud Mental. Tal vez esa empatía de mi parte, que tanto le impresionó en ese momento, no la estaba sintiendo ella en su relación terapéutica actual.

La séptima sesión inicia diciendo: “Tu paciencia me impresiona, El lunes (día de la sesión anterior) me quedé dormida. El domingo en la guardia todo mal y pensé: el lunes me lo lloro todo con la Ale. Además estas últimas reglas han estado súper sufridas, con muchos dolores y estoy mal de ánimo, hace días mal de ánimo. Me acosté y me quedé dormida. Me desperté a las seis y media y dije: Ah! No llego y sin culpa. Pienso que perdí el interés. O no sé, pero no es igual que antes. Además con todo lo de la beca…” Sigue hablando de la beca sin detenerse. Intento interrumpirla y sin dejarme hablar continúa relatando las dificultades de su último turno.

Finalmente logro mostrarle que el desinterés que ella está sintiendo y que la hace faltar puede tener algo que ver con la relación entre ambas. Le hablo sobre la inicial idealización del tratamiento y la posterior sensación de no avanzar. Le digo que tal vez hay algo de lo que aquí no hemos hablado, que puede guardar relación con lo femenino y su identidad sexual. Estos temas coinciden con el momento en que ella comienza a faltar. También agrego que eso puede asociarse con la relación entre ambas y el hecho que yo sea mujer.

Paula se queda pensando y dice no entender cómo eso se puede relacionar. Luego aclara que a ella no le gustan las mujeres pero que si encuentra atractivas las formas femeninas. “No me gustan las mujeres, pero te reconozco que si me atraen las formas femeninas. Muchas veces me fijo y puedo comentar que tal mujer es más regia que tal otra. Eso si me siento más cómoda con mujeres, sobre todo mayores que yo… creo que busco a mi mamá”. Termina la sesión.

En la octava sesión ella comienza contando que durante la semana se ha sentido mejor y que ha podido avanzar con sus distintos trabajos de la beca. Sin embargo cuenta que un día no se sintió bien: “Sentí que todo había estado malo. No sé, las etapas de la beca debiera hacerlas todas de nuevo. Todo malo… hasta lloré con mucha pena, con la misma sensación de no avanzar para ningún lado”. Yo le señalo que es un sentimiento parecido a lo que ella siente de la terapia.

Nuevamente, al igual que en sesiones anteriores, al hablar de la terapia Paula asocia con el tema de las parejas: “Si tuviera una pareja sería distinto, ahí depende del otro. Es un factor de riesgo el no tener experiencia. Si otro me dijera: yo sé que eso es difícil para ti pero estamos juntos en esto. Ahí me embarco. Pero para eso es difícil, tiene que conocerme bien, más allá de una ida al cine. Pero yo no dejo que eso pase, si noto algo raro… un cinturón de castidad sería poco. Me voy altiro [inmediatamente] para adentro”.

Le muestro que es algo similar a lo que ocurre aquí, que ella se pone un “cinturón de castidad” para que yo no pueda entrar. A eso responde: “No, no es resistencia. No lo veo así. Cuando empecé a venir te conté todo, pensé que era el momento. Además motivada por el susto que le tengo al servicio al que entro en el verano. Quiero estar bien para Aislamiento. (…) Me costó venir y pedir hora. Tú eres una mujer, buena moza y profesional. Todo lo que uno quiere ser. No te ofendas, pero no quiero depender de alguien menor y seguramente con menos experiencia de trabajo que yo. Pero igual que llegué. (….) No eres mala psicóloga, eres buena, me dijiste cosas que nadie me ha dicho. Te diste cuenta de cosas que sólo mi tía me ha dicho. Tú sacabas relaciones lejos de lo que yo pensaba y eso me parecía bueno. Lo encuentro bueno, te lo digo más cómo médico que como paciente. Yo no soy fácil de entender, de llevar. Eso siempre lo digo, yo creo como defensa y para llamar la atención. Fue importante esto, está bien”.   

Le expongo que veo en ella dos lados, uno que quiere avanzar y finalmente derribar esa muralla que tanto la angustia, pero a la vez otro que teme depender de mí y que no quiere sacarse el “cinturón de castidad”. Ella responde: “Yo no tengo miedo a depender, de hecho siempre busco algún tipo de relación materna con mujeres mayores, como te conté”. Yo agrego que el punto está en que yo no encajo en el grupo de las mujeres mayores y que tal como ella lo señala yo soy menor y tengo ciertas características (joven, buena moza, profesional) que tal vez le hacen difícil el depender. Puede haber tal vez miedo a sentir algo distinto por una persona distinta. Se queda en silencio y termina la sesión.

En este momento, pienso que el haber hablado de manera directa sobre la relación entre ambas y su relación en general con las mujeres abrió un tema que si bien estaba transferencialmente instalado, incluso antes de la primera entrevista, no se había podido tocar de manera directa. Contratransferencialmente, me siento más aliviada y con mayor claridad.

En supervisión pensamos que lo ocurrido antes del primer encuentro y las razones que la motivaron a consultar no son casuales. Algo distinto ocurrió en ese encuentro y en la relación conmigo que movilizó a consultar. Paula no ha tenido una experiencia de vínculo como la que podría desarrollar eventualmente conmigo. En este sentido, ella necesita experimentarme como “selfobject” para así integrar la función. Recién está reconociendo que existe un otro y una posible relación, como para poder más adelante desarrollar lo anterior.

En la novena sesión, Paula llega bien de ánimo y habla sobre la beca, sus exigencias y la visita de su hermana. No menciona nada con respecto a la sesión anterior. Yo tampoco hago alusión a este tema, siento que ella no me da espacio para hacerlo. Decido no insistir. Siento que necesita tiempo. Pienso que habrá futuras sesiones en donde, sin duda, el tema reaparecerá.

Desarrollo de la terapia

El proceso continuó con regularidad. Nos seguimos reuniendo dos veces por semana durante 9 meses. Esporádicamente, Paula faltaba a sesiones, sin embargo no lo suficiente como para interrumpir la continuidad del tratamiento.

El tema de nuestro vínculo siguió ocupando un rol central dentro de la psicoterapia. Trabajamos sobre la relación, muchas veces centrando las intervenciones en el aquí y el ahora. Para mí, éste siguió siendo un tema muy difícil de abordar debido a las altas exigencias que sentía contratransferencialmente. Sentía la relación con Paula altamente demandante, en donde yo necesitaba estar totalmente puesta en la relación. Era frecuente mi temor a fallar y que esto no fuese tolerado por ella.

También fuimos trabajando otros temas. Uno de los que trabajamos de manera importante fue la muerte de su madre. Con respecto a esto aparecieron angustias ligadas a la culpa y el abandono. Esto permitió que llegase a llorar y a decir, según sus propias palabras: “estoy bien con mi mamá”.

También se trabajó en torno a la relación con su hermana y su padre. Con el avanzar de la terapia fueron apareciendo conflictos con estas relaciones, los que inicialmente aparecían encubiertos. Paula pudo contactarse con la rabia que le producían ciertas situaciones, y también con dificultades propias relacionadas con ellas. Desde aquí pudimos trabajar en su dificultad para pedir ayuda y mostrarse débil frente a los demás.

A medida que avanzaban las sesiones fuimos entrando de manera paulatina en el tema de las relaciones con los pares. Poco a poco, Paula fue mostrando interés en relacionarse con sus compañeros de beca. Inicialmente, sostenía no tener tiempo ni interés en acercarse a ellos. Asimismo, los devaluaba y criticaba, cerrando toda posibilidad de entablar algún tipo de relación fuera de lo estrictamente profesional. No obstante, lentamente fue surgiendo un leve interés en abrirse a algún tipo de relación. A pesar de que este interés muchas veces fue evidente para mí, ella insistía en negarlo y buscar cualquier falla que le permitiera devaluarlos.

Justamente aquí se centró parte importante del proceso terapéutico: lograr contactarla con su deseo. Desde aquí trabajamos sobre su deseo y necesidad de vinculación. La transferencia nuevamente resultó fundamental y el poder pensar sobre la relación terapéutica entregó el material necesario para el trabajo. Así, Paula pudo ir conectándose con los temores asociados a sus deseos, pudiendo reflexionar sobre el modo en que se defiende de ellos.

En esta misma línea, fue surgiendo nuevamente de manera muy paulatina, su deseo de tener pareja. Desde aquí, conectó con otras ideas relacionadas con estos, como por ejemplo lo que significa ser mujer y la sexualidad. En relación a esto último, aparecen ciertas dudas, incluso con respecto a sus genitales. Me doy cuenta que este es un tema muy importante para ella y que le cuesta hablarlo. A pesar de su dificultad, logra dar cuenta de una serie de angustias y temores relacionados. Siento que está pudiendo confiar y que se está abriendo una nueva faceta dentro de la psicoterapia. Inevitablemente recuerdo la entrevista en la que nos conocimos y la paciente que ahí entrevisté. Pienso que desde un principio este tema estuvo presente y que recién ahora está siendo explícito.

Estábamos trabajando en este tema en particular, cuando la psicoterapia abruptamente termina.

Interrupción de la terapia

Alrededor de los 9 meses de psicoterapia, yo me entero que un proyecto personal mío salió adelante, lo que significará que me iré a vivir fuera del país, cerca de fin de año. Al concretarse esta noticia, trabajo junto a mi supervisor en torno a la mejor manera de comunicárselo a Paula. Ambos pensamos en distintas estrategias para abordarlo, y finalmente concluimos que debía ser informado de forma inmediata y directa a la paciente.

Mi supervisor sugiere que entregue toda la información de manera transparente: los motivos de mi partida, el destino, las fechas y todo lo que resultara pertinente. Además, sugiere que reconozca frente a Paula que yo estoy traicionando el acuerdo al que habíamos llegado al iniciar la terapia. Es decir, que yo no estaba cumpliendo con lo prometido de trabajar con ella durante un tiempo indefinido hasta que en conjunto decidiéramos poner término a la psicoterapia. En ese momento pensamos que esta intervención tenía como objetivo poner en palabras algo que la paciente seguramente podía sentir, pero que le podía ser difícil verbalizar. Era un modo de reconocer que era yo quien estaba rompiendo el acuerdo y que esa era mi responsabilidad.

De más está decir lo complicada que fue esa situación. Incluso con mi supervisor pudimos luego pensar sobre este momento y cómo ambos nos movilizamos sobremanera ante mi partida frente a esta paciente en particular. Si bien esta no era una situación fácil para mí con ningún paciente, con Paula sentía una responsabilidad distinta. Sentí culpa, y la idea de repetir el abandono materno giraba en mi cabeza. Pienso que aquí la contratransferencia cobró mayor intensidad que nunca en todo el proceso. De hecho fue a la primera paciente a quien le comuniqué mi partida.

Tal como lo había acordado con mi supervisor, en la sesión siguiente inicio la sesión contándole sobre mi partida. Le explico de manera clara y detallada el porqué del término anticipado de la terapia. Reconozco que no es como lo habíamos acordado, pero que son situaciones que se van dando en la vida a las que uno no se puede anticipar. Le digo que sé que estoy traicionando nuestro acuerdo y que para mí tampoco es fácil tener que apurar el término de la terapia. Finalmente agrego que nos quedan cinco meses por delante para seguir trabajando antes de mi partida.

Mientras yo hablaba ella me miraba con cierta expresión de interés. Hizo varias preguntas, las que yo respondí de manera directa. Cuando terminé dijo: “Qué increíble, ni que nos hubiésemos puesto de acuerdo. Yo justo venía hoy a decirte que no iba a seguir viniendo más”. De ahí prosigue con una serie de justificaciones sobre por qué abandonar la terapia. Me cuenta que ingresará a hacer el internado en la UCI del hospital en el que hace su beca, lo que le requiere, según ella, dedicación exclusiva por lo que no puede seguir asistiendo. No hace referencia alguna a lo que yo le acabo de contar y se explaya en una serie de detalles técnicos sobre la UCI y la gravedad de los pacientes que ahí se encuentran.      

En esos momentos mi confusión era muy grande. Sentía que no había escuchado lo que yo le había dicho. Tal vez producto de esa misma confusión, caí junto con ella en contraargumentar los motivos que me daba para no seguir viniendo. Entramos en un diálogo sobre los horarios, los días, la frecuencia, etc. Ambas negando lo evidente. Al darme cuenta de eso, le muestro que tal vez lo que yo le comuniqué podría estar influyendo en su decisión de no venir más. Ella niega esa posibilidad y señala que sus razones son exclusivamente por problemas de horario.

Yo insistí en que me parecía que debíamos buscar alguna alternativa para poder seguir, frente a lo que ella respondía que era una decisión tomada y que no había nada que yo pudiera hacer al respecto. A medida que la conversación siguió, continué mostrándole la importancia de que pudiéramos buscar alternativas. Finalmente, ella comienza a llorar y me dice: “para qué, si tú igual te vas a ir”. Agrega que ella ya es grande y que no debe seguir dependiendo de otros. Dice: “la vida es así y tendré que apechugar no más”.

Yo tomo lo que ella me dice para mostrarle que puede ser que se le está siendo difícil pensar que nos vamos a separar. Le señalo que estoy de acuerdo que es un proceso complicado y que para mí también lo es. Le digo que justamente por lo doloroso que esto puede ser, es que me parece importante que podamos tener un tiempo para pensar al respecto.

Paula sigue llorando y se muestra muy rígida. A pesar de todos mis intentos, ella insiste en que no volverá más. Incluso hacía el final me dice: “Alejandra, no insistas porque no quiero venir más”.

En estos momentos contratransferencialmente me siento muy angustiada, veo que queda poco de la sesión y que no logro hacer que ella cambie de idea. Pienso que la sesión se me está escapando de las manos y me siento culpable, que la estoy dañando. Ahí le digo que no puedo creer que esto termine así, que me parece que merecemos un final distinto y le pido que nos veamos una vez más para poder pensar de manera más calmada sobre la decisión que está tomando. Ella se mantiene firme a su postura, sigue llorando y me pide que le entregue la cuenta porque no quiere que quede nada pendiente. Ahí yo cedo, le doy la cuenta y le entrego una tarjeta con mi mail para que sigamos en contacto. Al despedirnos le digo que por los próximos cinco meses éste seguirá siendo su espacio y que puede retomarlo cuando quiera.

Me abraza, se despide y se va llorando.

Yo quedo muy angustiada luego de su partida. Confundida, con la sensación de no haberlo hecho bien. Me cuesta creer lo que recién ocurrió. Reviso la sesión en mi cabeza y no entiendo qué pasó. A los pocos días voy a supervisión y relato ahí lo sucedido. Sigo muy angustiada y con una fuerte sensación de culpa. Pienso que no seré capaz de vivir esto con todos mis pacientes.

En supervisión me siento acogida y revisamos lo ocurrido en la sesión. Pensamos que éste fue el modo en que la paciente pudo enfrentar mi partida. Entendemos que para ella que yo me fuera fue muy difícil de tolerar. En algún sentido pudimos pensar que prefirió abandonarme ella a mí, antes que yo la dejara.        

Al revisar mis intervenciones en la sesión, me doy cuenta que tal vez fue apresurado de mi parte aceptar que ella dejaba la terapia. A pesar que la sesión estaba terminando, no debí darle tanta importancia al contenido de lo que ella me decía, sino más bien tomar la emoción ahí presente. Es decir, no quedarme en que ella decía que no vendría más y en vez tomar la emoción y el llanto presente en la sesión. Mostrarle que si bien me decía una cosa con sus palabras, con su emoción me mostraba otra. Me mostraba lo contrario.

Producto de la sensación con la que me quedé, pensamos junto con mi supervisor que sería bueno llamar a Paula una última vez. La llamé a los pocos días de la última sesión y le dije que me había quedado pensando y que había cosas que me gustaría decirle. Le digo que la estaré esperando a la hora de su sesión para que podamos volver a conversar. Ella se muestra sorprendida por mi llamado y me dice que ella ya me había dicho lo que ella pensaba. Le digo que si, que eso lo sé pero que yo me había quedado pensando y que me gustaría hablarlo con ella. Reitero que la estaré esperando, ella me da las gracias y nos despedimos.

A la semana siguiente la esperé toda su hora y no llegó. Desde entonces no he vuelto a saber de ella.

El escribir este caso clínico me permitió volver a pensar sobre este proceso, la paciente y el modo en que se terminó. Surgen un sinfín de preguntas en relación a: ¿Fue el momento adecuado? ¿Fue el modo correcto? ¿Qué habría pasado si me hubiese centrado más en el afecto? ¿Se habría quedado la paciente?

En fin, creo que son preguntas para las que no tengo respuestas en este momento. No obstante, pienso que sí se puede reflexionar en torno a la experiencia y aprender de ella. Generalmente estamos preparados para trabajar con aspectos de la vida de los pacientes que interfieren con el desarrollo de la terapia, y no con aspectos propios del terapeuta que puedan interferir. A veces nos olvidamos que así como a los pacientes les pueden pasar cosas, a nosotros también. Cómo lidiar con eso, con lo que se genera en la transferencia y especialmente en la contratransferencia, considero que es una tarea difícil de resolver.

En este proceso, la transferencia y la contratransferencia estaban instaladas incluso antes de la primera entrevista. Ambas llegamos al primer encuentro con sentimientos asociados, de los cuales no nos podemos abstraer. En este sentido se puede pensar que el anhelo de neutralidad, en otros momentos tan valorado, es algo que va más allá de nuestro control. En este caso en particular, mis características como persona, mis rasgos físicos y mi edad, entre otros, son aspectos que se volvieron fundamentales incluso antes de consultar y durante el proceso. Esto me lleva a pensar que lo que uno es como persona, también lo es como terapeuta.

No puedo abstraerme de quien soy. El marco teórico, la neutralidad o la abstinencia, no logran tapar aquello que me define como una subjetividad. A fin de cuentas, un encuentro terapéutico es un encuentro entre dos subjetividades, en donde las características individuales de cada uno están siempre en juego.  El tener esto en cuenta y poder pensar al respecto, tanto desde la transferencia, la contratransferencia, la supervisón y el análisis personal, hacen que este encuentro sea único y que el trabajo analítico se lleve a cabo.

Ahora, una vez terminada la terapia, más que nuca cobra sentido el pensar que mis características personales serían determinantes en el desarrollo de este proceso. Sin embargo, nunca imaginé entonces lo crucial y concreto que esto se volvería al final de la terapia.

Bibliografía

Bleichmar, H. (1997) Avances en psicoterapia psicoanalítica. Barcelona, Paidós.

Kohut, H. (1971) El análisis del self. Buenos Aires, Amorrortu.

Kohut, H. (1977) La restauración del self. Buenos Aires, Amorrortu.

Reisemberg en Bleichmar, H. (2008) Curso especialista universitario en clínica y

psicoterapia psicoanalítica. Curso de la Universidad Pontificia Comillas. Madrid,

2008.

Winnicott, D. W. (1965) Los procesos de maduración y el ambiente facilitador. Buenos Aires, Paidós.