Optimal responsiveness: How therapists heal their patients

Publicado en la revista nº002

Autores: Riera, Ramon - Bacal, H.A.


  • Libro: Optimal responsiveness: How therapists heal their patients

    Howard A. Bacal (compilador). New Jersey: Jason Aronson Inc., 1998, 392 págs


Howard A. Bacal considera que los terapeutas y psicoanalistas de muy diversas escuelas se han visto forzados a adoptar el ideal de que la única respuesta legítima y útil que se puede aportar al paciente es la interpretación; con el añadido de que ésta debe ser suministrada en un ambiente de frustración (o de frustración óptima, según el concepto de Kohut). En contraste a ello Bacal propone "…que el paciente vive como terapéutico no únicamente el insight que se deriva de la interpretación (ni tan siquiera principalmente), sino que sobretodo lo que es vivido como terapéutico es la experiencia relacional con un terapeuta que está preparado para responder en una variedad de formas que sean terapéuticamente específicas tanto para el particular sufrimiento de su paciente, como para sus esfuerzos en alcanzar sus particulares objetivos en la vida. He introducido el término ‘responsividad óptima’ (optimal responsiveness) para conceptualizar esta experiencia desde la perspectiva de la self psychology relacional, y para describir como trabajan los buenos terapeutas (…) El concepto de responsividad óptima legitima una variedad de respuestas a través de actividades verbales y no verbales, intervenciones interpretativas (transferenciales o reconstructivas), u otro tipo de conductas como la conexión empática, la confrontación, el soporte, el reconocimiento, el compartir los afectos y la experiencia subjetiva (self disclosure), las restricciones, la validación y la invalidación, y actitudes activas (enactement) todas ellas, aunque de forma variada, forman parte de la conducta eficaz en todos los psicoanálisis y terapias psicodinámicas ".  Como se ve la gama de respuestas posibles por parte del analista es amplísima: desde la interpretación verbal a las conductas no verbales, desde la empatía a la confrontación, desde la validación hasta la invalidación etc.… Desde esta óptica no deberían haber intervenciones prohibidas ni obligadas; lo que se enfatiza es la predisposición del analista a "ser usado" (Winnicott) terapéuticamente. No únicamente se considera que cada paciente tiene unas necesidades específicas, sino que también cada terapeuta necesita ser reconocido por sus pacientes de una manera específica, por lo que la frustración de estas necesidades puede generar una reacción contratransferencial, impidiendo de esta forma que el terapeuta responda de una manera óptima.

        El libro consta de 17 capítulos de diversos autores, que desde distintas modalidades de la self psychology, desarrollan el tema que acabamos de introducir. Bacal, aparte de ser el autor o coautor de 4 de los capítulos, completa su trabajo de compilación haciendo una breve introducción a cada uno de los capítulos de los otros autores. Dicho sea de paso, creo que ésta es una manera enriquecedora que tiene el autor de exponer sus ideas: se rodea de colegas que, cada uno desde su óptica particular, no sólo profundizan y amplían los conceptos básicos que desarrolla el autor compilador, sino que abren nuevas perspectivas.



        En el primer capítulo se presenta una versión corregida del artículo de Howard A. Bacal "Optimal Responsiveness and the Therapeutic Process", artículo que se publicó en 1985 en el volumen primero de "Progress in Self Psychology", y que marcó el punto de partida de esta conceptualización. En este artículo se empezó a discutir dentro del movimiento de la psicología del self la conceptualización de Kohut sobre la ‘frustración óptima’, según la cual, el paciente fortalece su self mediante la ‘internalización transmutadora’ cuando recibe del analista ciertas frustraciones en un grado tolerable; Kohut partía de la base de que si no existe frustración el paciente no se siente necesitado de interiorizar la estructura, puesto que el selfobject ya la proporciona desde fuera. Bacal en 1985 consideró que esta conceptualización de Kohut no era coherente con el resto de su teoría, la consideró como un cuerpo extraño que provenía del análisis clásico, y propuso substituir el concepto de ‘frustración óptima’ por el de ‘responsividad óptima’. Hay que empezar aclarando que óptimo no es sinónimo de perfecto, sino que tiene el sentido de ‘lo más favorable’, por lo que la ‘responsividad óptima’ será aquella que mejor facilite la experiencia terapéutica del paciente en cada momento específico. La empatía es el instrumento privilegiado para alcanzar la comprensión que nos conduzca en cada momento a la respuesta adecuada. A menudo la regla de la abstinencia se interpreta mal y ello conlleva a evitar cualquier tipo de satisfacción en la relación analítica, creándose de esta forma un ambiente crítico y frío que puede generar de forma artificial respuestas negativas en el paciente, las cuales a su vez pueden ser mal interpretadas como derivados de las pulsiones agresivas del paciente. En cambio la vivencia de ser comprendido es vivida por el paciente como una gratificación, que además tiene un alto valor terapéutico. Sin embargo la gratificación suele entenderse de manera general como antiterapéutica, mientras que la frustración suele considerarse como inherente al progreso (por ejemplo está muy extendido el tópico de que toda buena interpretación produce frustración e irritación, cuando en realidad la experiencia de ser entendido suele ser vivida como gratificante y alivia las sensaciones de tensión y frustración). La teoría freudiana de las fijaciones libidinales, estimula esta imagen del tratamiento psicoanalítico como un camino muy duro que el paciente debe recorrer; desde esta óptica se considera al paciente fijado a unas satisfacciones regresivas a las que no quiere renunciar, siendo por tanto la frustración inherente al proceso de curación. En realidad suele ser más observable que las regresiones severas se produzcan en pacientes con un self frágil, y como consecuencia de fallos catastróficos del selfobject. No es cierto que la ‘frustración óptima’ (Kohut) produzca por sí sola la interiorización de estructuras; más bien la identificación y la asimilación de estructuras se produce en el contexto de una experiencia de selfobject suficientemente buena. Clásicamente se considera que la resistencia es una manera que tiene el paciente de defenderse de la toma de conciencia de ciertos derivados pulsionales: el paciente se resiste por ejemplo a asociar libremente para evitar conectar con ciertas representaciones mentales que serían inadmisibles para él. La psicología del self tiene una conceptualización muy distinta de la resistencia: se considera que el paciente se defiende del peligro de ser re-traumatizado en la situación analítica, por ejemplo puede que no asocie libremente para no correr el riesgo (que a menudo puede ser vivido como de vida o muerte), de recibir de su analista la misma respuesta no empática que recibió de los padres de su infancia. En ciertos momentos la ‘responsividad óptima’ consistirá en poder analizar de modo intersubjetivo la reacción del paciente ante ciertas respuestas nuestras que éste ha vivido como inadecuadas, y que han tenido en él un efecto re-traumático.



        David M. Terman (capítulo 3) ahonda en el postulado de que la adquisición de estructuras psíquicas se realiza siempre en el marco de una relación donde el compartir experiencias con la figura adulta representativa juega un papel central. Se parte de autores de las teorías del desarrollo como Vygotsky y Kaye; estos autores, siguen un modelo del tipo "afuera dentro", donde el acento recae en el papel parental en la creación y desarrollo de estructuras, en contraste a Piaget que seguía un modelo "dentro afuera" (desplegamiento de estructuras internas innatas). Se considera que la presencia continuada del terapeuta, sus acciones continuadas mostrando interés, respeto y comprensión empática, juegan un papel central en la construcción que hace el paciente de sí mismo.



        En el capítulo 5 (con el significativo título "Responsividad Óptima desde la Abstinencia hasta la Usabilidad") Kenneth M. Newman parte de la idea de Winnicott de que "muchos pacientes no pueden atreverse a expresar sus heridas y sus necesidades, hasta que al menos una parte de estas necesidades ha sido satisfechas, simbólica o palpablemente". Ello contrasta con el clásico presupuesto de considerar la frustración como un estímulo que facilita la emergencia y expresión de los deseos. En esta línea es importante poder aceptar la necesidad de ciertos pacientes de negar su vínculo con el analista, y evitar etiquetar esta negación como resistencia, y poder así valorar su función de supervivencia. Muchos pacientes han reorganizado su frágil self protegiéndolo con una coraza caracterológica. A modo de conclusión Newman termina el capítulo con el siguiente párrafo: "sostengo que es crucial reconocer que ciertos pacientes nos necesitan como objetos no significativos. Si además podemos suministrar un ambiente de objeto usable, la matriz del self puede empezar a adquirir nuevas maneras de integrar los afectos y puede ir desarrollando la habilidad para vivirnos como objetos diferenciados eventualmente valiosos" .



        Lachmann y Fosshage (coautores junto con Lichtenberg, del libro "Clinical Echanges", reseñado en el número anterior de esta misma revista), escriben sendos capítulos sobre la relación analítica. James L. Fosshage (capítulo 6) describe una doble manera ("Listening/Experiencing") de captar las experiencias del paciente: por un lado la escucha empática, y por otro lado experimentando la vivencia subjetiva en la propia relación con el paciente. Como tantas veces sucede en los distintos capítulos de este libro, Fosshage nos muestra el énfasis que tradicionalmente ha puesto el psicoanálisis en la dimensión interpretativa. Incluso Kohut, que en la práctica proponía un análisis relacional, formalmente en cambio postulaba que el analista "debe interpretar las necesidades de selfobject, pero no debe gratificarlas". En realidad en toda relación analítica se dan una serie de interacciones reguladoras (la interpretación es sólo una de ellas) que facilitan el desarrollo del paciente: 1/ un analista que escucha con atención e interés al paciente implícitamente lo está afirmando 2/ la experiencia de impactar en el analista fortalece el self del paciente 3/ el ambiente de calma y seguridad en la relación analítica 4/ la interpretación del analista que expande el campo de la consciencia 5/ la vivencia de eficacia que tiene el paciente al poder cambiar y progresar 6/ los esfuerzos del analista en ayudar al paciente, que actúan como soporte emocional para el paciente etc. Se relata una viñeta clínica en donde se constata que es el tono de voz del analista y no el contenido de lo que dice, lo que ayuda al paciente. Fosshage describe un continuum de necesidades relacionales para alcanzar la cohesión del self (también denominadas motivaciones vinculares) que se podrían clasificar de esta manera: 1/ en un extremo de este continuum estarían las necesidades del self más frágil: corresponden a las clásicas necesidades de selfobject especular, idealizado y gemelar 2/ en el centro del continuum las necesidades de "self-con-otro" (self-with-other needs) que son las necesidades de tener una relación intersubjetiva (aquí se incluiría la necesidad de un selfobject adverso regulador como una figura de autoridad, y también la necesidad de obtener una opinión externa más que una comprensión empática) 3/ en el extremo opuesto estarían las preocupaciones por la subjetividad del otro (por ejemplo el self del padre que queda fortalecido cuando se ocupa de las necesidades del hijo). "Las implicaciones clínicas de este continuum relacional son profundas. Cuando las necesidades del self están en primer plano, la subjetividad del otro es sólo importante en tanto es usada por su función reguladora del propio self. Otros aspectos de la subjetividad del otro pueden ser vividos como intrusivos, provocando así la ruptura de la conexión de selfobject. Por otro lado, cuando son las necesidades de ‘self-con-otro’ las que están en primer plano, la insuficiente presencia del otro y de la subjetividad del otro puede ser vivida como frustrando y rompiendo la conexión de selfobject […] Y cuando de veras un paciente está centrado en la preocupación por el otro –por ejemplo un paciente pregunta por el humor preocupado de su analista, o por su salud enferma-, entonces el analista necesita aceptar de buen grado la preocupación del paciente más que verla como un patrón de problemática relacional o una resistencia al trabajo analítico".



        Veamos ahora el artículo de Frank M. Lachmann y Beatrice Beebe (capítulo 15). Los autores entienden la relación analítica en términos de responsividad reciproca, interacción reciproca y regulación mutua. Utilizan un modelo transformacional, es decir tienen en cuenta la influencia de las distintas interacciones entre self y objeto a lo largo de todo el desarrollo, incluyendo las interacciones con el terapeuta (en contraste con el modelo lineal, que considera que lo que el paciente presenta proviene de su pasado y no está esencialmente afectado por lo ocurrido posteriormente y por lo que sucede en el contexto analítico). Según el modelo transformacional, lo más precoz no es necesariamente lo más profundo. Se distinguen dos aspectos de la relación transferencial. Por un lado existe la transferencia de "configuraciones de representaciones", que se corresponde al aspecto repetitivo de la transferencia (se considera pero que la denominación "repetitivo" no es adecuada puesto que no incluye la dimensión de transformación potencial). A través de esta transferencia el paciente repite y transforma la complejas vivencias defensivas y de elaboración fantasmática con las figuras significativas de su pasado. Por otro lado existe la transferencia de selfobject por la que el paciente busca la satisfacción de ciertas necesidades relacionales que cohesionen su self dándole seguridad y vitalidad. Se relata la viñeta de una paciente, en donde se repiten diversos patrones relacionales ("configuraciones de representaciones") en los que la paciente aparece sobrecargada por su tendencia a someterse y a tener que cuidar de los otros. El analista le comenta que a pesar de que ella desea ser cuidada, en realidad siempre acaba siendo ella la que cuida de los demás, haciendo de madre sacrificada. Esta intervención parece sintonizar bien con la paciente, y ésta asocia con numerosos recuerdos de su biografía. Sin embargo después de esta sesión la paciente sufre una descompensación aguda. El analista la acompaña expresándole que algo de la sesión había tenido este efecto tan traumático. Entonces la paciente siente que de forma implícita el analista le dice que su descompensación ha sido provocada de forma compartida en la sesión, no se siente culpada, y ello la hace sentirse aliviada. En un principio la paciente temía sentirse acusada de ser demasiado vulnerable, y al no ser capaz de poder vivir la figura del analista como protectora, ella misma se acusaba de destruir la ayuda que le proporcionaba su analista (ello estaba reforzado por las interpretaciones de su anterior analista). De hecho al no confirmarse sus temores de ser rechazada y culpada por su descompensación, se pudo analizar en profundidad el sentido de aquella ruptura. Así se pudo ver como el self de la paciente se sustentaba en las vivencias de eficacia que le proporcionaba cuidar a los objetos ( a sus analistas entre ellos), de manera que la interpretación había minado la fuente de su seguridad, y por tanto había fragmentado su self. Por otro lado se comprobó como en su infancia haciendo de madre a su propia madre borraba la ausencia de ésta. En resumen, la viñeta muestra como el abordaje de la transferencia representacional produce una ruptura del vínculo de selfobject que mantenía la cohesividad del self; lo cual, a su vez, da pie a analizar y a transformar de modo intersubjetivo la configuración representacional.



        Howard Bacal presenta en el capítulo 7 sus reflexiones sobre la especificidad de la relación de selfobject de cada díada paciente—terapeuta particular. Kohut describió desde su perspectiva de escucha empática continuada, como los pacientes no le vivían como un objeto en quien descargar sus pulsiones, sino que más bien esperaban de él un tipo de respuestas que pudieran afectar positivamente el sentimiento de sí mismos. Es decir, el paciente busca en el tratamiento lo que en la terminología de la psicología del self se denomina una experiencia de selfobject. La respuesta que será óptima para un mismo paciente puede ir cambiando en cada momento del tratamiento. El proceso terapéutico se halla mútuamente organizado, es decir que existe una respuesta de selfobject que es reciproca: el paciente también da un soporte de selfobject a su terapeuta, aspecto que no siempre estamos dispuestos a admitir. Por tanto cada pareja terapéutica es única, y cada una tiene sus particulares complejidades de interacción. Así pues más que analizar qué necesita el paciente, o qué puede ofrecer el terapeuta, el acento recae en el análisis de la organización de la díada: "a menudo aprendemos qué es lo más terapéutico para nuestros pacientes a través de sus reacciones a aquellas respuestas nuestras que no han sido precisamente óptimas. En estos casos, el cuidadoso análisis de lo que fue mal constituye una experiencia de ‘responsividad óptima’. Este proceso puede resultar tan valioso para el paciente, como la experiencia de haber vivido la respuesta del analista como adecuada. Es decir, si el analista puede aceptar las reacciones negativas del paciente ante lo que éste último vive como fallas de su analista, entonces la vivencia queda legitimada (el paciente no se siente acusado de distorsionar la realidad) y ello constituye una ‘responsividad óptima’ para el paciente".



        Una parte del libro se dedica a la presentación de situaciones clínicas en donde aparecen distintas modalidades o actitudes relacionales por parte del analista que van más allá del modelo clásico de neutralidad y abstinencia. Esta parte se inicia con un artículo de Bruce Herzog sobre el papel de la experiencia de compartir en el proceso analítico. Simplificando mucho, resumiremos este concepto a través de una situación hipotética que presenta el autor: "cuando un paciente nos relata que se ha sentido injustamente tratado en el trabajo, tenemos la posibilidad de contestar: ‘usted siente que su jefe ha sido injusto con usted’. Esta respuesta sería la adecuada si la transferencia de selfobject que predomina es de tipo especular. En cambio si el paciente tiene la necesidad de compartir sus afectos, el uso de la frase ‘usted siente’ podría implicar que el terapeuta está algo distante de los afectos del paciente, de manera que esta frase podría tener un efecto disruptivo. En una tal situación sería preferible una respuesta que tuviera en cuenta tanto la necesidad especular como la necesidad de compartir, como por ejemplo: ‘duele cuando uno se siente tratado tan injustamente’ ".



        Susan G. Lazar analiza también numerosas situaciones clínicas en la que los pacientes necesitan un tipo de respuesta que vayan más allá de lo verbal: la tesis de este capítulo es que determinados pacientes requieren acciones o posicionamentos activos (enactements) como respuesta terapéutica. Se expone el ejemplo de un paciente que amenazaba con denunciar al terapeuta por ser poco sensible; en este caso se consideró, a pesar de lo ridículo de la amenaza, que la respuesta óptima era la de avisar al paciente que con este tipo de amenazas no se podía seguir el tratamiento: de esta forma se pudo ‘rellenar’ el agujero que había en su desarrollo, durante el que su sadismo nunca había sido ni reconocido, ni contenido. Otro de los casos que se relata es el de un paciente con un largo historial de malos tratos (que eran negados para preservar el vínculo), que reconoció a posteriori como la intervención más crucial de su tratamiento un comentario del terapeuta del tipo "usted está en una situación de crisis y necesita enfrentarla"; se puede considerar que en este caso el terapeuta toma el papel de alertar a su paciente de un peligro inminente, y de impedir activamente su denegación por parte del paciente. En otro de los casos expuestos en este capítulo el paciente se beneficia de que su terapeuta le informe acerca de la significación de ciertos datos biográficos de sus padres.



        Ernest S. Wolf expone un tema muy elaborado por él, sobre el que tiene numerosas publicaciones, que es la cuestión de las disrupciones en la relación analítica y su restauración durante el proceso terapéutico. Lo nuclear de las conceptualizaciones de Wolf es que "la aceptación por parte del terapeuta de su responsabilidad en el desencadenamiento de la disrupción es un primer paso imprescindible para la correcta conducción de la terapia. Entonces el diálogo que sigue permite la restauración del vínculo de selfobject, lo cual queda reflejado en el fortalecimiento del self de ambos participantes, analista y analizante". Paciente y analista están en una relación de selfobject recíproca, es decir se sustentan mutuamente, de manera que el analista al sentir que fortalece al self de su paciente, se siente así fortaleciéndose a sí mismo. Paciente y analista tienen motivaciones inconscientes opuestas, por lo que inevitablemente entrarán en conflicto. Una de estas situaciones de discrepancia es la del paciente que necesita angustiosamente esconder ciertos pensamientos vergonzantes para preservar un mínima vivencia de seguridad en su self, en contraste con la necesidad del analista de saber al máximo acerca de su paciente.



        Howard A. Bacal y Peter G. Thomson analizan en el capítulo 12 las dificultades que se presentan al analista para reaccionar óptimamente ante el paciente que no es ‘responsivo’. Se considera que el analista está necesitado de ciertos suministros por parte del paciente para mantenerse cohesionado (necesidades de "selfobject" en la terminología de la psicología del self). La necesidad de selfobject más habitual en el terapeuta es la especular, es decir la necesidad de ser visto por sus pacientes tal como él entiende que ha de funcionar. Según su grupo teórico de pertenencia estas necesidades especulares de reconocimiento pondrán el acento en aspectos diferentes: necesidad de ser reconocido como alguien que aporta conocimiento, o como alguien que se comporta de manera afectuosa y humana, o como alguien que es eficaz y que cura etc. A menudo con la asistencia a la sesión los pacientes satisfacen las necesidades de selfobject del analista: llegar y marchar puntualmente, utilizar el diván o no según se espere, escuchar las interpretaciones, pagar los honorarios etc… es decir adecuándose a las rutinas analíticas. Habitualmente el analista no es consciente del papel que juega el cumplimiento de estas rutinas. Es más, la formación analítica puede dar por supuesto la satisfacción de estas expectativas. Es cuando el paciente rompe con alguna de estas rutinas cuando el analista tiene la vivencia subjetiva de frustración y de pérdida de autoestima. Se suele observar que cuando el analista se siente frustrado en estas necesidades y se siente ineficaz, tiende a aumentar su actividad interpretativa. Tal actividad interpretativa suele estar más al servicio de mantener la cohesión del self del analista que no al servicio del self del paciente. El self del analista ordinariamente se sostiene en su trabajo por continuadas respuestas de selfobject del analizante, y por tanto su función analítica puede quedar interferida substancialmente (es decir, existe el riesgo de actuar yatrogénicamente en la contratransferencia) cuando estas necesidades de selfobject son significativamente frustradas. También se sugiere que la función terapéutica del analista aumenta como resultado de la disminución del requerimiento de protegerse él mismo contra la toma de conciencia de estas necesidades. Se proponen también algunas maneras para que esta meta pueda ser lograda –maneras que centralmente pretenden desactivar el sentimiento de vergüenza a veces incapacitante que puede acompañar el conocimiento por parte del analista de sus necesidades de selfobject respecto a sus pacientes. Para ello se recomienda el abordaje de estas situaciones paralizantes en un tipo de reuniones de "pares", donde en un ambiente de libertad y sinceridad se puedan compartir experiencias semejantes, para así poder aceptar las propias frustraciones y vulnerabilidades como legítimas. "El reconocimiento de que las experiencias de selfobject son universales y que algunas de éstas son vividas por la mayoría, o incluso por todos los psicoanalistas, ayudará a prevenir así su desmentida, con lo que el analista queda en mejores condiciones para regular más efectivamente sus reacciones cuando su necesidad de obtener estas respuestas es frustrada. Stolorow (comunicación personal) piensa que esta conceptualización aquí expuesta es útil para disipar el mito del analista perfectamente analizado".



        Howard Bacal aborda en el capítulo 14 el importante tema de la empatía. Se sugiere que lo que resulta esencial de la empatia es la captación de la subjetividad del otro; cabría añadir, aunque pueda parecer obvio, que la empatia es siempre una experiencia subjetiva del sujeto que empatiza. Por tanto "la empatía es la experiencia subjetiva de ‘conocer’ quien es el otro o qué siente el otro en cada momento. Estoy de acuerdo con Basch, en que cuando se empatiza estamos captando un aspecto de nuestro estado subjetivo en tanto está afectado por el otro". A parte de esta dimensión de captación, la empatía tiene otra dimensión esencial: es una de las respuestas terapéuticas más potentes que el psicoanalista puede ofrecer a su paciente. Este efecto terapéutico que ejerce la empatía por sí misma, nunca fue reconocido formalmente por Kohut, aunque ello está implícito en su obra. Es probable que Freud nos transmitiera la convicción, por ahora difícil de superar, de que la profundidad terapéutica se alcanza únicamente a través de la interpretación. Bacal resalta sin embargo que la transmisión de la comprensión empática, no es siempre la respuesta óptima: ciertos pacientes "necesitan desesperadamente un tipo de respuesta que ejerza la función reguladora y directiva de una figura parental", y esta es por tanto la respuesta óptima que debe suministrar el analista. En otras ocasiones el paciente necesita sobretodo una respuesta ‘natural’ y espontanea de su analista, es decir una respuesta que no tenga necesariamente un prólogo de cuidadosa inmersión empática. "Quizá la expresión espontánea del analista más frecuente es su sonrisa, aunque hay analistas, incluso hoy en día, que nuca sonríen. En ciertos momentos, la sonrisa del analista puede ser una experiencia terapéutica más valiosa que la más elaborada de las interpretaciones". Así pues a priori no existe ninguna ‘responsividad óptima’ en general. A veces convendrá la simple conexión empática, otras la expresión de esta comprensión empática, otras veces la respuesta óptima puede ser la interpretación, y finalmente, en otras situaciones será necesario la confrontación sin contemplaciones.



        El libro termina con un trabajo de Alan R. Kindler sobre la aplicación del concepto de ‘responsividad óptima’ a la supervisión psicoanalítica. El autor propone focalizar la atención de la supervisión en la vivencia subjetiva de los tres participantes: paciente, terapeuta y supervisor –en contraste a la supervisión clásica que se centra en la patología del paciente. Del mismo modo que la self psychology desplaza el énfasis desde la elucidación objetiva de lo que sucede en el paciente, hasta la experiencia subjetiva de ambos participantes en la relación analítica, Kindler propone que para el supervisor lo que es central no es el ‘enseñar’ lo que le pasa al paciente y la técnica adecuada para abordarlo, sino que lo esencial es poder empatizar con cada uno de los tres participantes. Suele ser más útil, tanto para el supervisado como para su paciente que el supervisor se centre más en la inmersión empática en la vivencia que el supervisado tiene del paciente que no en su propia idea acerca del paciente. De esta forma el supervisor actúa como un selfobject para el supervisado, que ayuda a la cohesión de su self profesional. Se expone con cierto detalle la experiencia de una candidata en supervisión que pidió poder grabar las supervisiones con un magnetófono, para poder escucharlo y reconstruir su self en momentos que ella vivía de ruptura con su paciente. Tal como ya había apuntado Searles, tanto la vivencia que el supervisor tiene de su supervisado, como las respuestas que le suministra, son una réplica de la relación del supervisado con el paciente. En el ejemplo anterior, se supervisaba el tratamiento de una paciente deportista de alta competición, descompensada por los agobios y prisas de su entrenador; la supervisada se sentía agobiada por las prisas de su supervisor (en este punto poco empático) en aumentar el número de sesiones; el temor de la supervisada era el de generar en la paciente un agobio paralelo al que generaba su entrenador, y al mismo tiempo aparecer como \'estúpida\' ante el supervisor. A la hora de analizar estas interrelaciones en cadena, para nada se utiliza el concepto de identificación proyectiva (el paciente que supuestamente proyecta su conflictiva en su analista, y éste en el supervisor) sino que se concibe como un interjuego entre tres participantes en el que cada uno aporta sus necesidades y vulnerabilidades. Se sugiere, que al igual que sucede en los tratamientos, se preste la máxima atención a las situaciones o amenazas de ruptura. En el caso del ejemplo fue muy importante la elaboración entre supervisor y supervisado de la tensión generada por la propuesta de aumentar sesiones. El artículo termina animando la publicación de "artículos escritos conjuntamente por supervisores y supervisados, ilustrando sus éxitos, y quizá más importante, sus fracasos".



        He dejado para el final de la recesión de este libro, un aspecto que me ha parecido especialmente interesante. En resumen se podría exponer de la manera siguiente: si resulta bastante obvio que la práctica psicoanalítica se ha ido alejando de las rigideces técnicas ¿por qué se escribe tan poco sobre ello? ¿por qué las innovaciones adquieren con tanta facilidad la dimensión de transgresión? En el capítulo 2, Walter Ricci y Francis Broucek proponen posibles respuestas a estos interrogantes. A continuación paso a exponer un resumen (de forma más detallada de lo que he venido haciendo hasta ahora) del mismo.



        RESPONSIVIDAD ÓPTIMA Y NEUTRALIDAD, ABSTINENCIA Y ANONIMATO.- Ricci y Broucek inician el artículo postulando que el núcleo central de la vida psíquica está constituido por los afectos y las defensas ante los mismos, y que la técnica psicoanalítica ha estado muy marcada por la manera particular que utilizó Freud de conducir las turbulencias inherentes a la situación psicoanalítica, a través de los principios de abstinencia, neutralidad y anonimato. A medida que avanzó en los estudios sobre la histeria Freud fue dejando de lado la dinámica de los afectos y se fue centrando en la sexualidad y la agresión. El hecho de que los afectos (sobretodo el afecto de la vergüenza) hayan quedado poco analizados influye en la consolidación de ciertas rigideces técnicas. El hecho que la vergüenza (y las defensas contra la misma) quedaran fuera del análisis, provocó que quedaran institucionalizados de forma inconsciente los principios de neutralidad, abstinencia y anonimato. Estos tres preceptos son analizados en este capítulo en función del contexto histórico y biográfico de Freud: (1) la neutralidad como consecuencia de la necesidad de Freud de ser visto por sus coetáneos como un científico, (2) la abstinencia como consecuencia de su necesidad de manejar las situaciones que generaban las pacientes erotizadas, y (3) el anonimato como consecuencia del alto interés de Freud en mantener en secreto su vida personal. Pasamos a resumir a continuación estas tres partes:



        LA ACTITUD CIENTÍFICA.- Freud empieza "Proyecto de psicología para neurólogos" con la siguiente frase: "La intención es forjar una psicología que sea una ciencia natural: es decir, representar los procesos psíquicos como estados cuantitativamente determinados por partículas materiales específicas, haciendo así que estos procesos sean perspicuos y sin contradicción". Por tanto la neutralidad no es una consecuencia que se va imponiendo progresivamente con el transcurso de la experiencia analítica, sino que es un prejuicio previo, la necesidad previa que Freud tenía de importar al psicoanálisis los principios de las ciencias positivistas. Es un intento de reducir la experiencia subjetiva a un proceso objetivo. Es equiparable a la técnica de la perspectiva en pintura: el mundo se observa a través de una ventana con unos hilos que forman cuadrículas; el artista y el mundo están claramente separados por la ventana; el mundo es descompuesto en cuadrículas. El analista freudiano se mantiene tras la ventana (tras el diván?), no implicado afectivamente, a una distancia apropiada. Freud propugnaba una cosificación del paciente, lo cual impidió que se desarrollara un modelo intersubjetivo de la relación analítica. Este tratar al paciente como cosa es un generador de vergüenza en el paciente, y al mismo tiempo es una defensa por parte del analista ante su propia vergüenza potencial. Cuando un paciente con mucha necesidad de relacionarse intersubjetivamente, se siente tratado como una cosa, acusa enormemente la ausencia de reciprocidad, la falta de afecto en la respuesta, y ello es un poderoso estímulo de la experiencia de vergüenza.



        En la metáfora del cirujano, Freud nos dice que la "frialdad de sentimiento" es una manera del analista de protegerse ¿De protegerse de qué? se preguntan los autores. Si Freud hubiera investigado en profundidad en esta cuestión, en la actualidad tendríamos una teoría de la relación analítica basada en la dinámica de la vergüenza, en lugar de la teoría de las pulsiones y sus defensas.



        CONTRIBUCIONES DE LOS FACTORES MORALES Y CASI RELIGIOSOS EN LA FORMULACIÓN DEL PRINCIPIO DE ABSTINENCIA.- Freud sostenía que el analista debía frustrar las fuerzas pulsionales del paciente, ya que si estas eran satisfechas diminuían las fuerzas de curación: "En el curso del análisis pueden observar que todo alivio de su estado patológico retarda la marcha del restablecimiento y disminuye la fuerza instintiva que impulsa hacia la curación"). Se pueden hacer dos críticas a esta cita: (1) la fuerza instintiva es un constructo teórico y por tanto no observable, y (2) lo que es común observar es que las mejorías del padecer mejoran el ritmo del restablecimiento. Hay un trasfondo teórico según el cual la realidad psíquica tiene un origen pulsional, por lo que la satisfacción de la pulsión dificulta el rastreo de los orígenes y por tanto la profundidad del análisis. Pero el principio de abstinencia no sólo descansa en estas consideraciones teóricas. Desde los inicios del movimiento psicoanalítico la alta erotización de ciertos tratamientos ha ido generando lo que Freud en una de sus cartas a Jung denominó con discreción "pequeñas explosiones de laboratorio". Son conocidas las situaciones embarazosas en las que se vieron sumergidos Jung con Sabina Spielrein y Ferenczi con Elma Palos (no se menciona en este artículo la mas conocida y más ‘light’ de Breuer con Bertha Pappenheim, Anna O). En Freud estaba necesariamente muy presente el temor de la mala reputación que pudiera ir adquiriendo la joven ciencia psicoanalítica, por lo que el principio de abstinencia también se le otorgó este papel de intentar prevenir situaciones amorosas que por otro lado no hubieran beneficiado ni a los pacientes ni a los propios analistas. Ahora bien, ello ha sido poco reconocido y ha sido disfrazado con razones supuestamente teóricas: frustrando se analiza mejor. La regla de abstinencia surge en Freud en relación a pacientes femeninas con analistas masculinos, y luego, se extiende de forma poco reflexionada a la situación psicoanalítica global.



        Connotaciones casi religiosas.- En Freud está latente que el trabajo analítico que es agradable no es profundo. Es un ascetismo parecido al de los primeros cristianos: no hay salvación del alma sin sufrimiento. El ascetismo del ideal analítico clásico no es muy distinto al ascetismo que adoptan los candidatos en busca de la iluminación religiosa. En este aspecto, la distinción que Freud hacía entre religión y ciencia en "El porvenir de una ilusión" queda borrada. La sensación de pecado suele generarse cuando el analista intenta modificar la técnica para responder de una manera más óptima ante el paciente. Ahora bien, Freud fue el primero en saltarse sus reglas, lo cual lejos de ser visto como una actuación contratransferencial debe ser entendido como consecuencia de las tensiones existentes entre: "Freud el ser humano, que en ocasiones podía permitirse ser ‘responsivo’ ante los pacientes, gratificándolos; Freud el científico, tratando de ver a los pacientes a través de la ventana de la perspectiva; Freud el teórico, con su modelo pulsional y sus teorías que aparentemente justificaban la frustración; y Freud el moralista, intentado proteger al psicoanálisis de los escándalos que podrían destruirlo"



        SECRETO, OCULTACIÓN, Y LA PERSONALIDAD DE FREUD.- Para entender el modelo del ADN que Watson y Crick propusieron no es en absoluto necesario saber nada acerca de la vida que estos llevaron. No sucede lo mismo con el psicoanálisis: para entender la teoría freudiana y ciertas recomendaciones técnicas es necesario que tengamos en cuenta ciertos aspectos de la personalidad de Freud.



        Freud mostró siempre mucho interés en salvaguardar en secreto ciertos aspectos de su vida. Ernest Jones, en su biografía, resalta como Freud, que por un lado tanto mostró de sus sueños personales, cuidó mucho de no desvelar aspectos íntimos. Kohut escribió una anécdota que contaba Hanns Sachs: "Nos encontrábamos Freud y yo ante la obra de Goethe, que ocupaba tres estanterías completas de la biblioteca. Freud, señalando todos aquellos libros, dijo: \'todo esto lo utilizó para esconderse a sí mismo\' ". Es posible que Freud estuviera pensando en él mismo al hacer este comentario sobre Goethe.



        En 1885 Freud escribió a Martha Bernays aquella famosa carta en la que le decía que quería dar trabajo a sus ulteriores biógrafos, y que por ello había destruido sus diarios y su correspondencia. Según Jones, en 1907 volvió a hacer la misma operación. Seguramente el interés de Freud en guardar su secreto personal fue tan intenso y continuado que se podría calificar de obsesión. La metáfora del cirujano "que deja de lado sus afectos", la metáfora del espejo ("el medico no debe ser transparente para el analizado, sino como la luna de un espejo, mostrar sólo lo que le es mostrado"), el mismo reconocimiento de Freud de que el diván le servía para no tener que soportar la mirada de los pacientes durante todo el día, todo ello hace pensar que Freud se sentía con mucha necesidad de ocultarse.



        La reacción de esconder es secundaria a la experiencia de vergüenza. Probablemente Freud se sentía muy vulnerable ante la experiencia de vergüenza. Ciertas prescripciones técnicas de Freud pueden ser analizadas también desde esta óptica, como una manera de preservar al analista de potenciales sentimientos de vergüenza ante sus pacientes.



CONCLUSIONES



        Finalmente Ricci y Broucek exponen las siguientes conclusiones:



        Probablemente el hecho de que la neutralidad, la abstinencia y el anonimato hayan sido preceptos tan poco discutidos a lo largo de la historia se debe a que son preceptos técnicos que nos protegen del sentimiento de vergüenza de no estar respondiendo humanamente ante otro ser humano. Suttie (1935) hablaba del "Tabú de la ternura" que había quedado institucionalizado en el psicoanálisis.



        Existe un posible malentendido acerca de estas conceptualizaciones que es importante prevenir:

aunque en este trabajo se pone el acento sobre la función defensiva de ciertas prescripciones técnicas de Freud, ello no quiere decir en absoluto que la neutralidad, abstinencia y anonimato, sean necesariamente no empáticas y defensivas por naturaleza. En ciertos momentos pueden ser la respuesta óptima del analista. El problema es que estos principios se suelen aplicar de forma estereotipada, de manera que, con ciertos pacientes, la abstinencia aplicada rígidamente provoca una hostilidad que es más un artefacto introducido artificialmente por el analista, que no una genuina manifestación de la psicopatología primaria del paciente.



        Otra de las razones por la que estos principios se han considerado el núcleo del psicoanálisis, es que, cuando Freud los formuló, no existía todavía una comprensión de los diferentes sistemas motivacionales (Lichtenberg), con lo que sólo se observaba el sistema motivacional sensual-sexual ligado evolutivamente a las zonas erógenas, por lo que la frustración aparecía como el instrumento madurativo privilegiado. Actualmente se consideran otras necesidades (de vinculación, especulares, de afinidad emocional, de eficacia etc.) que requieren otro tipo de respuesta por parte del analista.



        El principio de abstinencia puede prevenir el descontrol de los impulsos libidinales de paciente y analista. Pero llama la atención como puede pasar desapercibido lo dañino que es para numerosos pacientes la falta de \'responsividad\' de ciertos analistas. Como suele suceder, los pecados por omisión suelen pasar más desapercibidos que los pecados por comisión. En cambio, lo más frecuente es que, sin que el analista se de cuenta, sean precisamente sus omisiones lo que principalmente genere las vivencias de rechazo, deprivación, vergüenza y desesperación en el paciente.



COMENTARIOS AL LIBRO



        Para mi este libro de Bacal tiene en primer lugar el enorme interés de abordar el tema que más me preocupa en la práctica clínica cotidiana: la revisión continuada y particular en cada caso del cómo mis posicionamientos y actitudes influyen (positiva o negativamente) en mis pacientes. Y en segundo lugar plantea lo que a mi modo de ver debería ser una cuestión central en el psicoanálisis contemporáneo: la revisión también continuada de la eficacia en la práctica clínica de las teorías psicoanalíticas y reglas técnicas que hemos aprendido.



        El libro desarrolla desde distintos ángulos y por diversos autores la existencia de prejuicios teóricos (quizá sería más correcto denominarlos ideológicos o doctrinales) que la experiencia del día a día nos demuestra como ineficaces. Por ejemplo, la cultura psicoanalítica suele privilegiar la interpretación suministrada en un ambiente de una cierta frialdad como el principal recurso terapéutico. En cambio la experiencia con los pacientes (al menos mi experiencia) demuestra lo contrario: lo que más valoran los pacientes es el hallar un ambiente de comprensión y calidez que les permita desplegar sus emociones; luego el paciente se interpreta a sí mismo. Personalmente, cuando con el paso de los años recuerdo y reflexiono en mi análisis personal, me resulta difícil acordarme de las interpretaciones de mi analista. En cambio recuerdo de una forma muy nítida, puedo revivirlo se podría decir, aquellos momentos en los que la presencia de cálido interés de mi analista permitió que afloraran en mi afectos hasta entonces impensables. Esta experiencia personal mía iría en favor de las tesis del libro de Bacal que entienden el proceso analítico como un proceso intersubjetivo en el que la presencia emocional del analista juega un papel esencial. Llegado a este punto, quisiera plantear una pregunta: ¿por qué los analistas no solemos hablar, y menos escribir, de nuestro análisis personal, de lo qué nos fue bien y de lo qué nos fue mal? Siendo la experiencia de nuestro análisis personal uno de los materiales más valiosos de que disponemos para poder ir re-pensando nuestro trabajo diario ¿por qué no se suele hablar de ello ni en los libros ni en los seminarios de formación? ¿Quizá para salvaguardar esta imagen anónima tan preciada por la técnica psicoanalítica? ¿Quizá por el lógico pudor a desvelar experiencias personales íntimas? ¿O quizá también por conflictos irresueltos con nuestros propios analistas que nos impiden transmitir ciertas experiencias? En este mismo sentido creo que apunta la sugerencia de Kindler de que las parejas supervisor/supervisado puedan escribir artículos conjuntos sobre las vicisitudes de la supervisión ¿Por qué no existen estos artículos? ¿Es realmente llamativo que no existan? ¿Es algún posible indicador de una patología en la conflictiva generacional de la familia psicoanalítica?



        Las distintas conceptualizaciones, y sobre todo las numerosas (y a veces muy detalladas) viñetas clínicas de este libro nos ayudan a poder tener  presente al estar con nuestros pacientes, cuales son los intereses que estamos sirviendo con cada una de nuestras intervenciones. Así por ejemplo, Wolf nos cuenta cómo a veces se presenta un conflicto de intereses entre paciente y analista: el analista necesita saber el máximo acerca de su paciente, y el paciente necesita esconder ciertas vivencias vergonzantes para preservar la integridad de su self. Creo que los analistas solemos, erróneamente, dar por supuesto que todo paciente debe mostrarse aliviado al desvelar sus vivencias íntimas; a menudo, al menos en un primer momento, es sólo a nosotros a quien alivia el constatar que el paciente se va soltando, se va implicando con nuestro trabajo y nos va aportando así más información que a su vez disminuye nuestra incertidumbre. Si un paciente se muestra muy avergonzado a la hora de desvelar un material muy íntimo, podemos partir del supuesto de que esto no debería ser así e interpretar-acusar su vergüenza como una resistencia, como un no poder admitir cierta realidad psíquica etc. Si podemos partir del supuesto de que, al menos en un primer momento, somos sólo nosotros los interesados en que el paciente se implique en nuestro trabajo, entonces quizá podremos mostrarnos más empáticos con la vergüenza de nuestro paciente. En este mismo sentido, Lachmann y Beebe nos muestran en su viñeta como la interpretación de la dimensión repetitiva de la transferencia provoca una ruptura del vínculo transferencial de selfobject y el self de la paciente se rompe. Sería otra muestra de cómo el interés del analista en profundizar en la comprensión de ciertos patrones de conducta del paciente, puede entrar en conflicto con ciertas necesidades de selfobject del paciente, y generar una descompensación del mismo. Este enfoque permite que el analista pueda co-responsabilizarse de ciertas rupturas (por otro lado inevitables), con lo que el vínculo analítico queda reforzado. Esta viñeta de Lachmann y Beebe nos muestra también el riesgo de que al fragmentarse un paciente el analista intente protegerse con acusaciones que tienen la apariencia de interpretaciones (la supuesta \'reacción terapéutica negativa\'). El capítulo 12 de Bacal y Thomson abunda de forma monográfica en estas cuestiones: cómo las dificultades del analista para admitir sus propias necesidades de ser sustentado por el paciente, interfieren en el desarrollo terapéutico (existe una traducción castellana de una versión anterior de este artículo en la revista \'Intercambios, papeles de psicoanálisis\').



        Finalmente quisiera hacer unas breves reflexiones sobre el artículo de Ricci y Broucek. En primer lugar  quiero expresar mi impresión de que la investigación del afecto de la vergüenza es uno de los terrenos que pueden resultar más fértiles en el futuro del psicoanálisis. Sobre todo en su aspecto de organizador de las interacciones humanas (también de la relación analítica). Personalmente me parece convincente la tesis de Ricci y Broucek de que si Freud hubiera investigado en profundidad esta cuestión, en la actualidad tendríamos una teoría de la relación analítica basada en la dinámica de la vergüenza, en lugar de la teoría de las pulsiones y sus defensas. Cuando Freud encarece a los psicoanalistas "que en el tratamiento psicoanalítico tomen por modelo al cirujano", creo que por un lado está promulgando el noble principio (a mi modo de ver la auténtica regla fundamental del analista) de que la práctica psicoanalítica no esté presidida por "la ambición de obtener {…} un logro convincente para los demás". He aquí un claro postulado intersubjetivo de Freud, en donde se alerta de como las necesidades subjetivas del analista pueden impedir el "realizar una operación lo más acorde posible a las reglas del arte". Ahora bien, al mismo tiempo que con este postulado se instaura el principio ético central del psicoanálisis (no manipular la realidad psíquica del paciente), queda inoculado también un precepto técnico (en realidad una defensa del analista) que a mi modo de ver ha perjudicado el desarrollo de nuestra disciplina: el analista debe "dejar de lado todos sus afectos y aún su compasión humana ", de manera que "aquella frialdad de sentimiento que cabe exigir del analista" se convierte en un serio obstáculo que impide que la empatía (resonar emocionalmente con el paciente) pueda ocupar el lugar central que le corresponde. Con lo cual, todas aquellas teorías elaboradas desde fuera de la experiencia empática con el paciente adquieren inevitablemente el riesgo potencial de manipular la realidad psíquica del paciente. Entendido así el modelo del cirujano, que a mi entender es una metáfora muy precisa de la esencia del psicoanálisis clásico, se nos aparece como una moneda con dos caras: en una cara el profundo respeto por la realidad emocional profunda del paciente; en la otra cara la distorsión de la realidad psíquica del paciente con teorías especulativas realizadas desde la lejanía de una frialdad supuestamente neutral.



        Me parece enormemente evocador el paralelismo que Ricci y Broucek establecen entre el psicoanálisis y la religión. En concreto el aspecto del ascetismo religioso que impregna ciertas doctrinas psicoanalíticas, a mi modo de ver tiene un efecto muy nocivo al inducir en los \'feligreses\' la creencia de que el sufrimiento es inherente e imprescindible para la curación. "En el curso del análisis pueden observar que toda mejoría de su padecer [del paciente] aminora el tempo del restablecimiento y reduce la fuerza pulsional que esfuerza hacia la curación" nos dice Freud. En la práctica estas creencias pueden tener consecuencias muy contraproducentes para el paciente, por ejemplo en lo que atañe al importante asunto clínico de la ayuda farmacológica. Por ejemplo existe el prejuicio (que podría calificarse de corporativismo psicoanalítico) de que la medicación se alía con las resistencias del paciente e impulsa una huida hacia delante. En mi experiencia, esto solamente es así cuando el paciente tiene que defenderse de los prejuicios de su analista, o bien cuando queda preso de los prejuicios (justo los contrarios) de su psiquiatra.



        Como ya he dicho me parece muy sugerente la perspectiva de poder analizar las reglas técnicas como posibles defensas ante el sentimiento de vergüenza. En este sentido las especulaciones que se realizan sobre ciertos datos biográficos de Freud, creo que deben valorarse como una \'gimnasia\' que nos ayuda a ir poniendo el foco de nuestra atención en el estudio de las reglas técnicas como síntomas de \'fobia al contacto\'. Por otro lado tampoco debería extrañarnos que los profesionales del psicoanálisis, tan sumergidos en la intensidad emocional de nuestro trabajo diario, hayamos buscado maneras de protegernos. Probablemente cuanto más podamos aceptar esta necesidad nuestra, menos necesitaremos construir teorías que nos justifiquen.


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