The clinical exchange. Techniques derived from self and motivational systems (1996)

Publicado en la revista nº001

Autores: Moreno, Enrique y Freire, Bartolomé - Lichtenberg, J.D. - Lachmann, Frank M.


  • Libro: The clinical exchange. Techniques derived from self and motivational systems (1996). 

    Joseph D. Lichtenberg, Frank M. Lachmann y James L. Fosshage. The Analytic Press, Hillsdale, New Jersey, USA ( 262 págs.)


        El trabajo logra el propósito de sus autores presentándonos, de una manera clara y detallada, su cuerpo teórico de referencia dentro del psicoanálisis norteamericano actual y, con la ayuda de una ilustración clínica textual, las características técnicas que derivan de dicho planteamiento. En el libro, “los temas se repiten una y otra vez ilustrando la elaboración y el aumento progresivo de la perspectiva que caracterizan el trabajo analítico”.


        En el capítulo introductorio reconocen su fundamento teórico en las obras de H. Kohut, D.N. Stern, los intersubjetivistas (R.D. Stolorow), el constructivismo social y los trabajos de J. Weiss y J. Sampson. Su elaboración técnica tiene dos orígenes: 1. La Psicologia del Self y su reconocimiento de la necesidad básica de mantener un self vital y cohesivo como centro psíquico donde “se inician, organizan e integran la experiencia y motivación humanas”, y 2 .La investigación experimental de bebés que les convenció de la existencia de más necesidades  que la narcisista y les condujo a la descripción de 5 sistemas motivacionales diferentes y a valorar la influencia de las experiencias vividas en la evolución. Proponen “una teoría alternativa a la del conflicto basada en las tensiones dialécticas y la reorganización jerárquica entre y dentro de los sistemas motivacionales que tienen lugar como consecuencia de las transformaciones ocurridas en cada etapa evolutiva”. Centran su atención en un espectro más amplio de motivaciones y en “los patrones conflictivos repetitivos de respuestas inconscientemente organizadas”.


        Así en el capítulo 2º se detallan los conflictos de  Nancy, una paciente soltera, de entre 30-40 años, analizada por uno de los autores. Responsabilizan a diversos conflictos en cada sistema motivacional de la fragmentación de su self y de la producción de los estados afectivos y disfuncionales, factores causales de su incapacidad para  desarrollar una relación de pareja íntima y estable que la llevó a solicitar  ayuda terapéutica. A modo de ejemplos: relacionan los trastornos manifiestos en el control de las funciones de eliminación/retención (sistema de regulación de las necesidades fisiológicas) con experiencias de abandono, descarga y defensa ante deseos sexuales y sentimientos hostiles. La respuesta aversiva de la paciente ante sus necesidades de intimidad (sistema de apoyo y afiliación) se considera determinada por sus temores a una erotización excesiva y la culpa subsiguiente, produciendo un impacto negativo sobre su capacidad de goce sensual y la ausencia de sensación genital placentera (sistema de goce sensual y excitación sexual). Su altruismo y su forma habitual de canalizar sus enfados (sistema de aversión) en dudas acerca de si misma contribuían, según los autores, al igual que una identificación con una imagen idealizada de su único hermano, al fracaso de sus esfuerzos por ser autosuficiente (sistema de exploración y aserción).


        En el siguiente capítulo reproducen las notas del intercambio analítico durante 1 semana de sesiones cada 2 años, en un psicoanálisis que duró un total de 9, con una frecuencia de 3 sesiones  semanales. A lo largo del proceso podemos observar como el analista se esfuerza en ayudar a Nancy a identificar y verbalizar sus emociones, así como a comprender su origen y sus respuestas a las mismas.”Yo sigo su estela “, dice para describir su acompañamiento a las asociaciones de la paciente, evitando inducir el sentido de las mismas.Tambien está muy pendiente de su conducta paraverbal, lo que denominan:”comunicación diádica no reflexiva”.


        Substituyen el foco tradicional de la terapia psicoanalítica en interpretar y remover las defensas inconscientes por el de “ofrecer respuestas organizadas a experiencias aversivas y emociones negativas”. (Nos referiremos a ello  en detalle más adelante).El objeto de la exploración es “la experiencia desorganizada del self de la paciente y la naturaleza, tensiones y significados del intercambio”.Desde el punto de vista del análisis de la transferencia, el analista tiene su foco permanente en la respuesta de Nancy a lo que analista dice o hace, dando menos importancia a las fantasias (distorsiones) evocadas por sus intervenciones y a sus conexiones genéticas.


        En el capítulo 4º se resumen, en 10 principios básicos, las principales ideas de los autores sobre la técnica psicoanalítica.

Los 10 puntos son el tema central de un trabajo publicado en el J.A.P.A., (vol. 46, Nº1, 1998) con el título de “La experiencia como guía para la teoría y la práctica psicoanalítica”.


1- Promover una relación amistosa, consciente y fiable para el paciente y el analista.

2- Sistemática aplicación de un modo de percepción empático.

3- Se considera un punto central la comprensión del punto de vista del paciente, pero sobre todo, el punto de vista emocional; lo que siente y lo que ha sentido. Se trata de descubrir qué afecto busca el paciente, para tranquilizarse o para estimularse.

4- El mensaje contiene el mensaje: Un psicoanalista clásico es entrenado para mirar con insatisfacción lo que el paciente dice: si habla del presente, se defiende del pasado, si habla del pasado, se defiende de la transferencia, si de la transferencia, huye del recuerdo. Esto da como resultado una devaluación del mensaje, y del mensajero, el paciente. Por tanto, se propone que continuar más tiempo y más intensamente con lo manifiesto, trae más entendimiento que la escucha hecha desde un enfoque defensivo o genésico.

5- Rellenar el mensaje narrativo para aprender más (los dos). Quién, cómo, qué, cuándo y dónde. Para poder entrar en la experiencia del paciente se necesita una rica descripción de ella.

6- Tolerar y dejarse llevar a las atribuciones en que nos pone el paciente es esencial para la exploración de la transferencia. Pero Lichtemberg define transferencia como las expectativas que surgen de experiencias pasadas, y no son reproducciones. Siempre nuevas creaciones nacidas del campo intersubjetivo y, en su mayor parte, de comunicación que se realiza en forma inconsciente. Los pacientes perciben interferencias del analista que él mismo desconoce.

7- Construcción de “escenas modelo”: de los numerosos estados de incertidumbre de ambos participantes, se puede salir con el reconocimiento de escenas que sirvan como ejemplo. Estas escenas, pueden ser traídas por el paciente o por el analista, y pueden provenir de cualquier fuente: recuerdo, sueño, imaginación, película o novela. Como el objetivo no es reconstruir una memoria reprimida, si no los propósitos actuales, la escena no interesa como reconstrucción, si no por su capacidad  conceptual.

8- Las motivaciones aversivas del paciente son importantes. Debe evitarse interpretarlos como defensa o evitación. Cuando se explora un afecto, o cualquier contenido emocional, hay que hacerlo hasta donde el paciente pueda experimentarlo, y no más. En el antagonismo o huida interesa más ver el ambiente de seguridad en el que se refugia, y desde donde puede exponer su desagrado en forma plena.

9- Intervenciones del analista. Aquí se intenta romper con el modelo tradicional del analista informando al paciente sobre lo que éste no sabe. Las intervenciones deben abarcar toda la gama de comunicaciones (verbales y no verbales) con el propósito de contribuir a la expansión de la consciencia. Se propone preguntar mucho, y en detalle, así como corregir y rectificar opiniones propias. Pero al mismo tiempo el analista debe ser capaz de intervenir desde su propio punto de vista, y además “implicarse emocionalmente de un modo no intencional o planeado”.

10- Evaluar siempre los efectos de nuestras intervenciones en los pacientes y seguir y estudiar sus respuestas.


        Las emociones que el analista de Nancy va detectando son su guía principal, “el hilo dorado del intercambio clínico”, para poder apreciar “la experiencia del self y los deseos, necesidades, objetivos, anhelos y valores que han llegado a ser valorados de manera simbólica”. En el capítulo 5º, dedicado  a la experiencia afectiva, distinguen entre los afectos más discretos o categoriales, los estados de ánimo y los estados  afectivos más intensos y complejos. Hay afectos específicos de cada sistema motivacional y ellos nos permiten conocer “la motivación dominante en cada momento (lo que) nos sirve de foco provisional de atención”.


        El modelo “organizativo” de la experiencia afectiva que utilizan se basa en el concepto de que todas ellas están organizadas:1.En conjunción con el contexto intersubjetivo presente que está impactando perceptualmente. 2. En respuesta al sistema motivacional dominante y al estado de cohesión del self.  3. De acuerdo con expectativas basadas en experiencias anteriores que han sido generalizadas y que se activan. Estas últimas son “temas motivacionales destacados que han sido construidos y reconstruidos como fantasias inconscientes y creencias patogénicas conformando las expectativas y la percepción del paciente en determinados contextos”. Cada experiencia clínica debe de ser valorada desde las perspectivas intrapsíquica e intersubjetiva, y ellos además añaden una tercera:”valorando el estado afectivo-cognitivo del paciente en ese momento”.


        En el capítulo 6º cuestionan el concepto de  transferencia exclusivamente basado en la distorsión de personas o relaciones actuales por considerarlo “estático” y proponen una visión de la misma como “reconstrucción o neoconstrucción” más fluida y en la que la participación del propio analista es enfatizada.”La manera compleja en la que un paciente organiza su experiencia del analista en el contexto de la relación analítica puede ser, en general, iluminada después de esfuerzos repetidos de reconocimiento, conceptualización y revisión. La descripción del paciente de la misma experiencia en otras relaciones contribuye a validad su condición de temática. A veces, durante la exploración, el paciente refiere experiencias pasadas que reconocemos como causales. Otras veces se trata de experiencias tan intensas y escasamente representadas que el paciente tiene que vivirlas primero con el analista”.


        El capitulo 7º está dedicado a los sueños y a su uso en la clínica. Con un ejemplo de la paciente Nancy, se aprecia que se abandona el concepto tradicional del sueño, para considerarlo como un relato más del paciente, (aunque especial por ser producido por el pensamiento dormido),en el que se expresan los contenidos afectivos más importantes del soñante, que  son la meta de la búsqueda y la verdadera significación que dan los autores al sueño.


       Hay una propuesta teórica propia acerca de los sueños: en vez de verlo como la clásica formación de compromiso entre deseos y defensas, se los describe como un fenómeno más complejo, que tiene lugar durante el dormir, y cuya función central, es la de intentar procesar información. El sueño se organiza así en torno a tres puntos:



1) Las percepciones de la realidad (interna y externa) de los días previos.

2) Como respuesta del sistema motivacional activado que esté en dominancia.

3) De acuerdo a patrones de organización basados en la experiencia vivida del soñante.



        Su función es la de procesar, integrar y consolidar información compleja, que suele ser de naturaleza contradictoria o conflictiva.

        En el ejemplo propuesto, el dilema  para la paciente, sería la interrogación conflictiva sobre cómo poder demostrar sus sentimientos positivos hacia algún hombre sin aparecer acusada ( por ella misma y por su imago materna ) de seducir o inducir a la sexualidad de forma inmoral.


        Los autores no mantienen la diferencia entre contenido latente y contenido manifiesto del sueño, en el sentido de que el segundo sea el disfraz del primero. Proponen que deseos y defensas (a las que llaman motivaciones aversivas ) se encuentran repartidos en distintos pensamientos o imágenes del sueño complejo.


        En cuanto a su significado, el sueño, al igual que el pensamiento de vigilia, es enormemente variable, y puede ir desde expresar un pensamiento  momentáneo, simple y pueril, hasta abarcar amplias reflexiones sobre la vida  del soñante, en la que entren estados actuales y pasados ,cambios, traumas, etc.


        Esto encontraría apoyo en recientes investigaciones neurológicas sobre el sueño: parece que hay sueños más dominados por el estado R.E.M., y que se comprueba que incluye mucha movilización de estados afectivos; y hay otros sueños que ocurren durmiendo en estados  no-R.E.M., y que tienen  mucho más proceso secundario, y son, por consiguiente, más parecidos al pensamiento despierto.De modo que no todos los sueños expresan necesariamente “ lo profundo”, sino que respecto de sus contenidos son tan variables como el pensamiento diurno.


        En cuanto a la técnica de trabajo con material de sueños: al igual que con todo material que dé el paciente, el primer principio es el de la escucha empática. Lo siguiente es la exploración minuciosa, (por parte de los dos) de los sentimientos en el sueño y también durante el relato. Todo detalle  importa, y se hacen muchas preguntas al paciente.


        Ahora bien, todo esto NO está para nada destinado a descubrir un sentido oculto del sueño que esté “detrás “ de lo que el paciente relata, sino, al contrario, aquí también el mensaje contiene el mensaje, y de lo que se trata es de ampliar lo más posible la consciencia sobre lo manifiesto, esto dará mejor resultado que el de pensar que hay algo latente, oculto. La búsqueda es de la clarificación de la experiencia del  paciente dentro del propio material manifiesto del sueño, y de las conexiones entre sus elementos, que frecuentemente están oscuras.


        Las preguntas -¿con qué lo asocia?  o ¿ qué significa el sueño para usted?  son para el autor demasiado desprovistas de afecto o intelectuales, y en cambio - ¿qué sentía Ud. mientras eso ocurría?  encaminan más la investigación hacia la ampliación y comprensión de los propósitos y experiencia del soñante.


        La verdadera función de un sueño puede  ser entendida solamente por la yuxtaposición de  los pensamientos y sentimientos de dormir y de vigilia del soñante. Este concepto encuentra su aplicación en uso de la transferencia en el trabajo con sueños:

“Nunca asumimos que el contenido de un sueño aluda directamente  a una problemática transferencial  a menos que el psicoanalista, o una representación muy obvia de él, aparezca, o que el paciente lo relacione en forma directa”. Esto conduce a una gran cautela a la hora de mencionar la relación transferencial en el trabajo con sueños, (también  fuera de ellos ) y aun así, cuando un modo transferencial en sueños evoca en el analista  el modo de relación transferencial, la intervención sería del tipo de – me pregunto si usted estará experimentando eso también aquí.


        El 8º capítulo trata de la sexualidad, el afecto, y la erotización en el tratamiento, pero focalizado sobre un cuadro especial: el que resulta de un abuso sexual infantil . Sobre el caso presentado se hace una exploración considerando el punto de vista de los cinco sistemas motivacionales de la paciente, y de cómo las experiencias vividas fueron configurando su Self, y los estados afectivos principales derivados de las motivaciones y los avatares derivados del episodio de abuso.


        El primer sistema motivacional explorado es el “sensual-sexual”, y su expresión en el tratamiento en la transferencia “erotizada”, término que prefieren al de transferencia erótica, en cuanto alude mejor al papel que tiene el analista en el fenómeno clínico, que no se limita a los sentimientos contratransferenciales y su control, si no que abarca su participación en el campo intersubjetivo con la paciente.


        En  este campo de lo erótico, los autores concuerdan por completo con George Klein, para abandonar la idea de la sexualidad como un impulso a ser descargado, y desarrollarla como una experiencia llena de significados complejos, que puede ser gozada,evitada, deseada, temida, impuesta a otros. Motivaciones no sexuales pueden ser sexualizadas, y así se ve que la “sensualidad” tiene una enorme plasticidad dentro de la fenomenología llamada sexual.


        Con esta óptica la transferencia erotizada deja de ser vista como resistencia, para transformarse en una posible (y muy necesitada) forma de relación con el terapeuta.


        En el largo análisis de Nancy, la transferencia erotizada ocupó un papel importante durante mucho tiempo, y sólo cerca del final ella pudo diferenciar entre su experiencia de transferencia erotizada y sus deseos de relación sexual satisfactoria en la vida cotidiana, así como comprobar su origen en antiguas necesidades afectivas frustradas, en relación con su madre rígida y distante.

Por este camino materno se pasa al apego, como sistema motivacional explorado en sus muchas facetas: recuerdos, sentimientos, vínculo con el analista, ansiedad de separación, afecto, y también rechazo y aversión, que para Lichtenberg  ,es otro de los sistemas motivacionales, que en combinación con los demás, genera la conducta, los sentimientos, y la transferencia.


        En el campo transferencial se ve la impronta de los sistemas motivacionales, en el texto se destacan los tres mencionados, apego, sexualidad y aversión, sin que ninguno ocupe lugar dominante estable, sino que se van activando en forma parcial o combinada, según los avatares del encuentro intersubjetivo, muy determinado por el problema generado por el abuso sexual sufrido por la paciente.


        En la fase final del tratamiento, lo que  produce y favorece la cura, es lo que llaman la consolidación del vínculo afectivo, que es mutua, y es el marco en el cual se van produciendo los cambios terapéuticos.


        Hay algunas consideraciones sobre los tratamientos especiales de los casos en que haya habido abuso sexual, como es el caso de Nancy. Se insiste en que en estos casos se corre riesgo de que la teoría con que el analista se aproxime y los comprenda, pueda retraumatizar al paciente. Por ejemplo, el pensar (e interpretar ) como aspecto importante el hecho de que el abuso sexual vino a cumplir una fantasía o deseo del paciente. Esta forma de ver el problema deja de lado las necesidades del niño de apego, seguridad y protección, que son prioritarias.


       También se insiste en que una excesiva abstinencia de parte del analista puede recrear, en el paciente que ha sido abusado, sentimientos de ser tratado como un objeto, y activar afectos negativos.


        Como conclusión del examen del caso Nancy, se propone para este tipo de cuadros, “un tratamiento de psicoterapia individual en el que el paciente sea comprendido desde el punto de vista de los cinco sistemas motivacionales”. Los diez principios del capítulo 4º protegen al paciente de la retraumatización terapéutica, y permiten verlo como una persona compleja y no como el “sobreviviente de un incesto”. Finalmente, el tratamiento debe tener en cuenta la psicología del Self, para asegurara una atención continua a la interacción paciente-analista y al intercambio clínico.


        En el capítulo 9º abordan los modos de acción terapéutica y como promoverlos.Describen 3 procesos de crecimiento en el intercambio clínico:1.La recuperación del self, 2.La ampliación conjunta de la conciencia, y 3.La reorganización (recategorización) de los esquemas representacionales simbólicos.



1.Dicen que es una tendencia intrínseca a todas las psicoterapias, desde la de apoyo al psicoanálisis, el estimular el paso del self desde un funcionamiento alterado (en un nivel más bajo) a otro más  adaptativo.”Cuando los pacientes en análisis experimentan la capacidad perceptiva empática, y a veces tambien la sintonía afectiva, de su analista, el sentimiento de vitalidad personal y la  motivaciòn compartida para el trabajo de exploración se incrementan”.  Esta coincidencia es a lo que llaman “experiencia objeto del self”. La recuperación del self es concebida por estos autores como una experiencia emocional correctiva en la que el analista, haciendo uso del método empático de percepción, desconfirma las expectativas patogénicas del paciente. Subrayan la importancia de los trastornos del intercambio clínico que siguen a la percepción de un fallo empático por parte de cualquiera de los dos participantes y la necesidad de  restaurar el vínculo y la motivación exploradora del paciente.Los episodios de ruptura, como por ejemplo cuando el analista responde con una actuación de rol bajo la presión del paciente, suelen estar muy cargados emocionalmente y producen estrés, pero si son analizados pueden servir como puntos de partida potenciales de crecimiento.



2.Por ampliación conjunta de la conciencia se refieren a la tarea compartida de aumentar el conocimiento del paciente acerca de su self. Se  trata, como ya señalamos, de  identificar “patrones conflictivos repetitivos de respuestas inconscientemente organizadas”. Para tal fin “la relación analítica aporta más que una base de trabajo para el análisis. Sus tensiones cambiantes procuran los datos cruciales de los que van a derivarse los elementos de comprensión más significativos”.Los pacientes comienzan su análisis con dos tipos diferentes de expectativas, conscientes e inconscientes: repetir experiencias traumatogénicas y encontrar estímulos para continuar su desarrollo. Ambas expectativas, siempre presentes en el fondo y la forma de la relación analítica, deben de ser exploradas.”Delineamos los contenidos, afectos, y conflictos asociados con cada una, sus orígenes en el presente y el pasado y, de la mayor importancia, su interjuego”.



        Las motivaciones aversivas, anticipación de la repetición de interacciones traumáticas en el intercambio clínico, que tradicionalmente se conceptúan como resistencias en Psicoanálisis, son consideradas aquí como reacciones o respuestas a experiencias que desencadenan afectos negativos y amenazas a la cohesividad del self. A dichas experiencias pueden contribuir tanto el paciente como el analista; el primero, con su tendencia a reaccionar aversivamente en circunstancias en que otras motivaciones podrían, o deberían, ser activadas.


        Las motivaciones aversivas son por lo tanto consideradas como cualquier otro de los aspectos del paciente que necesita ser explorado “Bien la necesidad o el deseo, la expectativa de una respuesta aversiva, los antecedentes de dicha expectativa o la existencia de un patrón secuencial de respuesta pueden estar excluidos de la conciencia”. El paciente debe de ser ayudado a experimentar y comprender, desde su propio punto de vista, su tendencia a expresar antagonismo, o retirada, cada vez que se pone en juego determinada necesidad o deseo, el contexto en que surge dicha respuesta y el significado, presente y pasado, de su forma de expresión. Entonces y sólo entonces, nos indican, puede producirse una interpretación efectiva que ilumine esas pautas repetitivas y resistenciales sin generar vergüenza ni culpa.


        Representan la  actividad del analista como andar en la cuerda floja. Por un lado debeimplicarse emocionalmente y aceptar temporalmente las atribuciones del paciente experimentando la respuesta concordante o complementaria, en el sentido de H. Racker, que la presión actuadora del paciente evoca en él. Precisan que en vez de identificación proyectiva prefieren pensar en términos del paciente empujando al analista a actuar determinados roles. De este modo el analista se hace presente en la narrativa que el paciente crea sobre ese esquema y permite que ambos consideren la experiencia y su significado. Tambien objetan a la idea de que el analista asuma que su experiencia es idéntica a la proyección del paciente. A la vez, el analista tambien se tiene a sí mismo en mente y trata de entender cómo ha actualizado esa expectativa del paciente y participa de la experiencia común como observador empático del punto de vista del paciente. Además se enfrenta a una dualidad similar a la del paciente, desde una perspectiva lo percibe como demandante, provocador, etc. y desde otra como participante en el intercambio clínico revelando sus deseos, necesidades y motivaciones. Esta última dualidad le obliga a crear nuevas configuraciones representacionales del paciente, de una manera paralela a la propia revisión de este respecto a su imagen del analista.

 



3.Por recategorización (reorganización) de los esquemas representacionales patógenos, se refieren al cambio en la manera rígida en que el self, las personas, o las situaciones significativas son representadas o categorizadas, abriendo la posibilidad a nuevas generalizaciones.” Ello sólo es posible después de una experiencia transferencial en  que la atribución del paciente no es confirmada por el analista”. El proceso de reorganización psicológica alimenta una “disonancia cognitiva” entre la vieja expectativa y la nueva experiencia.



        Según estos autores el psicoanálisis conduce, no solamente a saber más, sino “a retrabajar, recategorizar y reordenar lo ya conocido”.”Cuando el proceso es exitoso, los patrones conflictivos repetitivos de respuestas inconscientemente organizadas, y el resto de la información, se refunden de maneras más libres e imaginativas”. El cambio está en la posibilidad de superar la activación automática, y generalmente inconsciente, de determinada expectativa, y en que exista la libertad de activación de un esquema representacional diferente, dando lugar a una nueva experiencia. El incremento de la conciencia permite al paciente ganar libertad gradualmente respecto a su perspectiva restrictiva e ir creando un espacio personal suficiente para “legitimar deseos y creencias reevaluados”. “El esquema representacional aversivo puede ser posteriormente activado por una nueva experiencia, pero esperamos que sea menos inamovible”.


        En el último capítulo del libro sus autores recogen comentarios y preguntas de colegas que leyeron,  o escucharon, las ideas que en él presentan y sus aclaraciones o precisiones a las mismas.


        Evaluación del libro


        Por lo que respecta a nuestra evaluación crítica de esta obra  nos parece de gran interés  la propuesta de concebir al psiquismo como un sistema complejo de fuerzas motivacionales, que se inserta en una corriente creciente e innovadora. Asimismo, su descripción de los 5 sistemas motivacionales es atractiva y estimulante en cuanto a sus posibilidades teóricas. Pero en lo que se refiere a su aplicación clínica, el propósito central del libro, se frustran parte de las expectativas generadas por formulaciones teóricas tan interesantes. La importancia atribuida a los afectos, como punto de partida para comprender la experiencia cambiante del  paciente en cada momento del contexto intersubjetivo,  resulta muy sugestiva. De la misma manera su concepción del impacto de la experiencia afectiva intraanalítica, no sólo por su intrínseca capacidad correctiva, sino como punto de arranque de la “disonancia cognitiva” que eventualmente conduce a la reorganización simbólica profundiza en la relación entre la vivencia y el proceso de insight.


        Sin embargo, después de revisar el texto y el extenso material clínico presentado, permanece obscura la concepción de las manifestaciones clínicas de las diferentes patologías y cómo se expresan sintomáticamente los conflictos entre los deseos y necesidades de los diferentes sistemas motivacionales, sin duda diferentes en lo que respecta a su origen y desarrollo. Tampoco queda claro cómo son las relaciones entre los sistemas, las consecuencias de la dominancia de cada uno sobre el resto y la génesis y evolución de los conflictos y compromisos que se establecen entre ellos.


        La escucha empática y la sintonía afectiva son instrumentos básicos de la técnica general que nos proponen y cuya utilidad demuestran repetidamente en el material clínico. Sin embargo, nos parece que, utilizadas de una manera indiscriminada y  preponderante, pueden condicionar negativamente el contexto intersubjetivo, por ejemplo impidiendo la movilización de transferencias negativas y ,por lo tanto, reforzando las resistencias más profundas al cambio. Porque, ¿cómo se pueden diferenciar las necesidades objeto del self de las expectativas patogénicas? Es posible que un paciente que no ha sido nunca escuchado por padres que solo tenían ojos y oídos para si mismos se beneficie de una actitud analítica de escucha empática. Pero, ¿qué ocurriría si se actuase de la misma manera con un paciente consentido en exceso, o impedido para ver los aspectos negativos de la realidad?


        La capacidad del analista para estar “entonado con el estado afectivo inmediato de Nancy” y su posición abierta y no dogmática nos impresionan como ejemplares. Por el contrario, nos cuestionamos la eficacia terapéutica de algunas intervenciones que parecen ir dirigidas a producir modificaciones directas en la paciente, como por ejemplo la validación histórica de ciertos recuerdos narrativos, o la reparación de déficits regulatorios favoreciendo activamente la identificación con el analista.


        La casi total ausencia de la interpretación como instrumento de trabajo parece ser la expresión no sólo de una actitud técnica conveniente, sino la consecuencia de una concepción del psiquismo en la que están ausentes las diferencias entre lo consciente y lo inconsciente, lo manifiesto y lo latente. El concepto clásico de conflicto intrapsíquico, con sus fundamentos en el juego represión-fracaso-retorno sintomático, parece  haber sido abandonado, o profundamente modificado. Lo que denominan “escucha interpretativa” aparece  así relegada a un plano menor, lo mismo que ignorada la tensión inevitable que se produce en la pareja analítica cada vez que el paciente es confrontado con un aspecto rechazado de sí mismo.


        El principio técnico muy reiterado de que “el mensaje contiene el mensaje” puede ser el punto de mayor enfrentamiento con el psicoanálisis clásico, entre  los muchos contenidos en el libro. La meta analítica primordial es descubrir y aclarar cada vez más el campo del inconsciente del individuo. La idea de que reforzando la pujanza y la cohesividad del self se harían, prácticamente, desaparecer todas las resistencias borra cualquier diferencia o superpone los espacios intrasubjetivo e intrapsíquico.


        Tampoco estamos de acuerdo en que una interpretación de un contenido inconsciente, expresada con tacto y en el momento propicio, sea necesariamente motivo de humillación y desvalorización para el paciente. Puede, por el contrario, tener el efecto múltiple de reforzar el self, estimular la curiosidad del paciente por conocer sus propias verdades e iluminar los orígenes de sus motivaciones.


        A pesar de estas diferencias y objeciones importantes al contenido de este interesante libro,  estamos seguros de que pasará a formar parte de las lecturas obligadas en Psicoanálisis. Agradecemos a sus autores su esfuerzo y la claridad y apertura en su exposición de ideas  nuevas y provocadoras cuya lectura nos ha enriquecido, estimulado y obligado a pensar una vez más sobre temas tan complejos, y a la vez  tan substanciales, para nuestro quehacer psicoanalítico.


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