aperturas psicoanalíticas

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revista internacional de psicoanálisis

Número 033 2009

Consecuencias del hábito tabáquico materno durante el embarazo

Autor: Torres Jiménez, Lucía; Román Mazuecos, Eva

Palabras clave

Complicaciones y efectos adversos del tabaco durante el embarazo efectos fisicos y mentales del tabaquismo materno sobre el neonato, Mecanismos de accion del tabaco durante el embarazo..


El impacto negativo que el hábito tabáquico tiene sobre el neonato es bien conocido, afectando a su salud física y psíquica no solo a corto, sino también a largo plazo, como han demostrado diversos estudios.

En el informe realizado en Estados Unidos por Martin et al. con datos pertenecientes al año 2006,  se observó que el índice de hábito tabáquico en embarazadas en este país era del 13,2%, llegando incluso al 18,1% en la subpoblación de raza blanca no hispana (Martin, et al., 2009). Es más, aquellas gestantes que mantienen el hábito tabáquico tienen más probabilidad de consumir drogas ilegales. Según los datos de un estudio llevado a cabo en el estado de California en el año 1992 con una muestra de 29.494 mujeres embarazadas, aquellas madres que fumaban durante el embarazo, en comparación con aquellas que permanecían abstinentes, presentaban un riesgo 10 veces superior de consumir marihuana, 22 veces superior de consumir cocaína y 21 veces superior para anfetamina (Vega, Kolody, Hwang, & Noble, 1993).

Los mecanismos de acción del tabaco durante el embarazo son varios:

  • El humo de los cigarrillos interfiere con la función placentaria normal, ya que los metabolitos del humo actúan como vasoconstrictores, llegando a reducir el flujo de sangre uterina hasta un 38% (Suzuki, Minei, & Johnson, 1980).
  • Slikker et al. han demostrado en sus estudios con ratas que la nicotina de los cigarros actúa como un neuroteratógeno que interfiere con el desarrollo del sistema nervioso fetal (Slikker, Xu, Levin, & Slotkin, 2005).
  • Las concentraciones de nicotina en el compartimento fetal de la placenta alcanza generalmente niveles 15% superiores a los maternos, por lo que incluso bajas cantidades de tabaco fumado exponen al feto a cantidades dañinas de nicotina (Lambers & Clark, 1996).
  • El efecto anorexígeno del tabaco genera un empobrecimiento del estado nutricional en la madre.
  • Ciertos productos del humo del tabaco (monóxido de carbono, ingredientes del alquitrán, etc), pueden afectar directamente al cerebro fetal.

La exposición del feto a la nicotina ha sido asociada con numerosas complicaciones y efectos adversos, incluyendo:

  • Placenta previa: Castles et al. obtuvieron en un estudio de meta-análisis una OR de 1,58 para embarazadas fumadoras en relación con las abstinentes (Castles, Adams, Melvin, Kelsch, & Boulton, 1999).
  • Ruptura prematura de membranas (Castles, Adams, Melvin, Kelsch, & Boulton, 1999).
  • Contracciones y parto prematuro.
  • Bajo peso al nacer: aquellas madres que continúan fumando durante su embarazo tienen aproximadamente el doble de posibilidades de tener un hijo de bajo peso (<2500 gr), siendo el hábito tabáquico durante el embarazo el responsable del 20 al 30% de todos los neonatos de bajo peso (Andres & Day, 2000). Es más, en una revisión sistemática se llegó a la conclusión de que aquellas mujeres embarazadas no fumadoras, pero expuestas al humo del tabaco, tenían un riesgo aumentado de dar a luz a un hijo con bajo peso (Leonardi-Bee, Smyth, Britton, & Coleman, 2008). De hecho, el hábito tabáquico materno ha sido identificado como el principal factor modificable causante de  la restricción del crecimiento intraútero en países desarrollados (Kramer, 1998).

Todas estas complicaciones contribuyen a un aumento de la mortalidad perinantal de los infantes expuestos prenatalmente al tabaco en comparación con aquellos no expuestos, como se pudo demostrar en un estudio realizado en Suecia con una muestra de 281.808 nacimientos, donde se observó que el hábito tabáquico en la gestante aumentaba la mortalidad fetal tardía de 2,2 a 3 por 1000 (RR: 1.4). Estimaron que el índice de muerte fetal tardía podría ser reducida en un 11% y la mortalidad neonatal temprana en un 5% si el hábito tabáquico materno hubiese sido eliminado en la muestra (Cnattingius, Haglund, & Meirik, 1988).

Síndrome de abstinencia en el recién nacido

Aunque se ha postulado que la nicotina puede causar un síndrome de abstinencia en el neonato, la evidencia no es concluyente.

Así, Law et al. en un estudio en el que compararon a 27 neonatos de madres fumadoras con 29 de abstinentes a las 48 horas de vida, observaron que aquellos expuestos al tabaco se mostraban más excitables e hipertónicos, requerían más cuidados, y mostraban más signos de abstinencia, especialmente en las áreas del SNC, visual y del aparato gastrointestinal (Law, Stroud, LaGasse, Niaura, Liu, & Lester, 2003).

García-Algar et al., evaluaron a través del Finegal Clinical Score la existencia de síndrome de abstinencia en neonatos de madres fumadoras. No hubo resultado definitivo de síndrome de abstinencia según el test de Finegan (2 puntuaciones consecutivas mayores de 8); sin embargo, puntuaciones entre 0 y 8, especialmente para irritabilidad y temblores, pasadas las 24 horas de vida, fueron registradas en 17 neonatos. Aún más, valores más altos en el test de Finegan se correspondían con concentraciones mayores de cotinina en orina y cabello del recién nacido (García-Algar, Puig, Vall, Pacifici, & Pichini, 2004).

Stroud et al., examinaron los efectos del hábito tabáquico durante el período gestacional en el comportamiento de 28 neonatos de los 10 a los 27 días de vida, en comparación con 28 neonatos no expuestos al tabaco. Observaron que los expuestos mostraban mayor necesidad de atención y peor autorregulación, con tendencia a una mayor excitabilidad y nivel de alerta. En contraste con los estudios previos en los que se observaba al neonato durante sus primeros 5 días de vida, en este caso no se identificaron signos de abstinencia, o alteraciones en el tono muscular. Dado que los síntomas de abstinencia a nicotina aparecen sobre las 12 horas de vida, y no van más allá de las 48 horas, estos resultados apuntan hacia la posibilidad de un síndrome de abstinencia en los infantes expuestos (Stroud, et al., 2009).

Sin embargo, lo que sigue sin quedar claro es si las alteraciones comportamentales en el neonato son resultado de los efectos agudos de la nicotina, de un síndrome de abstinencia o de una disregulación persistente que representaría la temprana vulnerabilidad para posteriores alteraciones conductuales.

Psicopatología en hijos de madres fumadoras durante el embarazo

Son varios los estudios que se han realizado en adolescentes y adultos jóvenes hijos de madres que mantuvieron el hábito tabáquico durante sus gestaciones. La mayoría de los resultados apuntan a un aumento en la incidencia de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), abuso de sustancias y criminalidad. Aunque estos estudios son descritos como prospectivos, ninguno de ellos han seguido a la muestra desde el período intraútero, siendo recogido el registro del hábito tabáquico materno de forma restrospectiva, incluso a veces a través de las historias clínicas.

Alteraciones conductuales

Wakschlag et al. siguieron a 177 chicos derivados por problemas conductuales con edades comprendidas entre los 7 y 12 años durante un periodo de 6 años, usando entrevistas diagnósticas estructuradas anuales. Aquellas madres que fumaban más de 10 cigarrillos al día durante el embarazo tenían probabilidades significativamente más altas de que su hijo, alcanzada la adultez, presentara comportamientos criminales. El autor concluyó que el hábito tabáquico de la madre durante el embarazo es un importante e independiente factor de riesgo para la presencia de criminalidad en hijos varones (Wakschlag, Lahey, Loeber, Green, Gordon, & Leventhal, 1997).

Fergusson et al. obtuvieron resultados semejantes en un estudio epidemiológico longitudinal en el que siguieron a 1265 niños durante 18 años en Nueva Zelanda. Los hijos de madres fumadoras de más de 20 cigarros al día durante su embarazo, tenían más probabilidades de presentar síntomas psiquiátricos compatibles con los diagnósticos de abuso de alcohol, abuso de sustancias, comportamientos criminales y depresión. El aumento en el índice de comportamientos criminales en la adolescencia tardía era más pronunciado en el sexo masculino que en el femenino (Fergusson, Woodward & Horwood, 1998).

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)

Milberger et al. observaron que el hábito tabáquico materno durante el embarazo era un factor de riesgo para el desarrollo de TDAH en sus hijos al comparar a un grupo de 40 chicos derivados por psiquiatras y pediatras con edades comprendidas entre 6 y 17 años con un grupo control (n=120).  El 22% de los chicos con TDAH tenían historia de exposición al tabaco intraútero, frente al 8% del grupo control (Milberger, Biederman, Faraone, Chen, & Jones, 1996).

Dependencia de tabaco:

Buka et al. llevaron a cabo un estudio prospectivo desde el período intraútero hasta la etapa adulta (media de edad: 29 años) de una  muestra de 1248 sujetos, llegando a la conclusión de que los hijos de madres fumadoras de un paquete o más de cigarros al día durante el embarazo eran significativamente más propensos a presentar criterios del DSM para la dependencia de tabaco de por vida, que aquellos hijos de madres abstinentes. La OR de la progresión de fumador a dependiente de nicotina era casi dos veces mayor para los hijos de importantes fumadoras (Buka, Shenassa, & Niaura, 2003).

Kandel et al. observaron en una muestra de 989 adolescentes, que aquellas expuestas intraútero al tabaco tenían una probabilidad aumentada de presentar hábito tabáquico durante la adolescencia, y de que este hábito persistiese en el tiempo (OR=4). Estos datos sugieren que la nicotina puede afectar al feto, quizás a través del aporte nicotínico al sistema motivacional dopaminérgico, predisponiendo al cerebro en un momento crítico de su desarrollo a la subsecuente influencia adictiva de la nicotina consumida posteriormente en más de una década (Kandel, Wu, & Davies, 1994).

Habilidad cognitiva:

Desde hace más de tres décadas, numerosos estudios de diversos países han sostenido una asociación inversa entre el hábito tabáquico materno durante el embarazo y el cociente intelectual de sus hijos, con un déficit de 3 a 7 puntos en el cociente intelectual en sujetos expuestos intraútero al tabaco.

Así, Mortensen et al. observaron en una muestra de 3.044 hombres con una media de edad de 18,7 años, que el hábito tabáquico de la madre durante el tercer trimestre de gestación se asoció negativamente con la inteligencia del hijo adulto, con una diferencia en el cociente intelectual de 6.2 puntos con respecto al grupo control, llegando a la conclusión de que el hábito tabáquico durante el embarazo puede tener consecuencias negativas a largo plazo en la inteligencia del hijo adulto (Mortensen, Michaelsen, Sanders, & Reinisch, 2005).

Sin embargo, de todos estos estudios, sólo unos pocos han tenido en cuenta el coeficiente intelectual materno como factor de confusión, arrojando éstos resultados contradictorios.

Así, Olds et al. llevaron a cabo un estudio con 400 familias, observando que los hijos de aquellas madres que fumaron diez o más cigarrillos al día durante su embarazo puntuaron a la edad de 3 y 4 años en el Standford-Binet 4,35 puntos menos que el grupo control de madres abstinentes, después de controlar un amplio rango de variables entre los cuales se encontraban el coeficiente intelectual y la educación materna (Olds, Henderson, Tatelbaum, & Tatelbaum, 1994).

Sin embargo los equipos de investigación de Breslau et al. y Batty et al. obtuvieron resultados opuestos. Breslau et al. pasaron el test de inteligencia Wechsler a le edad de 6, 11 y 17 años a una muestra de 798 sujetos, obteniendo un IQ 6.8 puntos menor en sujetos expuestos intraútero al tabaco en relación con los no expuestos. Sin embargo, esta asociación se diluyó una vez se ajustó el factor de confusión habilidad cognitiva materna medida por el cociente intelectual y nivel educativo materno (Breslau, Paneth, Lucia, & Paneth-Pollak, 2005). Por su parte, Batty et al. observaron en una muestra de 5578 individuos que, a pesar de que aquellos expuestos intraútero al tabaco puntuaron en el Peabody Individual Achievement Test de media 2,87 puntos menos que los no expuestos, el control de los factores de confusión cociente intelectual y educación materna condujeron a una marcada atenuación de estas diferencias hasta eliminar la asociación (Batty, Der, & Deary, 2006). Por todo ello, la asociación estadística observada en múltiples estudios entre hábito tabáquico materno durante el embarazo y baja puntuación en el cociente intelectual de su descendencia podría estar enmascarada por otros factores conocidos en el desarrollo cognitivo del niño.

Muerte súbita

En un estudio realizado en Nueva Zelanda durante dos años se recogieron datos de todos los neonatos a través de las enfermeras de la comunidad, en un primer contacto y a los dos meses. Tras pérdida de la muestra por diversos motivos, información sobre 127 casos de muerte súbita fue comparada con 922 controles. El equipo de Mitchel et al. llegó a la conclusión de que, tras la reducción de la prevalencia de la posición en prono, el frecuente hábito tabáquico en las embarazadas en Nueva Zelanda es ahora el mayor factor de riesgo para la muerte súbita del recién nacido en este país (OR 5,17-inicial-, 5,27-a los dos meses-) (Mitchel, et al., 1997).

En Colorado (Estados Unidos) hicieron un seguimiento a 488.918 neonatos desde 1989 a 1998. En esta muestra hubo 598 casos de muerte súbita, entre los cuales 178 estuvieron expuestos intraútero al tabaco. De estos datos dedujeron que aquellos neonatos expuestos intraútero a los efectos nocivos del tabaco tenía 1,9 más probabilidades de fallecer a causa de muerte súbita en relación con los neonatos no expuestos (Anderson, Johnson, & Batal, 2005).

Anders et al. realizaron una revisión sistemática sobre la evidencia epidemiológica relacionada con el hábito tabáquico parental y la muerte súbita del lactante. Llegaron a la conclusión de que el hábito tabáquico materno dobla el riesgo en el neonato de padecer muerte súbita (Anderson & Cook, 1999).

Alm et al., en un estudio llevado a cabo con 244 casos y 869 controles, llegaron a la conclusión de que el tabaco es un factor de riesgo independiente para la muerte súbita del lactante, especialmente si la exposición se ha realizado intraútero (OR=4.0) (Alm, et al., 1998).

Mitchell et al. obtuvieron resultados similares, observando un riesgo relativo de 3.93 de muerte súbita en neonatos expuestos al tabaco intraútero con respecto a los que no lo fueron. De estos resultados concluyeron que aproximadamente un tercio de los casos de muerte súbita del lactante podría haber sido prevenida si todos los fetos hubiesen estado protegidos del humo del tabaco (Mitchell & Milerad, 2006).

Diabetes

En un estudio basado en los datos obtenidos por el British National Child Development Study se observó que pacientes expuestos prenatalmente a un importante hábito tabáquico materno (> de 10 cigarros al día) tenían 4 veces más probabilidades de desarrollar Diabetes Mellitus en la edad adulta (16 a 33 años) comparado con aquellos no expuestos. La OR fue de 1,34 para la obesidad en adultos jóvenes expuestos al tabaco intraútero (Montgomery & Ekbom, 2002).

Oken et al. llevaron a cabo una revisión sistemática sobre la relación de la exposición intraútero al tabaco y el sobrepeso en la infancia, llegando a la conclusión de que aquellos hijos de madres fumadoras tienen un riego elevado de desarrollar sobrepeso en las edades comprendidas de los 3 a los 33 años (OR=1,50) en comparación con los no expuestos (Oken, Levitan, & Gillman, 2008).

Asma

Gilliand et al observaron una asociación entre exposición al tabaco intraútero y posterior desarrollo de asma en la infancia en una muestra de 5762 niños en edad escolar (OR de 1,8 para el diagnóstico de asma, y de 2,3 para asma con síntomas actuales)  (Gilliand, Li, & Peters, 2001).

Capacidad reproductiva en el varón

Entre 1996 y 1999 se recogieron muestras de semen de una muestra de 1770 varones, llegando a la conclusión Jensen et al., de que la exposición intraútero al tabaco produce una reducción del 20,1% de la concentración de esperma y del 24,5% del contaje total de esperma (95% CI) en relación con los no expuestos  (Jensen, et al., 2004).

Hormona paratiroidea y vitamina D

El hábito tabáquico materno durante el embarazo tiene influencias negativas en las hormonas reguladoras del calcio, lo que conduce a un hipoparatiroidismo subclínico tanto en la madre como en el neonato  (Díaz-Gómez, et al., 2007).

Malformaciones congénitas

No queda claro si el hábito tabáquico de la gestante aumenta el riesgo de malformaciones congénitas. Así, aun cuando el índice total de malformaciones congénitas puede que no sea superior entre madres fumadoras y abstinentes, el hábito tabáquico de la embarazada puede contribuir en el riesgo de padecer anomalías asociadas con disrupción vascular focal (incluyendo labio y paladar leporino, gastroquisis, atresia anal, luxación congénita de cadera [transverse limb reduction defects], y anomalías digitales (polidactilia, sindactilia o adactilia).

Así, en un estudio llevado a cabo en Estados Unidos en el año 1996, con una muestra de 2207 neonatos con labio o paladar leporino comparada con 4414 controles, se observó una asociación entre la exposición intraútero al tabaco y la presencia de labio o paladar leporino (OR=1,34 tras ajuste de factores de confusión). Esta OR aumentaba en función de la severidad del hábito tabáquico materno, llegando a 1,78 para consumos de más de 20 cigarrillos/día  (Chung, Kowalski, Kim, & Buchman, 2000).

Conclusiones

  El tabaquismo materno se reconoce en la actualidad como un factor de riesgo para el curso del embarazo, el parto y para el recién nacido.

  • Diversos estudios ponen de manifiesto la relación del consumo de tabaco durante el embarazo y complicaciones obstétricas: placenta previa, ruptura prematura de membranas, contracciones y parto prematuro, un mayor riesgo de embarazo ectópico y aborto espontáneo.
  • Hay estudios epidemiológicos que objetivan que el tabaquismo materno afecta al crecimiento fetal,  causando un aumento de la morbimortalidad perinatal. Incluso algunos de ellos han llegado a la conclusión de que el hábito tabáquico intrauterino es el principal factor modificable causante de la restricción del crecimiento intrauterino en países desarrollados.
  • Estudios rigurosos han objetivado asimismo que el hábito tabáquico materno dobla el riesgo del neonato de padecer muerte súbita.
  • Otros trabajos alertan sobre el riesgo de desarrollar DM y sobrepeso en hijos de madres fumadoras.
  • Se ha observado igualmente una mayor incidencia de patología psiquiátrica (depresión, abuso de sustancias y TDAH) en hijos de madres que mantuvieron el hábito tabáquico durante el embarazo.

 No obstante estos resultados tan concluyentes, habría que tener en cuenta posibles sesgos debidos a factores de confusión, tanto ambientales como genéticos, no considerados en todos los estudios, que incluirían: nivel social, cultural y económico de los progenitores, antecedentes psiquiátricos de los padres o características maternas como su salud durante el embarazo, edad, altura, peso (esto afectaría a la concentración de nicotina que llegaría al feto), exposición a otras sustancias adictivas o intensidad del hábito tabáquico durante el embarazo.

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