aperturas psicoanalíticas

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revista internacional de psicoanálisis

Número 032 2009 Revista Internacional de Psicoanálisis en Internet

Una nueva perspectiva desde la Acrópolis: trastorno de identidad disociativo

Autor: Brenner, Ira

Palabras clave

Apego perturbado y disociacion, Angustia de aniquilacion, Caracter disociativo, Caracter disociativo de menor nivel, Defensa interpersonal, Despersonalizacion, Disociacion, Hipnosis y neurobiologia, Esquizofrenia versus trastorno de identidad disociativo.


A new view from the Acropolis: Dissociative identity disorder fue publicado originariamente en The Psychoanalytic Quarterly, 2009, LXXVIII (1): 57-105

Traducción: Marta González Baz

Revisión: Raquel Morató

El autor revisa puntos de vista psicoanalíticos sobre la disociación y el trastorno de identidad disociativo (DID), la controvertida condición previamente conocida como personalidad múltiple. Amplía sus propias contribuciones a la literatura durante los últimos 15 años, incorporando los crecientes datos a partir de la investigación sobre las perturbaciones del apego como precursoras de la disociación. Utilizando material clínico, contrasta el DID con el trauma y la disociación en la etapa adulta así como con la esquizofrenia. Sostiene  que la complejidad y las miles manifestaciones de esta condición garantizan una exploración psicoanalítica más profunda que ayude a elucidar, no sólo su verdadera naturaleza, sino también a ampliar nuestra comprensión de toda la psicopatología.

La despersonalización nos lleva a la extraordinaria condición de “doble conciencia”, descrita más correctamente como “personalidad escindida”. Pero todo esto es tan oscuro y se ha llegado a dominar tan poco científicamente que debo refrenarme de hablar más de ello.

Freud, 1936, p. 245

Si los shocks aumentan en número durante el desarrollo del niño, el número y los tipos de escisiones en la personalidad también se incrementan, y pronto se hace extremadamente difícil mantener el contacto sin confusión con todos los fragmentos, cada uno de los cuales se comporta como una personalidad separada que ni siquiera sabe de la existencia de las otras… Espero ser capaz de hallar aquí hilos que puedan unir las distintas partes.

Ferenczi, 1933, p. 165

Introducción

Las últimas palabras de Freud sobre el tema de la “personalidad escindida”, escritas mientras reflexionaba sobre su visita a la Acrópolis, sembraron mucha duda sobre ella y su lugar en el psicoanálisis (Freud, 1936). Parte de la incertidumbre de Freud tenía que ver, tal vez, con su alienación de Ferenczi (Rachman, 1997) y la devaluación de su último trabajo con la mente disociada (Ferenczi, 1933), el cual es considerado por pensadores contemporáneos como llamativamente profético (Blum, 1994; I. Brenner, 2004a).

Aun cuando Freud estaba originariamente muy interesado en los estados hipnóticos, similares al sueño y en la histeria y el trauma sexual antes de su ruptura con Breuer, nunca cumplió su objetivo de unir la psicología del sueño con la psicopatología (Freud, 1900, 1917). Tras desarrollar sus ideas sobre la represión, la teoría estructural y luego la psicología del yo, fue incapaz de unificar todos los conceptos anteriores. El trabajo inacabado de Freud, junto con el hecho de que la diagnosis en la psiquiatría americana se basa esencialmente en  los síntomas y no en la dinámica, ha dejado al psicoanálisis con una laguna en cuanto a una comprensión más profunda de aquellas entidades caracterizadas por estados alterados, similares al sueño, tales como el campo al que ahora nos referimos como trastornos disociativos. El trastorno de identidad disociativo, o DID, es probablemente la condición más controvertida y menos entendida en la historia de la psicología, llevando a algunos investigadores a concluir hace unos sesenta años que había dos tipos de creyentes: los ingenuos y aquellos con experiencia real con pacientes de ese tipo (Taylor y Martin, 1944).

El DSM-IV-TR describe los criterios diagnósticos para el DID como sigue:

a) la presencia de dos o más entidades distintas o estados de personalidad (cada una con su propio patrón, relativamente duradero, de percibir el entorno, relacionarse con él y pensar en él.)

b) al menos dos de estas entidades o estados de personalidad toman el control, de forma recurrente, de la conducta de la persona.

c) incapacidad para recordar información personal importante que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario.

d) la perturbación no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia… o una condición médica general. [Asociación Psiquiátrica Americana, 2000, pp. 240-241].

Al contrario que el DSM-IV-TR, que categoriza esta entidad como una enfermedad psiquiátrica mayor de “Eje I”, el Manual Diagnóstico Psicodinámico (Psychodinamic Diagnostic Manual Task Force 2006) la considera una personalidad disociativa y, por tanto, promueve la idea de un espectro de gravedad de patología de carácter. Este punto de vista es congruente (pero ligeramente diferente) con mi propia comprensión clínica del DID, que se equipara con el carácter disociativo de menor nivel (I. Brenner, 1994) y que se discutirá más adelante en este artículo.

Aunque existe un reconocimiento creciente del valor de tal formulación caracterológica desde una perspectiva psicoanalítica, éste no representa la actitud psiquiátrica prevalente, y tal vez ocultar esta condición desde que surgió es la fuente última de muchas confusiones. Reflejando esta confusión histórica, el trastorno ha sido conocido por una extensa lista de nombres, tales como personalidad escindida, síndrome de Gmelin, personalidad intercambiada, personalidad múltiple, dobles existencias, doble conciencia, conciencia dual, personalidad dual, doble personalidad, personalidad plural, personalidad disociada, personalidad alterna, personalidad múltiple, trastorno de personalidad múltiple, y ahora trastorno de identidad disociativo (Ellenberger, 1970; Greaves, 1993). La nomenclatura actual transmite la idea de que el problema subyacente no es que existan muchas personalidades o identidades, sino que no existe lo suficiente de ninguna. También enfatiza la importancia de la disociación, un concepto que ha tenido una problemática historia entre los psicoanalistas.

Añadiendo algo más a esta crisis de identidad, Bleuler acuñó el término esquizofrenia, o mente escindida, que aplicó a la condición originalmente descrita por Kraeplin como demencia precoz. En realidad, tras la introducción del término esquizofrenia, el número de casos de personalidad múltiple publicados se redujo significativamente, llevando a Rosenbaum (1980) a concluir que ha debido seguirse mucha confusión diagnóstica. Incluso ha sugerido que algunas de las tan proclamadas “curas de esquizofrenia” terapéuticas realmente pueden haber tenido lugar con casos de psicopatología disociativa severa mal diagnosticada.

No hay duda de que en el DID la presencia de la despersonalización, la desrealización, la retirada emocional, los síntomas de conversación bizarra, las alucinaciones auditivas y otros síntomas de esquizofrenia schneiderianos de primer orden (Kluft, 1987) enturbian aún más las aguas. Se ha informado que a menudo lleva hasta ocho años de tratamiento de salud mental el que el DID pueda ser definitivamente reconocido (Coons, Bowman y Milstein, 1988). Es más, se ha apuntado que existe un gran potencial de beneficio secundario en renegar de la conducta propia y atribuirla a una personalidad separada, especialmente cuando se ven implicados una conducta criminal y cargos legales (Orne, Dinges y Orne, 1984).

También debe apuntarse que se ha sospechado largamente de que influencias iatrogénicas mediante la hipnosis u otras intervenciones sean la causa de tal fragmentación en la creación de personalidad múltiple (James, 1890; McDougall, 1926). En realidad, la sugestibilidad y la conformidad con la autoridad pueden afectar a la naturaleza y presentación de tales síntomas, como han descrito los críticos de las dramáticas demostraciones de Charcot (Ellenberger, 1970). Sin embargo, no ha existido ni un caso documentado de DID manufacturado, de novo, reportado en la literatura, aunque se ha afirmado que podría fabricarse para el propósito de llevar a cabo operaciones militares de alto secreto (Estabrooks, 1945).

No es de asombrar que muchos clínicos hoy en día sigan cuestionando la existencia, validez y patogénesis del DID. Por tanto, se plantea la cuestión de si es un engaño, o un vínculo perdido entre la psicología del sueño y la psicopatología, o una Piedra de Rosetta clínica que puede “revelar un alfabeto y un lenguaje y, cuando se descifran y traducen, arrojan información jamás imaginada… ¡saxa loquuntur (las piedras hablan)! (Freud, 1896, p. 192). Así, el fantasma de Anna O. –el legendario caso de histeria de Breuer, claramente descrito en el trabajo original (Breuer y Freud, 1893-1895) y más tarde confirmado en la biografía de Freud de Jones (1953) como un caso de personalidad múltiple- ha continuado merodeando en las sombras del psicoanálisis desde entonces.

Perspectivas psicoanalíticas tempranas

Los intentos de comprender la patogénesis de esta entidad han llevado a los escritores a considerar un rango de posibilidades. Puesto que su incidencia está muy correlacionada con el trauma severo, temprano, sostenido, es decir circunstancias potencialmente de riesgo para la vida incluyendo abuso físico y sexual (Kluft, 1984, Putnam, 1989; C. Ross, 1989; D.R. Ross y Loewenstein, 1992), el papel del trauma psíquico en el trastorno de identidad disociativo es generalmente aceptado por aquellos que están abiertos a la validez de la diagnosis. La teoría de Janet (1889) de desagregación, o disociación, supuso una escisión en la psique de las personas traumatizadas con una susceptibilidad constitucional, una desintegración pasiva de la mente, que resulta en el desarrollo de componentes autónomos que podrían ser repudiados y tratados por hipnosis. Este modelo espacial es muy atractivo y no sólo ha persistido, sino que ha ganado popularidad en las últimas décadas, debido al resurgimiento del interés en la psicopatología disociativa. Jung (1902) también suscribió un modelo de mente escindida en el que existían los denominados complejos autónomos personificados.

El propio Freud lidió continuamente con una escisión del modelo de psique desde su primer trabajo con Breuer (Breuer y Freud, 1893-1895) y la “escisión de la conciencia” y la histeria, hasta la disociación y la perversión (Freud, 1923), así como la neurosis (Freud, 1940ª) y la psicosis (Freud, 1940b) en sus últimos escritos. Aunque reconoció con certeza un proceso activo, defensivo, inconsciente, que estaba operativo al servicio de prevenir la angustia –en contradicción con el modelo pasivo, orgánico, de Janet- la teoría de la represión de Freud no podía explicar todos los datos. Por ejemplo, su método de asociación libre, que pretendía reemplazar a la hipnosis y ampliarse a todas las áreas de la mente, no tomaba plenamente en consideración el fenómeno de la autohipnosis espontánea que él mismo reconocía que podía producirse en gente muy sugestionable (Freud, 1891). Este estilo defensivo, de hecho, es bastante resistente a la intervención analítica clásica como tal. Autores como Fleiss (1953) describieron posteriormente la “evasión” hipnótica, mientras que Dickes (1965) redefinió el estado hipnoide como “protegiendo al yo frente a demandas instintivas inaceptables” (pp. 400-401), y Shengold (1989) consideraba tanto la “facilitación hipnótica” como la “vigilancia hipnótica” en la defensa auto-hipnótica. Incluso Anna Freud (1954) reconoció que un paciente podía evitar la angustia sexual mediante un sueño similar al trance. Sin embargo, tal como señaló Glover (1943) el término disociación tiene una “historia accidentada” (p. 12) en el psicoanálisis y así, mientras que tales fenómenos han sido descritos en la literatura, pocos autores se han atrevido a reintroducir este término hasta hace poco.

Como hemos apuntado más arriba, la teoría original de una escisión en la psique ha sido tan atractiva y versátil que ha evolucionado y se ha invocado para formular muchos tipos de psicopatología, incluyendo el trastorno de personalidad múltiple o el trastorno disociativo de identidad (I. Brenner, 1994, 1996b, 2009). Sin embargo, existen limitaciones a su valor explicativo. La teoría de Freud (1923) de que diferentes identificaciones podían apoderarse de la conciencia en un momento dado fue muy importante pero insuficiente. Esta teoría se basaba en la represión, pero no tenía en consideración la autohipnosis ni el trauma. En realidad, la afirmación de Jones (1953) de Anna O. como un caso de doble personalidad sugería que había mucho más que entender acerca de su psicopatología de lo que Freud podía haber explicado en su momento. Y, aunque las ideas de Ferenczi (1933) sobre el trauma sexual temprano se vinculaban a los estados tipo autómata del niño y a su servilismo hacia los padres, no aplicó su formulación a este famoso caso.

Perspectivas psicoanalíticas posteriores

Fairbairn consideró la estructura de la personalidad múltiple como simplemente otro modelo de la mente, análogo al modelo tripartito de Freud, apuntando la importancia de la superposición y fusión de los objetos internos, que variaba en complejidad en cada individuo. Glover (1943) describió los núcleos tempranos del yo, no integrados como precursores de la disociación, mientras que Federn (1952) estableció la hipótesis de la reactivación de varios estados del yo reprimidos. En sus esfuerzos pioneros por integrar la experiencia clínica con la teoría, Watkins y Watkins (1979, 1980, 1997) explicaron con mayor detalle los estados del yo de Federn, conceptualizando un continuum de división mental, desde una diferenciación adaptativa, normativa, hasta un fin no adaptativo, patológico, caracterizado por la disociación y, en último lugar, el trastorno de identidad disociativa.

Tras haber hecho una amplia investigación sobre la histeria, Abse (1974, 1983) sostuvo que tanto la escisión del yo como los estados alterados de conciencia eran necesarios para explicar la disociación esencial para el DID. Reconoció que esta constelación defensiva sacrificaba la represión y una conciencia clara y continua que, debido a  las “personalidades” amnésicas, disociadas, reflejaba también la difusión de identidad (Akhtar, 1992).

En su revisión del tema, Berman (1981), también, enfatizó la importancia de la escisión, citando relaciones madre-hija gravemente perturbadas, seguidas por la pérdida de una relación edípica compensatoria, muy intensa y erotizada con el padre. Por consiguiente, las “personalidades” separadas se convirtieron en la cristalización de “representaciones objetales parciales que evolucionaron a representaciones escindidas del self” (p. 298). Una detención del desarrollo (Laskey, 1978), así como aspectos psicóticos, también pueden observarse en dicho self fragmentado, como en el continuum de Kernberg (1973) de psicopatología disociada. Aquí, la psicosis con escasa diferenciación entre el self y el objeto subyace en un extremo del espectro, mientras que la disociación histérica, la amnesia mutua de dos personalidades y la represión se hallan en el otro extremo. Dicho continuum de psicosis  es una idea importante (I. Brenner, 2004b) a la que volveré más adelante en este artículo.

El trastorno disociativo de identidad se ha considerado también un subtipo de personalidad borderline (Buck, 1983; Clarey, Burstin y Carpenter, 1984) o una variante del carácter narcisista (Greaves, 1980; Gruenwald, 1977), esta última invocada en la versión actualizada de Kohut (1971) de la escisión vertical de Erickson y Kubie (1939), mientras que Marmer (1980) consideró el DID como un tipo de objeto transicional. Kluft (1984) lo vio como un trastorno postraumático de la infancia secundario a una experiencia abrumadora, especialmente al abuso sexual, sujeto a la inclinación, a la disociación y a la propensión del niño a la división mental, dependiendo del nivel de desarrollo en el momento del trauma.

Arlow (1992) explicó con mayor detalle la idea de Freud y explicó el DID sobre la base de “alternar representaciones conscientes de sistemas de fantasía altamente organizados, cada uno de los cuales se fusiona en una entidad idiosincrásica particular… No son compatibles con los demás y… pueden dramatizar conflictos internos” (p. 75). Aquí es especialmente significativo el reconocimiento de Arlow de que “estados del yo alterados… pueden ser incorporados, en parte, en la estructura de carácter del individuo” (p. 75, cursivas mías).

Mi hipótesis es que puede existir una línea patoevolutiva desde el ciclo más temprano de sueño/vigilia, a estados alterados en perturbaciones del apego, a aberraciones en la barrera de la represión, a la dependencia de la disociación como defensa central en el DID. Dicha consideración permite la incorporación de hallazgos más recientes del psicoanálisis de niños en mi experiencia clínica con adultos (I. Brenner, 1994, 2001, 2004a). Esta hipótesis me parece útil puesto que, a pesar de lo abarcativo de otras teorías discutidas más arriba, no integran plenamente la naturaleza de la disociación y su importancia evolutiva.

Apego perturbado y disociación

Ahora se reconoce que la relación más temprana madre-infante tiene implicaciones para el desarrollo de síntomas y defensas disociativos. Siguiendo al descubrimiento de patrones de apego desorganizado (Main y Solomon, 1990) y su correlación con problemas conductuales en los niños en periodo de latencia (Main, 1993), se ha rehabilitado la controvertida noción de Bowlby (1969) de un sistema conductual preadaptado que mantiene un sentimiento de seguridad y ha sido incorporado por los investigadores del desarrollo. Las señales de conducta de apego desorganizado, desorientado, en el infante incluyen acciones contradictorias simultáneas y secuenciales, como esfuerzos de contacto y evitación, paralización o actividad confusa, tropezar, deambular, evitación postural o miedo a las figuras parentales, y rápidas fluctuaciones de afecto.

El maltrato de infantes está muy relacionado con patrones desorganizados asociados con respuestas de temor y estrés que implican el eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA), que puede crear patrones de actividad neurobiológica que duren toda la vida. La investigación en primates (Coplan y col., 1996; Kraemer, 1992) sugiere que este sistema está sujeto a influencias tempranas de que pueden resultar en “inoculación de estrés” o respuestas de excitación exagerada. Los intentos de replicar estos datos en humanos están en proceso, aunque se necesita mucho más trabajo (DeBellis, 2001; Spangler y Grossman, 1993). La investigación clínica ha delineado claramente, sin embargo, el desarrollo de las dinámicas del miedo en infantes durante el primer año de vida (Main, 1993) observando las alteraciones en la atención y el afecto como respuesta a señales de apego.

Como modelo bipersonal de conflicto, síntoma y defensa, dichos patrones de apego temprano subyacen a lo “sabido no pensado” (Bollas, 1987), es decir la conducta de puesta en acto implícita que precede a la simbolización y la memoria explícita (Lyons-Ruth, 1999; D. Stern y col. 1998). Uno podría por tanto conceptualizar los pasos a lo largo de una línea patoevolutiva, para incluir el apego desorganizado que da lugar al diálogo internalizado como defensa, a la disociación[1]. Tomando en cuenta la advertencia de Pine (1992) sobre no establecer una correlación demasiado directa entre la observación de infantes y la estructura psíquica adulta, hallamos, sin embargo, considerable investigación que vincula la disociación con la experiencia temprana. Main y Hesse (1990) plantean la hipótesis de que el miedo no resuelto en la figura parental es transmitido mediante una conducta que expresa ese miedo, o mediante otra conducta que atemoriza al infante; esto puede tener implicaciones a largo plazo (Jacobovitz, Hazen y Riggs, 1997; Lyons-Ruth, Bronfman y Parsons, 1999; Schwengel, Bakermans-Kronenberg y Van Ijzendoorn, 1999).

Lyons-Ruth (2003) compiló una selección de comunicación parental perturbada, incluyendo: (1) retirada física o verbal; (2) conducta negativa-intrusiva, como burlarse o tironear del infante; (3) conducta de rol confusa, como buscar reaseguramiento por parte del infante en lugar de viceversa y usar tonos de habla sexualizados, inadecuados; (4) respuestas desorientadas, como ser aturdido, confundido o desorganizado por el infante; y (5) señales afectivas confusas, como dar mensajes contradictorios o no responder a un infante angustiado. La desorganización del infante se correlacionó mucho con la conducta materna caracterizada como atemorizante, hostil y de retirada. Los infantes de esas madres tenían elevados niveles de cortisol como respuesta a estresores ligeros, tendencias hostiles incrementadas en los primeros años de escolarización, conductas de apego excesivamente controladoras a los seis años, y uso caótico o inhibido de la fantasía y el juego durante la etapa preescolar (Lyons-Ruth y Jacobovitz, 1999).  No había sólo una historia de trauma materno asociada con las conductas parentales perturbadas como se vio durante las entrevistas en que se utilizó la Entrevista de Apego Adulto; estas madres también solían mostrar evidencias de procesos mentales propios no integrados (Lyons-Ruth y Jacobovitz, 1999; Main, 1993).

Estimulados por la observación de Liotti (1992) de semejanzas entre los contenidos mentales disociados y el modo en que se comportan los infantes desorganizados, otros investigadores han prestado atención a la perturbación del apego. Por ejemplo, un estudio longitudinal de sujetos desde la infancia hasta los 19 años de edad (Ogawa y col., 1997) correlacionaba el apego desorganizado con el desarrollo de síntomas disociatiavos –una correlación favorecida por el trama intercurrente. Es curioso que los errores en la comunicación, la confusión de rol, y la comunicación sexualizada por parte de la madre, parecía tener más correlación que la conducta francamente hostil o desorientada. Los factores genéticos o constitucionales, como la proclividad a ser hipnotizable (Frischholz y col., 1993) se reconocían pero no se consideraban en esta investigación.

Estos hallazgos sugieren que los procesos tempranos interactivos o diádicos subyacen a la patogénesis de los fenómenos disociativos, lo que nos lleva a concluir que el tratamiento clínico que favorece la colaboración y el diálogo saludable facilita una experiencia integrada para el paciente. Por ejemplo, Bach (2001) describió la importancia de la cuidadora materna para ofrecer al infante una experiencia relacional íntima continuada que permita experimentar un sentido del self continuado. “Saber y no saber” (Laub y Auerbach, 1993) probablemente comienza con una necesidad disociogénica perturbada de la madre de no saber sobre sí misma –lo que dificulta su capacidad para conocer a su infante, quien entonces no puede ver plenamente quién es ella.

Los clínicos familiarizados con la patología disociativa severa observan regularmente que pacientes adultos de este tipo a menudo tienen una amnesia excesiva y extensiva no sólo de sus años de primera infancia sino, también de acontecimientos del periodo de latencia y adolescencia, lo que a menudo los deja con lagunas perturbadoras en la memoria de la experiencia del self continuada. Estos “agujeros” en la memoria pueden ser embarazosos, y pueden ser minimizados o cubiertos mediante la confabulación o reportes de abuso del alcohol o las drogas, que sólo aumentan el problema. Una vez en tratamiento, puede revelarse que se halla presente una “barrera de represión” inusualmente densa, en la que, paradójicamente, se puede abrir una brecha mediante la hipnosis (I. Brenner, 2001, 2004a)

Desde de un punto de vista relacional, Bromberg (1994, 1998) ve la disociación como una defensa interpersonal ubicua tal que lo que no es sabido es impensable porque no fue adecuadamente reconocido por el cuidador primario. Whitmer (2001), sin embargo, da un paso más reconociendo la disociación como, en último lugar, una defensa intrapsíquica, puesto que en esta condición, el hallar significado en la experiencia se ve bloqueado por un desacoplamiento de un proceso evolutivo natural. En esta línea, Fonagy (1991) explica que un niño reacciona a lo intolerable de conocer el odio de su madre hacia él inhibiendo activamente la capacidad de mentalizar. Puesto que los niños no pueden desarrollar la capacidad de integrara contenido mental a menos que el objeto materno pueda sostener un diálogo afectivo, simbólico e interactivo “suficientemente bueno”, la disociación se describe como el comienzo de una experiencia relacional interpersonal.

Como resultado, en las familias en los que el abuso se acompaña de un clima de negación, la ausencia de reconocimiento en la díada facilita un estado mental disociativo. Es decir: “[se observan] los intentos de diálogo con conflicto de aproximación-evitación del niño disociativo así como la incapacidad de la madre abusiva de ayudar al niño a integrar los aspectos contradictorios de sus experiencias mediante el diálogo colaborador” (Lyons-Ruth, 2003, p. 901). Es importante, sin embargo, que se piensa que dichas tendencias disociativas se originan a partir de un continuum de perturbaciones relacionales mucho menos severas que el abuso franco o el patente trastorno disociativo de la madre. Esencialmente, la necesidad de la madre de no saber que su infante está angustiado parece ser un factor dinámico central, que da lugar a que las expresiones faciales y la conducta de la madre estén severamente descoordinadas con el diálogo; esto da como resultado “formas perturbadas de comunicación madre-infante [que son] importantes contribuciones a las vías evolutivas que acaban en síntomas disociativos” (Lyons-Ruth, 2003, p. 905).

En mi experiencia con pacientes con DID, es ubicua una relación temprana madre-hijo muy perturbada. Parece crear el marco para la discapacidad continuada, requiriendo extraordinarias medidas por parte del niño para sobrevivir psíquicamente. Sin embargo, necesitamos estar abiertos a otras consideraciones además del apego desorganizado desorientado, puesto que pueden ser posibles otros caminos hacia este trastorno; por ejemplo, pueden estar implicadas las perturbaciones de apego evitativo, como creo que es el caso en una paciente concreta cuya situación se describirá más adelante. “Mary” parecía totalmente absorta, no reaccionaba ni se veía afectada por mis idas y venidas durante los primeros años de tratamiento. Utilizaba cualquier fuerza del yo que tuviera para crear una defensa disociativa de no importarle ni saber si yo estaba presente o ausente. Con el tiempo, cuando analizamos su defensa, pudimos ver que hacerse impermeable al objeto había llegado a ser su única opción.

Fuera del camino hacia la auto-constancia

La disociación se ha descrito, entonces, como un saber y no saber simultáneos debido a la persistencia de un estado mental infantil en el que el objeto materno no logró dotar de significado a una experiencia sensorial o estado mental (Whitmer, 2001). Como resultado, alguien que disocia, presumiblemente, no puede conocer su self excepto a través de los ojos y la interpretación de otra persona. El autoconocimiento mediante la introspección no es posible debido a un importante trastorno a la hora de representar la experiencia propia. Puede no haber constancia del self porque la imagen del self siempre está fluctuando como resultado de una capacidad perjudicada para representar el self, dejando al individuo totalmente dependiente de la interacción con los otros para su definición. Desde un punto de vista mahleriano, la constancia del self es el acompañamiento recíproco de la constancia del objeto, la adquisición central del proceso de separación-individuación (Mahler, Bergman, y Pine, 1968).

Sin embargo, investigación más reciente sobre el desarrollo ha puesto en cuestionamiento algunos de estos hallazgos (Pine, 1992), puesto que cada vez hay más evidencias de un self diferenciado en la infancia que precede a la constancia del objeto (D. Stern, 1985). De acuerdo con el modelo de Stern, las perturbaciones observadas en el DID implican una historia de problemas importantes en el desarrollo temprano del self nuclear, especialmente en las áreas de autocohesión, autocontinuidad y autoagencia. El input sensorial puede percibirse con precisión y ser consciente, pero su significado se relega inicialmente al objeto porque la experiencia no está simbolizada (Ogden, 1986), formulada (D.B.Stern, 1997) ni, por tanto, representada (Fonagy y Target, 1996). Como resultado, el individuo persiste en hacer caso omiso de sus sentimientos para conformar la realidad del otro, dejándolo inconsciente y, por tanto, protegido de conocer estados somáticos y psicológicos muy dolorosos.

Esta “represión por poderes” (Whitmer, 2001, p. 816) se conceptualiza inicialmente como una defensa interpersonal más que intrapsíquica que, por otra vía, evita que el sujeto conozca algo, no porque sea inconsciente sino porque es inaceptable para los otros. Según esta perspectiva, la disociación se considera el ejemplo por excelencia de la evidencia de que la naturaleza interpersonal del self debe definirse en relación con el objeto. Esta difícil situación se ha proclamado desafiantemente en la música hip-hop por parte de la controvertida estrella Eminem, que en su canción del 2000 “Tal como soy”, decía “Y soy lo que tú digas que soy. Si no lo fuera, ¿por qué diría que lo soy?”

En la literatura psicoanalítica, Fonagy y Target (1996) han observado que la imagen del self se origina en las primeras interacciones, puesto que

… el infante llega a conocer su propia mente hallando una imagen de sí mismo en la mente de su madre. El niño ve su fantasía o su idea representada en la mente del adulto, reintroyecta esto y lo utiliza como una representación de su propio pensamiento. [p. 229]

Dicha dependencia de la realidad de la madre, si persiste en la etapa adulta, resulta en un perjuicio importante de la capacidad para mentalizar (Fonagy y Target, 1996). También crea una paradoja, en tanto que esta incapacidad para pensar independientemente puede hacer al individuo impermeable a la influencia de los otros. Tal vez esta contradicción es una manifestación adulta de la evitación de la mirada observada en el infante sobreestimulado que se retira para re-regularse (Beebe y Lachman, 2002). Para hacer esto, uno tiene que apartar la mirada del objeto para componerse uno mismo y, como resultado, pierde el contacto. La extrema sugestibilidad y la persistente negatividad en las personas altamente hipnotizables, observadas por Janet (1907) hace un siglo, también pueden estar relacionadas con esta paradoja.

Esta “ilusión de una psique autónoma” (Whitmer, 2001, p. 817), diría yo, está fomentada, reconfigurada y llevada al extremo en los casos de DID, donde existen selves o personificaciones aparentemente separados que pueden negar o no conocer la existencia de los otros, o que pueden entablar batallas letales (es decir, suicidas) por el control exclusivo del cuerpo (I. Brenner, 2001, 2004a). No sólo existen perturbaciones en el self nuclear, sino también en el self intersubjetivo y, bastante dramáticamente, en el self narrativo (D. Stern, 1985), donde las varias personalidades pueden reivindicar autobiografías muy distintas.

Para integrar mejor estas ideas en mi visión del DID como un “carácter disociativo de menor nivel”, parece importante enfatizar que el trastorno también puede considerarse como un trastorno del self que se caracteriza por una carencia global de constancia del mismo, de la que se defiende mediante un cuadro de selves aparentemente separados con su propia cohesión. A menudo se observan la vulnerabilidad a la sumisión y la explotación sadomasoquista en los selves de los niños asustados que no pueden decir “no”, pero que también reflejan una estructura intrapsíquica extremadamente compleja que funciona como una formación de compromiso (C. Brenner, 1982). El conflicto intrapsíquico del paciente sobre sus deseos puede ser bastante evidente en estos selves sumisos de los niños, puesto que el miedo, la culpa y los impulsos autodestructivos pueden ser profundamente sentidos. Sin embargo, el paciente puede emplear una única defensa, descrita como desplazamiento pseudoexternalizado, en el que sus esfuerzos instintivos pueden no ser reconocidos, desterrados de la conciencia, y atribuidos a otra persona, y en el caso del DID esa otra persona no es una persona externa, sino más bien un self “interior” (I. Brenner, 2001). Trabajar con esta defensa y reconocerla como lo que es cuando emerge en la transferencia es una parte crucial del tratamiento, puesto que implica trabajar con estados elusivos alterados, amnesia, recuerdos traumáticos, y el desarrollo patognómico de selves disociados. [2]

Otra ilusión, la de la cohesión del self, se crea mediante estas personificaciones, que pueden tener sus propias biografías, proclividades sexuales, relaciones, sueños, hobbies, y recuerdos continuados. Estos selves han alcanzado un grado de autonomía secundaria, y así pueden aparecer ante el esfuerzo del paciente de huir de una situación abrumadora, o pueden ser accesibles mediante intervenciones hipnóticas. También pueden emerger espontáneamente como resultado de la angustia en el aquí y ahora. Esta propiedad de “oscilar” de un self a otro como respuesta a la angustia puede, por tanto, tener lugar en la transferencia, ofreciendo así una oportunidad al analista de comenzar a trabajar interpretativamente con esta constelación aparentemente extraña de síntoma/defensa.

Sin embargo, la carencia global del paciente de constancia del self y del objeto puede no reconocerse a causa de la susceptibilidad general al pánico orgánico (Mahler, Bergman y Pine, 1968) y la angustia de separación es evitada por los diversos selves, que parecen tener un investimento narcisista en la separación (Kluft, 1986a, 1986b). Mantener esta separación (como en la escisión) puede reducir la angustia mediante una ilusión de proteger el self “bueno” o el objeto “bueno” a costa de una continuidad de la identidad. Además, la conocida dificultad en el pensamiento simbólico asociada con el trauma –es decir la cualidad de concreción (Bass, 1997; Bollas, 1989; Grubrich-Simitis, 1987; Levine, 1990; Ogden, 1986)- puede estar encapsulada en algunos de los selves, permitiendo a otros desarrollar una extraordinaria creatividad y un pensamiento abstracto de alto nivel.

Unas recientes memorias de un experto de renombre internacional en asuntos asiáticos ilustra esas capacidades de alto nivel (Oxnam, 2005). Estas personificaciones pueden esgrimirse como escudo defensivo frente a los afectos y recuerdos traumáticos del otro, aparentemente protegido por una barrera psíquica reforzada por la amnesia y la analgesia autohipnóticas.  Parece como si este tipo de organización encapsuladora pudiera permitir un desarrollo más normativo en ciertas regiones de la psique (Wholley, 1925) e, incluso, proteger  de la psicosis (Kramer, 1993). Esta barrera protectora parece funcionar como una potente barrera represora, pero es mucho más amplia y menos dócil a las intervenciones usuales a causa de las alteraciones en la conciencia y que el paciente deja de observar el yo durante estos cambios de identidad disociativos. Es, por tanto, esencial desarrollar una alianza terapéutica con el paciente en todos los estados mentales y ser capaz de empatizar con su realidad psíquica.

Los datos del trabajo analítico con pacientes adultos traumatizados en la infancia revelan la presencia de una única estructura psíquica, el Self “¡No soy yo!” (I. Brenner, 2001). Por tanto, en el DID, además de “saber y no saber”, el paciente puede experimentar “estar aquí y no aquí”, así como “ser yo y no serlo”. Esta estructura se considera la fuerza creativa que está detrás de la génesis de estos selves, incorporando numerosas influencias organizadoras, tales como el efecto divisor de la agresión, la sexualidad perversa, el yo del sueño, experiencias cercanas a la muerte durante la infancia, y la transmisión intergeneracional del trauma, que elaboraré más adelante. Esta última influencia se ha relacionado con el apego desorganizado hacia las madres traumatizadas.

Disociación, hipnosis y neurobiología

Si el apego desorganizado se relaciona con la disociación, y si la hipnosis es una forma de disociación (Hilgard, 1986), entonces se seguiría que habría un grado mucho más alto de hipnotizabilidad en las personas con patrones de apego desorganizado. Si bien no conozco ninguna investigación actual en esta área, es de esperar que dichos estudios se realicen en el futuro. No es de extrañar que las técnicas de inducción hipnótica comúnmente empleadas (Watkins, 1992) se basen en un paradigma interactivo que anticipa y coordina el estado interno del sujeto con la agenda del hipnotizador –no muy distinto de los procesos interactivos tan sutiles observados en los estudios de investigación de madre-infante (Beebe, 2005).

Si bien durante mucho tiempo se ha pensado que el intercambio hipnótico se remonta a la relacionalidad diádica temprana (Fromm y Nash, 1997), los precursores del estado autohipnótico probablemente se hallen en el confuso límite entre la vigilia y el sueño del neonato, cuya observación ha revelado que puede variar mucho de un infante a otro (Weil, 1970). Por tanto, lo que probablemente sucede en un paciente “propenso a la disociación” es la activación de representaciones presimbólicas de la díada perturbada (Beebe y Lachman, 2002) en la que el infante sobreestimulado puede usar defensas observables, tales como la evitación de la mirada y la paralización (Fraiberg, 1982). Podemos suponer que en el desarrollo más normativo, esta activación disminuye con el tiempo y evoluciona hacia un sistema defensivo en el que el olvido motivado –es decir la represión- se produce sin interrupciones en niveles de conciencia ni perturbaciones en la continuidad del self.

Desde un punto de vista neurobiológico, esta reacción infantil de paralización recuerda a la “reacción de derrota” que se ve en animales (Blanche y col., 1993; Henry y col., 1993; Micseck, Thompson y Tornatzky, 1990). Aquí además de un aumento  del estrés hormonal que circula, tales como esteroides y epinefrina, que acompaña a la activación del sistema nervioso central mediada por el tronco encefálico, también se da un incremento en el tono vagal. Como resultado, el ritmo cardiaco y la presión sanguínea disminuyen, a veces hasta el punto de desmayarse (Perry, 2001).

En el modelo animal, paralelo a lo que se observa en humanos, tanto los sistemas dopaminérgico como el opioide  se activan en la reacción de rechazo. Es importante que estas vías de “sistema de recompensa” también se activen con la cocaína y los narcóticos, que inducen a la euforia, reducen la sensibilidad al dolor y provocan distorsiones de la realidad. Dichas alteraciones en el ánimo, el input sensorial y la orientación se observan, sin embargo, en las reacciones disociativas al trauma.

Trastorno de identidad disociativo: el caso de Robert Oxnam

Una absorbente memoria de un experto de renombre internacional en el campo de los estudios asiáticos, un individuo creíble, prominente, revela la tortuosa vida interna del autor. Robert Oxnam, Ph.D., describió en gran detalle el modo en el que se deprimió –tras haber alcanzado la cima de su carrera- y desarrolló un grave trastorno de identidad; también comenzó a beber profusamente para automedicarse como reacción a sus tortuosos recuerdos. Su fórmula nocturna era “dos paquetes de cigarrillos, embutido polaco, unos 3,5 litros de helado, una bolsa de cacahuetes de 900 gr, una botella de whisky y una película porno en el vídeo” (Oxnam, 2005, p. 30). Semanas después, se mantuvo sobrio y comenzó a abrirse durante una sesión de terapia, se quedó en blanco, y una de sus otras personalidades emergió para presentarse al terapeuta que lo trataba. El paciente, entonces, presentó amnesia para este periodo de tiempo, y se mostró internamente decepcionado al saber no sólo que la sesión había terminado sino, también, que una parte desconocida de sí mismo había estado hablando mientras él estaba en estado amnésico.

Oxnam describió meticulosamente su complejo sistema de  11 selves diferentes con distintas edades, distintos rasgos, distintas capacidades intelectuales, distintos géneros y responsabilidades respecto al funcionamiento global del ser humano conocido entre sus amigos como Bob. Sus personas internas residían en un castillo psicológico que albergaba una biblioteca en la que existía un libro sobre su infancia: el “Libro del bebé”. De este modo tan simbolizado, onírico, los recuerdos del grave trauma temprano que le infligieron sus padres, incluyendo la violación anal y casi la muerte por asfixia, se mantuvieron separados e inaccesibles hasta que la terapia los desbloqueó. Como Oxnam lo describía: “El ‘Libro del Bebé’ estaba totalmente grabado en mi mente, esperando a que yo lo abriese. Y tan pronto como pensé en sus posibles contenidos, mi sonrisa se desvaneció con un estremecimiento” (p. 38).

Sorprendentemente, los selves de Oxnam estaban tan orientados al dominio del conocimiento y el éxito que, al contrario que en individuos menos dotados con este tipo de organización mental, “ellos” adquirían gran prominencia. En un pasaje extraordinario de su recuerdo, describió su horror por estar implacablemente plagado de estas voces al mismo tiempo que era el anfitrión de un evento para recaudar fondos en el cual el antiguo presidente George W. Bush era el ponente de apertura.

De repente, justo cuando llegaba el Presidente Bush, sentí unas vibraciones internas, como un teléfono móvil que sonase. Sabía que era un mensaje de Bobby [es decir, un mensaje de uno de sus alter ego]. ‘El presidente no está contento. Está triste’. Por supuesto que está contento. Está sonriendo. ¡Por favor, ahora no! ‘Mira su cara. No está contento. Tiene una sonrisa dolida. ¿Quién le hace daño?’ Vale, ya lo veo. Pero no puedo hablar ahora. De verdad. Hablaremos más tarde. ¡Adiós! [Oxnam, 2005, p. 117]

En una nota cautelar sobre la naturaleza potencialmente letal de esta condición mal entendida (I. Brenner, 2006), Oxnam informa que tras la muerte de su madre, casi se suicida con una sobredosis. A pesar de esta regresión masiva, se benefició enormemente de su tratamiento, que parecía consistir en una combinación de enfoques orientado al insight, de apoyo e hipnoterapéutico. Sin embargo, no había evidencia de análisis de la transferencia ni de un análisis metódico de las defensas; para abordar estos objetivos, el terapeuta necesitaría ver el DID a través de una lente caracterológica.

El carácter disociativo: reconceptualizar el trastorno de identidad disociativo

En mi experiencia como administrador de una unidad de trastornos disociativos y como médico privado, he tenido la oportunidad de mantener contacto clínico con cientos de estos pacientes en varios contextos, incluyendo entrevistas de admisión, consultas, supervisión, terapia grupal, tratamiento interno a corto plazo, tratamiento interno a largo plazo y terapia psicoanalítica cinco veces por semana durando más de una década. El modelo conceptual que me ha parecido más útil es el de un continuum de patología de carácter disociativa en el que la disociación, más que la escisión o la represión, es la principal operación defensiva (I. Brenner, 1994).  En este modelo, la disociación puede considerarse un proceso defensivo primario y, tal vez, un precursor de la represión.

McWilliams (1994) también considera la disociación como un proceso defensivo primario, y su teoría enfatiza también los factores caracterológicos en el DID, pero difiere de mi perspectiva en que lo que ella denomina personalidad disociativa propone los conflictos a nivel neurótico como cuestiones nucleares en pacientes con alto funcionamiento de DID, y considera los conflictos borderline o psicóticos como los centrales en pacientes con escaso funcionamiento de DID. Yo creo que los datos a partir del trabajo psicoanalítico no apoyan esta opinión porque, en mi experiencia, incluso los pacientes con alto funcionamiento, con mayores capacidades para la sublimación, muestran evidencia de graves problemas preedípicos, incluyendo una perturbación en la constancia del objeto (I. Brenner, 2004a). Por tanto, puede ser más acertado describir el modelo de carácter disociativo incorporando el concepto de un continuum, donde el carácter disociativo grave o de bajo nivel, repleto de selves aparentemente separados, corresponde al DID; y el carácter disociativo de nivel intermedio, con “selves” menos cohesivos y organizados, es comparable a los denominados casos atenuados de personalidad múltiple (Ellenberger, 1970). Estos últimos casos son normalmente clasificados como trastorno disociativo no especificado de otro modo, o DD-NOS (American Psychatric Association, 2000). Un carácter disociativo de mayor nivel, con más constancia global del self pero que descansa en estados alterados, defensivamente motivados, que recuerdan “la abstracción”, puede ubicarse en este mismo continuum.

Personificaciones diferentes, o personalidades distintas –el sello distintivo del DID- puede considerarse como formaciones de compromiso determinadas de forma múltiple que encapsulan los recuerdos, afectos, angustias, pulsiones y fantasías que no se reconocen como propias. La patogénesis de estos selves es responsabilidad del denominado Self Disociativo (o el self “¡no soy yo!”) quien, al igual que “el hombre tras la cortina” quiere ser ignorado al tiempo que crea la ilusión de un “Mago de Oz” omnipotente, atemorizador.[3]

Como hemos mencionado antes, la ilusión de la unicidad, de la constancia del self, se mantiene cuando cada self está ignorante de la presencia de los otros. Sin embargo, mediante el trabajo analítico que incorpora una apreciación de las vicisitudes de la disociación, la reconstrucción de una infancia masivamente traumática puede ser posible mediante el desarrollo de una alianza terapéutica con el paciente en sus diversos estados mentales, permitiendo un análisis del “mosaico de transferencia” consiguiente. Las influencias organizadoras previamente mencionadas se recrudecen por el Self “¡No soy yo!” al servicio de crear estas identidades aparentemente separadas, que se mantienen separadas por la barrera amnésica, autohipnótica. Por ejemplo, Oxnam (2005) no se daba cuenta de sus otros selves ante de su descompensación en la vida adulta; cuando emergía un niño durante su terapia, Oxnam experimentaba amnesia para este período de tiempo y tenía que utilizar a su terapeuta como memoria auxiliar hasta que podía adquirir “co-conciencia” y ampliar su yo observador para incorporar estos estados.

La primera influencia organizadora es la sexualidad perversa –sexualidad agresivamente inculcada con objetos parciales y partes del cuerpo- en la que el individuo parece atravesar múltiples vías de desarrollo sexual en distintos estados de conciencia (I. Brenner, 1996a). Una tríada de personificaciones que se observa con frecuencia es un self transexual, un self homosexual y otro heterosexual sadomasoquista. En un caso que me resulta familiar, el de un hombre casado, se descubrió finalmente que el paciente se veía completamente abrumado por impulsos de beber la orina de otros hombres cuando estaba en un estado de conciencia amnésico, alterado. Atraía a hombres jóvenes a un apartamento privado y les daba cuidadosamente cantidades calculadas de cerveza para diluir su orina como para que él pudiera tragársela mientras les hacía una felación y eyaculaba.

De igual importancia es la naturaleza del funcionamiento del yo en el estado de sueño, especialmente respecto al fenómeno funcional (Silberer, 1909). Aquí, el yo puede simbolizar sus propias alteraciones en la conciencia no sólo en los sueños, sino, también en estados hipnagógicos y traumáticos. Esto parece ser el descubrimiento subyacente descrito por Kohut (1971) en su discusión del sueño del estado del self. Utilizando este mecanismo, el paciente podría hacer antropomorfo un estado disociado traumáticamente inducido y simbolizarlo en forma de un niño pequeño o un adolescente enfadado, que podría expresarse entonces tanto en sueños recurrentes como en subsiguientes estados alterados traumáticamente inducidos. Por ejemplo, el castillo herméticamente sellado de Oxnam en su mente podría haber sido una transformación de la nevera en la que había sido encerrado de niño, donde casi se había asfixiado. El terror y el estado de conciencia fluctuante que sintió en ese momento pueden haber estado representados y cristalizados en el castillo imaginario.

Una tercera influencia es el papel de transmisión intergeneracional, en el que la historia traumática del perpetrador puede incorporarse extrañamente a la “biografía” de una personificación determinada, generalmente basada en la identificación con el agresor. Originalmente descrito en niños de supervivientes del Holocausto (Bergmann y Jucovy, 1982) –y, como se menciona antes, actualmente reconocido en trastornos de apego con madres traumatizadas- este fenómeno puede ser eclipsado por otros factores en el DID. Por ejemplo, una paciente con una personificación masculina destructiva  que quería “tomar el mando del cuerpo” había intentado una rudimentaria mastectomía, lo que dio lugar a una severa hemorragia; manifestó no sólo un conflicto transexual disociado, sino también la transmisión oculta del propio trauma de su padre. Su alter ego masculino insistía en que era un militar que había sido sodomizado cuando era pequeño (I. Brenner, 2001).

Los efectos divisores de la agresión originalmente descritos por Freud (1920), y las manifestaciones inusuales de experiencias cercanas a la muerte (Gabbard y Twemlow, 1984), tales como los fenómenos autoscópicos e, incluso psi, pueden figurar también en la creación de otros selves (I. Brenner, 2001, 2004a). En uno de tales casos, parecía que un paciente que había tenido una experiencia cercana a la muerte durante la infancia casi ahogándose, encapsuló más tarde esta experiencia en forma de un self de “niño muerto” que tenía extraños poderes de percepción, incluyendo, tal vez, percepción extrasensorial (I. Brenner, 2001).

Si bien la disociación como tal es una formación de compromiso, sus aspectos defensivos se enfatizan en el enfoque que describo, permitiendo al clínico psicoanalítico conceptualizar un modo de trabajar con ella de forma interpretativa. Psicodinámicamente, la he definido como

… un estado defensivo, alterado, de conciencia debido a que la autohipnosis aumenta la represión o la escisión. Se desarrolla  como una respuesta primitiva, adaptativa, del yo a la sobreestimulación y el dolor del trauma externo que, dependiendo de su grado de integración, puede resultar en un amplio rango de perturbaciones del estado de alerta, la conciencia, el recuerdo y la identidad. La disociación, aparentemente, puede cambiar en su función y puede ser utilizada más adelante como una defensa contra los peligros internos percibidos de los afectos intolerables y los esfuerzos instintivos. Así, puede ser una defensa transitoria, neurótica, o convertirse en una defensa caracterológica e, incluso, predominante. [I. Brenner, 2001, p. 36]

En el caso anterior, en el que la disociación sirve como una defensa neurótica, transitoria, el analista puede observar la cualidad de aquello a lo que nos referimos comúnmente como “desconectados de la realidad”  en los pacientes de alto funcionamiento cuyos conflictos tienen una base más edípica. Sin embargo, la disociación, en mi opinión, abarca típicamente cualidades tanto de la represión como de la escisión, perpetuando así la confusión sobre su categorización como un medio distinto de mantener dinámicamente separados los contenidos mentales.  En su comparación de la represión y la disociación, Howell (2005) señala que, si bien ambas son motivadas y defensivas, esta última puede tener lugar espontáneamente durante el trauma agudo o la hipnosis. Además, la primera se refiere típicamente a recuerdos declarativos, activamente olvidados, que una vez se supieron, mientras que la última se refiere a menudo a experiencias no formuladas (D. B. Stern, 1997), que son, simultáneamente, sabidas y no sabidas (Laub y Auerhahn, 1993).

Aunque los lapsus se atribuyen típicamente a la represión y las fugas a la disociación, puede ser que alguna de la psicopatología cotidiana (Freud, 1901) sea más similar a la disociación (I. Brenner, 2007). Por ejemplo, una paciente autodestructiva que se cortaba reiterada e intencionalmente en estados amnésicos disociados se hizo propensa a los accidentes y a los “actos fallidos” inconscientes (Freud, 1901),  según fusión de selves, la co-conciencia, y la neutralización de la agresión comenzaron a tener lugar durante el tratamiento (I. Brenner, 2001).

En la visión que Kernberg (1975) tiene de la escisión, el mundo intrapsíquico se divide en representaciones del self y de objeto, libidinales y agresivas, es decir “buenas” y “malas”. En la disociación, sin embargo, dicha división no es un corte claro, y la amnesia está típicamente presente. Más aún, como Howell (2005) apuntaba en su intento de vincular ambas desde una perspectiva relacional: “lo que denominamos ‘escisión’ implica una nueva puesta en acto de patrones relacionales dominantes/sumisos postraumáticos… una organización concreta de alternar estados del self disociados indefensos/víctima y abusadores/furiosos… [que] pueden haber desarrollado apuntalamientos evolutivos en el estilo de apego y los estados biológicos” (p. 163).

A pesar de la falta de nitidez clínica en ocasiones, en situaciones extremas, tales como los cambios observados en el DID, el mecanismo subyacente de la disociación parece claro. Es importante analizar no sólo el ritmo de dicho cambio defensivo, sino, también, el contenido de lo que se dice en ese estado mental. Dichos hallazgos clínicos, junto con la reconstrucción del trauma de infancia durante el trabajo con adultos, se relaciona estrechamente con los datos derivados de la observación de niños y la investigación sobre el desarrollo. Por tanto, parece que es necesaria una perturbación temprana en el desarrollo, potenciada por un trauma severo y sostenido en la infancia, para la patogénesis del DID. Aunque los síntomas disociativos pueden tener lugar en casos de trauma de surgimiento posterior, son menos desorganizadores que en el DID franco.

Trauma masivo en la etapa adulta versus trastorno de identidad disociativo: informe de un caso

La fractura traumáticamente inducida en la psique adulta ya desarrollada se describe dolorosamente en el escrito autobiográfico de un superviviente de Auschwitz acosado por incesantes pesadillas de horrores recordados y no recordados. Yehiel De-Nur, el aclamado autor israelí, es más conocido por su pseudónimo Ka-Tzetnik 135633, la designación tatuada en su antebrazo. Lamentando su parálisis psicológica durante el juicio de Eichmann en 1961, cuando un juez le preguntó si se había “escondido tras otro nombre” en sus libros, escribe:

Una cuestión de rutina, aparentemente, pero en el momento en que destelló en mi cerebro, se desató todo el infierno. No sólo querían que fundiera las dos identidades en una, sino que querían una confesión pública, una declaración abierta de que era así. Escapar a la tierra de nadie era mi única solución: ser un vegetal en una sala de hospital. [Ka-Tzetnik, 1989, p. 70]

En esta extraordinaria explicación, escrita más de 40 años después de la liberación del autor y una década después de su terapia con LSD, Ka-Tzetnik explica con mayor detalle la disociación de su personalidad en Auschwitz y sus posteriores intentos de integración. Se maravilla de finalmente ser capaz de escribir en primera persona en lugar de en tercera:

Y todo lo que he escrito es, en esencia, un diario personal, un testimonio sobre papel de… yo, yo, yo, hasta que en mitad de un fragmento tuve que transformar de repente yo en él. Sentí la escisión, la terrible experiencia, la alienación que había en ello… Supe que, a menos que me ocultara tras la tercera persona, no habría sido capaz de escribir en absoluto. Y, quién lo iba a decir, aquí estoy en el meollo del manuscrito y totalmente inconsciente de con qué naturalizad estoy permitiendo –desde la primera línea- la conexión con Yo. ¿Cómo no me he dado cuenta hasta ahora?... Sin una sombra de duda puedo, al fin, reconocer mis identidades, coexistiendo en mi cuerpo. [1989, p. 71]

Durante su tratamiento alucinógeno, Ka-Tzetnik revivió un recuerdo intolerable de mirar detenidamente a través de una ventana de los barracones de las SS donde las mujeres judías estaban siendo violadas. Describe la experiencia como sigue:

Contemplo  “feld hure”  [“puta de campo”] marcado entre los pechos de mi hermana. Y me veo instantáneamente escindiéndome en dos. Veo cómo dejo mi cuerpo, que se separa en dos selves: permanezco y me veo en mi cuerpo, desmayado moribundo en el suelo… No podía oír las órdenes del comandante del campo. Estaba inconsciente. Ahora que he abandonado mi cuerpo, también soy capaz de ver cómo Siegfried me arrastra por los pies de vuelta al bloque; soy mi propio cortejo; estoy detrás de mi cabeza que va dando botes. Veo a Siegfderied [un guarda] escupiéndome en la cara…

Me veo a mí mismo, arrastrado por los pies de vuelta al bloque y veo la clave de mi pesadilla. Se esconde bajo la marca entre los pechos de mi hermana. Esta vez no me desmayo, porque me he dividido en dos. Al igual que entonces y ahora son en realidad una unidad de tiempo multiplicada por dos. El yo de entonces y el yo de ahora son una única identidad dividida en dos. Miro mi self inconsciente, y miro al self que veo en mí. [Ka-Tzetnik, 1989, p. 100]

Discusión

La retirada del telón disociativo amnésico en la mente de Ka-Tzetnik, evidentemente ayudada por los efectos psicodinámicos de su experiencia alucinatoria en el tratamiento y durante diez años más de introspección, le permitió decodificar la pesadilla de su vida en Auschwitz. Si bien, a veces, en su escrito es difícil para el lector distinguir su horror original de su psicosis por las drogas, o incluso de su rico estilo literario, lo que encontramos es su “saber y no saber”, su “estar allí y no allí”, y su experiencia del self como “yo y no yo”. Aunque disociativo en su naturaleza, el asignar un nombre a su “self traumatizado” (Volkan, 1995) parece deliberado y consciente, en oposición a ser una personificación estructurada relativamente autónoma, desconocida, separada por una barrera amnésica, y capaz de apoderarse de la conducta del sujeto, como en el caso de franco DID descrito por Oxnam (2005). En sus propias palabras:

He llegado a pensar que mucha gente, posiblemente toda, tienen múltiples personas [pero]… la mayor diferencia entre la “multiplicidad normal” y el MPD es que la mayoría de las personas recuerdan lo que les pasa cuando se mueven entre una gama de personajes. Por el contrario, el MPD se caracteriza por rígidos muros de memoria que evitan ese recuerdo hasta que la terapia empieza a romper las barreras. [p. 5]

Más aún, no tenemos evidencia de perjuicio de la constancia del objeto, de esfuerzos defensivos por camuflar la falta de constancia del self ni de una necesidad de crear la ilusión de cohesión del self. En cambio, el autor cuyo nombre real era De-Nur se pega intencionalmente a su persona Ka-Tzetnik, la usa como un escudo, y está conectado mucho más consistentemente con la despersonalización. Si uno fuera a intentar categorizar sus síntomas, podría encontrar que son más consistentes con los criterios diagnósticos para el DD-NOS (American Psychiatric Association, 2000).

En mi experiencia, incluso el trauma masivo y sostenido ocasionado por la persecución genocida en la etapa adulta, no resulta en DID. Esto es porque éste último, en mi opinión, es un carácter disociativo de más bajo nivel que requiere determinantes de la infancia. Sin embargo, el DID puede confundirse con la esquizofrenia, que también se considera que tiene su origen en la infancia y está asociada con una preponderancia de la angustia de aniquilación.

Angustia de aniquilación

En su abarcativa visión de la angustia de aniquilación, Hurvich (2003) rastrea la importancia de estas “aprensiones relacionadas con la supervivencia” (p. 579) a través de la literatura analítica y enumera los diversos términos que se han acuñado para esta condición. Incluyen angustia traumática (Freud, 1926), afánisis (Jones, 1929), angustia psicótica (Klein, 1935), angustia instintiva (A. Freud, 1936), angustia esquizoide (Fairbairn, 1940), angustia primaria (Fenichel, 1945; Schur, 1953; Zetzel, 1949) y biotrauma (M.M. Stern, 1951), en escritos que se extienden por toda la década de los 50. En la segunda mitad del siglo XX, hay autores que han descrito una angustia impensable (Winnicott, 1960a, 1960b), angustia de aniquilación (Little, 1960), un trasfondo de seguridad (Sandler, 1960), mega angustia (Waelder, 1960), terror indescriptible (Bion, 1962), falla básica (Balint, 1968), falta de relacionalidad primaria (Guntrip, 1969), angustia básica (Frosch, 1983), angustia-pánico orgánico (Mahler y Furer, 1968; Pao, 1979), identificación adhesiva (Bick, 1968; Meltzer, 1975), temores de que la propia existencia sea negada (Lichtenstein, 1964), angustia de desintegración (Kohut, 1977), catástrofe cataclísmica (Tustin, 1981), angustia presa-depredador (Grotstein, 1984), expectativas de muerte (Krystal, 1988), infinidad (Matte Blanco, 1988), “demasiada vastedad” (Shengold, 1989) y disolución de los límites (Ogden, 1989).

Definida como un “contenido mental que refleja preocupaciones acerca de la supervivencia, la preservación del self y la capacidad de funcionar” (Hurvich, 2003, p. 581), la angustia de aniquilación –formando el cimiento psicofisiológico de la condición humana- puede intensificarse como resultado de la debilidad inherente del yo, las amenazas a la cohesión del self, el trauma (Hurvich, 1989) y las perturbaciones del apego, de forma más notable en el tipo desorganizado e inseguro (Main y Solomon, 1990). Esta angustia fundamental puede subyacer a todos los clásicos peligros potenciales de la pérdida de objeto, pérdida de amor, “castración” y retribución del superyó (Freud, 1926); o, por sí misma, la angustia de aniquilación puede surgir del peligro de aquí y ahora de un momento traumático.

Una apreciación más profunda de los diversos modos en que la angustia de aniquilación puede ser incorporada y movilizada podría servir como puente para comprender las vicisitudes del trauma psíquico y la psicopatología en general. Concretamente, con relación a la psicosis y el campo de trastornos disociativos, la comparación de defensas organizadas contra las manifestaciones de la angustia de aniquilación pueden ser un área crucial de investigación y diferenciación.

Esquizofrenia versus trastorno de identidad disociativo

Existen ocasiones en que pueden darse, en el trastorno de identidad disociativo (Kluft, 1987) experiencias alucinatorias y de preocupación que recuerdan bastante a la esquizofrenia, en concreto asociadas con los síntomas de primer rango schneiderianos de esquizofrenia. En esos casos, diferenciar las dos condiciones es de considerable importancia clínica, puesto que el enfoque terapéutico más eficaz puede ser bastante diferente. Por ejemplo, cómo uno entiende el fenómeno que se presenta (como las alucinaciones auditivas) tiene implicaciones técnicas. Dado que “hablar” con las voces en el DID puede mostrar que mejora el tratamiento, mientras que en la esquizofrenia, dicho hablar puede poner en riesgo la colusión del terapeuta con un proceso psicótivo y hacer que se una con el paciente en un mundo ilusorio (I. Brenner, 2001, 2004a). Muchos analistas se sienten muy incómodos con este enfoque, que puede, de hecho, ser un punto de inflexión en el tratamiento del DID, dado que una apreciación empática de la experiencia subjetiva de la mente disociada facilita una apertura de la vida interna del paciente –es decir, una “disociación libre”, en lugar de asociación libre.

Estos estados severamente regresivos han sido fuente tanto de interés como de confusión para los clínicos, y garantizan una revisión de la idea de un continuum entre las psicosis y el espectro de trastornos disociativos (I. Brenner, 2004b). Como hemos mencionado más arriba, Kramer (1993) especuló que el DID podía proteger al individuo de la psicosis franca, y Kernberg (1973) conceptualizó un continuum que iba de la escasa diferenciación del self y las representaciones de objeto en el extremo psicótico a la disociación histérica con amnesia mutua de personalidades y represión subyacente en el otro. Abse (1974) estableció un paralelismo con la desintegración molecular en el extremo psicótico y la desintegración molar en el extremo opuesto.

La diferenciación entre la esquizofrenia y el DID es a veces difícil, puesto que el número de casos de personalidad múltiple reflejados en la literatura se redujo enormemente después que se introdujo el término de Bleuler esquizofrenia. Se ha postulado que algunos éxitos del tratamiento de la esquizofrenia altamente publicitados en realidad pueden haber sido casos de DID mal diagnosticados (Rosenbaum, 1980). La confusión diagnóstica entre esquizofrenia y DID se ha añadido a la duda acerca de la validez de este último, pero la resurgencia del interés en el trauma, los avances en la neurociencia y los estudios de estilos de apego en los niños pueden permitirnos hacer mejores distinciones.

La teoría de la psicosis de Volkan (1995) ofrece algunas sugerencias para diferenciar la psicopatología disociativa del campo más severo de la psicopatología. En la descompensación psicótica, la susceptibilidad del pánico orgánico o la angustia de aniquilación, pensaba él, no podía explicarse sobre la base de una decatectización de objetos (Freud, 1924a, 1924b) o simplemente por la regresión. Postulaba la presencia de un self psicótico infantil (Volkan, 1995) o una semilla de maldad (Volkan y Akhtar, 1997) en aquellos adultos susceptibles de padecer esquizofrenia. Las observaciones del elevado índice de concordancia de la esquizofrenia en gemelos monocigóticos (Gottesman y Shields, 1972) así como los resultados de los estudios sobre adopción (Kendler, Gruenberg y Strauss, 1982) y los estudios de neuroimagen realizados durante los últimos 25 años (Andreasen y col., 1982; Lim, 2007; Salisbury y col., 2007) han sido muy convincentes con respecto al papel de la biología, la vulnerabilidad genética y los factores constitucionales, pero la interacción de los factores ambientales parece ser también un componente esencial (Pollin y Stabenau, 1968). Está claro que el ambiente temprano madre-infante ofrece el “canal” a través del cual la “disposición y la experiencia” (Freud, 1914, p. 18) evolucionan en estructuras psíquicas tempranas, de las cuales los autores analíticos han sido conscientes desde hace tiempo (Mahler, 1952; Sullivan, 1953, 1962).  Por tanto, desde muy pronto, el trauma extremo, como puede ser la pérdida  severa, el abandono o el abuso que implique un atentado sexualizado o agresivo del niño que se está desarrollando, puede ser un factor determinante. Además, la realización de las fantasías inconscientes del niño como resultado del trauma interfiere con el desarrollo del testeo de la realidad (Caper, 1999; Kestenberg y Brenner, 1996; Volkan y Ast, 2001, p. 569).

Por definición, el self psicótico infantil está imbuido de agresión y los afectos que la acompañan, posee un testeo defectuoso de la realidad, y está presionado por el tira y afloja entre las fuerzas de maduración y el fracaso a la hora de diferenciar las representaciones de self y objeto. Además, existe un estado perpetuo de proyección y reintroyección de las representaciones de self-objeto, dejando al individuo en un estado crónico de hambre insaciable de objetos buenos. Esta perturbación del deseo, si bien no es exclusiva de las psicosis, ha sido materia de renovado interés psicoanalítico, y fue considerada por Lacan como la cuestión central de la condición humana (Kirshner, 2005). Aquí, sin embargo, la única esperanza de contacto humano significativo y de un funcionamiento razonable del yo sería el desarrollo posterior de un self psicótico no infantil, considerado como libidinalmente saturado y capaz de la diferenciación self-objeto y la cohesión.

Si bien un self psicótico infantil puede formarse mediante la regresión debido a un trauma posterior, por ej. en la etapa edípica o de latencia, una vez que un niño ha alcanzado la adolescencia, la maduración del yo ha llegado a un punto en que, según Volkan, el niño está protegido de desarrollar franca esquizofrenia. Una vez formado, este self psicótico infantil puede reducirse o “calcificarse” debido al tratamiento exitoso, o multiplicarse en verdadera esquizofrenia de la infancia, o llegar a ser encapsulado (D. Rosenfeld, 1992; H.A. Rosenfeld, 1965; Tustin, 1986; Volkan, 1976, 1995) por el self no psicótico y sus funciones más maduras, que intenta contener a este aspecto “enfermo” de la psique. Si esta encapsulación es incompleta, podemos observar una organización psicótica de la personalidad caracterizada por actividades o fantasías extrañas, idiosincrásicas y reiteradas, aun cuando pueda estar presente un mínimo de testeo de la realidad. Tal vez correspondiendo al trastorno de personalidad esquizotípico tal como se describe en el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), puede existir una fachada social relativamente mediocre que oculte esas preocupaciones autistas, la cual será reconocida por el clínico alerta. Otro desarrollo potencial es el surgimiento de una regresión aguda, si la cápsula protectora se rompiera repentinamente debido a factores externos que replican la influencia psicotogénica original de la infancia temprana.

La última posibilidad descrita por Volkan es la aparición de una esquizofrenia adulta debido a una angustia orgánica abrumadora en la que la estructura protectora, encapsuladora, esencialmente se disuelve y es rápidamente reemplazada por una nueva capa externa, el self psicótico adulto, que acalla el dolor masivo a costa del testeo de la realidad. Esta formulación dinámica explicaría la aparición repentina de una cristalización de un “insight ilusorio” en la esquizofrenia aguda. En contraste con una organización de la personalidad psicótica en la que la capa externa se convierte en un “portavoz” del self psicótico infantil, aquí el self psicótico adulto absorbe casi por completo al self psicótico infantil y se convierte en su voz. Como resultado, este nuevo self primitivo, tan incapaz de manejar las vicisitudes de la realidad, pierde la capacidad de autoobservarse y recurre al control mágico, omnipotente, y a alucinaciones así como a otras singularidades del funcionamiento mental.

En el esquema de Volkan, los elementos clave son la influencia traumática temprana, un self joven muy dañado, la preponderancia de la agresión, la extrema susceptibilidad a la angustia de aniquilación, el encapsulamiento por la creación de un self externo, y un ciclo interminable de proyección y reintroyección de representaciones de self y objeto escasamente diferenciadas, y una fachada externa que se vuelve parcial o totalmente no funcional bajo estrés. Así, el self psicótico infantil se localiza en el extremo psicótico del continuum, mientras que el self “¡no soy yo!” del carácter disociativo se halla en el extremo opuesto, con el destino de éste último sujeto al crecimiento o las influencias destructivas posteriores.

El siguiente resumen de un caso ilustra la superposición de sintomatología en un paciente de quien podría decirse que se hallaba en mitad de ese continuum.

Viñeta clínica

Una mujer muy masculina, Mary, que se vestía con ropa unisex y a la que solían tomar por un hombre, estuvo en tratamiento durante aproximadamente dos décadas. Acudía cinco veces a la semana, como paciente externa y con numerosas hospitalizaciones psiquiátricas. Se presentó inicialmente al tratamiento con conducta suicida y alcoholismo severo. Estaba en las garras de un pánico homosexual como resultado de una relación con una mujer, y matarse le parecía el único escape ante su culpa masiva. Una patología severa del carácter, con aspectos borderline, masoquistas y evitativos fue la consideración diagnóstica hasta que finalmente dejó totalmente el alcohol, momento en el que emergió su verdadero diagnóstico. Su retraimiento social y su talante brusco llevaron a un psiquiatra que me sustituía durante mis vacaciones  a pensar que era esquizofrénica.

Tras varios años de un recorrido clínico bastante caótico que a menudo implicaba más dirección psiquiátrica que terapia psicoanalítica, Mary sufrió una etapa particularmente autodestructiva, y yo recomendé volver a hospitalizarla. Se había cortado de gravedad y había planeado cortarse más; mientras estaba sentado con ella en la oficina de admisión, de repente comenzó a mirarme de una forma extraña y a hablar con una cadencia y un vocabulario diferentes. Yo sentí una sorpresa (Smith, 1995) que alteró toda mi visión de la paciente. Aunque parecía un poco desorientada, me dijo calmadamente, en tercera persona, que Mary tenía un cuchillo oculto entre sus posesiones y que tenía plena intención de utilizarlo si la dejaban sola durante un tiempo. Le comenté el modo poco usual en que me hablaba. La paciente me dijo entonces que Mary era muy peligrosa para el cuerpo y que ella, Priscilla, quería hablarme sobre cosas de las que Mary no quería hablar. Dijo que podía decirle a alguien lo de los cortes, pero no podía detenerlos ella sola.

Durante el período posterior, se descubrió una historia de incesto materno que había persistido en la etapa adulta e, incluso, durante los primeros años de tratamiento. Esta impresionante revelación fue un punto de inflexión en el tratamiento, en tanto señalaba una profundización de la confianza de la paciente y la disposición a abandonar la relación sexual con su madre. Mediante su complejo sistema de selves aparentemente separados, Mary reveló una sexualidad disociada en forma de transexualidad, zoofilia, homosexualidad y heterosexualidad masoquista. A ello siguió durante años una lucha literal a vida o muerte por la posesión del cuerpo, incluyendo un intento de cortarse las mamas y llevar a cabo una operación de cambio de sexo; como resultado, las sobredosis casi mortales y las pérdidas de sangre, debidas a sus cortes requerían prolongadas hospitalizaciones.

Una sesión de terapia típica con Mary consistía en que ella miraba fijamente al espacio, sentada tranquilamente durante varios minutos, y luego describía sus impulsos suicidas y sus constantes alucionaciones auditivas, especialmente las voces internas que pertenecían a un chico joven atormentado, Thomas, que gritaba “¡Dios está intentando matarme!”. Finalmente nos dimos cuenta de que la madre de Mary le había dicho que si alguna vez contaba su abuso sexual, Dios la mataría. Thomas, aparentemente, representaba su culpa disociada por revelar el vínculo secreto con su madre al contármelo. Lo más significativo del “sistema” de Mary era una serie de selves masculinos, cuyo representante principal y más violento era Ralph, cuyo odio y envidia hacia mí y mi masculinidad representaban un conflicto transexual crítico en la psique de la paciente.

En la transferencia, Mary era propensa a regresiones intermitentes paranoides psicóticas que eran similares a la esquizofrenia. Por ejemplo, la madre de Mary le dijo una vez que había visto una entrevista mía en televisión. Mary fue incapaz de hablarme de este incidente durante varias semanas, momento en el que finalmente reveló que estaba convencida de que mi consulta tenía un instrumento secreto de grabación que transmitía nuestras conversaciones directamente a su madre, con quien yo mantenía un contacto continuo. Mary no podía convencerse de lo contrario. También tomó nota de los ligeros cambios en la ubicación de las sillas de mi consultorio, convencida de que había significados secretos en estas desviaciones y que estaba siendo puesta a prueba por mí para ver si lo notaba. Experta en mantener dentro de ella los secretos durante toda su vida, no me habló de este pensamiento referencial durante casi cinco años. Este pensamiento ilusorio finalmente se resolvió, y su presentación clínica se hizo mucho más consistente con el DID.

En el mosaico de la transferencia, Ralph y sus subordinados expresaban un sadismo y una envidia, caracterizadas por una fantasía erótica de romper una ventana con el puño, removiendo su mano ensangrentada, tomar un fragmento de cristal de la ventana y cortarme la garganta, así como mutilar mis genitales mientras él “se masturbaba”. Los “niños”, en su mayoría jóvenes asustadas, buscaban consuelo y protección en mí debido a las amenazas de Ralph de hacerles daño, es decir, mediante la automutilación. Finalmente comenzaron a llorar durante los fines de semana y las interrupciones, señalando una suavización de la relacionalidad de Mary, inicialmente fría y retraída.

Mary, como sí misma, se sentía o muerta o asustada, y dudaba de que nadie pudiera ayudarla, permaneciendo completamente dedicada al proceso terapéutico. Buscaba desesperadamente ser rescatada (Davies y Frawley, 1991), pero no podía pedir nada. Reveló que se había quedado muda durante el primer curso tras ser acosada sexualmente por una profesora, segura de que moriría si se lo contaba a alguien. Curiosamente, tenía períodos de silencio en las sesiones y vivía este conflicto con el habla como una presencia amenazadora, mayor, femenina –Millie- que apretaba su garganta y le impedía revelar secretos sobre el incesto.

El análisis de la resistencia a hablar de la paciente tomó la forma de que yo le interpretaba que estaba reviviendo en la transferencia temores de retribución de su infancia, y que Millie parecía ser una representación interna de la madre. Yo afirmaba que la prohibición de hablar no se aplicaba al tratamiento, puesto que yo no tenía intención de meter en problemas a su madre, y Mary, finalmente, empezó a hablar más. Su experiencia subjetiva era que Millie aflojaba la presión en su garganta y se retiraba.

Una vez que Mary comenzó a hablar, temió comenzar a llorar “como los niños” y no parar nunca. También sentía que un grito aterrador estaba atascado en su garganta, y que si lo liberaba tampoco terminaría nunca. Su frialdad e inhibición ocultaban su profunda necesidad interna de ser finalmente, escuchada. Mary a menudo contaba una historia simbólica sobre sí misma y su madre: un cachorro estaba atado a un seto y cada vez que asomaba la cabeza lo golpeaban con un palo de beisbol. Tras un tiempo, el cachorro simplemente se quedó oculto en el seto.

La reconstrucción de la infancia de la paciente fue extremadamente dolorosa, fragmentada y sin secuencia temporal. Por ejemplo, Mary narraba intermitentemente síntomas de visión borrosa y ardor en su nariz y garganta. A pesar de la naturaleza angustiosa de estas quejas, eran descritas con la belle indifference, generalmente durante épocas de angustia  asociadas con pensamientos suicidas. Estos síntomas parecidos a una conversión se resolvieron tras una experiencia abreactiva en la que la paciente recordó en varios estados alternos haber sido sostenida bajo el agua en la bañera hasta que entró en shock; posteriormente se había vuelto más cooperativa con las demandas sexuales de la madre.

La respiración entrecortada y los temores de ahogamiento se asociaron entonces con recuerdos aterrorizantes de que su enorme madre se sentaba en la cara de la paciente durante amplios periodos de tiempo y la obligaba a realizar cunnilingus, hasta que la madre caía rendida por el agotamiento del orgasmo. Angustiada por la expresión facial crispada de la madre en un momento de su joven vida en el que ella no entendía el orgasmo, Mary no pudo leer la cara de su madre (ni, posteriormente, la de otras personas) y se asustó aún más de lo que estaba pasando, especialmente cuando se le llenó la boca con una bocanada de sangre menstrual de su madre. Esta reconstrucción extremadamente dolorosa tuvo lugar durante varios años, con una fusión gradual de estados amnésicos de “los niños”. Estuvo salpicada de numerosas crisis suicidas. El triste lamento de Mary se resumía en su queja “¿Por qué me jodió?”

El cambio de víctima sexual pasiva a participante activa había tenido lugar aparentemente durante el final de la adolescencia y el principio de la etapa adulta, cuando Mary se identificó fácilmente como un “alma asesinada” y se hizo más masculina. Tras haber sido penetrada con todo tipo de cosas, desde dedos, ásperas manoplas de baño con jabón, agujas de hacer punto, y escobas durante la primera etapa de su vida, la paciente comenzó a beber mucho y a usar marihuana para aliviar su conciencia de ser esclava de su madre. Ralph se hizo más fuerte y más desafiante, esperando obtener venganza algún día. Cualquier cita que la paciente tenía solía terminar con sexo alcoholizado, forzado, y Mary se retraía aún más.

Consolada por escribir y por su creciente talento como artista, se sentía más segura cuando estaba sola en su mundo creado por sí mismo. Por tanto, su apertura en el tratamiento era desesperadamente deseada y al mismo tiempo una fuente de terror continuo. Tenía profundamente perjudicadas la constancia del objeto, la constancia del self y las habilidades sociales, y una capacidad inconsistente para la sublimación. Para aprender cómo  hablar con la gente y para pagar la terapia, tomó un trabajo de contable en una tienda y trabajaba seis días a la semana. El dueño de la tienda y su mujer se convirtieron en figuras parentales benignas suplentes. Creando su propio programa diario estructurado, como hacía, Mary comenzó a regularse en un entorno seguro, sostenedor, y a construir la apariencia de una vida más normal.

Una confluencia crucial se produjo durante un intento serio pero infructuoso de un cambio médico de sexo, completado con planes de mastectomía bilateral y administración de testosterona como preparación para injertarle un pene quirúrgicamente. Partiendo manifiestamente de una falta de fondos para la mastectomía, pero, principalmente, debido a un profundo caos interno y a darse cuenta de que ese paso destruiría la relación de pareja lesbiana que mantenía desde hacía 10 años, una depresión severa envolvió a Mary. Mientras que la paciente casi muere de hambre, requiriendo en último lugar un breve tratamiento de Terapia Electro Convulsiva (lo cual restauró su estado de ánimo pero no hizo nada para acallar las incesantes voces y las facciones internas en guerra), Ralph se hizo más poderoso, pero también más dispuesto a hablar conmigo. “Le” expliqué que, a pesar de sus intentos casi exitosos de secuestrar el cuerpo y conseguir llevar a cabo su plan de una operación de cambio de sexo, había tanto conflicto interno que no habría podido sobrevivir a esa agitación; necesitaba comprometerse y hallar un modo de aceptar vivir en el cuerpo femenino.  

Originalmente convencido, hasta el punto del pensamiento ilusorio, de que si mataba a todos los que había dentro saldría victorioso y sería el propietario exclusivo del cuerpo, Ralph mostró una forma disociada de pensamiento suicida que finalmente, de mala gana, dio lugar a una tregua y al reconocimiento profundamente emocional de que tal vez, después de todo, yo no era su enemigo.

Señalando una alianza largamente esperada con este estrato más profundamente perturbado de la psique de Mary, tuvieron lugar dos importantes desarrollos psicológicos. En primer lugar, la barrera amnésica disociada entre Mary y su self sádico, masculino, Ralph, se hizo bastante porosa y la “co-conciencia” tenía lugar sobre una base más regular. Ahora en un estado mental próximo a la despersonalización, Mary podía estar presente y observar su funcionamiento mental cuando Ralph estaba fuera, y viceversa. En segundo lugar, su paranoia y el uso de defensas proyectivas (un aspecto poco común en pacientes disociativos menos perturbados, pero más evidente en los estados esquizofrénicos) disminuyó sustancialmente.

Según la paciente fue siendo más capaz de tolerar y adueñarse de su psique, explicó que, para llegar a ser una participante activa del incesto, había necesitado convertirse en un hombre. Ralph dijo entonces que había empezado a “follar con el puño” a la fuerza a la madre cuando se hizo mayor, esperando hacerle daño y conseguir que se alejara, para lograr sólo darle más placer a quien parecía un monstruo insaciable. En un momento en que la paciente parecía inusualmente receptiva a mi “penetración” –una interpretación de transferencia- dije que ahora entendía que el deseo de Ralph de romper mi ventana con el puño y apuñalarme en una orgía sangrienta reflejaba su deseo de  una venganza mortal y sexualizada contra la madre. Asimilando tranquilamente mis palabras, Ralph –por primera vez- comenzó a llorar, y mientras las lágrimas le rodaban por la cara, narró todas las fechorías a las que habían sido sometidos, y lamentaba que no se merecían ese maltrato. Tras la sesión, Ralph me dejó un mensaje tierno diciendo que en realidad se sentía mejor, tenía más control y nunca había estado tan tranquilo.

El trabajo continuó de un modo similar y la paciente se fue volviendo más integrada cada vez.

Conclusión

Los efectos patológicos sobre el desarrollo del trauma severo temprano pueden ser considerados a lo largo de un ámbito que va desde la esquizofrenia hasta la psicopatología disociativa, que es tipificada como trastorno de identidad disociativo. Dependiendo de la vulnerabilidad constitucional y el ritmo de interferencia masiva en el desarrollo del self, dichas perturbaciones pueden resultar en la formación de un self psicótico infantil (en la esquizofrenia) o un Self “¡no soy yo!” (en el DID). El Self “¡no soy yo!” puede proteger frente a la desintegración psicótica mediante su capacidad para manufacturar personificaciones que son formaciones de compromiso, y puede incorporar el yo del sueño, la sexualidad perversa, la transmisión intergeneracional del trauma, experiencias cercanas a la muerte, y el efecto divisor de la agresión. Por tanto, la diferenciación de estas condiciones se favorece prestando una particular atención a la naturaleza de las perturbaciones en la formación del self, el rol de la encapsulación, la recurrencia a la disociación, las defensas amnésicas y el destino de la angustia de aniquilación.

El DID –anteriormente conocido como trastorno de personalidad múltiple y por otros muchos nombres, como hemos apuntado previamente- es un trastorno del self caracterizado por una carencia global de constancia del self y por la ilusión de cohesión. Esta ilusión es creada dentro de varias personificaciones o selves disociados que parecen haberse desarrollado para encapsular recuerdos traumáticos, así como la angustia de aniquilación y de separación.

El DID es, probablemente, la condición mental más controvertida y menos entendida que conocemos en este momento. La experiencia clínica con adultos ha conducido a tres suposiciones básicas:

  1. El DID está en el extremo de su propio continuum de patología de carácter disociativo –es decir, representa un carácter disociativo de bajo nivel.
  2. La operación defensiva central es la disociación, en lugar de la represión o la escisión. La disociación, que tiene sus raíces en la comunicación perturbada en el diálogo madre-infante, es, parafraseando a Freud, el “precipitado” intrapsíquico de estas primeras relaciones de objeto. Puede definirse como…

… un estado defensivo, alterado, de conciencia debido a que la autohipnosis aumenta la represión o la escisión. Se desarrolla  como una respuesta primitiva, adaptativa, del yo a la sobreestimulación y el dolor del trauma externo que, dependiendo de su grado de integración, puede resultar en un amplio rango de perturbaciones del estado de alerta, la conciencia, el recuerdo y la identidad. La disociación, aparentemente, puede cambiar en su función y puede ser utilizada más adelante como una defensa contra los peligros internos percibidos de los afectos intolerables y los esfuerzos instintivos. Así, puede ser una defensa transitoria, neurótica, o convertirse en una defensa caracterológica e, incluso, predominante. [I. Brenner, 2001, p. 36]

  1. Existe un Self Disociativo subyacente, o un Self “¡no soy yo!”, que no reconoce como propios los contenidos mentales y crea la ilusión de selves separados. En contraste con lo que se observa en la esquizofrenia, algunos de estos selves parecen funcionar con niveles elevados de fuerza del yo, como revelan sus capacidades sublimatorias, su creatividad, empatía y testeo de la realidad.

La investigación evolutiva y la reconstrucción a partir del trabajo psicoanalítico con adultos sugieren que esta condición requiere precursores en la infancia, aun cuando las regresiones psicóticas no específicas y disociativas puede resultar del trauma adulto en sí. Una comprensión más profunda de la angustia de aniquilación, así como la naturaleza de este continuum putativo de psicopatología, puede ofrecer mejores insights en la resiliencia y vulnerabilidad relativas de los pacientes, y contribuir al refinamiento de los enfoques psicoanalíticos al tratamiento.

En resumen, mi opinión es que el trastorno de identidad disociativo no es sólo un vínculo clínico perdido, sino también una Piedra de Rosetta. La enorme complejidad de esta entidad y su patogénesis en respuesta al trauma masivo en la infancia y, en ocasiones, amenazador para la vida y sostenido, ilustra el potencial de la mente humana para construir y ubicar casi cualquier tipo de síntoma patológico en un único individuo.

Comprender todos estos mecanismos requiere un esfuerzo integrado, multidisciplinario, que a su vez nos ayudará a comprender mejor otras condiciones psíquicas y refinar más la práctica de la terapia psicoanalítica. Aquellos que se beneficien de nuestros tratamientos actuales nos ofrecen una oportunidad valiosísima de reconsiderar nuestras teorías y avanzar hacia una teoría más abarcativa, unificadora, de la adaptación y la psicopatología.

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Es importante apuntar aquí que Winnicott (1960a, 1960b) consideró que los cambios más tempranos en el estado mental iban del sueño a la vigilia. También consideró el tan importante estado intermedio de penumbra, que tan variable puede ser en los infantes (Weil, 1970), como origen de la disociación.[1]

También debería señalarse que, en aquellos individuos en los que la identificación con un agresor violento, brutal, predomina sobre la identificación con la víctima, el rescatador o el testigo, el pronóstico del tratamiento puedo ser cuestionable, puesto que el sadismo, la impulsividad y la patología severa del superyó pueden descartar el desarrollo de una alianza terapéutica con tales “disociópatas”. Una subpoblación de los llamados “[2]

Aquí es relevante la formulación de Freud (1936) relativa a su despersonalización mientras estaba en Roma, en la que creó una ilusión intrapsíquica de que no era él quien estaba allí, por miedo a superar a su padre y poner en riesgo la retribución de su superyó. [3]