aperturas psicoanalíticas

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revista internacional de psicoanálisis

Número 048 2014

De un "Procedimiento para la descripción de Estados" a una "Escala de Medida de Estados Mentales". Evaluación en Psicoterapia Cognitivo- Analítica

Autor: Gómez de Ramón Fuster, Mª Vicenta - Campos Aranda, Matilde - Abad Mateo, Maria Ángeles

Palabras clave

Mentalización, Evaluacion de mentalizacion, Psicoterapia cognitivo-analitica.


 

Desde que hace ya más de un siglo aparece por primera vez el término Mentalizar en el ámbito de la Filosofía, la Mentalización ha sido un constructo objeto de estudio desde múltiples enfoques teóricos y técnicos, expandiéndose en las últimas décadas de una manera exponencial, tanto en la optimización del modelo teórico como en lo que respecta a recursos empíricos y prácticos, trascendiendo a otros ámbitos mas allá de la psicoterapia. Así, la investigación de la Mentalización se ancla en estudios neurobiológicos "La región de la Mentalización", programas de prevención en diversos contextos educativos y sociales (parejas, Younger 2006. Familias, Fearon et al, 2006) y en general de cuidado alternativo, prevención de violencia en escuelas, crianza reflexiva de los hijos etc. (Allen, Fonagy, 2006). Trabajos que apuntan buenos resultados en la aplicación práctica de este complejo constructo.
Tal es su importancia que ha llevado a la creación de la Asociación Internacional para el Estudio y Desarrollo de la Mentalización y cuyas actividades se inician con el Primer Congreso Internacional sobre la Psicoterapia basada en la Mentalización.
De entre las múltiples actividades de investigación que, muy productivamente, se están llevando a cabo en el ámbito de la Mentalización, focalizamos nuestro interés en la evaluación de la misma, ya que nuestro trabajo pretende aportar alguna luz a su desarrollo aplicándolo al contexto de la Psicoterapia Cognitivo Analítica. Un resumen de los principales aspectos teóricos y prácticos del modelo cognitivo analítico nos permitirá describir el contexto terapéutico en el que nos planteamos dicha evaluación.
Posteriormente expondremos brevemente el estado de la investigación en este sentido así como nuestra propuesta, objetivos y metodología.

 

Mentalizing term appeared for the first time in the Philosophy field more than a century.
Mentalization has been a construct study object for multiple theoretical and technical approaches, being spreaded in the last decades in an exponential manner both an optimization of theoretical model as with regard empirical and practical resources. Mentalization has transcended to other areas beyond psychotherapy. So, the research about mentalization is fixed it addressed from neurobiological approaches “The mentalization region”, prevention programs in diverse social and educative context (couples, Younger 2006, Families, Fearon et al, 2006) and alternative care, violence prevention in schools, reflexive parenting etc. (Allen, Fonagy, 2006). All these researches aimed to good results in practical application of this complex construct.
Such is its importance that it has led to the creation of the International Association for the study and development of mentalization.
The activities of this association started with the first international congress about the psychotherapy based on Mentalization.
Among many researches being carried out, we focused our interest on its evaluation, applying it to cognitive-analytic psychotherapy.
A summary of the main theoretical and technical issues of the cognitive analytic model will let us describe the therapeutic context in which we set such evaluation.
Afterwards we will expose briefly the current status of the investigation in this sense, as well as our proposal, objectives and methodology. 

 

Orígenes e influencias más significativas en la psicoterapia cognitivo analítica

La Psicoterapia cognitivo analítica (PCA) es un modelo terapéutico desarrollado desde el año 1970, en Inglaterra, por Anthony Ryle. Cuenta con una sólida implantación en los Servicios Públicos ingleses y se encuentra en expansión en otros países europeos. En España, fue introducida en la década de los años -90 por Carlos Mirapeix, psicoterapeuta comprometido con su aplicación y difusión, como se ilustra en la serie de artículos publicados por el autor desde 1993 hasta la actualidad. Nuestra implicación en el modelo se refleja en los distintos trabajos presentados desde el año 1996.

Este enfoque terapéutico se podría encuadrar en lo que denominamos “Modelos integradores de Psicoterapia”, ya que utiliza elementos teóricos y técnicos procedentes de diferentes escuelas, de una manera flexible.

Este modelo centra sus orígenes en el propósito de investigar (con métodos e instrumentos cognitivos, tales como la técnica de la rejilla de Kelly) el proceso y los resultados de la terapia psicoanalítica, dando paso a la reformulación de muchos conceptos psicoanalíticos en un lenguaje más accesible, basado en la nueva psicología cognitiva cuyo núcleo central se asienta en la teoría de “esquemas personales” de Horowitz (1987).

La incorporación de las concepciones vygotskianas sobre la formación social e histórica de los procesos mentales superiores y la importancia del “signo” en el aprendizaje humano (Ryle, 1991), unido a la concepción del diálogo interpersonal e interno aportado por Bakhtin, permitieron una nueva teorización de las ideas derivadas de la teoría de las relaciones objetales, desarrollada por Fairbain (1962). Así, de un mundo interno poblado por representaciones de objetos (o partes de objeto) derivados del ego y de los demás que se reeditan a lo largo de la vida, se pasaría a un modelo de “self dialógico”, compuesto por “voces” internas que se han aprendido en la actividad y conversaciones con los otros. El Yo de cada persona puede tomar así diferentes posiciones (en el tiempo y en el espacio); el Yo ubicado en una de ellas puede comprender, criticar, cuestionar o contradecir al Yo que adopta otra posición, en espacios y tiempos diferentes. Este SÍ MISMO dialógico es esencialmente social, pero no en el sentido de pensar a un sujeto que se vincula con una comunidad externa a él mismo, sino a partir de pensar que los otros, a través de sus múltiples voces, forman parte de cada subjetividad (Bakhtin, 1981).

Este complejo sistema de relación interpersonal, basado en un modelo de procesamiento de información lineal y en paralelo, se conforma en base a procesos de relación tempranos, vinculados fundamentalmente a la madre como figura fundamental a través de la que se estructura dicho sistema de relaciones. Se incorporan los desarrollos teóricos derivados de la teoría del apego de Bowlby, en sus versiones más actuales, como se verá más adelante.

El modelo bio-psico-social (Engel, G, 1977, 1980), por su parte, dota a la PCA de una estructura teórica que nos permite encarar la complejidad de los problemas que tratamos, estructura que se ve reforzada por las aportaciones que provienen de la teoría general de sistemas (Von Bertanlannfy, 1965), de la cual se toman en consideración aspectos de los diferentes subsistemas que componen el ser humano, cada uno de los cuales puede verse alterado en un padecimiento particular (Mirapeix, 1994).

El ejercicio sistemático de una visión integradora (intersistema e intrasistema) nos lleva a concebir al ser humano como una totalidad, en la que sus aspectos cognitivos, afectivos, conductuales, relacionales, biológicos, históricos, antropológicos y socioculturales están ligados, Es esta la única forma posible de aproximarse a la complejidad de la patología que es lo mismo que decir a la complejidad del ser humano (Ryle, 1991).

Se trata, por lo tanto, de un modelo teórico de clara inspiración interpersonal, basado en esquemas, caracterizado por focalizar en las conductas- problema y en los patrones de relación interpersonal aprendidos. Propone una concepción de circularidad causal y de complementariedad entre los factores implicados, lo cual permite el diseño de intervenciones en un nivel de integración intrasistema (transversal). Sólo desde aquí podremos trascender la escisión entre los tres componentes básicos del comportamiento (en el subsistema psicológico) que son la cognición, el afecto y la conducta, para así poder acercarnos a una comprensión más global de los mecanismos íntimos del funcionamiento del sujeto (Mirapeix, 1997).

Características de la PCA

Es una psicoterapia breve. Se establece inicialmente un límite de sesiones (originalmente, 16 sesiones, aunque pueden ampliarse para los pacientes graves, formando parte de paquetes más amplios de tratamiento).

Es una psicoterapia focal y de acción ya que, por una parte, terapeuta y paciente intentan clarificar uno o varios focos sobre los que poder trabajar en la terapia, lo que permite establecer uno o más procedimientos patológicos utilizados por el sujeto, para los que se podrán utilizar un amplio rango de métodos terapéuticos. Y, por otra parte, esta terapia permite la interrelación entre distintos procesos mentales (cogniciones y afectos), la acción y las consecuencias de la misma. Una concepción pre-activa y retro-activa de los procesos ayuda, de manera definitiva, a comprender la interrelación entre los niveles indicados.

Es una terapia cognitiva, en la medida que utiliza de forma plena la capacidad del paciente para pensar acerca de sí mismo, de sus estrategias cognitivas de afrontamiento, de sus esquemas básicos (estructuras centrales de significación: valores, creencias, “principios” etc.). Por otra parte, es una terapia que utiliza sistemáticamente los auto-registros y las tareas para casa. Muchas de las técnicas utilizadas son tomadas de los enfoques cognitivo- conductuales.

Es una terapia analítica, puesto que toma en cuenta fuerzas desconocidas para el sujeto, ideas que están en un nivel inconsciente, deseos y registros de memoria que no son directamente accesibles al sujeto. Asimismo, y de manera muy importante, toma en consideración el poder de la relación paciente/terapeuta, entendiéndola en términos de transferencia/contratransferencia.

Es una terapia que se puede aplicar en múltiples settings. Se incluyen pacientes ambulatorios de Centros de Salud Mental públicos, de Hospitales de Día, de práctica privada, de Departamentos de Asistencia Social, así como terapeutas procedentes de diferentes entrenamientos primarios como: psiquiatras, psicólogos, médicos, ATS y trabajadores sociales.

Es una terapia que requiere supervisión. Es una terapia que necesita ser llevada a cabo bajo supervisión hasta que el terapeuta adquiera madurez en sus habilidades.

Evaluación de la mentalización

Entendemos la Mentalización como un constructo multidimensional que implica una serie de habilidades cognitivas, un conjunto de conocimientos, un sistema representacional para los estados mentales y cuatro polaridades (procesos automáticos y controlados; cognitivos y afectivos; basados en lo interno o en lo externo; focalizados en sí mismo o en los demás). Este conjunto de variables articulado, da lugar a las distintas funciones de mentalización. (Lanza Castelli, 2011b) y su objetivo fundamental es focalizar toda la atención en los Estados Mentales.

La evaluación de la mentalización, en el ámbito clínico, hasta ahora se basado en dos objetivos primordiales:

Por una parte, detectar los recursos y debilidades del paciente en dicha función y por otra, las diversas modalidades en que el paciente es deficitario en su función mentalizadora y la relación entre estas y el malestar que presenta.

El método pionero para tal evaluación se ha basado en la Entrevista de Apego adulto (AAI, adult attachment Interview). Una serie de preguntas tendentes a explorar las relaciones de apego tempranas. (Steele, Steele, 2008).

A partir de las respuestas de estos últimos, Fonagy y colaboradores proponen la extracción de un puntaje para la Función reflexiva en una escala de 1 a 9, a la vez que identifican cuatro dominios en los que la misma se expresa (Fonagy et al, 2008).

Este método ha mostrado altos niveles de validez y confiabilidad en diversos estudios pero también se ha cuestionado por las dificultades de aplicación (tiempo, complejidad...) en la práctica clínica diaria (Meehan et al. 2009). Lanza Castelli junto con Itziar Bilbao diseñaron un instrumento que evalúa la mentalización de modo diferenciado según el esquema interpersonal activado. Lo denominaron Método para la Evaluación de la Mentalización en el Contexto Interpersonal (MEMCI).

Si bien se ha demostrado de mucha utilidad para el trabajo clínico, su administración y evaluación requieren también de un tiempo considerable (Lanza Castelli, Bilbao Bilbao, 2011)

La búsqueda de un cuestionario de mas fácil aplicación, llevó a estos autores a la creación del Test de Situaciones para la Evaluación de la Mentalización (TESEM), produciendo un instrumento que requiere un tiempo reducido de administración y evaluación, y que brinda, a la vez, información variada y de considerable riqueza sobre las habilidades mentalizadoras del paciente o entrevistado

El TESEM consta de 10 historias breves o situaciones que se le presentan al entrevistado (la administración puede ser individual o colectiva, en cuyo caso se responde por escrito). Hay dos series, una masculina y otra femenina.

Para cada historia se formulan una serie de preguntas que instan a mentalizar, sea en relación al self, sea en relación al otro. Las respuestas del entrevistado son posteriormente tabuladas, y puntuadas, de modo tal que se realizan dos tipos de análisis, cuantitativo y cualitativo.

El análisis cuantitativo se basa en la Escala para la Función Reflexiva (Fonagy et al., 1998), con algunos agregados, obteniéndose dos tipos de puntajes: uno específico para cada una de las facetas de la mentalización que evalúa el test; otro general, producto del promedio de los puntajes parciales.

El análisis cualitativo identifica variables tales como: funcionamiento de las distintas capacidades de la mentalización, vigencia de tal o cual modo prementalizado de experimentar el mundo interno, grado en que se logra la separación y diferenciación de la mente propia y la ajena, capacidad para ponerse en el punto de vista del otro, capacidad para identificar y regular los propios afectos, etc. (Lanza Castelli, 2011)

Evaluación de los "Estilos de Mentalización"

Hasta ahora el interés en la evaluación de la mentalización se ha orientado hacia la obtención de una variada información sobre las habilidades mentalizadoras del paciente.

Nuestra contribución a la evaluación de este importante constructo se orienta a la identificación de las diferencias en modelos mentalizadores, partiendo del presupuesto de que, independientemente de que en los pacientes podamos encontrar diferencias en cuanto a grado en su capacidad mentalizadora, la cualidad y contenido de sus Estados Mentales y los procedimientos de rol consecuentes,tienen una función adaptativa, permiten o han permitido la adaptación a un contexto relacional concreto. Entendemos además que lo que subyace a la sintomatología o descompensación emocional puede ser la inadecuación al contexto actual de un "estilo mentalizador" concreto, no en el sentido de déficit al que aluden los autores mencionados sino a la no adecuación en el contexto relacional actual, bien porque –como afirma Ryle (2006), de acuerdo con Bowlby- un rol recíproco, que tuvo éxito en el pasado, puede no encajar con la percepción de la realidad actual. Entonces, si el sujeto no es capaz de readaptar el modelo operativo, podría aparecer el síntoma como una distorsión esperpéntica de ese rol recíproco.

O bien porque la distancia entre las conductas seguras y las gratificantes se hace tan grande que genera inseguridad y sufrimiento. Si es así, el sujeto puede aferrarse a un repertorio de conductas de apego “seguras” en otro tiempo, dramatizándolas. Puede ser que el feedback negativo de esas conductas genere más angustia e inseguridad y lleve al sujeto a un comportamiento circular cada vez más complejo y deformado de los roles que en su momento le tranquilizaron, a través de un proceso de condicionamiento ¿Podríamos considerar a esas conductas deformadas los síntomas que llevan al paciente a la consulta? (Gómez de Ramón, 2010).

En base a estos presupuestos nos proponemos una línea de investigación con los siguientes objetivos.

Objetivo General

Identificación de los "Estilos de Mentalización" a través de la medida cuantitativa y cualitativa de diferentes Estados Mentales y los procedimientos de rol Recíproco subyacentes y su relación con distintos Mecanismos de Defensa  en distintas poblaciones clínicas.

Objetivos específicos

Conversión de protocolo "Procedimiento para la descripción de Estados (Ryle y Bennet, 2005) en una escala de medida.

- Validación de dicha escala en distintas poblaciones clínicas.

- Verificación de la eficacia del instrumento para su aplicación en el marco psicoterapéutico Cognitivo-Analítico.

Procedimiento para la descripción de Estados (SDP)

El procedimiento para la descripción de estados es uno de los instrumentos terapéuticos de los que dispone el modelo Cognitivo Analítico que nos permiten orientarnos para identificar distintos estados mentales. Nos aporta un léxico común para trabajar con el paciente y describir lo que le pasa. Permite, asimismo, construir narrativas sobre el self del paciente y el self de otros (dialógicamente) para poder buscar el origen de las mismas, facilitando, así, la auto-observación de los estados mentales propios y ajenos.

Este protocolo se construye a partir de estudios realizados con la rejilla de Kelly y aunque en su origen se elaboró para el estudio de Estados Mentales en pacientes límite, la experiencia clínica nos confirma que es un instrumento eficaz para el entrenamiento e identificación de Estados de otros trastornos de la personalidad.

SDP incluye una serie de 11 estados mentales, 10 de los cuales son considerados dañinos.

El cuestionario se divide en dos partes. En la primera se presentan los once estados mentales encontrados por Ryle, acompañados por breves descripciones de los mismos y se le pide al paciente que señale aquellos de los estados con los que se siente identificado.

La segunda parte permite una descripción más detallada de los estados a través de  una serie de preguntas que van asociadas a características y actitudes que ayudarán al paciente a responder (Anexo 1). Para el cumplimiento de los objetivos descritos, nos proponemos la conversión del SDP en una escala de medida según el siguiente procedimiento: Distinguiremos en la Escala tres unidades de evaluación que definimos como:

-  Reconocimiento de Estados Mentales

-  Reconocimiento emocional

-  Reconocimiento de Rol

En relación al Reconocimiento de Estados Mentales:

— Omitiremos las denominaciones, descritas por Ryle, (presentando solo las definiciones) de los Estados mentales con el fin de evitar sesgos calificativos que pudieran condicionar las respuestas o favorecer respuestas defensivas e insinceras.

— Como método de medida, utilizaremos el  Diferencial Semántico de Osgood para someter los EEMM identificados a medidas cuantitativas.

Se trata de un test semiproyectivo que permite la cuantificación del significado, en base a una combinación de asociaciones controladas y procedimientos de escala. Al sujeto se le proporciona una serie de conceptos que actúen de estímulo (y que movilicen experiencias personales) y un conjunto de escalas bipolares construida con adjetivos de significados contrarios, siendo su única tarea señalar la dirección de su asociación y su intensidad sobre una escala de siete pasos (puntuable de 1 a 7 o de +3 a -3)

El Diferencial Semántico evalúa, por una parte, tres grandes factores aislados por Osgood y que actúan en los juicios de significación: Evaluación (buena- mala), Potencia (fuerte-débil), Actividad (activo-pasivo). Por otra parte, se mide la “Distancia Semántica entre dos conceptos” (es una puntuación entre 0 y el máximo de distancia posible, según la escala de siete pasos utilizada) en la que la menor puntuación se corresponde con la mayor similitud o identificación de los conceptos comparados; correlativamente, a mayor puntuación, mayor es su distancia, o sea, menor relación tienen entre sí.

El Diferencial Semántico no es un test definido, no existen conceptos establecidos previamente, sino que los elegirá el investigador, según los fines de la investigación. En nuestro caso, los conceptos elegidos para medir el significado serán los Estados Mentales identificados por Ryle. (Anexo 2)

— La medida del Reconocimiento del componente emocional del SDP se realizará a través de una escala dicotómica binaria (si/no) que nos permitirá evaluar la fuerza de la identificación.

— En cuanto al Reconocimiento del componente conductual que nos informa de los Roles recíprocos que devienen de los Estados Mentales identificados, realizaremos  la medida aplicando el mismo procedimiento dicotómico anteriormente mencionado.

Por razones de espacio, presentamos en Anexo 3, un ejemplo de la conversión a escala.Validación del CuestionarioSe basará en el diseño de una serie de estudios Piloto sobre distintas poblaciones para constatar estadísticamente las garantías de validez y fiabilidad psicométrica de la Escala, aplicando diversas técnicas estadísticas. El objetivo último es su aplicación en el ámbito de los trastornos de la personalidad aunque suponemos que si la escala demuestra una sólida validez externa, se podrá aplicar a otras poblaciones clínicas.

Conclusiones

La conversión en Escala del Procedimiento para la Descripción de Estados Mentales de Ryle es un intento de proveer al modelo Cognitivo Analítico de otro posible recurso: un conocimiento predictivo del paciente que favorezca la eficiencia y fortaleza de la técnica dentro de la zona de desarrollo próximo.

Dado el límite de tiempo en el que se enmarca el modelo, el proporcionar al paciente un  perfil de referencia que permite predecir los posibles procedimientos de rol, favorecería la elaboración de reformulaciones y mapas de procedimientos de forma más concreta, rápida y fluida. Puede suponer además, una medida de eficacia del modelo terapéutico.

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[Ver Anexos:

Procedimiento para la descripción de estados;
Diferencial semántico de Osgood;
Escala de Medida de Estados Mentales]