Tendencias contemporáneas en los diagnósticos de personalidad. El perfil evolutivo

Palabras clave

Diagnostico, Perfil evolutivo, Trastornos de personalidad..

Traducción: Georgina Pozo Llorente y José Gutiérrez Pérez

¿Cómo es posible que:

- tres adolescentes de enseñanza media tiren a un pozo a una transeúnte cualquiera y la dejen ahogarse?
- un hombre mate a su novia por miedo a ser abandonado por ella?
- un cariñoso esposo y padre venda medicamentos tóxicos e ineficaces a los países en vías de desarrollo?
- un hombre maduro y activo se comporte de pronto, tras la muerte de su esposa, como un niño indefenso?
- el líder ideológico de la oposición contra una dictadura se convierta en un dictador?
- un célebre artista tiemble de miedo antes de cada actuación?

Introducción

Un diagnóstico de la personalidad con fines indicativos y de tratamiento debe ofrecernos una visión de la conducta habitual y característica del paciente, en la que no sólo la describa sino también explique sus objetivos y consecuencias.

Para diseñar el tratamiento no sólo es importante la conducta anormal del paciente, sino también la no desviada de la norma.

Dicha visión debe, por tanto, incluir ambas. Para comprender el comportamiento del paciente, a menudo contradictorio, deben poder relacionarse sus diversos aspectos y la investigación debe ser fiable, válida y fácil de llevar a cabo.

Dicho de otro modo, los diagnósticos de personalidad con fines indicativos y de tratamiento deben cumplir tres grupos de criterios:

La observación clínica debe ser personalizada. Se deben describir no sólo los fenómenos sino también sus significados contextuales, y no sólo las limitaciones del paciente sino también sus posibilidades de cambio. En segundo lugar, debe haber un marco teórico de referencia que sea capaz de explicar la cohesión entre los diversos aspectos del comportamiento del paciente. Y en tercer lugar, se deben poder comprobar los resultados empíricamente.

DSM

The Diagnostic Statistical Manual se basa en observaciones clínicas que son verificadas empíricamente. Se pudo comprobar que la supuesta cohesión -por la que los modelos anormales de la conducta habitual se disponen en grupos de desórdenes- no concordaba con los hechos establecidos empíricamente. El diagnóstico de la personalidad más frecuente es el del desorden de la personalidad: "No Especificado" y los pacientes que cumplen los criterios de un desorden de la personalidad, a menudo cumplen los de un segundo y en algunos casos hasta los de un tercero. Durante el desarrollo del DSM se decidió optar por un diseño ateórico para evitar controversias ideológicas. Esto significa que la relación entre los modelos se basa en la observación y que no se pueden hacer suposiciones acerca de las reglas que explican la coherencia entre estos modelos. Una consecuencia de este método es que si las observaciones demuestran ser incorrectas no hay alternativa. Se pueden modificar las hipótesis concernientes a las relaciones. Una observación puede ser correcta o incorrecta; lo que significa que la posterior evolución del DSM se encuentra ya en crisis.

Descripción Psicoanalítica

La descripción psicoanalítica de la personalidad es el producto de la interacción entre la observación clínica y la elaboración de la teoría. La observación clínica daba lugar a la elaboración de teorías referentes al orden de principios que podían aclarar la relación entre los fenómenos observados.

A continuación se cotejaban otra vez las supuestas relaciones con la observación clínica y, si era necesario, se modificaba la teoría. No obstante, debido a la ausencia de directrices en la recogida de información y en la interpretación de ésta y al uso de abstracciones -los llamados términos metapsicológicos, como el ello, el yo y superyó- era imposible someter a comprobación empírica los resultados obtenidos. Para ello se hace necesario una estandarización de los datos y una definición operacional en términos de observación de los ítems utilizados.

Diseño Factorial de Cinco Variables

El Diseño Factorial de Cinco Variables es el resultado de la investigación basada en la llamada hipótesis léxica. Esta hipótesis asume que las diferencias individuales se representan en la lengua natural a través de adjetivos calificativos. Estudios de diferentes lenguas naturales demostraron que los cinco factores, los llamados cinco principales, son suficientes para dar cuenta de la varianza en las largas listas de adjetivos calificativos (Goldberg 1981). Estos factores son: Extroversión, Conformidad, Meticulosidad, Estabilidad emocional (Neurosis) y Curiosidad (Cultura e Intelecto).

Al agrupar los ítems de algunos conocidos cuestionarios de la personalidad se produjeron los mismos factores (Costa & McCrae 1992). Como la caracterización de un individuo, para su tratamiento, resulta demasiado global a través de estos factores principales se recurre también a los secundarios: seis por factor, treinta en total; pero, incluso así, la precisión es insuficiente. Una ausencia de fiabilidad, por ejemplo, uno de los factores secundarios de la Meticulosidad puede indicar tanto un engaño deliberado como ausencia de autodisciplina. Dicho de otro modo, el conjunto de factores principales y secundarios es demasiado heterogéneo.

Debido a la ausencia de una teoría sobre la interrelación de los factores, este modelo es, como el DSM, puramente descriptivo.

El Perfil Evolutivo

El Perfil Evolutivo (Abraham 1993, 1997) es el resultado de los esfuerzos actuales por normalizar los diagnósticos psicodinámicos de la personalidad, haciéndolos accesibles a la investigación empírica. Anna Freud (1963) introdujo el concepto. Otros investigadores en este campo son Loevinger & Wessler (1970),
Bellak et al. (1973), Kemberg (1981), y Luborsky & Crits-Cristoph (1990).

El marco de referencia del Perfil Evolutivo es la Psicología Evolutiva, basada en las diversas fases del desarrollo de la conducta. La conducta del adulto se caracteriza por el grado con el que han desarrollado modelos de comportamiento normales y apropiados a su edad y hasta qué punto su comportamiento está determinado por los todavía modelos prematuros desviados de la norma. El esquema del perfil identifica diez niveles evolutivos: Ausencia de estructura, Fragmentación, Narcisismo, Simbiosis, Resistencia, Rivalidad, Individualidad, Solidaridad, Creación y Madurez. Cada nivel se caracteriza por nueve líneas evolutivas: Actitudes sociales, Relaciones objeto, Auto-imágenes, Normas, Necesidades, Cogniciones, Solución de problemas y Varios (Tabla 1). Los niveles y las líneas evolutivas forman juntos un matriz de cien ítems. Los modelos de comportamiento de los seis niveles inferiores (Ausencia de estructura, Fragmentación, Narcisismo, Simbiosis, Resistencia y Rivalidad) representan los modelos anormales y los cuatro superiores (Individualidad, Solidaridad, Creación y Madurez) representan los modelos de comportamiento no desviados de la norma. De esta forma, el Perfil hace posible redactar un análisis de los aspectos positivos y negativos. Es decir, un examen de la presencia de modelos de comportamiento anormales o "inmaduros" por una parte, y maduros o normales, por otra.

Entrevista

La información para el Perfil Evolutivo se obtiene por medio de una entrevista que explora el comportamiento habitual del paciente durante los últimos diez años. Esta entrevista corresponde en gran parte a la acostumbrada anamnesis clínica. Incluye la naturaleza y la duración de los síntomas o problemas y la manera en la que el paciente se relaciona con ellos; su estilo de vida, formación y trabajo; pareja (Encuesta 1), hijos y otras relaciones; religión, política y otras actividades sociales; deportes y aficiones; la forma en la que el paciente reacciona ante los acontecimientos estresantes y, además, sus necesidades y las situaciones en las que experimenta ansiedad, miedo, culpa, vergüenza y sentimientos de inferioridad. Finalmente se le pide al paciente que se describa a sí mismo y que señale, según su opinión, la causa de sus síntomas; qué tipo de ayuda espera y qué ha experimentado en la entrevista. Finalmente se le da la oportunidad de hacer cualquier observación adicional.

Registro

La información obtenida se interpreta sobre la base de un protocolo de registro. Este protocolo ofrece una definición operacional para cada modelo de comportamiento. Es decir, una descripción en términos de observación del comportamiento manifiesto, una clarificación y un número de ejemplos clínicos. (Véase encuesta 2 para un ejemplo de uno de los modelos: intimidad). Una escala de cuatro puntos indica el grado con el que cada modelo es parte del comportamiento habitual del paciente (-ausente; X presente hasta cierto punto; XX claramente presente; XXX muy claramente presente).

Diseño del tratamiento

EL Perfil Evolutivo ofrece directrices concretas tanto con respecto al objetivo del tratamiento como a la manera en la que mejor puede alcanzarse. El objetivo del tratamiento viene implícito en los términos que representan los niveles anormales del comportamiento del paciente: estabilidad para Ausencia de estructura; integración para Fragmentación; contacto para Narcisismo; separación para Simbiosis; autonomía para Resistencia y uniformidad para Rivalidad.

El diseño del tratamiento para pacientes que están en los niveles de Ausencia de estructura y Fragmentación está sobre todo basado en el modelo déficit y de él no esperamos cambios importantes, por lo menos no en un futuro cercano; sin embargo, se pueden alcanzar avances significativos en cuanto a la habilidad del paciente para tratar sus insuficiencias. El tratamiento de los pacientes cuya conducta anormal se caracteriza por los modelos de los niveles Narcisismo y Simbiosis, se puede basar en el modelo déficit o en el modelo conflicto, dependiendo del resto del perfil. El modelo conflicto es una posibilidad cuando el paciente funciona en los niveles de Resistencia y Rivalidad, sobre todo en el caso de que el paciente sea capaz de tener algún comportamiento normal.

Hay ciertos modelos que son de especial importancia para el diseño del tratamiento. Uno es Rechazo (modelo 27), el rechazo o desvalorización de todo lo que no se ajusta a las propias necesidades o ideas, ya que constituye un obstáculo para poder cambiar de comportamiento. Otro es Abandono (modelo 38), en tanto en cuanto es muy probable que estos pacientes manifiesten este comportamiento también en la terapia. Desconfianza básica porque interfiere en el desarrollo del tratamiento acordado. En el caso de los que creen que no se merecen las cosas buenas de la vida (Auto-sanción, modelo 49), hay peligro de que entren en la llamada reacción terapéutica negativa, por la que los progresos alcanzados desaparecen repentina e inesperadamente. Por el contrario, si el historial del paciente muestra que en el pasado ha podido pedir ayuda (Afiliación, modelo 78), probablemente será capaz de hacerlo otra vez.

Verificación empírica

Los criterios más usuales para la verificación empírica de un instrumento de diagnóstico de la personalidad son necesariamente: la fiabilidad del conjunto, la fiabilidad parcial de los factores secundarios, la validez del constructo, la validez externa y la validez discriminante.

La fiabilidad del conjunto del Perfil evolutivo, calculada a partir de la Kappa de Cohen, ha sido aceptable(0.70, en un intervalo de 0.50 a 0.84), así como la fiabilidad interna de la escala calculada a partir del coeficiente alfa de Cronbach (0.76, en un intervalo de 0.65 a 0.83).

Para verificar la relación entre los modelos del mismo nivel evolutivo, realizamos un Análisis Factorial de Componentes Principales. Como los entonces disponibles 359 perfiles evolutivos eran insuficientes para una completa escala PCA con sus 90 variables matriz, se hacía necesario una reducción de los datos.
Los niveles Ausencia de estructura y Fragmentación se combinaron para formar el Grupo Primitivo,ya que están relacionados con los modelos de comportamiento habitual más primitivo. Los niveles Resistencia (40) y Rivalidad (50) formaban el Grupo Neurótico, mientras que los niveles Individualidad (60), Solidaridad (70) y Creación (80) forman el Grupo Normal. No se incluyó Madurez (nivel 90) porque no fue calificada. Los niveles Narcisismo (20) y Simbiosis (30) constituían un problema porque la presencia de modelos en estos niveles podían indicar patologías primitivas, temprano o tardío neuróticas; dependiendo del modelo de puntuación particular para ese tema en concreto. Por eso, este grupo no fue incluido en este estudio. Para obtener aún más reducción de datos, utilizamos cuatro ítems por grupo ("top 4"),a partir del orden resultante de las correlaciones de los ítems por niveles de desarrollo. Las tres dimensiones resultantes del análisis factorial fueron: Grupo Primitivo, Grupo Neurótico y Grupo Adaptado, representados en cada uno de los diagramas clusters.
(Figura 2).

La validez externa del Perfil Evolutivo se calculó mediante una correlación entre la puntuación obtenida por los 23 pacientes en el Perfil Evolutivo con referencia a las predicciones realizadas con una batería de test estandarizados denominados -the Minnesota Multi-phase Personality Inventory. (MMPI-2, Hathaway & Mckinly 1989, interpretation according to Graham 1990), the Edwards Personal Preference Schedule (EPPA, Edwards 1959, Tjoa 1993), The Dutch Personality Questionnaire (NPV, Luteijn,1985), Utrechtse Coping List(UCL,Schreurs,1993), the Scale for Interpersonal Behaviour (SIG, Arrindell, 1984), the Sentence Completion Test (SC, Rohde 1957), and the Thematic Apperception Test(TAT, Murray 1943). La fiabilidad entre observadores, estimada a partir de la kappa, se considera aceptable (.63) (Tabla 2).

La validez discriminante se comprobó comparando los perfiles evolutivos de 27 pacientes psiquiátricos tratados en la sección de psicoterapias clínicas(media de edad: 39 años, escala 22-64), 27 pacientes de odontología (media de edad: 41, escala 25-71), y 28 pacientes somáticos (media de edad: 58, escala 41-73). Se encontraron diferencias significativas entre los pacientes psiquiátricos y los pacientes de odontología por un lado, y entre los pacientes psiquiátricos y los pacientes somáticos por otro. No se registraron diferencias entre los pacientes de odontología y los somáticos (Tabla 3).

Utilidad

Un criterio que el Perfil Evolutivo no cumple es que debería ser fácilmente aplicable. Para obtener una buena comprensión del Perfil se debe realizar un curso. Se requiere supervisión para asegurar la fiabilidad de los resultados de la entrevista.

La entrevista actual lleva de una hora y media a tres horas. La elaboración de los datos conlleva de una hora a una hora y media, lo que supone una gran inversión de tiempo. De ahí que el perfil se utilice cuando hay una clara razón para ello: por ejemplo, cuando los problemas de personalidad son vagos o altamente complejos; cuando se prescribe una forma intensiva de psicoterapia que requiere una base mejor; o cuando un método se ha bloqueado y se hace necesaria la elección de un nuevo tratamiento.

Ejemplos clínicos: Respuestas al Preámbulo

Para terminar, aquí están las respuestas a las preguntas presentadas al comienzo de este artículo (veáse tabla 1):

- Las tres adolescentes que tomaron a una transeúnte, la arrojaron a un pozo y la dejaron ahogarse dijeron que lo habían hecho "sólo para divertirse" porque "estaban aburridas". Este acto indica Ausencia de estructura (nivel 0): las acciones del individuo se basan en impulsos momentáneos por lo que se falla en valorar las consecuencias para uno mismo y para los demás. Hay, además, una ausencia total de compromiso o de respeto por el bienestar prójimo. En el Perfil Evolutivo esto se marca como Inconsistencia (modelo 01) y como Ausencia de normas (modelo 04). El que se den estos modelos es incluso más sorprendente cuando uno piensa que las chicas en cuestión eran jóvenes normales, procedentes de hogares normales, y no duros criminales que sufrieron serios abandonos cuando eran pequeños. Esto nos recuerda el hecho de que los individuos considerados normales pueden, en ciertas situaciones o bajo ciertas circunstancias, presentar un comportamiento muy anormal y primitivo.

-El hombre que mató a su novia porque tenía miedo de que lo abandonara funciona en el nivel de Fragmentación (nivel 10): el contacto con los otros puede ser necesario para mantener la estructura interna de uno. Esto significa que la otra persona tiene, muy literalmente, una función Marco (modelo 12). La amenaza del abandono viene acompañada por el miedo a la desintegración; el temor a desplomarse, a volverse loco. Por extraño que resulte, el asesinato del otro tiene la intención de evitar el tan temido abandono. En una investigación forense se debe distinguir este desarrollo de acontecimientos de una situación en la que se toma venganza por impotencia o por cuestiones de orgullo malherido. Esto se hace llevando a cabo una reconstrucción detallada del escenario del delito en el que quede claro cuáles eran las intenciones y los sentimientos del delincuente antes de que cometiera el delito y señalando cómo el acusado reaccionaba al abandono en el pasado. En el ejemplo dado, resultó que el hombre, tras su divorcio algunos años antes, había atravesado por un periodo muy caótico. Había deambulado sin domicilio estable, consumiendo en exceso drogas y alcohol. Por ello se podía demostrar ante el Tribunal que la declaración "que él no podía soportar el ser abandonado por su novia" no consistía en una excusa inventada para la ocasión.

- El cariñoso padre y marido que también es un hombre de negocios sin escrúpulos porque vende medicamentos ineficaces y tóxicos a los países del tercer mundo, nos confronta con el hecho de que en las personas se pueden dar tanto las características positivas de la personalidadd como las negativas, y ambas son auténticas. El cuidadoso padre que llevaba a sus hijos al campo de fútbol es también el culpable de la muerte de niños en el Tercer Mundo. Como cuidadoso padre y marido está en los niveles de Solidaridad (nivel 70) y Creación (nivel 80) del Perfil, pero como hombre de negocios actúa con Normas Egoístas (modelo 24).

- El Sr. M., de cincuenta años de edad, encargado de un supermercado, sorprendió de forma bastante desagradable a sus hijos cuando tras la muerte de su mujer empezó a comportarse como un chico indefenso. Había que animarlo para que se aseara, se afeitara y se vistiera. Se le tenía que cocinar y servir la comida. Además, alguien tenía que sentarse a su lado, de lo contrario no comía. Volviendo la vista atrás, sus hijos comentaron que les había dolido la falta de compasión mostrada por él durante la enfermedad de la madre y que parecía sobre todo estar preocupado con la respuesta a la pregunta: "¿Qué va a ser de mí ahora?". Después del funeral los hijos se turnaban para estar con él. Ni las charlas para levantarle el ánimo, ni los medicamentos antidepresivos surtieron ningún efecto. Se extrañaron e indignaron enormemente cuando volvió a ser el de siempre sólo porque veinticuatro horas antes una amiga común de la pareja, que hacía poco había enviudado, se fue a vivir con él. Tal desarrollo de acontecimientos es característico de alguien que funciona en gran medida en el nivel Simbiosis (Nivel 3). Para ellos todo es normal siempre que se sientan seguros y atendidos. No pueden funcionar cuando desaparece este apoyo y son incluso incapaces de llevar a cabo actividades que anteriormante no presentaban ningún problema.

En estos pacientes se manifiesta el fenómeno llamado relaciones objeto: el otro no es una persona en su relación con él sino alguien que puede compensarlo de sus carencias, y que por tanto es reemplazable. En la práctica médica vemos este problema en pacientes cuyos agudos síntomas psiquiátricos tales como miedo, depresión o desintegración desaprecen tan pronto como cruzan el umbral del hospital y sabemos que, si es que no se anticipan tales reacciones, aparecerán los síntomas en el momento en que el paciente reciba el alta.

 El líder ideológico de la oposición a una dictadura que se convierte él mismo en un dictador está también ,y quizás sobre todo, luchando contra sí mismo. Esta resistencia excesiva parte implícitamente del hecho de que el individuo se doblega a quienes considera poderosos y peligrosos. Esta profunda impotencia persiste incluso después de que el enemigo encarnado, que puede ser un verdadero enemigo e incluso un verdadero dictador, haya sido vencido. Paradójicamente esta impotencia puede manifestarse como una extrema necesidad de poder. El deseo de dominar a otros sirve como defensa contra el miedo a ser dominado.

-También los problemas del celebrado artista que sufre de ataques de pánico antes de cada actuación ocurren en su mundo interior. La base de este miedo es la suposición de que uno no cumple los criterios para ser un adulto, hombre o mujer. Esto puede ser la consecuencia de haber estimulado o confirmado insuficientemente el desarrollo de las capacidades adultas, o por el contrario haber requerido del niño exigencias de adulto a las que no podía satisfacer. Sea como fuere, aquí también ocurre que la consecución de lo que la sociedad considera "éxito" no hace desaparecer la inseguridad interna. "Tan pronto como el aplauso muere, renace la inseguridad".

Conclusión

En resumen, el Perfil Evolutivo es un instrumento válido y fiable para los profesionales que necesitan un mejor entendimiento de las limitaciones y de las posibilidades funcionales de sus pacientes. Puede ser necesario cuando se pretenden llevar a cabo terapias reconstructivas tales como el psicoanálisis o la terapia psicoanalítica. El Perfil Evolutivo también nos ofrece relevante información para la terapia de conducta, el desarrollo de estrategias que mejoren el cumplimiento de los pacientes con la medicación, y para establecer los motivos que se esconden tras los actos criminales.

Bibliografía

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Tjoa A.S.H. "The Edwards Personal Preference Schedule (EPPS), Social Desirability, Forced Choice and a Dutch EPPS version"(1973) Revised 1993. Swets & Zeitlinger Lisse.

E. PAREJA

E.1 ¿Tiene pareja? (en caso contrario, la última relación con una en los últimos 10 años; en caso contrario, pase a la pregunta E.13);¿Cuánto tiempo llevan viviendo juntos?

E.2  ¿Podría contarme algo sobre su pareja?

E.3 ¿Qué considera bueno en su relación?;¿Qué es menos buenoo incluso malo?; ¿Y cómo se siente su pareja en esta relación?;¿Ha cambiado desde el comienzo? (si es así) ¿Cómo?

E.4 ¿Qué importancia tiene usted para él/ella?;¿Qué importancia tiene él/ella para usted?;¿Qué papel desempeña él/ella en su vida?

INTIMIDAD (75)

Definición operacional: Al "paciente" le satisface la práctica de actividades realizadas con su pareja. Esta satisfacción es mutua y cubre un considerable periodo de tiempo.

Tales actividades conjuntas incluyen:
(a) Comunicación: Hablar sobre las cosas importantes para usted.
(b) Acciones-conjuntas: Participar juntos en actividades de ocio.
(c) Sexo: Hacer el amor.
El término "un considerable periodo de tiempo" se refiere a un periodo de, al menos, un año.

En este caso, la principal característica es la capacidad de tener una relación amorosa, de amistad o sexual, y la integración en ella.
La intimidad entendida en un contexto mutuo. "Actividades conjuntas" presupone una libre elección y la implicación de ambas partes, a las que deben satisfacer dichas actividades; aunque no necesariamente por las mismas razones ni en el mismo grado. La definición no incluye ni el darse al otro sólo para "mantener la calma" ni las actividades que implican un grupo. El valor de una relación no se mide por el grado de intimidad: una persona puede estar satisfecha con una relación en la que no haya actividades conjuntas, y no estarlo con una relación en la que sí las hay. Si una de las partes no ve la importancia de hablar, realizar actividades juntos y hacer el amor, entonces la intimidad no se puede calificar. También ocurre lo mismo cuando al paciente no le importa con quién habla, comparte actividades de tiempo libre o hace el amor. La calificación debe tener en cuenta las normas subculturales del medio del paciente.

La calificación de la intimidad es la media de la calificación del grado de (a) hablar, (b) compartir actividades y (c) hacer el amor en la relación con una pareja.

Ejemplos:
Hablar juntos, compartir actividades de tiempo libre y hacer el amor es satisfactorio para ambas partes.

FIGURA1 
 

D.P. = Perfil evolutivo (P.E.)
DSM = DSM
FFM = Diseño factorial de cinco variables

TABLA 2
Grado de acuerdo entre perfiles evolutivos y test psicológicos.
N=138 observaciones (23 perfiles x 6 niveles de valoración)  

TABLA 3
Validez discriminitativa del Perfil Evolutivo
 

La tabla indica sólo las diferencias significativas entre los pacientes psiquiátricos por un lado, y los somáticos y pacientes de odontología por otro.

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