Winnicott y Kohut. Nuevas perspectivas en psicoanálisis, psicoterapia y psiquiatría. La intersubjetividad y los trastornos complejos [Nemirovsky, C., 2007]

Publicado en la revista nº027

Autor: Deprati, Dora



Nota: Las citas textuales del autor del libro aparecen entrecomilladas, las de los autores de referencia en cursiva.

             

INTRODUCCIÓN. MI CONTEXTO PERSONAL

El autor realiza una amplia revisión de las perspectivas de Winnicott y Kohut en torno a los fenómenos iniciales de la vida psíquica, con el propósito de aportar “herramientas para la comprensión de la constitución de las estructuras psíquicas del adulto”.

Comienza el trabajo haciendo referencia a su historia personal y profesional, al contexto histórico-social, a sus maestros, supervisores e instituciones, para ubicar especialmente, la experiencia con una paciente borderline como punto de inflexión en su devenir teórico hasta su posicionamiento actual. Camino recorrido desde el aparato psíquico de Freud, pulsional, cerrado, que busca la descarga, hasta la construcción intersubjetiva en el reconocimiento y comprensión de la clínica de hoy, marcada más por la “incertidumbre, superficialidad e inconsistencia del ser”, sostiene el autor, que por el conflicto entre el deseo y la defensa.

Finalmente, hace un reconocimiento a la institución psicoanalítica en la formación y el desarrollo profesional, al mismo tiempo que pone en cuestión el análisis didáctico por el obstáculo que conlleva en el análisis del poder.

 

CAPITULO 1. EL DESARROLLO PSÍQUICO TEMPRANO DESPUÉS DE FREUD. EL CONTEXTO TEMPORAL

Nemirovsky inicia el capítulo con un recorrido de la historia del psicoanálisis subrayando hitos como fueron las polémicas de Freud con Jung, Adler, Rank, Stekel y Ferenczi, la escuela inglesa con el análisis a niños y psicóticos, las controversias de Melanie Klein con Anna Freud, el desarrollo del psicoanálisis americano y las ideas de Lacan para, finalmente, citar a Green cuando sostiene que “desde la muerte de Freud y aún antes, sin duda, ya no es posible referirse a la teoría psicoanalítica en singular”.

Se detiene en el momento histórico y en el contexto victoriano en el que se gestan los inicios de Freud, con el auge de los métodos científicos por un lado y la impronta del subjetivismo cultural por otro, que hacen que la búsqueda de la verdad y el logro de la individualidad psicológica hayan sido valores fundamentales de su investigación. En este marco y en la intimidad de su vida familiar, Freud sienta las bases del método analítico y crea una metapsicología para la neurosis. Complejo de Edipo, sexualidad infantil, realidad psíquica, instancias y formación de estructuras son su piedra fundamental; privilegio de la histeria, dice el autor, en aquel contexto, frente a la patología actual, “de ausencias, desencuentros y separaciones, que exige concepciones incluyentes del medio familiar y social”.

Es en este punto que encuentra a Winnicott dando jerarquía a los factores ambientales en la constitución del psiquismo temprano y a Kohut con su concepción del narcisismo como “motor” de la vida psíquica.

Algunos aportes posfreudianos al desarrollo psíquico temprano

El autor plantea que las perspectivas de Winnicott y Kohut y los desarrollos posteriores abren nuevas líneas conceptuales en torno al psiquismo temprano, más allá de la posición teórica tradicional basada en el desarrollo sexual infantil.

Conjuntamente con Mahler y otros, otorgan al medio ambiente prioridad sobre lo instintivo; Winnicott postulando la necesidad por parte del niño de objetos que lo sostengan y acerquen al mundo objetal y Kohut con su idea del narcisismo -construido a partir de las relaciones objetales tempranas- como motor del psiquismo y su concepto de fusión idealizada que posibilita la continuidad en el desarrollo del self, y ambos incidiendo en que es en la respuesta fallida de los objetos a las necesidades del infante donde reside el origen de la patología.

Retoma lo contextual para dar cuenta de este descentramiento de lo instintivo y el conflicto edípico a lo vincular que precede a la triangularidad, señalando la preocupación de los autores de referencia por el sufrimiento psicológico a partir de la posguerra, en la sociedad posindustrial, consecuencia de la ausencia, el desencuentro y la falta de disponibilidad y de cooperación intergeneracional.

Se refiere, luego, a la necesidad histórica en la teorización psicoanalítica de organizar hipótesis acerca de los orígenes de lo psíquico y, en este sentido, recoge de Winnicott la diferenciación que establece entre lo más temprano -aquello que el medio brinda en los primeros momentos de la vida en términos de sostén, manipuleo y presentación objetal- y lo más profundo -ligado a los fenómenos depresivos y el odio, que va instalándose como contenido del self.

Apoyándose en esta idea, Nemirovsky postula que las fallas en los momentos iniciales de la vida “generadoras de situaciones traumáticas, aparecerán luego, en el contexto de un análisis, quizá como ‘transferencias de necesidad’ (Lerner y Nemirovsky, 1989) quedando a menudo resueltas por el encuadre y por los aspectos parainterpretativos de la actividad del analista” (pág. 40) y que sólo el desarrollo y resolución de lo tempranamente fallido posibilitará la emergencia de lo más profundo.

Acerca del concepto de self

En este punto, el autor repasa algunas reflexiones en relación al self que entiende cercanas a las perspectivas planteadas en este libro.

Se detiene en Stern (1985), cuando dice:

“Está el sentido de un sí mismo que es un cuerpo único, distinto, integrado; el agente de las acciones, el experimentador de los sentimientos; el que se propone intenciones; el arquitecto de planes; el que traspone la experiencia al lenguaje, el que comunica y participa el conocimiento personal […] algunos sentidos del sí mismo existen desde mucho antes de la autopercatación y el lenguaje. Entre esos sentidos se cuentan el de ser agente, el de la cohesión física, el de la continuidad en el tiempo, el de tener intenciones en la mente […] el sentido del sí mismo subsiste como una importante realidad subjetiva […]

El modo en que nos experimentamos en relación con los otros proporciona una perspectiva organizadora básica para todos los acontecimientos interpersonales”.

Nemirovsky encuentra que estos desarrollos de Stern coinciden con Freud cuando, en 1930, escribe:

 “Normalmente no tenemos más certeza que el sentimiento de nuestro sí mismo, de nuestro yo propio”.

Para continuar con la revisión del tema, se centra también en los comentarios de J. Strachey en relación a las acepciones que Freud da al vocablo das Ich -el yo:

         - en tanto sí mismo (das Selbst) cuando se refiere a una persona (como totalidad) para diferenciarla de otra, en la Introducción a “El yo y el ello” (1923) y en trabajos vinculados al narcisismo

         - y cuando en el mismo texto, aborda la anatomía del aparato psíquico, describiéndolo como una parte del mismo con determinados atributos y funciones, uso que igualmente aparece en el “Proyecto de Psicología” (1895).

Luego cita a Winnicott (1970):

 “… el self, que no es el yo, es la persona que soy yo y solamente yo […] el self se encuentra naturalmente situado en el cuerpo, pero en ciertas circunstancias puede disociarse del cuerpo, en los ojos y la expresión de la madre, así como en el espejo que puede llegar a representar el rostro de la madre”.

Y más tarde a Kohut (1977) cuando sostiene que “sólo podemos acceder empática o introspectivamente a las manifestaciones psicológicas del self”. Finalmente, destaca de Schafer (1989) el reconocimiento de diversos selfs narrativos constitutivos de la identidad y la idea, compartida por Mitchell (1991) de que la tolerancia a esta multiplicidad de selfs hace a la salud mental.

Winnicott,    Kohut   y   sus   inspiradores (Ferenczi,   Balint,   Sullivan,  Fairbain, Mahler, Hartmann, Erikson)

Nemirovsky  refiere   que  la  perspectiva  de  los  autores   citados   en  el  subtítulo -descentramiento del desarrollo primitivo desde las vicisitudes instintivas a la matriz madre-bebé e inadecuación de los vínculos iniciales como punto de partida de la patología- sienta las bases de las ideas que luego desarrollan Winnicott y Kohut.

Subraya de Ferenczi el concepto de Einfülhung (empatía), retomado posteriormente por Kohut; luego, el de falta básica de Balint; la libido como buscadora de objetos y no de placer, de Fairbain; los desarrollos de Sullivan en torno al logro de satisfacción y el anhelo de seguridad como las motivaciones más importantes del psiquismo; las ideas de Hartmann acerca de una esfera libre de conflicto en el yo; el concepto de Erikson de ciclo vital y, finalmente, Mahler con su propuesta de la individuación gestándose con la conciencia del propio ser y la separación como un logro intrapsíquico.

 

CAPÍTULO 2. EL DESARROLLO PSÍQUICO TEMPRANO EN LAS OBRAS DE WINNICOTT Y KOHUT. EL PSIQUISMO TEMPRANO

Comienza el capítulo con algunos datos biográficos de Winnicott y referencias acerca de su ingreso y posterior ubicación en el ámbito psicoanalítico.De sus formulaciones teóricas, destaca el paradigma que se mantendrá vigente a lo largo de toda su obra: la unidad inicial medio-bebé permitirá el desarrollo del potencial heredado del niño y de su capacidad de crear, considerada eje central en el desarrollo del self. Es en esta unidad niño-“madre suficientemente buena” que ha de desarrollarse el proceso desde la dependencia absoluta a la independencia, el logro de la integración de sí mismo y de sus objetos y los esbozos de la relación con el otro. Resultado de todo ello será la salud psíquica o la patología traumática del niño. Transitará desde la vivencia de omnipotencia absoluta de crear al objeto a la omnipotencia de manipular los objetos y poseerlos, iniciando así la diferenciación entre el self y lo que lo rodea. Integrará, paulatinamente, la “madre-medio ambiente” -que satisface las necesidades elementales- y la “madre objeto de la pulsión” -que da cuenta de las necesidades instintivas- registrará su agresión y surgirán los primeros sentimientos depresivos.

El desarrollo psíquico temprano en la obra de Kohut

El autor aporta algunas referencias biográficas de Kohut y una apretada síntesis de su obra. Señala que partiendo del esquema referencial freudiano, en el año 1959 perfila en “Introspección, empatía y psicoanálisis” los dos conceptos que constituirá en instrumentos fundamentales de la práctica analítica: la empatía y la introspección.

En 1966, expone en Buenos Aires su trabajo sobre la empatía, el humor, la sabiduría y la aceptación de la finitud de la vida como las cuatro transformaciones maduras del narcisismo y desarrolla las ideas de transferencia especular e idealizada.

Aparece “Análisis del self”en 1971, con su “concepción del narcisismo como fuente de un desarrollo independiente de la libido” y en 1977, “La restauración del sí mismo” en el que define al self como “continente de un psiquismo emergente de la relación individuo-medio ambiente”.

Señala el autor que éste es el punto en el cual Kohut rompe con la teoría clásica del conflicto e inicia una línea propia que luego será la “Escuela de la Psicología del self”.

En 1981, es publicado su trabajo “Introspección psicoanalítica y el semicírculo de la salud mental” en el que postula el mito de Odiseo basado en un narcisismo reparador en oposición  a  la  rivalidad   edípica  y  establece  la  diferencia  entre  el  Edipo  patológico -consecuencia del abandono temprano del niño- y la etapa edípica normal.

Concepción kohutiana del psiquismo temprano

Nemirovsky refleja la relevancia que la teoría kohutiana otorga a la presencia del objeto temprano al que denomina selfobjet. Concebido “elemento imprescindible para la creación de estructura psíquica”, es la respuesta óptima del objeto y su posterior internalización lo que irá constituyendo las primeras estructuras del self. Introduce, entonces, el concepto de internalización transmutadora -falla óptima del OS- que hará menos perentoria la presencia del objeto y permitirá una mayor autonomía al niño.

Otra cuestión que señala de la teoría kohutiana es la metapsicología del self: el polo de los ideales -resultado de la relación con un objeto idealizado y formando la imago parental idealizada- y el polo de las ambiciones -resultado de la unión con el objeto especular- y entre ambos, un arco de tensión en el que se ubican “los talentos y las habilidades con que el niño cuenta para operar en la vida”. Del desarrollo satisfactorio de todo este proceso derivará la constitución de un self cohesivo, vital y armónico, mientras que su patología conducirá a la fragmentación del self, a su desvitalización y a la hipertrofia de uno de los polos.

Los aportes centrales de Kohut al psicoanálisis

El autor revisa la obra de Kohut y subraya los siguientes aportes:

- Su postulación del narcisismo por un lado, y lo instintivo-objetal por otro, como dos líneas de desarrollo independiente y no jerárquicas.

- El concepto de self en términos cercanos a la experiencia.

- La comprensión del self a través de la empatía, concepto éste que, a la vez, delimita el campo de la clínica psicoanalítica.

- La caracterización del narcisismo como una modalidad vincular en la que el objeto es parte del sí mismo y los trastornos de la autoestima ligados a esta modalidad vincular.

- La descripción de los trastornos narcisistas de la personalidad y de la conducta a partir de las “transferencias objeto del self y la diferencia que establece entre la transferencia originada en los déficit resultados de la respuesta inadecuada de los objetos primarios y la transferencia de los conflictos edípicos.

- Su  concepción  del  psiquismo en constante desarrollo en contraposición  al concepto freudiano de un aparato psíquico pulsional, en conflicto, que acaba en la constitución del superyó y el acceso a la genitalidad.

- Su contribución al estudio del contexto en el cual han surgido los desarrollos psicoanalíticos.

 

CAPÍTULO 3. SEMEJANZAS Y DIFERENCIAS ENTRE LOS ENFOQUES DE WINNICOTT Y KOHUT

En este capítulo, retoma aquellos desarrollos de Kohut y Winnicott, tanto teóricos como técnicos, que fundan diferencias con conceptos psicoanalíticos vigentes; nuevas concepciones que el autor atribuye a los cambios en la subjetividad y a la ampliación del método psicoanalítico al trabajo con niños, familias y pacientes borderline y psicóticos.

Reflexiona acerca de las dificultades que se presentan hoy a la hora de definir aquello que hace a la especificidad del hacer psicoanalítico concluyendo que, aunque imprecisas, la noción de inconsciente (en sentido descriptivo más que sistemático) y la posición del analista serían las dos cuestiones que delimitarían el campo de pertenencia.

Alude al cambio que ha significado en los desarrollos psicoanalíticos la inclusión y jerarquización de la relación con los objetos en la etiología de la patología y, en ese sentido, subraya el aporte de H. Bleichmar (1997) con su propuesta de concebir el psiquismo como una estructura en la que se articulan diversas fuerzas motivacionales, deseos y modalidades defensivas intrapsíquicas e intersubjetivas. Agrega, además, su reflexión cuando señala, citando a Laplanche, que en el momento en que Freud abandona la teoría de la seducción, “hace recaer el peso etiológico en el endogenismo de la pulsión, sin jerarquizar el papel que el otro desempeña en la constitución misma de lo pulsional” (pág.66).

Conceptos históricos, conceptos recientes

En este apartado, plantea la cuestión de con qué conceptos metapsicológicos contamos para abordar los fenómenos clínicos que hoy se presentan y vuelve a citar a H. Bleichmar en su definición de los cuatro orígenes posibles de la patología psíquica: el conflicto, el déficit del objeto externo, el trauma y la inscripción patológica originaria.

En esta línea, continúa con una referencia a McDougall (1980) en su postulación de la búsqueda del otro desde la necesidad y no tanto desde el deseo -economía psíquica sobre la que se apoya, sostiene la autora, la conducta adictiva y la sexualidad perversa- posición que Nemirovsky encuentra coincidente con Green (1990) al sostener que es el mito de Hamlet más que el de Edipo el que define al paciente actual, al mismo tiempo que señala el cambio en la escucha analítica, hoy más sensible a lo arcaico del paciente.

Finalmente, el autor advierte de la necesidad de una metapsicología abarcativa que permita acceder a la complejidad de los fenómenos clínicos actuales y propone una apertura al diálogo con las ciencias de la cultura y las neurociencias.

Algunos aportes de Winnicott y de Kohut

Es a partir de la práctica clínica con pacientes complejos que Nemirovsky se interesa especialmente por las obras de Winnicott y Kohut, en tanto centradas en patologías nacidas de desencuentros y trastornos vinculares.

Semejanzas

Subraya de ambas perspectivas la primacía de los factores contextuales, su centramiento en el vínculo y el desarrollo entendido en base a la relación madre/hijo. Es la adecuada satisfacción de las necesidades del niño lo que dará lugar al desarrollo del self y al proceso de diferenciación del mundo externo, a la incorporación de las funciones de los objetos tempranos y a la identificación con ellos.

Este bebé de Winnicott -parte de la unidad madre/hijo- es conceptualizado por Kohut como no siendo un “centro independiente de iniciativas” ni contando con un yo capacitado para el discernimiento y la autonomía, por tanto, responsabilidad y culpa serán logros tardíos en la evolución.

Luego, se ocupa del concepto de self y de los objetos que Winnicott caracteriza como “facilitadores, acompañantes y promotores del desarrollo” y Kohut llama “objetos del self” -imprescindibles para el desarrollo psíquico - insistiendo en que la falla en las funciones de estos objetos en los momentos tempranos de la vida deviene traumática y origina la patología del déficit.

Las necesidades evolutivas quedan así en primer plano respecto del conflicto en el desarrollo de las patologías más complejas. Conceptualización de las necesidades primarias que ubica a ambos autores adscribiendo a Fairbairn en su propuesta de la libido como buscadora de objetos y no de placer y divergiendo de Freud en su concepción de la sexualidad cabalgando sobre la autoconservación.

Diferencias

Nemirovsky enumera una serie de puntos que perfilan las diferencias entre Winnicott y Kohut:

- No es preocupación de Winnicott la construcción de un modelo metapsicológico sino más bien el desarrollo de ideas derivadas de la observación clínica, aunque entiende que bien podría darse estatus metapsicológico a diversos conceptos trabajados por él como el de objeto transicional, el de creatividad, verdadero y falso self, etc.

- Kohut, en cambio, sí construye una metapsicología cuando postula un self conceptualizado inicialmente como un contenido del aparato psíquico freudiano y más tarde como continente y establece la configuración del polo de los ideales y el polo de las ambiciones y entre ambos, un arco tensional que los vincula.

- El lenguaje narrativo y poético de Winnicott frente a la modalidad “científica” de Kohut.

- La práctica clínica con pacientes borderline, psicóticos, niños, familias, parejas madre-bebé de Winnicott, mientras que la experiencia de Kohut se centra en los trastornos narcisistas.

Sus referentes teóricos:

- Kohut parte de Freud, Hartmann, Kris, Lowestein; Winnicott, de Freud, Klein, Ferenczi, Balint, Fairbairn, Bowlby.

 Concepción del narcisismo y sus destinos:           

- Para Kohut, el narcisismo (objetal primario) que se desarrolla adecuadamente se transformará en humor, sabiduría, empatía y noción de la propia finitud de la vida.

- Para Winnicott, el narcisismo (objetal primario) transcurre desde la dependencia absoluta del objeto maternante hacia la independencia y la capacidad de estar solo, y es en este recorrido que podrá gestarse la construcción de un falso self que adquirirá la forma de una estructura borderline, esquizoide o caracteropática.

Características del self:

- Cohesividad, vitalidad y armonía, según Kohut, cuando se dan de manera satisfactoria las experiencias con los objetos del self.

- Winnicott se centra en la diferencia entre verdadero y falso self.

Función de los objetos del ambiente:

- Para Kohut es imprescindible que los objetos reflejen, posibiliten la idealización y aporten pares del sujeto.

- Para Winnicott, la figura de la madre medioambiente -condición para la constitución y sobrevivencia psíquica- sostiene, manipula y presenta objetos.

Características de la angustia (referida al self):

- Kohut postula la angustia de desintegración del self.

- Winnicott, las angustias relacionadas con el temor al derrumbe.

Ante la falla continuada de los objetos:

- Kohut describe un self deficitario y uno de los polos realizando la función compensatoria de la falla del otro.

- Winnicott  refiere la construcción de un falso self defensivo consecuencia  del congelamiento de situaciones traumáticas.

Analizabilidad:

- Kohut considera analizables los pacientes que padecen neurosis y trastornos narcisistas, no así los que sufren patologías más graves.

- Para Winnicott, sí son analizables las patologías graves (esquizoide y borderline) y para el tratamiento de las psicosis postula la técnica que denomina conducción.

 

CAPITULO 4. LA SALUD EN EL PENSAMIENTO DE D. WINNICOTT Y DE H. KOHUT.EL DÉFICIT Y EL CONFLICTO

Donald Winnicott, su concepto de salud

Comienza el capítulo tomando en consideración el concepto freudiano de salud -amar y trabajar- y a partir de ahí, revisa los criterios que diversos autores establecen en función de las perspectivas desde las cuales abordan la organización del psiquismo y el desarrollo evolutivo.

Se detiene en M. Klein, cuya tesis sostiene que “la integración del mundo objetal y la elaboración de los duelos, la reparación del daño al objeto y la posterior gratitud soncentrales para definir una vida saludable” (pág. 81) y recoge, luego, el punto de vista de Winnicott que establece como ejes principales “la capacidad para crear, el responsabilizarse de las faltas cometidas y el habitar su propio cuerpo con plenitud” (pág. 81); condiciones éstas que han de considerarse en relación al momento evolutivo y al contexto social.

Reitera, del pensamiento winnicottiano, la necesaria presencia del objeto real, también para que el sujeto encuentre en él la posibilidad de crearlo y rescata la relación que establece entre salud -“sentirse vivo y real, experimentar continuidad en la propia existencia, vivir en el propio cuerpo”- y madurez -“no sólo alcanzada por la evolución libidinal sino, además, entendida como la capacidad del self de contener las experiencias instintivas y los afectos, y de ir diferenciando al sujeto del mundo externo” (pág. 83-84).

El autor considera que la clínica actual se presenta en términos muy cercanos a los expuestos por Winnicott.

Heinz Kohut, su concepto de salud

En este punto, revisa la perspectiva de Kohut y señala como cuestiones centrales en su concepto de salud, la cohesividad, vitalidad y armonía del self.

El desarrollo del self será posible a partir de la satisfacción de las necesidades específicas tempranas por parte de los objetos del self; funciones éstas que luego serán introyectadas (internalización trasmutadora) y subraya, además, el valor que tiene la experiencia de intimidad en su consolidación.

Retoma nuevamente la concepción kohutiana del narcisismo, entendido en términos de modalidad vincular que comienza en su evolución considerando al objeto como parte del self para transformarse, finalmente, en humor, sabiduría, empatía y aceptación de la finitud de la vida.

El déficit y el conflicto

Nemirovsky plantea que desde la segunda tópica freudiana, el déficit correspondería a fallas en la estructuración de las instancias psíquicas: el yo, débil, con baja tolerancia a la frustración, escasa contención de los impulsos, trastornos en la percepción y autopercepción, apelando a la disociación y refugiado en la fantasía; el superyó funcionando entre la severidad y la inacción, con pobres ideales y valores y oscilando entre la idealización y la desilusión.

Por tanto, desde la perspectiva freudiana, el déficit ha de entenderse, dice el autor, en términos de fallas intrasistémicas.

Encuentra esta patología (preedípica) en relación con el concepto de desvalimiento psíquico (Hilflosigkeit) desarrollado por Freud en “Inhibición, síntoma y angustia” (1926) y la describe reflejada en la clínica como “… angustia de fragmentación, de dejar de ser, de desaparecer sin previa señal […] vivencias de vacío y de irrealidad […] frente a las que se ponen en juego una serie de mecanismos conducentes al sobrevivir” (pág. 88).

Luego, desde las teorías centradas en el desarrollo del self, el concepto de déficit remite a una deficiencia en la estructuración del mismo cuyas manifestaciones clínicas son: “difusión de la identidad, falta de constancia objetal, trastornos en la autoestima y en la regulación de la ansiedad, disminución de la vitalidad y del reconocimiento del deseo” (pág. 87)

Finalmente, transcribe una tabla de Aguilar (2000) basada en el artículo de Killingmo de 1989 donde aparecen sistematizadas las diferencias entre la patología por conflicto y por déficit, desde el punto de vista de:

- el origen: intrasistémico / íntersistémico

- la motivación: conflictos estructurales / falla del medio, traumas, identificaciones patológicas

- el mecanismo de defensa básico: represión / disociación 

- el nivel de individualización: diferenciación self/objeto / escasa diferenciación self/objeto 

- el tipo de angustia: angustia de castración / angustia de derrumbe

- el tipo de intervención predominante: revelar contenidos ocultos / interpretación afirmativa, dar sentido 

Concluye el autor, entonces, en que “lo que quedaba fuera del campo del psicoanálisis de las neurosis no era solo lo corporal, lo orgánico, la autoconservación, sino todo un mundo vincular temprano que no encontraba lugar en la metapsicología clásica” (pág. 90).

A continuación, pasa a enumerar las características que presentan las consultas de los pacientes actuales: dudas sobre su identidad; sentimiento de desesperanza, apatía y anestesia emocional; promiscuidad en la sexualidad consecuencia de la necesidad de contacto y cohesividad; extrañeza frente al propio cuerpo; sentimiento de irrealidad; fenómenos de deja-vu y jamais-vu; perplejidad, incertidumbre y angustia.

 Frente a estos fenómenos: autoestimulación (masturbación, drogas, deportes riesgosos, etc.); oler partes del propio cuerpo para reconocerse; lastimarse/golpearse y ocultamiento detrás de defensas paranoides.

Algunos aspectos del encuadre y de la interpretación en estas patologías

Nemirovsky enfatiza la función del encuadre en el tratamiento de los pacientes deficitarios, en tanto posibilita el desarrollo en la transferencia de “aspectos del self que habían sido congelados en el trayecto de su evolución” y señala la pertinencia de intervenciones orientadas a crear condiciones emocionales propiciadoras de nuevos vínculos, al mismo tiempo que un trabajo exploratorio con el objetivo de “operar sobre la difusión de identidad, la apreciación de la realidad, el juicio de valor”; es decir, intervenciones afirmativas (Killingmo, 1989) tendentes a dar significado a la experiencia.

 

CAPITULO 5. LO TRAUMATICO DESPUÉS DE FREUD

El autor se propone examinar el concepto de trauma partiendo de la definición de Laplanche y Pontalis (1968):

“… un acontecimiento en la vida del sujeto caracterizado por su intensidad, la incapacidad del sujeto de responder a él adecuadamente y el trastorno y los efectos patógenos duraderos que provoca en la organización psíquica. En términos económicos, el traumatismo se caracteriza por un aflujo de excitaciones excesivo, en relación con la tolerancia del sujeto y su capacidad de controlar y elaborar psíquicamente dichas excitaciones”.

Continúa con el rastreo del concepto en la obra de Freud señalando que, inicialmente, aparece referido a una cuestión económica (exceso de excitación) y luego, entre 1890 y 1897, es ampliado a situaciones de pérdida y abandono al postular que la neurosis resulta de traumas tempranos.

En el estudio de la histeria, el origen del trauma permanece limitado a lo sexual: un acontecimiento infantil es reactivado retroactivamente (après-coup) con la eclosión de la sexualidad puberal. Y en los desarrollos metapsicológicos, es el carácter mismo de la vida fantasmática lo que predispone al trauma. Posteriormente, el autor hace referencia al concepto de angustia señal en “Inhibición, síntoma y angustia” (1926) que viene a ampliar lo planteado hasta aquí, y cita el comentario de Laplanche y Pontalis: “Esta concepción lleva a establecer una especie de simetría entre el peligro externo y el interno: el yo es atacado desde adentro, es decir por las excitaciones pulsionales, como lo es desde afuera”.

Para continuar con la revisión del tema, recoge el pensamiento de Ferenczi S. (1933) que, en base a lo postulado por Freud, plantea el trauma como resultado de “la falta de respuesta adecuada del objeto ante una situación de desamparo” (pág. 98); concepción novedosa, dice el autor, que no consigue hacerse un lugar en la teorización psicoanalítica por la relevancia que en aquellos años tiene la fantasía en la vida psíquica.

En esta línea, Klein y sus seguidores centrarán en el instinto de muerte el origen de las situaciones traumáticas.

Otro autor citado es Bowlby en su formulación del trauma referido a perturbaciones en el vínculo de apego, vínculo que reúne la disponibilidad física y la calidad de respuesta empática de la figura de apego. La representación intrapsíquica resultado de la internalización del vínculo de apego es fidedigna de las cualidades reales del vínculo. De este modo, Bowlby se opone al paradigma psicoanalítico vigente.

Y, finalmente, toma las ideas de Kohut, autor que destaca la respuesta inadecuada del objeto a las necesidades del self de especularización e idealización; frustraciones traumáticas que entiende elaborables en la situación terapéutica posibilitando así la construcción de estructura psíquica.

Trauma, self, neutralidad

Aborda este apartado con la idea de frustración óptima en la psicología del self, referida a fallas en las respuestas de los objetos que no afectan a la cohesividad del self y, por tanto, no fuerzan a la represión o a la disociación.

Sostiene Nemirovsky que “los estados traumáticos crónicos son propios de los trastornos del self (trastornos narcisistas de la personalidad y trastornos narcisistas de la conducta) ya que por la debilidad de las estructuras narcisistas, está especialmente expuesto a sufrir fragmentaciones transitorias como consecuencia de todo tipo de decepción o falla del medio empático” (pág. 102).  Esta cuestión exige, en su opinión, una reconsideración del concepto de neutralidad analítica. Comienza con la cita de Laplanche y Pontalis (1971): “El analista debe ser neutral en cuanto a los valores religiosos, morales y sociales, es decir, no dirigir la cura en función de un ideal”.

 Y a continuación, la posición de Renik, O. (2002), a la que el autor adhiere:

 “El concepto de neutralidad analítica se ha convertido en una carga en la medida en que nos anima a perpetuar algunas ilusiones limitantes acerca del rol del analista en el proceso psicoanalítico […] Seguramente el malentendido de este concepto técnico, atentará contra las posibilidades comprensivas a través de un franco intercambio intersubjetivo. Podemos engañarnos si no estudiamos al psicoanálisis clínico como un proceso dialéctico entre dos participantes que no son neutrales”.

Trauma y personalidad de los padres

En este punto, toma la reflexión de Kohut en torno al sufrimiento infantil que resulta del vacío o la psicosis oculta del cuidador. Plantea que el niño, ignorado en la realidad de su existencia, normaliza la situación y se siente culpable de desear lo que su cuidador no puede darle. Remite, como ejemplo, a la contemplación de la escena primaria, traumática en sí misma pero, además, indicadora del descuido parental.

Recoge también las consideraciones de Winnicott en relación a las persistentes fallas del medio -por ausencia, intrusión o abuso- que cuando se producen continuadamente llevan a una adaptación forzada originando un falso self.

El autor plantea que, desde esta perspectiva, los fenómenos de despersonalización y extrañamiento que aparecen en algunos cuadros serán entendidos como “actualizaciones de situaciones traumáticas” y vuelve a citar a Winnicott (1955-56) en su referencia al marco en el tratamiento psicoanalítico “… percibido gradualmente por el paciente, como algo que da pie a una esperanza de que el verdadero self pueda, por fin, correr los riesgos propios de empezar a experimentar la vida”

Fiel a la convicción de Winnicott, Nemirovsky sostiene que la situación traumática interrumpida-congelada sólo podrá recrearse si el paciente confía en su analista y éste, a su vez, acepta la transferencia fusional y que será a partir de las inevitables fallas del analista, que el marco y la actitud analítica propiciarán la reviviscencia del trauma y la edición de nuevas estructuras psíquicas.

Agrega a lo planteado hasta aquí, la puntualización que hacen los intersubjetivistas actuales (Stolorow, Atwood y otros) en relación a que las experiencias primarias de interacción fallida sólo devienen traumáticas cuando la ausencia de un medio modulador obtura su transformación en experiencia. Concluye el apartado con la reflexión que hace Eric Laurent (2006) en torno a acontecimientos sociales de hoy, como el terrorismo internacional y las migraciones masivas: “Todos, menores o no, seremos cada vez más, hijos del trauma real […] lo que no es programable, deviene trauma”.

 

CAPITULO 6. TRASTORNOS NARCISISTAS. PACIENTES GRAVES: PSICÓTICOS Y BORDERLINE

En este capítulo, Nemirovsky revisa las diferentes acepciones que al término narcisismo se le adscriben en el ámbito psicoanalítico:

I. Narcisismo referido a la evolución del desarrollo psíquico

a) Fase del desarrollo, entre el autoerotismo y el amor objetal, a la que Freud (1914) se refiere como nuevo acto psíquico en tanto reúne la dispersión autoerótica pregenital.

b) Elección narcisista de objeto, descrita por Freud en “Introducción al narcisismo” (1914) como aquélla que recae en un objeto igual a sí mismo, como una parte de uno o relacionado con el Ideal.

c) Identificación narcisista, base del mecanismo de identificación proyectiva descrito por M. Klein, que anula la diferencia sujeto/objeto.

II. Narcisismo en la clínica

a) Rasgos narcisistas.

b) Herida narcisista.

c) El narcisismo de las pequeñas diferencias (Freud).

d) El narcisismo como perversión.

e) Las resistencias narcisistas que se despliegan en el tratamiento.

Respecto a la clínica del narcisismo, el autor señala que “comprende un campo extremadamente extenso: desde el extremo del pensamiento fanático, que no da lugar a otro, hasta las afecciones de la autoestima, así como las fronteras con el semejante y la propia sensación de (i)realidad”. Y agrega: “Los trastornos de despersonalización, desrealización y extrañamiento resultan productos de la caída de valores narcisistas que habitualmente mantienen en pie al propio sentimiento de identidad y que en crisis, llevan al sentimiento de vacío” (pág. 111). En nota a pie de página, puntualiza: “Hemos dejado de lado la alusión a la `cultura narcisista´ como sinónimo de posmodernidad (cultura de la imagen) referida a la superficialidad y a la inconsistencia”.

A partir de aquí, aborda el tema de los trastornos narcisistas de la personalidad (TNP) apoyándose en dos autores de referencia: Kernberg y Kohut.

Kernberg (1979) destaca la grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía, como características esenciales de esta patología que inicia al comienzo de la edad adulta. Sujetos de frágil autoestima, dice, necesitados de atención y admiración excesivas, con sentimientos de irritación y furia ante la frustración de sus demandas y carentes de sensibilidad frente a los deseos y necesidades de los demás, tienden a organizar vínculos de explotación. Presuntuosos, con sentido grandioso de autoimportancia, otorgan excesivo valor a sus condiciones y actos. Se sienten superiores, especiales, únicos y así esperan que los otros los consideren. La idealización en la transferencia es interpretada por este autor como una defensa frente a sentimientos de envidia, rabia y desprecio.

A diferencia de Kernberg, los aspectos primordiales que Kohut señala en los trastornos narcisistas son la sensación de fragilidad, el sentimiento de vergüenza y la sensibilidad y considera que la aparición de la agresividad es consecuencia de heridas narcisistas. Subraya la falta que ha interrumpido el desarrollo y, por tanto, entiende la idealización en la transferencia como necesaria en el intento de completarlo.

Pacientes graves: psicóticos y borderline

Tomando diversos esquemas referenciales, el autor señala que pueden considerarse graves aquellos pacientes que:

- No distinguen recuerdo y transferencia (Freud).

- Los  severamente  traumatizados  que  describen Kahn (1973), Rosenfeld (1979), McDougall (1980).

- Los que no han podido desarrollar un espacio transicional (Winnicott, 1971).

- Aquéllos que viven sólo en transferencia objeto-del-self (Kohut, 1977).

- Quienes no han accedido a un nivel representacional que los proteja del terror (Botella, 1997).

- Los que no cuentan con un yo observador que los distancie del “como si”.

- Aquéllos que necesitan que el terapeuta se preocupe por ellos.

- Los que requieren al otro como objeto para satisfacción de sus necesidades y no de sus deseos.

- Quienes demandan al otro la función de sostén.

- Los que necesitan algo más que palabras por parte del terapeuta.

- Las personalidades “seudo” o “sobre” adaptadas.

Algunos comentarios acerca de borderline y psicóticos

En este apartado describe las características que, según algunos autores, presentan estos pacientes:

a) Kernberg (1975) subraya en la patología borderline una forma estable y crónica de la estructura yoica caracterizada por ansiedad difusa; inestabilidad, labilidad e inconstancia objetal; afectos de rabia y pánico y defensas yoicas primitivas frente a ellos; intolerancia a la frustración y adaptación superficial a la realidad; personalidad múltiple en base a identificaciones superficiales y sexualidad polimorfa.

b) Grinker y otros (1968) señalan: afecto de rabia/cólera,,identidad inconsistente,, depresión vacía y relaciones afectivas marcadas por la dependencia y la rigidez.

c) Paz (1969) toma en consideración la no diferenciación entre impulsos y afectos y sensaciones, confusión pasado-presente,, tendencia a la impulsividad y perturbación del juicio.

d) Green (1975) pone el énfasis en las defensas: exclusión somática, expulsión por el acto, escisión y desinvestidura y concibe al paciente borderline en el límite de la analizabilidad.

 e) Kohut (1981) destaca que el diagnóstico de borderline depende de la posibilidad o no de un vínculo empático y no los considera analizables.

f) Winnicott opina que el paciente borderline es un psicótico que ha logrado defensas neuróticas.

e) Fiorini (1999) relaciona la problemática borderline con la actualidad social. Señala su complejidad, su caos y, apoyándose en Prigogine, refiere su desequilibrio e influenciabilidad respecto del entorno.

Y, finalmente, en relación a la psicosis, recoge la perspectiva de Winnicott cuando postula que se trata de una elaborada organización defensiva al servicio de prevenir la desintegración.

 

CAPITULO 7. EDICIÓN-REEDICIÓN: REFLEXIONES A PARTIR DE LOS APORTES DE D. W. WINNICOTT A LA COMPRENSIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS PSICOSIS Y OTRAS PATOLOGÍAS GRAVES

El capítulo gira en torno a la idea central de que “sólo en un nuevo vínculo –reparador de aquél temprano con los objetos más significativos- podrán resolverse ciertos desarrollos sintomáticos que se generaron debido a una intensa y prolongada relación patológica en los inicios de la vida” (pág.119). A partir de este planteo, el autor presenta el concepto de “edición” (Lerner y Nemirovsky, 1989, 1990, 1992) -que difiere de la clásica reedición transferencial- como mecanismo que “posibilita el registro de lo aún no vivenciado para su posterior integración en el self” (pág. 119).

Algunos comentarios acerca del diagnóstico de psicosis

Nemirovsky, analista conocedor de la clínica de patologías graves, señala que desde una perspectiva abarcativa han de incluirse en la psicosis elementos como: “desorganización severa de la personalidad, marcada regresión libidinal y yoica, o descripciones fenomenológicas como las de conductas bizarras, ideas delirantes, reacciones afectivas lábiles e intensas y, sin duda, una significativa perturbación en el contacto con la realidad. Alucinaciones, dificultades en el curso del pensamiento e hipocondría serían, también, rasgos prominentes” (pág. 119-120).

Subraya la posición de Winnicott (1959) -evidentemente, para el autor, fundamental en el trabajo con perturbaciones severas- cuando dice:

“… el término regresión tiene ahora una aplicación clínica en la regresión a la dependencia […] la regresión es vista como parte de la capacidad del individuo para producir su autocuración. Representa una indicación del paciente al analista acerca de cómo debe comportarse este último, más bien que acerca de cómo debe interpretar al paciente […] la regresión representa la esperanza del individuo psicótico de que puedan revivirse ciertos aspectos del ambiente que originalmente fallaron, pero revivirlos de un modo tal que en lugar de fallar en su función de desarrollar y madurar la tendencia heredada, esa vez tenga éxito”.

Recuerda que, para este autor, la organización borderline presenta un núcleo psicótico y rígidas defensas de modo que las cuestiones psicopatológicas y terapéuticas que plantea son cercanas a las de la psicosis.

En esta línea, Nemirovsky sostiene que “las variaciones taxonómicas son diagnosticables sólo en un contexto vincular” y que tratándose de perturbaciones graves, tanto el diagnóstico como el pronóstico dependerá de la calidad del vínculo y de la actitud del analista.

Una perspectiva de las patologías graves

En este apartado vuelve a la idea winnicottiana de que el desarrollo del infante hacia la independencia transcurrirá adecuadamente si son satisfechas necesidades tempranas como el sostén (holding), manipuleo (handling) y presentación del objeto (object-presenting); de lo contrario permanecerán congeladas y a la espera de un encuentro confiable para lograr la respuesta adecuada.

Subrayando la importancia del medio en la etiología de la psicosis, Winnicott (1962) sostiene que: “En el infante, la relajación significa no sentir la necesidad de integrarse, mientras se da por sentada la función del yo auxiliar de la madre”.El autor, definiendo esta posición como “intransigentemente vincular”, señala que aunque basada en los postulados freudianos y kleinianos en tanto jerarquiza lo ambiental en el desarrollo humano, se aparta conjuntamente con Fairbairn, Bowlby, Balint, el middle group, Mahler, Erikson, Searles, Kohut y seguidores, del biologicismo determinista de Freud.

La polémica reedición/edición: ¿podremos crear lo que no fue? El concepto freudiano de reedición

Para abordar la cuestión planteada en este apartado, explora en la obra freudiana el concepto de compulsión a la repetición en “Recuerdo, repetición y elaboración” y el de la relación transferencial como reedición en las “Conferencias de introducción al psicoanálisis”, transcribiendo a continuación, aquella formulación de Freud (1917) -visionaria, dice Nemirovsky:

“… no veo en qué sentido habría fracasado la orientación que hemos impuesto a nuestras búsquedas si descubriésemos que en las psicosis graves son las pulsiones yoicas mismas las extraviadas de manera primaria […] el futuro lo dirá …”

El autor sostiene que esta idea freudiana está presente en los desarrollos de Winnicott, Kohut, Bowlby, Balint y McDougall. Luego, a partir de una cita de Winnicott (1960 b) se propone reflexionar sobre algunos puntos que destaca:

 “… el analista está preparado para aguardar hasta que el paciente sea capaz de presentar los factores ambientales en términos que permitan su interpretación como proyecciones. En un caso bien escogido, este resultado surge de la capacidad del paciente para confiar, que es redescubierta en la confiabilidad del analista y en el encuadre profesional. A veces el analista tiene que esperar mucho y en el caso mal elegido para el psicoanálisis clásico es probable que la confiabilidad del analista sea el factor más importante (o más importante que las interpretaciones) porque el paciente no la experimentó en el cuidado materno de la infancia y para poder hacer uso de ella necesitará encontrarla por primera vez en la conducta del analista”.

a) El caso mal elegido para el psicoanálisis clásico:

Más allá de la cuestión de   psicoanálisis   “clásico o no”,   el autor entiende que si el analista   valora    la creatividad, el encuentro con el paciente habrá de ser específico y creado para ese paciente en particular, por lo que “aquello que no varía será lo atinente a la ética, en el sentido de no manipular al paciente y de respetar sus valores” (pág. 126).

b) Confiabilidad:

Recuerda   que   un   marco   proveedor   de confianza   y sostenedor de la regresión le ofrecerá al   paciente “predepresivo” la oportunidad de experimentar la confianza que no tuvo con sus primeros objetos.

c) Por primera vez:  

Con esta referencia, Winnicott entra de lleno -dice Nemirovsky- al problema de la edición, y sostiene:

 “Durante la   experiencia   analítica deberá editarse una secuencia de situaciones que no habían   sido registradas   en la infancia ya que no había   sustrato   yoico para   hacerlo.   Podemos describir ahora transferencias, que llamamos de necesidad, que no se reeditan `automáticamente´ sino que lo hacen sólo si la actitud empática del analista lo posibilita, para editarse y desplegarse. No son reimpresiones, existen en un espacio potencial, a la espera de un objeto, que les permitirá nacer  si realiza acciones específicas. […] Para que se posibilite esa edición serán necesarias actitudes profesionales apropiadas a cada paciente: reflejar, dar coherencia, significar y discriminar la emoción, comprender la secuencia del material manifiesto” (Lerner y Nemirovsky,   1990; Nemirovsky, 1993).  

A continuación, cita a Sabina en un fragmento de canción: “No hay nostalgia peor que añorar lo que nunca jamás sucedió” y afirma que será en el encuentro con otro ser humano donde podrá hallarse lo que aún no fue editado.        

En su opinión, el ser humano nace con la disposición a confiar y por ello sobrevive. Sostiene que:

“… comenzamos en el polo opuesto del concepto de responsabilidad, que recién se va desarrollando a partir de adueñarnos de experiencias que nos informan acerca de aquello que nosotros somos capaces de hacerle a otro. La responsabilidad es mínima en el ser humano naciente y es máxima en los padres a quienes el bebé se entrega […] si todo va bien […] se darán las condiciones para poder editar” (pág. 128).

Hace mención también a otra frase de Winnicott vinculada con el tema que viene desarrollando: “La ira perteneciente a la situación de fracaso ambiental originaria se expresa por primera vez”. Es decir, la ira congelada queda a la espera hasta que un contexto “garantizador de su contención y posterior actitud reparadora”, dice el autor, permita su despliegue. El sujeto podrá entonces, hoy, lo que antes no pudo por sometimiento.

A partir de este recorrido aborda la cuestión de: “¿Qué contiene lo editado?” Su postulación es la siguiente:

 “Aquello de lo que el paciente no pudo hacerse cargo porque no lo abarcaba, no le pertenecía.  El fracaso ambiental temprano dejará el miedo a que vuelva a repetirse […] miedo del que ya ha sufrido un derrumbe, y su temor a la repetición de la caída, actualizado en la transferencia, será el único indicador que nos guíe en el intento de reparación que buscamos desde nuestro lugar. La modalidad transferencial será la que Balint (1968) describe como falta básica, Winnicott (1974) como el miedo al derrumbe y aquélla que hemos   descrito   como    transferencia    de    necesidad”   (Lerner,   H.   y   Nemirovsky,   C., 1990). 

Puntualiza a pie de página que en estas transferencias, próximas en su origen a los instintos de autoconservación del yo en Freud, se actualizan necesidades para las que “no hay contingencia objetal, el objeto será específico o no será. No hay frustración: se satisface o se congela la necesidad esperando la oportunidad para su desarrollo. La lábil represión del borderline no le hará mella y la disociación quizá la desplace fuera del campo transferencial” (pág. 129).

d) En la conducta del analista:

Señala que la conducta analítica cobra una significación especial con los   “pacientes   tempranamente traumatizados” (McDougall, 1982) subrayando la autenticidad y la capacidad del analista para aguardar en su quehacer clínico, es decir, “si es sensible, constante, coherente, dedicado, tolerante con su propia ira, si reúne las cualidades de una madre buena madre y no de una madre buena, que harán que el paciente pueda delegar en él su ser falso” (pág. 130).

Algunas conclusiones

De acuerdo con las ideas planteadas hasta el momento, el autor se interroga: ¿cómo debe ser un analista para tratar a un psicótico?

Varias son las cuestiones en las que centra su atención:

       - Tolerar, por largos períodos de tiempo, ser inexistente.

       - Soportar una transferencia intensa, cambiante y a menudo actuada

       - Aceptar una posible curación espontánea.

       - Comprender y guardarse, por mucho tiempo, explicaciones.

       - Ser capaz de esperar a que el paciente pueda adueñarse de su ira.

       - Ser audaz para crear y recrear salidas.

       - Sentirse capaz de ilusionarse con la idea de poder ayudar al paciente “conviviendo” durante un tiempo con él. Y luego, en relación a los límites de nuestra comprensión como analistas, señala:

 “… reflejar,   dar coherencia,   significar y discriminar la emoción, comprender la secuencia del material manifiesto y no rechazarlo como poco valioso o que lo es sólo en   la medida en que es el vehículo del cual se sirve lo inconsciente para emerger,   poner límites (`a usted no le conviene´…), o dar alguna sugerencia (`Mejor postergar esa decisión para más adelante´) (Gioia, 1989). Tener paciencia   y   tolerar   no   interpretar todo lo que percibimos, permitir la intimidad del paciente consigo mismo, siendo, por momentos, testigos mudos de nuestra propia exclusión”. (Lerner y Nemirovsky, 1989).

 

CAPÍTULO 8. ENCUADRE E INTERPRETACIÓN. REFLEXIONES ALREDEDOR DE CONCEPTOS DE D. W. WINNICOTT

Introducción. El tratamiento en función de la psicopatología

El autor plantea que las organizaciones psicopatológicas que caracterizan a la clínica actual -la “clínica de lo complejo”- tan diferentes a las de décadas anteriores, exigen un abordaje también más complejo que el aprendido en los institutos de formación psicoanalítica.

Sostiene que es preciso contar con conceptualizaciones abarcativas y ajustadas a los fenómenos clínicos   de hoy; “teorías clínicas” en palabras de Wallerstein, R. (1988) y metapsicologías operativas como las que proponen Zukerfeld (1999) o H. Bleichmar (1997) con el enfoque Modular-Transformacional, al mismo tiempo que aboga por una apertura transdisciplinaria a otros campos del conocimiento.

El marco y el proceso

A partir de la diferenciación que establece Winnicott entre los pacientes cuyo sufrimiento deriva de conflictos profundos y aquellos otros que padecen un déficit en sus cuidados tempranos, Nemirovsky recoge la categorización psicopatológica del autor (1954):

1) Neuróticos o personas completas: Son los pacientes sobre los que teorizó Freud.

- Presentan conflictos ligados a los celos, la rivalidad y la culpa.

- Se ha establecido la diferencia sujeto/objeto, yo/no yo.

- La represión -defensa básica- es exitosa.

- Es posible la alianza terapéutica porque amor y odio están diferenciados.

2) Depresivos: Sobre estos pacientes teorizaron Klein y los poskleinianos.

- No han superado la etapa de inquietud (concern) y viven en permanente dependencia.

- La defensa básica es la represión fallida, la escisión y las identificaciones superficiales.

- Son, clínicamente, los esquizoides, los borderline cercanos a la neurosis y los melancólicos.

3) Predepresivos:   Es el modelo de paciente sobre el que han teorizado Winnicott, Ferenczi, Balint, Searles, Green y McDougall.

- No diferencian externo/interno, no hay noción de alteridad ni espacio proyectivo.

- La transferencia es fusional y posibilitará, si el analista está disponible para ello, vivir en el análisis las primeras fases del desarrollo y la edición de la función madre medioambiente.

- Clínicamente, son los borderline más graves y los psicóticos.

A continuación reitera, siguiendo en la línea winnicottiana, la condición enormemente tranquilizadora del marco psicoanalítico, especialmente respecto de la objetividad y la actitud analítica y cita la reflexión que hace Winnicott sobre el “encuadre clínico de Freud” para destacar su importancia como elemento terapéutico.

El autor subraya que la estabilidad del marco analítico no está dada por el mantenimiento de rígidos parámetros sino por la constante confiabilidad y afectividad en la tarea. Y agrega que, tratándose de pacientes con trastornos tempranos, son cuestiones a valorar especialmente la serenidad y la capacidad empática del analista, en tanto propiciadora de un espacio que ponga en marcha las posibilidades reflexivas del paciente.

Algunas puntualizaciones acerca de la interpretación

En este apartado señala que, desde las perspectivas de Winnicott y Kohut, el concepto de trauma no refiere a un “hecho” traumático sino a “una atmósfera sórdida, crónica, reiterada” que es “la que empujará al desarrollo patológico” y que la posibilidad de recrear o rectificar esa atmósfera dependerá del encuadre analítico.

Winnicott sostiene que el encuadre es una herramienta terapéutica particularmente significativa en el tratamiento con pacientes cuyo sufrimiento deriva de traumas tempranos y se aleja de la postulación freudiana de hacer conciente lo inconsciente aduciendo el riesgo de adoctrinamiento que implica formular una interpretación sin tener en cuenta el nivel de regresión del paciente.

Finalmente, recoge de Rosenfeld (1979) sus conclusiones en relación a la experiencia con un paciente en transferencia delirante:

 “… el analista debiera interpretar sólo muy poco y escuchar cuidadosamente las quejas del paciente […] es particularmente importante evitar las interpretaciones de proyección o de identificación proyectiva en la transferencia aun cuando esto sea totalmente evidente en el material del paciente […] el analista podrá preguntar y clarificar […] (no interpretar); ocasionalmente el paciente quiere sentarse y hablar cara a cara al analista, yo tiendo a pensar que en una psicosis de transferencia aguda y duradera esto es incluso aconsejable”.

Un ejercicio clínico y algunas conclusiones

En la misma dirección, hace referencia a la posición de Etchegoyen (1986) cuando en relación al encuadre plantea que, sustancialmente, es resultado de la actitud mental del analista.

Cita una viñeta clínica del autor, ilustrativa de un momento del tratamiento, con una paciente que, presentando dificultades para caminar y recostarse en el diván a raíz de una intervención quirúrgica, le acondiciona la consulta y él mismo la conduce del brazo y la ayuda a acomodarse.

Nemirovsky desarrolla sus hipótesis respecto de la actitud de Etchegoyen, en términos de “analista disponible, sensible, vulnerable” condiciones éstas, dice, reunidas en la figura winnicottiana de madre suficientemente buena. Luego, hace mención a Mitchell (1997) cuando, refiriéndose al desconocimiento histórico que ha habido de la interacción en la práctica psicoanalítica, sostiene que el énfasis en la neutralidad, objetividad y distancia del analista conduce a desmentir la complejidad y las consecuencias que en el paciente y en el tratamiento conlleva su participación. “El   psicoanálisis tradicional -dice Mitchell- declarando   la situación analítica como campo de una persona, vuelve esto invisible”.

Y cierra el apartado afirmando la idea de N. Bleichmar y otros (2001) de que “los   tratamientos psicoanalíticos no se ocupan de la curación de enfermedades, sino de favorecer el crecimiento mental del individuo, crecimiento que lleva implícito el cambio en la estructura de su personalidad” (pág. 152).

 

CAPITULO 9. PSICOANALISIS RELACIONAL E INTERSUBJETIVO

El enfoque intersubjetivo

El autor ubica el nacimiento de las ideas intersubjetivas en el “escenario epistemológico de la complejidad, luego del auge estructuralista de mediados del siglo XX” (pág. 153). Menciona el principio de incertidumbre de Heisenberg a partir del cual el observador es parte inseparable del objeto de estudio, los trabajos de Prigogine, las teorías que consideran el azar, la incertidumbre, la indeterminación, la heterogeneidad y la crisis de la idea de orden que encaminan hacia la perspectiva de la complejidad en   el estudio de los fenómenos. Se rompe así con el mito de la mente aislada. El método de la complejidad, dice Morín (1980), no persigue reencontrar la verdad perdida sino la construcción de un pensamiento que, atravesado por la incertidumbre, nos permita repensar lo sabido.

El recorrido por algunos textos freudianos de la primera época, como La interpretación de los sueños (1900), Dos artículos de enciclopedia: Psicoanálisis y T. de la libido (1923), La transitoriedad (1916), Inhibición, Síntoma y Angustia (1926) y El malestar en la cultura (1930) pone de relieve que, partiendo de una posición coherente con el determinismo positivista que rige los finales del siglo XIX, se establece como certeza categórica que sólo el deseo sexual infantil pone en movimiento el aparato psíquico. De igual modo, la condición de pertenencia al psicoanálisis queda definida por la admisión de los procesos inconscientes, de las ideas de resistencia y represión, de la sexualidad y del complejo de Edipo. Sin embargo, simultáneamente a una metapsicología en la que la fantasía juega un papel primordial, Freud reconoce la influencia del mundo externo cuando, a partir de la prematuridad del ser humano, señala la importancia del objeto protector y da cuenta de peligros que anteceden a la amenaza de castración.

Luego, en 1930, cita tres fuentes del sufrimiento psíquico: el cuerpo propio, el mundo exterior y los otros, con lo que la pulsión y el objeto mantienen igual jerarquía, dice Nemirovsky, en cuanto a “la causa (la fuente) de los peligros que acechan al humano. La motivación no queda circunscripta sólo a lo pulsional” (pág. 155). En el historial del “hombre de los lobos”, el autor encuentra a Freud abocado a dar cuenta de la complejidad del paciente, pero también de la complejidad del diagnóstico, del tratamiento y de la posición del analista. Sostiene que “la clínica indica nuevos caminos a las teorías” y admitir la contradicción e ir más allá de lo que es posible comprender desde el marco teórico disponible es lo que hace progresar al psicoanálisis.

Para el autor, las teorías que intentan dar cuenta de la subjetividad resultan de la articulación de tres ejes: la base empírica del creador, su época y su personalidad, biografía e historia. De este modo, considera que la versión del mito de Edipo trabajada por Freud, centrándose en la rivalidad, la hostilidad y los celos, y no desde la perspectiva del desamparo que sería la más representativa del paciente actual, también ha de considerarse engendrada en aquellos ejes.

En su opinión, los inicios del pensamiento intersubjetivo que desplaza el origen de la enfermedad del conflicto edípico a la relación con los objetos, se gestan en los desarrollos que van desde la escuela húngara hasta Winnicott.

En su búsqueda de una metapsicología más abarcativa, vuelve a referirse a la posición integradora de H. Bleichmar (1997) en el enfoque   Modular-Transformacional y   al   pensamiento   de Lichtenberg, cuando en su artículo con Lachmann y Fosshage (1996) establece los puntos centrales de la clínica intersubjetiva:

1. Promover una relación amistosa, consciente y fiable entre paciente y analista

2. Persistir en la percepción empática.

3. La comprensión del punto de vista emocional del paciente.

4. Rescatar el mensaje manifiesto.

5. Rellenar el mensaje narrativo para poder acceder a la experiencia del paciente.

6. Tolerar las  atribuciones  del  paciente  para  explorar la transferencia,  entendida como nuevas creaciones que se desarrollan en el campo intersubjetivo y no como repetición.

7. Construir “escenas modelo” que sirvan  como  ejemplo  por  su capacidad conceptual.

8. No interpretar como defensa las motivaciones aversivas del paciente.

9. Romper con el modelo tradicional de hacer consciente lo inconsciente y ampliar las intervenciones analíticas a lo no verbal con el propósito de favorecer la expansión de la consciencia, implicarse emocionalmente y aportar los propios puntos de vista.

10. Valorar los efectos de las intervenciones y las respuestas del paciente.

También cita a Bacal (1998), cuando otorga valor terapéutico a la experiencia relacional y no al insight y, por otro lado, a Mitchell, quien subraya que los significados psicológicos no son universales sino producidos e interpretados en la matriz relacional. El estudio del individuo ha de ser, entonces, para este autor, “dentro de la trama de sus relaciones pasadas y presentes” y la repetición -que en el modelo pulsional tiene que ver con la búsqueda de gratificación o con el instinto de muerte- ha de concebirse como tendente a “conservar la continuidad, las conexiones y la familiaridad del mundo personal e interactivo”.

A continuación menciona a Stolorow y Atwood (1992) -representativos de la perspectiva intersubjetiva- quienes sostienen que   los   estados   afectivos del niño fracasados en su integración por la falta de responsividad empática del medio cuidador, hace que sean sentidos como amenazas para su organización psicológica y la sustentación de vínculos   indispensables para la supervivencia; forzándolo, en caso de tratarse de una falla reiterada, a una reacomodación, a veces extrema, de su experiencia a la del cuidador, que le garantice el mantenimiento de los mismos.

Después de este recorrido por los diversos autores, Nemirovsky se propone abordar la idea actual de Intersubjetividad, cuestión que implica, a su entender, la revisión de algunos conceptos teóricos y clínicos:

 “… se reformulará la noción de inconsciente que ya   no   será   considerado como el reservorio pulsional, lindante con la biología sino que se lo considerará en términos de alteridad. La ecuación no será ya biología /cultura sino unidad /alteridad, lo que implica una reformulación relacional de la naturaleza del inconsciente. La mirada intersubjetiva no se centrará en las   fuerzas instintivas endógenas, sino en los restos de alteridad (los remanentes de interacciones complejas con otras personas, a través de presencias y cuidados, afectos desarrollados en la relación, etc.) como formaciones inconscientes” (pág.162).

 “… la   subjetividad   se   constituye   en   un devenir, no es sólo repetición, no es sólo reedición, es simultáneamente edición […] No es mera descarga y búsqueda de equilibrio, es también búsqueda de objetos    y    de   complejidad. Considera a un sujeto abierto a su cultura   y   marcado por   los acontecimientos” (pág. 163).

Desde el pensamiento intersubjetivo,

 “… el tratamiento psicoanalítico consiste  en la creación, compartida por paciente y analista, de un ambiente seguro que a partir de un encuentro continuo, permita la exploración intensa y profunda y conjunta de aspectos inconscientes y posibilite la edición de situaciones no vividas o novedosas. Creación dependiente de la relación y de su contexto” (pág. 163).

 

CAPITULO 10. LA PSIQUIATRIA DESPUES DE WINNICOTT

El contexto. Las épocas. Los profesionales

Comienza el capítulo con un reconocimiento al legado de Winnicott y a los autores que han contribuido a las concepciones de la “Escuela del self”.

Retoma las reflexiones en torno al “contexto” -paradigma básico en la obra winnicottiana- para decir que:

 “Sólo intuimos que siendo poco arbitrarios, podemos comenzar nuestra época en la posguerra, después de Auschwitz, o cuando se produce la muerte de Freud. Ya nos hemos referido a estas cuestiones epocales y a la subjetividad que gesta” (Pág. 167).

Es éste también, dice Nemirovsky, el momento en que la   psiquiatría comienza a   beneficiarse   del psicoanálisis:

 “… el psicoanálisis otorga a la práctica de la psiquiatría un instrumento tan valioso cuanto irremplazable, que le permite al psiquiatra el encuentro con el mundo psíquico del paciente, más allá de lo evidente  y que le posibilita la comprensión de la arquitectura subjetiva de quien consulta, para que el profesional pueda evaluar, al modo de las series complementarias, la interacción del sujeto con su medio, con su familia y con su tarea cotidiana. Todos estos componentes son inherentes al paciente, nada de esto es extraño a él […] la lectura psicoanalítica del quehacer clínico está integrada al diagnóstico, e implica una actitud profesional que se manifiesta en la posición del psiquiatra con respecto a su paciente” (pág. 167).

Cierra el apartado citando a Winnicott: “Para mí, la pregunta es si el terapeuta ha tenido o no formación analítica”, cuestión compleja en los días que corren, sostiene el autor, ya que “no es fácil precisar en qué consiste esa formación analítica”.

Un pasaje de mi historia personal (o cómo comencé a servirme de Winnicott)

Vuelve a referirse a su contacto inicial con las ideas de Winnicott y a cómo han pasado a   formar parte, en su evolución profesional, de la posición teórica y clínica que hoy sostiene. En ellas se apoya, indudablemente, cuando defiende la idea de que

“… el odio, a veces expresado como agresión, no resulta ser un afecto básico, una motivación, sino que aparece como consecuencia del miedo, del maltrato y del abuso (¡ya supimos que no son sólo únicamente fantasías!) o en oportunidades, es la identificación con los objetos tempranos, miedosos o agresivos, que se han manifestado con él, de una manera semejante a la que se recrea en la sesión” (pág. 169).

Asigna en su formación un lugar relevante a la experiencia como residente en el Servicio del Policlínico de Lanús y las patologías graves que en él trató; pacientes, dice, con un desarrollo psíquico disruptivo resultado tanto de la ausencia de cuidados como de presencias perturbadoras. 

El aporte de la mirada de Winnicott, especialmente en lo concerniente al paciente grave

En este punto, destaca la diversidad de elementos con que cuenta el psiquiatra en contacto con la patología grave aportados por las diferentes concepciones psicoanalíticas: desde la teoría freudiana de la represión, la no distinción entre recuerdo y transferencia; desde José Bleger (1967), los aspectos aglutinados de la personalidad y su anclaje glishcocarico; si su referencia es Masud Kahn, considerará la ruptura de las protecciones del self que arrojan al trauma; si es McDougall (1980), atenderá al paciente severamente traumatizado y, al paciente irrepresentado, si es Botella (1997). Y si se basa en las contribuciones winnicottianas, considerará grave a aquél que no ha logrado desarrollar un espacio transicional.

Desde su visión personal de la cuestión señala, además, de utilidad para el terapeuta, tener en  cuenta  como   indicador  diagnóstico  su  preocupación  respecto  del  paciente -diferente según el vínculo establecido- y advierte que los aspectos parainterpretativos de la comunicación juegan un importante papel en   el tratamiento con  pacientes predepresivos, por lo que es necesario un encuadre sostenedor, protector y esperanzador, siendo también frecuente, la organización de una “red” sostenedora que haga las veces de marco, con la familia y demás personas significativas.

A continuación, en relación a la administración de psicofármacos, cita a Ferrali, J. C. (1998):

 “… medicar no es administrar simplemente fármacos, es parte de un  proceso terapéutico global y constituye una intervención de enorme complejidad. El acto de medicar se produce a través de una relación fundada en la palabra […] el medicamento como signo, puede ser comprendido, en nuestra opinión, en una triple entidad por donde fluyen canales de un paquete comunicativo:

- La señal química, portadora de los mensajes hacia la profundidad de las estructuras biológicas del cerebro. Mensajes que influyen sobre la transferencia de información en su interior.

- El símbolo del canal binario, que vincula creencia, expectativa y actitud de quien lo da y de quien lo recibe. La relación transferencial.

- El símbolo social. Atravesando totalmente la cuestión en el imaginario social.        

[…] medicamento que cumple las tres condiciones […] constituyéndose en lo que es a través de la totalidad de su naturaleza significativa”.

Continúa recogiendo otras aportaciones de Winnicott como cuando sugiere, por ejemplo, atender a la vitalidad del self -instrumento de   diagnóstico   vincular relacionado  con la   contratranferencia, puntualiza Nemirovsky- “diferenciar lo que el paciente es de aquello que siendo de otro obtura el vacío”; “la concepción de la psicoterapia como espacio de juego compartido” y la posición del analista con respecto al paciente:“acercarse para contactar pero respetando su intimidad” (pág. 176-177), idea que asienta en aquella frase del autor: “es una tragedia no ser encontrado, pero es una desgracia ser hallado”.

Concluye, finalmente, capítulo y libro volviendo sobre el concepto de continuidad/detención del desarrollo, paradigma de salud y enfermedad mental en la teoría winnicottiana, para señalar que el trabajo con pacientes graves sólo consiste, a veces, en acompañarlos y remover lo que hace obstáculo al desarrollo.

 

COMENTARIO PERSONAL

Si bien los autores, los temas y conceptos tratados en el texto son conocidos por los lectores interesados por los desarrollos posteriores a la obra freudiana, es de valorar la exhaustiva revisión que hace de ellos Carlos Nemirovsky, su ordenamiento y la sistematización con que los trabaja.

Es un libro de gran interés, que destaca por su condición didáctica y la presentación articulando teoría, técnica y clínica, intercalada a veces con su experiencia personal, en el que se agradece la claridad y apertura con que el autor revela su posicionamiento teórico y su modo de concebir cuestiones de la clínica.

Acabada la lectura y reseña de este libro, sería de interés también para mí iniciar un diálogo con Carlos Nemirovsky como hizo él con Winnicott y Kohut pero, consciente de que esto excede el espacio de una reseña, elijo tomar muy globalmente sólo algunas cuestiones.

Acuerdo con el autor en que la sociedad actual tiende a generar desamparo y orfandad, en que la clínica se presenta insistentemente con los fenómenos y las problemáticas que él describe y que el cambio surgido en la naturaleza de la demanda de tratamiento exige reconsiderar y ampliar algunas cuestiones teóricas y técnicas que hasta no hace mucho tiempo dominaban hegemónicamente el campo psicoanalítico. Winnicott y Kohut, con sus aportaciones, lo lograron. Sus hipótesis prometen abarcar fenómenos clínicos que parecen desbordar algunos conceptos clásicos y delimitan, a mi entender, un sector de la patología.

Ambos organizan un cuerpo teórico en el que el acento recae en el factor externo como determinante del psiquismo. Allí ubican la etiología del conflicto y de la enfermedad y elaboran nuevas teorías acerca de la constitución psíquica. Esta posición, que implica una ruptura con la idea de series complementarias de Freud, conduce a cambios insoslayables en la teoría, en la clínica y en la técnica.

Desde Winnicott, la idea de que lo arcaico define lo venidero y que la evolución depende de lo privado o aportado por el medio, anula el sentido de responsabilidad psíquica del sujeto y el conocimiento de cómo incide en su destino; cuestión ésta que considero esencial en el tratamiento analítico. Por otro lado, la concepción del analista, que en un marco emocional apropiado, puede reconstruir aquello que falló o faltó en la infancia deteniendo el desarrollo y no como abocado a un trabajo de elaboración de conflictos inconscientes y reestructuración del mundo interno, imprime diferencias muy importantes al proceso analítico y a la idea de salud.

Desde Kohut, también el origen de la patología reside en un estancamiento del desarrollo, en este caso definido por el fracaso en la función de los objetos especulares, gemelares o idealizados. Coincide con Winnicott en pensar el análisis en términos de una nueva y buena oportunidad para superar las fallas de un self detenido en su evolución. Su concepción de la agresividad como respuesta y no como motivación y de la idealización desligada, sin excepción, de toda función defensiva frente a sentimientos de rivalidad y envidia limita la comprensión de los fenómenos en su multideterminación.

Los desarrollos de Kohut dan cuenta de “una” caracterización de los trastornos narcisistas. Junto a ella, la descripción fenoménica aportada porKernberg que, a modo de reverso de la moneda, comparte el universo clínico de hoy y, que si contextualizamos -en línea con la propuesta de Nemirovsky- también en ella advertimos la impronta de paradigmas socio-económico-culturales de nuestra época: el individualismo como forma ideológica  predominante y el éxito en su significación  de  valor supremo, la desubjetivación-invisibilidad del otro, la indiferencia frente al sufrimiento ajeno, incluido aquél que denuncia a otro humano operando para producirlo. Borramiento de la ética que, en el pensamiento de Lévinas, recoge el sentido de responsabilidad y alteridad.

Caracterización de la patología narcisista en la que destacan las fantasías megalómanas, la autosuficiencia, la arrogancia y una posición de excepcionalidad que exige su legitimación a través de un trato privilegiado, la denigración, la envidia, la agresividad destructiva, la intersubjetividad desligada de toda sensibilidad respecto a las necesidades y deseos de los demás. Pacientes, éstos que describe Kernberg, con los que a veces, conmovidos contratransferencialmente por su empeño en negar-renegar de la realidad nos decidimos por intervenciones destinadas al fracaso si lo que buscamos no es sólo preservarlos ante tanta (su) destructividad sino, esencialmente, la modificación de su estructura. 

Kohut y Kernberg abordan ambos el sufrimiento narcisista: uno desde la perspectiva del déficit, el otro desde el conflicto y la agresividad. Diferencia claramente perfilada que precisa, entonces, del análisis de otras cuestiones en juego: la alteridad vivida como amenazante o renegada; la agresividad, en su origen y en la forma en que ingresa y se articula con la problemática narcisista. Repetidas situaciones en el trabajo clínico con las patologías narcisistas y sobradas en la vida cotidiana, ponen de manifiesto el deseo de destrucción como algo intrínseco al ser humano. Hay sujetos que muy excepcionalmente acuden a consulta y cuando lo hacen, suele ser fruto de un SOS familiar o de una severa ruptura de la homeostasis narcisista a causa de un derrumbe económico, laboral o social que a veces presagia el suicidio, en los que el entramado psicopatológico no resulta, o al menos no resulta sólo, de una organización defensiva o compensatoria del trauma narcisista sino que más bien crea las condiciones que convierten en traumática hasta la realidad misma (Bleichmar,1997). Es  decir, no se trata de “respuesta al trauma” sino de “condición de trauma”. Sujetos con un narcisismo destructivo (Rosenfeld, 1964, 1987) en quienes el placer sádico fuerza al otro a no cobrar más existencia que la de augurar su propio goce.

La diversidad de problemáticas reunidas en el campo de los trastornos narcisistas requiere de modos de abordajes y marcos específicos (H. Bleichmar, 1997) que preserven de posiciones iatrogénicas como sería, afianzar en su sentimiento de ser excepcional y único (que acaba de encontrar un analista “disponible”) a un sujeto cuya patología “por exceso”, lo incapacita para afrontar, a veces, las vicisitudes mismas de la vida; diagnóstico inicial de suma importancia, en tanto definirá los cauces del proceso analítico. Especificidad en la articulación de la teoría y la praxis que a la luz de la epistemología compleja proveerá de recursos teóricos y técnicos al servicio de un trabajo profundo. 

La perspectiva vincular-intersubjetiva coloca en primer plano la complejidad del vínculo entre paciente y analista y revierte en la clínica abriendo nuevos territorios para pensar y operar. Serán tiempos fecundos en la medida en que -y esta es otra cuestión sobre la que me interesa incidir, por su importancia siempre y, especialmente, por la fuerza con que se impone en el tratamiento de las patologías derivadas del trauma- la articulación de la realidad exterior y la realidad psíquica, planos históricamente escindidos en las posiciones teóricas psicoanalíticas, permita enriquecer la mirada sobre la complejidad del encuentro entre el aparato psíquico y lo real que remite al trauma.

El concepto de realidad psíquica abarca no sólo el reconocimiento de motivaciones inconcientes diversas sino, además, de un abanico de reacciones posibles frente a las circunstancias externas que hace a la especificidad del sujeto e implica en la clínica, una limitación en el acceso a lo traumático en tanto mediado por las fantasías y las significaciones otorgadas desde el presente.

Cuando Piera Aulagnier, refiriéndose al traumatismo, habla del fracaso en la metabolización fantasmática del acontecimiento, subraya, precisamente, la imposibilidad del aparato psíquico en su trabajo de transformar lo externo en interno. En relación a esta idea, Silvia Bleichmar (*) sostiene que se trata del impacto en la subjetividad de lo real, no de lo real mismo. Lo que ingresa, dice la autora, no ingresa tal cual. Es retranscrito, retrabajado por el sistema.

Adhiero a su pensamiento, cuando propone “pensar la vida psíquica como una recomposición metabólica en la cual lo externo no deviene interno sino sobre la base de un procesamiento que requiere un trabajo psíquico definido por líneas determinadas por las posibilidades del aparato de pensamiento que lo recibe”.

 

 

 

(*) Quiero rendir un sentido homenaje a Silvia Bleichmar por sus valiosas aportaciones al psicoanálisis y su presencia comprometida con lo social.