La psicoterapia psicoanalítica breve en los síndromes de respuesta al estrés

Publicado en la revista nº007

Autores: Martín-Montolíu, Jaime - Horowitz, M.J. - Crits-Christoph, P. - Barber, H.P.


  • Artículo reseñado: M. J. Horowitz (1991). Short-term dynamic therapy of stress response syndromes. En “Handbook of short-term dynamic psychoterapy”. P. Crits-Christoph y H. P. Barber (compiladores). New York: Basic Books (Harper Collins Publisher), p. 166-195.


Resumen


El autor de este artículo, junto a sus colaboradores, desarrolló las ideas aquí expuestas en base a un estudio extenso, riguroso y contrastado del proceso de formación de síntomas y del proceso de cambio puesto en marcha en la aplicación específica de una variante de psicoterapia dinámica breve de duración limitada en los síndromes de res-puesta al estrés (SRE). El concepto de síndromes de respuesta al estrés cubre un espectro amplio que va desde el cuadro clásico del “trastorno de estrés postraumático” hasta condiciones traumáticas que no alcanzan la gravedad del primero, como la muerte no esperada de un ser querido.


El estudio de Horowitz, que tiene en cuenta la existencia de un patrón reactivo básico ante un evento traumático sobrevenido, clínicamente observable como de evolución en fases, fue sometido a escrutinio y análisis mediante trabajos clínicos y de campo. Monitorizando a un numeroso grupo de pacientes, bajo controles objetivables mediante escalas psicométricas validadas, y contrastando los resultados en experiencias ulteriores, se llega a proponer un modelo-guía de abordaje operativo secuencial, fundamentado en la investigación y en la práctica clínica, de terapia dinámica breve para los SRE y similares. Se discuten los fundamentos teóricos en base a la incorporación de elaboraciones como la teoría de los estados mentales (states of mind theory), la teoría de los esquemas personales (person schemas theory), la teoría del control de procesos (control process theory), y de conceptos tales como los modelos de rol relacional (role relationship models) o los working states (estados operativos o funcionales, en contras-e con los disfuncionales) a los principios generales de la terapia dinámica focal de objetivo y tiempo limitado.


El autor esboza un modelo de teoría del cambio (experiencia relacional correctiva) que integra elementos psicoeducativos, relacionales, de reestructuración cognitiva, medidas preventivas de salud y análisis interpretativo transferencial, utilizando técnicas activas de focalización centradas en la dinámica puesta en marcha por el acontecimiento estresante y sus consecuencias desadaptativas, y contempla la posibilidad de expansión hacia temáticas caracterológicas u otras en un tiempo ulterior. El artículo ilustra la exposición mediante cuadros, casos clínicos y alusiones a probables variaciones técnicas


Horowitz y sus colaboradores eligieron los síndromes de respuesta al estrés (SRE) porque su relación con acontecimientos externos conocidos y plenos de significado facilita el estudio del proceso de cambio. Muchas de las técnicas sugeridas, dice Horowitz, son de aplicación en el abordaje de otros desórdenes, ya que en cada uno de ellos se debe considerar la configuración de personalidad del paciente y su capacidad de tramitar el estrés, ya sea de origen interno o externo.


Al principio de los años 70, momento en el cual aún no existía en la nomenclatura oficial DSM II el diagnóstico de Posttraumatic Stress Disorder (Trastorno de estrés postraumático), Horowitz y sus colaboradores llevaron a cabo investigaciones clínicas con personas que estaban luchando por dominar acontecimientos recientes cargados de estrés y hallaron que los pensamientos intrusivos y repetitivos, y, en particular las imágenes que aparecían a pesar del sujeto, eran una respuesta propia y sintomática al estrés. Y que ocurrían, a menudo, junto con su opuesto aparente: fases de negación ideativa y embotamiento afectivo relacionadas con las experiencias potencialmente traumáticas.


En una serie de estudios experimentales, consistentes en mostrar diversos tipos de películas a diferentes tipos de sujetos, encontraron que la mayoría de las experiencias subjetivas de pensamiento intrusivo se incrementaban después de percepciones que inducían estrés. Un estudio de campo, centrado también en una variedad de personas que habían soportado recientemente acontecimientos vitales importantes, les llevó al desarrollo de cuestionarios específicos para las experiencias subjetivas que pudieran haberse incrementado después de un estrés, tales como las que recogen las medidas de intrusión y rechazo (Escala de Impactos de Acontecimientos) y en los equivalentes clínicos de esca-las de medida tales como la Escala de Medida de Respuesta al Estrés (Horowitz, Wilner & Alvarez, (1979); Weiss, Horowitz & Wilner, (1984).


Una mayor comprensión de los procesos mentales involucrados en la integración de la memoria de los acontecimientos traumáticos, y de los cambios en la estructura de personalidad que acompaña al dominio de experiencias tales como el duelo, les llevó a formular técnicas específicas para una modalidad de terapia dinámica de los síndromes de respuesta al estrés. Dice Horowitz que una de las ventajas de seleccionar un síndrome de respuesta al estrés como el trastorno de estrés postraumático es que una parte de su etiología resulta conocida. Siendo el acontecimiento provocante conocido, se posee un indicador que puede tener o no, voluntaria o involuntariamente, representación en la consciencia. El objetivo terapéutico es también bastante claro: ayudar al paciente a recuperar, al menos, los niveles funcionales de personalidad previos al acontecimiento. Pero, también se podrían aspirar a metas más ambiciosas, por ej. elaborar los conflictos que predisponen y se mezclan con el acontecimiento estresante para producción del cuadro patológico.


Según Horowitz, la psicoterapia de tiempo limitado es un abordaje útil si el acontecimiento traumático es relativamente reciente y si la persona no tiene una estructura de personalidad deficiente o excesivamente conflictiva. Por eso el estudio se limitó a las personas que habían desarrollado un nivel neurótico de enfermedad, excluyéndose a personalidades psicóticas o borderline, a personas que estaban en procesos judiciales y a otras personas que habían experimentado una serie compleja y larga de eventos traumáticos vinculados entre sí.


La teoría que Horowitz propone para el trastorno de estrés postraumático, para el duelo patológico y para otros trastornos desencadenados por traumas recientes, comprende tres componentes: a) La teoría de los estados mentales, b) La teoría de los esquemas personales, y c) La teoría del control de los procesos.


En la teoría de los estados mentales, se describen cómo se manifiestan diversos estados mentales, distintos a los presentes antes del acontecimiento traumático, de duración variada y con distintos patrones de transición entre ellos después de un acontecimiento vital grave. Durante un SRE hay un incremento de los estados mentales que llama submodulados (de descontrol) e hipermodulados (de excesivo y rígido control), así como períodos de vivencias intrusivas, momentos de omisión, negación y estupor, cuya duración depende de los estados bien modulados, llamados operativos o funcionales.


Horowitz señala que el estado mental del paciente condiciona diferencias para el abordaje en terapia: los estados submodulados (de descontrol) requieren técnicas que ayuden a la autorregulación; los sobremodulados, en cambio, técnicas para reducir tanto el control excesivo como las inhibiciones temáticas. Los estados bien modulados (funcionales, de respuesta “normal”), técnicas para confrontar contradicciones y conflictos.


Pasando ahora a la teoría de los esquemas personales, ésta tiene que ver con el cambio lento y progresivo en la percepción del self y de los otros, y con los guiones transaccionales entre el self y el otro. Cada individuo tendría un repertorio con múltiples esquemas propios. Cuando ocurre el evento traumático -sostiene el autor- puede que no estén disponibles en ese momento los esquemas adaptativos adecuados a él. Integrar el evento en la memoria es un proceso complejo que tiene que ver, en parte, con la modificación de ciertos esquemas, como los modelos de roles de relación, para que concuerden las expectativas internas de esa persona respecto de sí misma en la relación con los otros, y la nueva realidad. Un ejemplo se daría en los procesos de duelo, cuando alguien debe acostumbrarse al hecho de no estar ya en una relación real y viva con el fallecido. Para lograr un cambio en los esquemas internos se requiere de un proceso de elaboración: repeticiones en el trabajo de reconocer la nueva realidad y de practicar nuevas maneras de pensar y actuar, y requiere proce-sos conceptuales conscientes y/o inconscientes.


Dice Horowitz que se revisa el recuerdo y las particulares reacciones al acontecimiento traumático; y por efecto de la atención focalizada del terapeuta, las distorsiones que corrige, las conexiones que establece, las evitaciones defensivas que contrarresta, etc., se va desarrollando un nuevo modelo de trabajo operativo sobre lo ocurrido y sobre sus implicaciones para el self. La repetición de un esquema, progresivamente modificado, por una mayor capacidad de atención a las características actuales de la nueva situación lleva a un cambio gradual en los esquemas preexistentes.


Según Horowitz, este cambio de esquemas es epigenético, es decir que las nuevas adquisiciones se engancharían sobre los esquemas previos, ganando nuevos elementos que permiten aproximarse de un modo más adecuado a las características de la realidad. Los nuevos esquemas son formas supraordinadas que integran a los esquemas previos. Por medio de esa integración -dice Horowitz- algunas de las propiedades de los esquemas previos se matizan: el esquema según el cual se veía al otro como crítico se relativiza al incorporarse en él una forma simbólica de tipo superior en la cual el otro es visto unas veces como crítico y otras veces como apoyo. En otras palabras, los esquemas cambian por evolución, no son borrados. Las formas previas continuarían disponibles, pero las más maduras, que están superpuestas tienen prioridad relativa, pudiendo controlar la emergencia de las menos maduras.


Yendo ahora a lo que Horowitz llama teoría del control de los procesos, sugiere que la gente utiliza distintos tipos de controles para facilitar o eludir el reconocimiento consciente o la comunicación de conflictos entre esquemas preexistentes y la nueva situación traumática. Un desencuentro entre los viejos esquemas y la nueva situación llevaría a respuestas emocionales intensas; el sujeto utilizaría, entonces, la inhibición o la represión para evitar la entrada en un estado mental desorganizado. Cuando recobra el sentimiento de estar bajo control, y restaura un estado mental bien modulado (controlado), aunque todavía experimente emociones negativas y dolor por el reconocimiento de la pérdida, el sujeto -dice Horowitz- debe empezar a trabajar sobre la materia traumática.


La elección de la técnica terapéutica dependería, pues, del tipo de control que la persona está empleando y del que es capaz de utilizar o aprender. Este es uno de los aspectos de la propuesta de Horowitz que nos parece más interesante: una técnica diferencial y no uniforme para todos los trastornos por síndromes de respuesta al estrés.


Horowitz señala que si el paciente ejerciera un control excesivo, quizás se requerirían procedimientos variados para ayudarle a reducir el grado de evitación y a aceptar, poco a poco, su reacción afectiva al evento traumático. Si, por el contrario, el paciente fuera incapaz de ejercer control (por nuestra parte, pensamos en pacientes con estructura previa de tipo borderline), el objetivo del terapeuta entonces sería ayudar primero a obtener ese control y a entrar en un estado operativo bordeando cuidadosamente el eje emocional central, en lugar de avasallarle con recuerdos y fantasías asociadas al acontecimiento traumático y a los esquemas previos.


De todos modos, ya que el acontecimiento traumático desencadena la activación de distintas temáticas latentes -siendo la reacción a él todo un conjunto de asociaciones y conceptos varios que incluyen sistemas de creencias fantaseadas y esquemas de conocimiento realistas - también deberán ser reconsideradas las fantasías y los esquemas preexistentes. La diferenciación entre realidad y fantasía es uno de los objetivos técnicos importantes de la terapia breve de los síndromes de respuesta al estrés.


Técnicas del tratamiento orientado por fases


Horowitz señala los riesgos de aplicar, debido a los estereotipos de cada escuela, técnicas inespecíficas de abordaje, y la importancia que tiene orientar el tratamiento en función de la situación inmediata, el carácter peculiar de cada paciente y la fase de respuesta en la que está inmerso. En general, subraya, las fases estarían determinadas por el grado de control actual sobre la tendencia a la repetición: las llamadas terapias de apoyo apuntalarían un control operativo relativamente frágil, haciéndose cargo de algunos aspectos de dicho control. Por ende, reducirían la posibilidad de que se desencadenaran estados ideo-emocionales de repetición traumática. En contraste, los tratamientos catártico-abreactivos reducirían el control a través de la sugestión, siendo su objetivo a largo plazo ayudar al paciente a completar el ciclo de respuesta ideo-emocional al evento traumático para hacer innecesario dicho control.


Lo que propone el autor en función de la fase de respuesta al acontecimiento traumático en la se encuentre el paciente será descrito a continuación. Como el lector comprenderá, lo que sigue dista mucho de querer ser un recetario, siendo la intención explícita del autor proporcionar en detalle los posibles abordajes, a pesar de tener que hacerse de una manera esquemática.


En la “fase de negación/estupor” (en general la que le sigue al acontecimiento traumático): se trataría de disminuir el control interpretando las defensas y actitudes que lo hacen necesario, sugiriéndose que el paciente recuerde, describa, asocie e hilvane el discurso. Se promovería la abreacción al aconsejar imágenes mejor que palabras para el recuerdo y la fantasía. Se facilitarían los “enactments” (puesta en acto) y podría contemplarse la posibilidad de hacer role-playings y terapia a través de la expresión artística. Se alentaría la catarsis promoviendo la reconstrucción de la memoria primitiva y de las asociaciones. Se explorarían los aspectos emocionales de las relaciones y experiencias del paciente durante el acontecimiento. Se daría apoyo y se trataría de que tenga relaciones con carga afectiva para contrarrestar el estupor.


En la fase “intrusiva/repetitiva" (fase en que emergen recuerdos e imágenes de forma intrusiva; en general, sigue a la anterior): se trataría de suministrar una estructura externa de sostén, ordenando el tiempo y los acontecimientos cuando fuera esencial para el paciente y organizando la información. Se procuraría reducir las demandas y el nivel de estímulos externos. Se le ayudaría a proveerse de modelos de identificación, pertenencia a grupos y buen liderazgo, orientando valores. Se permitiría temporalmente la idealización y la dependencia. Se facilitaría que elaborara y reorganizara, clarificando e interpretando educativamente. Se le instaría a diferenciar realidad de fantasía, esquemas pasados de esquemas actuales, los atributos propios de los atributos del objeto. Se procuraría remover recuerdos y desencadenantes ambientales e interpretar, dándole apoyo, su significado y efecto. Se le enseñaría a "dosificarse" -trabajando, por ejemplo, la atención/desatención hacia la información relacionada con el estrés. Se estimularía a evocar otras emociones como, por ejemplo, un ambiente benévolo; y se procuraría suprimir la excesiva emoción, incluso con el uso selectivo de ansiolíticos. Eventualmente se le podría enseñar procedimientos de desensibilización y relajación.


La meta de este abordaje del SRE sería, según Horowitz, la de completar la integración del significado del acontecimiento desarrollando una respuesta adaptativa; y se estaría cerca de ese objetivo cuando la persona fuera libremente capaz de pensar o no en el acontecimiento traumático. Es decir, cuando no lo evitase patológicamente para impedir la emergencia de la angustia o no fuera invadida por el recuerdo, a la manera de flashbacks (recuerdos en fogonazo), que no puede evitar.


Cuando el acontecimiento estresante está en curso en el presente: el objetivo debe centrarse en dar apoyo directo al paciente, proveyéndole de una relación que le ayude, durante un período, con decisiones, planes o elaboraciones a poner término al evento o a alejarse de él.


Cuando los aspectos externos del acontecimiento están ya en el pasado pero la persona oscila todavía entre la negación paralizante y los ataques intrusivos, intolerables, de ideas y sentimientos: el objetivo inmediato sería reducir la amplitud de tales vaivenes a una intensidad tolerable de emoción e ideación, y seleccionar las técnicas apropiadas a los estadios de intrusión.


Si el paciente está congelado en un estado de inhibición e hipercontrol del procesamiento cognitivo-emocional, con o sin repeticiones intrusivas: el objetivo terapéutico sería animarle a pensar y, al mismo tiempo, ayudarle a graduar las respuestas en dosis tolerables; "dosificando" (entrenarle a recordar un rato, apartar de la mente otro rato, volver a recordar otro rato, y así sucesivamente), ayudándole a organizar y expresar su experiencia, incrementando al tiempo su sentimiento de seguridad en la relación terapéutica para que pueda asumir el procesamiento del trauma y capacitándole para experimentar y tolerar episodios de ideación y oleadas de emoción.


A diferencia de los estados anteriores, si el paciente estuviera entrando en un estado funcional relativamente estable, y tolerara los vaivenes ideo-emocionales, habría que ayudarle a elaborar asociaciones (implicaciones conceptuales, emocionales, objetales y de representación de sí mismo del evento estresante), y a relacionar este evento a los temores más tempranos, a los modelos de relación, autoconceptos y planes futuros.


Tratamiento del paciente en una “fase intrusiva”


Como señala Horowitz , en los SRE la mayoría de los pacientes buscan ayuda cuando están desbordados por ideas y emociones intrusivas. La inmediatez del sentimiento de urgente necesidad por parte del paciente, sumado a la cruda realidad del evento, contribuye con frecuencia a que el terapeuta desee ayudar con rapidez. Para muchos médicos y psiquiatras esta urgencia puede trasladarse a prescribir ansiolíticos o sedantes que, aunque indicados en numerosas ocasiones, pueden ser innecesarios porque el simple hecho de disponer de atención y un programa de tratamiento suele bastar. El hablar durante extensas sesiones sobre el evento traumático, y la reacción personal suscitada, alivia muy a menudo el sentimiento de estar desbordado. Dice Horowitz que cuando el insomnio produce fatiga y disminuye la capacidad de hacerse cargo de lo cotidiano debe pautarse sedación mediante ansiolít-cos. Los agentes antidepresivos no deberían prescribirse para aliviar tristezas inmediatas y respuestas de desesperanzadas ante la pérdida, sino que deben reservarse para las reacciones patológicas prolongadas recogidas en los criterios diagnósticos del DSM IV para Trastornos Depresivos Mayores cuando la psicoterapia no proporcione una mejoría clara, rápida y progresiva.


Los párrafos que transcribo a continuación, que serían, a mi juicio, los más importantes, recalcan algunos principios de prevención:

1. Recordar que la víctima permanece vulnerable a entrar en un estado de trastorno mental, aún en condiciones de seguridad y varias semanas después del acontecimiento. Tales estados de desorden son proclives a crear dolor, remordimiento, terror o rabia difusa. Y se atenúan si la víctima está rodeada por compañeros que le apoyan. Los compañeros deben ser conscientes de que estar ahí es hacer una gran labor y que ayudar puede no requerir hacer cosas imposibles. La gente que ha vivido este tipo de traumas son, a menudo, especialmente útiles; razón por la cual los grupos de autoayuda incluyen personas que están en diferentes fases de relación con situaciones similares.

2. Cuanto más traumatizada ha sido la persona, más larga va a ser la fase de respuesta después de un pérdida mayor. Será necesaria una revisión considerable tanto de la vida cotidiana, como de los aspectos vitales íntimos percibidos. Esta revisión puede significar que la persona puede no retornar a la normalidad, en términos de patrón de estado de ánimo cotidiano, en un año o dos. Esto contrasta con la expectativa de mucha gente de su entorno laboral que desearían que la persona traumatizada vuelva a niveles de funcionamiento equivalentes a los previos, en una semana o dos. El puesto de trabajo puede proporcionar múltiples intereses de sostén y apoyo social en orden a impedir que la víctima se autorrecluya o se encapsule, incluso si es necesario replantearse ciertas expectativas profesionales durante un largo periodo, diferente para cada caso, en esta sociedad regida por la productividad laboral y el progreso en la escala social.

3. La interrupción brusca del sueño es un hecho común en los trastornos de estrés postraumático. La víctima llega a asociar sus esfuerzos para relajarse y dormir con episodios de pánico o con vívidas fantasías displacenteras relacionadas con el trauma, especialmente si este trauma sobrevino en el momento en que la guardia estaba baja o reducida la concentración en las actividades diarias.

4. La persona traumatizada puede tener un deterioro cognitivo del cual no es plenamente consciente. La víctima puede creerse con una capacidad de respuesta más efectiva, alerta y reflexiva que la que realmente tiene y, por eso, estar más expuesta a sufrir accidentes si conduce o manipula máquinas. Cualquier tipo de drogas, por ejemplo un simple sorbo de alcohol, puede tener un efecto de deterioro mayor que lo habitual en este tipo de personas. Por esa razón, advertir a la víctima de no conducir o involucrarse en trabajos de riesgo es recomendable aunque ella insista en que no es necesario. Algunas limitaciones pueden ser impuestas tácticamente como forma de impedir cualquier cosa que pueda dar pie a transitar hacia conceptos de autoincompetencia.

5. La víctima supone estar afectada por el trauma; por eso, cuando la reacción tarda en aparecer e irrumpe luego sorpresivamente, después de un periodo restaurado de buen funcionamiento relativo, suele acarrear el miedo a perder el juicio como añadido; y aparecen dudas innecesarias sobre la capacidad de recuperarlo. En este punto, el conocimiento de las fases normales, incluido el retorno de ideas y emociones intrusivas después de un largo periodo de negación, puede ser muy útil para la víctima.


Horowitz enfatiza que en el momento de evaluación de un paciente que se encuentra en una fase aguda, el clínico deberá siempre detenerse a preguntar específicamente sobre las experiencias intrusivas. Puede entonces definir los síntomas como la respuesta normal a un estrés, para reasegurar al paciente de que él o ella no está perdiendo el control de su mente. Cuando el paciente describe lo que es intrusivo en su experiencia, el clínico debe animarle a hablar más sobre ese tema con típicas frases inespecíficas del tipo ¿Puede Ud. contarme más al respecto? ¿Hay alguna cosa más? ¿Qué representaba eso para Ud.? Etc., buscando entender lo mejor posible el significado del acontecimiento. Señala también que debe estar especialmente alerta a los bloqueos de pensamiento o sentimientos en los pasajes de transición entre etapas dentro una secuencia que conduce de algún modo a la aceptación o cierre del acontecimiento.


El autor advierte que el clínico no debe ser la figura que restaure lo que se ha perdido, pero que sí es importante para el paciente que represente alguien no marcado por las consecuencias de una herida, injuria o pérdida. Y afirma que la presencia real y verdadera del clínico como persona que es capaz de contemplar y pensar de forma lógica los acontecimientos es extremadamente reasegurante para el paciente durante la fase intrusiva.


Técnicas específicas de terapia dinámica de corta duración en los síndromes de respuesta al estrés


En el Center of the Study of Neuroses (Centro de Estudios de la Neurosis) de la Universidad de California, en San Francisco, Horowitz y colaboradores desarrollaron un modelo, en 12 sesiones, de psicoterapia breve para SRE (Horowitz, 1973, 1976; Horowitz & Kaltreider, 1979; Horowitz et al., 1984), variable según los requerimientos de circunstancias, características y reacciones individuales del paciente.


Horowitz sostiene que el trabajo se orienta a modificar conflictos preexistentes, dificultades evolutivas y modalidades defensivas que hacen a la persona inusualmente vulnerable a la traumatización por esa particular experiencia. La terapia comienza estableciendo una relación segura y comunicaiva. Esto, junto a las intervenciones específicas tales como el análisis de las evitaciones defensivas y la identificación de los contenidos reprimidos, altera el estatus de las defensas del paciente. Entonces éste puede proceder a reevaluar el acontecimiento vital estresante y los significados asociados a él, haciendo las revisiones necesarias de sus íntimas representaciones del self y del mundo. Cuando ese escrutinio y evaluación tienen lugar, la persona se mueve hacia una posición que le permite encarar nuevas decisiones y emprender acciones adaptativas. Puede repetir algunos de los patrones de conducta ya modificados hasta que éstos devienen automáticos. En la medida que él o ella es capaz de acceder a nuevos niveles de conciencia, este proceso se repite y profundiza. Es decir, a medida que el paciente es capaz de asociar más y más estrechamente, puede ir modificando y asimilando cada vez más (y cada vez más por sí mismo) los pensamientos reprimidos acerca de su estrés habitual, y es entonces cuando se plantea la necesidad de elaborar las reacciones al fin de la terapia y a la pérdida del terapeuta.


Y concluye: "Dentro de la limitación temporal de una psicoterapia breve, el terapeuta se esfuerza por establecer las condiciones que ayudarán a procesar el acontecimiento doloroso. El paciente precisa a la mayor brevedad tanto de una relación segura y reasegurante, como de un terapeuta hábil para ayudarle a hacerse cargo de los síntomas. Esos síntomas pueden parecer menos desorganizantes cuando el terapeuta ofrece apoyo, sugiere algún modo inmediato de estructurar el tiempo y los acontecimientos y prescribe medicación si la ansiedad o el insomnio son muy disruptivos". Al presentar un plan de finalización de la terapia varias sesiones antes de terminar, se preserva al paciente de una reexperiencia traumática de pérdida que, con mucha frecuencia, suele acompañarse del resurgimiento de los síntomas. Esta vez la pérdida puede ser encarada gradualmente, activa en lugar de pasivamente y dentro de una relación de ayuda y comunicación. Se deberán hacer interpretaciones específicas de la conexión de la experiencia de terminación de la terapia con la experiencia del acontecimiento estresante, y se centrará en ese tema las horas finales de aquella. Frecuentemente, a la terminación de la terapia, el paciente tiene síntomas todavía debido a la necesidad de un tiempo mayor para el procesamiento de una pérdida importante, así como de la propia ansiedad causada por la pérdida de relación con el terapeuta.


A veces, durante esta breve terapia, algunos pacientes toman conciencia del particular estilo que ellos tienen de pensar los acontecimientos y son capaces deliberadamente de modificar ese patrón de evitación. Puede que, para ellos, sea posi-ble continuar trabajando por sus propios medios en esa dirección después de la terapia y generar cambios que modifi-quen gradualmente su habituales defensas y actitudes. Así pues, la terapia breve de síndromes de respuesta al estrés sigue las técnicas de la terapia focal dinámica descritas por Malan (1979), Basch (1980), Strupp & Binder (1984) y Luborsky (1984) y usa, también, una imaginería técnica especial descrita por Singer & Pope (1978) y Horowitz (1983)."

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Siendo la sintomatología angustiosa o los estados problemáticos las quejas principales o la motivación para buscar ayuda, el primer foco de acuerdo entre paciente y terapeuta será que se le ayude a atenuar los síntomas o estados, o a evitar la recaída. Por estar los estados mentales problemáticos en relación con otros estados de experiencia y conducta, será necesario el examen con el paciente, de las razones por las cuales entraría en esos estados u otros, incluso en los que están reprimidos y son todavía más amenazantes. Conforme los síntomas dolorosos mejoran, señala el autor, el énfasis puede desplazarse a explorar cuándo y por qué el paciente entra en esos estados de dolor.


Varios ejemplos variantes del síndrome de respuesta al estrés


1) la pérdida del padre como acontecimiento traumático


La paciente solicitó ayuda por sentirse confusa, con intensa tristeza y pérdida de iniciativa seis semanas después de la repentina e inesperada muerte de su padre. Su primera intención fue recobrar un sentimiento de autocontrol. Esto se llevó a cabo en unas pocas sesiones porque encontró en la relación con el terapeuta un sustituto de su idealizada y positiva relación con el padre, y la esperanza de poder entender y manejar las circunstancias que habían cambiado en su vida. Cuando pudo recobrar el control y fue capaz de sentir congoja y tristeza sin sentirse desbordada, desbocada o aturdida el foco cambió gradualmente desde relatar la historia de la muerte de su padre y su reacción a intentar comprender su pasado y la relación íntima con su padre. El foco pasó a ser su vulnerabilidad cuando entraba en estados gobernados por representaciones de sí misma como defectuosa, o débil. Estas representaciones de sí se relacionaban con sentimientos de que su padre la había despreciado en los años recientes porque ella no había alcanzado los ideales de él. El padre había muerto antes de que ella pudiera realizar la meta de establecer una relación mutua de admiración y respeto a través de un plan para convencerle de que su propia, y diferente, línea profesional y estilo de vida conllevarían logros que merecían la pena. La imagen de ella misma como mala y defectuosa estaba marcada por una imagen complementaria de su padre como desdeñoso con ella. Ella se sentía avergonzada de sí misma y enfadada con él por no confirmarla como valiosa. En este papel (modelo de rol relacional), ella le consideraba fuerte, incluso omnipotente y vio, de un modo mágico, su muerte como un abandono deliberado. Esas ideas no podían ser pensadas por la intensa humillación y rabia que podían provocarle si se las representaba claramente. Pero el abordar tales ideas en terapia le permitió a ella revisarlas y reevaluarlas, cambiando su visión acerca de sí misma y de él.


Horowitz comenta que cada persona tiene varias representaciones de sí misma y roles de relación. Dice que en esta paciente, una importante imagen de sí era la de una persona demasiado débil para tolerar la pérdida de su fuerte padre. Después del funeral de su padre, la mujer se volcó en su novio para que éste la condoliera y consolara. Había elegido una pareja que, como su padre, era superior, frío y distante. Así que cuando necesitó compasión y él fue incapaz de proporcionársela, se separaron. El establecimiento de una alianza terapéutica le había proporcionado un muy necesitado apoyo, pero la finalización del tratamiento llevaría de nuevo a la pérdida de una figura de apoyo. A mitad de terapia fue necesario, por tanto, focalizar en su imagen de sí como débil para confrontarla con su real capacidad de independencia que la paciente no consideraba como formando parte de su imagen de sí.


Las representaciones que la paciente tenía de sí, presentes antes de la muerte, se trabajaron durante la fase media de la terapia. Se relacionaron con el rol que, dentro de un modelo de relación, concernía no sólo a su padre sino también a otras figuras del pasado (madre y compañeros), a relaciones sociales actuales y a contenidos transferenciales. A medida que ella contemplaba y elaboraba esos contenidos, su foco fue expandiéndose desde las versiones pasadas y actuales de estas constelaciones hasta incluir posibles salidas adicionales. En tanto hubiera mantenido esos autoconceptos y visiones de su rol relacional, se hubiera visto abocada a rechazar a los hombres o a continuar en una repetición neurótica los esfuerzos por recuperar a un padre y convertirlo en la figura ideal recordada en la temprana adolescencia. El trabajo prospectivo incluyó también un examen de su reacción frente a la separación del terapeuta y cómo interpretaría ella, en el futuro, esa relación.


La relación entre el acontecimiento traumático, los conflictos previos y la estructura previa de personalidad


El autor señala que todos los pacientes presentan una mezcla de reacciones al acontecimiento traumático y de proble-mas previos al estrés y que, por tanto, los terapeutas deberían atender siempre las manifestaciones características de los estilos defensivos y la emergencia de la transferencia durante el comparativamente breve tratamiento de un síndrome de respuesta al estrés. Se pregunta: "¿Qué deberían hacer los terapeutas con esta información? ¿Deben interpretar las defensas, interpretar y trabajar la transferencia, o deben trabajar, dando un rodeo a las defensas y a la transferencia, para llevar a término las reacciones al acontecimiento estresante? Y responde: "Cada par paciente-terapeuta puede llegar a un resultado satisfactorio por medio de diferentes rutas. No obstante, utilizar el acontecimiento estresante puede ser uno de los principios guías. Lo cual significa que pueden hacerse modificaciones defensivas e interpretaciones diádicas del objeto del self y que éstas pueden centrarse en los en contenidos específicos de la memoria del acontecimiento estresante." Es decir, trabajar cómo la forma de vivir el acontecimiento traumático está relacionado con las defensas propias del paciente, con sus tipos de vínculos, con la transferencia, no desgajando, por tanto, el trauma de la estructura psíquica del paciente.


Un ejemplo de trastorno de estrés postraumático con intervenciones que tratan de establecer conexiones

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Se trata de una mujer joven con ataques de ansiedad incapacitante meses después de ser violada. Había estado coqueteando con el hombre y alentó sus insinuaciones pero, cuando deseó no ir más allá en el encuentro sexual, él la forzó con. Decidió no contarlo ni a la policía ni al médico. Pidió ayuda después por ansiedad creciente. El primer trabajo incluyó su relato de cómo fue traumatizada por la conducta perversa del hombre. Pero persistía un senti-miento confuso de su propia participación en el evento que requería más atención. Durante la psicoterapia se mostró vaga en su comunicación verbal. De modo no verbal, había actitudes corporales, a las que el terapeuta no respondía pero sí captaba, que tenían algo de estímulo erótico. Cuando el terapeuta empezó a mostrar interés en sus atributos físicos y movimientos, la paciente pareció sentirse molesta; parecía ausente y abatida, y hablaba de sí misma de un modo autodespreciativo. A pesar de esa reacción, la paciente no parecía darse cuenta de su actitud corporal, ni de la falta de atención del terapeuta a ella, ni siquiera de las características de su propia respuesta.


A través de tales observaciones del proceso, el terapeuta hizo dos inferencias. Una fue que la paciente tenía un estilo disociativo y represivo/negador. La otra se refiere al patrón de relación interpersonal, en el que ella ofrece una sumisión erótica a otra persona dominante de la que espera a cambio,- atención y cuidados. Tales inferencias no se interpretaron directamente o en términos de manifestaciones transferenciales. En cambio, se usaron como información de ayuda para reconstruir la violación y los acontecimientos que la precedieron. La violación fue vista, a través de la real pero no reconocida naturaleza del asalto del hombre involucrado en ella, como un patrón que contribuía a confirmar su patrón general de relación con hombres y su modo de evitar la evaluación de ese hombre en particular. En ese sentido, algunos aspectos del miedo, la rabia, la culpa y la vergüenza fueron trabajados evocando ideas acerca del acontecimiento. Además, el proceso terapéutico permitió algunos cambios progresivos en el concepto de sí misma y de los objetos. Por ejemplo, una actitud inconsciente, presente antes del evento estresante, era que, para ella, la aproximación erótica constituía el único modo de llamar la atención porque ella se consideraba a sí misma como no valiosa y debía ofrecer su cuerpo para obtener atención. En el trabajo de comprender la violación se dio cuenta de su autopercepción como defectuosa y relató fantasías liberadas de la represión


En algún punto, comenta Horowitz, puede ser posible extender el reconocimiento de los mismos patrones a la transferencia, a las relaciones de la infancia y a las relaciones interpersonales actuales. Lo que quiere decir que situar el foco en el acontecimiento traumático no implica la omisión de la interpretación transferencial. Pero no existe el intento de permitir el despliegue de una neurosis de transferencia. Las interpretaciones transferenciales se focalizarían, por lo común, en aquellas reacciones negativas que pudieran obstruir la terapia.


Ejemplo de combinación de atención a la transferencia y de focalización en el acontecimiento traumático reciente


Una mujer joven se fracturó una pierna al caerse desde una escalera de mano cuando ayudaba a su padre a pintar. Una parálisis parcial complicó el cuadro e impidió sus planes de aceptar un trabajo. Uno de los complejos psicológicos latentes, activados por su lesión, era la hostilidad hacia su padre por no haberla cuidado lo suficiente. El tema relevante del acontecimiento traumático fue la rabia de que su padre le hubiera dado una escalera raquítica, de segunda clase, mientras él usaba una buena. En el pasado, ella había sido incapaz de reconocer su propia ambivalencia hacia su padre, incluso cuando él le había dado motivos de sobra para serle hostil. La conciencia de su rabia estaba reprimida en el momento de comenzar el tratamiento. Durante una sesión del tratamiento, la emoción más cercana a la conciencia era la rabia hacia el terapeuta porque no le prescribía píldoras para dormir debido a su insomnio.


Horowitz , en relación a este caso, discute si el terapeuta debería interpretar la rabia en términos de transferencia o como ligada al evento de estrés. Sostiene que el problema no es sólo cómo negociar con los senti-mientos transferenciales negativos, y reducirlos lo suficientemente para que la terapia progrese, sino, también, cómo usar la información proporcionada para el trabajo sobre el evento traumático. Una vía para decidir si focalizar en la rabia emergente es la impresión diagnóstica del terapeuta sobre la fortaleza del paciente. Si el paciente es capaz de tolerarlo, el terapeuta puede interpretar cómo se está comportando. Pero si el paciente está en peligro de fragmentación, como ocurre con las personalidades narcisistas o borderline severas, el terapeuta debe no interpretar la rabia directamente sino, muy al contrario, manejarla de un modo desactivador o darle una interpretación periférica en relación con características ajenas a la situación de tratamiento.


Si el terapeuta decide interpretar la rabia de una manera completamente abierta, deberá detenerse a decidir qué línea de interpretación puede ser la más terapéutica. Por ejemplo, decidir entre cuatro líneas de aproximación:

1. Ud. está enfadada conmigo porque siente que no le estoy cuidando, del mismo modo que su padre no le cuidaba (interpretación del vínculo de transferencia con el padre).

2. Usted está enfadada conmigo y tiene miedo de expresarlo e incluso de saberlo (interpretación del temor a enfadarse).

3. Usted está enfadada conmigo y entonces se ausenta (interpretación de la maniobra defensiva).

4. Ud. se enfada cuando sus necesidades de dependencia no son satisfechas (interpretación de los deseos subyacentes).


Esto no es, por supuesto, la formulación literal de las interpretaciones, sino una ilustración sucinta de las varias direcciones posibles. Puede abordarse cada uno de los aspectos de la interpretación para un segmento entero del trabajo.

Cualquiera que sea el primer tipo de interpretación que se haga, puede ser posible conectar la exploración de la rabia al reciente suceso estresante, aún cuando el foco se mantenga en la elaboración de los sentimientos negativos inmediatos hacia el terapeuta.


Soporte empírico


Horowitz y sus colaboradores desarrollaron una serie de tablas útiles para evaluar: el resultado de estos tratamientos, la disposición de los pacientes, el proceso de la terapia y la interacción de esas variables. Incluyeron la “Escala de Impacto de Eventos” (Impact of Even Scale), que ofrece mediciones específicas de estrés para la autoevaluación (Horowitz, Wilner y Alvarez, 1979; Zilberg, Weiss y Horowitz, 1983); la “Escala de Evaluación de Respuesta al estrés”, (Stress Response Rating Scale), que mide la evaluación clínica de los niveles actuales de estrés (Weiss, Horowitz & Wilner, 1984) y las “Escalas de los Patrones Individuales de Cambio" (Patterns of Individualized Change Scales, PICS), que evalúa tanto el funcionalismo laboral y social como la autoestima y los síntomas específicos de estrés (Kaltreider, De Witt, Weiss & Horowitz, 1981; De Witt, Kaltreider, Weiss & Horowitz, 1983; Weiss, De Witt, Kaltreider & Horowitz, 1985).


Las mediciones del proceso terapéutico pertinentes a esta aproximación a la psicoterapia incluyeron tanto evaluaciones de la alianza terapéutica (Marziali, Marmar & Krupnick, 1981;- Marziali, Marmar, Horowitz & Weiss, 1985) como la evaluación de las intervenciones específicas en una escala o cuadro de clasificación de las acciones del terapeuta (Hoyt, 1980; Hoyt, Marmar, Horowitz & Alvarez, 1981). Estas escalas de procesos, junto a la evaluación de la motivación de los pacientes para la psicoterapia dinámica (Rosenbaum & Horowitz, 1983) y el nivel de desarrollo del autoconcepto (Horowitz, 1979; Horowitz, Marmar, Weiss, DeWitt & Rosenbaum, 1984), se sometieron a la opinión independiente de varios jueces quienes, mediante revisión de transcripciones y cintas de vídeo y audio, las encontraron a un nivel satisfactorio de fiabilidad.


Utilizando tales mediciones en el estudio de 52 casos de duelo patológico reactivo a la muerte de un familiar, Horowitz y sus colaboradores examinaron los resultados de la psicoterapia dinámica breve de doce sesiones del tipo descrito -tal como se reporta con detalle en Horowitz et al.(1981)


Se observó una mejoría significativa en todas las variables evolutivas sintomáticas cuando se compararon las puntuaciones pretratamiento con los niveles del seguimiento. Estos hallaz-gos se recogen en una tabla en el original. Los resultados también se expresan en términos del coeficiente estandarizado de diferencia media efec-to/talla (effect/size) recomendado por Cohen (1979) para el antes y el después de los datos (definido como amplio efecto el de 0.80 o mayor). En el estudio de Horowitz y colaboradores este amplio efecto estuvo en el terreno de los síntomas y osciló entre 1.21 y 0.71, siendo los cambios en el trabajo y el funcionamiento interpersonal (PICS relación mixta) y de la capacidad PICS para la intimidad más moderados.


Señala Horowitz que la aproximación a la terapia dinámica breve descrita aquí se adaptó también exitosamente al tratamiento de la depresión por Thompson, Gallagher & Breckenridge (1987); en cuyo estudio, la terapia dinámica breve redujo significativamente los síntomas depresivos en adultos mayores y fue igual de efectiva que las condiciones de tratamiento cognitivo y de tratamiento conductual.


Cuándo es indispensable la psicoterapia de tiempo no limitado


Horowitz afirma que los síndromes de respuesta compleja, retardada o crónica al estrés son probablemente mejor tratados dentro de un formato de tiempo no limitado. Lo mismo se aplica a personas con procesos de estrés postraumáticos en el contexto de una alteración de la personalidad, especialmente en aquellos trastornos de personalidad caracterizados por vulnerabilidad de la coherencia y estabilidad de la organización del self. No obstante, incluso en tales psicoterapias extensas -añade- se debería preservar, habitualmente, el foco de trabajo sobre el evento traumático y la reacción a él. Esto le lleva a la pregunta sobre el nivel de interpretación que debe ser usado durante tales terapias.


"En general, la aproximación referida es aquella que empieza en la superficie, se ancla en el acontecimiento traumático y gradualmente se extiende a relacionar las consecuencias a un ritmo tolerable y útil para el paciente."


Niveles de la interpretación


Horowitz diseña un cuadro y coloca los niveles de interpretación en un rango que va de superficie a profundidad (Horowitz, 1989). En la parte de arriba de la tabla, al primero de los seis niveles lo denomina "Estresores y respuestas al Estrés". Este, junto a los dos siguientes ("Escenarios conscientes y opciones pendientes de resolución" y "Evitación de los retos adaptativos") relacionan la situación externa y las reacciones personales. Los siguientes, en un orden de progresiva profundidad ("Repertorio de estados mentales", "expresión de creencias irracionales", "Patrones repetitivos de conducta interpersonal desadaptativa", "Repertorio de autoconceptos y modelos de rol relacional", y, por último, "Escenarios inconscientes reprimidos y agendas impulsivas") conectan los problemas actuales y antiguos, individualizando el patrón de personalidad (rasgos caracterológicos).


Dice Horowitz: "En general, cuanto más corta es la terapia y más perturbado el paciente en su nivel de organización de modelos internos de trabajo y relaciones, más largamente el terapeuta deberá ocuparse de los niveles superficiales". En cualquiera de los niveles de atención, no obstante -puntualiza Horowitz- el terapeuta establece un foco y unos objetivos de tratamiento y puede, organizando la secuencia de sus propias intervenciones, abordar situaciones actuales, la situación intratratamiento y/o el pasado histórico y los aconteceres evolutivos.


Resalta que la intervención en crisis (Caplan, 1961; Jacobson, 1974; Kutash & Schlesinger, 1980) a menudo capacita al paciente para atravesar satisfactoriamente una tensión crucial mientras se halla en el nivel superior de la tabla, que el establecimiento del vínculo habilita también al paciente para examinar las experiencias de un modo que, por sí solo o en la red social existente, resultaría en exceso abrumador y que, habitualmente, la psicoterapia de orientación dinámica, aunque sea breve, permite avanzar, al menos, hasta el siguiente nivel de análisis siendo examinados los escenarios conscientes y opciones pendientes de resolución. Esto incluye una atención variable a las situaciones actuales de dentro y fuera de la terapia, y a las diversas aclaraciones de los patrones previos. Una vez que esto se hace, este nivel de interpretación requiere confrontar los conflictos del paciente: sus aspiraciones o designios conflictivos, viendo cómo maneja e integra los factores de estrés recientes; sus perplejidades, observando hasta qué punto las expone al terapeuta y, probablemente, haciéndole ver cómo los conflictos y dilemas habituales relacionados con el impasse actual se imbrican en el avance hacia la conclusión de su ciclo reactivo al trauma reciente.


Examinar el repertorio de los estados mentales permitiría al paciente poner los síntomas del Síndrome de Respuesta al Estrés en un amplio contexto personal y estudiar los desencadenantes específicos que activan ese estado mental que contiene al síntoma. El autor no puede dejar sin subrayar la importancia de hacer esto con ocasión de Síndromes Crónicos de Respuesta al Estrés ya que es esto, precisamente, "lo que conduce a adquirir la disposición de comprender la conexión del trauma pasado y las realidades presentes, y de manejar ocasionalmente el trauma pasado como una pantalla que describe, al tiempo, los conflictos actuales y los aspectos todavía simbólicamente oscuros de sus inmediaciones".


Paciente en un campo de concentración japonés


El paciente, 70 años, filipino, durante la 2ª guerra mundial estuvo internado en un campo de concentración donde vivió y fue testigo de atrocidades. En algunos periodos, él anticipó la vivencia desvalida de su propia muerte con pánico y angustia. También sintió rabia sanguinaria pero tuvo que contener cualquier signo de hostilidad en respuesta a las provocaciones con el fin de aumentar sus posibilidades de supervivencia. Periódicamente, en los casi cuarenta años que habían pasado desde su liberación, había tenido pesadillas en las que revivía aspectos de estas experiencias. Se acompañaban habitualmente por sentimientos de pánico, pero ocasionalmente había aparecido, como componente afectivo, un odio crudo. Recientemente sus pesadillas se habían incrementado en frecuencia y habían surgido otros síntomas depresivos. Cuando esos estados mentales fueron analizados, encontró una variación del grado de cólera en el que luchaba por controlar la urgente expresión de sus impulsos hostiles. Su retraimiento le había colocado en unas circunstancias familiares en las que era molestado y humillado por un yerno en cuya casa -y de su hija- mantenía una habitación de la cual aquel quería sacarle. Mientras esto ocurría, fue más propenso a tener las pesadillas de su experiencia en la Segunda Guerra Mundial. El tratamiento no eliminó esas pesadillas, pero atenuó la situación global de dificultad, el cuadro sintomático y la frecuencia de las alteraciones del sueño.


Cuanto más tiempo pasa desde el evento estresante hasta la terapia presente -indica Horowitz- tanto más probable es que el síndrome del acontecimiento estresante evolucione hacia problemas complejos de patrones maladaptativos de conducta interpersonal, es decir, que las situaciones actuales, no resueltas debido a la forma de relacionarse del paciente, reactivan los acontecimientos traumáticos severos del pasado.


Existen fisuras -sostiene- a través de los distintos niveles del trabajo interpretativo, de modo que el trabajo en los niveles superficiales ayudará a remover, en los niveles profundos, los patrones maladaptativos organizadores de significados. El trabajo temprano en la terapia puede llevar a una mejoría en los patrones de relación interpersonal sin proseguir en un trabajo interpretativo al nivel de los autoconceptos, modelos de rol de relación y escenarios de fantasía inconsciente, guiones y agendas vitales. En los casos complejos, de alguna manera, este trabajo es, con muchísima frecuencia, necesario. Y son los casos complejos los que llegan más a menudo hasta los psicoterapeutas entrenados en una orientación dinámica puesto que los más sencillos han podido ser resueltos ya en otro lugar, señala Horowitz. Por eso, en la fase media de la terapia, el terapeuta puede reformular el caso en términos de lo que fue aprendido y profundizar en el nivel de trabajo interpretativo. Esto conllevará a explorar estructuras de significados inconscientes habitualmente implicadas en formar visiones del self y de los otros, incluyendo las funciones de autocrítica y sus derivados, desde las relaciones evolutivamente significativas.


Síntesis


Sintetizando, el tratamiento del síndrome de respuesta al propuesto por Horowitz se centra en completar los ciclos de “información-procesamiento” iniciados por el evento estresante. La fase de respuesta al estrés se reconoce en la entrevista centrada en los síntomas (anamnesis).


Por otra parte, las técnicas de abordaje se usan de acuerdo con la fase actual, y con el fin de progresar hacia adelante. Esto incluye, a veces, el facilitar maniobras de apartamiento del recuerdo del suceso traumático hasta que el paciente pueda ser ayudado a dejar de lado operaciones defensivas inconscientes.


Si bien, la transferencia y el núcleo de los conflictos neuróticos forman parte del trabajo terapéutico, serán interpretados, a menudo, de acuerdo a su relación real con el estrés del momento. Esto permitirá un foco claro para la terapia breve. Los matices de la técnica terapéutica, más allá de las estrategias generales, dependen de los estilos de personalidad y rasgos de carácter de paciente y terapeuta.


Comentario


1.- El vocablo estrés proviene de la neurofisiología experimental; concretamente de los estudios de Cannon que, en 1935, llamó estrés biológico a cualquier estímulo capaz de provocar una reacción de lucha o huida. Se asocia desde su origen al Síndrome General de Adaptación enunciado por Selye como la respuesta inespecífica (en tres fases: alarma, resistencia y agotamiento) del organismo a cualquier exigencia hecha sobre él. Contiene, pues, en sí mismo la ambigüedad de apuntar tanto a la cualidad del estímulo para provocar una respuesta adaptativa (tal como fue definido por Cannon) como a la característica misma de la respuesta a dicho estímulo (objeto del estudio de Selye). Incrustado en el par inseparable estímulo-respuesta, lo que define es un estado interno de desfase en la cualidad de ese binomio en movimiento hacia su neutralización. Evoca, pues, una acción más o menos prolongada en el tiempo cuyo inicio puede ser brusco (un impacto) o insidioso (salto cualitativo en una secuencia inadvertida de microcambios ambientales). Estrés es la medida de la intensidad de respuesta de un organismo necesaria para su adaptación a un estímulo y, trasladado al psiquismo, sería la manifestación de un estado de inadecuación de lo interno a las exigencias externas (3). El término psicotrauma, quizás más preciso cuando se trata de señalar el impacto intrapsíquico de una situación vital grave sobrevenida, resulta menos evocador de las exigencias adaptativas (4).


2.- La teoría de los estados mentales, descriptiva de un fenómeno clínicamente observable en los síndromes de respuesta al estrés, reformula, en términos de interacción con lo externo, la teoría clásica del trauma. Esta permitiría entender el SRS como resultado de un proceso fallido de represión masiva del trauma (fase de negación) y de retorno de lo reprimido, con irrupción del proceso primario (fase intrusiva) pero no nos dice apenas nada de la disponibilidad actual de los recursos yoicos. La dimensión descrita permite desdoblar en fases la tarea terapéutica según un predominio relativo (restaurar el funcionalismo, elaborar los contenidos).


3.- Proponiendo una aproximación basada en modelos arquitectónicos, Horowitz reformula la teoría freudiana de la resignificación en términos descriptivos: organización de esquemas relacionales, cognitivos y de acción. Para Horowitz parece no sólo haber reviviscencia y resignificación inconsciente, sino también, apósito de la experiencia actual y prioridad relativa de la estructura resultante. Una matriz más moldeable frente a un estímulo ya no tan inespecífico daría como resultado mayor plasticidad. La respuesta psíquica ya no es intrínseca, producto sólo de un dinamismo interno, sino que contiene un propósito explícitamente adaptativo relacionado con el desencadenante exterior. La experiencia terapéutica es generativa de nuevos modelos de relación.  Una visión más optimista de la realización potencial del cambio cuyas implicaciones clínicas son importantes.  El punto de mira se ha desplazado desde el extremo intrapsíquico en el eje estímulo-respuesta (el otro polo del cual ocuparía el conductismo con sus listados de puntuación de los diversos eventos estresantes condicionadores de una respuesta psicobiológica apenas mediada por la subjetividad).


4.- El método de este estudio se rige por retos clínicos. Aborda un síndrome anclado en la fenomenología y lo somete a examen para plasmar un protocolo riguroso y flexible. Recorta el campo operativo: de un lado traza una línea divisoria en función de los rasgos de carácter (psicóticos y bordelines graves) y del otro, define por defecto aquello que se llama acontecimiento vital estresante (dejando fuera situaciones graves de trauma continuado) para someter a observación las características comunes de respuesta. Parece que lo común a los SRS sería el carácter sorpresivo (por su naturaleza o intensidad) del trauma para el sujeto y su potencial cualidad para resonar en un momento preciso en su peculiar estructura, de un lado; y la respuesta (vivida como amenaza de desestructuración, descontrol mental) momentánea y reversible de un self sobrepasado por una situación externa (traducido a síntomas) por el otro. Ambas cosas al tiempo. El hallazgo de un patrón básico de respuesta secuencial en un ciclo adaptativo, permitió elaborar una guía detallada de abordaje e implementar múltiples recursos terapéuticos, cuyo marchamo no les impide ser aplicados según  requerimientos y objetivos terapéuticos.


5.- Más allá de los resultados clínico-prácticos del trabajo de Horowitz y colaboradores, del cual este capítulo es sólo una muestra, se debe subrayar la proyección metodológica de esta particular aplicación del modelo breve de psicoterapia dinámica. Si bien la matriz básica de su enfoque se puede rastrear en las elaboraciones antecedentes de terapeutas de orientación dinámica o psicoanalistas preocupados por la aplicación del capital teórico de la corriente a formatos reducidos o condiciones distintas a las que hacían posible las clásicas curas-tipo, la audacia del modelo propuesto consiste en jerarquizar fases y niveles de intervención (e interpretación) y en postular la difusión a través de esos niveles, de los efectos de éstas. Este concepto permite incorporar creativamente al caudal propio, psicodinámico, y en función de objetivos activamente buscados, modos y procedimientos diversos detalladamente seleccionados: someter a aplicación reflexiva esquemas de comprensión generados desde el cognitivismo o la neurobiología experimental, poner en juego recursos psicoeducativos y de prevención de riesgos, apuntes de intervención psicosocial, técnicas de desensibilización, de relajación, de movilización psicodramática ... y someterse luego, también, al rigor de una comprobación estadística que, aunque distorsionante, convalida frente a otras disciplinas los resultados de la investigación de ese mestizaje. Abocar, como aquí, a un modelo de abordaje flexible y detallado, en cuyo centro se sitúa al paciente con su demanda, sus urgencias y potencialidades de cambio, y al terapeuta (con su referentes, recursos y reconocimiento de sus características y limitaciones) muy cerca de él, a su servicio desde la periferia, evidencia un talante esperanzador para el despliegue de un diálogo clínico fecundo en cuyo horizonte, - podemos soñar -, quizás empiece a dibujarse no ya la integración, sino un modo nuevo de pensar la psicoterapia como un rico dominio multidisciplinar.


Notas de la reseña:

(1) El Diccionario de Psicoanálisis de Laplanche-Pontalis (Ed. Labor, trad. 1979) define abreacción como descarga emocional, por medio de la cual un individuo se libera del afecto ligado al recuerdo de un acontecimiento traumático, lo que evita que este se convierta en patógeno o siga siéndolo. Puede ser provocada en el curso de una psicoterapia, especialmente bajo hipnosis, dando lugar a una catarsis; pero también puede producirse de forma espontánea, separada del trauma inicial por un intervalo más o menos prolongado.

(2)  El Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua (Espasa-Calpe, 21ª Edición, 1992) define catarsis, por extensión, como eliminación de recuerdos que perturban la conciencia o el equilibrio nervioso.

(3)  El Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua (Espasa-Calpe, 21ª Edición, 1992) define estrés como situación de un individuo o alguno de sus órganos o aparatos, que, por exigir de ellos un rendimiento superior al normal, los pone en riesgo próximo de enfermedad.

(4) El Diccionario de Psicoanálisis de Laplanche-Pontalis (Ed. Labor, trad. 1979) define trauma como acontecimiento de la vida del sujeto caracterizado por su intensidad, la incapacidad del sujeto de responder a él adecuadamente y el trastorno y los efectos patógenos duraderos que provoca en la organización psíquica.En términos económicos, el traumatismo se caracteriza por un aflujo de excitaciones excesivo, en relación con la tolerancia del sujeto y su capacidad de controlar y elaborar psíquicamente dichas excitaciones. Y el Diccionario de la Real Academia lo define como choque o sentimiento emocional que deja un impresión duradera en la subconsciencia.


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