aperturas psicoanalíticas

aperturas psicoanalíticas

revista internacional de psicoanálisis

Número 052 2016

Los esfuerzos psicológicos de niños en marcos de cuidado alternativos

Autor: Krohn, Alan

Palabras clave

Cuidado, Marcos de cuidado alternativos, Orfanatos, Trauma, Campos de refugiados.


"Psychological struggles of children in alternative care settings" fue publicado originariamente en Psychoanalytic Inquiry, 35: 668-681, 2015. Traducido y publicado con autorización de la revista.

Traducción: Marta González Baz
Revisión: Judith Goldsmith y Perla Wernick

Este artículo explora desde una perspectiva psicoanalítica diversos desafíos a los que se enfrentan los niños en marcos de cuidado alternativos tales como orfanatos, internados, refugios post-desastre, e incluso entornos de hogares alterados por la guerra. Entre estos desafíos están los efectos del abuso sexual y el miedo a que se repita, el ataque al sentido del self que se está desarrollando en el niño y el adolescente, y la culpa irracional conectada a los acontecimientos traumáticos. Se exploran los efectos indirectos, pero muy poderosos, de ser cuidado por adultos traumatizados por la guerra. Se hacen recomendaciones sobre cómo ayudar y proteger a estos niños y mejorar la efectividad de sus cuidadores.

Este artículo presenta lo que he aprendido acerca de ayudar a niños en marcos de cuidado alternativos (CA) en Sri Lanka, Etiopía, y los Estados Unidos. Estos marcos incluyen orfanatos, colegios, campamentos de personas desplazadas, refugios en zonas de desastres, hogares sustitutos y otros entornos creados por desastres naturales, guerra y pobreza. Me baso en consultas que he realizado en estos marcos con las personas que trabajan en ellos y en el contacto directo con niños de estos entornos. También he aprendido acerca de la vida en estos entornos al hablar con adultos que pasaron tiempo en los CA cuando eran niños. Finalmente, he aprendido sobre los desafíos a los que se enfrentan los niños de estos entornos a partir de los estudiantes de psicología y trabajo social a quienes he dado clase en Sri Lanka y Etiopía, que han trabajado con niños en CA y, en algunos casos, ellos mismos estuvieron en estos marcos cuando eran niños.

Lo que sé sobre los CA lo he aprendido mediante la colaboración con los siguientes: el Grupo de Trauma de UK-Lanka, el Programa de Doctorado en Psicología Clínica de la Universidad de Colombo, el Programa de Graduado en Psicología Clínica de la Universidad de Fondar, Samutthana, un Centro de Recursos para el Trauma, el Desplazamiento y la Salud Mental y Shanthiham, una Asociación para la Salud Mental y el Asesoramiento. También incluyo mis experiencias como Trabajador para la Salud Mental en Desastres de la Cruz Roja en Louisiana tras el Huracán Katrina, y en Oklahoma durante los tornados que hubo allí en el 2013.

He aprendido mucho de lo que yo llamaría conversaciones terapéuticas con personas a las que encontré en todos estos marcos y que deseaban hablar de sus problemas: un botones en un hotel de Sri Lanka, un empresario haciendo negocios en Sri Lanka, y un clérigo indio son algunos de los ejemplos. Creo que un psicoanalista puede resultar de ayuda en estas situaciones, si está abierto a todas y cada una de las oportunidades y no establece límites a priori sobre lo que constituye su trabajo. Un psicoanalista puede llevar la posición analítica fuera del consultorio estando dispuesto y deseoso de escuchar y trabajar con temas psicológicamente problemáticos de cualquier persona, en cualquier lugar, y en cualquier momento.

Este artículo describe una variedad de problemas a los que se enfrentan los niños en CA y discute el cuidado para esos niños que se desprende de la comprensión de sus circunstancias especiales. Se abordarán algunas áreas de manera general (por ej. qué necesitan los niños para sentirse seguros) y otras de manera más específica (por ej. la experiencia de una niña traumatizada durante la guerra de una manera concreta). Muchas de las áreas abordadas se basarán en ejemplos de casos que han sido alterados para proteger la confidencialidad del niño, su familia y el CA. Este artículo no es un estudio empírico. En cambio, es una compilación de observaciones, viñetas y descubrimientos a la cual suelo volver cuando describo a los estudiantes lo que hago. Defino aquí los CA ampliamente y en líneas generales. Mi esfuerzo por entender las necesidades especiales de los niños en estos entornos se realizará principalmente viéndolos a través de una lente psicoanalítica, basándome en las subteorías psicoanalíticas del conflicto intrapsíquico, el miedo, la angustia, el trauma, las defensas compensatorias, la culpa y la psicología del self.

Evaluar y responder a las necesidades físicas y psicológicas

Al considerar las necesidades de los niños en CA, es necesario que haya una conciencia equilibrada, simultáneamente, de necesidades físicas de supervivencia y de necesidades psicológicas. A veces, al discutir la grave situación de los niños en el mundo en desarrollo, hay una tendencia desafortunada a dejar de lado inicialmente, sus necesidades psicológicas partiendo del supuesto, no suficientemente evaluado, según el cual es necesario tener bien cubiertas sus necesidades físicas tales como albergue, vestimenta y nutrición, antes de tener en cuenta sus necesidades psicológicas. Es importante considerar simultáneamente las necesidades básicas de supervivencia y las emocionales/psicológicas, totalmente entrelazadas las unas con las otras.

Uno de los ejemplos más obvios de la importancia de este enfoque simultáneo es la necesidad crucial que tienen los infantes de tener un vínculo con un objeto maternal para que se desarrolle en ellos un sentimiento de seguridad que les dure toda la vida, así como para la maduración del cerebro durante los periodos críticos del primer año. Como es bien sabido, el desarrollo de los infantes se retrasará tanto debido a la carencia de un apego seguro con un cuidador materno primario como debido a la falta de alimento, agua y refugio (Spitz y Wolf, 1946; Harlow, 1964). Esto implica que debe prestarse una atención inmediata y cuidadosa al un infante que ha perdido a su madre o cuidador primario debido a una separación o muerte repentinas, ambas consecuencias frecuentes de la guerra y los desastres naturales. Otro ejemplo del valor del enfoque simultáneo es el niño mayor traumatizado que puede deprimirse, dejar de comer o de dormir, consumir drogas o suicidarse.

La atención a las necesidades nutricionales básicas también tiene enormes implicaciones en cómo un niño funciona cognitivamente: un niño hambriento o famélico carece de la energía para jugar activamente o de la capacidad para concentrarse en el colegio, y su esfera del yo libre de conflicto (Hartmann, 1939) es limitada. En un CA es vital que se asigne un adulto responsable a evaluar continuamente si a los niños se les está proporcionando comida, agua limpia, refugio, atención médica, educación y protección contra los abusos de cualquier tipo y tomar medidas si no es así.

Los profesionales de la salud y de la salud mental de países desarrollados y avanzados necesitan trabajar con ellos mismos para reconocer que aunque deben hacer todo lo que puedan para obtener lo básico para los niños, el resultado distará de ser perfecto y que las formas menos palpables de ayuda, tales como escuchar a los niños, y pensar en sus necesidades psicológicas, no pueden posponerse hasta que todas las otras necesidades físicas puedan estar idealmente satisfechas. Necesitan ser autoanalíticos acerca de sus fantasías idealizadas de lo que puede lograrse para ser realistas sobre qué debería definirse como progreso o éxito. De no ser así, pueden ser problemáticamente críticos con las personas que cuidan a los niños. Esto puede hacer que los cuidadores se sientan devaluados, lo que, a su vez, puede provocar desavenencias con el especialista y baja moral en los cuidadores. También puede provocar que los miembros del personal oculten los problemas al especialista o al director de una institución y a desanimar directa o indirectamente a los niños a hablar de sus problemas.

El impacto psicológico de vivir en refugios y campos de refugiados

Es bien sabido que la mejor ayuda psicológica para los niños inmediatamente después de un desastre natural es restablecer el mayor número posible de rutinas previas al desastre. La estructura de las rutinas parece ofrecer seguridad dotando al yo de un sentimiento de dominio siendo capaz de anticipar qué sucederá a continuación. Esto ayuda a calmar en sentimiento de que es inminente otra desubicación, amenaza o catástrofe traumáticas. El trauma por el ataque, la pérdida y el abandono es por su misma naturaleza impredeciblemente peligroso y puede desbordar al yo. Desde el punto de vista de la psicología del yo, centrarse en una agenda puede considerar una defensa compulsiva necesaria: si mañana a las 7 tenemos el desayuno y luego a las 8 nos vamos al colegio, entonces no pasará nada terrible.

Olvidar el self en entornos de refugio

Las personas en refugios han sido generalmente víctimas de entornos potencialmente traumatizantes y a menudo muestran efectos postraumáticos. Además de esto están los efectos psicológicos de vivir en el refugio. Un efecto postrauma que observé a menudo en los refugios de Nueva Orleans tras el Huracán Katrina fue la pérdida del self previo a la tormenta, la parte de la identidad de uno conectada con el trabajo y el hogar. Incluso más importante, había un olvido general del self en el sentido más amplio. Descubrí que a la gente le ayudaba recordar ese self: cuando veía a personas en los refugios, hacía un esfuerzo especial por recordar sus nombres y luego les preguntaba por su vida antes de la tormenta, incluyendo su trabajo, sus familias y sus hobbies. Cuando me hablaban, yo recogía algunos rasgos predominantes que a cada persona le parecían importantes sobre sí mismo, tal como el sentido del humor en un hombre que siempre tenía un chiste que contar, o un espíritu empresarial en otro que poseía y desarrollaba propiedades. Cuando los veía en los días siguientes, me paraba y les hablaba, empezando con un comentario del tipo “recuerdo que Vd. es el hombre con las propiedades que tiene propiedades y es emprendedor”. En muchos casos, se despertaban de lo que se denominó la mirada Katrina, una mirada adormecida, vacía. Recordaban quiénes eran. Ahora conceptualizo que yo era para ellos un objetosef (Kohut (1971), sosteniendo un poco de ellos, y devolviéndoselo a modo de espejo. Sospecho que esto los ayudó a estar menos desconectados con sus hijos.

Diversos modos en que los niños manejan el miedo

En los CA en Sri Lanka y Etiopía, los niños han sido abandonados por sus padres o, en algunos casos, los padres han muerto en la guerra o debido al SIDA. He observado la tendencia en los adultos a considerar esas situaciones como tan comunes que las respuestas psicológicamente dolorosas en cada niño a estos ataques psicológicos pueden ser pasadas por alto o negadas. Asimismo, los adultos se habituaban a estas situaciones terribles, y en el proceso comunicaban a los niños que sus sentimientos sobre estas cosas no tenían lugar. Los adultos comunican a los niños que deberían seguir adelante con sus vidas, un mensaje que sólo puede ser de ayuda si va acompañado del reconocimiento de que es totalmente natural pensar en sus pérdidas o en sus experiencias traumáticas. Cuando no hay espacio psicológico en los adultos para emociones dolorosas sobre la muerte, la pérdida o el miedo, los niños pueden ver como malo tener sentimientos o pensamientos fuertes e inquietantes, haciendo que los expresen indirectamente, a menudo mediante canales de conversión psicosomáticos, histéricos. El personal del orfanato y los padres de acogida pueden ser educados sobre lo duro que es aceptar sentir el dolor de la pérdida, por ejemplo, y cómo necesitan permitirse afrontar esos sentimientos para poder ayudar a los niños a hablar de ellos y elaborarlos. Vivir en campos de refugiados, donde la seguridad no es fiable, tiene como resultado que los niños sean víctimas de ataques físicos y sexuales y, con ello, el efecto continuo internamente traumatizante, muy significativo y a menudo obviado, de miedo y preocupación constantes respecto a futuros ataques.

El siguiente caso de una chica de 13 años en un campo de internamiento

para personas desplazadas tras el tsunami ilustra los efectos patogénicos que tuvieron en ella un ataque que sufrió y la problemática negación por parte de su madre de las emociones que la chica estaba tratando de afrontar y de las que intentaba hablar. Un estudiante de trabajo social y yo nos reunimos con esta chica, que describió ser atacada por detrás por un hombre mientas ella estaba orinando durante un viaje al bosque para recoger leña. El hombre sostuvo un cuchillo contra su garganta y trató de coger una cadena que pensaba que ella llevaba. Ella dijo que luego la obligó a retener algún líquido en la boca durante unos minutos, para que no pudiera pedir ayuda, mientras él escapaba. Tras varios meses seguía preocupada por los recuerdos del ataque, y le daba miedo ir al colegio pro si veía al hombre que había huido del campo. Le daba miedo estar sola. Hablé con ella sobre cómo opera su miedo: que durante el ataque alguien se había apropiado a la fuerza y con violencia de algo que para ella era muy importante, su cuerpo. Es terrible para cualquiera que eso pase. Le pregunté si le pasó algo sexual, y ella insistió en que no, pero yo sospechaba que sí, tal vez penetración oral. Dijo que “estaba tan asustada, pensé que iba a matarme”. Le dije: “Eso fue terrorífico y puede que lo sigas sintiendo cuando piensas en él”. Le pregunté si tenía alguien con quien hablar de esto y dijo que sí, su madre y sus amigos. Le pregunté si se sentía desprotegida porque esto hubiera pasado y el hombre siguiera fugado. “No”, dijo; siente que tiene apoyo. Pero en este punto de la entrevista, me dijo que en ciertos momentos, especialmente a las 8 de la tarde, ¡se desmaya! Le pregunté cuando ocurrió el ataque y me dijo que a las 8 de la tarde. Le dije: “justo a la hora a la que te desmayas. A veces pensar en algo espantoso es demasiado y encontramos la forma de escapar. Desmayarse es una forma de escapar de ello”. Ella asintió. Así que en Sri Lanka hallé que el síntoma histérico actual de elección es el mismo que en occidente durante la época victoriana, existe un apoyo social y cultural para este tipo de síntoma.

El estudiante de trabajo social y yo nos reunimos luego en privado con la madre de la chica. Dijo que su hija sigue sin querer ir al colegio algunos días. Hablamos con ella sobre cómo su hija seguía aún tan inmersa en los efectos del ataque que tal vez sería bueno que la acompañara al colegio durante un tiempo para ayudarla a hacer la transición. Ella habló de intentar llevar a este hombre ante la justicia. Yo le dije: “Pueda o no hacer Vd. esto, y espero que pueda, es importante para su hija saber que lo está intentando, puesto que eso le comunica que está haciendo todo lo que puede para protegerla”. Lo que la madre contaba de la experiencia de su hija tenía que ver totalmente con su conducta, no con sus sentimientos.

La madre quiso saber entonces si su hija tenía algún problema físico causado por lo que el hombre le hizo tener en la boca. “¿Estuvo enferma su hija después de que pasara eso?”, pregunté. “No”, dijo la madre, “pero tal vez entrara en su cerebro poco a poco”. También estaba preocupada porque los problemas de su hija tuvieran que ver con su nutrición: la chica no come pescado. Le pregunté qué más come, y me pareció que estaba comiendo bien, incluyendo otras fuentes de proteínas. Esta área no tenía problemas de comida, incluso tras el tsunami. De modo que aquí vemos las teorías fisicalistas que la madre sostenía frente a un problema psicológico. El desmayo de la hija revela un uso del cuerpo como metáfora, que los pensamientos o los recuerdos que realmente están en su mente se consideran fuerzas físicas que trabajan sobre su cuerpo. La madre considera que los problemas de su hija provienen del líquido que el hombre le hizo mantener en la boca. Esto promueve en la chica una evitación de sus sentimientos y pensamientos sobre lo que pasó y explica en cambio la causa de los problemas de la chica en base a una ilusión de pasividad, la defensa de carácter propia de la personalidad histérica (Krohn, 1978): algo químico se introdujo en el cuerpo de la chica, luego en su cerebro, y ahora ella es pasiva frente a su poder tóxico.

Necesidad de formar al personal para entender los sentimientos inconscientes

Un simple concepto psicodinámico –la defensa, explicada son sencillez y con ilustraciones claras- puede ser útil para que los adultos de los CA entiendan. Puede ayudarlos a sintonizar con ansiedades a las que el niño no ha dado voz. En la formación de personal o grupos de orientación a padres, la defensa puede ser explicada como un método mental automático para evitar sentimientos insoportables ocultándolos tras otros sentimientos y conductas. Esto ayuda a los miembros del personal a entender muchas conductas

problemáticas, por ejemplo, el uso que hacen los chicos adolescentes de la actuación agresiva para evitar sentimientos de miedo, impotencia o necesidad.

En varios orfanatos en Sri Lanka y Etiopía, donde había lugares para que la mente y la vida de los niños estuvieran a salvo, observé a los niños, con más frecuencia a las niñas, usar otra defensa: comportarse excesivamente bien. Los visitantes de occidente a menudo se sentían impresionados y deleitados por lo educados y respetuosos que eran los niños. Los niños obedientes y que se adaptan son más fáciles de manejar en cualquier marco institucional. Hasta cierto punto, esto es útil para los niños, también, pero los niños y los adolescentes pueden desarrollar un pseudoself, una presentación que se construye para el consumo externo, pero que deja incontrolados y sin reconocer sus deseos internos de hacer y ser algo muy diferente de lo que se autoriza como bueno. Cuando le pregunté a una serie de chicas en entrevistas individuales en un orfanato de Sri Lanka qué querían hacer cuando dejaran el orfanato, casi todas dijeron usando exactamente las mismas palabras: “Quiero ser profesora (o doctora) y dar dinero a mi familia”. Cuando se les preguntó qué les hacía sentir placer personal en la vida, a menudo ni siquiera entendían la pregunta.

Es necesario que la formación del personal incluya la exploración educativa de que puede haber tras el exterior amable de un niño. Tras esta buena conducta puede haber el miedo de que si se comporta de otra forma lo mandarían lejos. Vi ejemplos en que la preocupación por ser expulsado de un orfanato o un colegio se combinaba psicológicamente con situaciones previas en su casa que contenían la misma preocupación. En un caso, una niña fue expulsada a la fuerza de su casa por su madrastra, que había entrado en la vida de la niña tras la muerte de la madre de ésta. La madrastra le dijo al padre de la niña que ésta le recordaba demasiado a su antigua esposa y tenía que irse. La niña estaba preocupada de que el orfanato, que era excelente, atendido por personas muy cuidadoras, la expulsara también.

El papel de la culpa en niños víctimas de la guerra y desastres naturales

Otra dinámica que promueve en algunos niños la tendencia a ser extremadamente amables y dóciles es el sentimiento irracional del niño de que la ida o la muerte de un padre/madre hayan sido por su culpa. A continuación se muestran varios ejemplos de una sesión formativa intensiva para trabajadores sociales, enfermeras y profesores en la que los sentimientos de culpa en la infancia desempeñan un papel crucial. Aunque estos relatos provenían de trabajadores sociales jóvenes en formación, hablaban sobre sus propias experiencias infantiles.

 

La culpa a menudo es un aspecto que se niega en la psicología de niños en entornos posteriores a un desastre. Los desastres y la guerra enfrentan a los niños con pérdidas repentinas de personas importantes debido a la muerte o la separación. La pérdida de objetos es una de las principales catástrofes que activan la angustia señal y las defensas que la siguen (Freud, 1926), muchas de ellas patológicas o patogénicas.

A menudo, de forma simultánea al trauma de la pérdida, se da un esfuerzo de los niños por explicar por qué ha sucedido una pérdida, quién hizo que pasara, quién es responsable. Dependiendo del nivel de desarrollo cognitivo y del tipo de información (o la falta de ella) que se ha ofrecido a un niño acerca de una pérdida, entre otros factores, los niños en estos entornos, como los niños de todas partes, construyen teorías privadas. Estas fantasías de causalidad, junto con la culpa por los propios deseos y pulsiones del niño, pueden dar lugar a culpa irracional, odio hacia uno mismo y autodestructividad. Estas actitudes autopunitivas se incrementan en los niños en los que se usa el castigo corporal en casa o en el colegio.

En las siguientes viñetas, ambas de Sri Lanka, la culpa se ve más intensificada por la actitud negativa de la cultura hacia los deseos agresivos, las expresiones interpersonales de hostilidad, de egoísmo, especialmente en las mujeres y las niñas. Una trabajadora social describió llegar a casa cuando tenía seis años tras trabajar todo el día en un campo de arroz. En el recuerdo, que era vívido, una estructura enmarcada de recuerdo encubridor, ella quería comer algo frito, pescado o verduras, pero su madre no tenía nada de eso. La niña tuvo una rabieta, gritándole a la madre y rompiendo un plato. “Yo era una niña terca, terca”, dijo, pareciendo cabizbaja y avergonzada. Su hermano, mucho mayor que ella, que tenía 20 años en aquel momento, le dijo: “Ese no es modo de comportarse para una niña”, y, poco después, se fue de casa. Después de eso, tuvo poco contacto con él. Dijo que decidió no volver a comportarse así. Luego añadió, aparentemente fuera de contexto, pero probablemente muy en un contexto inconsciente: “y mis padres ahora están muertos”. El sacar a colación su muerte justo en ese momento probablemente expresaba su culpa inconsciente. Sugiere la fantasía que no sólo le hace ver que fue culpa suya que su hermano se marchara, sino que también lo fue la muerte de sus padres.

Luego invité al grupo a ofrecer sus respuestas a lo que habían escuchado. Tras unas dudas, algunos miembros del grupo dijeron que ella se sentía muy culpable, pero que en realidad no había hecho nada malo. Usamos este momento como una oportunidad para hablar en general sobre la culpa, consciente e inconsciente, racional e irracional. La discusión volvió a girar en torno a la culpa de esta joven. Hablamos sobre cómo todos los niños de 6 años tienen rabietas de vez en cuando. Ella parecía tan disgustada que le hablé directamente: “Dijiste que eras una niña terca –le dije- pero tal vez eras sólo una niña, como cualquier otra, expresando tu apetito de una comida en concreto tras un largo día en el campo, o teniendo los sentimientos de enfado normales que las niñas tienen hacia sus madres. Pareces estar culpándote, sin razón, de que tu hermano se marchara o de que tus padres murieran. No mereces castigarte por ninguna de las dos cosas”. Estaba intentando ser educativo, explicando cómo los niños conectan irracionalmente algo que hicieron con algún resultado terrible, y terapéutico, marcando directamente una interpretación para ella. Esto pareció ayudarla, y simultáneamente el grupo pudo ver cómo podía hacerse una interpretación.

El intercambio dio pie a que otro miembro del grupo trajera un recuerdo similar: cuando ella tenía 5 años, no quería ir a la guardería y, en cambio, estaba jugando con un palo en la arena. Su madre le gritó y después de eso ella fue a la guardería sin quejarse y siempre exactamente a tiempo. Enfatizó que después de eso estaba dispuesta a ser una “niña muy, muy buena” y a no volver a desobedecer a su madre. Usé este ejemplo para ilustrar el desarrollo de la formación reactiva: ser una “niña muy, muy buena” convertía la rebeldía en su opuesto. La mujer añadió luego que justo después de este incidente tenía miedo a la hora de acostarse de que un monstruo la cogiera. Hablamos de cómo esa fobia, común en los niños en torno a los 5 años, pudo producirse después de expresar sentimientos hostiles o rebeldes. Debido a la culpa, una niña puede sentir que su agresión o su enfado se le devolverán en forma de castigo. Se puede enseñar a un cuidador en el entorno de un niño a ayudarle a entender que no hubo conexión entre ser demandante o estar enfadado y la pérdida de personas importantes. El cuidador puede aprender a hablar a un niño o a los niños de un grupo sobre cómo a veces los niños se sienten culpables por cosas de las que no son responsables y con las que no tienen nada que ver.

La culpa y la depresión autocrítica se ilustran en un incidente particularmente horrendo que tuvo lugar durante la guerra en Sri Lanka: durante un bombardeo prolongado por parte de las tropas del gobierno, una niña tamil de 10 años, sus padres y su hermano mayor se refugiaron en un bunker. Necesitaban agua, y su hermano le dijo que fuera al depósito. Ella le gritó que debería ir él. Él le gritó a ella que no podía ir porque tenía la pierna herida. Ella recuerda haber estado enfurecida y aterrorizada por tener que abandonar la seguridad del bunker. Finalmente gateó a través de un campo de batalla para llegar al depósito. Justo cuando llegaba al depósito, escuchó una explosión, miró atrás, y vio que el bunker donde la familia estaba había sido bombardeado y destruido. Tenía el recuerdo terrible de mirar atrás por encima de su hombro y ver la mano de alguien de la familia sobresaliendo del suelo. Mi colega, que la entrevistó, la ayudó con sus sentimientos acerca de esto: se sentía muy culpable por haber sobrevivido. También pudo contarle a su entrevistador que antes de dejar el bunker para ir a por agua, había pensado: “ojalá mi hermano estuviera muerto”. La culpa por ese deseo la había dejado sintiendo que tal vez era tan mala persona que no merecía ser feliz.

Diferencias de género en las defensas de los adolescentes

Los miembros del personal y los padres en los CA, necesitan entender que los chicos adolescentes enmascaran el miedo a la pérdida, a la debilidad y a no ser amados, intentando asumir una identidad de hombre contradependiente, físicamente invulnerable. Los chicos adolescentes usan una conducta agresiva y arriesgada que pretende crear la ilusión de invulnerabilidad, fuerza y valentía. Esta conducta puede tener, por supuesto, consecuencias destructivas. Las chicas adolescentes tienden, en cambio, a usar la pasividad y la formación reactiva, como se ha ilustrado, para defenderse contra los afectos traumáticos y postraumáticos.

De un perceptivo científico social del área de Jaffna, al norte de Sri Lanka, lugar del conflicto militar más importante durante la guerra civil y de la limpieza étnica de los tamiles durante sus días finales, aprendí acerca de las defensas que utilizaban los chicos tamiles adolescentes. Estos niños habían vivido toda su vida en un estado de miedo a que el gobierno cayera repentinamente en manos de los tamiles, como había sucedido en el pasado, y también, a que los Tigres Tamiles los forzaran a convertirse en niños soldados. También estaba el miedo al castigo de los padres si la conducta del chico daba razón a las autoridades cingalesas para centrar sus sospechas en el chico o en su familia.

Tras la guerra, muchos de estos chicos actuaban agresivamente, según mi colega, para crear un sentimiento de poder y omnipotencia. También pueden haberse sentido con derecho. Estos chicos tamiles, con el dinero de la diáspora, compraban motocicletas y se volvían muy agresivos, abusaban del alcohol, y muchos dejaron el colegio. Exudaban rudeza para intentar generar un sentimiento de fuerza mientras que bajo la superficie continuaban invadidos por el trauma de la guerra. Curiosamente, añadía que algunos miembros tamiles de la diáspora estaban aprovechando esta conducta enviando dinero a estos chicos para intentar recomenzar la guerra. Esto puede tener un resultado social desastroso más general: cuando la experiencia de una amenaza externa omnipresente desaparece repentinamente, el esfuerzo que estos chicos hacen por acallar los recuerdos de su estado vulnerable durante la guerra, junto con los sentimientos de sentirse con derecho por las deprivaciones ocasionadas por la guerra, pueden sembrar las semillas para la actividad violenta, radical y, en algunos casos, terrorista.

Importancia de los objetos de identificación en los CA

La cohesión de los niños entre ellos es una fuente de enorme apoyo y sostén en orfanatos, campos de refugiados o internados. Simultáneamente puede ayudar a la institución a manejar a los niños. Este proceso grupal debería ser respetado y fomentado, pero sin sacrificar el desarrollo de la identidad individual.

Un sentimiento de self, de agencia y voluntad personales, están conectados con la formación de la identidad. Asimismo, en un nivel más concreto y práctico, ser capaz de estar solo es importante para que estos niños hagan la transición al mundo competitivo del trabajo y la educación superior. Tener un mentor o un adulto especial es útil a este respecto. Un profesor, un cuidador del entorno, un médico visitante, enfermera o cocinera, cualquiera del entorno, puede hacer la función de un objeto para identificarse con él. Aunque el vínculo con esa persona en concreto es importante, necesita ser moderado por el adulto para evitar que otros niños se sientan excluidos o no elegidos. Aquí se hace necesario un equilibrio.

Las personas de fuera pueden ser modelos con los que identificarse: en un orfanato en el que consulté, los adultos de la comunidad vinieron de visita con determinados niños. En otro, se usaba Skype para que los niños tuvieran individualmente un adulto especial de los Estados Unidos.

El problema del abuso sexual en algunos CA

El abuso sexual es un problema importante en los colegios con régimen de internado, hogares sustitutos y orfanatos en Etiopía y Sri Lanka. La forma de abuso sexual más insidiosa es el abuso de un niño por parte de un profesor, un trabajador al cuidado del niño, o un clérigo. Además de los sentimientos de vergüenza, miedo abrumador, y culpa irracional en el niño, hay otro elemento en estos marcos que debe ser enfatizado: en cuanto que el abusador sigue estando en el entorno del niño, el niño piensa que todos los de su entorno confabulan, protegen, perdonan y apoyan las acciones del abusador. Se siente todo el entorno como inseguro, no sólo para el niño abusado sino para todos los niños. Durante las entrevistas con niñas en un orfanato de Etiopía en el que las niñas hablaban de abusos por parte de un director del orfanato, quedó claro que vivían en un estado de miedo, vigilancia y desconfianza. La vigilancia postrauma puede dar lugar a un conflicto intrasistémico, dentro del yo, en el cual las funciones del yo de pensamiento, foco y concentración se ven excluidas por la vigilancia ansiosa, elaborando estrategias para permanecer lejos del abusador, y en general privilegiando un foco mental externo en lugar de uno interno. Esto puede interferir con el desarrollo y el mantenimiento de esferas del yo libres de conflicto (Hartmann, 1939), dando como resultado dificultades en el aprendizaje.

Cuando el relato de un abuso por parte de un niño se encuentra con un “estás equivocado” o “no pasó nada”, y el abusador permanece en el entorno, puede sentirse potencialmente desprotegido. Esto hace que el entorno pueda transformarse en continuamente traumatizante, minando la “confianza básica” (Erikson, 1959), que es vital en el desarrollo para poder establecer relaciones.

Cuando se descubre el abuso sexual (o físico) el experto en salud mental y el administrador del CA (sea un consultor extranjero o local) pueden elegir entre confrontarlo o no. En el mundo en desarrollo (así como en el desarrollado) existen, desgraciadamente, tendencias a mirar hacia otro lado, y a menudo hay carencia de leyes sobre abuso a menores. Muchas de las cosas maravillosas de un buen CA pueden verse seriamente comprometidas si el administrador y el personal carecen de la valentía para emprender acciones que pongan fin al abuso. Obviamente, cuando el abusador forma parte de la administración de un orfanato o un colegio, o es un miembro de la familia del niño, el desafío es mayor aún, y la solución puede terminar en manos de un consultor externo.

 

Discriminación de los niños del orfanato por parte de los niños locales

Cuando los niños se inscriben en un colegio externo al orfanato o el lugar donde se les aloja, son comunes la discriminación, el estigma, el acoso o la exclusión más sutil por parte de los niños locales. Esto puede hacer que los niños del orfanato se retiren para juntarse sólo con otros niños del CA, aislándose más del grupo de clase más amplio. Esto aumenta la experiencia de que el mundo fuera del orfanato es un entorno ajeno, hostil, en el que no serán aceptados. Los administradores de los colegios en los colegios off-ground, así como el personal del orfanato, pueden confundir la pasividad o la tranquilidad de un niño en la clase con una verdadera integración grupal (en el grupo de clase.)

El valor de la mentalidad psicológica y la autorreflexión

Mis colegas y yo hemos dirigido lo que he dado en llamar grupos de práctica autorreflexiva con miembros del personal de diversos CA. Un tema de la formación es ayudar al personal a acoger cualquier comunicación de dolor emocional por parte de un niño. Esta guía más bien simple es a menudo difícil de seguir por parte de los cuidadores, si los sentimientos que el niño está expresando son demasiado cercanos a los propios sentimientos internos con los que lucha el cuidador, o bien porque son considerados impropios de la cultura.

En un momento dado, cuando le pregunté a una niña de Sri Lanka mediante un traductor si echaba de menos a su madre, la niña empezó a llorar y el traductor, que era miembro del personal, inmediatamente intentó que se controlara. La formación del personal también necesita centrarse en las experiencias de los propios miembros del personal con el trauma de la guerra, en especial cómo pueden estar adormeciendo sus sentimientos y animando a los niños a hacer lo mismo. Si un niño habla de experiencias que están demasiado próximas a los sentimientos de los que se está defendiendo el adulto, este no animará al niño a que los exprese.

Un psiquiatra muy autorreflexivo en el norte de Sri Lanka, que vivía en medio de la guerra dijo de un modo muy pragmático “todos hemos sido traumatizados” y me pidió que me sentara con él y algunos de los médicos sénior para hablar de cómo necesitaban volver a conectarse con los sentimientos. “Ahora no sentimos casi nada. Necesitamos hablar así para ayudar a las personas con sus problemas”.

Psicoeducación sobre el Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) y otras respuestas al trauma

Las secuelas del trauma de origen natural u ocasionado por el hombre pueden ocasionar un TEPT. Diagnosticar el trastorno es útil en sí mismo, pero una comprensión más en profundidad de los efectos del trauma puede ayudar a un trabajador de la salud mental a ofrecer algo de psicoeducación terapéutica. Esta psicoeducación consiste en ayudar a los individuos traumatizados, incluyendo niños, a entender cuál es el propósito de estos síntomas, qué significan. Si esto se explica de una manera simple, podemos ayudar a un niño o adulto, sea en un marco grupal o en una conversación individual, a entender el valor originalmente adaptativo, útil, de supervivencia de reacciones tales como hipervigilancia, entumecimiento afectivo y suspicacia. La vigilancia sirve para proteger al organismo estando alerta por si se repite la experiencia traumática. El entumecimiento afectivo sirve para prevenir que las emociones sean masivamente abrumadoras, pero más adelante estas autoprotecciones pueden tener como resultado un bloqueo de la vida emocional como por ejemplo las relaciones con otras personas, que requieren un vínculo emocional, se ven seriamente obstaculizadas. Los flashbacks y las rumiaciones del trauma, pueden ser esfuerzos, si bien poco eficaces, por volver atrás y dominar los acontecimientos con la esperanza de que esta vez salgan mejor.

Estas dinámicas pueden explicarse a los niños y a las personas que viven con ello y los cuidan. En lugar de simplemente etiquetar los esfuerzos de los niños como TEPT, las personas del entorno del niño pueden comunicar verdadera y profundamente su empatía con el niño y con sus esfuerzos por asumir el trauma, si entienden que la historia concreta que hay tras las respuestas postraumáticas del niño. Los abordajes utilizados en situaciones de desastre suelen ser iguales para todos los individuos apuntando al apoyo,  ante las dificultades de un niño tras un trauma. Resulta muy adecuada una perspectiva psicoanalítica para buscar y explicar la construcción subjetiva que cada niño hace de lo que ha sucedido. Poner en palabras la experiencia particular del niño tiene un impacto terapéutico mucho mayor.

Padres traumatizados y la presión sobre los niños

He observado que la ansiedad en los padres, debida a la guerra, a su estatus de refugiados, y a la pobreza pueden llevarlos a demandar que su hijo elija una carrera que ellos consideren, racional o irracionalmente, que le ofrece seguridad. Un estudiante de trabajo social en Sri Lanka preguntó: “¿Qué pasa si hay dos curas?” refiriéndose a la depresión y los pensamientos suicidas en un chico de 18 años al que estaba asesorando. La madre del chico demandaba que se formase como profesor, lo que ella pensaba (erróneamente) que le ofrecería un trabajo más seguro que la electrónica, que a él le encantaba. Se deprimía cuando pensaba en la enseñanza, en la que no tenía interés. Una de las curas era seguir su pasión por la electrónica, pero eso haría infeliz a su madre. Hacer feliz a su madre y a su familia intentando dedicarse a la enseñanza era la otra cura. Además de subrayar la diferencia cultural entre el énfasis de la cultura occidental en la realización individual y el que la cultura de Sri Lanka pone en la felicidad de la familia, la presión de la madre aumentó debido a una actitud de miedo por la supervivencia de su hijo en un entorno destruido por la guerra y asfixiado por las amenazas del gobierno y los Tigres Tamiles.

En un entorno de guerra, en refugios post-desastres y en situaciones en las cuales toda la familia está bajo constante amenaza, las reacciones emocionales fuertes de los niños son muy amenazantes para los padres. Cuando ven un niño enojado o rebelde, esto pueden movilizar sus propios sentimientos de ira y descontento, los cuales, por razones de adaptación, han debido dominar. Por lo tanto, para aquietar estos sentimientos intentan reprimir la expresión de los mismos en los niños.

 

Contratransferencias con víctimas de desastres y el mundo en desarrollo

Los miembros bienintencionados de ONG del mundo desarrollado a menudo tienen actitudes no examinadas de asco o indignación moral hacia el mundo en desarrollo y las personas que viven en él. Por ejemplo, pueden imponerse los niveles occidentales de limpieza y puntualidad de forma extrema a un entorno de cuidado de grupo en el mundo en desarrollo. Esto reaviva viejas relaciones coloniales con las potencias ocupantes. Esto puede dar lugar a una rabia directa o pasivo-agresiva por parte del personal local. Otra actitud es la falta de comprensión de que para que las cosas se hagan en el mundo en desarrollo uno debe manejar la economía sumergida de sobornos y favores. (También puede haber algún desvío de fondos en entornos en que las personas lo están pasando mal económicamente).

Otra contratransferencia en los CA es el deseo de que los niños y sus padres estén agradecidos con quienes los ayudan. Los voluntarios de la Cruz Roja que trabajaban en los refugios de Louisiana tras el Katrina se enfadaron mucho con los evacuados, niños y adultos por ser demandantes y no ser lo suficientemente agradecidos. En un desayuno de trabajo, un grupo de voluntarios del refugio expresaron su enfado por la ingratitud de los evacuados. En mi papel como trabajador de la salud mental en la Cruz Roja, los animé a ponerse en la piel de los evacuados: a considerar el impacto de haberlo perdido todo y, además, tener que vivir indefinidamente en un refugio. También hice la interpretación de que todos nos sentíamos impotentes a la hora de satisfacer las necesidades de los evacuados (el día antes, los evacuados se presentaron en el refugio al haber escuchado, erróneamente, que las tarjetas de dinero de emergencia se distribuirían ahí). A veces cuando nos sentimos impotentes, buscamos rechazar ese sentimiento con una emoción fuerte, activa, como es el enfado. Otra respuesta a esta impotencia es huir, como algunos estaban preparados para hacer en ese mismo momento. Después de haber hablado, todos se quedaron y las actitudes críticas se redujeron notablemente.

En una reunión con cuidadores en un orfanato excelente en Sri Lanka, el personal estaba molesto por la emergencia en los niños de la sensación de sentirse con derecho y de actitudes demandantes. Paradójicamente, cuando los niños se sintieron más seguros en el orfanato, se sintieron lo suficientemente seguros como para ser demandantes. Los miembros del personal necesitan entender que aunque los niños pueden saber que el orfanato y las personas que hay en él los han apoyado y han sido amables con ellos, pueden seguir teniendo al mismo tiempo sentimientos de enfado porque sus padres los hayan abandonado. La rebeldía y la conducta oposicionista se habían considerado simplemente como mal comportamiento. Entender que la desobediencia y el enfado pueden transmitir un mensaje emocional que el niño puede sentirse incómodo revelando (o incluso sabiendo) puede ayudar al personal a empatizar con el niño. Trabajé con el personal para desarrollar algunas habilidades básicas de escucha y de feedback que pudiéramos usar para ayudar a los niños a poner en palabras sus ideas y sentimientos.

Consulta acerca de Desarrollo Infantil

En un pueblo, cuatro meses después de que fuera azotado por el tsunami, tuvimos una reunión con profesores, padres y niños de preescolar para discutir los efectos continuados en los niños. Uno de los varios temas que surgieron fue que los niños seguían siendo dependientes de padres y profesores, y algunos adultos estaban disgustados y frustrados con esto.

Los ayudamos a entender como es una regresión normal en niños, luego de lo que les aconteció, y también acerca de la utilidad que representa una regresión transitoria para poder salir adelante.

Basándonos en el modelo de consulta de Allen Creek Preschool, un colegio preescolar para niños con una filosofía psicoanalítica y evolutiva, un consultor en un CA puede ayudar a los padres a ver el valor de una crianza que promueva el desarrollo psicológico saludable. Esta guía puede entrar en conflicto con los valores culturales locales. Mi experiencia es que si la guía y la educación en esta área se ofrecen de un modo no confrontativo, las personas pueden recapacitar y por lo menos considerar las alternativas.

Tanto en Sri Lanka como en Etiopía, el castigo corporal como un modo de disciplina a menudo se diluye en abuso físico. En la formación de profesores y paraprofesionales, estallaron fuertes reacciones al hablar sobre la investigación que indica que azotar y golpear a los niños da lugar a un bajo rendimiento escolar. Este tipo de disciplina puede proporcionar control de la conducta, pero puede dañar el espíritu del niño, a su sentimiento de autovalía, y puede ocasionar reacciones postraumáticas. Reconocimos las diferencias en los enfoques y luego hablamos sobre lo que consideramos el valor de la explicación para ayudar a los niños a desarrollar controles internos. Los miembros del grupo hablaron, tanto en la reunión de grupo como en privado, sobre sus propias experiencias como víctimas del castigo corporal y/o el abuso físico.

En un intercambio conmovedor en una de nuestras formaciones, una médica que también es madre dijo entre lágrimas que ha estado intentando dejar de “doblegar” a su hija, porque puede ver que esto es destructivo; con este cambio, la conducta de su hija ha mejorado realmente y disfrutan más la una de la otra.

Un director de colegio en otra formación, se me acercó durante una pausa para decir en una voz inicialmente alta y en tono discutidor que el castigo detiene la conducta y dijo que lo sabía por propia experiencia cuando era niño: echó a rodar un neumático por una carretera, tras lo cual su padre lo golpeó severamente. Dijo: “¡Puedo decirle que nunca más lo hice!”. “Sí, debido al miedo a que su padre lo golpease, la conducta no se repitió”. Entonces dijo, espontáneamente y con lágrimas en los ojos: “Pero he tenido durante muchos años un problema con la ‘iniciativa’ y sólo recientemente he podido ver esto en mí mismo”. “La iniciativa puede parecer muy peligrosa”, le dije, “como echar a rodar el neumático en la carretera, como que su padre volverá a castigarlo enfadado”. Escuchó atentamente y hablamos de este durante un rato. Espero que aplicara este insight en su papel como director de colegio.

La filosofía parental en Sri Lanka tiene una interesante historia que planeo sacar a colación la próxima vez que me enfrente con el tema de la disciplina infantil allí: De Zoysa, Newcombe, y Rajapaksa (2006) investigaron las prácticas de crianza durante la era monárquica cingalesa precolonial en Sri Lanka y descubrieron escritos que recomendaban y aceptaban un acercamiento más cariñoso y cuidadoso para criar a los niños.  El cambio al modelo más rudo y punitivo vino con la colonización británica.

Cuando las actitudes culturales chocan con los derechos humanos básicos

Refiriéndose al abuso de niñas y mujeres, Hillary Clinton dijo: “La violencia contra las mujeres no es cultural, es criminal” (Clinton, 2011).

Los prejuicios sociales y la discriminación pueden tener efectos muy palpables en las personas, incluyendo los niños. Aunque puede considerarse irrespetuoso con la cultura local y que se impone un sistema de valores exterior al modo neocolonial, para ayudar a los niños, especialmente a las niñas, es vital adoptar una posición que ponga en cuestión ciertas actitudes. El matrimonio de niñas (y, consecuentemente, los embarazos tempranos que provocan fístulas), la mutilación genital y el que se les niegue la educación a las niñas son algunos ejemplos.

Los efectos destructivos de estas actitudes sociales afectan también a los chicos: un ministro se me acercó en el restaurante de un hotel mientras yo desayunaba y me preguntó si podía hablar conmigo. Hablamos durante unas dos horas sobre sus esfuerzos por ayudar a una comunidad de víctimas de tsunami en Chennai, India, donde vive. Es muy difícil allí ayudar a la comunidad y para la comunidad es difícil ayudar a las personas, porque, debido al sistema de castas, no hay una sola comunidad. Luego empezó a hablar sobre los efectos de su casta, la intocable, sobre él mismo, su hijo y su comunidad. Pasamos dos horas en lo que sólo puedo describir como una educación para mí y una psicoterapia muy breve para él. Es un ministro cristiano que trabaja como asesor/trabajador social sin apenas formación, como él mismo admite. Habló de lo aprisionado que se siente por su casta. Habló de que el sistema sigue siendo muy fuerte y habló de su decepción con Gandhi por no haber sido directamente crítico con él. Habló de las restricciones externas acerca de lo que puede hacer un intocable. Dijo que ser un paria estaba “en mis huesos”.

A continuación habló con amor y tristeza sobre su hijo, que era un jugador de cricket muy dotado en un país obsesionado por el cricket. Pasó del equipo de su escuela local a la competición de distrito, mejorando su record en cada etapa. Entonces le dijeron que, debido a su casta, no podía continuar. El niño no volvió a jugar al cricket ni a hablar de él. Se cerró, como si se le hubiera dicho que tenía una limitación física que le impediría seguir progresando. Fue una de las cosas más escalofriantes, y que más me enfurecieron, que hubiera escuchado nunca. Por supuesto, estaba describiendo una defensa del chico para adaptarse a esta terrible injusticia, una defensa sobre cuyos efectos a largo plazo solo podríamos especular. Dijo que el sistema de castas seguiría a su hijo a cualquier lugar de Asia, especialmente en las comunidades hindúes

Nuestra conversación giró luego en torno a estos efectos psicológicos. Cuando él hablaba de sí mismo y de su hijo, dije algo que parecía obvio pero era importante decir: “Parece que parte del problema que usted y los de su casta tienen es que creen que es cierto lo que la sociedad dice sobre ustedes. Han internalizado lo que se les ha dicho en el transcurso de toda su vida. Pueden no pensar racionalmente que sea cierto, pero también lo hacen”. “Sí, está dentro de mí; es verdad”. “Así que tienen del exterior esta visión de sí mismos como despreciables y la tienen también desde el interior”. Para un analista este fenómeno, la internalización, es algo que observamos todo el tiempo en los pacientes. Fue una observación simple pero pareció, al menos en ese momento, la llave que desbloqueó la cerradura para este hombre. “Nunca me lo he dicho así a mí mismo, en realidad –dijo- pero es así, no puedo alejarme de esto, forma parte de mí”. Le dije: “es una idea terrible, prejuiciosa y cruel sobre usted y está siendo extremadamente injusto consigo mismo al creerlo así”. Seguimos en torno a esto en diversas formas. Preguntó qué podía hacer por su comunidad para ayudarlos a este respecto; todos se sienten así. Le dije que es una cuestión que supone un gran desafío, y ciertamente no tengo una respuesta sencilla para ello, pero que un objetivo puede ser facilitar el reconocimiento, tal como estábamos haciendo nosotros, de cuánto han interiorizado esta visión devaluada de sí mismos. Le dije que puede ser presuntuoso decir esto sobre esta cultura y esta sociedad, pero la gente necesita saber que este sistema de castas es simple y llanamente una enfermedad en la cultura. Es cruel, abusivo, y no tiene la más remota traza de realidad.

Ser un extraño a esta cultura, como ser un otro para nuestros pacientes, me dio a mí y a lo que estaba diciendo un cierto poder transferencial. Puede ser, también, y he sentido esto en diversos momentos en Sri Lanka, que lo que dije conllevara cierto poder debido a una imagen de la etapa colonial del sur de Asia sobre el hombre blanco, educado y superior. No me atrae pensar que esta transferencia le diera un peso adicional a lo que decía, pero puede haber sido así. Es como si una autoridad más elevada que su cultura estuviera aportando una fuerza para invalidar el sistema de castas. Lo que hice puede haber sido útil, pero puede haber implicado intercambiar una internalización (el sistema de castas) por otra (mi perspectiva). Sin embargo, también puede haber implicado un deseo perdurable en este hombre de deshacerse de la internalización que la sociedad hace de él como intocable. Expulsar esta internación devaluada obviamente puede tener efectos positivos más allá de él mismo: puede volverlo más capaz de ayudar a la gente de su comunidad, adultos y niños, a verse a sí mismos y a su valía de forma más positiva y realista.

Referencias

Clinton, H. (2011), “Remarks in recognition of International Human Rights Day.” Geneva, Switzerland, December 6, 2011.

De Zoysa, P., P. Newcombe, & L. Rajapaksa. (2006), Corporal punishment in the Sri Lankan context: Psychological outcomes for our children. In: New Developments in Parent–Child Relations, ed. D. Devore. New York: Nova Science Publishers, Inc., pp. 1–40.

Erikson, E. (1959), Identity and the Life Cycle. Psychol. Issues (Monograph 1). New York: International Universities Press.

Freud, S. (1926), Inhibitions, symptoms, and anxiety. Standard Edition, 20: 87–172. London: Hogarth Press, 1959.

Harlow, H. F. (1964), Early social deprivation and later behavior in the monkey. In: Unfinished Tasks in the Behavioral Sciences, ed. A. Abrams, H. H. Gurner, & J. E. P. Tomal. Baltimore: Williams & Wilkins, pp. 154–173.

Hartmann, H. (1939), Ego Psychology and the Problem of Adaptation. New York: International Universities Press.

Kohut, H. (1971), The Analysis of the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic Treatment of Narcissistic Personality Disorders. New York: International Universities Press.

Krohn, A. (1978), Hysteria, the Elusive Neurosis (Vol. 12). New York: International Universities Press.

Spitz, R. A., & K. M. Wolf. (1946), Anaclitic depression: An inquiry into the genesis of psychiatric conditions in early childhood. II. Psychoanal. Study of Child, 2: 313–342.