Working intersubjectively: Contextualism in psychoanalytic practice

Publicado en la revista nº003

Autores: Riera, Ramon - Orange, Donna M - Atwood, G.E. - Stolorow, R.D.


  • Libro: "Working Intersubjectively: Contextualism in Psychoanalytic Practice" (1997), Hillsdale, NJ: The Analytic Press (104 páginas). Autores: Donna M.Orange, George E. Atwood y Robert D. Stolorow




Capítulo 1

Teoría intersubjetiva y el cambio en la clínica



En este primer capítulo se expone un resumen de la teoría intersubjetiva de los autores publicada en libros anteriores. La teoría intersubjetiva parte del principio de la self psychology de que las fuentes de la investigación psicoanalítica se encuentran en la inmersión empática en la experiencia subjetiva del paciente, así como de la convicción de que esta experiencia subjetiva es altamente dependiente del contexto relacional. Se considera que el principal componente de la subjetividad reside en los principios inconscientes organizadores de la experiencia (aquellas conclusiones o convicciones, a menudo inconscientes, a las que el individuo llega a lo largo de su vida pero, sobre todo a partir de sus primeras relaciones, acerca de las reglas que presiden la interrelación humana). Se considera que el tratamiento psicoanalítico consiste en la creación, compartida por paciente y analista, de un ambiente seguro que permita la exploración conjunta de aspectos conflictivos del inconsciente.



Capítulo 2



Más allá de la técnica. El psicoanálisis como una forma de práctica



Se comenta que son numerosas las críticas que se han hecho a Freud a propósito de su intención de que la comprensión psicoanalítica se incluyera en la tradición de las ciencias exactas. En cambio, ha sido menos criticado el malentendido de Freud y sus seguidores de considerar la práctica psicoanalítica como una técnica. Estos dos malentendidos tienen un punto en común: la pretensión de que las variables que intervienen en el proceso psicoanalítico pueden ser controladas. De hecho,  parece más adecuado que la técnica se pueda aplicar a la producción de cosas, mientras que lo relativo a la mente y al espíritu parece que encaja con el concepto de práctica, de la “sabiduría práctica”, como la denominaba Aristóteles. Freud a menudo se refería a la interpretación de los sueños como una técnica. Mas adelante, impulsado por el deseo de proteger la joven “ciencia” de los posibles escándalos, elaboró las recomendaciones técnicas en relación al anonimato, la abstinencia, la neutralidad y el uso del diván. Estas recomendaciones han ido siendo elaboradas por los freudianos y kleinianos, y se han ido convirtiendo en reglas que forman el “superyó psicoanalítico” actual:



“Si se usa el diván, si se ve al paciente cuatro o más veces por semana, si el analista se mantiene neutral y anónimo, y si se analizan las defensas y la transferencia, e-tonces se está haciendo psicoanálisis. Últimamente se están empezando a cuestionar en profundidad la validez y la universalidad de algunas de estas reglas ‘técnicas’ (pág. 21)”



Los autores piensan que fue Ferenczi el primero en intentar aplicar el enfoque según el cual cuando no funciona lo que se está haciendo, antes que culpar de ello al paciente, es mejor replantearse lo que se hace e intentar algo nuevo. Muy al contrario, parece que uno de los propósitos de las reglas de cualquier técnica es inducir la sumisión a lo preestablecido. Incluso Kohut, que tanto nos ha enseñado acerca del como escuchar a nuestros pacientes, pensó que el psicoanálisis tenía que ser una ciencia no idiosincrática que podía ser enseñada a alumnos no carismáticos.



Se considera que uno de los motivos que impulsó a Freud a establecer sus famosas “Recomendaciones a los médicos que practican psicoanálisis”, fue el poder establecer un código ético que protegiera al siempre vulnerable paciente. Ahora bien, no era menos importante la necesidad de proteger a la profesión ante aquellos personajes con falta de juicio y de límites personales. Ambas razones han impulsado la creación de un marco alrededor del psicoanálisis. Sin embargo:



“Debemos procurar escoger el marco adecuado para cada pintura particular en lugar de comprar primero el marco y luego intentar crear algo o alguien adecuado para el mismo. Las concepciones que enmarcan el psicoanálisis son las responsables de las continuadas discusiones acerca de la analizabilidad y acerca de la idoneidad de ciertos “rigores” psicoanalíticos. Recientemente, la cuestión del tratamiento de aquellos que antes se habían considerado como inanalizables ha planteado serias preguntas a la teoría psicoanalítica (Kohut 1971) y nos ha conducido a un amplio cuestionamiento de la clásica técnica restrictiva” (pág. 24)



Los autores recurren a ciertas fundamentaciones en el pensamiento de Aristóteles. En “Ética para Nicomeno” Aristóteles  distingue “phronesis” (que se puede traducir como ‘sabiduría práctica’ o ‘conocimientos éticos’) de “episteme” y “tecne”. La técnica es más apropiada para trabajar con cosas sin mente o espíritu, donde pueden ser controladas más variables, y donde se puede aplicar la experimentación. La práctica encaja mejor con el trabajo con seres humanos. Aristóteles consideraba que la ética y la política debían ser consideradas prácticas en donde no se necesitan las reglas de la técnica sino la capacidad de deliberar sabiamente. No es casualidad que acostumbremos a hablar de la práctica de la medicina y de la practica de la abogacía. Desde la teoría intersubjetiva nos preguntamos (deliberamos, en lenguaje de Aristóteles) acerca de los recursos de que se disponen en cada pareja particular analista-paciente. También nos preguntamos cómo nuestra propia historia, personalidad y teorías a las que estamos allegados, influyen en nuestra comprensión del paciente. Esta atención a lo particular es lo que defiende Aristóteles como esencia de “phronesis”, donde no hay lugar para las reglas. Por supuesto que cada uno tenemos nuestras maneras habituales de empezar con un paciente, pero estas pueden ser cambiadas a partir del primer momento que conocemos al mismo.



La parte final de este capítulo se ocupa de la cuestión de la ‘self-disclosure’ (auto-revelación, auto-mostrarse) del analista. Únicamente se puede pensar que la ‘self-disclosure’ del analista se puede regular con recomendaciones técnicas si se parte de la base que el psicoanálisis es una ciencia empírica en donde se requieren rígidos controles de todas las variables que intervienen. Durante la historia del psicoanálisis, maestros y supervisores se han empeñado en proteger el proceso psicoanalítico del paciente de contaminaciones externas, insistiendo en que el psicoanalista se mantuviera anónimo, como en el caso de los trabajadores de una factoría de chips de computadora, que se cubren con uniformes y gorros blancos. Es el intento de proteger el  “oro puro” del análisis de aquellas impurezas que provengan de la personalidad del analista. A continuación se narra el caso que citó Greenson en su libro de técnica, en donde un paciente republicano acabó descubriendo con acierto, a través de pequeños y repetidos detalles, que Greenson era demócrata. Este tipo de situaciones, en que el analista clásico acaba aceptando lo inevitable de su participación subjetiva en el proceso analítico, nos muestra como la ‘self-disclosure’ clásicamente se conceptualiza como un efecto secundario, a veces inevitable, pero siempre indeseable del trabajo analítico.



“Debemos reconocer que dentro de cada situación psicoanalítica particular o campo intersubjetivo, dos mundos subjetivos están continuamente auto-mostrándose e intentando, al mismo tiempo, esconderse. Incluso el esconderse es una forma de comunicación. La cuestión es poder valorar qué convicciones psicológicas fundamentales (principios de la organización emocional) guían el contenido y la manera que tenemos de mostrarnos y de escondernos, tanto voluntaria como involuntariamente, en cada paciente particular. Obviamente, cuanto mejor analizado esté el analista, mejor preparado estará para valorar esta cuestión.” (pág. 30)



Se plantea que nuestro sentimiento de identidad profesional psicoanalítica va muy ligado al mantenernos fieles al ancestral legado de las reglas psicoanalíticas, lo cual, añaden los autores, dado el largo historial de “excomuniones por el crimen de ser no-analíticos, hacen que estas ansiedades y conflictos sean más que entendibles [...] La familia psicoanalítica requiere de sus miembros la supresión de la espontaneidad y de la auto-expresión”. Los autores consideran que la indicación de cada ‘self-disclosure’ del analista dependerá de si contribuye al sentimiento de seguridad del paciente, del analista, y del espacio intersubjetivo. La cuestión no es si responder al paciente, sino que lo que resulta central es valorar cómo nuestra respuesta repercutirá en esta seguridad de cada participante y del campo:



“Con algunos pacientes, el responder directamente a las preguntas, para investigar después el sentido de las mismas, parece crear la seguridad necesaria para una más profunda reflexión. Con otros pacientes parece ocurrir justo lo contrario. Estos últimos preguntan esperando que el analista pregunte a su vez: ‘¿usted realmente quiere saber esto?’. De esta forma se puede proseguir el análisis, no sólo acerca del sentido del contenido de la pregunta sino, sobre todo, acerca de su función, por ejemplo, el probar la habilidad del analista para proteger al paciente de la retraumatización. Algunos pacientes agradecen este tipo de respuesta. Se trata habitualmente de pacientes en los que la intrusión y la violación de los límites ha reducido traumáticamente su capacidad de sentirse seguros si la otra persona les resulta conocida”



Este análisis de la ‘self-disclosure’ termina con una viñeta clínica. Un paciente acostumbra a iniciar la sesión con una pregunta a la analista, por ejemplo acerca de cómo ha ido el fin de semana. La analista contesta un rápido “bien, gracias” e intenta que el paciente empiece a asociar, pero al paciente le suele ser complicado comenzar sus relatos. La analista llega a una primera conclusión de que este patrón de conducta responde a la tendencia del paciente a hacer de padre de los demás (en su biografía había tenido que hacer de padre de sus numerosos hermanos menores). Pero esta hipótesis no se confirma, puesto que el paciente con el tiempo va cambiando esta tendencia y, sin embargo, sigue con esta necesidad de preguntar a la analista. La analista no considera oportuno preguntar directamente al paciente acerca de su manera de iniciar la sesión pues imagina que con esta pregunta generaría un inundante sentimiento de vergüenza. Finalmente, decide contestar y explica que durante el fin de semana ha estado haciendo trabajos de la casa, leyendo, y que fue a un concierto; “¿a que concierto?, ¿le gustó?”, preguntó el paciente. Después de una respuesta algo más larga, el paciente pudo adentrarse en el trabajo de la sesión. Más adelante, en el curso del análisis se pudo ver cómo el paciente necesitaba asegurarse de que el cuidador (los padres de su infancia y su analista) no estaba a punto de explotar antes de poder él mostrar sus emociones; por otro lado tenía la convicción de que mostrar sus sentimientos podía generar una respuesta que le ridiculizara, con la consiguiente reacción de vergüenza debilitadora, y por tanto n-cesitaba antes cerciorarse de cuál era la predisposición de su analista.



El capítulo termina con la siguiente reflexión: “Desde el punto de vista intersubjetvo, no existe una sola ‘respuesta correcta’ acerca de la cuestión de la ‘self-disclosure’ o acerca de otras cuestiones que se suelen denominar de ‘técnica’. Tenemos a dos personas juntas, un paciente y un analista, intentando encontrar una comprensión que les permita una reorganización de la experiencia, o quizá una segunda oportunidad. Las decisiones específicas sobre la ‘self-disclosure’ y sobre otras cuestiones de la conducta analítica deben tomarse a partir de la valoración de si es probable que la interacción de sentidos entre paciente y analista que generarán estas decisiones del analista, va a facilitar estos objetivos” (pág. 34)

 



Capítulo 3



El mito de la neutralidad



Se propone una deconstrucción del mito de la neutralidad analítica, y para ello los autores proponen un recorrido crítico por cuatro puntos históricos en los que este mito fue cristalizando:



1. En su artículo sobre el amor de transferencia (1915), Freud postuló que “el tratamiento debe ser conducido en abstinencia”. Ello proviene del supuesto de que el psicoanálisis se ocupa esencialmente de situaciones que derivan de la represión de derivados pulsionales. Lo cual conlleva la suposición de que cualquier gratificación va a interferir el objetivo de desenmascarar los deseos reprimidos, investigar su origen y facilitar así su sublimación. Visto así, la abstinencia no es una posición neutral del analista, sino que es una toma de postura a favor de estas tesis acerca de la naturaleza humana. Por otro lado, desde el punto de vista del paciente, a menudo la actitud de abstinencia es vivida como generadora de conflictos tempestuosos (varios autores como Gill y Kohut consideran que ciertas actitudes de abstinencia rígida por parte del analista actúan como artefactos que generan reacciones negativas en el paciente que no pueden ser atribuidas unívocamente a éste); la aplicación indiscriminada del principio de abstinencia no sólo no es neutral sino que a menudo es iatrogénica.



2. Otro punto crucial es la famosa metáfora freudiana del analista-pantalla, que como un espejo no se deja ver y sólo refleja al propio paciente. En realidad el analista siempre se muestra a través de su actitud y de sus interpretaciones. Y todavía más: lo que el analista muestra tendrá un efecto determinante en el desarrollo de la transferencia.



3. Ana Freud en su libro “El yo y los mecanismos de defensa” propone que el analista “se posicione en un punto equidistante del ello, el yo, y el superyó”. Se considera que esta promulgación no es neutral sino que invita a aceptar el modelo tripartito de la mente.

 



4. Kohut criticó la ecuación neutralidad igual a no responsividad. A cambio, propuso que la neutralidad analítica es "la responsividad que cabe esperar, en líneas generales, de personas que han dedicado su vida a ayudar a los demás a través de introvisiones obtenidas mediante la inmersión empática en su vida interior". En cambio Kohut pensaba que la empatía podía ser neutral, y su discípulo Wolf sostenía que la definición de Kohut de empatía “implica una actitud de objetividad ante la subjetividad del paciente”. Los autores consideran que no se puede pedir al analista que prescinda de su propios principios organizadores dentro del sistema analítico. En cambio:



“Los analistas pueden y deben centrarse en sus esfuerzos de autoanálisis para tener así conciencia de sus principios organizadores personales (incluidos aquellos que están consagrados en sus teorías), para poder evaluar como estos principios están inconscientemente determinando su comprensión analítica y sus interpretaciones” (pág. 38)



Los autores postulan que existen varios mitos psicoanalíticos conceptualmente muy cercanos al mito del analista neutral. Uno de ellos es el “mito de la interpretación sin sugestión” (la distinción freudiana del oro puro del análisis y el cobre de la sugestión). A partir de la cita de Gill  “cada vez que el analista interviene puede ser vivido como sugiriendo la dirección que el paciente debe seguir”, se concluye que lo que es central en el análisis es investigar si el paciente puede estar viviendo que debe adoptar el punto de vista del analista para mantener el vínculo terapéutico.



Se analiza también “el mito de la transferencia incontaminada”. Este mito proviene de la conceptualización clásica de la transferencia, según la cual el paciente desplaza las pulsiones, que en un origen iban dirigidas a la representación inconsciente de un objeto reprimido, a la representación mental del analista. A partir de esta definición específica se podría concluir que podemos y debemos no interferir en este proceso, para así poder descubrir el origen de las pulsiones desplazadas. Ahora bien, Orange, Atwood y Stolorow consideran que la transferencia debe entenderse como la manera que tiene el paciente, a partir de sus principios inconscientes organizadores, de interpretar las actitudes e interpretaciones del analista. Desde este punto vista, es precisamente la actividad del analista la que genera que el paciente interprete de acuerdo con alguno de los principios organizadores que él mismo ha ido configurando a lo largo de su desarrollo.



También existe “el mito del analista objetivo”, según el cual el analista puede hacer observaciones que no están contaminadas por sus propios principios organizadores inconscientes (incluyendo sus principios teóricos). Los autores no consideran que el analista deba abstenerse de utilizar la teoría que suscribe como guía para ordenar los datos clínicos, sino que debe tener muy en cuenta cómo estos principios teóricos pueden influir en la manera que tiene de captar el mundo subjetivo de su paciente y, por tanto, codeterminar así el desarrollo del proceso analítico.



“Un ejemplo particularmente desagradable del mito de la objetividad es el del analista que declara a un paciente analizable o inanalizable partiendo de la base de una valoración ‘objetiva’ de la estructura de personalidad y psicopatología del paciente. Nosotros mantenemos que la analizabilidad no es una propiedad del paciente solo sino del sistema paciente-analista. Lo que se debe valorar es el funcionamiento del sistema, si el paciente particular encaja bien o mal con el analista particular.” (pág.41)



Finalmente se hace un breve resumen del concepto de “el mito de la mente aislada” que Stolorow y Atwood publicaron en su anterior libro “Contexts of Being”. Este mito se encarna en la conceptualización freudiana del aparato psíquico que procesa pulsiones endógenas, y en la idea de Kohut del self con sus designios internos preprogramados. Este mito se analiza como una defensa para negar la extrema vulnerabilidad humana ante las relaciones objetales, conceptualizando la mente como aislada. Se considera que Freud, en su autoanálisis, atribuyó sus sufrimientos a su maldad omnipotente interna (pulsiones incestuosas y destructivas), como una manera de preservar su relación con su madre, con su esposa, con Fliess etc. Esto encajaría con la negligencia de Freud al no considerar, en su análisis del mito de Edipo, los impulsos filicidas de Layo como el auténtico origen de la tragedia.



Para finalizar con este tercer capítulo, los autores proponen substituir la posición de la neutralidad analítica por la de “investigación empático-introspectiva”

 



Capítulo 4



Contextos del no ser. Las distintas vivencias de aniquilación personal



Se describen las distintas variedades de posibles vivencias de pérdida del self (es decir, del sentimiento de sí-mismo):



- Desintegración de las diversas partes de uno mismo. Cada una de las partes es vivida como una isla sin comunicación con las otras.

- Disolución de los límites con los demás o con el exterior. Sería el caso del paciente que necesita vestirse con 8 capas de ropa para demarcar así sus límites corporales junto con los límites de su sí-mismidad.

- Sentimiento de muerte interna. Corresponde al paciente que se autolesiona para sentir dolor que le calme las sensaciones de vacío y muerte interna.

- Sentimiento de pérdida de la cualidad de sujeto, de haber quedado convertido en cosa, en material inerte.

- Vivencia de ser inauténtico, artificial, irreal.

- Sentimiento de haber perdido la posesión de uno mismo: las emociones y pensamientos propios han sido usurpados por el deseo de otro. Sería el caso de aquel paciente que corta con sus relaciones familiares, cambia su nombre, vive en la marginalidad desafiando a la muerte, con el objetivo de vivir su propia vida.

- Vivencia de discontinuidad en el tiempo, fragmentación en el eje temporal. Corresponde al paciente que escribe diarios separados de cada una de sus partes de personalidad con la finalidad de aliviar el terrorífico sentimiento de discontinuidad en el tiempo.



A continuación se relata un caso clínico con el objetivo de ilustrar el contexto intersubjetivo en el que se generan las pérdidas del self. Se trata de Anna, una paciente de 20 años, que al poco tiempo de iniciar el tratamiento se muestra preocupada por lo que ella denomina “alcanzar el nacimiento”. Anna presentaba un delirio que consistía en que los demás lanzaban rayos de sus ojos que atraves-ban su cráneo, y depositaban en el centro de su cerebro “bloques y muros” que le impedían “alcanzar el nacimiento”. Al principio el analista era vivido como alguien que por sí mismo había ya alcanzado el nacimiento, y como “el principal guarda del nacimiento” de Anna. Pero más adelante, el analista, que no entendía nada acerca del sentido de estas fantasías, pronto fue acusado por Anna de estar él mismo “bloqueándola” y de estar “disolviendo” todos los esfuerzos de ella en su “proceso de nacimiento”. Con el paso del tiempo, al analista le fue resultando cada vez más difícil el manejo de la situación. Finalmente se sintió acusado de estar asesinando el cerebro de su paciente, a lo que respondió negando que todo aquello estuviera sucediendo, que no salían rayos de sus ojos, y que físicamente aquello era imposible. “El analista empezó a vivenciar las comunicaciones de su paciente como una agresión a su propia self-definición y a su sentido de lo que era real”. Anna reaccionó mostrándose absolutamente muda. Este impasse duró hasta que el analista pudo autoanalizar el alcance de cierta pérdida precoz de su propia historia, lo cual le permitió rectificar su denegación de las experiencias de Anna, lo cual. a su vez,permitió entender que ésta había sufrido a lo largo de su vida la experiencia de que sus padres invalidaban sus percepciones con lo que socavaban su “self-delineación”.



“Cuando el analista le dijo que no existían los rayos que salían de sus ojos y penetraban en el cerebro de ella, le estaba inutilizando el único medio que ella tenía de simbolizar y comunicar el impacto destructivo que tenían en ella ciertas acciones de su analista y de los otros. La negación del analista invalidaba específicamente la experiencia de Anna de la real fluctuación de la sintonía con sus estados subjetivos y la correspondiente fluctuación en su sentimiento de existir. Esta negación también repetía los prolongados patrones de interacción que se habían dado en su historia, en los que vivía que sus adultos significativos habían claramente rechazado sus vivencias y la habían presionado a adecuarse a la imagen que ellos tenían acerca de cómo tenía que ser” . La comprensión de todo ello permitió que el analista pudiera cambiar su actitud, de manera que cuando Anna gritaba que la estaba “bloqueando”, y que con ello ella se estaba muriendo... “el analista le decía que sentía mucho que ella pasara por algo tan terrible a causa de algo que él había hecho. Y añadía que quería que ella supiera que nunca había pretendido herirla, y que esperaba que los dos juntos pudieran encontrar la manera de deshacer el daño que había sufrido. A medida que el terapeuta le hablaba cuidadosamente de esta forma, los penetrantes rayos de sus ojos cesaron de fluir...” (pág. 53)



A continuación se reformula el delirio de la “máquina de influencia” descrito por Tausk. Tausk relata que en un primer momento aparece un sentimiento de cambio interno, físico y corporal, sin que este cambio sea atribuido a nadie. En una segunda etapa, la vivencia es que alguien o algo desde dentro de uno mismo es la causa de los misteriosos cambios. Finalmente, en un tercer momento, el ca-sante es proyectado al exterior. En la comprensión de este proceso Tausk sigue los pasos de Freud en Schreber: se proyectaban al exterior impulsos homosexuales inaceptables, lo cual generaba las vivencias persecutorias. En cambio, Orange, Atwood y Stolorow proponen que el origen del delirio persecutorio de Schreber debe hallarse en la realidad de que Schreber sufrió en su infancia una educación bizarra por parte de su padre; para Schreber la esencia de ser mujer representaba la sumisión pasiva a los deseos del padre como única manera de preservar el vínculo con el mismo. Por tanto, el pensamiento de Schreber acerca de lo placentero de ser mujer en una relación sexual debe entenderse como la encapsulación de una sumisión pasiva, que era la condición que imponía su padre para mantener un trato con él. Siguiendo este mismo enfoque se hace una reformulación del delirio de la “máquina de influencia”:



“El delirio de la máquina de influencia, pensado desde la perspectiva intersubjetiva, es sobre todo la concretización de una experiencia de pérdida de iniciativa. La cualidad esencial de las influencias que emanan de la máquin, es que producen cambios en la mente o en el cuerpo del paciente, de una forma completamente independiente de su iniciativa. La continuidad de acción de la intencionalidad del paciente queda así interrumpida, y su mente y su cuerpo quedan sujetos al deseo ajeno. El acontecimiento primario en el campo intersubjetivo que ha generado este delirio, tal como nosotros lo entendemos, es una extrema sumisión patológica que se acompaña de una vivencia en el paciente de desestabilización de la experiencia acerca de su self. Su sentimiento individual queda alterado por la substitución de su volición personal por un programa que viene del exterior, y esta experiencia es simbolizada por la imagen de influencias que se irradian desde un objeto físico hasta el self” (pág. 58)



El hecho de que se utilice una máquina para concretizar y simbolizar este tipo de dinámica se puede explicar por la cualidad que la máquina posee de ser la antítesis de lo subjetivo, y por tanto representa bien esta vivencia de pérdida del sentimiento de uno mismo como agente activo y como sujeto. Al caer bajo la influencia de este aparato, uno deviene una prolongación mecánica de la máquina misma.



Lo que resulta central en esta teorización es el concepto de que el delirio es una manera de concretizar un proceso de usurpación real que de otro modo pasaría desapercibido. Es un intento de dar un lugar concreto a unas presiones que por otro lado son vividas como que invaden la subjetividad entera. Localizar este origen en una máquina física permite también la ilusión de poderla desconectar.



En el final de este cuarto capítulo se realiza una crítica de las teorizaciones clásicas de Kohut y de la psicología del self acerca de los déficits del self. Para ello se presenta una paciente de 22 años ingresada en un hospital psiquiátrico, que manifiesta sentirse irreal, que está más ausente que presente. Se pretende mostrar que más que “un sentido de incompleta realidad del self” como decía Kohut, se trata de un sentido de completa irrealidad acerca de ella misma, es decir que no se trata de un sí mismo con falta de estructura sino de un self con unas estructuras que son vividas como ajenas. La paciente presenta una anorexia acompañada de la fantasía de que no tolera que se sacrifiquen animales y plantas p-ra su alimentación. Súbitamente le explica a su terapeuta que existe una máquina de influencia con un interruptor que tiene dos posiciones: en una posición “te hace olvidar todos los recuerdos e incluso el propio nombre”. Cuando está en la otra posición “electrocuta a la otra persona”. De esta manera se concretiza la convicción de que para que viva el objeto debe perderse la propia identidad. Al igual que en el síntoma del no comer: morir para que vivan los animales y plantas. Más adelante se pudo reconstruir a lo largo del tratamiento cómo a partir de los antecedentes de un padre con intentos de suicidio se construye el principio organizador de que la vida del padre depende de la anulación de su propia identidad. Por tanto, las vivencias de inexistencia y de irrealidad de esta paciente no responden a una falta de estructura como pretendía Kohut sino que “son producto de una estructura específica con unos principios organizadores según los que la supervivencia del otro depende de la supresión del sentido de poseer una existencia auténtica”. Se propone a continuación que debe ampliarse el enfoque reduccionista de Kohut, y que las constelaciones de déficit del self responden, como mínimo, a dos posibles procesos: 1.- Existe una rotura repetida de los lazos con los cuidadores significativos, y el niño, para mantener una conexión aunque sea tenue con los mismos, vergonzosamente atribuye a un defecto y debilidad de su self la causa tanto de las roturas con los cuidadores, como el hecho de que le produzcan un dolor emocional tan grande. 2.- Existe una amenaza de que la propia existencia provoque la desaparición del otro necesario para la supervivencia. En general cuando se piensa el self como necesitado de la nutrición que aportan los self-objects, se tiene más en cuenta lo que falta que no los principios organizadores que sí existen. Ello hace que se suela hipertrofiar la dimensión de self-object de la transferencia, por ejemplo los dos procesos descritos anteriormente se suelen confundir bajo la misma rúbrica de relación de self-object. En cambio los autores diferencian claramente por ejemplo, dos tipos de transferencia: 1.- El paciente necesita hallar en el análisis aquellas experiencias que le faltaron para su desarrollo; el paciente desea algo perdido. 2.- El paciente busca respuestas del analista que contrarresten los principios organizadores que constituyen la parte repetitiva de la transferencia; el paciente busca un antídoto a algo dramáticamente muy presente.

 



Capítulo 5



Pensando y trabajando contextualmente



En contra de ciertos malentendidos existentes, el enfoque intersubjetivo se centra en lo intrapsíquico, al igual que el psicoanálisis clásico; lo que sucede es que lo intrapsíquico es considerado altamente dependiente del contexto. Además la teoría intersubjetiva no considera que ningún contenido psicológico sea el principal de manera universal:



“Desde la perspectiva intersubjetiva, los contenidos de varias doctrinas metapsícológicas (el Edipo de Freud, las posiciones esquizo-paranoide y depresiva de Klein, las necesidades especulares, idealizadoras y gemelares de Kohut) se pueden desabsolutizar, desuniversalizar, y ser reconocidas como poderosas metáforas e imágenes que pueden ocupar un papel principal en algunas personas bajo particulares circunstancias intersubjetivas” (pág. 68)



En la relación psicoanálitica se considera crucial la participación de ambos participantes. La comprensión de los principios organizadores de la experiencia tanto en el analista como en el paciente resulta central para la superación de las rupturas y los impasses:



“Cuando el proceso se atasca, no pensamos que ‘el paciente se está resistiendo’; más bien nos preguntamos cómo paciente y analista han construido este punto muerto. Nos preguntamos no sólo acerca de la historia del paciente y sus convicciones emocionales que organizan su experiencia sino, también, acerca de las nuestras, así como acerca de nuestros compromisos teóricos que, en conjunto, podrían estar atrapándonos en lo que Wittgenstein (1953) denominó ‘ceguera ante una faceta’ (aspect-blindness). Esta ceguera es el resultado de una incapacidad para cambiar perspectivas, expandir horizontes, y alcanzar un descentramiento (en el sentido de Piaget; es decir, que no implica que podamos prescindir de nuestra subjetividad). Por tanto, la primera consideración contextual importante –el aquí y el ahora- incluye la interacción de los mundos subjetivos y las activid-des organizadoras de paciente y analista, incluyendo las teorías del analista y los mundos culturales de ambos participantes” (pág. 76-77)



Aunque se acepta que las reconstrucciones históricas presentan un riesgo de intelectualización y de infantilización del paciente, se critica claramente aquellos posicionamientos técnicos que proponen trabajar sólo en el aquí y ahora de la transferencia. Todos los contextos (histórico, relacional actual, cultural, el dependiente del género, etc.) deben ser tenidos en cuenta.



A continuación los autores se ocupan del sentimiento de vergüenza desde la perspectiva intersubjetiva. Consideran que el psicoanálisis, a medida que se va ocupando de la experiencia subjetiva que tenemos de nosotros mismos (self-experiencia), los afectos van ocupando el centro de nuestra atención. Tal como confirman los estudios evolutivos, el afecto es el principal organizador de la vida relacional. Todo ello va conduciendo a un cambio de paradigma en el psicoanál-sis contemporáneo: lo central en el análisis clásico eran las pulsiones y sus defensas, mientras que actualmente, en la comprensión del alma humana, la comprensión y reconocimiento de los afectos pasa a jugar un papel primordial. Para que el niño pueda ir integrando sus afectos, es decir para que pueda ir construyendo su realidad afectiva, necesita que estos sentimientos puedan ser reconocidos por sus adultos significativos. Si no se produce esta validación, el niño necesita entonces escindir sus reacciones afectivas. Los autores consideran que “es en tales descarrilamientos del proceso de la integración afectiva, donde se encuentran las raíces intersubjetivas de la vergüenza” (pág 80). A través de las distintas experiencias relacionales, el niño va construyendo inconscientemente unos principios organizadores de su experiencia. Estos principios inconscientes son los responsables de que se vayan repitiendo a lo largo de la vida unos patrones de relación intercurrentes. La comprensión de cómo los distintos contextos intersubjetivos han ido construyendo estas convicciones emocionales inconscientes que organizan la vida relacional, ocupa un lugar central en el trabajo psicoanalítico. A continuación los autores presentan un esquema evolutivo típico:



“Desde muy pronto, a través de repetidas experiencias de mala sintonía, el niño adquiere la convicción inconsciente de que los distintos deseos evolutivos insatisfechos y sus consecuentes estados emocionales son las manifestaciones de un odioso defecto propio o de una inherente maldad interna. Se establece entonces un self-ideal defensivo, que encarna una imagen del self que está depurada de aquellos estados afectivos ofensivos que eran percibidos como intolerables para el entorno cercano. El poder construir este ideal purificado de estos afectos se convierte en un requisito central para mantener la harmonía de los lazos con los cuidadores y mantener así la autoestima. De otro modo, la emergencia de afectos prohibidos es vivida como un fracaso en encarnar este ideal requerido, quedando al descubierto estos defectos o maldades de la esencia de uno mismo, lo cual se acompaña de sentimientos de aislamiento, vergüenza, y auto-odio” (pág. 80).



Se cita la obra de Broucek “Shame and the Self”, en donde se considera que una de las necesidades básicas del niño es la de sentirse eficaz, de manera que si su entorno no le reconoce como eficaz ello generará profundas vivencias de vergüenza. También según este autor el niño necesita sentirse reconocido en sus vivencias de intencionalidad, de manera que la frustración a esta necesidad genera la experiencia de ser tratado más como objeto que como sujeto, lo cual es a su vez el más poderoso generador de vergüenza. Los autores añaden que en su concepción una mala sintonía con cualquier tipo de estado afectivo es generadora de vergüenza.



A continuación se ilustra la utilidad del poder analizar tanto el narcisismo como la vergüenza desde la dinámica de los afectos, a través de una reformulación de la teoría de Kohut de la “barrea horizontal” (parecida a la represión clásica) y la “barrera vertical” (parecida a la escisión clásica).

“Kohut teorizó que, cuando la grandiosidad arcaica del niño se encuentra con un chasco masivo y traumático, entonces esta grandiosidad y los deseos del niño de que el adulto responda especularmente a esta grandiosidad, experimentan un represión para prevenir así una posible r-traumatización. Las consecuencias de este secuestro experiencial debajo de la barrera de la represión (lo que Kohut denominó “escisión horizontal de la psique”), son los síntomas de depleción narcisista, tales como sentimientos de vacío, muerte, o desvalorización. Frecuentemente en los casos comunes de personalidad narcisista, Kohut pensaba que los síntomas de depleción alternan con estados de grandiosidad consciente, imperiosa y aparatosa. Los estados de grandiosidad aparatosa y los estados de depleción están separados el uno del otro por una escisión vertical (por una denegación más que una represión).” (pág. 81)



Se critica la confusión de Kohut de denominar “self grandioso” a dos entidades tan diferentes como lo que es primeramente frustrado (los autores proponen denominarlo “expansividad arcaica”), y la parte del self de grandiosidad consciente y de arrogancia que ocupa uno de los dos sectores escindidos (se propone denominar a esta parte “grandiosidad defensiva”). La cualidad defensiva de este self grandioso escindido se fundamenta en: 1.- En esta grandiosidad, tal como el mismo Kohut describió, suele haber una acomodación defensiva a las necesidades narcisistas de los padres, que suelen necesitar que su hijo desempeñe alguna función que restablezca su narcisismo (existe un paralelismo claro con el “falso self” de Winnicott, tal como observaron Bacal y Newman). 2.- Esta grandiosidad suele acompañarse de autosuficiencia, por lo que ello refuerza la escisión horizontal, es decir la desconexión de los deseos de ser reconocido. 3.- Se niega la existencia del dolor emocional al otro lado de la escisión vertical (este dolor emocional no es aceptado por los cuidadores, y por tanto es vivido como una evidencia de las taras del propio self). El sentimiento de vergüenza se halla muy vinculado a estas dos escisiones (vertical y horizontal):



“A lo largo de estas dos escisiones se pueden generar intensas reacciones de vergüenza. La salida de la expansividad arcaica a la consciencia suele acompañarse de vergüenza anticipatoria, no a causa de un desequilibrio económico como decía Kohut, sino a causa de que la persona espera encontrar las mismas frustraciones traumáticas que esta expansividad había originalmente recibido de sus cuidadores. Generalmente, cambios o pinchazos de la grandiosidad defensiva también producen vergüenza porque amenazan en dejar al descubierto la denegada vulnerabilidad y el dolor que habían sido organizados como irrefutables evidencias de un inmodificable defecto subyacente. Es en este punto que la rabia narcisista y la destructividad se pueden poner en marcha como un desesperado intento de restablecer la grandiosidad defensiva y liberarse así de la insoportable vivencia de vergüenza” (pág. 82)



La formulación de Kohut puede provocar una confusió: al no quedar claramente delimitada la “expansividad arcaica” de la “grandiosidad defensiva”, en el proceso terapéutico se puede dar el error de que el analista dé una respuesta especular a la grandiosidad defensiva, con lo que se produce una alianza con la defensa del p-ciente que inevitablemente generará una dependencia adictiva. Los autores proponen que en su  “experiencia, la aproximación más efectiva a la grandiosidad defensiva es ni dar una respuesta especular ni intentar romper esta vivencia de grandiosidad, y en cambio esperar a que se produzca una apertura que permita la oportunidad de conectar con los afectos dolorosos separados por una barrera al otro lado de la escisión vertical. Tales intentos generan inevitablemente vergüenza en la transferencia, puesto que el paciente está convencido que el analista sólo puede reaccionar con rechazo y desprecio secretos ante el estado de defecto que queda al descubierto. La investigación, interpretación, y elaboración de esta vergüenza, y de los principios organizadores de los que deriva, son cruciales en el establecimiento del vínculo terapéutico en el que el dolor emocional puede ser integrado y la grandiosidad defensiva se convierte así en menos necesaria. Con la formación de la expectativa de que las dolorosas reacciones emocionales a las injurias y disrupciones puede generar aceptación y comprensión más que desdén, una expansiva zona de seguridad es creada, de manera que el paciente puede atreverse a sacar los deseos evolutivos de debajo la barrera represiva y exponerlos al analista” (pág. 82-83).



A continuación los autores, partiendo de Fairbairn, exponen sus ideas sobre la dis-ciación. Fairbairn consideraba que la represión es una defensa ante amenazas que vienen del interior, mientras la escisión es una defensa ante lo externo; en la disociación de lo displacentero la defensa va dirigida contra “los acontecimientos que suceden”;, en la represión contra “las tendencias que forman parte de las propias estructuras mentales”. Desde la perspectiva intersubjetiva, no existe una frontera entre lo interno y lo externo, la subjetividad está altamente interpenetrada por el entorno. Por tanto, la escisión se realiza siguiendo las directrices que marcan aquellos principios organizadores inconscientes, los cuales se han instaurado en un contexto inte-subjetivo. Véase como se entiende la dialéctica represión-escisión desde este modelo a partir de la teoría de Kohut de la barrera horizontal y vertical:



“ La barrera horizontal, que corresponde a la represión, a nuestro entender implica una manera de ver (“seeing as”) relativamente permanente que excluye ciertos contenidos potenciales de la consciencia. La barrera vertical en cambio, se refiere a la segregación de la experiencia de ciertas perspectivas, produciéndose así una alternancia de maneras de ver (‘seeing as’), cada una de ellas con su propia organización de lo que se muestra y de lo que se esconde, de lo que queda en primer plano y lo que no” (pág. 87)



Finalmente, los autores proponen que el intersubjetivismo más que una teoría debe entenderse como una sensibilidad o una actitud. La actitud de "investigación empático-introspectiva"  conduce a una interacción terapéutica que iluminará (y eventualmente transformará) los sentidos y patrones que organizan la experiencia del paciente.

 



Comentario



El enfoque intersubjetivo introduce modificaciones radicales en la comprensión del self y en la práctica clínica:

 1.- El self se construye en un contexto intersubjetivo: las características del self del niño dependerán del tipo de empatía que los padres puedan permitirse a partir de su propia subjetividad (Ejemplo: unos padres con una vivencia subjetiva de fragilidad y angustia, fácilmente tendrán interferida su capacidad de empatizar con las particularidades de su hijo). Por tanto, se considera que los conflictos con las pulsiones sexuales y destructivas sólo son secundarios a este proceso.



2.-  La práctica psicoterapéutica se centra en la configuración de un contexto intersubjetivo paciente-analista que sea vivido como seguro para ambos, para poder así profundizar en la investigación introspectiva-empática. Por tanto, todo el esfuerzo que el psicoanalista clásico desplegaba para 'no contaminar' las asociaciones del paciente a través de una 'técnica' fría y distante que ayudara a aislar los derivados pulsionales y sus defensas es sustituido en la práctica clínica intersubjetiva por la búsqueda de un clima seguro que permita el desplegamiento de los afectos.



En este libro, los autores transmiten de una manera clara y radical la trascendencia de sus formulaciones en el trabajo clínico cotidiano. A pesar de que la tradición de los escritos psicoanalíticos es la de fundar los nuevos desarrollos en las ideas ge-minales de Freud (a menudo las innovaciones se presentan de forma algo ambigua, como si fueran simples adiciones), Orange, Atwood y Stolorow siguen el camino contrario: el acento recae en sus diferencias, en las particularidades del enfoque i-tersubjetivo, y en la disección (deconstrucción) del origen y génesis de lo que ellos denominan los mitos psicoanalíticos que han alejado al psicoanálisis de la investiga-ción introspectiva-empática.



Para mi lo más valioso del enfoque intersubjetivo es que nos ayuda a posicionarnos de una forma personal, genuina y auténtica ante la práctica y la teoría psicoanalíti-cas. Considero que la autenticidad es un valor a reivindicar, uno de los aspectos centrales de la capacidad terapéutica del psicoanalista. Las formulaciones teóricas de Orange, Atwood y Stolorow acerca de la constitución del self nos ayudan en el difícil trayecto de la constitución de nuestro self profesional, a través del poder diferenciarnos de lo preestablecido y consolidarnos en nuestra autenticidad. Veamos dos ejemplos de ello:



1.- En sus relatos clínicos los autores suelen poner el acento en las vivencias de usurpación o aniquilación del self que sufre el paciente, consistiendo el trabajo terapéutico en la investigación de los contextos intersubjetivos (desde la relación con los cuidadores de la infancia, hasta la relación actual con el analista) en los que se han ido generando aquellas convicciones (principios organizadores inconscientes) que empobrecen al self. De la misma manera, en sus elaboraciones del pensamiento intersubjetivo, los autores  ponen el énfasis en la investigación de aquellos contextos históricos o biográficos de los autores psicoanalíticos clásicos que han ido generado aquellas convicciones teóricas (principios organizadores) que han impedido el desarrollo, si se me permite la expresión, del "self intersubjetivo" de la teoría psicoanalítica. Siguiendo con este paralelismo, entre la clínica y la teoría, podríamos añadir que de la misma manera que el self de Anna (capítulo 4), no había podido "alcanzar el nacimiento" a causa de las partículas que las fallas empáticas de sus padres y de su analista habían depositado en lo más profundo de su sist-ma nervioso, en este libro Orange, Atwood y Stolorow se esfuerzan en desenmascarar lo que en nuestro símil podríamos denominar partículas teóricas ('cuerpos extraños' diría Kohut) que se han incrustado en el cuerpo teórico del psicoanálisis a lo largo de la historia, y que impiden el crecimiento y desarrollo de las conceptualizaciones intersubjetivas. Para finalizar con el paralelismo diré que ciertas teorías psicoanalíticas pueden funcionar como una "máquina de influencia", que nos impide desplegar nuestra propia iniciativa de investigación empático-introspectiva. De hecho, el mismo Kohut, en su célebre historial del Sr. Z, describió como sus teorías psicoanalíticas fueron vividas por el paciente como una réplica de las convicciones delirantes de su madre psicótica.



2.-  Mi propia necesidad de sentirme útil con mis pacientes (que no hay que confundir con el 'furor curandis'), me ha impulsado a revisar y a abandonar ciertas teorías psicoanalíticas, por ejemplo aquellas teorías que entienden la enfermedad mental como un derivado de un conflicto pulsional. En mi experiencia, la modificación de la teoría y la práctica que hemos aprendido genera una situación parecida a la que los autores describen en el self del niño, cuando éste no recibe la validación empática de sus adultos significativos. Por ejemplo, los autores consideran que “Desde muy pronto, a través de repetidas experiencias de mala sintonía, el niño adquiere la convicción inconsciente de que los distintos deseos evolutivos insatisfechos y sus consecuentes estados emocionales, son las manifestaciones de un odioso defecto propio o de una inherente maldad interna". De la misma manera, considero que la falta de sintonía que se da entre lo que dicen ciertas teorías y lo que sucede en nuestra práctica clínica diaria, puede fácilmente generar en nuestro self profesional, sobre todo en los primeros años de experiencia y de formación, la vergonzosa sensación de realizar una práctica poco profunda, de no estar suficientemente analizados etc. Creo que al analista en formación le sucede lo mismo que al niño pequeño: se atribuye a sí mismo defectos para preservar así los lazos con la familia psicoanalítica, la cuál le es imprescindible para su asentamiento profesional.

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