Experiencias de depresión [Blatt, S., 2004]

Palabras clave

Blatt, S., autocrítica, Dependencia, Depresion anaclitica, Depresion introyectiva, Depresion sociotropica, Perfeccionismo, Suicidio.

Reseña: Experiences of Depression. S. Blatt. Washington: American Psychological Association, 2004. 359 pp.

Este libro integra investigaciones  clínicas y empíricas llevadas a cabo durante 30 años, acerca de la depresión. Blatt se encuentra personalmente comprometido en esta investigación luego de haber observado, acompañado e intentado consolar a sus padres en sendos duelos por sus abuelos.  La sublimación está presente en esta obra que parte de una experiencia personal, pero se convierte en un hecho científico.  Lo particular de esta investigación científica es  su sensibilidad  para un tipo de depresión asociada a la perdida de objeto y a la vez, diferenciarla de las depresiones vinculadas al  superyo castigador.  Analiza profundamente el Freud de Duelo y Melancolía (1920) pero   Blatt prefiere no hablar de una melancolía que integra diferentes procesos,  a los que ve como paradojales en Freud, sino postular dos tipos de depresión, basados en diferentes mecanismos.

1. Depresión focalizada en relaciones interpersonales de dependencia, indefensión y sentimientos de pérdida y abandono, denominada anaclítica.

2.  Depresión  derivada de un superyó punitivo, focalizada en sentimientos de  autocrítica, autoestima, fracaso y culpa denominada introyectiva.

Blatt (1974) analiza el contenido y la organización estructural de la representación mental del otro significativo. La falla en esta estructuración crea vulnerabilidad hacia las pérdidas y la depresión.

Su trabajo comenzó en el Western New England Psychoanalytic Institute y luego en Yale University en un postdoctorado. Sus hipótesis extraídas de su trabajo con pacientes en análisis fueron  luego validadas con sus investigaciones empíricas.

 Muchas formas psicopatológicas se entienden mejor como procesos psicológicos que emergen como disruptivos en el curso de desarrollos normales.  Con este criterio se diferencia de aquellos que consideran la depresión una  perturbación biológica inespecífica e indocumentada.  Prefiere un análisis basado en la naturaleza de las experiencias vitales de los pacientes depresivos, dado que las apoyaturas sintomáticas no le aportan demasiado. Para su trabajo de investigación en equipo, (D´Afflity, Quilan y Blatt, (1976)  elabora un interrogatorio al que denomina “DEQ”: cuestionario de experiencias depresivas. Se estudiaron 66 factores y se diferenciaron dos grupos importantes: 

Grupo 1: Focaliza la dependencia con aspectos de soledad y de abandono 

Grupo 2: Focaliza la autocrítica y la autoestima.

Más adelante agregaron un tercer grupo al que nombraron “eficacia” focalizado en sentimientos positivos.

El factor de dependencia del DEQ investiga ítems referidos a las relaciones interpersonales externas y contiene temas tales como: el abandono, la soledad, la  indefensión, los deseos de apego, de cercanía, la dependencia,  la preocupación por  rechazar, dañar y  ofender a otros,  las dificultades en el manejo de la agresión por temor a las pérdidas.  El segundo factor, la autocrítica, consiste en ítems más vinculados a las relaciones internas. Allí se reflejan sentimientos de culpa, vacío, desesperanza, insatisfacción e inseguridad, temor a fracasar ante expectativas y estándares muy altos (no llegar), falta de capacidad para asumir responsabilidades.  Son personas que se sienten amenazadas frente a los cambios. Sienten ambivalencia hacia sí mismos y hacia otros.  Asumen culpas y   son hiper autocríticos. 

El tercer factor, la  eficacia, incluye ítems que detectan un sentimiento de confianza acerca de los recursos y capacidades personales. Sus temas incluyen: expectativas y objetivos altos.  Los  sentimientos de independencia, satisfacción y orgullo referidos a los propios logros, en estas personas,  son centrales.  El factor de eficacia  presenta una imagen positiva respecto de sus metas y sentimientos de logros.  La estructura del DEQ para adolescentes y adultos es estable, hecho que ha sido confirmado en distintos países.

El propósito de la obra es presentar la depresión desde una perspectiva psicológica. También se propuso  demostrar que las observaciones provenientes de los tratamientos de dos pacientes depresivos ofreció un insight respecto de la fenomenología de la depresión,  lo cual, a su vez, condujo hacia las  investigaciones clínicas y empíricas ulteriores.  Ubicar el foco de atención en la fenomenología en lugar de ubicarlo en la sintomatología posibilitó la diferenciación entre las dos depresiones mencionadas.  Prefiere alejarse de las perspectivas biológicas poco documentadas y, en cambio, pensar la depresión en su  relación con experiencias infantiles tempranas y tardías.  La exploración y comprensión  de dichas experiencias sería central en estos tratamientos. 

El autor centra su investigación sobre la depresión anaclítica (dependiente) en su paciente Helen y su investigación sobre la depresión introyectiva (auto-crítica) en George L.

Helen, hija de una madre probablemente borderline o psicótica con un intento de suicidio e imposibilitada de cuidarla,  consulta por depresión y ansiedad en medio de un proceso de divorcio de un matrimonio reciente.  Su temor es a transformarse en “solitaria, vieja, y loca” como su madre y a suicidarse. Presentaba manifestaciones psicosomáticas y tenía sentimientos de abandono respecto de personajes actuales que remitían a abandonos maternos y paternos.  Dormitaba durante la sesión y cuando despertaba utilizaba sus lentes como un espejo para observar al terapeuta.  Las separaciones analíticas presentaron problemas.  Llenaba los vacíos que le provocaban, con encuentros masculinos y con fantasías de prostitución. Las sensaciones de  soledad y  abandono caracterizaban a esta paciente. 

Su paciente George L. consultó por depresión  y por su preocupación  acerca de una creciente  incapacidad para funcionar adecuadamente.   Era muy distinto de Helen.  George era considerado un hombre exitoso y altamente reconocido, sin embargo,  no encontraba sentido ni satisfacción en estos logros, para los cuales trabajaba hasta el cansancio.  Fue presa de una crisis de pánico ocurrida en el sillón del peluquero, a partir de la cual  su funcionamiento y su concentración comenzaron a declinar notablemente.  Así llego a la consulta.  Su madre, una mujer depresiva, murió por una sobredosis de somníferos cuando él era preadolescente.  Interpretó esa muerte como un suicidio.  George se sentía rico y pobre a la vez ya que  si bien provenía de una familia adinerada, esta le negaba todo tipo de ayuda económica.  Al comienzo de su análisis, su padre muere en un accidente automovilístico.  Él se desorganiza y entra en una depresión aguda.  Blatt lo deriva a una psicoterapia de una vez a la semana con otro psicoterapeuta para trabajar con su duelo y su intensa depresión y  luego de varios meses vuelve a retomarlo en  análisis.  Sus sentimientos preponderantes eran  de angustia, culpa, desesperación y rabia por la muerte de sus padres y por la tragedia de sus vidas.    Durante el último año de análisis y al considerar la terminación del mismo, George comenzó a “escuchar” una voz  que lo incitaba a morir, a tirarse bajo un tren o por una ventana.  Sentía que su sexualidad había causado la muerte de su madre. Amenazaba con suicidarse, motivo por el cual la familia pidió que se lo hospitalizara. Blatt no lo consideró necesario,  pero informó al paciente su preocupación por su estado.  El paciente le aseguró que  le avisaría en cuanto se sintiera en peligro.  Volvió al diván sin que   fuera necesario interrumpir su análisis. 

George era un paciente obsesivo, y su depresión introyectiva estaba relacionada con su dificultad para resolver cuestiones edípicas, la culpa, las autoacusaciones, la responsabilidad, la autoestima.  Lidiaba con la pérdida de objeto de manera intensa tratando de encontrar una representación estable de su madre. En contraste con lo anterior, las cuestiones de Helen eran de naturaleza oral e involucraban luchas concernientes a la individuación y separación de una relación devoradora y agresiva  que la consumía.  Si bien no había sentimientos de culpa  concientes había  fantasías y actividad sadomasoquistas.  Sus relaciones de objeto eran inestables, y relacionadas con sus necesidades.  Helen necesitaba contacto directo, físico, mientras que George trataba de desarrollar representaciones de objeto mas desarrolladas, consistentes e integradas. 

Si bien ambos pacientes consultan por depresión, son muy diferentes.  Como consecuencia de  su encuentro con esta diferencia, Blatt examina los textos tradicionales sobre depresión observando :

a.   La naturaleza de las experiencias depresivas –si se trata de temas que involucran abandono, perdida y falta de gratificación o  de temas concernientes a fracaso, rabia, agresión y culpa.

b.  La naturaleza de los mecanismos que conducen a una depresión.  Es decir la cualidad de las relaciones de objeto y las representaciones de objeto que crean vulnerabilidad a la depresión.

Enfoques clásicos psicoanalíticos de la depresión

El autor revisa las teorías acerca de la depresión estudiadas por Freud y por otros autores. En Freud observa dos modalidades depresivas: una relacionada con la dependencia, la pérdida y el abandono y la otra relacionada con el superyó cruel y acusador, la autocrítica, la autoestima, las sensaciones de fracaso y culpa      Vincula cada una de ellas a sus dos pacientes.

Revisa autores como Provence  & Lipton (1962), Spitz & Wolf (1946), H. Segal (1964), Winnicott (1954), Rubenfine (1964), Beres (1964), Mendelson (1960), Fenichel (1945), Rado (1928) Rochlin (1965), M. Klein (1935, 1940) y muchos otros tomando de cada uno las posturas más significativas respecto de la depresión, así como la distinción freudiana entre depresión y melancolía. Se detiene en los autores que hacen hincapié en la importancia de  la relación objetal y la constancia de objeto en relación con niveles adecuados de representación.  Concluye estableciendo su hipótesis de trabajo afirmando que la cualidad de las relaciones de objeto y el nivel de internalización de las representaciones determina, en gran medida, la vulnerabilidad para la depresión.  Blatt y otros colegas desarrollan métodos de evaluación para determinar el grado de desarrollo de dichas representaciones y, como consecuencia, el grado de vulnerabilidad para la depresión.

Se detiene en Fenichel (1945), quien establece que la autoestima disminuye en un estadio temprano por falla del objeto cuidador y en un estadio posterior debido al superyó acusador  estableciéndose dos tipos de depresión: la primera, de naturaleza oral-receptiva,  y la otra en relación con las vicisitudes del conflicto edípico,

La definición de la depresión abarca desde un  estado afectivo básico apropiado y transitorio relacionado a los avatares de la vida hasta un  desorden  persistente con serias distorsiones de la realidad, variando la intensidad  del afecto, de suave a profundo y de una experiencia sutil y transitoria a un desorden clínico severamente incapacitante.  Blatt prefiere tomar en cuenta las experiencias vitales que determinarán  los dos tipos de depresión en lugar de diferenciar depresiones basadas en expresiones sintomáticas, o la distinción entre depresiones neuróticas/psicóticas, endógena/exógena (o reactiva), primaria/secundaria, mayor/menor, unipolar/bipolar y melancolía/depresión.  Propone entonces su distinción entre depresión  anaclítica y depresión introyectiva y sostiene que esta clasificación permite incorporar subtipos que establezcan una continuidad entre experiencias de vida normales y aquellos factores que hacen su aparición precipitando reacciones depresivas. 

Depresión anaclítica

La depresión anaclítica  (o dependiente) se caracteriza por un tono disfórico que proviene de un sentimiento de no ser querido ni  deseado, descuidado y abandonado.  El individuo  presenta una dependencia infantil, tiene poca capacidad para la frustración y tiene deseos de ser alimentado, confortado, acariciado de manera directa e inmediata. Su principal  terror es al  abandono y a la falta de cariño Es una depresión de naturaleza oral y relacionada a la injuria narcisista.  Ha habido deprivación, inconsistencia en sus relaciones de objeto tempranas.  Por lo tanto el individuo no se siente capaz de encontrar gratificación para su “hambre de amor”. Las defensas frente a las separaciones son primarias, niega y sustituye un objeto por otro.  Freud y Abraham sostenían que este tipo de depresión era el prototipo de una posterior melancolía. Spitz y Wolf (1946) ubican el origen de esta depresión alrededor de los 6-8 meses de vida, cuando el bebé intenta diferenciar entre la persona que satisface sus necesidades primarias y otros pero previa al desarrollo de la constancia de objeto. 

Depresión introyectiva

Esta depresión se caracteriza por duros sentimientos de autocrítica, autodenigración, y culpa.   Son individuos con ideales inalcanzables y un superyó hipercrítico. Sienten culpa y vergüenza por no responder a las expectativas que se imponen.  Demasiado concentrados en obtener éxitos, no tienen capacidad de disfrutar de la vida. Las relaciones de objeto parentales se caracterizaron por sentimientos de ambivalencia, denigración y hostilidad.  Gran parte de la búsqueda de éxito trata de compensar estos sentimientos.  Se trata de los pacientes freudianos que “fracasan al triunfar”: el triunfo edípico contribuye paradojalmente a que emerja esta depresión posterior al éxito.

Ambos tipos de depresión pueden ser relativamente leves o alcanzar proporciones psicóticas, pudiendo también virar hacia hipomanías.  No obstante, la depresión introyectiva involucra un nivel superior de desarrollo psíquico, mayor capacidad para la internalización, como lo demuestran sus defensas: la introyección o la identificación con el agresor.  Las relaciones de objeto van más allá de la necesidad de satisfacción.  Las representaciones del objeto y de su self están diferenciadas.   El sentimiento de culpa requiere de una conciencia de self, y de capacidad  autorreflexiva, además de cierta evaluación  de secuencias causales, adquiridas en estadios posteriores del desarrollo, que caracterizan al individuo con una depresión introyectiva.

Blatt subraya la importancia de las perturbaciones de la  representación  de objeto en la etiología de la depresión.  La cualidad de la  representación varía en los dos tipos de depresión. En la anaclítica se trata de representaciones polarizadas, positivas o negativas, con insuficiente fuerza y estabilidad como para tolerar separaciones y perdidas.  Los objetos son evaluados de acuerdo a su disponibilidad siendo estas uniones, maravillosas o de total vacío.  Hay poca internalización de experiencias de satisfacción,  en virtud de lo cual, las defensas instrumentadas serán primitivas.  En cuanto a la introyectiva, el individuo se ha esforzado por mantener el  contacto objetal en un  nivel de desarrollo más maduro, tratando de establecer representaciones  consistentes e integradas con otros significativos.  Las relaciones interpersonales denotan mayor distancia. 

Teorías psicológicas contemporáneas sobre la depresión

Esta es una verdadera obra de consulta acerca de la literatura sobre la depresión ya que Blatt recorre múltiples posiciones teóricas. 

Se detiene en John Bowlby, cuya tesis central sostiene que la naturaleza de los vínculos emocionales desarrollados en  la temprana infancia determinan la naturaleza de las relaciones interpersonales posteriores y, consecuentemente, del desarrollo de la personalidad y de la salud mental. Pone el acento en la sensibilidad y en la capacidad de respuesta de los padres y en las experiencias tempranas  así como también en los factores del medio como determinantes del  desarrollo.

Bowlby (1988) no trata sobre diferentes tipos de depresión en detalle pero describe las siguientes personalidades que, ante una perdida, tienen tendencia a desarrollar duelos crónicos. 

1.     Personalidad ansioso-ambivalente.  Siente inseguridad en los vínculos, temor al          abandono y al rechazo de objetos significativos a la vez que hostilidad. 

2.    Personalidad ansioso-evitativa.  Busca independizarse de los lazos emocionales frente a padres críticos y rechazantes de los deseos de afecto del  niño. Puede tratarse de personas que, ante la perdida temprana de los padres, fueron institucionalizadas.  Siente culpa por la desaparición o el descuido de las figuras significativas. 

3.   Ayudador compulsivo.  Individuo dependiente que se siente culpable de independizarse y abandonar el hogar paterno a la vez que resiente estar forzado a atender a padres enfermos, a quienes cuida como le gustaría ser cuidado.

Señala también tres tipos de experiencias infantiles que crean vulnerabilidad a la depresión:

a.    niños que nunca establecen una relación segura y estable con sus progenitores a pesar de sus esfuerzos por complacerlos.

b.  niños que se sienten incompetentes y no queribles, que esperan rechazo y hostilidad en sus vínculos. Permanecen solos e independientes de lazos afectivos.

c.    niños que han perdido un progenitor tempranamente

Estos tres tipos de experiencias infantiles  crean esquemas cognitivo-afectivos que aumentan la vulnerabilidad a la depresión.

Arieti y Bemporad (1978, 1980) sostienen que las distorsiones cognitivas son el factor que contribuye al desarrollo de la psicopatología.   Su causal, igual a lo sostenido por Bowlby, radica en ciertas experiencias infantiles, las cuales conducen a una ideología y a un modo de vida inadaptados.  Consideran tres tipos de ideología  predisponentes a aumentar la vulnerabilidad para la depresión

1.  Ideología del otro dominante. Son individuos dependientes de otros que se someten para obtener cariño y aprobación. Cuando  niños, se han sometido a los deseos de los padres. Esta depresión surge a raíz de una muerte, divorcio o separación con desaparición del otro dominante  Se presenta con mas frecuencia en mujeres.

2.   Ideología de la meta dominante.  Son individuos que apuntan a obtener metas para mantener su autoestima.   Es el éxito el que les brinda reconocimiento por parte de los otros, desencadenándose la depresión por un fracaso. Es mas frecuente en hombres.

3.  La depresión es un rasgo de carácter constante.  Son individuos con una  inhibición total  de la gratificación, no desarrollan  relaciones íntimas, sienten vacío y desesperanza, son moralistas e hipocondríacos.  La depresión se desencadena por un cambio importante en su vida cotidiana.

Aarón Beck (1983) defiende un modelo cognitivo-comportamental. Postula que la depresión es la reacción a una pérdida que activa un programa innato consistente en darse por vencido, retroceder, y así reducir las necesidades hasta generar nuevos recursos.   Estas funciones son originalmente  adaptativas, pero en la psicopatología se comportan  de modo excesivo e inapropiado.  Dichas funciones  son esquemas cognitivos derivados de patrones innatos y experiencias de vida congruentes, formados por reglas, creencias y memorias no conscientes,  que organizan las experiencias en interpretaciones, predicciones, e imágenes.  Incluyen modos de atención, selección, interpretación, almacenamiento y búsqueda de información.  A esto agrega el rol de dos dimensiones de la personalidad: socialización e individuación, a partir de las cuales describe:

1. una depresión  sociotrópica dependiente, preocupada por pérdidas y gratificaciones
2. una depresión autonómica, con énfasis en la búsqueda de logros. Son personas autocríticas.  Como pacientes, son aislados, pesimistas, con riesgo suicida. Hay similitud entre estas postulaciones y las de Arieti y Bemporad, Blatt y Bowlby.

Integración teórica

Hay un consenso llamativo acerca de la naturaleza de la  depresión entre varios autores, los cuales no están de acuerdo con la clasificación basada en la sintomatología, y sí lo están con una clasificación  basada en experiencias vitales.  Estos autores parten de Duelo y Melancolía de Freud.   Se trata de Blatt, Arieti & Bemporad,  Bowlby y Beck, con sus correspondientes equipos.  Este consenso permite avanzar hacia una teoría unificada de  la depresión.  Todos coinciden en dos tipos de experiencia que conducen a ella: las relaciones interpersonales disruptivas que involucran una  pérdida de objeto y la falla de una sensación positiva del self.

Blatt realiza una amplia revisión histórica de los autores que enfocan la importancia de la representación de objeto en la estructuración del aparato psíquico. Hay coincidencia en que la pérdida de objeto sólo puede ser experimentada y aceptada cuando los niveles de representación son adecuados, lo cual implica una constancia de objeto interno. De no ser así, habrá una lucha por retener ese objeto y aumentará la vulnerabilidad a la depresión. Surgen así dos hipótesis básicas:

1. Que las depresiones pueden clasificarse en dos tipos primarios: anaclíticas y de autoestima 
2. Que estos dos tipos de depresión involucran diferencias en el desarrollo de las representaciones mentales de los otros significativos. 

La manifestación clínica de la depresión anaclítica y la depresión introyectiva.

En los bebés expuestos a  abandonos y descuidos se produce una reacción de letargo, apatía a la que se la llama depresión anaclítica. Se observó que esta reacción también se produce en bebés o niños  confinados a instituciones, siendo el marasmo u hospitalismo la forma mas extrema de la depresión anaclítica.  Forma que no se pudo observar en adultos porque los adultos con  depresiones anaclíticas,  tienden a actuar sus experiencias más que a reflexionar sobre ellas.  Se observa en ellos promiscuidad, síntomas psicosomáticos, búsqueda de presencia constante, un pegarse al otro. Es decir, situaciones en las cuales el individuo procura recibir cuidados, abrazos etc. En las sesiones con el Dr. Blatt,  Hellen dormía como un bebé cuidado por un adulto, situación inversa a la ocurrida en su infancia.  Estas personas dependientes  no son selectivas en la elección de sus parejas y se comprometen demasiado intensamente con individuos poco confiables y abusivos. La dependencia amorosa encubre una necesidad  de ser cuidado, alimentado y protegido. Situación más frecuente entre las mujeres que entre los hombres.

Suicidio

Los pacientes con altos niveles de depresión introyectiva  (autocrítica) pueden ser potenciales suicidas.  Sus intentos son altamente letales.

Su  sensibilidad extrema a la autocrítica y a la crítica social, así como el fracaso para cumplir con ideales descomunales  aumenta en ellos el riesgo suicida.

Depresión autocrítica (Perfeccionista)

Los investigadores empíricos  han desarrollado escalas que miden niveles de perfeccionismo, ya que este y la autocrítica son constructos considerados importantes en la adaptación. En un desvío hacia la patología, generan un grupo de trastornos que incluye la depresión.

Hewit y Flett (1990, 1991) diferenciaron tres tipos de perfeccionismo:

1. perfeccionismo orientado hacia otros
2. perfeccionismo orientado hacia si mismo.
3. perfeccionismo socialmente prescripto.

Todos incluyen estándares extremadamente altos, que se reflejan en sus demandas hacia otros o bien hacia ellos mismos. No aceptan fallas ni falencias. Estas, de ocurrir, son desencadenantes de depresiones, con sentimientos de fracaso, ansiedad, enojo, desesperanza y pensamientos suicidas.  Estos individuos autocríticos introyectivos se juzgan a sí mismos de la misma forma dura y acusadora como sintieron que sus padres lo hacían con ellos.  De manera que si bien intentan cumplir con las metas impuestas, al estar identificados con estas actitudes parentales, nunca serán suficientes los logros obtenidos.

Las escalas que detectan y miden estas estructuras son utilizadas en relación con la posibilidad de aprendizaje en la niñez y en la adolescencia, con cifras que avalan sus descubrimientos.

Roth y Blatt (1974a, 1974b) estudiaron la relación entre vulnerabilidad al suicidio en individuos con rasgos de personalidad introyectivos.  Investigaron  la integración espaciotemporal en varios niveles de organizaciones psíquicas. Se tomaron imágenes de transparencias y cortes transversales como indicadores de reacción terapéutica negativa, incluyendo posible suicidio y tendencias autodestructivas.

Depresión en la adolescencia

La distinción entre trastornos anaclíticos e introyectivos  permite comprender las disrupciones en la  conducta adolescente.  Aichhorn (1925/1955) distinguió entre dos grupos de delincuentes: a) delincuentes antisociales, sin evidencia de conflicto neurótico que, según Anna Freud (1949), serian aquellos con  perturbaciones en la  temprana infancia; y  b) delincuentes debido a conflictos neuróticos.  También diferenció dos tipos de odio en la delincuencia, un odio franco, abierto, resultado de la pérdida de amor por abandono parental, y un odio oculto que surge debido a que el niño no se siente querido por lo que el es,  sino por suplir frustraciones en los padres.  La estructura de carácter y los aspectos dinámicos de estos dos tipos de delincuentes coinciden con dimensiones anaclíticas e introyectivas.

La delincuencia femenina es otro punto tratado.  Se basa en una regresión a la madre  pre-edípica de la que no se pudo separar.

La organización de la personalidad anaclítica en la adolescencia puede dar lugar a depresiones, a  conductas antisociales o a ambas, focalizadas en necesidades orales. Se registran  elementos disruptivos en la relación parental temprana, con deprivación, descuido materno, o interrupción abrupta de la  relación con cuidadores. El “síndrome de niño deprivado” es resultado de lo anterior, siendo, además, difícil de tratar por su limitada capacidad para las relaciones de objeto. Se considera la conducta agresiva de estos niños como un modo de evitar sentimientos depresivos.     La conducta disruptiva en la depresión deriva de una personalidad con poca capacidad para tolerar la frustración y la postergación.  Esta conducta antisocial es un intento de ocultar sentimientos de impotencia y vacío,  también es expresión de la rabia por la deprivación y el descuido.  Las relaciones de objeto perturbadas tempranamente están dañadas.

La anterior descripción acerca de la depresión introyectiva es válida para los adolescentes.   Se agregan el enojo y la agresión como elementos centrales. Las relaciones objetales son ambivalentes porque las representaciones de los otros están basadas en elementos  hostiles, negativos y agresivos.  Los acting outs son  producto de relaciones parentales  ambivalentes,  demandantes, denigrantes y hostiles que  impiden el desarrollo de representaciones positivas del self.  Para contrarrestar la ambivalencia generada, intentan demostrar poder mediante el enfrentamiento con la autoridad, a través de actos  antisociales, drogas, agresiones y actividades sexuales de alto riesgo. Se presentan dos casos clínicos.

Evaluación de la depresión anaclítica e introyectiva y de la representación mental

Se han realizado grandes  esfuerzos para desarrollar medidas tendientes a la evaluación sistemática de aspectos de la representación de objeto y de las dos dimensiones de la depresión. Ejemplo de ello son: el Cuestionario de Experiencias Depresivas, que ha provisto de una medición válida y confiable de experiencias depresivas anaclíticas e introyectivas, y el Inventario de Relaciones de Objeto, que ha permitido evaluar sistemáticamente aspectos de la estructura organizacional y del contenido temático de la representación de las relaciones de cuidado. Estos dos instrumentos facilitaron el desarrollo de una amplia gama de investigaciones clínicas y empíricas que enriquecieron la comprensión de la etiología, las expresiones clínicas y el tratamiento de la depresión.

La heterogeneidad de los síntomas, su combinatoria entre síntomas psicológicos y somáticos ha dificultado la diferenciación válida entre distintos subtipos de depresión. Los estudios han fallado en sus intentos de demostrar algún impedimento en el funcionamiento psíquico, exclusivo de la depresión. Partiendo de esta situación, algunos equipos de investigación intentaron establecer subtipos basados no en criterios clínicos sino en diferencia de estilos de personalidad y en experiencias vitales que pueden conducir a la depresión. Llegaron así a la formulación de los dos tipos mencionados:  la depresión anaclítica y la depresión introyectiva. Las investigaciones conducidas desde esta perspectiva fenomenológica han mostrado muchas similitudes en el funcionamiento psicológico y en las preocupaciones de pacientes clínicamente deprimidos e individuos de grupos de control que dicen sentirse deprimidos.

Habiéndose encontrado semejanzas significativas entre estudiantes universitarios que se declaraban deprimidos y pacientes deprimidos, podría considerarse que, dada la continuidad de la naturaleza de las experiencias que conducen a afectos disfóricos en grupos tanto clínicos como no clínicos, la depresión es no sólo un cuadro clínico sino un estado afectivo que oscila entre una reacción de intensidad mediana, apropiada y transitoria hasta una profunda e incapacitante condición clínica que incluye intensa disforia, distorsión cognitiva y malestares neurovegetativos tales como insomnio, pérdida de peso y de libido.

En los últimos 25 años han sido desarrollados cuatro instrumentos  que miden experiencias interpersonales tanto en situaciones clínicas como no clínicas: (a) el Cuestionario de Experiencias Depresivas; (b) la Escala Sociotropía – Autonomía; (c) la Escala de Actitud Disfuncional; y d) el Inventario de Estilo Personal.

El Cuestionario de Experiencias Depresivas consiste en un cuestionario de 66 ítems a través de  los cuales los individuos se autoevalúan de acuerdo a una amplia escala de experiencias vitales frecuentemente asociadas a la depresión, pero no consideradas síntomas de la misma. Tres factores aparecen como presentes en la mayoría de los sujetos investigados: dependencia, autocrítica y eficacia. Investigaciones ulteriores indicaron que estos tres factores son muy estables, tienen alta consistencia interna y confiabilidad sustancial en situaciones de retest.

El factor dependencia consiste en ítems que son primariamente  dirigidos hacia el exterior; se refieren a las relaciones interpersonales: contienen temas de abandono, soledad,  desamparo, deseo de cercanía, y dependencia de otros.  Otros ítems relevantes reflejan preocupaciones acerca de ser rechazado, herido o de ofender a otros y la dificultad de manejar el enojo y la agresión por temor a la pérdida de gratificaciones que el otro podría proveer.

El factor autocrítica consiste en ítems que son más dirigidos hacia lo interno, reflejando sentimientos de culpa, vacío, desesperanza, insatisfacción e inseguridad. Los ítems relevantes con respecto a este factor se refieren a preocupaciones por no poder cumplir con ciertas expectativas y estándares. Se sienten amenazados por los cambios, con ambivalencia hacia sí mismos y hacia los otros, con tendencia a asumir culpas y a ser críticos hacia sí mismos.

La eficacia gira alrededor de ítems indicadores del sentimiento de confianza hacia los propios recursos y capacidades. Los ítems relevantes de este factor contienen temas de altos estándares y metas personales, un sentido de responsabilidad, fuerza interna, sentimientos de independencia y un sentido de orgullo y satisfacción por los propios logros. Los individuos con alto puntaje en este factor se caracterizan por esfuerzos orientados hacia un objetivo y sensación de logros cumplidos sin ser extremadamente competitivos.

El DEQ no fue desarrollado para medir las dimensiones anaclíticas o introyectivas de la depresión sino para medir las experiencias de la vida cotidiana de individuos con depresión. Los factores de dependencia (lo relacional) y de autocrítica (autodefinición) confirmaron las observaciones clínicas y las formulaciones teóricas de dos dimensiones independientes (relaciones interpersonales y autodefinición) como fuentes primarias de la depresión.

Entre los hallazgos relevantes de la aplicación del DEQ, se encontró que las mujeres tienen puntajes más altos en dependencia pero no hay diferencias de género en autocrítica o perfeccionismo. La depresión es de dos a tres veces más frecuente en las mujeres, posiblemente porque son tan vulnerables como los hombres en cuestiones de autocrítica pero mucho más vulnerables hacia  sentimientos de soledad, abandono y rechazo. Esta vulnerabilidad combinada ubica a las mujeres en situación de mayor riesgo frente a la depresión. Se ha sugerido, no obstante, que el factor decisivo es el de los roles característicos del género y no el género en sí mismo.

Otro hallazgo útil: investigaciones longitudinales indican que la dependencia y la autocrítica permanecen estables después de la mejoría clínica y de la remisión de la depresión. A pesar de su permanencia en el tiempo, la validez predictiva de estas dos dimensiones de la personalidad debe aún ser explorada en investigaciones futuras.

Los trabajos con el DEQ han dado lugar a una versión especial para adolescentes y a subescalas. Estas últimas consisten en estudios cada vez más minuciosos de los factores en juego en una depresión. Por ejemplo, en lo que respecta a asuntos de relaciones interpersonales, se ha considerado que hay diferentes grados de dependencia que marcarían significativas diferencias dentro del factor dependencia. Uno de los asuntos a discriminar es si el temor a los abandonos y al rechazo de los otros se refiere a cualquier compañía humana o si está ligado a una persona en particular. Se discrimina así entre personas que establecen vínculos indiferenciados con los otros basados en temores a la soledad y personas cuyos temores a la pérdida de relaciones está más relacionada al reconocimiento de la cualidad única del vínculo con la persona en particular.

La diferenciación entre dos niveles de apego en el factor Interpersonal  dentro del DEQ sugiere la posibilidad de una diferenciación similar en el factor de autocrítica. Las investigaciones pertinentes hallaron que también la autocrítica y la eficacia permiten diferenciaciones con medidas de desajuste y con una amplia gama de capacidades adaptativas. La autocrítica estaba marcadamente asociada a medidas de desajuste mientras que la eficacia se asociaba más marcadamente con medidas de aptitud y con la calidad de las relaciones interpersonales. Por lo tanto, el factor de autocrítica parece medir actitudes disfóricas como reacción al déficit y a deficiencias percibidas mientras que el de eficacia parece medir actitudes proactivas de uno mismo. También, la autocrítica y la eficacia tienen relaciones diferenciadas con los distintos aspectos de la dependencia estudiado por las subescalas del DEQ. La autocrítica se correlaciona positivamente con la búsqueda relacional basada en la necesidad y en el temor a la soledad y al abandono y negativamente con la tendencia a preservar vínculos en función de su valorización individualizada. Contrariamente, la eficacia, un sentido adaptativo del self, se correlaciona positivamente con las dimensiones adaptativas de las relaciones interpersonales y negativamente con las dimensiones desajustadas de las mismas. Un resultado significativo de las investigaciones tiene que ver con la siguiente diferenciación: regirse por altos estándares personales no se asocia a la depresión, mientras que la autocrítica sí está asociada a la psicopatología.

Evaluación de la Representación de Objeto

Los esquemas cognitivo-afectivos o las representaciones mentales del self y de los otros se desarrollan a lo largo del ciclo vital y tienen componentes cognitivos, afectivos y experienciales conscientes e inconscientes. Estos esquemas pueden referirse a representaciones verídicas de la realidad consensuada, construcciones idiosincrásicas y únicas o distorsiones primitivas y patológicas que sugieren psicopatología. Son los que proveen los prototipos organizadores de los pensamientos y de los sentimientos relacionados con el self y con los otros.

Tanto el psicoanálisis como la psicología evolutiva estudian la evolución de la representación de objeto. No obstante, otorgan diferente grado de importancia a las dimensiones afectiva y cognitiva. Mientras los psicólogos cognitivos, como Piaget (1937/1954, 1945/1962), han estudiado el desarrollo de los esquemas cognitivos con objetos inanimados en circunstancias neutras, los psicoanalistas se han dedicado  a los esquemas del desarrollo cognitivo-afectivo infantil del mundo interpersonal en estado de desequilibrio, especialmente referidos a la relación con los cuidadores.

Los esquemas cognitivo-afectivos se  establecen en las relaciones interpersonales a lo largo del ciclo vital, comenzando con las experiencias más tempranas en la relación madre-hijo. Con el desarrollo, las representaciones objetales se van diferenciando cada vez más, se van integrando y deviniendo más y más precisas dentro de un proceso que transcurre en una secuencia natural  y bien definida. Las representaciones de objeto van progresando desde las imágenes de objetos inmediatamente presentes en el campo perceptual hasta la evocación simbólica de realidades ausentes. Emergen dentro de las experiencias de frustración-gratificación con un objeto consistente proveedor de satisfacción y necesidades. Las sucesivas etapas de las representaciones surgen de las relaciones cada vez más diferenciadas entre padres e hijos. La naturaleza de las relaciones objetales determina el nivel de las representaciones.  El establecimiento de representaciones mejores y más diferenciadas provee una nueva organización para las experiencias interpersonales. Las relaciones de objeto y el desarrollo de las representaciones están en interacción constante. También el desarrollo de la constancia libidinal (emocional) del objeto y las representaciones de objeto están profundamente interrelacionadas. La constancia libidinal motiva la articulación del objeto pero tiene que haber representación (reconocimiento) del objeto para desarrollar apego libidinal (emocional). Por lo tanto, las relaciones emocionales y los niveles de representación se afectan la una a la otra constantemente.

Se describen varios niveles de desarrollo representacional:

-      el sensoriomotor: el objeto indiferenciado es ubicado principalmente en función de la satisfacción de la necesidad;

-      la representación perceptual del objeto: el objeto es reconocido en el ambiente independientemente de sus experiencias ligadas al par placer-dolor, como una totalidad sin cualidades diferenciadas, todavía no se lo puede evocar en su ausencia;

-    la representación icónica del objeto: las representaciones se basan inicialmente en signos basados en propiedades o atributos que significan al objeto, estos van pasando desde un estado inicial concreto hacia cualidades cada vez más abstractas;

-    las representaciones conceptuales: integran la forma y la estructura interna con los aspectos más manifiestos del objeto, el cual es representado como una entidad enteramente independiente con características específicas y duraderas, funciones, valores y sentimientos, sólo algunos de los cuales son relevantes en cualquier situación o relación. Se trata de objetos con mayor nivel de continuidad y estabilidad representacional y cuya evocación está basada en imágenes, signos, pensamientos y símbolos.

El deterioro de las representaciones de objeto parece ser un factor importante en la vulnerabilidad frente a la depresión. El nivel de representación mental en pacientes con depresión es insuficiente para poder sentirse en contacto con un objeto ausente. Sin embargo, las depresiones anaclítica e introyectiva parecen sufrir diferentes tipos de deterioro de las representaciones objetales. En la depresión anaclítica, con predominio de indefensión y dependencia, las representaciones de objeto son de nivel sensoriomotriz-preoperacional y dirigidas hacia el mantenimiento de contacto directo, físico, sensorial, gratificante de la necesidad, con el objeto. La realidad es aprehendida y entendida en términos de acción. En la depresión introyectiva predominan, en cambio, los temas de autocrítica, culpa y sensación de fracaso. La representación de los otros significativos es de nivel perceptual e icónico: fragmentadas, aisladas, estáticas y ambivalentes. En su estructura de pensamiento, una propiedad o característica,  a veces distorsionada o parcial, suele representar a la persona en su totalidad. Lo temido no es la pérdida del objeto en función de las gratificaciones que con él se pierden sino la pérdida de su amor, su aceptación y su aprobación. Para evaluar estas formulaciones, Blatt y colegas desarrollaron métodos evaluativos de cualidades estructurales y organizacionales y de los contenidos temáticos de las representaciones mentales. Los instrumentos evaluativos son el ORI y el PBI.

Implicancias terapéuticas

El autor se dedica a revisar los distintos enfoques terapéuticos de la depresión de acuerdo a las cuatro posturas teórico-clínicas descriptas al comienzo.

La terapia sugerida por Blatt para el tratamiento de la depresión enfatiza la revisión  de las experiencias tempranas que contribuyeron al deterioro del  desarrollo de las relaciones interpersonales y del sentido realista y efectivo del self. Busca observar las múltiples maneras en que  dicho deterioro se presenta en la vida contemporánea del paciente. En este sentido, las técnicas terapéuticas con ambos tipos de depresión son las mismas. No obstante, los focos temáticos de estas exploraciones, así como su expresión en la transferencia, difieren.

Beck (1983, 1996) considera que las depresiones sociotrópica y  autonómica requieren abordajes terapéuticos diferentes. En el caso de las depresiones autonómicas, considera que el objetivo consiste en reestablecer un sentido de autodeterminación, competencia y optimismo con respecto a las metas propuestas, estimulando una mayor flexibilidad y aceptación de las propias limitaciones. Con los pacientes sociotrópicos la tarea consiste en cambiar sus pensamientos referidos a no ser amados y a no ser dignos de serlo. Mientras los sociotrópicos responden más a intervenciones interpersonales y emocionalmente comprometidas, los autónomos responden más a intervenciones menos personales y más centradas en los problemas. El trabajo terapéutico para Beck consiste en desactivar modos o esquemas cognitivos reemplazándolos por otros más adecuados. Para ello, implementará un programa de actividades programadas tales como la asignación de tareas y la solución de problemas cuyo objetivo es demostrar al paciente que puede hacer más de lo que cree, además de significar un aprendizaje destinado a fijar esquemas más realistas. No otorga importancia a las fuerzas motivacionales surgidas en la temprana infancia ni a los componentes afectivos o a la organización estructural de las actitudes disfuncionales. Tampoco se refiere al rol del terapeuta o a la relación terapéutica como contribuyendo a la capacidad del paciente para revisar sus actitudes y creencias disfuncionales. Por otra parte, enfatiza la importancia de mantener una relación positiva entre paciente y terapeuta.

Para Bowlby (1988b), la tarea de la terapia consiste en reconectar memorias con sentimientos, descubrir las verdaderas metas de los propios anhelos y enojos y las verdaderas fuentes del dolor y la ansiedad. Comprender la base de las propias respuestas habilita para un nuevo enfoque de las propias reacciones y la posibilidad de emprender una reestructuración radical de dichas respuestas. Para que el proceso sea posible, es vital que el terapeuta sea empático y continente. No recomienda abordajes diferentes de acuerdo a la sintomatología o a la forma de la depresión.

Arieti y Bemporad (1978, 1980) aspiran a la comprensión del mundo interpersonal del paciente vía la consideración de experiencias tempranas en el marco de la relación terapéutica. El terapeuta debe ser continente y reactivo porque un terapeuta silencioso y distante podría contribuir a la distorsión transferencial tendiente  a construir una relación con un otro dominante y omnipotente. Recomiendan pocas técnicas específicas para tipos particulares de personalidad. Presentan un mismo abordaje básico para todas las depresiones independientemente del tipo de personalidad del paciente. Cuando ste  comienza a entender las razones de su estilo desadaptado de vida y a entender sus dificultades infantiles, la depresión comenzará a ceder y se hará menos recurrente porque el paciente podrá diferenciar el presente del pasado y encontrar satisfacción sin recurrir a las distorsiones del pasado. Las formulaciones de Arieti y Bemporad integran abordajes psicodinámicos, cognitivos y conductuales.

Las cuatro tendencias teóricas destacan la importancia del deterioro  de  las estructuras cognitivas en la depresión y el cambio en las estructuras cognitivas como parte esencial del cambio esperado.

Teniendo en cuenta la importancia de los esquemas cognitivo afectivos en el desarrollo psicológico y en la psicopatología, se han realizado estudios evaluativos que miden los cambios en el nivel conceptual (CL), el grado de diferenciación-relación (D-R), el grado de articulación y el contenido temático en las descripciones del self y de los otros significativos, al principio y hacia el final de  tratamientos intensivos de larga duración con orientación psicodinámica administrados a 40 pacientes jóvenes internados, seriamente perturbados. Los estudios mostraron  un aumento en la discriminación diferenciación-relación partiendo desde visiones polarizadas hasta niveles altos de integración objetal. Una descripción in-extenso del caso de una adolescente de 13 años con una depresión psicótica introyectiva y personalidad fronteriza ilustra los resultados logrados en la muestra mencionada.

A., la paciente, comienza su terapia con una percepción polarizada de sus padres: madre mala y padre bueno. Va evolucionando hacia una visión cada vez más comprensiva y menos extrema de ambos. Su descripción inicial del self fue fragmentaria, no integrada, de tono básicamente negativo. A los seis meses, se describía en términos similares a los empleados anteriormente para referirse a la madre, lo cual era índice de una incipiente toma de conciencia de su identificación con ella. Asimismo, fue cambiando su visión idealizada de la terapeuta, acerca de cuyos sentimientos hacia ella empezaba a dudar. También pudo encontrar  en su terapeuta aspectos positivos propios, de los cuales pudo reapropiarse. En general, a través de la transferencia, el paciente puede proyectar en el analista no solo introyectos patológicos sino, una vez resueltos estos, puede comenzar a proyectar en él dimensiones más adaptativas. Éstas pueden ser eventualmente reapropiadas a través de la identificación. Es así como en la relación terapéutica los pacientes descubren o construyen cualidades en su terapeuta, que luego toman como propias porque son altamente congruentes con sus necesidades fundamentales, sus metas y sus aspiraciones, transformándose en agentes activos de los procesos mutativos en la relación terapéutica.

En el afán de encontrar los medios para estudiar qué métodos terapéuticos son más efectivos con qué tipo de pacientes, se estudiaron los cambios terapéuticos producidos en pacientes con depresión anaclítica y en pacientes con depresión introyectiva. Se encontró que en tratamientos de larga duración, psicodinámicamente orientados de pacientes internados seriamente perturbados, los pacientes introyectivos presentaron ganancias significativamente mayores que los anaclíticos. También que los cambios producidos en ambos casos se expresaban de diferente manera: los pacientes anaclíticos cambian con respecto a las relaciones interpersonales mientras que los introyectivos expresan sus cambios a nivel del funcionamiento cognitivo y en la extensión e intensidad de sus síntomas sicóticos y neuróticos. Otra diferencia: al comparar la efectividad de las psicoterapias de apoyo de larga duración (SEP) con el psicoanálisis, resultó (en un estudio de la Menninger Psychotherapy Research Project)  que los pacientes anaclíticos habían obtenido un beneficio mayor con el SEP que con el psicoanálisis, mientras que los pacientes introyectivos se habían beneficiado más con el psicoanálisis que con el SEP.

También se realizaron estudios comparativos entre ambos grupos con respecto a los resultados obtenidos con psicoterapias breves (16 semanas) de distintas orientaciones administradas a pacientes externos con depresiones serias.  En un estudio del Treatment of Depression Collaborative Research Program aplicado a 239 pacientes, se asignaron al azar cuatro tipos distintos de tratamiento a los pacientes: a) terapia cognitiva-conductual (CBT); b) terapia interpersonal (IPT); c) imipramina más administración clínica (IMI-CM) como referencia Standard; d) píldora-placebo más administración clínica (PLA-CM) como condición de control doble ciego. Los pacientes fueron evaluados al comienzo, luego cada cuatro semanas hasta la finalización del tratamiento y volvieron a   evaluarse a los 6, 12 y 18 meses después de concluir. IMI-CM e IPT fueron más efectivos que CBT y PLA-CM  pero fundamentalmente con los pacientes más severamente deprimidos. A pesar de la eficacia de la medicación, los datos de las evaluaciones de seguimiento indican que los pacientes asignados a las dos psicoterapias consideraron que sus tratamientos tuvieron una influencia mucho mayor en sus vidas que la comunicada por los pacientes medicados, reduciendo su vulnerabilidad posterior a los acontecimientos estresantes de la vida.

A pesar de una reducción significativa de los síntomas al finalizar las terapias breves, evaluaciones de seguimiento a los 6, 12 y 19 meses, mostraron que sólo el 20% de los pacientes se recuperaron sin recaídas. Aunque una relación de apoyo en una terapia breve seguida de sesiones de mantenimiento mejora temporalmente los síntomas, especialmente en pacientes dependientes, el alto nivel de recaídas ha comenzado a desviar el interés nuevamente hacia el valor de los tratamientos largos. También se ha encontrado que ni las terapias de corta duración ni la medicación reducen el nivel de dependencia y autocrítica.

Comparando pacientes anaclíticos con introyectivos, se observó que estos últimos respondían mal a cualquiera de las terapias breves administradas. Análisis posteriores de los datos indican que las características de la personalidad introyectiva, como el perfeccionismo, interfirieron significativamente con el progreso terapéutico en dos tercios de los casos y que esta interferencia ocurría en la última mitad del proceso. El perfeccionismo detectado en los pacientes antes del tratamiento coincidió con un mejoramiento marcadamente menor como resultado de sus terapias, al finalizar el seguimiento a los 18 meses, situación coincidente con la menor satisfacción expresada por los pacientes con el tratamiento. Por el contrario, pacientes con menor grado de perfeccionismo respondieron relativamente bien a los cuatro tratamientos. Otros estudios mostraron que el perfeccionismo interfería significativamente con la capacidad del paciente para desarrollar una alianza terapéutica en el curso del tratamiento. Puede concluirse, entonces, que esa capacidad disminuida, tanto en el tratamiento como en las relaciones interpersonales en general, exige un período de tiempo más extenso para establecer una alianza terapéutica efectiva. Otro factor evaluado como significativo en la eficacia de las terapias fue la percepción de los pacientes de su terapeuta después de la segunda sesión. Una percepción positiva del terapeuta coincidió con un mejor resultado de las terapias pero sólo en aquellos casos en que el nivel de perfeccionismo no era muy alto.

En cambio, estudios hechos con tratamientos de larga duración, intensos, psicodinámicamente orientados con pacientes externos y con otros internados más seriamente perturbados (Austen Riggs Center en Stockbridge, MA), indican que pacientes preocupados por cuestiones de autodefinición, autocontrol y autovaloración (introyectivos) mostraron una ganancia terapéutica mayor que los pacientes anaclíticos  preocupados por cuestiones de relaciones interpersonales. Estos datos demuestran que los pacientes introyectivos suelen tener los recursos intelectuales y las capacidades reflexivas necesarias para comprometerse constructivamente y beneficiarse con tratamientos intensivos de larga duración. Otros estudios llegaron a conclusiones similares. Además, se constató que pacientes externos introyectivos mostraron ganancias significativamente mayores en tratamientos psicoanalíticos de cinco sesiones semanales que en  psicoterapias de apoyo de larga duración de dos sesiones semanales. La ganancia terapéutica de los pacientes introyectivos en psicoanálisis fue significativamente mayor que la de los pacientes anaclíticos tratados de la misma manera.

Estos estudios indican que los pacientes llegan a los tratamientos con distintos tipos de problemas, diferentes estilos y diferentes necesidades y responden de maneras diferentes a intervenciones terapéuticas de distinto tipo. El grado en que un terapeuta aprecia y responde a la actitud del paciente hacia la dependencia y el apoyo o hacia su evitación de los sentimientos de intimidad o de cercanía tienen potencialmente mayores consecuencias que las diferencias entre varias formas de tratamiento. Estos resultados indican que los estudios deberían investigar más los aspectos de la relación paciente – terapeuta que contribuye al progreso terapéutico que a comparar la eficacia de diferentes formas de tratamiento para la disminución de síntomas focales. Debería explorarse la reducción de vulnerabilidades a largo plazo a la depresión tales como la dependencia y el perfeccionismo que influyen tanto en el comienzo como en las recaídas en la depresión. Debería investigarse la etiología y el curso de la depresión así como cuestiones más diferenciadas acerca de los procesos psicoterapéuticos tales como qué tipo de tratamientos son los más adecuados para qué tipo de pacientes. También es importante que los investigadores sean conscientes del impacto que los diferentes procesos investigativos pueden tener sobre diferentes tipos de paciente en relación con sus efectos en el tratamiento que se estudia.

La psicoterapia consiste en dos dimensiones primariamente mutativas: a) la relación terapéutica y b) el proceso interpretativo que lleva al insight. Los terapeutas ofrecen apoyo e interpretación. Ambas son partes vitales del proceso terapéutico. Sin embargo, diferentes tipos de pacientes pueden responder más, al menos inicialmente, a una de las dos. Las intervenciones empáticas y de apoyo facilitan las fases tempranas del  tratamiento, especialmente con pacientes anaclíticos quienes están mas pendientes y responden más a los aspectos interrelacionales. Los pacientes introyectivos, contrariamente, responden más a los aspectos interpretativos del tratamiento. Este aspecto del proceso terapéutico es más congruente con el estilo cognitivo intelectualizado de los pacientes, quienes inicialmente se sienten más a gusto con una relación terapéutica más objetiva, más orientada hacia la tarea, más distante. Sentimientos más personales acerca del terapeuta suelen provocarles temor a la pérdida de control o poder, pudiendo hasta provocar sentimientos de sospecha y desconfianza. Aunque más alienados o distantes, los pacientes introyectivos tienen capacidad autorreflexiva como para beneficiarse con terapias intensivas de larga duración. El proceso terapéutico tiene que ser más extendido para que puedan comenzar a sentirse seguros y confiados con el terapeuta y establecer una alianza terapéutica significativa basada en sentimientos de confianza y mutualidad.

Cuando los pacientes anaclíticos se sienten seguros en la relación terapéutica y ya no se sienten amenazados por el abandono y la soledad, pueden comenzar a considerar cuestiones de autodefinición. Cuando se sienten confiados en la relación, los pacientes anaclíticos pueden comenzar a sentirse más protagonistas. Así es que, por ejemplo, no buscan sólo ser amados sino que pueden afirmarse y seleccionar el tipo de persona con la cual desean compartir sentimientos de amor e intimidad. Del mismo modo, cuando los individuos  introyectivos comienzan a sentirse seguros en su autodefinición y ya no se sienten amenazados por la cercanía interpersonal, pueden comenzar a acercarse  y confiar en otros. A medida que los pacientes anaclíticos e introyectivos progresan en sus terapias y van resolviendo sus respectivas vulnerabilidades, comienzan a emerger temas de la otra línea de desarrollo. Entonces, en las últimas fases del proceso de tratamiento con ambos tipos de paciente: anaclítico e introyectivo, comienza una interacción dialéctica evolutiva normal entre el desarrollo de la  capacidad relacional y de la autodefinición, reactivando un proceso de desarrollo previamente roto.

A través de las experiencias transferenciales observadas en ambos tipos de pacientes depresivos, se llegó a la conclusión de que la depresión deriva de apegos inseguros en la infancia, que la depresión en su estilo dependiente se asocia con apegos ansiosos – ambivalentes mientras que la depresión autocrítica se asocia primariamente con apegos evitativos, no confiables. Reexperimentar y elaborar estas cuestiones de apego y separación, de relación y autodefinición en tratamientos intensivos de larga duración facilita el proceso terapéutico con ambos tipos de depresivos. En la transferencia, los pacientes anaclíticos buscarán asegurarse del amor de su terapeuta examinando frecuentemente el interés que les demuestra o la confiabilidad de la relación. Experiencias de frustración o de privación relacionadas con separaciones o pérdidas provocarán enojo y rabia. No obstante, estas reacciones y las cuestiones que las provocan pueden ser elaboradas en el proceso del tratamiento. El paciente llega a conocer y a tolerar los afectos dolorosos así como los placenteros. La ansiedad, el enojo, la culpa y la vergüenza devienen afectos señal, comienzan a reflexionar acerca de sus sentimientos en vez de evitarlos o descargarlos. Así, la internalización de aspectos de la relación terapéutica también provee la base por la cual el paciente puede comenzar a desarrollar una mejor regulación afectiva – aumento de la tolerancia hacia la espera y hacia la gratificación diferida sin sentir intensa rabia. La psicopatología de los pacientes introyectivos gira alrededor de cuestiones atinentes a la autoimagen, sentimientos de desvalorización, culpa y fracaso. Suelen defenderse de estos sentimientos intentando compensarlos exageradamente. Estas cuestiones son el tema principal de las terapias. El terapeuta y otras personas significativas del entorno devienen una parte esencial del proceso terapéutico como figuras alternativas con las cuales el paciente puede comenzar a establecer identificaciones constructivas y significativas esenciales para poder  desarrollar una autodefinición estable y flexible, un sentido de autovaloración, un código moral efectivo, apropiado y estándares y  aspiraciones personales realistas. Sin embargo, estas identificaciones solo pueden ocurrir en una relación terapéutica constructiva.

Revisando los datos de sus investigaciones a lo largo de los años, Blatt llega a la conclusión de que los pacientes anaclíticos responden mejor a terapias cara a cara expresivas de apoyo que a tratamientos psicoanalíticos intensivos mientras que los introyectivos responden mejor a los tratamientos psicoanalíticos    

Manifestaciones de la depresión  anaclítica e introyectiva y sus antecedentes distales y proximales 

Se realizó una validación del test DEQ como elemento confiable para la discriminación y detección de la depresión anaclítica y de la introyectiva.  Los pacientes a quienes se les administro  el DEQ también fueron evaluados mediante los siguientes tests: Beck´s Depresión Inventory, Zung Depresión Scale, Minnesota Multiphasic Personality Inventory. Se tomaron muestras a pacientes y a un grupo control de no-pacientes.  Se llegó a las siguientes conclusiones:

* Una forma de medir la depresión es evaluar la diferencia entre el verdadero self y el ideal.

*  Es mayor el índice de depresión autocrítica en hombres que en mujeres. 

* El factor interpersonal del DEQ detecta una  forma de depresión poco identificada vinculada con la dependencia, la indefensión y caracterizada por un grupo de defensas tales como la negación, la represión y el desplazamiento.

*  La dependencia es una dimensión importante de la depresión. 

* La asociación de disforia  con dependencia es difícil de evaluar y se expresa  en forma de quejas somáticas, una forma de conducta intrusiva y demandante, abuso de anfetaminas, alcoholismo, y actividad antisocial.

*  Cotejando dos estudios, lo que aparece en uno como factor interpersonal aparece en otro como funciones digestivas, fatiga, retardo psicomotor, irritabilidad e indecisión, llegándose a la conclusión de que el DEQ tiene la capacidad de detectar una forma de depresión poco reconocida como tal, con presentación  somática  neurovegetativa, de dimensiones no cognitivas ni psicológicas. Los que la padecen buscan ser atendidos por médicos sin presentar los típicos síntomas depresivos de  vacío y falta de satisfacción.   Se agregan a los síntomas anteriores molestias físicas, llanto,   ansiedad, molestias fóbicas, labilidad afectiva,  aumento de apetito,

 * Los síntomas relacionados con la depresión autocrítica son la anhedonia, la falta de interés en la gente y en actividades, humor disfórico que no cede, sentimientos de culpa.

*  Otros autores constataron que el factor dependencia se  relacionaba específicamente  con la depresión, mientras que  la autocrítica pareciera corresponder a una vulnerabilidad más general.

*  Las formas mas graves de depresión  clínica surgen como combinación de la dependencia y la autocrítica.  Es probable que  la intensidad de estas dificultades en ambos factores sea responsable de generar los disturbios neurovegetativos que marca el DSM.

Respecto del DSM III-R y DSM-IV el diagnostico de depresión  se refiere a una serie de síntomas somáticos y neurovegetativos que identifica  grupos similares en gravedad.  Pero estos grupos son heterogéneos en cuanto  a sus dimensiones psicológicas.  La dimensión psicológica busca establecer cierta continuidad entre individuos que presentan depresión clínica y no-clínica, con equivalentes depresivos y depresiones encubiertas.  El DSM ubicaría estas últimas en cuadros clínicos diferentes y alejados de la depresión. Por lo tanto, los criterios para su tratamiento también variarían.  

El autor se ocupa de vincular ambas formas de la depresión y sus influencias con distintas circunstancias tales como: parto, post parto y puerperio, abuso de sustancias, y trastornos de la alimentación.

*  Establece diferencias entre los adictos a distintas drogas y los adictos a opiáceos.  Estos últimos muestran niveles importantes de depresión autocrítica, culpa y aislamiento social,  así como mayor depresión que los poliadictos.  

*  Respecto de la adolescencia, el autor establece diferencias entre adolescentes autocríticos e interrelacionados (dependientes).  Los primeros presentan mayor introversión, irritabilidad, y aislamiento.  Rechazados por sus pares, son hostiles y a la vez sometidos. Responden a personalidades introyectivas  descriptas socialmente como perfeccionistas por Dunkley & Blankstein (2000).  Evitan relacionarse íntimamente y son disconformes y desconfiados.  Ante el estrés, tienen sensaciones de culpa, autoacusación y desesperanza. Sentimientos derivados de una relación parental  destructiva con progenitores críticos, enjuiciadores, demandantes, sancionadores,  conducente a representaciones negativas del self y de los otros. 

 En cuanto a los adolescentes  con puntaje elevado en el factor dependencia del DEQ, son agradables, buscadores de relaciones interpersonales, con relaciones estables, seguras y armónicas. Más aceptados entre sus pares, se ocupan de otros  debido a su búsqueda de aceptación social.   Un aumento en este factor interpersonal, particularmente el de necesidad, se asocia con preocupaciones somáticas, ansiedad de separación y pérdida y una falta de contacto y sostén.  También con abuso de anfetaminas y alcohol, y con actividades antisociales.   Sus intentos suicidas no son peligrosos. 

Con respecto a diferencias de género, se encontró que las adolescentes mujeres tienden más a clasificarse como interpersonales (dependientes) y los varones como relacionados con la autoestima con todas las variantes previamente explicadas en ambos casos.

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