aperturas psicoanalíticas

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revista internacional de psicoanálisis

Número 033 2009

Aplicación a un caso de psicoterapia de apoyo de una guía para la presentación de material clínico

Autor: Valero Caselles, Manuel José

Palabras clave

Guia para la presentacion de un paciente a supervision, Presentacion de la primera entrevista, Presentacion de la evolucion del tratamiento..


 

Introducción

En este trabajo me propongo hacer una aplicación a un caso clínico de la guía desarrollada por H. Bleichmar (1997, pp. 367-371) para la presentación de un paciente a supervisión. La guía, según el autor de la misma, no debe considerarse como un esquema rígido sino, más bien, como una forma de ofrecer una visión lo más vivencial posible de lo que ha sido la entrevista inicial con el paciente y el desarrollo de la psicoterapia.

La limitación del caso presentado para explorar todos los apartados de la guía utilizada está dada por el hecho de que el tratamiento se planteó como una psicoterapia de apoyo y no va destinada a lo que es invisible.

PRIMERA ENTREVISTA

  1. ¿Cómo se presentó el paciente? ¿Qué aspecto tenía? ¿Cuál fue su actitud corporal, su forma de mirar –directa, evasiva- , de dar la mano, etc? ¿Cómo hablaba – con malhumor o rabia, por ejemplo? ¿Hubo hipercontrol, desborde emocional?

Cuando viene a consulta por primera vez, la paciente no presenta buen aspecto: llega apoyándose en una muleta y con un parche claramente visible (de unos 10 cm. de lado), en el antebrazo izquierdo. Al entrar, me da la mano tímidamente, y su tono de voz es el de alguien asustado. Respecto a su actitud al hablar, es temerosa. Me produce la impresión de estar como encogida en el asiento. Al poco de comenzar su relato, me muestra otros dos parches muy similares, uno en el estómago y otro en la pierna izquierda, de los que hablaré al progresar la entrevista.

Sin embargo, el discurso es bastante fluido y no tiene dificultad en expresarse; inicialmente, me va relatando la situación que está viviendo y por la cual ha venido a consulta. Para ello, hace una enumeración de los principales hechos de su vida que me parece bastante ordenada, a pesar de que su tono de voz me transmite una situación de desesperación por la situación que vive.

Respecto a los estados emocionales durante la narración, el principal es el de tristeza, sollozando en diversas ocasiones, en los momentos más duros del relato que realiza. En algún momento llega a transmitir un sentimiento de desesperación ante la situación que está viviendo; así, podría decirse que, más que encontrarse desbordada por sus sentimientos, es la situación que está viviendo la que se ha desbordado, reflejándose ello en los sentimientos de la paciente. Al ir encadenando temas en su relato, aquéllos se caracterizan por una continua queja que no tiene final.

Estos sentimientos expresados tienden, según me parece, a buscar mi apoyo, a crear un vínculo en el que me solidarice con su situación para prestarle ayuda.

  1. ¿Cómo se relacionó con el terapeuta? Ejemplos: sumiso, pasivo, autoritario/dominante, desconectado afectivamente, sobreinvolucrando emocionalmente al terapeuta, desafiante, atemorizado, confiado, suspicaz, desbordante en su discurso, desvalorizante, idealizante, exhibicionista, etc.

El tipo de relación que percibo que la paciente plantea es, como ya he referido, la de búsqueda de ayuda, llegando a manifestar literalmente que su situación no puede seguir así y, de esta forma, involucrarme en su situación.

  1. Motivo manifiesto que presentó como causa de la consulta: síntomas, rasgos de carácter que le resultan insatisfactorios, relaciones interpersonales que considera conflictivas.

Comienza haciendo un relato resumido de su vida: me cuenta que ha sido víctima de un atentado terrorista hace unos años, y también que su hija murió hace aproximadamente año y medio. En ese momento, para estabilizar su vida, pensó en buscar una pareja, pero todo fue a peor desde entonces. Cuenta que iban a casarse y ya habían elegido el día para hacerlo, pero ella se echó atrás “cuando vi cómo era él” (cuenta que consume drogas y se vuelve violento con ella). Desde entonces, según cuenta, su ex pareja le ha robado, dejándole sin joyas y sin ropa. Además, indica: “Mire lo que me hizo”, al tiempo que me enseña los dos parches que estaban ocultos y que son muy similares al que está visible en el antebrazo, y que están situados en la barriga y en la pierna izquierda. Los parches son debidos a quemaduras recientes, según me dice. Le pregunto si fueron hechos por él, y me confirma que sí, sollozando.

Me dice que su ex pareja, aparentemente, trabajaba como policía, saliendo de casa de la paciente los lunes por la mañana y volviendo los viernes por la tarde. Un compañero pasaba a recogerle; salía de casa vestido de uniforme, y también con una placa y pistola, pero ella ha descubierto que él realmente estaba cumpliendo condena por tráfico de drogas, estando en situación de tercer grado, así que le era posible pasar los fines de semana en casa. La paciente relata que cuando ella, hace unas semanas, le amenazó con dejarle, él le puso una pistola en el cuello (la paciente simula la acción con la mano). Por último, ella le denunció, con lo cual él perdió el tercer grado y ahora permanece en la cárcel.

A partir de ahí, la paciente va contando de manera apresurada, aunque siempre expresándose perfectamente, cómo en las últimas semanas ha recibido amenazas por parte de algún conocido de su ex pareja, e incluso hace unos días recibió la visita de una mujer del mismo país que la paciente, indicándole que su marido está internado en la cárcel junto a la ex pareja de la paciente, y que éste “está pegando cabezazos a la pared” y asegurando que “la matará cuando salga de allí”. Debido a esto, indica que cuando sale a la calle no se encuentra tranquila

Además, relata que se siente como mareada por la medicación que toma para dormir, recetada por la psiquiatra. Dice que le parece que antes su pareja le daba otra medicación diferente, le insistía en que se la tomara y luego esta medicación le hacía levantarse con mal cuerpo, mientras que ahora ya no se levanta tan mal. Aunque, a lo largo de la sesión, referirá en varias ocasiones que la medicación la tiene atontada.

La paciente sigue encadenando temas, como en una queja continua; cuenta que estudió hasta segundo curso de Derecho y que ha trabajado como auxiliar de enfermería, ha llegado a tener tres trabajos a la vez, trabajando en limpieza y cuidando ancianos, hasta que ocurrió el atentado. Continúa contando que, cuando vivía en su país con su marido, éste era ingeniero comercial pero le despidieron en su trabajo, así que tuvo que dedicarse a conducir un taxi. Un día salió a trabajar y no volvió nunca más, porque le mataron para robarle, con lo cual ella quedó viuda con tres niñas pequeñas (dos de ellas gemelas) y su hijo, que ya era mayor. Actualmente, una de las hijas sigue en su país de origen, pero tiene 17 años, y no le es posible traerla, porque la paciente está de baja y no tiene trabajo. Dice que está buscando un trabajo para que su hija, cuando tenga 18 años, pueda venir a trabajar a España.

Sigue relatando que cuando sale a la calle a comprar se siente perseguida, y siente una opresión que se transforma en un dolor en el pecho. En ese momento, dice que tiene un profundo dolor en el pecho, se lleva la mano al esternón e indica que “siento que me estoy ahogando”. No hago ninguna reacción, pensando que es la propia congoja de la paciente la que le hace sentirse ahogada, y efectivamente, enseguida prosigue con su relato, sin volver a hacer ninguna referencia a sentirse mal.

Me dice: “yo no puedo vivir así”. Narra a continuación un episodio de una discusión con su ex pareja, en el que él se volvía agresivo, y ella le dijo desesperada: “pues mátame, porque ya no quiero vivir así, con tanto sufrimiento”. Entonces, él la dejó tranquila y ella se echó a llorar.

En esta última parte de la sesión, continuamente refiere que no puede seguir así, que no encuentra fuerzas para seguir adelante, porque se siente acosada, y le cuesta dormir por las noches, así que necesita que yo la ayude. Cuenta que, en su día, el atentado le ocasionó muchas molestias (problemas para dormir, angustia); últimamente ya no tenía recuerdos y ha sido la situación actual la que ha hecho reactivar esos pensamientos e, incluso, volver a sentir mareos cuando tiene que bajar por unas escaleras, cosa que no sentía desde hacía tiempo.

En resumen, podría decirse que el motivo de consulta identificado es la situación de angustia que está viviendo la paciente al haber recibido amenazas de parte de su ex pareja, que ha reactivado unas secuelas del atentado como situación traumática que la paciente había dejado de sufrir hacía tiempo.

  1. ¿Los distintos personajes que fue introduciendo en su relato, tendieron a ser vistos bajo la misma perspectiva? ¿Fue variando los personajes de su relato pero todos ellos fueron considerados como atacantes o traicioneros o inadecuados o egoístas o maravillosos o salvadores o abandonantes? ¿Se puede ir construyendo un molde o patrón que trasciende a los personajes?

En general, puede decirse que los personajes de los que habla desempeñan distintos roles para ella, aunque básicamente de ayuda. Lo primero que me llama la atención en relación a los diferentes personajes que va a ir introduciendo en su relato es que la paciente ha conseguido formar poco a poco una extensa red de ayuda alrededor suyo: además de la psiquiatra ya mencionada, la paciente acude regularmente al traumatólogo, al neurólogo, a la unidad del dolor, a la médico de cabecera, a varios asistentes sociales que trabajan en diversas instituciones (centro social del barrio, la parroquia a la que pertenece, …), además de dos abogadas: una, que está llevando el tema de su ex pareja; otra, que está llevando el tema de la indemnización pendiente por el atentado terrorista.

Dentro de esta red de apoyo, podría decirse que la paciente realiza una clara distinción en dos grupos:

·         Aquellos miembros de la red de apoyo que se han portado bien con ella y le prestan ayuda en todo momento que la paciente se lo solicita; un ejemplo es el del traumatólogo, que refleja, en un informe de interconsulta, que la paciente necesita un bastón para valerse debido a las secuelas del atentado, y que además indica expresamente que la paciente “está muy mal y no va a mejorar”. La paciente me muestra este último informe, como un ejemplo de un médico “colaborador”; también su médico de cabecera se encuentra en este grupo, me muestra varios informes interconsulta emitidos al solicitarlo la paciente para realizar diferentes gestiones.

·         Aquéllos que se han portado mal con ella, o no le han respondido como la paciente esperaba, en algún determinado momento en que ella les ha pedido ayuda. Relata varios casos de este último tipo: por ejemplo, en determinado momento pidió un informe a su psiquiatra que se limitó a indicar en el mismo el tratamiento farmacológico prescrito, así como el diagnóstico inicial por el que la paciente llegó a su consulta. Esto decepciona a la paciente, que espera que se refleje su situación con más detalle (como en el ejemplo del traumatólogo). Además, según parece, la paciente ha comentado a la psiquiatra que no nota mejoría con la medicación, y la psiquiatra ha optado por aumentarle la dosis, no agradando esta solución a la paciente.

Respecto a la gente más cercana en el terreno personal a la paciente, podríamos encontrar que realiza la misma división:

  • Por un lado, un grupo de gente “de confianza” de la paciente: las dos personas con las que comparte la vivienda, y una amiga que siempre le está animando a que salga y vaya haciendo una vida normal. Además, se podría incluir dentro de este grupo a la hija de la paciente, ya mencionada antes, que vive en su país, y con la que la paciente habla por teléfono a menudo.
  • Finalmente, tendríamos un grupo de gente cercana a la paciente, con quienes ésta, sin embargo, no mantiene una buena relación. Entre estos figuraría el hijo de la paciente y su mujer; al parecer, ambos viven con la familia de la mujer, que no mantienen buena relación con la paciente. O también, según referirá posteriormente, la familia de su ex pareja, con la que sigue teniendo relación después de todo lo ocurrido.

Así, en principio sería posible establecer una posible división “gruesa” de los personajes introducidos en función de dos categorías: ayudadores / no ayudadores respecto a la visión de la paciente. Aunque hay que tener en cuenta los diferentes contextos en los que estos personajes aparecen, dada la situación de necesidad de ayuda por parte de la paciente, interpreto como algo relativamente normal esta categorización.

  1. ¿Cómo fue encadenando los distintos temas de los que habló? La secuencia del desarrollo de la entrevista es esencial, pues lo que sigue a algo puede ser la forma de defenderse, de evadir, de compensar lo anterior. El relato se puede ver como un proceso en que sus partes resultan ser consecuencia de cómo el paciente va reaccionando a lo que él mismo dice y, muy especialmente, a lo que piensa que será la reacción del terapeuta.

Como ya se ha comentado, la paciente va encadenando temas en una especie de queja continua. En ese diálogo consigo misma, podría decirse que se anima a sí misma al ir relatando sus problemas, intentando hacerme ver que tiene necesidad de ayuda, como ya se ha mencionado. En cualquier caso, el diálogo entre nosotros dos es fluido. Indico a continuación un ejemplo, en el que se puede ver cómo la paciente responde con argumentaciones a las preguntas que yo le hacía con el fin de intentar garantizar su integridad física.

Ante el relato de las lesiones sufridas por culpa de la relación con su ex pareja, pensando en su seguridad le pregunto si no existe forma de que ella abandone su domicilio actual. Me dice que no tiene dinero, actualmente está de baja, ya que su pareja le ha robado las joyas y la ropa, y también dice que está viviendo en un piso que tiene alquilado a dos personas, y ella está durmiendo en el salón. Le pregunto por familiares o amigos que puedan acogerla, y dice que no tiene, salvo su hijo con el que no puede ir a vivir, como ya se ha indicado.

Ante estas respuestas, le insisto en el tema de la seguridad: asegurar que la paciente tenga su seguridad física garantizada, en vista de las amenazas y ataques que ha recibido. Ella me responde que estuvo hablando con la trabajadora social que le explicó la situación real de su ex pareja (que estaba en la cárcel en situación de tercer grado), y que la asistente fue la que le animó a denunciarle, indicándole asimismo que, cuando él saliera de la cárcel, a ella le darían un piso para que fuera a vivir allí. Así, en respuesta a mi preocupación por su seguridad, me hace ver que realmente no está preocupada por la posibilidad de que su ex pareja pueda aparecer un día por sorpresa y atacarle.

En relación con esto, incluyo un extracto más o menos aproximado de una conversación mantenida con la paciente en consulta. Varios meses después se encontró con su ex pareja, quien había salido de la cárcel, y él le corta el pelo al cero con una máquina eléctrica. Hay que aclarar que ella vive ahora en otro barrio, pero sigue viniendo a la parroquia, y a ver a alguna amiga. El relato aproximado, tras narrarme el suceso en cuestión, sería el siguiente: 

Además, en una de las primeras sesiones, la paciente me relatará un sueño que me pareció bastante relacionado con la situación que vive: la paciente me cuenta que se sentía como dentro de un hoyo, del que no podía salir; entonces, lo intentaba una y otra vez, pero a pesar de ello, no era capaz de salir. Finalmente, tras intentarlo varias veces, empezaba a sentirse desesperada pero, de repente, notaba cómo se despertaba y se veía a sí misma sobre la cama, comprobando con alivio que no estaba dentro del hoyo. Le comento que es un sueño que me parece relativamente normal para alguien que se encuentre en una situación como ella: siente que está teniendo dificultades, y no puede alcanzar algo, aunque lo intenta. El sueño, así, reflejaría cómo ella se siente actualmente: incapaz de salir de ese hoyo en el que, figuradamente, se encuentra.

  1. Pese a la importancia que tiene el relato, el riesgo es quedar atrapado en la historia: resulta necesario conectarse con la intención del relato –qué desea el paciente que sienta el terapeuta, bajo qué imagen desea que le vea-.

La paciente transmite una sensación de indefensión frente a todo lo que le rodea y, por lo tanto, al acudir al terapeuta, el vínculo propuesto (o, más bien, el vínculo que yo identifico que se está activando) es el de ayudador y ayudado. La paciente, en cualquier caso, también verbaliza esta propuesta de vínculo durante esta primera sesión, indicando que “necesita mi ayuda, porque no puede seguir así”.

  1. Identidad desde la que actúa, habla, desde la que construye su relato; ¿desde la identidad de sufriente, de abnegado, de perseguido, de personaje maravilloso, de hallarse en peligro, del que siente que no tiene control sobre su mente o cuerpo?

La identidad desde la que la paciente se expresa, según interpreto, es la de alguien que se siente en peligro por amenazas y agresiones, y por otro lado, la de víctima del atentado - reactivación de lo vivido en el atentado y las secuelas del mismo, que ya tenía superadas, al menos en una gran parte.

En suma, la identidad de sufriente y en peligro resulta congruente con la intención de lograr un vínculo de ayuda que capto en la paciente.

  1. ¿Qué relación hubo entre aquello de lo que hablaba y la forma de hacerlo, entre el contenido temático de su discurso y la forma de vincularse con el terapeuta? ¿Reproduce en su forma de relacionarse las conductas que en su relato atribuye a otros?

Como ya he mencionado, resulta congruente el contenido de su discurso (el relato de los problemas que le acucian) con el vínculo de ayuda propuesto.

Por otro lado, dado que el relato de los problemas que ha ido encontrando en su vida muestra a la paciente como sufriéndolos pasivamente en su gran mayoría, no se observa que la paciente esté reproduciendo ninguna conducta que esté atribuyendo a otras personas. Además, salvo en el caso de su ex pareja o de la gente que ha venido a verla de parte de él, no atribuye culpabilidad a nadie más sobre las circunstancias que le han ocurrido.

  1. ¿Cómo evolucionó el paciente a lo largo de la entrevista? Variaciones especialmente en sus estados afectivos, en el tipo de contacto con el terapeuta. ¿Las imágenes que fue presentando de sí mismo y de los otros fueron estables a lo largo de la entrevista o pasaba, sin notar las contradicciones, de representaciones idealizadas a otras totalmente negativas? ¿El relato era caótico, confuso, o excesivamente ordenado y meticuloso, apegado a la realidad, sin que emergieran fantasías, deseos?

El estado afectivo de la paciente no sufre una gran variación a lo largo de esta primera entrevista. El único cambio que percibo es la intensificación del estado de angustia en los momentos en los que está relatando algún aspecto especialmente desagradable, o como cuando indicó que en ese momento estaba sintiendo una fuerte opresión en el pecho. Básicamente, el tipo de contacto conmigo fue el mismo durante toda la primera sesión. No se aprecian contradicciones evidentes en el relato, si bien no quedó claro del todo si el autor de la agresión (quemaduras recientes, por las que llevaba los parches) fue su ex pareja, como pareció indicar en esta primera sesión, lo cual no podía ser así, dado que su ex pareja había vuelto a la cárcel cuando ella lo denunció. En una entrevista posterior, confirmará que se las produjo un hombre que vino a verla y actuó de parte de su ex pareja.

En general, el relato resulta ligeramente confuso, al ir pasando continuamente de un tema a otro, es como un torrente de ideas que van pasando por su cabeza y que va relatando en el mismo orden en que se le ocurren. En cualquier caso, la paciente muestra coherencia en todo momento dentro de cada uno de los temas que va sacando; la sensación de desorden viene dada por el continuo salto de un tema a otro.

  1. Datos de la historia del paciente surgidos en la entrevista: sucesos significativos, recuerdos infantiles. Experiencias traumáticas,  desamparo, pérdidas, separaciones, humillaciones, agresiones físicas, emocionales, sexuales, enfermedades, etc.-. La representación que tiene de sus padres, la forma en que recuerda episodios o los omite. También, lo que los padres decían –sus discursos, sus mitos, sus concepciones e ideales-.

La historia relatada por la paciente no incluye recuerdos infantiles, ni tampoco mención alguna a sus padres. Dadas las circunstancias, no intento indagar sobre más sucesos significativos ni experiencias traumáticas sufridas en la infancia.

Precisamente, respecto a las experiencias traumáticas que sufre la paciente, en la primera entrevista me resulta llamativa la cantidad de estas experiencias que ella relata que ha vivido en los últimos años: el fallecimiento de su marido (quedando la paciente a cargo de tres hijas pequeñas y un hijo mayor); el fallecimiento de una de sus hijas; el posterior atentado que sufre; la experiencia vivida con su ex pareja, incluyendo el descubrimiento de que le había estado engañando, y finalmente, las agresiones físicas sufridas de parte de su ex pareja.

Además, en posteriores sesiones aporta documentación en la que aparece algún trauma físico adicional: histerectomización a los 40 años, aproximadamente; una posterior operación para implantarle una especie de plancha en la zona abdominal, a fin de contener esta zona (no tengo claro si esta incontinencia de la zona abdominal está relacionada con la operación de histerectomía que sufrió anteriormente). En cualquier caso, es de destacar que la mayoría de estos sucesos traumáticos han sucedido en los últimos años.

  1. Lo que el paciente omite y que el terapeuta siente como un hueco en el relato, es decir, algo que tendría que estar presente por lo que el paciente va diciendo, pero que no es explicitado –sexualidad, por ejemplo.

En la primera sesión, debido a la enumeración de sucesos traumáticos que la paciente realiza, y a la aparente falta de recursos disponibles para sobrellevar la situación (posibilidad de trasladarse a vivir a casa de familiares o amigos, obtención de ayuda económica, ya que ahora se encuentra con una baja laboral), lo que más me llama la atención es la falta de referencia a algún aspecto positivo de su vida. Así, en mis notas, tras la primera sesión me indico como objetivo para posteriores sesiones intentar repasar sucesos positivos de su vida, y buscar estímulos que puedan animar a la paciente a seguir adelante: sus hijos, amistades, etc.

  1. Contratransferencia: ¿cómo se sintió el terapeuta? ¿cómodo, valorizado, denigrado, exigido, ansioso, asustado, impotente, eufórico, grandioso, redentor, alegre, abrumado, desbordado, sorprendido, confundido, manipulado, indignado, etc.? ¿Qué conducta del paciente, qué sentimientos, qué fantasías, qué forma de presentar las cosas pueden haber contribuido a activar en el terapeuta los estados de ánimo mencionados? ¿Qué conflictos del terapeuta, qué aspecto de su historia es activado por este paciente en particular? ¿Los sentimientos que tuvo frente a este paciente, los experimentó ese día frente a otros pacientes o los suele tener con cierto tipo de gente?

La impresión inicial que produce el relato de la paciente es la de abrumar, debido al número de situaciones traumáticas que ha vivido. Esta sensación va decreciendo a medida que avanza la sesión, y lo hace aún más al final de la misma, cuando registro en mis notas que la paciente me parece una persona con recursos, que le hacen seguir hacia adelante a pesar de todo lo adverso que le ha ocurrido. Asimismo, inicialmente provoca un sentimiento de responsabilidad el hecho de que la paciente comente que se ve incapaz de seguir en esta situación, y que necesita que yo la ayude. Igualmente, este sentimiento inicial va poco a poco mitigándose, al ir perfilándose durante la sesión la posibilidad de desarrollar una terapia basada en el apoyo, en el estímulo a los recursos yoicos de la paciente.

En principio, no identifico ningún conflicto personal mío que se vea activado por la paciente y por la situación descrita por ella, dado que el mayor impacto emocional es el producido por traumas como el atentado, la situación con su ex pareja, incluyendo las agresiones sufridas de parte de él. Por el mismo motivo, no identifico en mí sentimientos similares referidos a otros pacientes, al no haber tenido pacientes víctima de traumas tan severos como esta paciente.

  1. Rol que el paciente tendió a inducir en el terapeuta. ¿El rol del que escucha debiendo estar pasivo, del que debe ser un aliado en sus peleas con otros, del que discute, del que se debe compadecer, del que debe aconsejar y orientar en la vida, del que debe fijar límites y ocuparse del sentido de realidad, del que se debe encargar de proteger el tratamiento, del que todo lo puede arreglar?

El rol inducido es el de ayudador, como ya se ha comentado, al manifestar la paciente que necesita mi ayuda para poder salir adelante. Debido a la situación que atraviesa, opto en primer lugar por escucharla, y por una relación terapéutica basada en el apoyo, que tienda, en lo sucesivo, a ayudarle a buscar soluciones a los problemas del día a día. Más adelante, descubro que la paciente ha conseguido rodearse de una red de apoyo en diferentes instituciones, debido, probablemente, a que ese mismo rol de ayudador que ha inducido en mí ha sido inducido también en diferentes profesionales con los que la paciente ha ido contactando (médicos, trabajadores sociales…).

  1. ¿Cómo respondió, corporalmente –expresión facial, movimiento de las manos, cambios de posición– y en el discurso verbal, ante las intervenciones del terapeuta? ¿Cómo reaccionó el paciente si el terapeuta se apartó del rol asignado? ¿Con depresión, pasividad, rabia, amenazas abiertas o encubiertas de retirarse o de actuación autoagresiva? En este sentido, ¿el terapeuta se sintió libre para explorar temas, para hacer algún comentario que creyó pertinente? ¿El paciente recibió las intervenciones del terapeuta como omnipotentes, como regalos, como ofensas narcisistas, como mandatos superyoicos a cumplir, como amenazantes, como dotadas de segundas intenciones –seducción, manipulación, etc.?

Durante esta primera sesión, es la paciente la que va expresándose más o menos libremente, ya que procuro no interrumpir demasiado su relato. Únicamente realizo algunas preguntas, para conocer mejor la situación que describe la paciente. Así, en principio entiendo que no me aparté del rol asignado por la paciente, al tratar de empatizar con la situación que ella transmite. De modo que al encajar mi respuesta con lo que la paciente podía esperar en ese momento, ella siguió expresando con aparente libertad los sentimientos que le evoca la narración de los hechos.

  1. ¿El paciente colaboró? ¿La colaboración fue excesiva, se hiperadaptó al marco terapéutico, se detectó hostilidad encubierta, racionalizó sus resistencias, apareció motivado para una alianza terapéutica?

La paciente, en principio, demuestra venir dispuesta a establecer una alianza terapéutica adecuada. Así, entiendo esta actitud de la paciente como positiva para la realización de una terapia inicialmente de apoyo, y posteriormente orientada a la búsqueda de soluciones a los problemas que le acucian.

  1. ¿Demostró penetración psicológica, capacidad de introspección, capacidad para detectar el efecto que pudiera estar creando en el otro, riqueza en su vida de fantasía y nivel simbólico-verbal? ¿Se le ve como un paciente apto para la psicoterapia de insight, para tolerar la angustia, o requiere medidas inmediatas para contener la angustia o sus síntomas?

La paciente no parece relacionar lo que le sucede con rasgos de su carácter; por ejemplo, sobre el tipo de pareja que eligió, qué de ella puede haber incidido para que no se diera cuenta de cómo era él,  por ejemplo deseos o mecanismos de negación.

Dadas las características de la situación que vive la paciente (enorme angustia a cada momento, debido al temor de sufrir ataques contra su integridad física) y a las características de ésta (con secuelas físicas y psíquicas derivadas del atentado terrorista que sufrió), estimo que será necesario centrarse en el estado de angustia de la paciente, y poco a poco, ir consiguiendo una mayor sensación de normalidad en el entorno en el que vive. No estimo necesaria una psicoterapia de insight, al menos de momento, ya que no aparecen indicios de traumas derivados de la infancia o, al menos, no se atisban en la primera sesión.

  1. ¿Pudo obtener el terapeuta algún indicio, a manera de primera hipótesis tentativa, sobre deseos inconscientes importantes para el paciente? ¿Sobre la forma en que reacciona ante sus deseos? ¿Sobre cómo espera que sus deseos sean tomados por el terapeuta? ¿Sobre cómo se ubica frente al deseo del terapeuta o de otros personajes a los que introdujo en la entrevista?

No obtengo muchos indicios relacionados con los deseos inconscientes de la paciente en esta primera sesión. Pienso que su deseo es recibir apoyo de parte de sus seres queridos; en este caso, dado que no tiene una buena relación con su hijo, su deseo sería tener cerca a su hija, que tiene 17 años, pero como ya se ha comentado, no le es posible traerla todavía. Por eso está buscando empleo para ella (en posteriores sesiones me hablará de su deseo de conseguir un contrato de trabajo para ella), es decir, está haciendo lo que puede para conseguir que ese deseo se convierta en realidad. No aparece ningún deseo con respecto a un cambio personal, de crecimiento personal, sino de que cambien las condiciones exteriores. Acepto este aspecto de la paciente sin intentar cambiar el proyecto terapéutico que ella propone.

EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO

  1. Evolución del vínculo con el terapeuta, desde la entrevista hasta el presente, teniendo en cuenta, entre otros parámetros:
    1. Representaciones que el paciente fue haciendo del terapeuta y de sí mismo. Vicisitudes de estas representaciones y con qué pueden estar relacionadas.
    2. Cómo se fue ubicando el paciente frente a los deseos del terapeuta, y cómo lo hizo éste frente a los deseos del paciente.
    3. Reacciones frente a las separaciones – depresión, sentimientos de impotencia, hostilidad, desconexión afectiva, etc.
    4. Evolución del grado de tolerancia al acercamiento afectivo con el terapeuta, de intimidad. Lo mismo para el terapeuta.
    5. Roles que el paciente tendió a inducir en el terapeuta.
    6. Evolución de la contratransferencia.

El vínculo con la paciente se está manteniendo bastante estable durante lo que llevamos de tratamiento (unas 20 sesiones), conservando el marco de la terapia de apoyo en este tiempo.

a.    La paciente se siente continuamente mal durante el tratamiento; así, físicamente, me transmite que tiene una imagen negativa de sí misma, constantemente acuciada por dolores y molestias. Asimismo, continuamente hace referencias a cosas que ahora no puede hacer y que sí hacía antes: escribir correctamente, subir escaleras (ahora ha de hacerlo apoyándose en la muleta que lleva). Sin embargo, sí se esfuerza en la medida de lo posible en los cursos de peluquería y estética que está recibiendo, y los profesores la felicitan por ello. Así, esta actividad sí está contribuyendo a revalorizar la imagen de la paciente. Sobre mí, la imagen que me transmite es que me ve como un recurso ayudador más, que puede ayudarle en ocasiones concretas, a realizar un informe para solicitar la incapacidad laboral, o para solicitar una ayuda para obtener una vivienda. Dado el modelo de relación asumido en el tratamiento, esta imagen que transmite de sí misma es consonante con el modelo de relación, ya que se presenta como necesitada de ayuda externa, no sólo psicológica, sino también económica, y también para valerse en el día a día (la paciente, además de ayudas económicas, también ha solicitado la ayuda de una persona que venga a apoyarle en las tareas domésticas, ayuda que le ha sido concedida en las últimas semanas).

b.    Según lo mencionado anteriormente acerca de los deseos de la paciente, entiendo que es totalmente comprensible que tenga necesidad de apoyo, y su deseo sea tener cerca a sus seres queridos (que su hija venga a España, poder reconciliarse con su hijo casado y con su nuera). Mi posición frente a estos deseos es la de reconocerlos, y apoyar a la paciente ante los mismos.

c.    No hay una significativa reacción frente a las separaciones. La paciente sufre pérdidas de memoria ocasionales, y a consecuencia de ello no asiste a algunas sesiones, debido a que tiene desconectado el móvil cuando la llamo. Cuando finalmente consigo volver a hablar con ella, se disculpa, argumentando que o bien no se sentía bien y pasó el día entero en la cama, o bien se le ha olvidado encender su teléfono móvil. Finalmente, cuando vuelve a la consulta, los dos tenemos un comportamiento “normal”, no habiendo diferencia respecto a si hubiese asistido a la sesión anterior con normalidad. La paciente cuenta en consulta otros olvidos y distracciones en su vida diaria, y simplemente le menciono sus ausencias, no considerando oportuno hacer más hincapié en ello para no presionarla, sobre todo teniendo en cuenta lo que está viviendo.

d.    El acercamiento afectivo, debido a la diferencia de edad con la paciente (20 años) y debido a la casuística de hechos traumáticos que la trae a consulta, se podría traducir en la actitud de apoyo a la paciente, y empatía con la situación que está viviendo. Además, básicamente, las preocupaciones principales que me transmite están basadas en los sucesos cotidianos, en su día a día …

e.    El rol que la paciente tiende a inducir en mí es, fundamentalmente, el de ayudador. Queda más patente este rol en algunas ocasiones, cuando ella tiene una necesidad concreta; por ejemplo, cuando le llega una comunicación diciéndole que han desestimado alguna solicitud realizada por ella, y recurre a mí para que le prepare un informe que piensa presentar para conseguir que su postura sea tenida en cuenta.

f.     La contratransferencia sufre una evolución gradual. Inicialmente, la paciente produce en mí una actitud totalmente favorable hacia ella, de apoyo incondicional. Con el avance de las sesiones, voy descubriendo que ha ido creando alrededor suyo una extensa red de ayuda, acudiendo a muy diversos centros de atención. Con el curso de las sesiones, al ir mencionando la paciente que acude a algún determinado centro y que allí ha acudido a algún psicólogo, le he pedido los datos para establecer contacto con el/la profesional que la atendía, y poder intercambiar impresiones (sobre todo, dada la severidad de los hechos que me va contando). De este modo, he establecido contacto con dos psicólogas de sendos centros de ayuda y también con la psiquiatra (a la que acude desde hace varios años), las cuales no tenían conocimiento de que estaba viniendo a mi consulta. Al intercambiar algún comentario con ellas, descubro que, según parece, la paciente nos va dando información parcial a cada uno de nosotros, contándonos en cada caso únicamente lo que estima más conveniente para la obtención de ayuda en ese momento. Así, la contratransferencia inicial totalmente favorable se ha ido modificando con el tiempo, tendiendo a ser cada vez más una contratransferencia en que aparecen sentimientos de desconfianza por el carácter manipulador de la paciente, como vemos en el apartado 3.

  1. ¿Qué conductas e intervenciones del terapeuta en la relación con el paciente se fueron mostrando como inadecuadas y generaron reacciones patológicas de éste? ¿Qué rasgos de personalidad del terapeuta, o de su técnica habitual, pueden incidir en ese paciente para reforzar su patología? ¿Qué tendría que cambiar, en la forma habitual de comportarse el terapeuta, para adaptarse a los objetivos específicos del tratamiento con ese paciente? ¿Qué rasgos del terapeuta y de su técnica reproducen o se asemejan a rasgos de los personajes significativos del paciente, y que no son nueva repetición transferencial o proyecciones por parte del paciente sino elementos reales de la persona y técnica de crianza que el terapeuta emplea? ¿Qué comentarios puede hacer el terapeuta de la pareja que forma con su paciente, de la configuración que crean los rasgos de uno y otro al interactuar?

Respecto a mis características personales, entiendo que únicamente me asemejo a las personas a las que la paciente está recurriendo para solicitar ayuda (otros psicólogos, médicos, abogados, trabajadores sociales). Acerca de los rasgos de uno y otro al interactuar en la consulta, dado que la interacción no es especialmente compleja, al tratarse de una terapia basada en el apoyo, no identifico ningún posible punto de conflicto entre nosotros.

  1. Dificultades que se fueron encontrando en el tratamiento.

Como ya se mencionó anteriormente, un punto de dificultad, o de incomodidad, que encontré, fue constatar que la paciente se ha ido rodeando de una red de ayudas institucionales y, además, ha recurrido a diversos psicólogos, sin existir ninguna relación entre ellos. En concreto, el tema más preocupante fue conocer, por parte de una psicóloga que trabaja en un centro de atención del distrito, que ella pensaba que era la única psicóloga que trataba a la paciente (había tenido varias sesiones con ella, antes de hablar conmigo) y sobre todo, constatar que, aparentemente, la paciente nos va proporcionando una información parcial a todos los puntos de ayuda a los que ha ido acudiendo. Esta misma conclusión obtuve cuando charlé con la psiquiatra a la que acude la paciente, como ya se ha comentado. Al preguntar a la paciente por este hecho (de estar visitando a otros profesionales y no contarnos a todos la misma información), no dio una razón clara de ello.

Otro posible punto de dificultad serían los “olvidos” de la paciente, que hacen que algunas veces no acuda a consulta. Como ya se comentó, no registro ninguna consecuencia que tenga incidencia en las sesiones posteriores al día de la ausencia.

  1. Evolución de los síntomas, de las relaciones interpersonales, de las condiciones de vida del paciente.

Los síntomas de la paciente fueron evolucionando favorablemente, en especial su estado de angustia, que ha ido desapareciendo.

Respecto a las relaciones interpersonales, no hay ningún avance especialmente significativo: siguen las malas relaciones con su hijo y con su nuera (prácticamente no se ven, cuando años atrás ella solía acompañarles en sus vacaciones). Respecto a su hija pequeña, sigue teniendo la idea de que venga a España en cuanto cumpla los 18 años; sin embargo, le han informado de que es posible que su hija pueda venir sin necesidad de disponer de un permiso de trabajo, ya que la paciente solicitó la nacionalidad española al llegar aquí y, actualmente, es española a todos los efectos, según cuenta, pudiendo así traer a su hija a España en cualquier momento.

Sobre las condiciones de vida de la paciente, durante el tratamiento ocurre una mejora sustancial que repercute muy favorablemente en su estado de ánimo: ha recibido una ayuda municipal en forma de un piso de nueva construcción, que puede alquilar por un importe bastante asequible. De este modo, se plantea que, en un futuro cercano, podrá vivir allí con su hija pequeña. Dado que sigue recibiendo la prestación por baja laboral, cuando su hija venga a España podrá estudiar o compaginar los estudios con un trabajo y, de este modo, entre las dos podrían hacer frente al alquiler de la vivienda.

Sin embargo, hace unas semanas, tras haber recibido la notificación de la concesión de la ayuda municipal, la paciente me relata un suceso que me parece bastante extraño: al parecer, se encontraba hablando con una amiga en el portal de su vivienda actual (tiene previsto mudarse a la nueva vivienda en breve) y, de pronto, reconoce entre uno de los transeúntes a su ex pareja, que al parecer, va disfrazado (lleva barba y gafas de sol, pero ella es capaz de reconocerlo). Entonces, la paciente comienza a gritar, sin referirse a él directamente, diciendo que va a avisar a la policía, porque en este barrio no se siente segura, y otras frases de ese estilo. De este modo, el hombre sigue caminando por la calle, y se aleja de ellas sin detenerse. La paciente explica entonces a su vecina que ha reconocido a su ex pareja, y que ha gritado a fin de ahuyentarle. Han pasado varios días desde ese incidente cuando la paciente me lo cuenta en consulta, y lo hace sin ningún signo de estar asustada. Cuando le pregunto si no le dio miedo encontrarse a su ex pareja por la calle, cuando debería estar en la cárcel, me responde que no. Se va revelando así una tendencia a la disociación defensiva.

  1. Evolución de los temas que preocupan conscientemente al paciente.

Los principales temas que preocupan conscientemente a la paciente, según observo, serían los siguientes:

-          Su estado físico. La paciente sufre, en el transcurso del tratamiento, una operación para cambiarle la placa que lleva en el abdomen, como ya se comentó; esto hace que, durante unos meses, llegue encorvada a consulta, comentando que sufre fuertes dolores, que van mitigándose poco a poco. También utiliza una muleta para ayudarse al caminar, que a veces deja en casa y viene a consulta sin ella, pero en las sesiones posteriores la vuelve a traer. Además, tiene dolores de cabeza frecuentes, producto, según cuenta, de secuelas en las vértebras cervicales debido al atentado terrorista. En el curso del tratamiento, la paciente va mejorando en diferentes aspectos; principalmente, en el tema de la operación, ya que sus molestias han ido desapareciendo con el paso de las semanas. Por otro lado, cada vez más viene a consulta sin utilizar la muleta, aunque ha sufrido un par de caídas que le han producido sendos esguinces en la muñeca. Respecto a sus dolores de cabeza y cervicales, se produce mejoría cuando la paciente acude a la unidad del dolor (suele ir cada dos ó tres meses, según me cuenta); tras recibir cada sesión, no siente molestias durante varios días.

-          Relación con su hijo y su nuera. Durante el tratamiento, no ha habido mejoras significativas, como ya se ha indicado. La paciente habla telefónicamente con su hijo, pero no se han visto en este tiempo.

-          Aspecto económico. Relacionado con todo lo ya comentado respecto a la situación económica de la paciente, que debe alquilar habitaciones en el piso que tiene alquilado debido a que únicamente recibe la prestación por encontrarse en situación de baja laboral. Ha solicitado la incapacidad, pero está pendiente de revisión por parte del tribunal médico. Por ello, recibe una gran alegría cuando recibe la noticia de que le conceden el piso subvencionado para alquiler.

-          Seguridad personal. A lo largo del tratamiento, la paciente sufre diversos momentos de preocupación por su seguridad, al haber recibido amenazas y agresiones de parte de su ex pareja. Sin embargo, en el momento en que le conceden el piso subvencionado para alquiler, la preocupación va desapareciendo, ya que a partir de ahora vivirá en un barrio alejado de la zona en la que estaba viviendo.

  1. Evolución de las fantasías inconscientes, de las ansiedades y defensas en juego.

Por el tipo de tratamiento efectuado, de apoyo y solución de problemas, no se han explorado fantasías profundas de la paciente. Lo que sí se ha podido constatar es la presencia de mecanismos disociativos importantes y de tendencias a la manipulación a través de inspirar lástima.

  1. Desarrollos yoicos, sublimaciones, logros en la realidad.

Poco a poco, la paciente va obteniendo resultados derivados de pedir ayuda ante todas las instancias a las que ha tenido acceso; tras conseguir la ayuda de la vivienda, consigue otra ayuda por parte de la parroquia a la que pertenece para dar de alta la luz, el gas y el agua en este nuevo piso, ya que me cuenta que ella no puede costearlo, y en su parroquia ha recurrido varias veces en los últimos meses a Cáritas por sus problemas económicos. Animada por estos buenos resultados, la paciente llega a comentarme que está dispuesta a llamar a un programa de televisión para denunciar su caso (ha conseguido un piso de alquiler reducido, pero no puede trasladarse a vivir, porque está vacío) y así obtener ayudas para comprar muebles para el piso.

Por otro lado, el estado físico de la paciente ha sido evaluado por el tribunal médico que concede la incapacidad laboral, no consiguiendo el porcentaje de incapacidad necesario para la obtención de una pensión mensual. Ante ello, la paciente ha realizado una reclamación, aportando documentación de los diferentes médicos que le están tratando.

  1. Historia de la vida del paciente que va siendo reconstruida a lo largo del tratamiento. Acontecimientos significativos y experiencias traumáticas. Caracterología / psicopatología de los padres.

Debido a todo lo mencionado anteriormente, no retrocedemos en el tiempo hasta su infancia, ni se habla prácticamente nada sobre sus padres durante el tratamiento.

Bibliografía

Bleichmar, H. (1997). Avances en psicoterapia psicoanalítica. Barcelona. Paidós.

 

Paciente: Doctor, lo que no entiendo es: ¿cómo se me pudo olvidar que él iba a estar libre? ¿Cómo pude venir aquí sabiendo que él podía encontrarme?

Terapeuta: ¿Cómo lo sabías? ¿Alguien te había avisado?

P: Sí, sí, me llamaron de la Policía para decirme que él iba a estar libre una semana con un permiso, para que no viniera por aquí.

T: Y ese día, al levantarte, no recordabas que te habían llamado para avisarte, y fuiste por la mañana al barrio, ¿verdad?

P: Eso es. ¿Cómo pudo pasar, doctor? ¿Cómo pude ofuscarme tanto para olvidarme de que él estaba por aquí?

T: (opto por no señalar su posible mecanismo de negación para no culpabilizarla, pensando que ya habrá otra oportunidad para ello) Bueno, ¿recuerdas que me estabas contando hace un momento que la psiquiatra te había vuelto a mandar la medicación, y me decías que te produce malestar, y dolor de cabeza, y te sientes como atontada?

P: Sí, así es.

T: Y además, como hemos dicho otras veces, se te olvidan las cosas habituales, como quitar la cafetera del fuego, o sacar la ropa de la lavadora. A lo mejor, ese día te olvidaste de que ya habías tomado la pastilla, y tomaste otra pastilla más, y esto fue lo que te ofuscó tanto que no recordabas lo que te habían dicho…

P: Es verdad, puede ser eso (se muestra bastante más aliviada). Voy a contar las pastillas que quedan en la caja, a ver si he tomado más de las que me tendría que haber tomado.

T: De todos modos, para evitar que esto pase, puedes guardar un calendario en la caja, e ir marcando con una cruz cada día, cuando te tomes la pastilla…

P: Es verdad, voy a hacerlo así, para que no me vuelva a pasar.