Cuando el paciente analítico tiene trastorno por déficit de atención e hiperactividad

Palabras clave

Tdah, Paciente con tdah, Deficit de atencion, Hiperactividad.

Traducción: Marta González Baz
Revisión: Hugo Bleichmar

La mayoría de los analistas tratan ahora o pueden esperar  tratar pacientes adultos con déficits cognitivos tales como el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), basado en la prevalencia de este síndrome en los niños y en su continuación durante la vida adulta. El TDAH es un trastorno cognitivo considerado por los autores analíticos y no analíticos como una disfunción de la regulación del afecto y la inhibición conductual.  El análisis lidia con estas cuestiones y la mayoría de las teorías analíticas abordan la regulación del afecto. Las manifestaciones del TDAH pueden imitar la expresión clínica del conflicto intrapsíquico, en el que se integran los déficits cognitivos.  Si estos síntomas se interpretan principalmente como resistencias de transferencia sin reconocer la contribución cognitiva, el paciente puede experimentar un resurgimiento de sentirse mal entendido y avergonzado, indefenso y defectuoso. La confusión en la contratransferencia es un sello de los análisis en los que los déficits cognitivos se entrelazan con el conflicto psíquico, dando lugar a veces a que el analista compartimente lo cognitivo y lo conflictivo y a que pase por alto aspectos del paciente y del proceso. Puede ser necesaria la acción apropiada dentro del marco analítico para ayudar al paciente a buscar información, especialistas, o entrenadores para manejar las limitaciones en el funcionamiento ejecutivo. Se ilustran diversas consideraciones técnicas y confusiones de la contratransferencia.

Palabras clave: déficit evolutivo, déficit cognitivo, conflicto, confusión de contratransferencia, marco analítico.

En este artículo describiré una interfaz clínica entre la neurobiología y el psicoanálisis y cómo la conjunción de estas esferas ha ampliado mi perspectiva sobre aspectos del tratamiento analítico. Describiré la necesidad de que los analistas reconozcan situaciones en las que los conflictos de un paciente adulto han sido influenciados por el trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH), por qué está confluencia de conflicto y déficit cognitivo puede resultar confusa, y cómo un análisis con un paciente así requiere que reconsideremos aspectos de nuestra técnica analítica y del marco analítico.

Mi inmersión en los primeros estadios de un proceso analítico se vio alterada por un incidente que tuvo lugar cuando trataba a un hombre con diversos diagnósticos físicos (apnea del sueño, migrañas, una historia remota de dos convulsiones tónico-clónicas) además de trastorno de pánico, depresión moderada y un sentimiento duradero de ser defectuoso y de vergüenza. Durante los primeros meses de tratamiento yo había entendido que ciertas conductas del paciente eran probablemente resistencias de transferencia, incluyendo el que se retrasara con frecuencia, que se perdiera de camino a nuestras citas, perdiera las llaves del coche, y que delegara en su mujer el pagar mis honorarios. Durante estos primeros meses de tratamiento recibí una llamada de la analista de niños a la que yo había derivado al paciente y su mujer para consultar sobre sus hijos. Me sorprendió escuchar a mi colega decir: “Su paciente tiene un TDAH importante con déficits de funcionamiento ejecutivo y necesita un estimulante para aumentar su dopamina”.

Yo había tratado a otros pacientes con TDAH, pero en este caso creo que estaba abrumado por el número de diagnósticos médicos y de otro tipo del paciente, y me sentía indefenso y confuso frente a su continua perturbación. Como resultado, no me había reconocido a mí mismo que mi paciente analítico tenía TDAH. Sabía que mi colega tenía mucha experiencia con cuestiones cognitivas en niños y adultos, y respetaba su opinión. Al pensar de nuevo en mi evaluación inicial del paciente, y posiblemente al intentar suavizar mi autocrítica, reconsideré muchos de los síntomas del paciente, tales como el no conseguir renovar su permiso de conducir, y perderse de camino a mi consulta, y comencé a pensar en cómo éstas podrían ser cuestiones de funcionamiento ejecutivo relativas al TDAH.

Cuando seguía maravillándome de cómo podía no haber reconocido los déficits del paciente, me di cuenta de que algo había interferido para que yo hiciera el diagnóstico de TDAH. Intelectualmente, me daba cuenta de la importancia potencial que los síntomas cognitivos del paciente tenían en su vida, pero había preferido que el neurólogo o el psicofarmacólogo se ocuparan de ellos. Aunque a veces había pensado en la posibilidad de que este paciente tuviera TDAH, no me había enfrentado plenamente a su importancia. Esta falta de claridad en el diagnóstico, ¿era resultado de un fallo empático por mi parte o un modo de protegerme de los sentimientos que sus dificultades cognitivas podían despertar en mí? ¿Me estaba aferrando a una idea exagerada del marco analítico? ¿Me impedía esto contactar las otras personas que trataban al paciente? ¿Esperaba evitar implicarme demasiado con sus problemas médicos y psicológicos?

Mis asociaciones fueron a los años difíciles de mi paciente en el colegio. A pesar de su aguda inteligencia, había reportado postergación, dificultades para priorizar y completar los deberes del curso, mala organización del tiempo, y olvidaba hacer muchas de sus tareas. Había descrito sentimientos de soledad, vergüenza, confusión e indefensión crónicas durante sus años escolares y más adelante en su vida. Comencé a preguntarme si mi falta de énfasis en un diagnóstico cognitivo podía ser resultado de un deseo de mantener a distancia algunos de mis propios sentimientos. De niño yo había tenido problemas para leer que no se detectaron durante dos años y que finalmente se resolvieron poniéndome unas gafas. También tengo un ligero daltonismo que me dificulta distinguir el rojo del verde. Me he consolado durante años con el hecho de que el 8% de los hombres tienen este problema hereditario. Cuando miro las pinturas, me siento atraído por el trabajo de ciertos artistas expresionistas figurativos y abstractos que separan áreas de color en el lienzo utilizando líneas negras. Cuando un artista diferencia así los colores, me ayuda a evitar los problemas que tengo para percibir áreas más sutilmente sombreadas. Hace que me parezca más fácil. Esta es mi propia adaptación a una limitación innata y mi intento de mantener áreas (en mi vida y en el análisis) delineadas y separadas. Tal vez yo había apartado mi atención de lo cognitivo y lo físico a un foco analítico prematuro en el que me sentía más capaz de observar y ser efectivo. Me pregunté si mi deseo de que sus déficits fueran tratados por los otros especialistas reflejaba mi deseo infantil de que mis propias limitaciones, y las cuestiones y las luchas que planteaban, fueran eliminadas por los especialistas pediátricos y otros profesionales.

Este proceso continuo de autoexamen, estimulado por la confrontación de mi colega, me condujo a mi estudio del TDAH en adultos y cómo sus manifestaciones pueden formar parte del conflicto neurótico y la fantasía inconsciente. Esta exploración dio lugar finalmente a que escribiera este artículo. Comencé a preguntarme si otros analistas habían asignado demasiado fácilmente, como había hecho yo, a otros profesionales la evaluación y el tratamiento de los síntomas cognitivos en lugar de incluir todos los aspectos del caso en su comprensión y tratamiento del paciente.

Demografía y revisión de literatura

Creo que muchos analistas están tratando ahora o pueden esperar tratar a pacientes adultos con trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH), incluyendo déficits en el funcionamiento ejecutivo así como otras discapacidades de aprendizaje comórbidas. Baso esta conclusión en las siguientes estadísticas, que varían ligeramente en distintos estudios pero muestran una tendencia creciente. El TDAH afecta aproximadamente a entre el 7 y el 9% de los niños en edad escolar y adolescentes (Galanter, 2013). El porcentaje de niños diagnosticados con TDAH aumentó del 7 al 9 entre 1998-2000 y 2007-2009 (National Center for Health Statistics Data Brief 70, Agosto, 2011). La prevalencia en adultos es del 4,4% (Barkley, 2010), con una prevalencia del 5,4 por ciento en hombres y del 3,2 en las mujeres (Kessler y col., 2006). Se estima que el TDAH explica el 50% de los pacientes psiquiátricos infantiles (Gilmore, 2000, p. 1259). El trastorno continúa en la edad adulta en un porcentaje de entre el 50 y el 65% de aquellos que estaban afectados siendo niños o adolescentes (Barkley, 2010), aunque generalmente sin la hiperactividad, es decir como trastorno por déficit de atención (TDA).

El que los analistas traten a menudo a estos individuos es de importancia clínica porque los déficits del TDAH pueden enmascarar resistencias de transferencia y/o síntomas que surgen de los conflictos para los cuales los pacientes generalmente buscan tratamiento analítico. Esto puede producir confusión en el proceso de tratamiento. El analista puede no estar entrenado para reconocer pacientes que tengan este trastorno, y su presentación clínica puede despertar la contratransferencia del analista. En el paciente con TDAH, el déficit cognitivo y el conflicto intrapsíquico coexisten entrelazados y pueden volverse más o menos prominentes por separado. Si las manifestaciones de TDAH no se reconocen, sino que se interpretan únicamente como resistencias de transferencia, el paciente puede experimentar el resurgimiento de un sentimiento perdurable de haber sido mal entendido, avergonzado o criticado. La interpretación de contenido inconsciente puede no obtener el resultado deseado a menos que el analista reconozca y llame la atención del paciente hacia las dificultades cognitivas, de las que el paciente puede no ser plenamente consciente. En algunos casos, la falta de conciencia del analista del TDAH del paciente puede comprometer el resultado de un análisis, o dar lugar a un impasse o a una “reacción terapéutica negativa”. Hay una falta de atención al tratamiento de estos pacientes en la literatura analítica reciente sobre adultos, al contrario de lo que sucede en la literatura analítica sobre niños.[1]

En un artículo de hace tiempo, Kafka (1984) reconocía que las dificultades cognitivas aparecen  bastante frecuentemente en pacientes analíticos adultos, pero que el interjuego de conflicto y déficit cognitivo había recibido poca atención en la literatura psicoanalítica. Arkowitz (2000) describió la evaluación clínica y las decisiones técnicas con respecto a los efectos de la dislexia sobre el aprendizaje y la organización de la personalidad. La evaluación y el tratamiento del TDAH en los niños se describieron en la obra de Gilmore (2000, 2002) mientras que Rothstein y col. (1988) integraron los hallazgos neuropsicológicos y psicoanalíticas en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de aprendizaje. En 1998, Rothstein hablaba de cómo las discapacidades cognitivas de los pacientes modelaban sus personalidades y se entrelazaban con sus conflictos psicodinámicos. Los trabajos pioneros de Rothstein y Glenn (1999) aportaron ejemplos clínicos de pacientes con discapacidades de aprendizaje, algunos de ellos con TDAH comórbido. La influencia de los déficits cognitivos sobre el conflicto psicológico y en la formación de fantasía inconsciente durante el desarrollo, y sobre la contratransferencia (Rothstein, 1998, 2002) durante el psicoanálisis ha comenzado a llenar el cuadro de síntomas que comienza en la infancia pero que puede expresarse de forma distinta en la etapa adulta.

A continuación examinaré aspectos del trabajo analítico con pacientes adultos que tienen TDAH. Usaré el término TDAH en lugar de TDA aunque, como he mencionado, éste último se aplica a veces informalmente a los pacientes adultos, que generalmente no tienen problemas de hiperactividad. Presentaré: 1) un breve resumen del diagnóstico y tratamiento del TDAH; luego hablaré de 2) las confusiones comunes en el tratamiento de estos pacientes, algunas de ellas apuntadas en el ejemplo clínico del principio; 3) las dificultades con la regulación del afecto y la inhibición conductual que se considera que subyacen a muchos de los síntomas del TDAH y que ya forman parte de la mayoría de las teorías analíticas; 4) modos en los que los déficits cognitivos del TDAH pueden formar parte del déficit evolutivo, el conflicto intrapsíquico, la fantasía inconsciente, la formación de síntomas y la transferencia analítica; y 5) intervenciones marco con estos pacientes. A continuación examinaré: 6) aspectos del tratamiento en una ilustración clínica y discutiré 7) cómo los analistas pueden manejar las presiones para actuar adecuadamente en el marco analítico para ayudar al paciente a obtener información, continuar con las consultas, y encontrar estrategias para mejorar el funcionamiento ejecutivo. Concluiré con algunas ideas sobre cómo el proceso analítico puede atenuar las presiones dinámicas y conflictivas que interactúan con los déficits cognitivos, pudiendo así modificar las manifestaciones cognitivas disfuncionales, incluso cuando se aborden las razones principales por las que el paciente solicitó análisis.

Un breve resumen del diagnóstico y el tratamiento del TDAH

El TDAH es un síndrome (Alexander y Messenger, 1957) caracterizado por un “patrón persistente de falta de atención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo…” (DSM-5 Desk Reference, p. 31). Los síntomas son inconsistentes con el nivel evolutivo del paciente y tienen un impacto negativo en las actividades y el rendimiento sociales o académicas/laborales. Los adultos a menudo presentan un menor grado de hiperactividad e impulsividad del que presentan los niños.

El TDAH se diagnostica cuando los síntomas estaban presentes antes de los 12 años, cuando la falta de atención o los síntomas hiperactivos/impulsivos están presentes en más de un entorno (en casa, el colegio o el trabajo; con amigos o familiares o en otras actividades). Y cuando interfieren con la “calidad del rendimiento social, académico o laboral” (DSM-5 Desk Reference, p. 33). Actualmente se reconocen tres subtipos de TDAH: la presentación junto con la falta de atención e hiperactividad/impulsividad; presentación predominantemente falta de atención; y presentación predominantemente hiperactiva/impulsiva. Los subtipos se clasifican como leve, moderado o severo dependiendo del número de síntomas y el grado en que éstos interfieren con el rendimiento en múltiples campos.

El TDAH es un síndrome de etiología poco clara. Sus señales y síntomas característicos no son exclusivos de este trastorno (no patognomónicos), ni existen cambios cerebrales patológicos diagnósticos que puedan ser representados por imagen ni encontrados en especímenes anatómicos. Sin embargo, el TDAH tiene una constelación bastante consistente de hallazgos clínicos, con patrones identificables y característicos en el testeo neuropsicológico. El TDAH es bastante hereditario. El hijo de un padre/madre con TDAH tiene un 50% de posibilidades de padecerlo, mientras que el hermano de un niño con TDAH tiene unas posibilidades del 32% (Pliszka, 2003). La transmisión familiar es clínicamente importante porque al paciente se lo dota de vulnerabilidad genética y de la probabilidad de un entorno familiar con otras personas afectadas por el TDAH. Este trastorno afecta a la parentalidad y a la conducta de los hermanos. Diagnosticar el TDAH en adultos puede ser un reto, puesto que los criterios que desarrollamos en el trabajo con niños y lo síntomas que continúan en la vida adulta a menudo no incluyen la hiperactividad.

Si bien se ha establecido el alto nivel hereditario del TDAH, y cada vez están más claros sus fundamentos neurológicos y sus comorbilidades (angustia, trastornos de aprendizaje, trastornos de ánimo, trastornos de control de impulsos, trastorno de abuso de sustancias), aún siguen sin establecerse los mecanismos preciosos que hay tras el TDAH. La naturaleza de los síntomas observados, junto con los hallazgos a partir de estudios por imagen, apuntan a la corteza prefrontal del cerebro como el sitio con más probabilidad de verse afectado (Barkley, 2010; Pliszka, 2003). Es importante señalar que los síntomas del TDAH pueden ser camuflados por una condición comórbida prominente, y, a la inversa, síntomas como los de la ansiedad o de un trastorno del aprendizaje pueden verse ocultados por el TDAH.

En los adultos los aspectos del TDAH relativos a la atención a menudo se manifiestan como déficits en el funcionamiento ejecutivo. Estos incluyen desorganización, especialmente en la organización del tiempo; olvidar tareas que esperan a ser hechas; no poder llevar un plan adelante; depender de los demás para mantener el orden y establecer objetivos; dificultad para trabajar en varias cosas al mismo tiempo; impulsividad en la toma de decisiones; dificultad para mantener compromisos con los demás; y dificultad para dejar una actividad placentera y cambiar a otra más importante.

La respuesta de los síntomas del TDAH a la medicación (anfetaminas y metilfenidato) que trabaja con los sistemas de norepinefrina (NE) y dopamina (DA) indica que estos sistemas puede tener algún papel etiológico en el trastorno. Cuando estas medicaciones son efectivas, facilitan el focalizar la tención y limitar la distracción, permitiendo a los pacientes que “excluyan” más fácilmente a los estímulos indeseados y ofreciendo una mayor sensación de control. Una escasa respuesta a la medicación no descarta el TDAH, puesto que las respuestas pueden variar de un paciente a otro (Wright, 2006). Frente a una respuesta escasa a la medicación, pueden ser útiles otras intervenciones conductuales. Puesto que hay una amplia gama de variabilidad en el síntoma, el TDAH puede ser diagnosticado en exceso o pasado por alto (Rothstein, 2002). Su diagnóstico diferencial es complejo; se pueden encontrar resúmenes de amplia literatura psiquiátrica en Barkley (1990, 1997a, b, 2008, 2010, 2013), Pliszka (2003), Mapou (2009), Gregg (2009) y Volkow y Swanson (2013).

Confusión en la contratransferencia

Cuando un paciente en análisis tiene TDAH además de los temas que lo trajeron inicialmente al tratamiento, el analista puede sentirse confuso. Esta confusión puede partir de dos fuentes fundamentales. En primer lugar, el analista puede no reconocer que el paciente tiene TDAH. Algunos analistas han tenido escasa formación o experiencia en trabajar con pacientes cuya trayectoria evolutiva y relaciones interpersonales han sido influenciadas por el trastorno. Además, como hemos apuntado, el TDAH puede ser difícil de reconocer. En segundo lugar, la confusión puede ser una manifestación de la contratransferencia provocada por el modo en que el TDAH ha afectado la experiencia vital del paciente.

Además de los déficits emocionales tempranos que terminan por producir síntomas y llevan a la gente a buscar análisis, individuos que también tienen TDAH padecen déficits cognitivos a lo largo de su vida basándose en un defecto neurológico subyacente. Estos déficits se afectan los unos a los otros e influyen en el conflicto intrapsíquico. Por ejemplo, la expresión de un déficit cognitivo en un niño puede afectar a la percepción que la madre tiene de ese niño, así como a su conducta hacia él. La conducta de la madre tiene consecuencias para el sentido que el niño tiene de sí mismo en el mundo. Además, la percepción del niño de la experiencia con ella puede estar más moldeada por su cognición perjudicada.

Aquí puede ser útil reconocer mis opiniones sobre la relación entre el déficit evolutivo y el conflicto intrapsíquico. Creo que los déficits cognitivos pueden dar lugar a déficits evolutivos, que pueden moldear el conflicto intrapsíquico, la formación de compromiso, la fantasía inconsciente, la formación de síntomas y la transferencia analítica. La controversia de si el conflicto intrapsíquico está moldeado por el déficit evolutivo, como creen Kohut (1971, 1977) y Ornstein (1991), o si existe una primacía del conflicto, como describen Arlow (1991) y muchos otros, está muy bien presentado por Gill (1994). Yo estoy de acuerdo con las últimas ideas de Kohut y las de Ornstein de que diversos tipos de déficit evolutivo pueden moldear el conflicto intrapsíquico “en cualquier desarrollo, sea éste normal o patológico” (Gill, 1994, p. 776). “Las fuentes más comunes incluyen conducta parental, tal como estimulación excesiva o negligencia; pérdida de objeto, por divorcio o muerte; o deficiencias sensoriales que compromete la capacidad del infante de incorporar los nutrientes del entorno, tales como ceguera o sordera” (Auchincloss y Samberg, 2012, p. 53). A esta lista de déficits yo añadiría la experiencia interna de, o las respuestas externas a, los déficits cognitivos del TDAH. Creo que éstos pueden contribuir a los déficits evolutivos/psicológicos que pueden moldear el conflicto intrapsíquico y contribuir a la formación de la fantasía inconsciente y la transferencia analítica, como discutiré más adelante.

Si bien la confusión en la contratransferencia con respecto a entender los síntomas del paciente está presente en muchos análisis, es un sello de los análisis en que los déficits cognitivos se entrelazan con el conflicto intrapsíquico. Comencé este artículo con una ilustración de mi propia confusión contratransferencial inconsciente, mi sentimiento de impotencia, y mi incipiente conciencia de los determinantes subyacentes de esta experiencia cuando no podía diferenciar conductas que era consecuencia del TDAH de mi paciente de aquellas debidas al conflicto intrapsíquico. Aún no había entendido que ambas nunca podían desvincularse del todo las unas de las otras.

A un nivel profundo, la confusión contratransferencial del analista puede estar relacionada con una resonancia inconsciente con (y una retirada de) las experiencias del paciente de confusión durante el desarrollo. Es decir, el analista a veces puede percibir una reanimación de los recuerdos tempranos del paciente mucho antes de que sean evidentes para el paciente en el tratamiento. Unos recuerdos reprimidos en el paciente de ansiedad porque “algo esté mal en mí” y la confusión por las respuestas de la gente ante él, se presagian a veces en la contratransferencia, las asociaciones, las reveries o las experiencias corporales del analista. Aquí la confusión del analista puede representar una resonancia con la confusión temprana del paciente, así como la resistencia del analista a experimentar esos sentimientos.

La confusión también puede producirse cuando el analista intenta diferenciar la tendencia a la distracción, impulsividad, o desorganización observada en algunos pacientes con TDAH de la disociación, la retirada, la apatía o la desorganización que puede estar asociada con procesar un material profundamente perturbador o un trauma psicológico. Los síntomas de esto último se encuentran en pacientes con trastorno por estrés postraumático (TEPT) ocasionado por estímulos abrumadores internos o externos. Tanto el TDAH como el TEPT (que pueden coexistir) pueden manifestarse en los campos psicológico y cognitivo, así como en la conducta impulsiva. La historia del trauma en el TDAH generalmente es acumulativa o de larga duración, un tipo que Ernst Kris (1956) llamó “strain trauma[2]”. El niño en desarrollo con TDAH ha internalizado el mundo de un modo desorganizado y confuso. Esto hace más estresantes los intentos del niño por organizar la experiencia. El paciente puede haber tenido conscientemente un sentimiento interno de “diferencia” y puede haber estado sujeto a las observaciones y actitudes desdeñosas de los demás durante muchos años. Por el contrario, los pacientes con TEPT tienen un historial de una experiencia traumática específica. El TEPT está asociado con recuerdos intrusivos y sueños recurrentes de la experiencia traumática, así como a reacciones disociativas incluyendo experiencias extracorporales, entumecimiento e inundación emocional, y el recordar o revivir algunos recuerdos con todo detalle (Auchincloss y Samberg, 2012). El TDAH puede estar camuflado por los síntomas resultantes del trauma severo, o, por el contrario los déficits cognitivos del TDAH pueden dar lugar por sí mismos a un estrés crónico durante un largo periodo de tiempo.

En el tratamiento de ciertos pacientes con TDAH, la impulsividad y la tendencia a la distracción pueden provocar pensamientos y sentimientos confusos en el analista. El analista puede experimentar un deseo de establecer límites durante la sesión analítica cuando, por ejemplo, un paciente se levanta de repente del diván para pedir la opinión del analista sobre un nuevo lunar que le ha salido en la cara, o cuando un paciente que llega tarde pasa varios minutos en la sala de espera revisando los mensajes de su teléfono, mientras el analista espera que entre en el consultorio. En otras ocasiones, el analista se puede sentir confuso por el significado de la acción de un paciente. Cuando un paciente se deja olvidado tras la sesión un teléfono móvil o una agenda el analista puede preguntarse en silencio si esto expresa principalmente un deseo transferencial de permanecer junto al analista. Alternativamente, ¿el paciente tiene dificultad con la atención y con aspectos del funcionamiento ejecutivo tales como la planificación y la organización? Y ¡cuál de estas opciones –la transferencia o la dificultad cognitiva- puede ser una respuesta a la otra? Al aprender a tolerar la ambigüedad, reconocemos la importancia del principio de múltiple función de Waelder (1936), invocando que podemos observar déficits cognitivos entretejidos con conflictos intrapsíquicos, formaciones de compromiso y soluciones interpersonales, resultando en manifestaciones cognitivas y transferenciales multideterminadas (Moore y Fine, 1990).

Finalmente, la compleja relación entre el TDAH y la patología narcisista puede dar lugar a confusión diagnóstica y contratransferencial. Es posible que el TDAH y la patología narcisista se presenten en el mismo paciente. Pero los pacientes con TDAH sólo pueden parecer narcisistas cuando se retiran, están ensimismados, o se centran excesivamente en actividades que les interesan hasta el punto de excluir a otras personas. Esto puede confundirse con la negación de afecto del paciente narcisista y su aparente falta de relacionalidad, dando lugar a la experiencia contratransferencial de aburrimiento y adormecimiento (Modell, 1976). Mientras que algunos pacientes pueden tener TDAH y sólo parecer narcisistas, otros pueden haber desarrollado realmente patología narcisista como respuesta a impedimentos en su desarrollo.

Creo que los pacientes que pueden beneficiarse del análisis varían en un continuum de la patología narcisista a la neurosis. Durante el análisis, pueden progresar hacia una mayor diferenciación entre el self y el objeto, a disminuir la sensibilidad a la vergüenza, hacia la capacidad para la autoobservación y la posibilidad de sentir empatía por el analista. “Durante este proceso, el paciente desarrolla gradualmente la capacidad de sentir el conflicto interno en la terapia, y el terapeuta se siente preparado para transmitir significado sobre los pensamientos o acciones del paciente. En otras palabras, el paciente se vuelve más capaz de oír y usar la interpretación” (Bernstein, 2010, p. 34). Este proceso de preparación de pacientes narcisistas se ha descrito de diversas formas por Modell (1976), Goldberg (1989, 2012),  Bernstein (2010) y Ginter (2014).

Dependiendo de la naturaleza del déficit cognitivo y del entorno familiar en el que nace el niño, éste puede ser capaz de navegar el proceso de diferenciación entre self y objeto y de lograr la capacidad para usar una formación de conflicto neurótico estable. Sin embargo, sin el desarrollo de la diferenciación entre self y objeto, puede disminuir la capacidad de empatía, simbolización, mentalización, reflexión sobre uno mismo, funcionamiento alfa estable (Bion, 1962a, b), autocohesión y duelo, así como la capacidad para usar un contenido o interpretación de transferencia. Estas dificultades se presentarán en el análisis, tanto inicialmente como a lo largo del trabajo.

El deseo de explicar un acontecimiento como resultado del TDAH o del conflicto intrapsíquico, y de asignar cuestiones cognitivas a un sujeto y cuestiones conflictivas al otro, puede partir del deseo que el analista tiene de certeza, a menudo independiente de un paciente en concreto. Podemos sentir sutilmente que los déficits cognitivos del paciente son ajenos a nuestro modelo analítico o que harán al paciente menos dispuesto a nuestro método de tratamiento y pueden frustrar el deseo del analista de dirigir un tratamiento pleno y eficaz. Me he encontrado que tener más experiencia con estos pacientes puede facilitar el pensamiento o/o y acallar el deseo de erradicar las diversas contribuciones del conflicto y el déficit cognitivo. Finalmente el analista puede progresar de la confusión a una tolerancia de la ambigüedad innata cuando trata a estos pacientes.

Regulación del afecto e inhibición conductual

Tanto los observadores no analíticos (p. ej. Barkley, 1997b) como los analistas (p. ej. Gilmore, 2002) entienden que el TDAH  implica una disfunción de la regulación del afecto y la inhibición conductual.  Como Gilmore (2002) ha dicho de las ideas de Barkley: “su conceptualización, que surge de un campo totalmente diferente del análisis –es decir, la neuropsicología- contiene aspectos que se correlacionan con el concepto psicoanalítico de la capacidad del yo ‘sintética, organizadora e integradora’…” (p. 378). Y Carney (2002c) ha dicho: “La idea clave de la investigación sobre el TA/TH (Barkley, 1997b) es que el trastorno tiene su raíz en un déficit en la capacidad para inhibir la respuesta a los estímulos internos y externos lo suficiente como para permitir un tiempo para la reflexión, el manejo de los afectos, el planear y otras funciones ejecutivas que la neurociencia vincula con la corteza prefrontal y otras áreas del cerebro” (p. 355). La regulación del afecto y el demorar las respuestas a los estímulos son el resultado de funciones que interactúan y son codependientes y que permiten a un individuo ser autodisciplinado y encaminado a un objetivo; esto “produce la autorregulación humana normal, especialmente en la etapa adulta” (Barkley, Murphy y Fischer, 2008, p. 175). Los analistas consideran estas capacidades como semejantes a las funciones del yo, principalmente el retraso de la gratificación con vistas a un beneficio futuro.

Creo que el proceso analítico aumenta la regulación afectiva del paciente y su inhibición conductual y permite la reflexión y la toma de decisiones. El marco analítico tranquilo, constante, predecible, fomenta la regulación afectiva. Analista y paciente nombran y definen afectos y motivaciones, hallan significados y traducen símbolos, y dirigen o redirigen la atención, dividiendo, atando, y transformado así los afectos. Las palabras son elegidas y rodeadas con espacios, pausas, se les dan ritmos, inflexión, volumen y coloración. Las frases cortas son más fáciles de entender puesto que requieren menos atención, especialmente para alguien que tiene problemas procesando material. Una voz tranquila es calmante. Al igual que las resistencias a la expresión afectiva pueden ser atenuadas, también pueden formarse algunas barreras para la expresión inapropiada. Puede facilitarse la expansión del afecto en un paciente inhibido que tiene poco que decir, o puede reforzarse una relativa inhibición afectiva útil en un paciente emocionalmente desbordado. Como Carney (2002c) ha apuntado al describir un tratamiento: “Yo modulaba mi voz, mantenía el tono bajo, el volumen tranquilo, el ritmo constante, las frases escasas y cortas” (p. 364).

Además de las intervenciones verbales del analista, la regulación afectiva puede estar influenciada por nuestros modos de comunicación. Estos incluyen la transmisión inconsciente de información lingüística y sensorial, incluyendo múltiples comunicaciones no verbales (Alperovitz, 2013) trasmitida a través de diversos sentidos tales como la vista, el oído y el gusto.  Estas comunicaciones son facilitadas por la capacidad el analista de experimentar y transmitir niveles profundos de sensibilidad (Boston Change Process Study Group, 2007). La regulación afectiva también forma parte del proceso de identificación proyectiva, en la que paciente y analista cambian mutuamente afectos, dando lugar a una modificación de la tensión y la transmisión oscilante de información de base psicológica y corporal. Todos estas diversas comunicaciones no interpretativas y, sin embargo, potencialmente mutativas, pueden estar relacionadas con ideas como “la elaboración en la transferencia” (Pick, 1985) y con la autorregulación y la regulación mutua (Beebe y Lachmann, 1994, 1998) y puede añadirse a las fantasías y recuerdos acumulados, tanto conscientes como inconscientes de la relación analítica que contribuyen al éxito de un análisis y a la internalización que el paciente hace del analista.

La regulación del afecto ha sido identificada en la mayoría de las teorías analíticas como central y mutativa. Desde el principio, Freud (1920) consideró que la madre  ofrecía una barrera de estímulo para el infante, de un modo parecido a como ciertos analistas contemporáneos consideran de sí mismos que ofrecen una regulación de estímulo para el paciente. Además, el analista, que puede estar implicado en el proceso de la identificación proyectiva, contiene afectos proyectados y transferidos y los devuelve al paciente en cantidades reducidas y con intensidad modulada (Bion, 1959, 1961; Ogden, 1979). El yo observador (Fenichel, 1938) adquiere cierta distancia del yo que experimenta, modulando así la presión afectiva. Las funciones de objeto self estabilizan, calman y ligan los afectos, permitiendo inicialmente la experiencia de  fusión o gemelaridad, y finalmente permitiendo una experiencia de diferenciación entre self y objeto (Kohut, 1971, 1977). Finalmente, puede verse que la relación analítica tiene un efecto mutuamente regulador en analista y paciente (Beebe y Lachmann, 1994, 1998).

Del déficit cognitivo a la transferencia analítica

El TDAH es un síndrome que se manifiesta en adultos principalmente como déficits cognitivos en la atención; hiperactividad mental; impulsividad; dificultades en la regulación del afecto; y diversos grados de deficiencia en el funcionamiento ejecutivo. Tener dificultades en estas áreas desde el principio de la vida influye profundamente en cómo estos pacientes experimentan el mundo.

Las numerosas manifestaciones que interactúan en el TDAH establecen el escenario en la infancia para problemas con el aprendizaje, con el organizar eficazmente las conductas, con el vínculo padres-hijo/a, y con responder adaptativamente al entorno. Los niños con TDAH tienden a rendirse más fácilmente cuando persiguen una tarea y a evitar tareas que les parecen difíciles, y esto afecta a su adquisición de habilidades. Los padres y los profesores pueden considerar esto como pereza, y los niños pierden confianza en su capacidad. De forma alternativa, padres y profesores pueden considerar la dificultad de un niño para controlar sus impulsos como conducta oposicional, y el niño empieza a verse como malo, salvaje, fuera de control, y no valorado por sus padres y compañeros. Padres y profesores pueden enfadarse con el niño por “no escuchar” y el niño les devuelve su enfado volviéndose desafiante, creando un ciclo negativo en casa y en el colegio (Judith Yanof, comunicación personal). La tensión en la relación madre-hijo puede verse exacerbada por el propio TDAH de la madre o el de otros miembros de la familia. Los fallos empáticos reiterados que tienen lugar en la familia del niño y en el colegio pueden tener un efecto a largo plazo semejante al “strain trauma[3]” de Kris. El efecto acumulativo de estos fallos empáticos provoca déficits evolutivos que pueden moldear el conflicto intrapsíquico, la fantasía inconsciente, la formación de síntomas en el adulto, y la transferencia analítica final.

Enmarcar las intervenciones una vez que se ha diagnosticado el TDAH

Es difícil diferenciar los lapsus cognitivos o acciones del paciente de las resistencias, paráfrasis o “lapsus” analíticos inconscientemente motivados. Cuando un déficit cognitivo contribuye a un conflicto inconsciente que da lugar a tales acciones o lapsus, la interpretación continua no mejorará la contribución cognitiva como tal. Sin embargo, la contribución dinámica al conflicto en capas puede disminuir, dando lugar a un funcionamiento cognitivo mejorado tanto en el análisis como en la vida exterior del paciente. Pensando que los lapsus de un paciente son manifestaciones transferenciales, yo he preguntado en voz alta a los pacientes por las posibles razones subyacentes para no pagar mis honorarios a tiempo o para llegar siempre tarde. Cuando un paciente no ha conseguido encargarse de diversas tareas prácticas en la vida, como renovar la documentación de un coche o el permiso de conducir, o recordar llevar a un niño a una cita de terapia o renovar la medicación de un niño, el paciente ha experimentado una interpretación de motivación inconsciente como una falta de comprensión, o como una forma de abandono psicológico. Nunca estoy totalmente seguro de la compleja mezcla de razones subyacentes para la conducta de un paciente (Levin, 2002).  Como resultado de muchas experiencias parecidas, he empezado a enmarcar mis pesquisas de modo que reconozco la ambigüedad y evito la atribución del tipo o esto/o lo otro a la causa.

Muchos pacientes con TDAH tienen angustia de larga duración por haber sido estigmatizados por otros (o por ellos mismos) como tontos, perezosos, “atontados”, distraídos, de bajo rendimiento, o como “postergadores”. En estos pacientes, los déficits cognitivos se han entretejido con  su conflicto intrapsíquico, o han contribuido a modelarlo. Nuestras intervenciones con ellos, por tanto, requieren el continuo reconocimiento de sus dificultades cognitivas y su vulnerabilidad a sentirse autocríticos. Desde la infancia temprana estos pacientes se han regañado a sí mismos por sus lapsus y han formado percepciones negativas de ellos mismos. A menudo sienten que sus emociones, sus mentes y sus cuerpos no están bajo su control. A veces sienten alivio hiperfocalizando en intereses solitarios, o en actividad de alta intensidad y alto riesgo tales como el juego o las carreras de coches. Este foco compensatorio, sin embargo, a menudo lleva al agotamiento crónico emocional y físico.

Las manifestaciones del TDAH generan y están integradas en las fantasías, autopercepciones y conflictos intrapsíquicos inconscientes en el niño que crece, y afectan a la autoestima del adolescente y del adulto, sus relaciones objetales y más tarde sus relaciones laborales y emocionales (Rothstein, 1998, 2002; Gilmore, 2000, 2002). Puesto que es difícil diferenciar las contribuciones cognitivas de las inconscientes de cualquier conducta o síntoma concretos, las interpretaciones usuales de significado, que no reconocen ningún trastorno cognitivo subyacente, no serán percibidas como empáticas y pueden ser tomadas como acusadoras. Cuando el analista expresa una intervención, un reconocimiento del profundo sentido del paciente de que “algo va mal” puede facilitar la profundización terapéutica. Este reconocimiento puede atenuar los juicios primitivos del superyó que tanto oprimen al paciente. Así, es útil enmarcar las intervenciones de modo que reconozcan el dolor pasado del paciente por no ser entendido, de modo que uno no reactive sin querer las experiencias crónicas de impotencia y vergüenza.

Supongo que dicha sensibilidad a la forma de nuestras intervenciones ya forma parte del tacto y el ritmo en la técnica de los analistas experimentados. Con pacientes en los que los lapsus cognitivos están relacionados con un diagnóstico del TDAH, es importante reconocer desde el principio que la cita olvidada o a la que han faltado o que cualquier otra cuestión de atención o de funcionamiento ejecutivo puede ser posiblemente resultado de alguna dificultad cognitiva. Me puedo preguntar junto con el paciente si éste ha considerado por su parte esta posibilidad. Según progrese el tratamiento, la dolorosa descripción que el paciente hace de los “olvidos”, retrasos crónicos o “postergación” impredecibles y vergonzantes en su vida exterior pueden llevarme a ayudarlo a anticipar una interpretación posterior de transferencia sobre estos temas diciendo “En último lugar podemos ver que algo de esto surge aquí, en el análisis”.

Algunos analistas siente que el reconocimiento continuo del déficit de un paciente puede llevar a “concretar la sensación que un paciente tiene de ser defectuoso puesto que, aun cuando esté basada en la malformación física, evoluciona inevitablemente como una fantasía al servicio de propósitos defensivos y debe ser analizada (Coen, 1986)” (Auchincloss y Samberg, 2012, p. 54). Sin embargo, creo que este enfoque no reconoce el trauma, la vergüenza y la vulnerabilidad profundos que sienten los pacientes con déficits cognitivos. Estos déficits son diferentes de la malformación física y conducen a una sensación de confusión interna. El reconocimiento de los déficits suele ser necesario para que los pacientes participen en un proceso analítico. Un paciente que ha vivido con una “malformación” interna y ha sufrido en soledad por esta dolorosa experiencia, puede encontrar traumática la falta de reconocimiento de un analista. Muchos pacientes con déficits significativos acuden a análisis poco preparados para el trabajo analítico. El reconocimiento empático de su experiencia puede ser un modo de movilizar su capacidad de autoobservación y el desarrollo de una alianza terapéutica. Así, estoy de acuerdo con los analistas que han “insistido que es importante reconocer el impacto específico de un defecto de equipamiento en el desarrollo de la vida mental (Rothstein, 1998; Gilmore, 2000; Willick, 2001)” (Auchincloss y Samberg, 2012, p. 54; ver también Downey, 1987; Coen, 1987). El paciente necesita que el analista reconozca la verdad básica de la experiencia interna del paciente como un paso hacia el desarrollo de una transferencia utilizable e interpretable.

Es útil fomentar una sensación de marco mutuo y colaborador de algunas interpretaciones. El analista puede decir: “Ya sabe, hemos hablado de sus dificultades cognitivas, su foco absorbente en ciertas actividades placenteras, y su falta relativa de atención a las cosas menos intensas. No es o bien el lapsus cognitivo o bien la situación molesta que estuvimos discutiendo en nuestra última sesión, sino que podría tratarse de ambos. Así que ¿cómo podemos discutir los modos en que su olvido de la sesión de ayer podría ser una mezcla de lapsus cognitivo y también el resultado de la situación molesta que discutimos en la última sesión?” También puedo decir: “Es importante entender cómo sintió la confusión y la vergüenza por este tipo de problema en el pasado, y si percibe mis preguntas actuales como vergonzantes, ‘acusadoras’ o como que ‘no lo entiendo’”. Este marco que establece el analista no significa evitar completamente las experiencias de vergüenza del paciente en la sesión analítica, puesto que su exploración no puede ni debe ser evitada, sino más bien hacer más tolerable y menos traumático el reavivamiento de estas experiencias.

Si bien normalmente no podemos desenmarañar el interjuego entre los déficits cognitivos y los conflictos intrapsíquicos, es útil ser consciente del contexto en el que pueden suceder ciertas acciones. He encontrado que la expresión de deficiencia en el funcionamiento ejecutivo a veces se incrementa con la intensidad de la transferencia negativa o con el aumento de la tensión afectiva no modulada, o como resultado de estreses físicos tales como falta de sueño por apnea del sueño crónica. Reconocer la confusión mutua e paciente y analista permite al paciente percibir al analista como un compañero en su prolongada incertidumbre acerca de en qué medida estos lapsus han estado bajo su control. Y al igual que con todos los pacientes, mis afirmaciones incluyen una actitud reafirmante como fondo, para contrarrestar la autocrítica y los recuerdos de crítica crónica que estos pacientes acarrean (A. Kris, 1990).

La búsqueda de significado en los posibles lapsus cognitivos de un paciente con TDAH puede servir para profundizar el proceso analítico, pero también puede ser la manifestación de una resistencia contratransferencial. Es importante entender el contexto analítico y la proximidad asociativa en los lapsus cognitivos del paciente, y notar cómo el déficit cognitivo puede aumentar o disminuir con cambios en la transferencia analítica. Si bien es necesaria la sensibilidad del analista a que el paciente se sienta culpado o avergonzado, una preocupación demasiado grande por la reacción del paciente puede dar lugar a una evitación del análisis de las resistencias. Lo cognitivo y lo conflictivo se entrelazan e interactúan. Un déficit cognitivo no cambia. Así, una disminución en la expresión de los síntomas que surgen del déficit cognitivo puede ser resultado de la disminución de la presión dinámica y el aumento de la motivación para ocuparse de varias tareas. Los cambios en las formaciones de compromiso, una mayor contención y regulación afectivas, y una transferencia positiva estable pueden fomentar el foco cognitivo y la atención. El reconocimiento de los déficits cognitivos y que el paciente sea consciente de ellos pueden permitir que éste desarrolle estrategias que sorteen mejor los déficits.

Por otra parte, una búsqueda de significado en cada lapsus demasiado intensa y diligente puede ser una resistencia contratransferencial mediante la cual el analista intente mantener a raya sus sentimientos de confusión e impotencia mediante la búsqueda de significado subyacente. A veces esto es inevitable y forma parte de un proceso mediante el cual el analista es “atraído”, “se siente metido de lleno”, aprende y elabora las respuestas evocadas por los déficits cognitivos y emocionales del paciente. Así, un tema central de este artículo es la perogrullada de que si bien debemos buscar el significado, no es necesario que busquemos conscientemente la motivación para cada acto significativo, ni que interpretemos cada resistencia significativa. Más aún, la elaboración y la disminución de resistencias transferenciales a “acciones” confusas del paciente pueden conducir a una liberación de la resonancia más profunda del analista con la experiencia oculta de un paciente.

La lucha del analista contra la confusión y la identificación inconsciente con el sentido de déficit del paciente puede limitar o inhibir la capacidad del analista para fantasear, para la ensoñación y para asociar. La elaboración de esta interferencia puede permitir que al analista se le ocurran importantes asociaciones, las cuales pueden orientar las intervenciones posteriores y hacer más profundo el proceso analítico. Esto puede estar relacionado con lo que Pick (1985) ha descrito como “elaboración en la transferencia”. Puede ayudar al analista a tolerar la confusión de los déficits evolutivos y cognitivos del paciente, y puede promover una mayor comodidad y eficacia tanto en este tratamiento actual como en análisis posteriores.

Ilustración clínica

El proceso de elaborar mi confusión puede verse en el análisis del Sr. D, un ejecutivo de publicidad de 35 años. Llegó a nuestra primera cita con un informe de un test neuropsicológico que mostraba que tenía TDAH, y un psicofarmacólogo le había prescrito medicación estimulante. Los problemas con que se presentaba eran baja autoestima, una sensación de fracaso en el trabajo, y “no sentirse realmente apegado” a otros. Tenía poca motivación para el trabajo y para la pequeña agencia de publicidad que había creado. Se sentía vaciado “como una barca agujereada” por sus interacciones con los otros, porque estas interacciones eran excesivamente estimulantes o poco interesantes, así como agotadoras. Afirmó en cierto modo concretamente que quería que lo ayudara a encontrar una carrera más satisfactoria.

En la superficie, el Sr. D era genial y cautivador, y su vida estaba ocupada organizando acontecimientos sociales para sus amigos y sus socios. Sin embargo, estas actividades ocultaban un interior inseguro, solitario y aislado. Había sido un estudiante olvidadizo y poco preparado, que a menudo llegaba tarde al colegio. Se le había dicho en muchas ocasiones que era “desaliñado”, una evaluación con la que estaba dolorosamente de acuerdo a causa de su “dormitorio desordenado”. Al igual que muchos pacientes adultos con TDAH, tenía menos impulsividad e hiperactividad y más falta de atención y déficits de funcionamiento ejecutivo relacionados con priorizar y atender a responsabilidades necesarias que los pacientes en cierto modo más impulsivos descritos por Rothstein (2002), Zabarenko (2002) y Carney (2002).

El Sr. D describió su búsqueda de algún modo de controlar su sentimiento generalizado de desorganización y de la vergüenza asociada a su sensación de disfunción. Intentó “rearmarse psicológicamente” alejándose del trabajo, “escondiéndose” en su despacho, o trabajando desde su coche, todo lo cual, reflexioné yo, disminuía la estimulación afectiva que encontraba. A veces él se sentía vaciado y se retiraba incluso de su mujer y sus tres hijos. Yo entendía que su “sentirse como una barca agujereada” representaba su sensación de no tener los recursos internos para contener sus abrumadores afectos e impulsos. Hablaba de sentirse “permeable” y de necesitar resguardarse de las expectativas de los otros porque suponía que les fallaría y se sentiría avergonzado. Por el contrario, el Sr. D tenía una sensación de calma, placer y reaprovisionamiento cuando leía por la noche tomando cereales o helado cuando la casa estaba tranquila. El silencio y la calma lo hacía sentir “lleno” y lejos de sus experiencias infantiles de sentirse agotado por intentar animar a su madre, egocéntrica, necesitada y deprimida, y por intentar obedecer a su padre, autoritario y degradante.

El Sr. D solía olvidar cancelar o cambiar de día con antelación nuestras citas cuando las obligaciones de su empresa o de otro tipo lo hacían necesario. Usaré esto nada más que como un ejemplo de las muchas expresiones posibles de los déficits cognitivos o las dificultades en el funcionamiento ejecutivo que pueden observarse en un paciente analítico que tiene TDAH. Me abstendré de elaborar más detalladamente el análisis para mostrar cómo la agitación y el agotamiento internos del Sr. D se reflejaban intermitentemente en mi propia confusión, impotencia y, a veces, irritación y cómo esto a veces motivaba mi búsqueda de significado para  aliviar mi propio estrés. A veces esto mantenía mi atención más en la superficie. Según fui aceptando que no podía controlar o “interpretar dando otro significado” a sus lapsus, me fui sintiendo más cómodo, menos vigilante y capaz de escuchar con mayor facilidad y profundidad.

 Al principio del análisis, el Sr. D me notificaba en el último minuto la necesidad de faltar a una cita debido a un viaje de su  empresa, o porque quería acudir a un recital de su hijo, y no pedía un cambio de cita. Si bien sabía que estos podían ser lapsus cognitivos, a menudo sucedían cuando estaba enfadado por tener que venir a alguna de nuestras primeras sesiones, aun cuando se sentía enormemente aliviado y calmado tras esas sesiones. Me preguntaba si las sesiones a las que faltaba estaban motivadas por una retirada enojada de su empresa, su familia, y el análisis, o por sentimientos de rebelión por darme su tiempo como había sentido que necesitaba hacer con su demandante padre, o si eran el producto de una transferencia narcisista en la cual yo no era un objeto separado que él tenía que tener en cuenta. Me preguntaba si el TDAH podía explicar por sí mismo esta conducta. Comencé a anticipar sus llamadas para cancelar, y esta vigilancia por mi parte se mantenía durante nuestras sesiones. Comencé a sentirme más reactivo y menos receptivo. Siempre que preguntaba en voz alta al Sr. D sobre diversos significados posibles para cancelar o faltar a las sesiones, inicialmente me daba alguna razón y luego se desviaba a una exploración más profunda. Yo me sentía bloqueado, confundido, e incapaz de preguntar o analizar, y podía oír que en las asociaciones del paciente él se sentía “acorralado” y acuciado a “ordenar su habitación”. Mis esfuerzos provocaron poco progreso para entender o cambiar su conducta. Me di cuenta de que cualquier indagación en busca de significado suponía el riesgo de reanimar el trauma temprano en cuanto a sus dificultades de atención y ejecutivas, pero necesario si el análisis de las resistencias en otras áreas iba a permanecer abierto.

Intenté encontrar modos de preguntarle sobre las sesiones a las que faltaba, reconociendo que la falta de atención del Sr. D podía desempeñar un papel y también que podía tener ciertos sentimientos hacia el análisis o hacia mí. Hablé de que se sentía avergonzado por los lapsus y de que yo no quería “culpar a la víctima”. Sugerí que “si podemos descubrir una motivación para el ‘olvidar’, Vd. puede ser capaz de anticiparlo y sentirse más seguro consigo mismo, aquí y en la vida”. Así, intenté ayudar al Sr. D y tal vez a mí mismo, a crear algún significado o narrativa internos sobre el faltar a sesiones que podía aplicarse a su confusión anterior en el colegio, y a su inquietud y angustia actuales.

Durante el primer año, el Sr. D me dijo que empezaba a sentirse cada vez menos solo con sus sentimientos de estar “agujereado”, inquieto, ser descuidado, con falta de foco y autocrítico. Vi esto como un reflejo del marco calmado y estructurado de nuestro trabajo, mi interés inmutable en él, y la manera contenida en que yo intentaba comunicarle este interés. Según disminuían las sesiones que perdía, también lo hizo mi necesidad de explicarlas.

En el segundo año, el Sr. D mostró cierta autoconsciencia y anticipación sobre la inminente pérdida de una sesión, y empezó a mostrar cierta curiosidad por estos acontecimientos. Si bien aún podía llamar una hora antes para cancelar una cita, decía, “hace días que sabía que necesitaba cancelarla, y podía haber llamado. Me olvidé o estuve distraído”. Yo noté este cambio, sin embargo seguí preguntándome por el grado de déficit o defensa, de inatención o resistencia. La afirmación del Sr. D demostraba cierta reflexión sobre su propia conducta. Sin embargo, aun cuando yo estaba notando este cambio, sentía irritación ante su aparente falta de consideración o de apego hacia mí, y pensaba para mí “¿Por qué no puede simplemente avisarme con antelación?” Así, a veces, no yo era totalmente capaz de “creer” en sus déficits cognitivos, o de pensar que éstos afectaban a sus acciones. Temporalmente me había unido a él en su “no saber” y su confusión, aun cuando intentaba recuperar alguna autorreflexión y cierta distancia sobre el proceso.

A veces cuando yo estaba luchando por entender la interacción de lo cognitivo y lo dinámico, podía buscar alguna teoría que me ayudase a tomar perspectiva sobre la intensidad de mi enfado y confusión por lo que motivaba la conducta del Sr. D. ¿Acaso yo era un contenedor de afectos proyectados que él no podía tolerar? (Bion, 1962a, b; Ogden, 2004). ¿Era yo la “madre muerta” (Green, 1983) que él estaba intentando reanimar? ¿Era su lapsus una disociación en respuesta al trauma temprano (Bromberg, 1998) o una fragmentación transitoria en respuesta a un fallo empático (Kohut, 1971, 1977)? ¿O se había olvidado debido a algún cortocircuito neurológico? Aunque diversas explicaciones teóricas contribuyeron a  aliviar mi estrés, yo sabía que también era un intento de hacer encajar al Sr. D dentro de un conjunto de ideas preformadas. Las teorías me ayudaron a apartarme de sentir la inadecuación, impotencia, pérdida de control y enfado con los que mi paciente había vivido y que, a veces, yo había empezado a compartir.

Durante el tercer año, el Sr. D sacó a colación una sesión reciente a la que había faltado y dijo: “No lo llamé y en un 95% fue debido a mi dificultad en focalizar. A veces estoy enfadado porque se me demande estar aquí. Me siento vaciado por la necesidad de darle a todo el mundo, incluido Vd., como tenía que darle a mi madre cuando estaba deprimida”. Continuó: “Puedo entender si Vd. se ha cansado de todo esto”. Oí su preocupación por mí, su culpa por las demandas “agotadoras” que sentía que estaba poniendo en mí y su deseo de que yo entendiera su impotencia. El paciente estaba expresando cierto enfado, pero yo sentía que estaba conteniendo defensivamente toda la fuerza de su frustración para que yo no le respondiera del mismo modo. Sin embargo, también podía haberse acostumbrado a que la gente lo dejara por imposible y podía haber esperado que yo también me rindiera. Se sentía triste y empezó a llorar porque su sentimiento de estar vaciado lo había hecho olvidar el placer de su paseo alrededor de un pequeño lago en un día maravilloso con sus hijos y su hija pequeños. Mientras lloraba, sintió el coste personal de sus luchas.

Según progresó el análisis, el Sr. D se volvió cada vez más implicado y exitoso en ampliar su negocio. Comenzó a discutir, con mucha antelación, sus planes de viaje y su deseo de sustituir otras citas de tratamiento, aunque continuaba faltando a algunas citas. Reflexionaba sobre estas: “Cuando faltaba antes a una sesión, siempre me sentía hecho un lío, tonto, descuidado, aletargado. Solía retirarme y preocuparme de que me criticase, pero ahora no siento tanto eso”. Sin embargo, estos momentos de reflexión estaban intercalados con olvidar hablarme sobre la necesidad de faltar a una cita o de unas vacaciones inminentes y, una vez más, yo me veía brevemente de vuelta a mis sentimientos de frustración, impotencia y confusión.

Si bien cada una de las citas a las que faltaba podían verse como una respuesta a intervenciones analíticas específicas, a separaciones, vacaciones, o algún cambio en la transferencia, yo sentía que mis intentos de encontrar un significado más profundo a partir de un acontecimiento de superficie, como una cita a la que hubiera faltado, eran forzados e incompletos. Según pude ir percibiendo las citas perdidas menos como ataques (aun cuando sabía que transmitían una agresión inconsciente), las reconceptualicé no como interferencias, sino como nuestras experiencia mutua de separación y reencuentro. En una ocasión, cuando el Sr. D apuntó un pequeño retraso en mi respuesta a una pregunta, me preguntó si yo estaba dormido. Comenzamos una exploración de su percepción de que yo estaba distraído, o que me había retirado con enojo, o muerto. Según la transferencia se volvió más viva para nosotros, comencé a notar mi capacidad para experimentar las sesiones perdidas menos como barricadas y más como afirmaciones o comunicaciones de acción significativas, y esto me permitió más espacio para mirar libremente en mis asociaciones y reveries. Sin embargo, fue cuando empecé a sentirme conectado a los déficits de mi paciente de un nuevo modo, mediante un reconocimiento más profundo de mis propias imperfecciones, cuando pude permitirme ser “atraído” con él al abismo de su experiencia temprana. Comencé a encontrar palabras para su experiencia, y ahora la mía, que no había encontrado antes.

Durante el tratamiento del Sr. D, volvió a implicarse en su empresa y se interesó más por ella, sin embargo con una lucha continua al planear la expansión, dirigir a su personal y conducir a su empresa a un crecimiento significativo y a obtener mayores beneficios. Los déficits cognitivos del Sr. D se hicieron de algún modo menos manifiestos en el tratamiento, y el trabajo analítico en la transferencia se hizo más fácil. Fuera, él parecía más organizado, en cierto modo menos distraído y olvidadizo, y su seguimiento de tareas en casa y en la empresa mejoró. Aun así, esto era muy variable y siempre había ocasiones de gran falta de atención a sus necesidades de salud, de impulsividad en la búsqueda de actividades placenteras, y dificultades en su matrimonio. A veces, el Sr. D hablaba de su apego e implicación conmigo en el análisis, y podía decir que disfrutaba más de las actividades con su mujer y sus hijos. Finalmente el análisis se embarcó en una elaboración de la necesidad temprana que el Sr. D tenía de apartarse de su madre, y ahora de su mujer y sus hijos, y su deseo de encontrar su sustento en el aislamiento. Fue entonces cuando ambos podíamos abordar de nuevo el significado de las sesiones perdidas, vistas ahora como múltiplemente determinadas, y analizarlo más cómodamente.

Tras varios años en tratamiento, el Sr. D se dio cuenta de que un “proceso interno” podía ser el responsable de sus sentimientos de agotamiento. “Estoy angustiado por sentirme tan tranquilo cuando estoy solo”. Le preocupaba que mientras que estaba obviamente apegado a mí, no podía sentirlo. Su aislamiento parecía ser su modo de manejar y controlar su atención y estimulación. Mientras me hablaba más directamente de su necesidad de retirarse y sin embargo de su anhelo de contacto emocional conmigo, tuve una mayor sensación de contacto con él. Comencé a sentir la tristeza, tan conocida por mí, que he sentido cuando los pacientes comienzan a separarse  y diferenciarse. Según el análisis continuó, vi el progreso de mis respuestas de la confusión a la tolerancia de la ambigüedad, y a una mayor claridad sobre nuestro trabajo juntos.

Reconsiderar el marco analítico

Milner (1952) nos dio el término “el marco analítico”, que ella describió como rellenar un espacio enmarcado mientras se pinta un cuadre. Ella usó el término como una metáfora para definir los límites de la situación analítica. El marco analítico trata del tiempo y el espacio, y los procedimientos que crean una arena protegida en la que puede desplegarse el espacio mental del proceso analítico y las dinámicas del paciente ser recreadas. Muchos autores han hablado del marco, incluyendo Stone (1961), Bleger (1967), Busch (1995) y Faimberg (2012). Goldberg (1989, 2012) ha ampliado el concepto del marco analítico para incluir el marco verbal-simbólico que el analista aporta al tratamiento. Algunos pacientes, tal como describe Goldberg, no están inicialmente dispuestos para el trabajo analítico, puesto que traen un marco diferente con “modos perversos, somáticos, narcisistas o alucinatorios de contención y creación de significado” (1989, p. 448). Describe los esfuerzos creativos, a menudo de ensayo-error, por construir un marco para la comunicación, logrado principalmente mediante los esfuerzos del terapeuta por descubrir la “postura o actitud interna que puede facilitar la entrada de un paciente determinado en el modo verbal-simbólico de experiencia y comunicación…” (p. 475).

El marco analítico, tal como yo lo veo, se desarrolla a partir de un constructo intrapsíquico compuesto por las creencias e integridad del analista, expresadas externamente mediante su técnica evolutiva, y al cual el paciente contribuye según desarrolla cada vez más capacidades analíticas. Merece la pena señalar que la reconsideración del marco con los pacientes adultos con TDAH que abordo aquí tiene lugar en un momento en que se está discutiendo un marco analítico pluralista (Bass, 2007a, b, c, 2008; Bromberg, 2007; Gabbard, 2007).

Los pacientes adultos que tienen TDAH obtienen un beneficio considerable de las consultas con especialistas, incluyendo neuropsicólogos que diagnostiquen el problema y los ayuden a entender los detalles de sus puntos débiles y puntos fuertes; los psicofarmacólogos para prescribir y monitorizar las medicaciones; y los instructores, entrenadores o tutores que los ayuden a aprender mejores estrategias de gestión. Los pacientes con TDAH han tenido déficits cognitivos a lo largo de toda su vida que implican una disfunción de la regulación del afecto e inhibición conductual, y su desarrollo intrapsíquico ha tenido lugar en ese contexto. Puede pensarse que sus déficits cognitivos son circunscritos y son áreas relativamente estables de atención disminuida y funcionamiento ejecutivo que han modelado aspectos de su self y el funcionamiento de su yo. Estas disminuciones en la atención y el funcionamiento ejecutivo pueden beneficiarse de intervenciones por parte del analista tales como ofrecer información educacional o derivar al paciente a tutores como parte del tratamiento, y estos pueden fomentar una profundización del análisis. Las intervenciones de este tipo pueden verse fuera del marco analítico tradicional y son más familiares para los analistas de niños, en cuyas consultas el juego y la acción ayudan al niño que aún no ha desarrollado ciertas funciones del yo (Gilmore, 2000, 2002; Olesker, 2012; Sugarman, 2006; Yanof, 2012).

Los analistas de niños suelen implicarse en un tratamiento multimodal, especialmente contando con tutores de fuera para el trabajo del colegio e implicando “las intervenciones de un tratamiento psiquiátrico comunes, incluyendo clases pequeñas, el uso de profesores “de ayuda”, técnicas de modificación de conducta muy estructuradas, y medicación” (Gilmore, 2000, p. 1291) junto con el asesoramiento a los padres y el tratamiento analítico. La comprensión y la experiencia analíticas pueden ser cruciales al tratar los problemas de un paciente con la autoestima y las relaciones objetales. Muchos pacientes adultos con TDAH se beneficiarían de las adaptaciones de estas técnicas para satisfacer sus necesidades adultas.

La cuestión de la acción en el marco analítico debería ser tratada por los analistas y los candidatos analíticos. La acción tendrá significado. El paciente puede percibir que el analista se define a sí mismo como un padre/madre idealizado que puede ayudar de un modo en que no pudo hacerlo el padre/madre real. Esto puede bloquear áreas de la transferencia negativa que requerirán ser reabiertas. Para algunos analistas, esta acción puede parecer rara y despertar un sentimiento de deslealtad a la profesión analítica o una autocrítica respecto a los ideales analíticos que uno tiene. Dichas preocupaciones pueden provocar una inhibición de la acción apropiada que surge de una idealización del marco analítico tradicional reminiscente de la discusión de Levy (1987) sobre nuestra idealización de la técnica de la interpretación y nuestra incomodidad con modos más estratégicos de pensar en psicoanálisis.

El analista de un paciente adulto con TDAH necesitará decidir cómo responder activa o directamente a las necesidades del paciente, incluyendo cosas tales como derivación para pruebas neuropsicológicas, o para una consulta psicofarmacológica, médica, neurológica o de trastorno del sueño; ayuda u orientación cognitiva o conductual; asesoramiento profesional; o intervención familiar con la recomendación de una lectura pertinente para el paciente o la familia. Los servicios conductuales pueden ser necesarios para el manejo del tiempo, habilidades de escritura o motoras, memoria, o conducta impulsiva. Elijamos implicarnos directamente con estas acciones o delegarlas al médico personal del paciente, a un colega analista o a un neuropsiquiatra, psicofarmacólogo, neurólogo, o a cualquier otro recurso, los déficits del paciente necesitarán ser abordados por alguien, en el caso de que haya ya una ayuda en marcha.

Los miembros de la familia necesitan educación sobre el diagnóstico del paciente, puesto que sus reacciones a las dificultades del paciente con el funcionamiento ejecutivo, su impulsividad y tendencia a la distracción pueden ser problemáticas en muchos sentidos. Los miembros de la familia sentirán enfado, culpa o resentimiento y comenzarán a apartarse del paciente. A veces la “ayuda” que ofrecen puede fomentar una pasividad y dependencia paradójicas en el paciente. Además, puesto que el TDAH tiene un fuerte componente genético, los hijos de una pareja pueden resultar afectados y a su vez pueden necesitar una evaluación de sus déficits cognitivos y sus secuelas psicológicas. Cuando es necesario, a veces he recomendado estrategias conductuales para superar ciertos impedimentos cognitivos inmediatos hasta que los pacientes encuentren “orientadores” u otras personas que los ayuden con los aspectos conductuales de su desorganización. Estas estrategias han incluido hacer listas de tareas, escribir planes y recordatorios, y marcar las tareas completadas de una lista. También he mencionado y aprendido algo sobre los recientemente desarrollados “asistentes virtuales online” que pueden ayudar a un paciente a centrarse en actividades o cambiarlas con más facilidad.

Cuando nos demos cuenta de que los pacientes adultos necesitan el tipo de asistencia que he descrito, tendremos que elegir cómo responder. Anticipo la cuestión: “Una vez que los déficits cognitivos se han identificado en el paciente, ¿por qué no puede éste llegar a entender cómo obtener la ayuda que necesita sin la ayuda directa del analista?” Yo respondería que ciertos pacientes carecen de algunas de las capacidades necesarias para navegar por el proceso de encontrar ayuda. La mera expectativa del analista de que estos pacientes puedan ser totalmente capaces de hacer estas cosas por sí mismos puede revivir fallas traumáticas del pasado del paciente. Igualmente, la interpretación de que el déficit tiene una motivación principalmente inconsciente ignora la contribución neurobiológica al conflicto intrapsíquico.

No creo que dicha ayuda por parte del analista distorsione inalterablemente la transferencia analítica, o que sea antitética a un tratamiento analítico coexistente. Debates similares sobre el uso de medicación durante el análisis han estimulado el pensamiento analítico en respuesta a tratamientos más nuevos (Abel-Horowitz, 1998; Aragno, 2008; Gabbard y Bartlett, 1998; Glick y Roose, 2006; Olesker, 2006; Gottlieb, 2002, 2006; Roose y Johannet, 1998; Wright, 2006). Asimismo, la transición desde un tratamiento de psicoterapia hacia un tratamiento analítico con el mismo analista (Bernstein, 1983, 2010; Levine, 1985) ha demostrado no limitar el análisis posterior. La recomendación por parte del analista de diversas estrategias conductuales es ciertamente una variación de nuestra técnica usual, pero debemos recordar que los pacientes con TDAH a menudo son los últimos en saber cuáles de sus conductas son distintas de la norma puesto que sus perjuicios han formado parte de la experiencia que tienen de sí mismos desde el principio. Sin alguna intervención, los pacientes pueden continuar el trabajo analítico pero dejando sin atender aspectos importantes de sí mismos o demasiado separados de ellos como para traerlos al análisis. Cómo suceden las consultas conductuales y si tienen algún efecto observado en el análisis, será parte del propio análisis. La discusión de estas cuestiones dentro del psicoanálisis enriquecerá nuestra literatura.

Nos enfrentamos a una aparente paradoja: es decir, ¿cómo vamos a analizar la resistencia y ofrecer significado al mismo tiempo que evitamos una reanimación de la historia de crítica traumática, vergüenza e impotencia del paciente? No es que la dificultad del paciente para encontrar ayuda para sus dificultades cognitivas no tenga significado dinámico. No es que esto no pueda ser explorado. Más bien, la conciencia que el analista tiene de la contribución cognitiva y el nivel de confort del paciente en un momento dado afectará a nuestro “tacto y ritmo” y a nuestra invitación a que el paciente indague sobre significados. Mientras que un déficit cognitivo subyacente puede no cambiar durante el tratamiento, su significado, su contexto, y la intensidad de su expresión cambiará, según cambie la transferencia, se elaboren los conflictos, se regulen mejor los afectos, el self y las defensas del yo del paciente evolucionen, y según el paciente encuentre nuevas estrategias para compensar los déficits cognitivos. Así, las razones para que un paciente no haya buscado ayuda por sí mismo a menudo se ven mejor una vez que el paciente haya obtenido autoconciencia y pueda ser menos defensivo.

Conclusión

El TDAH y otros trastornos cognitivos evolutivos afectan a la capacidad de una persona para entender y aprender, para organizar la experiencia, para expresar pensamientos y sentimientos, y para comportarse de una manera regulada. Si bien es posible sobreestimar la presencia o interpretar en exceso los efectos de estos trastornos, éstos están claramente presentes en un grado sutil o importante en muchos pacientes adultos. Una evaluación cuidadosa de esta posibilidad puede ser importante para el tratamiento analítico. Si se diagnostican déficits cognitivos tales como el TDAH, es importante incorporar este conocimiento en el modo en que vemos el proceso y el marco analíticos, de modo que el análisis pueda tener un resultado exitoso.

La contribución cognitiva del TDAH a la presentación clínica de un individuo a menudo se manifiesta como falta de atención. Esto a menudo se acompaña por la contribución dinámica manifiesta como falta de motivación para emprender o inhibir una acción. Si bien el análisis puede aliviar los conflictos intrapsíquicos por los que el paciente acude principalmente a tratamiento, también puede afectar a la intensidad de la expresión de las dificultades cognitivas mediante el aumento de la motivación del paciente para prestar atención. Si bien suponemos que la contribución cognitiva no desaparecerá, puede estar influenciada por numerosos factores dinámicos que aumenten o disminuyan la presión en la “debilidad” de atención o cognitiva. Los factores dinámicos que pueden incrementar o disminuir la motivación incluyen el estado actual de la transferencia, cambios en las formaciones de compromiso o defensas, la influencia contenedora del analista y el marco, y las estrategias que el paciente aprende para compensar, limitar, contener o pasar por alto los déficits.  Puede tener lugar una regulación adicional según el analista vaya suministrando funciones necesarias del self o del yo y el paciente internalice una sensación de competencia y obtenga un mayor sentimiento de apego al analista.

Hacer decrecer los síntomas cognitivos no debería considerarse un objetivo primordial del proceso analítico. El análisis puede permitir al paciente sentir menos vergüenza y disminuir las dificultades con la autoestima en lo tocante a los síntomas del TDAH. Puede ayudar al paciente a reexaminar relaciones objetales defectuosas relacionadas con la sensación de defecto tal como se expresa en la transferencia. Puede ayudar al paciente a entender cómo los déficits cognitivos han modelado los déficitis evolutivos, los conflictos y la formación de compromiso, cuando surgen en el análisis. Todo esto puede afectar en cierta medida a la intensidad de los síntomas. Finalmente, los esfuerzos del analista y el paciente por dotar de sentido a lo cognitivo y lo conflictivo, y por reconocer la ambigüedad y confusión implícitas pueden convertirse en un esfuerzo compartido por entender juntos aquello contra lo que el paciente a menudo ha estado luchando solo.

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