aperturas psicoanalíticas

aperturas psicoanalíticas

revista internacional de psicoanálisis

Número 053 2016

La importancia de la noción de "proceso" para la práctica clínica y la investigación en psicoterapia psicoanalítica

Autor: Juan, Santiago - Pozzi, Antonella

Palabras clave

Psicoterapia psicoanalitica, Proceso, Investigacion empirica, Opd-2.


Agradecemos la colaboración del Dr. Andrés Roussos en la preparación del presente trabajo
Resumen: ¿Qué se considera “proceso” en psicoterapia psicoanalítica? ¿Es un concepto equivalente al de “tratamiento”? ¿Cómo se puede registrar el avance, retroceso o detenimiento de un proceso psicoanalítico? Partiendo de estas preguntas, el presente trabajo se propone ofrecer una visión global, a la vez teórica y empírica, del concepto de “proceso” para el campo de las terapias basadas en el psicoanálisis. A estos fines, se recorren antecedentes teórico-clínicos sobre el tema y se describe brevemente el Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado 2 (OPD-2), como un ejemplo actual de operacionalización del proceso psicoanalítico, basado en la investigación empírica. Integrando los estudios analizados, la noción de “proceso” aparece como una vía adecuada para brindar apoyo empírico a la práctica psicoanalítica.
Palabras clave: Psicoterapia Psicoanalítica – Proceso – Investigación Empírica – OPD-2
The importance of the notion of “process” for clinical practice and research in psychoanalytic psychotherapy
Abstract: ¿What is considered as “process” in psychoanalytic psychotherapy? ¿Is it a concept equivalent to “treatment”? ¿How can the progress, retrogression or stop of a psychoanalytic process be registered? Starting from these questions, the present paper aims to offer a global vision, both theoretical and empirical, of the concept of “process” in the field of psychoanalysis-based therapies. To these ends, theoretical-clinical backgrounds are overviewed, and the Operationalized Psychodynamic Diagnostics 2 (OPD-2) is briefly described, as a current example of a psychoanalytic process’ operationalization, supported by empirical research. Integrating the analyzed studies, the notion of “process” appears as an adequate way to bring empirical support to psychoanalytic practice.
Keywords: Psychoanalytic Psychotherapy – Process – Empirical Research – OPD-
Introducción
“¿Cómo anda tu paciente?”, “¿Cómo anda el tratamiento?”. Para quienes tenemos la suerte de poder ejercer nuestra profesión acompañados de un grupo de trabajo, conformado por colegas y otros profesionales de la salud mental, las dos preguntas formuladas anteriormente son una cuestión diaria. Ciertamente las mismas generan alivio, debido a que permiten compartir la enorme carga afectiva que significa el encuentro con la clínica en el uno a uno del consultorio. Pero, ¿qué se pregunta cuando se pregunta “cómo anda un paciente” o “cómo va un tratamiento”? Si se lleva al plano teórico esta pregunta informal y aliviadora, encontraremos que por lo que se está preguntando es por la noción de proceso terapéutico. Ahora bien, ¿cómo se piensa dicha noción en psicoterapia psicoanalítica? ¿El “proceso” equivale al tratamiento? ¿Puede concebirse un tratamiento sin proceso? ¿Y cómo investigarlo de manera sistemática? ¿De qué forma se puede registrar el avance, retroceso o detenimiento de un proceso psicoanalítico?
Tomando las preguntas arriba mencionadas como ejes ordenadores, el presente artículo apunta a una reflexión crítica sobre lo noción de “proceso” en el campo de las terapias psicoanalíticas, buscando sumar mayor precisión teórica sobre el tema y presentando algunos elementos de registro empírico del proceso psicoanalítico, útiles para la práctica clínica, la investigación empírica y el entrenamiento de terapeutas. Así, se apunta a ofrecer una visión global del concepto, ilustrando la importancia de su medición y registro a la hora de llevar a cabo el tratamiento de un paciente.
Dentro de este marco, la primera parte del artículo recorre algunos antecedentes teóricos fundamentales sobre el tema, desde la obra de Freud hasta desarrollos más contemporáneos en psicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica. La segunda parte del trabajo destaca, a modo de ejemplo, un desarrollo de investigación empírica destinado a la medición de variables de proceso psicoanalítico, denominada Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado 2 (OPD-2) (Grupo de Trabajo OPD, 2006/2008). Finalmente, el trabajo discute las implicancias de la revisión efectuada para la práctica clínica y la investigación.
La noción de proceso psicoanalítico en la obra de Freud
Para la Real Academia Española (RAE, 2001) la palabra “proceso” define la acción de ir hacia adelante. La etimología de la palabra se remonta al verbo latín “procedere”. “Pro” significa “hacia adelante” y “cedere”, “marchar, ir”. Así, la palabra “proceso” alude a un movimiento hacia el futuro.
Naturalmente, el primero en recorrer la noción de proceso para el psicoanálisis fue Freud. Aunque excedería los límites de este trabajo analizar exhaustivamente la obra freudiana, sí cabe mencionar algunos ejes fundamentales del tema proceso en Freud, con vistas a generar la breve visión de conjunto que el presente artículo se propone.
En su obra de 1912 “Consejos al médico en el tratamiento psicoanalítico”, Freud dio indicios de su forma de concebir el proceso terapéutico, aun cuando esta noción no fue explicitada. Freud recomendó no elaborar científicamente un caso, o reconstruir su estructura y trayectoria, antes de terminar el tratamiento (Freud, 1912/2001). La mención freudiana a la “trayectoria” de un tratamiento fue una de las primeras veces en las que el fundador del psicoanálisis aludió a las cuestiones del proceso. De todas maneras, puede verse cómo Freud desaconsejaba la reconstrucción de la estructura de un caso y desalentaba el seguimiento de su devenir. Freud estaba convencido de la utilidad de no perseguir un objetivo determinado, dejando al analista la posibilidad de sorprenderseante cada nuevo movimiento del análisis, actuando sin prejuicios. Esta concepción ratificaba la idea de un devenir imprevisible de cada tratamiento psicoanalítico. Además, en el mismo trabajo, Freud (1912/2001) también propuso una actitud analítica donde el clínico debía esperar a que el análisis finalizara para sintetizar el material.
En un trabajo posterior, Freud (1913/2001) volvió a referirse al devenir imprevisible del tratamiento, con una frase ya famosa: “(…) sólo las aperturas y los finales consienten una exposición sistemática y exhaustiva, en tanto que la rehúsa la infinita variedad de movidas que siguen a las de la apertura”. (Freud, 1913/2001, p. 125).Estas ideas sentaron las bases para el punto de vista generalmente aceptado en los círculos psicoanalíticostradicionales, referido a que el proceso no puede ni debe ser planificado. Además, los planteos freudianos también se sustentaron en una visión naturalista del proceso, es decir, una concepción donde éste tendría lugar naturalmente, una vez establecidas las condiciones para su desarrollo. Como se verá más adelante, generaciones posteriores de psicoanalistas, clínicos e investigadores, replantearon en varios aspectos estas ideas.
De todas maneras, el propio Freud brindó algunas precisiones explícitas sobre la noción de proceso y la direccionalidad del tratamiento. En el mismo trabajo ya mencionado, explicó que el analista iniciaba un proceso que tenía como objetivo resolver las represiones existentes (Freud, 1913/2001). Si bien Freud insistió en la imposibilidad de especificar qué es lo que ocurría entre las “aperturas” y los “finales”, sí se encargó de señalar cuál era la condición para que hubiera modificaciones en el estado del paciente. Entonces, en el corazón del concepto freudiano de proceso se encuentra la idea de resolver las represiones existentes. Sólo así se lograría el cambio. En obras posteriores, Freud (1926/2001, 1937/2001) profundizó en estas temáticas, y planteó la intensidad pulsional y el grado de alteración en el Yo como claros indicadores de las posibilidades ciertas del paciente para beneficiarse o no del tratamiento psicoanalítico. En estos trabajos enmarcados dentro de su segundo modelo del aparato psíquico, Freud (1926/2001) integró la noción de defensa inconciente como protagonista obligada del proceso terapéutico, volviendo sobre el punto ya mencionado, con el que siempre insistió, referido a la importancia de resolver represiones y recuperar la integridad del Yo. De esta forma, conocidas sentencias freudianas, como “hacer conciente lo inconciente” (Freud, 1900/2001) o “donde Ello era, Yo debo advenir” (Freud, 1937), se convirtieron en las primeras metáforas psicoanalíticas de “proceso” y sus potenciales objetivos curativos.
Otro ángulo del tema en la obra de Freud fue el referido a la técnica. Muchas veces se concibe la obra freudiana como una donde la técnica analítica se presenta uniforme para el tratamiento de todas las patologías, y donde la subjetividad del terapeuta queda por fuera de la configuración del campo clínico. Sin embargo, ya en “Consejos al médico” Freud (1912/2001, p 111) afirmó: “(…) estoy obligado a decir expresamente que esta técnica ha resultado la única adecuada para mi individualidad (…)”. Freud consideraba, así, sus características personales como inherentes a la constitución del campo clínico y la técnica psicoanalítica. Aquí podría sumarse incluso, que una de las razones para incluir el diván en el dispositivo analítico respondía a la intolerancia confesada por Freud a ser mirado fijamente por pacientes durante ocho horas diarias.
Por otra parte, en “Nuevos caminos de la psicoterapia analítica” Freud (1919/2001) afirmó que las distintas formas patológicas a tratar no podían ser curadas todas con el mismo procedimiento técnico. Si bien el par “asociación libre- atención flotante” fue mantenido por Freud como una máxima del tratamiento de las psiconeurosis, en este trabajo se preguntó por cuál debía ser el curso de acción en las diferentes afecciones, a saber: histeria, fobia, neurosis obsesiva. Aunque existen varias patologías que Freud no trató, e incluso desaconsejó tratar, como la melancolía profunda, los estados de confusión mental y las psicosis (Freud, 1904/2001), al imaginar el futuro del psicoanálisis advirtió: “se nos planteará la tarea de adecuar nuestra técnica a las nuevas condiciones” (Freud 1913/2001 p.163). En este sentido, puede verse que ya para el psicoanálisis de Freud no existía una uniformidad de la técnica, sino que la misma debía moldearse según las características de la patología a tratar y las características de quien llevase a cabo el proceso.
A partir de este breve recorrido por la obra de Freud, pueden rescatarse varios elementos que contribuyen a una delimitación del fenómeno del proceso psicoanalítico.
En primer lugar, Freud estableció objetivos estratégicos básicos del psicoanálisis, referidos a resolver represiones, hacer conciente lo inconciente y restablecer el funcionamiento del Yo, entre los más salientes. En segundo lugar, Freud también sumó a la noción de proceso el papel de la subjetividad propia del analista y alertó sobre la necesidad de elaborar diferentes modelos de proceso según la patología del paciente y la población destinataria del tratamiento. En conjunto, puede plantearse que convivieron en la obra de Freud cierta reticencia a planificar o pautar el proceso, destacando su carácter de imprevisible, con algunos parámetros explícitos de proceso como los recién mencionados. De hecho, creemos que esta tensión entre lo planificable y lo irreductible del proceso psicoanalítico constituye una de sus características diferenciales respecto de otros modelos psicoterapéuticos.
En lo que sigue, se reseñará brevemente cómo estas nociones de proceso fueron retomadas por generaciones posteriores de clínicos, teóricos e investigadores psicoanalíticos.
Aportes contemporáneos a la noción de proceso en el campo psicoanalítico
Al igual que con la obra de Freud, analizar en detalle el amplio y heterogéneo campo del psicoanálisis post-freudiano, escaparía los objetivos del presente artículo. En el intento de ofrecer un panorama global y sintético del tema, se han seleccionado referentes claves del psicoanálisis posterior a Freud que retomaron las cuestiones del proceso, tanto teórica como clínicamente.
Dentro de este contexto, se encuentran trabajos pioneros de sistematización teórica, como el de Greenson (1967). Dicho autor definió al proceso como una “serie interrelacionada de sucesos psíquicos dentro del paciente, una continuidad de fuerzas y actos psíquicos que tienen un fin o efecto reparador.” (Greenson, 1967, p. 23). En su revisión del tema, Greenson reconoció que muchos autores ya habían hecho esbozos de la noción de proceso, pero que todavía era necesario mostrar de manera más sistemática cómo se trabajaba a la hora de analizar un paciente, en relación tanto al proceso como al procedimiento.
Al efectuar un recorrido por la obra freudiana, Greenson (1967) ilustró cómo Freud comenzó a trabajar con la idea de asociación libre a fines de 1890, y cómo la misma se fue cristalizando a través de la utilización de otras técnicas clásicas, vigentes en la época, como la hipnosis y la sugestión. Así, las pacientes histéricas de Freud fueron las que dieron estructura al modelo psicoanalítico, conformando tanto la teoría y como el método.
En este sentido, Greenson (1967) señaló algo fundamental en relación a los procedimientos técnicos del psicoanálisis. Argumentó que si bien la hipnosis se había dejado de utilizar, otros procedimientos como la sugestión y la abreacción continuaban formando parte del repertorio psicoanalítico, pero de manera modificada. Así, por ejemplo, la abreacción no era considerada ya un fin terapéutico en sí misma, pero seguía siendo válida como parte de un proceso. En la misma línea, el autor tampoco descartó los restos sugestivos de la relación transferencial o el papel que la sugestión podía jugar en las estrategias de sostén. A modo de síntesis, Greenson (1967) planteó que el proceso terapéutico era provocado por los procedimientos, es decir, por las herramientas técnicas del psicoanálisis. Así, los “movimientos intrapsíquicos del paciente que apuntaban a un fin reparador” eran provocados por las intervenciones psicoanalíticas. Esta generación de proceso se daba, para Greenson, en la confluencia de tres grandes grupos de intervenciones: la interpretación, la confrontación y las clarificaciones (ver también: Sandler, Dare y Holder, 1993).
Analizando el mismo fenómeno desde un ángulo diferente, exponentes importantes del psicoanálisis posterior a Freud como Winnicott (1971, p 3) plantearon que “la psicoterapia se da en la superposición de dos zonas de juego: la del paciente y la del terapeuta. Está relacionada con dos personas que juegan juntas.”. Winnicott (1971) expuso una concepción lúdica del proceso terapéutico. Para él, tanto juego como creatividad eran aquello que distinguía al proceso psicoanalítico de otros procesos no basados en el psicoanálisis. Destacó el devenir del juego incierto, y la inventiva y creatividad que de él pudieran surgir (en paciente y analista), marcando así un camino particular e irrepetible con cada paciente. Winnicott (1971) también jerarquizó la zona de juego del paciente y la del terapeuta al mismo nivel. No existía para dicho autor un paciente que jugaba y al cual el terapeuta miraba desde un lugar de neutralidad, infiriendo la vida mental a partir de sus conductas. La posibilidad de la emergencia de algo nuevo se daba, según Winnicott, en la superposición de ambas zonas de juego. Aquí el autor dejó en claro la importancia de un terapeuta involucrado y dispuesto a prestarse para darle al paciente la posibilidad de cambio. Pero, ¿qué ocurría cuando el paciente no jugaba de manera espontánea? La tarea del terapeuta consistía en llevar al paciente desde un estado de “no juego” a uno donde éste pudiese jugar. Aquí estaría, desde la perspectiva winnicottiana, la direccionalidad que el proceso psicoanalítico debiera tener por parte del terapeuta.
Autores más contemporáneos como Coderch (1987), ya insertos en el amplio y heterogéneo campo de las psicoterapias psicoanalíticas, plantearon el proceso terapéutico como constituido por acontecimientos específicos que se daban en la psicoterapia, como por ejemplo: la elaboración mental que realizaba el paciente, la exploración y expresión de realidades internas y externas, y la articulación y entendimiento de su comportamiento, su self y sus fenómenos mentales. Otros elementos del proceso planteados por el autor aludían al papel de la introspección, la reminiscencia, la recopilación, la reorganización y la reconstrucción. Para Coderch (1987) la misión del terapeuta era entonces observar y comprender el funcionamiento mental del paciente, haciéndolo partícipe en su comprensión.
En nuestro medio, una revisión sobre los diferentes modelos de proceso en el psicoanálisis post-freudiano destacó diferentes parámetros –freudianos, lacanianos y kleinianos– que podrían llevar, gracias a su teoría y procedimientos, a diferentes direcciones de cambio (Fiorini, 2006). Los principales parámetros mencionados por el autor son: abreaccionar, historizar, hacer consciente lo inconsciente, crear e interpretar fantasías, advenir el yo donde estaba el ello, abrir el juego y la creatividad, desarrollar experiencia vincular, re-introyectar el odio proyectado y liberar el discurso propio del deseo del inconciente.
En el mismo trabajo, Fiorini (2006) argumentó que una psicoterapia psicoanalítica creaba un campo donde todas las mencionadas direcciones de cambio podían potencialmente tener lugar en el paciente. Así, en la confluencia de los diferentes parámetros como fuerzas posibles de cambio, se generaba una tensión que impulsaba al movimiento, entonces el paciente “andaba” o no. Ya en sus primeros trabajos, Fiorini (1973) describió la psicoterapia psicoanalítica como un espacio que debería generar múltiples procesos de cambio, a modo de “círculos virtuosos”, donde un cambio conductual, por ejemplo, repercutiese en cambios interpersonales y éstos, a su vez, instasen al paciente a una mayor capacidad de insight y elaboración.
Hacia una visión empírica del proceso en psicoanálisis
Los trabajos teórico-clínicos reseñados hasta aquí permiten pensar que la noción de proceso ha sido progresivamente vinculada con el concepto de movimiento. Así, el movimiento (del paciente, de la relación paciente-terapeuta, del tratamiento) es visto como un objetivo, es decir, la noción de proceso implica una tendencia a dicho objetivo. De esta forma, si hay movimiento el paciente “anda” y el tratamiento “marcha”. Este mismo concepto de proceso implica, a su vez, que puede haber momentos de detención, donde el paciente se encuentre en “tratamiento”, pero donde no esté habiendo un proceso terapéutico, donde no estén teniendo lugar los fenómenos de movimiento antes mencionados. A este respecto, autores como Etchegoyen (1987) plantean de manera tajante que “(…) la finalidad de la psicoterapia es curar, y todo proceso de comunicación que no tenga ese propósito (enseñanza, adoctrinamiento, catequesis) nunca será psicoterapia” (Etchegoyen, 1987, p. 21). También el ya mencionado Fiorini (2006) ubica como clave de una mala psicoterapia psicoanalítica la ausencia de proceso, aún en presencia de un tratamiento.
Dentro de este contexto, y en términos muy generales, la producción teórica y conceptual psicoanalítica puede y necesita beneficiarse de procedimientos empíricos de registro del proceso. De hecho, la investigación empírica es necesaria para la delimitación misma de variables de proceso que puedan registrarse, con lo que el punto de vista empírico puede considerarse el corolario de una definición amplia y operativa de proceso psicoanalítico. De forma más puntual, la indagación sistemática del proceso psicoanalítico es una vía regia para determinar si el estancamiento de las fuerzas que movilizan el proceso es parcial debido a alguna contingencia específica, o si, por otro lado, nunca se llegó a configurar el campo sobre el cual el proceso se desarrollará.
A lo largo de la breve reseña de trabajos expuesta en la sección anterior, puede verse cómo diferentes autores (incluido el propio Freud) marcaron un aspecto esencial para la comprensión y precisión del proceso psicoanalítico: la visión del mismo como algo concreto que se da cada vez que paciente y terapeuta se encuentran. Más aún, la noción de proceso como un modelado intencional que hace el terapeuta de las interacciones y comprensiones que efectúa sobre sus pacientes.
En este sentido, autores pioneros de la investigación en psicoanálisis, como Thöma y Kächele (1985/1989) postularon que las concepciones sobre el proceso no eran algo teórico y abstracto, sino una manera más o menos elaborada, componente de la práctica diaria de todo terapeuta. Esta noción de “más o menos elaborada” hace referencia al nivel de explicitación de la noción de proceso que los diferentes modelos de tratamiento manejan. Para los autores: “…mientras menos explícito sea el modelo, o mientras se lo formule de manera más general, más fácilmente evade la reflexión crítica”. (Thöma y Kächele, 1985/1989 p.29).
Al revisar en detalle la noción de proceso, Thöma y Kächele (1985/1989) diferenciaron entre estrategias de trabajo estereotipadas y estrategias heurísticas que implicaban flexibilidad a la hora de llevarlas a cabo. Cabe recalcar este punto, debido a que explicitar el modelo de trabajo no significa dar cuenta de intervenciones del tipo “si X entonces Y”, sino poder hablar de la complejidad y multideterminación del proceso, así como de los avatares que el terapeuta enfrenta para llevarlo a cabo, avatares que ponen a prueba su flexibilidad y su habilidad para que las estrategias no se transformen en rígidas prescripciones alejadas de la situación clínica a abordar.
La explicitación de su propio modelo de proceso requiere, en primer lugar, que el clínico pueda ver que el modelo no es la realidad, sino una herramienta que permite “introducir orden en la multiplicidad de información, dirigir la percepción y la conducta del terapeuta, y así garantizar la continuidad de las medidas terapéuticas” (Thöma y Kächele, 1985/1989, p.5). Esta es la función básica de los modelos procesales. Cuando el modelo es tomado como la realidad se cae en intervenciones estereotipadas. En cambio, la distancia del modelo nos dará la posibilidad de prestar especial atención a aquella información que no cuadra dentro del mismo. Por lo general, cuando tenemos información que no cuadra, la tendencia es forzarla de manera que la misma encaje con el modelo. Ciertamente este forzamiento de información nos aleja de una comprensión fidedigna de la problemática del paciente, nos aleja de la práctica clínica. En realidad, es el modelo procesal lo que se tiene que flexibilizar en nuestra mente, de manera que la nueva información se pueda hacer compatible y no viceversa.
Según Thöma y Kächele (1985/1989) una pauta que haría más sencillo el hecho de cuestionar el propio modelo sería poder dejar de pensar que existe un modelo procesal verdadero en detrimento de otros falsos. Aquí la noción de proceso verdadero que sigue leyes naturales no permitiría lugar a la innovación, tanto del analista como del paciente. También soslayaría el hecho ineludible de que el proceso implica un acto de construcción y hasta planificación terapéuticas.
Frente a la idea – generalmente difundida en los ámbitos psicoanalíticos – de que un proceso terapéutico es algo natural “externo” a la intención del clínico, los autores propusieron la idea de un tratamiento como “proceso de negociación específicamente diádico” (Thöma y Kächele 1985/1989, p.5). De esta manera, la concepción de modelo procesal (aún cuando el terapeuta lo considere algo “natural”) tendría un impacto directo en el devenir del tratamiento. Si se toman en cuenta estos parámetros, sería una responsabilidad profesional del terapeuta la reflexión acerca de su propio modelo de proceso. Esto podría llevar, a su vez, a una progresiva incorporación, por parte del clínico, de criterios empíricos para el registro y evaluación de variables de proceso, importantes también para la supervisión de sus tratamientos. Aquí estaría una de las utilidades fundamentales de la investigación empírica para el psicoanálisis (ver, por ejemplo: Lancelle, 1997).
A los fines de brindar una breve visión panorámica de este complejo problema, en la sección siguiente se presentará una herramienta contemporánea, generada en conjunto por clínicos e investigadores, destinada a operacionalizar variables claves para el diagnóstico y el proceso psicoanalíticos, integrando la perspectiva clínica con resultados de la investigación empírica.
Aportes para la sistematización del proceso psicoanalítico: el ejemplo del Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado 2 (OPD-2)
En los últimos 50 años, son variados los esfuerzos que la comunidad psicoanalítica internacional ha producido con vistas a una formalización e indagación empíricas de sus procedimientos y teorías (para una revisión actualizada ver: Leuzinger-Bohleber y Kächele, 2015). Aunque recorrer dichos desarrollos en detalle excedería los límites del presente artículo, cabe destacar el ejemplo del Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado 2 (OPD-2) (Grupo de Trabajo OPD, 2006/2008), por constituir una herramienta específicamente orientada no sólo al diagnóstico sino a la medición longitudinal de variables de proceso, basadas en una perspectiva psicoanalítica y apoyadas en la investigación empírica.
El OPD-2 (por la sigla en alemán de “Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado 2”) es un instrumento diagnóstico multi-axial conformado por 5 ejes. Surgido en Alemania como un trabajo conjunto entre clínicos e investigadores psicoanalíticos, el sistema OPD buscó ampliar las clasificaciones DSM IV y CIE-10 desde una perspectiva psicoanalítica. En 2006 se realizó una segunda versión (Grupo de Trabajo OPD, 2006/2008) que ampliaba y corregía la anterior.El cambio fundamental entre la primera y la segunda versión del instrumento radicó en la inclusión del concepto de “foco”, junto con estrategias sistemáticas para la medición de su cambio a lo largo del tratamiento.
En este sentido, el manual vincula una evaluación diagnóstica transversal (5 ejes diagnósticos) con una evaluación de proceso longitudinal (medición del cambio en los ejes planteados como focos). Así, el clínico (y también el investigador) pueden monitorear el nivel de elaboración que el paciente va evidenciando (o no) para cada uno de los focos establecidos en su tratamiento. Es en este punto donde el OPD-2 aparece como un ejemplo de operacionalización de variables de proceso, ubicándose como una de las herramientas disponibles en la actualidad para una práctica clínica psicoanalítica con apoyo empírico (ver también: PDM Task Force, 2006).
Como explica el Grupo de Trabajo OPD (2006/2008), la evaluación clínica psicodinámica es abordada según el OPD-2 mediante 5 ejes diagnósticos, a saber: Eje I: Vivencia de la enfermedad y pre-requisitos para el tratamiento; Eje II: Relación; Eje III: Conflicto; Eje IV: Estructura; Eje V: Trastornos según el sistema CIE/DSM.
En el Eje I “Vivencia de la enfermedad y pre-requisitos para el tratamiento”, se hace un diagnóstico del aspecto vivencial de la enfermedad del paciente. Se evalúan puntos tales como: la vivencia subjetiva de la enfermedad, los recursos y/o obstáculos para el cambio inferibles en el paciente, el concepto de cambio buscado y el tipo de tratamiento (orientado al conflicto, de apoyo emocional o activo-directivo) que el consultante parece requerir del terapeuta.
El Eje II “Relación” permite elaborar un diagnóstico de los patrones relacionales disfuncionales, que el paciente repite y de los que usualmente de queja. Además, dichos problemas relacionales asientan tanto en la conflictiva del paciente (ver eje III) como en sus vulnerabilidades estructurales (ver eje IV). El Eje II, entonces, busca identificar los episodios relacionales repetitivos del paciente, que incluyen cómo éste se aproxima a los demás en las relaciones, cómo los otros (incluido el terapeuta) vivencian al paciente, y cómo ambas experiencias generan circuitos que se retroalimentan de manera inconciente.
Con el tercer eje “Conflicto”, se evalúan los conflictos más relevantes para el diagnostico a partir de los 7 tipos ofrecidos por el manual, a saber: 1) individuación-dependencia, 2) sumisión-control, 3) deseos de protección-autarquía, 4) conflicto de autovaloración, 5) conflicto de culpa, 6) conflicto edípico y 7) conflicto de identidad. Además de la clasificación anterior, es posible diagnosticar los modos defensivos del paciente ante la percepción de estos conflictos, como así también la potencial existencia de conflictos que sean reactivos a sucesos actuales (situaciones de crisis).
En el eje IV “Estructura” se realiza el diagnóstico del funcionamiento estructural, tomando como sustento dimensiones psíquicas que intervienen en la auto-regulación del sí-mismo y en su relación con objetos internos y externos, a saber: a) percepción del sí-mismo y los objetos, b) manejo del sí-mismo y de la relación con los otros, c) comunicación emocional (consigo mismo y con los demás) y d) vínculo externo y relación externa. Estas 4 dimensiones se califican con funcionamientos desde “bien integrado” a “desintegrado”.
Finalmente, en el Eje V se clasifican los diagnósticos según los sistemas CIE/DSM, teniendo en cuenta que aun cuando el diagnóstico descriptivo minimice los aspectos psicodinámicos y relacionales, el nivel sintomático representa una dimensión diagnóstica relevante, y que muchos síntomas manifiestos pueden ser conceptualizados como emergentes de dinamismos inconcientes.
Dado que el OPD-2 permite tomar uno o más de los ejes diagnósticos clasificados para un caso como el foco o los focos terapéuticos de la situación clínica; cada eje aporta información que puede constituir en sí misma el foco del tratamiento. De esta manera, el manual permite la selección de uno o varios focos, relacionados con aspectos de uno o más ejes diagnósticos.
En respuesta a la necesidad de una evaluación longitudinal de los procesos y resultados psicoanalíticos, el OPD-2 ofrece instrumentos de medición del cambio para cada foco identificado. Los focos establecidos se mueven en un continuo entre el absoluto rechazo defensivo del foco por parte del paciente hasta la completa elaboración del mismo. El manual ofrece dimensiones para monitorear la evolución sobre los focos, que incluyen, entre otras: el cambio desde la atribución al exterior de demandas excesivas hacia el trabajo sobre las propia participación en los conflictos; el cambio desde la rigidez defensiva hasta la flexibilización y concientización de defensas; el cambio desde la presencia no deseada del foco hasta su disolución, incluyendo nuevas posibilidades de vivencias y conductas. Estos y otros criterios empíricos aportados por el OPD-2 buscan ser útiles a la clínica, al momento de evaluar la evolución de un proceso psicoanalítico.
Dentro de este contexto, la pregunta por cómo “anda” el paciente, puede organizarse indagando los potenciales cambios, detenimientos o retrocesos en lo que respecta a cada foco OPD a lo largo del tratamiento. Éstos pueden ser integrados, es decir, elaborados por el paciente, en lo que conformaría un “cambio estructural”. Dependiendo de las características de cada caso, el paciente podrá o no acceder a un nivel de cambio estructural, o beneficiarse del tratamiento para un mejor manejo de sus áreas problemáticas. Así, estos criterios OPD, junto con los ejes diagnósticos mencionados, pueden ser útiles para el clínico a la hora de precisar “cómo anda” un paciente o establecer si hay o no “proceso”, si dicho proceso avanza y hasta qué punto lo hace, en relación directa con los temas centrales del tratamiento.
Para un análisis detallado del OPD-2 se recomienda partir de la lectura del manual (Grupo de Trabajo OPD, 2006/2008) y complementarla con trabajos posteriores que han revisado en detalle las diversas aristas del tema (ver, por ejemplo: Bernardi, 2010; De la Parra, Pinedo Palacios, Plaza Stuardo y Alvarado Paiva, 2010; Juan, Pescio y Roussos, 2014; Juan, Pescio, Gómez Penedo y Roussos, 2013).
Discusión
Brindando una breve visión de conjunto, el presente artículo buscó fomentar la reflexión sobre el concepto de “proceso” desde una perspectiva psicoanalítica y sus implicancias para la práctica clínica y la investigación en psicoterapia. Dentro de este marco, se enfatizó la necesidad de incluir criterios empíricos para registrar el proceso y medir la efectividad de los tratamientos.
En términos amplios, el recorrido efectuado ofrece como una conclusión de base la importancia de considerar al proceso una construcción intencional del terapeuta y no un fenómeno natural que se despliega de manera “externa”. Estas ideas ya están de forma preliminar en el propio Freud (1900/2001, 1913/2001, 1937/2001), y cobran aún más fuerza en desarrollos posteriores, desde trabajos más clásicos como los de Greenson (1967) hasta revisiones contemporáneas como las de Fiorini (2006). Este punto también es resaltado por clínicos e investigadores psicoanalíticos, en un intento por integrar la clínica y la investigación empírica (Grupo de Trabajo OPD, 2006/2008; Lancelle, 1997; Thöma y Kächele, 1985/1989).
Dentro de este contexto, resulta importante, entonces, que cada profesional pueda visibilizar las fuerzas de cambio que configuran su campo clínico, de acuerdo al modelo teórico de proceso con que se maneje. También los parámetros técnicos que le permitirán guiar dicho cambio. Esta intencionalidad en la creación del proceso terapéutico hace que el consultorio no se transforme en un lugar de refugio para el profesional, sino en un ámbito donde se lleven a cabo procesos de planificación conjunta. Por ejemplo, rescatar y reflexionar sobre la noción de proceso puede ayudar a que las intervenciones propuestas hacia el paciente no queden en un nivel implícito, creando el sano hábito en el clínico de dar cuenta del proceso de una manera más clara y consensuada. Si bien la pregunta “¿cómo anda el paciente?” o “¿cómo va el tratamiento?” pueden contestarse fácilmente con un “bien”, “mal” o “más o menos”, la tarea de explicitar el proceso terapéutico puede ser mucho más compleja y pormenorizada. En este sentido, creemos que el esfuerzo en sistematizar más y mejor la manera en que el clínico piensa sus procesos puede aportarle mayor precisión sobre las situaciones concretas de sus pacientes y una mejor comunicación con sus pares profesionales.
Otra de las conclusiones apunta a que el concepto de “proceso” se mueve en una tensión entre lo planificable y lo creativo, entre aquello que puede pautarse y explicitarse, y aquello que implica una interacción espontánea e intuitiva entre paciente y analista. Autores como Winnicott (1971) plantean que este aspecto lúdico e intuitivo del proceso psicoanalítico es lo que lo distinguiría de otros modelos teóricos de proceso en psicoterapia. Ya desde Freud (1912/2001, 1913/2001) puede notarse en la teoría psicoanalítica esta dialéctica entre parámetros que guían el accionar clínico y la relación paciente-analista como un espacio de “sorpresa” y emergencia de lo inédito, otorgándole al proceso un cierto carácter de imprevisible. Una vez más aquí, es importante que el clínico y el investigador en psicoterapia psicoanalítica tengan presentes estas características particulares del proceso, en un intento de integrar la singularidad de cada caso con las legítimas regularidades que pueden observarse entre los pacientes.
Revisar la noción de proceso también apunta a poder distinguir entre tratamientos donde se evidencian y no se evidencian movimientos de proceso, tanto desde un punto de vista teórico como empírico. En otras palabras, si se considera que el proceso es un modelado que el clínico realiza sobre la situación a analizar, y que dicho modelado implica objetivos (más globales o más específicos), entonces atañe al terapeuta reflexionar sobre el avance o estancamiento de un determinado proceso. Autores analizados a lo largo de este trabajo coinciden en que la tarea del terapeuta es relanzar el proceso cuando éste se ha detenido o estancado, en tanto no se pueden homologar “tratamiento” y “proceso”. En este sentido, podemos pensar en la necesidad de una negociación constante de significados y condiciones del tratamiento entre ambos miembros de la díada, como ya argumentaban Thöma y Kächele (1985/1989). La explicitación de los modelos de proceso puede, así, ser también un eje fundamental para la evaluación de la efectividad del accionar clínico.
Este último tema cobra mayor importancia aún desde una perspectiva empírica, donde lo que se trata es de incluir criterios de registro y medición del proceso psicoanalítico, útiles para investigar, pero también para la atención de pacientes. A modo de ejemplo, el artículo recorrió brevemente una operacionalización del proceso en psicoterapia psicoanalítica, aportada por el OPD-2 (Grupo de Trabajo OPD, 2006/2008). Creemos necesario que la práctica clínica psicoanalítica comience a nutrirse de este tipo de estrategias. En lo que hace al foco del presente trabajo, instrumentos como el OPD-2 pueden brindar al clínico contenido y sistematización a la hora de explicitar los movimientos o detenciones del proceso. Más precisamente, las preguntas señaladas al comienzo del artículo, pueden encontrar respuestas organizadas en función de la estructura del OPD-2, entre las que podrían mencionarse: ¿cómo va cambiando o no la vivencia de la enfermedad del paciente?, ¿cómo se van modificando o no los patrones relacionales disfuncionales, y cómo el paciente va siendo capaz o no de concientizar sus ofertas de rol inconcientes?, ¿qué grado de elaboración muestra el caso respecto de los conflictos típicos repetitivos?, ¿el tratamiento va generando un apoyo y una restauración de funciones estructurales dañadas?, ¿los síndromes sintomáticos descriptivos que estaban presentes al inicio de la consulta, siguen vigentes, han recrudecido o han remitido?
Considerando los diversos ejes analizados, puede concluirse que tomar en cuenta la noción de “proceso” en terapia psicoanalítica es una vía adecuada para que clínica e investigación se nutran mutuamente, brindando apoyo empírico al corpus teórico psicoanalítico. Realizar este tipo de recorridos por nociones claves es un ejercicio deseable, que puede servir para precisar mejor los conceptos, revisarlos, actualizarlos y complementarlos con desarrollos posteriores. Así, focalizar en la cuestión del proceso psicoanalítico, analizando cómo conceptualizarlo y cómo registrarlo de manera confiable, constituye una actitud profesional útil, dadas las exigencias de formalización y apoyo empírico que actualmente recaen sobre nuestra disciplina.
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