La regla de abstinencia revisitada

Publicado en la revista nº011

Autores: Levinton, Nora - Killingmo, B.

 

  • Artículo: Bjorn Killingmo



  • Autora de la reseña: Nora Levinton


A pesar de haber sido escrito en 1997, el artículo de Killingmo presenta un especial aliciente para quienes nos interesamos por la línea de la intersubjetividad. Sus comentarios son apuntes para una fecunda polémica sobre la controvertida posición del analista en el setting que estimulan a la revisión de los fundamentos que nos llevarían a optar por seguir o desechar algunas prescripciones de la técnica psicoanalítica tradicional.


Introducción


El autor comienza interrogándose sobre aquello que define nuestra identidad como psicoanalistas. Plantea que actualmente pudiera pensarse que ciertos aspectos formales como el título, las reglas, las regulaciones y las estructuras organizativas parecen tener más importancia que poder compartir unos puntos de vista teóricos y técnicos comunes. Para ello, toma la cuestión de la regla de abstinencia, como reflejo de un concepto que aún pasado de moda, sigue siendo tema de debate en el psicoanálisis contemporáneo bajo la forma de "¿En qué medida debería ser gratificante el analista, y permanecer en el paradigma psicoanalítico, y cómo debe responder emocionalmente el analista al paciente en la relación?"


En una breve referencia, puntualiza cómo Freud en Observaciones sobre el amor de transferencia (1915) (1) introduce esta regla, completando una formulación más definitiva en Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica (2) en 1919. Allí se expresan algunas de sus dudas sobre el devenir de una psicoterapia "para el hombre de la calle" en el futuro, cerrando el artículo con la ya famosa profecía sobre el oro puro que remitiría al psicoanálisis estricto y no tendencioso (pág. 168).


Para Killingmo, es innegable que en el núcleo de esta metáfora se encuentra la idea de la abstinencia como fundamento de la cura psicoanalítica tal como Freud la acuñó y, por lo tanto, al rechazar esta idea, el psicoanálisis clásico se desmorona. Su propuesta es revisar este concepto y sus implicaciones, y resumir los puntos de vista actuales que la cuestionan directa o indirectamente, para intentar rebatirlos con el propósito de demostrar las consecuencias negativas tanto para la teoría como para la clínica, sugiriendo por último una versión actualizada de la idea de la abstinencia.


La regla de la abstinencia de Freud


Freud introduce la idea de la abstinencia en el artículo citado, remarcando que el médico debe negar a la paciente el amor que ansía recibir, la satisfacción que demanda, o sea llevar el tratamiento desde la abstinencia (3). Para Killingmo, en ese contexto, la regla actúa más como un recordatorio para el analista (el subrayado es mío) de no rendirse ante las tentaciones provenientes de su relación con la paciente, al correcto manejo de las fuertes pasiones y las reivindicaciones eróticas que pueden surgir en la transferencia. Pero, nos señala el autor, en el artículo de 1919, la abstinencia ya adquiere el estatus de principio de primer orden y al prever los tipos de intervenciones activas que puedan ser incluidas en el psicoanálisis futuro, Freud insiste en que el tratamiento debe ser llevado desde la privación, afirmando que el paciente busca satisfacciones sustitutivas, por lo tanto en la relación transferencial podrá tratar de compensarse de otras privaciones que padece (4). Aclara que Freud admite que puedan hacerse ciertas concesiones a algunas demandas ya que la deprivación total no sería tolerable, pero su conclusión es que en el tratamiento analítico debe evitarse todo consentimiento y mantenerse al paciente con abundantes deseos insatisfechos, especialmente sobre aquello que desea más intensamente y es expresado de manera inoportuna. Es esta formulación la que se ha hecho objeto de innumerables críticas en los últimos años.


Según Killingmo, para responder a las críticas hay que retroceder hasta las razones originales que determinaron su creación, afirmando que la regla de abstinencia freudiana descansa sobre tres pilares:



    1) una cierta concepción de las fuerzas pulsionales en la vida psíquica

    2) una especial concepción de la causalidad en la neurosis y

    3) una determinada visión del objetivo del tratamiento.



El primer punto se refiere a la consideración económica de una energía psíquica que siendo la que asegura la motivación hacia el trabajo analítico, debe mantener su nivel óptimo de tensión pulsional para impulsar al paciente hacia su recuperación.


El siguiente alude a la noción básica de conflicto en la vida psíquica, ya que lo que se pone de manifiesto en la neurosis es la resistencia interna que impide la satisfacción de las pulsiones. De allí que en el proceso psicoanalítico se explorarían "las raíces infantiles del amor" (Freud, 1915), de modo que la cuestión no estaría en satisfacer las necesidades del paciente sino en ofrecerle capacidad de satisfacción. El tercer pilar apuntaría a la diferencia entre una concepción real de la satisfacción en contraposición a la satisfacción sustitutiva, respecto a lo cual Freud sostendría que "el analista se alegra de evitar dar consejos y estimular en cambio el potencial de iniciativa del paciente" (5).


Objeciones al concepto de abstinencia


Killingmo se propone examinar si las variadas objeciones recibidas debilitan los tres pilares descritos. Para ello cita a Lindon (6) como exponente de una posición extrema, quien en un artículo subtitulado "¿Deberíamos deshacernos de la regla de abstinencia?" afirma que tal como se la enseña habitualmente en los seminarios de técnica, la regla de abstinencia interfiere con el psicoanálisis y debiera ser reemplazada por el concepto de provisión óptima (p. 549). Para Lindon, la regla de abstinencia no cumple con el objetivo para lo que fue prescrita: la de ser la fuerza motivadora que empuje al paciente a trabajar analíticamente (p.550), y señala incluso que tampoco la mayoría de los analistas contemporáneos adoptan el modelo clásico de conflicto de pulsiones ya que suponen que "las configuraciones motivacionales centrales que se movilizan mediante el proceso analítico no son conductas patológicas derivativas, sino esfuerzos frustrados y contenidos" (p. 557). Por lo tanto, Freud, según Lindon, no debió acuñar los conceptos de abstinencia y neutralidad, por resultar imposible evitar la gratificación, ya que de hecho, concederle atención al paciente sería una gratificación en sí misma. El mismo autor también objeta que la regla pueda haberse convertido en una norma ritualizada de la técnica que lleve a los analistas a sentirse culpables de ser poco analíticos si responden empáticamente a sus pacientes, favoreciendo que se sientan ansiosos, obedientes y orientados hacia la autoridad. En sustitución, la provisión óptima sería "cualquier provisión, que frente al encuentro con un deseo evolutivo movilizado, facilita el descubrimiento, iluminando y transformando las experiencias subjetivas del paciente" (p.559).


Para Killingmo las objeciones de Lindon parecen implicar que analizar ya no ocupa la centralidad del psicoanálisis, sino que en su lugar el acento estaría puesto en subsanar las necesidades evolutivas del paciente según emergen en la transferencia representando una tendencia extendida del psicoanálisis moderno: la del cuestionamiento al paradigma del conflicto de pulsiones por considerarlo desfasado. Plantea que ya desde que Fairbairn, Balint y otros teóricos de las relaciones de objeto -entendida como "una teoría que entiende el desarrollo de la personalidad y la patología sobre la base de las relaciones con los otros"- polemizaran sobre si el concepto de pulsiones incluye cualquier motivación humana o debería ser reemplazado o complementado con otras configuraciones motivacionales, esta cuestión ha estado presente en el debate psicoanalítico. Alude así a que una teoría de las relaciones objetales no excluiría necesariamente el concepto de pulsiones, reseñando las diferencias entre autores, ya que en tanto que en Freud representan fuerzas básicas e irreductibles previas a cualquier experiencia de objeto, Sandler y Sandler (7) sostienen que además de las gratificaciones pulsionales primarias los seres humanos procuran satisfacer deseos de seguridad, de reafirmación y narcisistas y para Loewald y Kernberg la calidad de la relación con los objetos primarios debe integrarse dentro del propio concepto de pulsión (8). En síntesis, concluye que los desarrollos recientes de la teoría psicoanalítica proponen dos tipos de fuerzas motivacionales: necesidades pulsionales (esfuerzo encaminado a la reducción de la tensión) y necesidades relacionales (obtención y mantenimiento de las cualidades prioritarias de la experiencia del self mediante su relación con los objetos).


Al ampliar la teoría de la motivación, el enfoque de las relaciones objetales ha influido en la concepción del papel del analista, fundamentalmente en el reconocimiento de que la situación analítica es una relación en la que el analista está íntimamente implicado, llegándose a pensar el encuentro analítico como un proceso de interacción mutua. Más aún, apunta Killingmo, el lenguaje clínico ha cambiado centrándose en términos como escisión, proyección, identificación proyectiva, internalización, asunción e inversión de roles y escenarios interpersonales.


También los conceptos de contratransferencia y enactment (puesta en acto) así como la función autorreflexiva del analista han adquirido un papel privilegiado en la comprensión de la dinámica del diálogo analítico y el foco ha sido desplazado desde la complejidad intrapsíquica del paciente a los procesos interactivos. Para practicar el análisis en este nuevo escenario el analista debe reflexionar sobre sus propios estados internos así como sobre los del paciente e incluso reflexionar sobre estas reflexiones, oscilando entre la empatía con el paciente y una observación más distante. Según el autor "parece que ha llegado el momento de preguntarnos si sigue siendo el drama del paciente el que estamos analizando o si es mas bien un drama común, creado conjuntamente por el paciente y el analista en el aquí y ahora. Otra cuestión estrechamente relacionada es en qué medida el analista debe sintonizar con su propia subjetividad en el encuentro con la subjetividad del paciente" (pág. 150).


Killingmo cita a Levine (9) y su concepción de "un analista inevitablemente subjetivo operando dentro de una amplia gama de procesos analíticos posibles, cuyo valor y naturaleza sólo pueden conocerse retrospectivamente" (pág. 675), y cuestiona esta posición que ubica al psicoanálisis dentro de lo que él denomina el "vago dominio de la intersubjetividad". Plantea así, la dificultad de intentar combinar la noción de un analista observador independiente con la de alguien inextricablemente involucrado en una interacción intersubjetiva, no solamente como una cuestión de técnica sino también epistemológica, en la que cada uno debe hacer su propia elección. No obstante, insiste en que su interés es discutir si el alcance cada vez mayor de estos nuevos aportes ha debilitado el concepto de abstinencia, interrogándose sobre si habrá llegado entonces el momento de ser un analista más gratificante o facilitador.


Respuestas a las objeciones


Killingmo puntualiza que es el conjunto del enfoque económico el que ha sido sometido a duras críticas, no solamente el concepto de pulsión sino también el de energía psíquica, que incluía el lenguaje de fijación y desplazamiento de las catexis que dominaban la teoría psicoanalítica. La dimensión cuantitativa parece haber desaparecido en gran medida de la teoría, o mantener una posición muy periférica (Rubinstein,1967; Thomä y Kächele, 1987). Según el propio autor, es conveniente aceptar las objeciones planteadas y reconocer que el punto de vista económico ya no describe la relación entre analista y paciente, suscribiendo el que debería poder captarse en términos cualitativos y no cuantitativos; por lo tanto, uno de los tres pilares básicos que soportaban el concepto de abstinencia queda desmontado.


Respecto de la centralidad de la noción de conflicto y la visión freudiana del psicoanálisis como una empresa emancipadora, tampoco esta idea mantiene la misma situación de monopolio que tenía en la teoría clásica. Inicialmente, por la extensión del concepto de motivación, que incluyen las necesidades pulsionales y relacionales como co-partícipes del conflicto psíquico. Pero también, por la inclusión del concepto de déficit, término que alude a un contexto evolutivo en tanto que el conflicto estaba referido a la organización transversal de la personalidad, quedando ambos entrelazados como agentes etiológicos en la psicopatología (Killingmo, 1989).


En cuanto al pilar restante, la visión de Freud del objetivo analítico, el autor propone mantener la consideración sobre los impulsos y fantasías reprimidas como fuerzas motivadoras en la vida mental, de modo que la idea de liberación seguirá ocupando un lugar fundamental en el proceso terapéutico. Sin embargo, al haber incorporado los defectos evolutivos como desencadenantes de sufrimiento psíquico, habrá que complementar nuestra concepción de la meta terapéutica con la idea de la "reparación". Su conclusión es que los desarrollos recientes no han destituido los otros dos pilares de la regla de abstinencia sino que deben incluirse en un contexto más amplio, clarificando y actualizando esta idea, proponiéndose plantear ciertas distinciones conceptuales. Así, en tanto que según Schachter (1994), los dos conceptos de neutralidad y abstinencia expresan una misma idea, para Wallerstein (1993), los dos términos aún estando relacionados aluden a diferentes marcos de referencia: la neutralidad está referida al manejo que el analista hace de la transferencia, y la abstinencia al problema de la gratificación/frustración de las pulsiones libidinales. La fusión de ambos conceptos puede haber contribuido a la imagen estereotipada del analista rígido y reservado, produciendo más confusión el uso de ambos términos para describir la conducta real del analista (cursiva del autor), considerándose como normas que regulan el modo en que el analista se comporta emocionalmente en relación con el paciente. Para Killingmo esta es una lectura equivocada de Freud ya que de sus trabajos relativos a la abstinencia se deduce claramente que estamos tratando con un principio básico y como tal no se refiere a la conducta sino a la posición estratégica. Denominarlo regla ya es confuso, porque no es una regla y aquí es donde según el autor, Lindon y los otros críticos se equivocan, al tomar la abstinencia como una descripción de cómo se comporta el analista en la situación analítica. Killingmo plantea que la razón por la cual en muchos institutos o grupos analíticos prevalezca una concepción rígida de la conducta del analista es por una comprensión incorrecta al tomar un principio por una regla. Sostiene que la idea de la abstinencia en su doble acepción como principio general y como instrucción respecto a la conducta social, ha creado una gran confusión debiéndose reubicarla en su papel de principio general (Eickhoff,1993) y rechazarse definitivamente su vinculación con la imagen del analista frío y carente de empatía.


En defensa del principio de abstinencia


Siguiendo el planteamiento anterior, al rechazar el principio de abstinencia se pierde de vista la complejidad estructural, o sea el modo en como están indisolublemente organizados en modelos complejos los derivados del conflicto con el déficit afectivo en cada sujeto (Killingmo, 1989). Esto conduciría, en segundo término, a no considerar debidamente que incluso si una pauta patológica no deriva en forma primaria del conflicto, sino de un daño estructural producido por el entorno, lo que señalamos en el análisis es la interpretación que el sujeto realiza de ese daño, la realidad psíquica de la propia construcción del paciente. De manera que aunque el componente de déficit domine la elaboración patológica, serán necesarias las intervenciones analíticas para desvelar las resistencias y explorar las fantasías en términos de lo que el paciente ha reinterpretado como realidad. Y en tercer lugar, la deprivación infantil no se mantendría como una condición de carencia esperando ser "rellenada", con sus correlatos de disgusto, ira y venganza estructurando necesidades ambivalentes caracterizadas por el deseo simultáneo de la persona de aceptar y no aceptar lo que se le ofrece. Para Killingmo, la única forma de modificar los derivados del estado infantil, provenientes del conflicto o del déficit, es mediante el análisis de la reinterpretación del paciente y la transformación estructural de los traumas originales según se representan en la transferencia. Esta complejidad de la resistencia forma parte de la idea de la abstinencia, por ello en su opinión el principio de abstinencia sirve como posición estratégica para superar las resistencias. Asimismo, queda reflejada su preocupación de que, si bien satisfacer las necesidades del paciente pueda tener un efecto de soporte en un nivel superficial, en otro más profundo sirva como verificación inconsciente de su capacidad manipuladora, incluso con el analista y por lo tanto dar lugar a una atemorizante sensación de omnipotencia. Desde esta perspectiva, el principio de abstinencia colabora a salvaguardar al analista de actuar en respuesta a la representación del paciente.


La cura psicoanalítica implicaría un encuentro doloroso con la realidad, confrontándonos con los deseos infantiles insatisfechos y las expectativas narcisistas frustradas; solamente mediante la integración de la desilusión, el paciente se constituye como una persona emocionalmente madura, que ha logrado desprenderse de sus ataduras infantiles. Por eso, para Killingmo, el analista proveedor deseoso de reasegurar a su paciente, obstaculizaría este proceso, creando una imagen omnipotente del analista en el inconsciente del paciente, impidiéndole dar un paso decisivo hacia su autonomía, ignorando que tanto el desencanto como la asunción del riesgo son elementos centrales de la cura psicoanalítica.


El autor retoma la propuesta del concepto de provisión, señalando que tal vez la objeción más importante que le suscita es que empañaría la clara distinción entre el marco analítico y el "estar juntos de cada día", ya que el principio de abstinencia convierte la consulta en una "sala de ilusión" (Eickhoff, 1993), donde las necesidades del paciente pueden transformarse en fantasías y reflexiones en lugar de ser descargadas. El analista se desplazaría de la esfera social donde prevalece la idea de gratificación mutua hacia una metaposición en la que lo destacable es otro tipo de realidad, en otro marco y otros objetivos, fundamentalmente el fomentar el crecimiento psicológico del paciente. La conclusión de Killingmo es que en el estado actual del psicoanálisis, cuando las opciones teóricas varían desde la posición del observador clásico a la intersubjetividad extrema, son más necesarias que nunca las ideas comprendidas en el principio de abstinencia, sobre todo por la concepción de complejidad de la cura psicoanalítica que transmiten.


La presencia emocional del analista


Al reubicar el concepto de abstinencia como un principio general y rechazarla como "regla conductual", se hace imprescindible acuñar términos que describan con mayor precisión la presencia emocional del analista, de modo que el problema sería: ¿cómo describir la presencia emocional del analista sin incluir la idea de gratificación? Killingmo se remite a un artículo suyo anterior (1995), en el que sostiene que todo paciente necesita un sentimiento razonable de seguridad y de su experiencia del self para poder funcionar analíticamente y que la conducta afirmativa del analista, confirma y justifica los sentimientos subjetivos del paciente, demostrándole que el carácter distintivo de su experiencia puede ser compartido por otra persona, rompiendo el aislamiento emocional. La cuestión decisiva residiría en la diferencia entre afirmación y gratificación, se trataría de transmitir la aceptación y la comprensión de la legitimidad de dichas necesidades. La esencia de la afirmación sería validar la experiencia (Killingmo,1989), considerando que conceptos como holding (Winnicott, 1960) y contención (Bion, 1962) no son incompatibles con un principio primordial de abstinencia. El autor concluye afirmando que el término "gratificación" debería utilizarse en un sentido restringido referido a la satisfacción de deseos específicos, pulsionales o relacionales, activados y actuados como parte de la transferencia.


La idea reformulada de la abstinencia psicoanalítica sería la de un analista capaz de sintonizar empáticamente con la experiencia inmediata de su paciente en cualquier momento, proporcionándole un ambiente de respeto, interés y simpatía humana y del mismo modo que ofrece esta presencia emocional, absteniéndose de gratificar deseos y de aceptar prescripciones de rol que sean actuadas en la transferencia, fuese su origen pulsional o relacional, debiendo básicamente analizarlas para que se puedan elucidar sus condiciones previas. Esta propuesta, considera Killingmo, conserva aquello que es primordial para el proceso psicoanalítico, valorando la idea de la abstinencia como parte fundamental del "oro" del psicoanálisis.


Comentarios personales


Killingmo escribe un artículo sugerente, que incita a debatir sobre cuáles han sido los efectos del destacado aporte de las corrientes relacionales en el psicoanálisis respecto de un tema tan caro a la técnica como la regla de abstinencia. Pero, lamentablemente, plantea la crítica a su abandono desde una posición que remite una vez más a que las objeciones a la teoría freudiana son fruto de una lectura incorrecta de los textos, impugnándolas como resultado de que no han sabido captar lo que Freud verdaderamente quería decir.


Nos parece importante centrar nuestro comentario en las discrepancias respecto del tercer pilar básico que sustenta la regla: el de los objetivos del tratamiento, y los distintos abordajes clínicos sustentados por autores correspondientes a diferentes líneas teóricas. Efectivamente, al reconocer como fuerza motivacional no sólo las necesidades pulsionales sino también las relacionales, se modifica sustancialmente la idea básica de la concepción del psiquismo consciente e inconsciente, que puede incluso ser pensado como consecuencia de una relación (Emilce Dio Bleichmar. Comunicación personal, 2002).


La interacción recíproca cobra así una relevancia fundamental que en principio moldeará el desarrollo del sujeto y que, necesariamente, tendrá un lugar destacado y problemático en la situación analítica. Y aquí es donde, a nuestro juicio, Killingmo plantea un reduccionismo innecesario que obliga a tomar una opción excluyente de la otra: o el foco está situado en la complejidad intrapsíquica o en los procesos interactivos; o el analista es gratificador/facilitador; o es un observador independiente; o se acepta actuar prescripciones de rol en la transferencia; o se analizan para que se puedan elucidar sus condiciones previas. Si la perspectiva es la de una técnica unificada, pareciera que no habría otra posibilidad que elegir entre estas posiciones polarizadas.


Pero dado que tal como queda planteado por el propio autor, no es solamente una cuestión técnica sino también epistemológica, la propuesta del Enfoque Modular Transformacional sugiere pensar en intervenciones terapéuticas orientadas a modificar específicamente los componentes de las diferentes configuraciones psicopatológicas y de personalidad; por lo tanto apunta a una posición emocional instrumental, entendiendo que "para que en el paciente puedan emerger ciertos estados afectivos es necesario que estados homólogos se hallen presentes en el analista" (Bleichmar, 1997, pág. 194).


De modo que no es posible evitar la controvertida cuestión de cual es la conducta real de analista, más allá (o acá) de su posición estratégica. Sin eludir los riesgos; si el cumplimiento a rajatabla de los principios de abstinencia y neutralidad promovían la imagen de un analista frío y distante, la contrapartida del analista empático y omnipotente en su anhelo de satisfacer al paciente parece abonar el terreno para las actuaciones, y la manipulación, cuando las características de personalidad del analista y… sus puntos ciegos lo faciliten.


Se trata de poder integrar que lo que está en juego es el drama del paciente que estamos analizando y el drama común, creado conjuntamente por el paciente y el analista en el aquí y ahora.


Para finalizar, una vez más S. Mitchell nos aporta una lúcida observación muy pertinente al tema que nos ocupa:



    "Una de las grandes verdades acerca de la técnica analítica (y una verdad que no suele reconocerse) es que se practica siguiendo el método del ensayo y el error, y que se planea personalmente en la interacción con cada uno de los analizandos. Con algunos puede uno abocarse a las ilusiones desde el principio; con otros no, y esto no puede adivinarse de antemano. Uno pone a prueba diferentes técnicas: la perplejidad, la broma, el análisis, la refutación intelectual y el arqueo de cejas (en sentido literal y figurado) hasta que descubre cuál de las voces y actitudes del analista permite que determinado analizando sienta que uno comulga con él y lo lleva a una mayor comprensión" (10).



Bibliografía


1.Freud, S. (1915) Observations on transference-love. S.E.12

2.Freud, S. (1919) Lines of advance., in psycho-analytic therapy. S.E. 17

3.Op. cit. (1915) pp. 164-165.

4.Op. cit. (1919) p. 165.

5.Freud, S. (1923) Two encyclopaedia articles. S.E. 18

6.Lindon, J.A. (1994) Gratification and provision in psychoanalysis. Should we get rid of "The Rule of Abstinence"? Psychoanalytic Dialogues. 4 (4): 549-582.

7.Sandler J. & Sandler, A-M. (1978) On the development of object relationships and affects. Int. J. Psycho-Anal., 59: 285-296.

8.Greenberg, J. (1991) Oedipus and Beyond A clinical theory. Cambridge, MA: Harvard University Press.

9.Levine, H.B. (1994) The analyst's participation in the analytic process. Int. J. Psycho-Anal. 75: 665-676.

10.Mitchell, S. (1988) Conceptos relacionales en psicoanálisis. México D.F.: Siglo XXI Editores (1993) (p. 244).

 

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