La comunicación terapéutica [Wachtel, P.L., 1993]

Publicado en la revista nº014

Autor: Liberman, Ariel


Libro: Therapeutic Comunication. Principles and effective practice, de P. L. Wachtel. New York, The Guilford Press, 1993. (Versión española: La comunicación terapéutica. Principios y práctica eficaz, Desclée De Brouwer, Bilbao, 1996) 



Desde el prefacio Wachtel señala que este libro es un libro de técnica terapéutica que tiene como objetivo trabajar un tema poco abordado en la literatura: cómo pasamos de la comprensión del paciente a poner en palabras esa comprensión. ¿Cómo decir, y cuándo, lo que hemos comprendido?, como reza el subtítulo. La meta es hacerlo de tal manera que nos permita ayudar al paciente a enfrentar dificultades sin dañar su autoestima ni activar resistencias y ansiedades innecesarias. Para ello será necesario detenerse en los matices del fraseo (1) –modo de expresión- y del significado, lo que permitirá, según el autor, diferenciar intervenciones verdaderamente terapéuticas de aquellas que, involuntariamente, perpetúan los problemas por los que el paciente consulta. Este libro está lleno de ilustraciones clínicas. En cada capítulo se entrelazan reflexiones y materiales. Por cuestiones de espacio sintetizaremos las primeras.


Capítulo 1: La cura por la palabra

A pesar de ser la psicoterapia una cura por la palabra es sorprendente, según el autor, lo poco que se ha escrito sobre lo que el terapeuta efectivamente dice. A diferencia del paciente, en el que cada palabra es minuciosamente analizada, la palabras que usa el terapeuta pasan casi inadvertidas. Su participación se piensa, en primer lugar, en términos de escucha y comprensión. La pregunta que el libro desarrollará es cómo comunicar del modo más terapéuticamente efectivo. Y esta pregunta parte de la constatación de que lo que se dice no surge automáticamente de lo que se comprende, es una habilidad que requiere, como la comprensión, estudio y entrenamiento, o sea, se puede enseñar-aprender.

Es central para la argumentación de este libro la idea de que todo mensaje que el terapeuta intenta transmitir conlleva, siempre, un segundo mensaje o meta-mensaje que transmite la actitud del que enuncia –el terapeuta en este caso- sobre lo que es transmitido en el mensaje focal. Vemos aparecer aquí, nuevamente, el entrelazamiento entre el “qué” se dice con el “cómo” se dice: el meta-mensaje es una parte intrínseca y crucial del mensaje transmitido al paciente. Wachtel aclara que lo que a él le interesa transmitir es algo más que lo que en el intercambio social ordinario se ha denominado tacto. Su expectativa es mostrar modos de comunicar asuntos displacenteros de modo que el paciente pueda oír lo que se dice y trate de enfrentarlo. Esto lo llevará a concentrarse, entre otras, en las siguientes cuestiones: ¿qué visión de sí mismo el terapeuta induce en el paciente?; ¿promueve la cooperación o la resistencia?; ¿refuerza la autoestima del paciente?; ¿lo conduce a la resolución de conflictos, a la reducción de miedos o a la potenciación de sus habilidades?; ¿qué transmite de la visión que el terapeuta tiene del paciente?; etc.

Una de las consecuencias de las ideas de este libro es que el significado para el paciente de la intervención del terapeuta no está dada objetivamente en la intervención misma. El paciente la experimentará, inevitablemente, a su modo, con el filtro de sus experiencias pasadas, expectativas, necesidades, temores y “modelos operativos” de las relaciones humanas. Dicho de otra manera, la ubicuidad del fenómeno de transferencia hará que, probablemente, la experiencia que el paciente tiene de la intervención difiera, en algunos aspectos, de lo que el terapeuta pensaba que transmitía. Ahora bien, y esta es una preocupación constante del autor, es importante que la consideración de la subjetividad del paciente en la determinación del sentido de la intervención del terapeuta no nos induzca al error de minimizar la importancia de lo que realmente dice el terapeuta, es decir, para utilizar los mismos términos, de aquello que es inducido por los modos en que el terapeuta expresa –frasea- su comprensión. Siguiendo a Gill y a Hoffman, Wachtel piensa que las reacciones transferenciales, aunque idiosincrásicas, están moldeadas por la situación real. El modo en que el terapeuta elige comunicarse no determina completamente cómo el paciente experimenta su intervención pero es altamente relevante para dicha experiencia. Para el autor, el terapeuta no debe presuponer cómo el paciente experimentará la intervención y, por tanto, debe estar alerta al significado que el paciente le asigna, significado también vinculado al impacto del modo en que el terapeuta expresa algo, es decir: estar alerta a los meta-mensaje que conllevan sus intervenciones. Es necesario entrelazar dos importantes realidades del proceso y de la relación terapéutica: por un lado, el significado de la intervención del terapeuta es, finalmente, el significado tal y como es experimentado por el paciente y, por otro lado, esa experiencia está significativamente determinada por la forma y el tono reales de esta intervención.

A veces es difícil detectar ciertos meta-mensajes con carácter crítico o anti-terapéuticos. Ciertas expresiones ya han pasado a formar parte del repertorio de muchos analistas. Wachtel trae un fragmento clínico en dónde la expresión “es interesante...”, aunque pretenda ser neutral y una muestra de interés, en un determinado contexto puede, en realidad, transmitir desaprobación. A todo este conjunto de locuciones las llama “ruidos del terapeuta”. Piensa que son frases familiares a las que todos recurrimos en momentos de incertidumbre o inseguridad, expresiones que contrarrestan estos sentimientos y nos trasmiten sensación de profesionalidad –evitando, al mismo tiempo, mayores revelaciones sobre nuestras reacciones. Aunque los “ruidos” muchas veces son difíciles de detectar, a veces van acompañados de sensaciones de incomodidad, fraude, artificialidad. No se trata para el autor de censurar este tipo de expresiones -ya que esto empobrecería nuestro lenguaje- sino de estar atentos a sus funciones facilitadoras del proceso o a aquellas otras que protegen frágiles identidades terapéuticas.

La naturaleza de los meta-mensajes transmitidos por el terapeuta es en raras ocasiones un asunto sólo técnico. Es crucial que el terapeuta permanezca alerta a sus respuestas emocionales ante las comunicaciones del paciente y frente a lo que ocurre entre ellos. Nuestra actitud, afirma Wachtel, es transmitida no sólo en nuestras palabras, sino también en el tono, ritmo, postura, etc., y es difícil disfrazar a lo largo del tiempo qué sentimos sobre los pacientes o sobre lo que están diciendo. Las consideraciones sobre la contratransferencia y aquellas sobre el fraseo y la comunicación terapéutica no son dos campos claramente delimitados. Por un lado, los sentimientos que nos evocan están en función no sólo de nuestra historia personal, sino también del modo en que enfocamos al paciente y la tarea terapéutica, es decir, de nuestra conceptualización de la psicopatología y del proceso terapéutico. Por otro lado, en un campo como el nuestro, la teoría está lejos de ser totalmente independiente de quienes somos. No se trata de una pregunta sobre si nuestras reacciones resultan de la contratransferencia o no. El terapeuta debe monitorear constantemente su participación personal en el proceso pero también es importante apreciar hasta que punto las cuestiones que este libro intenta plantear alteran el desarrollo del proceso terapéutico. Wachtel plantea claramente que la consideración de las estrategias de fraseo y comunicación no sustituyen la constante necesidad de que el terapeuta examine sus reacciones emocionales hacia los modos del paciente de experimentar e interactuar, pero puede proveer una estructura que ayude a mantener reacciones indeseadas dentro de límites razonables así como una nueva habilidad en la conducción del trabajo terapéutico.

Capítulo 2: Psicodinámica cíclica I. Círculos viciosos

La teoría que guía el trabajo de Wachtel es lo que él ha denominado “psicodinámica cíclica”. Esta teoría tiene fuertes raíces en las corrientes interpersonales del pensamiento pscodinámico y en algunos aspectos de lo que Greenberg y Mitchell(1983) denominaron en un sentido amplio perspectiva relacional. También ha sido influenciada por la participación del autor en un movimiento hacia la integración de enfoques teóricos dispares en nuestro campo que dio lugar a la Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (SEPI).

Como otras teorías psicodinámicas enfatiza el papel del conflicto, las defensas y, más ampliamente, de los procesos inconscientes. Pero también, presta gran atención a los detalles de cómo la persona está actualmente viviendo su vida cotidiana y en cómo las estructuras psicológicas inconscientes y los patrones de la vida cotidiana interactúan y se mantienen recíprocamente. Enfatiza no sólo cómo las estructuras profundas influencian las interacciones y experiencias cotidianas sino también cómo son influenciadas por éstas. Esto llevará al terapeuta a prestar más atención a la pregunta: “Ahora he comprendido, pero ¿qué debo hacer?” y a enraizar las exploraciones sobre la transferencia y la contratransferencia en la apreciación de las detalles de la vida cotidiana del paciente. Por tanto, la clave de la reconceptualización que realiza la psicodinámica cíclica se basa en examinar la conexión entre las fantasías, deseos o imágenes de sí-mismo y la realidad del modo de vida del paciente. Wachtel ilustra la diferencia de comprensión entre este enfoque y uno más tradicional tomando como referencia dos prototipos: aquellos pacientes dóciles e incapaces de autoafirmarse y los pacientes llamados “narcisistas”. Tomaremos estos últimos. En el origen de estás problemáticas pueden encontrarse las experiencias descritas por Kohut y otros autores que enfatizan el papel crucial de la infancia. Pero, sea lo que fuere que haya pasado en los primeros años de vida, sostiene el autor, existe una dinámica que continúa, que implica un intercambio entre el estado interno del paciente y sucesos externos de su vida. Las dificultades del paciente son derivadas, según esta perspectiva, de “círculos viciosos”. En el caso del paciente narcisista, su frágil autoestima y su sentimiento de vacío y falsedad lo llevan a esfuerzos compensatorios para reforzar la autoestima a través de, entre otros, la jactancia, la exageración o el exceso de asertividad. La consecuencia de estos esfuerzos son, sin embargo, el incremento del sentimiento de falsedad del paciente quién desconoce su auténtica valía y trata de alcanzar un estándar en el que no hay lugar para sus limitaciones humanas. Defendiéndose contra estos sentimientos de falsedad e inadecuación repite nuevamente el ciclo. Para Wachtel es importante no sólo saber cómo el patrón comenzó sino también cómo se auto-perpetúa. Es decir, qué motiva hoy su funcionamiento. El autor piensa que el mantenimiento se debe al modo de vida actual del paciente, quién teme no comportarse así ya que la intensidad de la angustia que amenaza si lo hace es tal que sobrepasa cualquier comprensión. Sólo si esta ansiedad es tratada y superada, es decir, si el objetivo de ayudar al paciente a sentir menos temor precede al objetivo de obtener insight sobre cómo el patrón comenzó, es probable que se lleven a cabo las acciones necesarias para transformar el problema. Desde esta perspectiva, el círculo vicioso es la unidad psicológica básica y la fuente básica de la continuidad dinámica. No cabe duda, para el autor, de que el origen de los patrones se remonta a acontecimientos tempranos de la vida. Pero, enfatiza, estos acontecimientos ya no son más los que mantienen el proceso, y conocer cómo comenzó el patrón ya no puede cambiar lo que está actualmente anda mal.

Por otro lado, afirma Wachtel, el modo en que los procesos inconscientes son comprendidos en la psicodinámica cíclica difiere de otras versiones del pensamiento psicodinámico. Una de sus características mayores es “la centralidad de la ironía”: la situación en la que el paciente termina es precisamente aquella que ha intentado evitar. La repetición de patrones problemáticos no es intencional. La intención es, más bien, la opuesta. La ironía reside en que en el acto de realizar esa intención el paciente contribuye a su consecución. Este modo de pensar, sostiene Wachtel, tiene consecuencias en el abordaje. Capacitar al paciente a reconocer el papel activo que juega en sus dificultades es a menudo impedido por la culpa que tal reconocimiento genera. Ahora bien, si se ayuda al paciente a reconocer el elemento de ironía en sus repetitivas dificultades, piensa que puede reducirse un poderoso obstáculo.

Aquí interesará trabajar el papel de los otros en el mantenimiento de los patrones problemáticos. Esto es importante tanto para comprender las dificultades del paciente como para comprender lo que es necesario para ayudar al cambio. En general, el mantenimiento de los patrones neuróticos implica la asistencia de otros. De hecho es sólo cuando se comprende cómo los otros son incluidos en el patrón como “cómplices”, cómo son inducidos a interactuar en modos que confirmen las percepciones y expectativas neuróticas, que se puede apreciar plenamente el profundo dilema del paciente y lo que se requiere para producir un cambio. Wachtel ilustra esto con los dos prototipos que trabajó previamente. Tomaremos nuevamente al paciente narcisista en uno de los posibles cómplices atraídos por este patrón: aquellos individuos cuya propia autoestima depende de estar asociados o apegados a una persona a la cual admiran. Tales individuos aspiran a estar relacionados, aunque sea con ambivalencia, a personas fuera de lo común. Es así como entran en la órbita del paciente con personalidad narcisista, cuya grandiosidad y seguridad los atrae. La admiración de estas personas era lo que el paciente narcisista buscaba y utilizaba para reforzar su autoestima. La contra-cara de este proceso es que estos individuos se transforman en “crueles tiranos” ya que hacen que el paciente narcisista devenga un adicto de su admiración y tan dependiente de forma encubierta de lo que ellos son de forma manifiesta. Es decir, las necesidades de estos cómplices son tales que es esencial para su propia consideración que la persona que admiran sea muy especial. Si el paciente, en un esfuerzo de mayor salud psicológica intenta presentarse a sí mismo de un modo más realista, mostrarse en tres dimensiones, el cómplice retrocede, reproduciendo así el temor y el dolor a la evitación del cual el paciente había dedicado su vida. Esto es lo que Wachtel llamará la “dimensión real” del sufrimiento neurótico que todo terapeuta debe tener bien en cuenta -ya que estamos acostumbrados a pensar en el sufrimiento neurótico como innecesario y no realista. Si bien es así en parte, piensa el autor, no hay que descuidar que las formas neuróticas de vida crean lo que llaman “una realidad neurótica”, es decir, una realidad en la cual las expectativas y reacciones que la persona encuentra en los otros son, al menos en ciertos aspectos, concordantes con los supuestos que constituyen la neurosis. Es así como el dilema del paciente comienza a delinearse, en la medida en que “en el peculiar reparto de personajes” que componen su vida es probable que la renuncia al modelo neurótico de lugar a las consecuencias temidas o, al menos, que el proceso de renuncia sea tanto una fuente de dolor como de liberación (siendo el primero más intenso aunque transitorio). Por lo tanto, la consideración de la “base real” de las ansiedades del paciente puede capacitar al terapeuta para confrontar al paciente con los peores miedos sobre sí mismo sin ser un cómplice más. Si uno reconoce la centralidad de los cómplices en el mantenimiento de las dificultades del paciente es posible ser mucho más efectivo en ayudar al paciente a desenredarse de la red de influencias que han mantenido su sufrimiento neurótico y/o restringido su libertad emocional.

Capítulo 3: Psicodinámica cíclica II. El papel central de la ansiedad.

La ansiedad ha sido una referencia central en diversas tradiciones como la freudiana o la sullivaniana. El impacto de la ansiedad no está sólo en los estados de angustia, sino en todas las distorsiones del desarrollo y del funcionamiento que se producen como efecto de la lucha que la persona entabla para evitarla. La psicodinámica cíclica considera que los problemas del paciente son comprendidos como derivados, fundamentalmente, de haber aprendido tempranamente en la vida a estar asustado de sus sentimientos, pensamientos o deseos y, por tanto, una de las metas de los psicoterapeutas es, sostiene Wachtel, ayudar a los pacientes a superar los miedos e inhibiciones que lo han llevado a reaccionar hacia sus normales y saludables sentimientos como si fueran una amenaza; ayudarlo a reapropiarse partes de sí mismo que han sido disociadas y que generan, probablemente, áreas de vulnerabilidad, déficit en cruciales habilidades en la vida e impedimentos para las mismas relaciones que podrían, en principio, ser correctivas de la debilitante ansiedad.

Según ciertos autores, la práctica de la psicoterapia se basa en una visión –a veces sostenida concientemente y a veces silenciada- en donde la primera tarea del terapeuta consiste en hacer concientes los impulsos y fantasías que el paciente mantiene ocultos. Esto requiere que el terapeuta frustre el deseo y mantenga un adecuado nivel de ansiedad. Para estos autores, la gratificación del deseo es incompatible con analizarlo. Esto ha llevado, como lo señala Wile (1984), a que los analistas hayan, tradicionalmente, evitado responder a las preguntas de los pacientes, a dar consejos y demás por temor a que tales acciones transgredan la regla de abstinencia, interfieran el desarrollo de la transferencia, constituyan un acting-out y, por tanto, cediendo a las fantasías infantiles del paciente, lo gratifiquen o traumaticen. Wachtel señala que si bien estas actitudes tienen su origen en psicoterapeutas de orientación psicoanalítica, ellas se han extendido más allá de esta tradición teórica, moldeando una amplia gama de prácticas psicoterapéuticas. La visión del terapeuta que conlleva la psicodinámica cíclica contrasta fuertemente con los enfoques que preconizan la austeridad y la frustración como condiciones de la práctica psicoanalítica así como de aquellas corrientes que consideran la distancia terapéutica como una precaución necesaria para una visión en la que el paciente trata continuamente en sesión de “manipularla” y “controlar” su desarrollo. Para Wachtel, el resultado de estas concepciones de la abstinencia y de la renuncia es la creación de una atmósfera que es considerablemente más adversa, e incluso acusatoria, de lo que el terapeuta está dispuesto a reconocer.

Las reformulaciones de Freud en torno a papel de la ansiedad, es decir, su ubicación como causa básica de la represión, implican –según Wachtel- que la ansiedad pasa a ser la nueva candidata a concepto central. Así, la tarea terapéutica no consiste en traer a la luz lo que el paciente quería mantener oculto, sino en ayudar al paciente a superar la ansiedad que hacía necesario el ocultamiento.

No cabe la menor duda, sostiene Wachtel, que muchos terapeutas no apoyan las ideas de abstinencia, frustración, silencio, renuncia a los impulsos, etc., que acaba de describir. Pero, como lo irá mostrando, estas ideas han significativamente influenciado, de forma sutil e indirecta, la técnica terapéutica. Las obras de autores como Stone o Schafer o los recientes virajes hacia las relaciones de objeto o la psicología del self, han favorecido un modelo más flexible y humano del tratamiento psicoanalítico. Probablemente el mismo Freud no se hubiese reconocido en muchas de las constricciones que se han realizado en su nombre, ya que su técnica incluía mayor flexibilidad y una genuina interacción humana -a diferencia de lo que se ha dado en llamar la técnica “estándar” o “clásica”. A pesar de todo, piensa el autor, los viejos modelos e imágenes han continuado teniendo influencia en la práctica, incluso entre terapeutas que ya no adhieren a ellos y, también, entre psicoterapeutas que no se piensan a sí mismos como de orientación psicoanalítica. Existe, por tanto, un modo de transmisión que excluye en gran parte un examen reflexivo. El predominio de estas influencias no reconocidas ni examinadas no es, por supuesto, total, ya que ha habido cambios significativos en cómo se ejerce la psicoterapia hoy. Pero, en algunos aspectos cruciales del proceso y la relación terapéutica -que son el foco de este libro-, el cambio ha sido mucho más lento y limitado. Por medio del proceso de transmisión silenciosa la influencia de ciertas ideas se ha mantenido en la práctica -aunque muchas de ellas hayan desaparecido de las teorizaciones explícitas.

Para la nueva concepción de la ansiedad la pregunta crucial no es ¿qué es lo que el paciente está escondiendo? sino ¿por qué lo asusta tanto y como se lo puede ayudar a superar ese temor? En la terapia conductual la aplicación de este principio los lleva a la desensibilización sistemática, en dónde se enfatiza el estimulo externo. En las terapias orientadas hacia el insight, el medio de exposición y la elección del objetivo son más complejos e indirectos. Además de los debates habituales sobre las interpretaciones en términos de significados esclarecedores y de transmisión de comprensión empática, Wachtel piensa que estas pueden ser también comprendidas como un modo de poner al paciente en contacto con experiencias que han sido excluidas por temor y, de este modo, capacitarlo para reencontrarlas en un contexto (encuadre) seguro y controlado. Estas experiencias excluidas son ampliamente experiencias “internas”: pensamientos, sentimientos, deseos. Así, la interpretación facilita también la exposición a las experiencias internas prohibidas por medio de diferentes caminos y contribuye a superar la ansiedad volviendo lo “indecible” decible. Las interpretaciones también contribuyen a promover la exposición llamando la atención sobre los esfuerzos defensivos que han hecho que el paciente haya evitado estas experiencias en el pasado. Las interpretaciones de las defensas no son sólo “informativas” ni “neutrales”, sino que al llamar la atención sobre la actividad defensiva sirven para prevenir que continúen actuando y, en consecuencia, aumenta la probabilidad de que el paciente experimente el pensamiento, sentimiento o deseo contra el cual se defiende. Una buena interpretación se define, en gran medida –piensa Wachtel- en su capacidad de resonar con la experiencia del paciente, evocando y amplificando dicha experiencia. También la respuesta del paciente puede ser “meras palabras”, es decir, puede sustituir las palabras a la experiencia y de este modo privarse de la oportunidad de un efecto terapéutico significativo. Esto es algo difícil de discernir incluso por terapeutas expertos. Terapeutas de todas las corrientes coinciden en que no es simplemente la toma de conciencia lo que promueve el cambio sino que es la toma de conciencia que es parte de una experiencia afectiva. Esto ha sido discutido en términos de la distinción entre insight intelectual y emocional. Muchas veces son difíciles de distinguir en el trabajo. Conceptualizar el significado terapéutico de las intervenciones del terapeuta en términos de facilitar la exposición a lo prohibido antes que como insight o alguna otra consideración más cognitiva, le provee al terapeuta con diferentes perspectivas sobre sus esfuerzos y hace más probable la promoción de exposiciones terapéuticamente efectivas. En algunos casos la meta es hacer las intervenciones lo más vívidas y cargadas de imágenes que sea posible y promover la evocación de múltiples modalidades sensoriales. En otros, la clave se encuentra en el reconocimiento y comprensión por parte del terapeuta de la motivación del paciente para evitar y atenuar dicha exposición. Dado que la motivación deriva de la ansiedad y baja autoestima del paciente, las intervenciones que se dirijan a los sentimientos o pensamientos prohibidos de un modo que no incrementen su vergüenza o culpa también facilitan que el paciente sea capaz de afrontar lo que antes no podía.

La simple exposición no es suficiente. Lo que es crucial es el dominio y la experiencia de satisfacción. Para esto es esencial prestar atención a las habilidades interpersonales y cognitivas que son requeridas para dominar las situaciones de vida que el paciente encuentra y comprender los modos en que estas habilidades han sido debilitadas por la ansiedad y la evitación. Para esto es central lo que el autor denomina “el gradualismo”: las exposiciones deben ser graduales de modo tal que contribuyan a la experiencia de dominio. Otro elemento importante es la atención que requieren la dimensión del sí-mismo y la autoestima: lo que resulta más amenazado frente a la toma de conciencia de determinados deseos o pensamientos es la imagen del self, no sólo en cuanto a su fortaleza sino, también, a su coherencia. En consecuencia, las intervenciones del terapeuta no se pueden limitar a la tarea de confrontar al paciente con “la verdad” –como ironiza el autor. Es fundamental hacerlo de tal manera que permita al paciente mantener su autoestima. Nuevamente, recalca Wachtel, la tarea no consiste simplemente en que el paciente “conozca” sobre sí, sino en que pueda aceptarse más a sí-mismo, es decir, en la integración en su sentido de sí de los pensamientos o deseos excluidos. Refiriéndose al sentimiento de coherencia, Wachtel retoma ideas de Erikson (1963), según las cuales es necesario encontrar la continuidad en la diversidad que hace de nosotros la misma persona, y debemos redescubrir –y reconstruir- constantemente esa continuidad para no experimentar ni fragmentación o difusión ni congelar prematuramente la identidad en una estructura rígida. Como lo han señalado muchos autores, la imagen que tenemos de nosotros mismos es tan crucial para la sensación de que el mundo sea predecible y pueda ser enfrentado que las experiencias que modifiquen esa imagen pueden percibirse como amenaza de caos. El sentimiento de coherencia y estabilidad del sí mismo es la clave de nuestros esfuerzos de adaptación, a tal punto que lucharemos por mantener una imagen “negativa” del sí-mismo si ésta se ha convertido en el centro de nuestro sentido de realidad. Sullivan se refería a esto con su concepto de “transformación malévola” (1953). Esto hace que algunos paciente se sientan incómodos en momentos de esperanza, temiendo abrirse e incrementar su vulnerabilidad, y reaccionan con hostilidad y suspicacia.

Capítulo 4: Psicodinámica cíclica III. Insight, relación terapéutica y mundo externo

Wachtel sostiene que el insight sigue siendo un importante componente del proceso de cambio aunque piensa que su significación se comprende mejor en relación con otros procesos de cambio que se describirán es este capítulo. Un foco exclusivo en el insight puede, paradójicamente -según el autor- impedir el logro del insight mismo. Este es mejorado cuando se ayuda al paciente a realizar nuevas acciones en el mundo exterior que le permitan cambiar su posición frente al conflicto y lo provea de nuevas perspectivas para verse a sí mismo y a sus sentimientos y metas. La “interacción sinérgica”, como señala, entre lograr insight y realizar pasos activos para cambiar patrones que trastornan la vida, vuelve anacrónicas ciertas formulaciones del proceso terapéutico que piensan estos dos movimientos en términos de interferencia mutua. Técnicas de intervención activas para asistir al paciente a lograr sus metas deben usarse en una comprensión exacta de lo que esas metas son, y esa comprensión no debe darse por sentada. Una mayor claridad en cuanto a metas y sentimientos es, en muchos aspectos, uno de los beneficios más significativos de la terapia. Esa comprensión de sí también es central para ayudar al paciente a ser más plenamente el agente de su propia vida. La perspectiva hiper-individualista de nuestra cultura, sostiene Wachtel, a menudo lleva a terapeuta y paciente a asumir que el verdadero sentido del sí mismo y de ser agente puede ser logrado sin la ayuda de otros.

Alexander y French ya afirmaron en 1946 que el tradicional foco puesto en el insight debía ser complementado con la idea de nuevas experiencias en su concepto de “experiencia emocional correctiva. Alexander observó, según Wachtel acertadamente, que a menudo el insight era posterior al cambio, que no todo insight era la causa del cambio sino también su producto. Esto no hace, advierte el autor, del insight un epifenómeno. En estos casos el insight profundiza y consolida los cambios logrados por otros medios. Hay un interjuego constante entre insights y nuevas conductas. El énfasis excesivo en el insight puede obstaculizar la sinergia entre insight y experiencia.

Los trabajos de Jerome Frank (1982) subrayaron que se obtenían resultados aproximadamente equivalentes con psicoterapias con procedimientos y lógicas distintas y sugirió la hipótesis de los factores comunes que debían operar en todas ella. Entre ellos destacó la calidad de la relación terapeuta-paciente. Cada vez se ha hecho más claro, según el autor, que el exceso de énfasis en llevar al paciente a “conocer” algo de sí mismo puede descuidar el impacto emocional de lo que el terapeuta dice y de cómo lo dice: preocupación por el “qué” se transmite e insuficiente sintonía con el “cómo” se lo transmite. Como señala Wachtel, la contribución de la relación terapéutica al proceso de cambio ha sido en general subestimada y mal comprendida. Si bien la tradición psicoanalítica ha visto a la relación como central, el autor considera que esto ha sido en primer lugar como algo que hay que examinar y no cómo algo que se puede utilizar como herramienta de cambio. En el centro de este enfoque de la relación está, por supuesto, el concepto de transferencia. Wachtel describe cómo tradicionalmente o “clásicamente” se ha comprendido este concepto y su función en el tratamiento con el objeto de confrontarlo con las diferentes críticas y redefiniciones que desde entonces han surgido en el campo del psicoanálisis. Muestra, asimismo, cómo el psicoanálisis llamado “clásico” implica una concepción de la relación terapéutica en términos de adversarios: el paciente está equivocado y debe ser disuadido de su error. A partir de aquí el autor plantea la diferencia que la psicodinámica cíclica sostiene en la comprensión de la transferencia y en cómo trabajar con ella en la terapia. Esta concepción enfatiza las interacciones, en todos los aspectos del funcionamiento de la persona, entre procesos internos e historia previa y personas y acontecimientos que afronta en el presente. El hecho de que exista cierta base para la experiencia en lo que ocurre actualmente no desconoce ni anula la influencia de los procesos psicológicos (concientes e inconscientes) que dejan la huella única del individuo en cada acto de percepción, pensamiento o acción, así como tampoco pone en entredicho la ecuación personal del terapeuta. Como dice Wachtel: “Siempre existe alguna base real para nuestras experiencias. Y siempre hay una contribución significativa que refleja la naturaleza activa y constructiva de todo proceso perceptivo. Nuestros pensamientos, percepciones, asociaciones o acciones son siempre un producto conjunto de influencias y procesos ‘internos’ y ‘externos’. Reflejan, en cada caso, nuestro modo particular de organizar, construir y reaccionar a los acontecimientos de nuestra vida; y nuestra apreciación de este hecho se enriquece extendiendo esta consideración más allá de la noción mítica de que un especial subconjunto de reacciones que proceden, únicamente, desde “dentro”, reconociendo, por el contrario, que las influencias ‘internas’ son evidentes en toda experiencia pero no como una alternativa a las influencias ‘externas’ sino, en cada ocasión, junto a estas”. Es nuestro lenguaje el que nos obliga a separar lo que se da en un fluir unitario de acontecimientos. “Los procesos ‘internos’ sólo pueden desplegarse y tener sentido en relación a acontecimientos ‘externos’, y tales acontecimientos sólo pueden ser psicológicamente significativos cuando son activamente interpretados por procesos y estructuras ‘internas’”. Como sostiene Gill (1984). “la noción de una transferencia no-contaminada es un mito”.

Wachtel, retomando un viejo artículo suyo (1981), examinará el concepto de transferencia a la luz de los conceptos de Piaget de esquema, asimilación y acomodación. La asimilación, como transformación de lo no-familiar en familiar, nos capacita para afrontar nuevas situaciones de un modo que nos permite aplicar lo que hemos aprendido en nuestros encuentros previos con el mundo. Dado que toda nueva situación nunca es la replica de alguna situación anterior requiere que nos ajustemos a su diferencia, que nos acomodemos. Como ninguna experiencia ni acción es completamente nueva ni completamente la misma, asimilación y acomodación son siempre sus invariantes. La reacciones transferenciales, desde esta perspectiva, se comprenden mejor como el producto de esquemas en los que la asimilación predomina sobre la acomodación aunque deben poseer cierto grado de acomodación. Si bien hasta cierto punto casi todos los analistas piensan que las reacciones transferenciales no están totalmente desconectadas de la realidad, este reconocimiento –piensa Wachtel- permanece en un plano superficial: se lo considera como la cáscara que hay que apartar para encontrar el núcleo. Por el contrario, la perspectiva del esquema señala que por muy idiosincrásica que sea la respuesta del paciente al terapeuta no deja de ser la manera en que el paciente experimenta ‘esta’ situación. No es necesario desmentir el papel del contexto para que el paciente comprenda su propia contribución, para mostrarle lo selectivo que son sus experiencias interpersonales. Como dice Wachtel, “lejos de oscurecer la naturaleza de los procesos internos del paciente, descripciones que incluyan el papel del terapeuta en el proceso las articula aún más y proporciona una mayor especificidad Es sólo una comprensión parcial para el paciente reconocer que su tendencia a ver a los otros como hostiles, seductores o distantes, proviene de su pasado. Si él también comprende cuando esa tendencia es más probable que sea evocada, qué conductas o características de los otros provocan esta particular proclividad, su comprensión es mucho más precisa y diferenciada”. Como es muy difícil determinar exactamente en qué medida la percepción está motivada por las propias necesidades -por la transferencia- y en qué medida está causada por las conductas de otros, lo que es importante enfatizar es que las reacciones transferenciales casi nunca reflejan –sostiene Wachtel- una lectura completa y totalmente errónea de la otra persona. Más bien, señala, es la selectividad extrema de la percepción y la construcción de una descripción altamente personalizada de lo que está ocurriendo lo que hace de la reacción tranferencial una “distorsión”. Esta visión nos permite un comprensión más diferenciada y relacionada con el contexto de la transferencia. Es así como, según el autor, al referir el funcionamiento distorsionado a acontecimientos y contextos específicos, podemos discriminar más claramente cuando el funcionamiento del paciente está relativamente intacto y es afín a la realidad consensuada. El autor tratará en los capítulos siguientes los diversos modos en que los terapeutas pueden, involuntariamente, humillar o desvalorizar a un paciente a través de formulaciones e intervenciones patologizantes. La concepción según la cual el terapeuta debe permanecer anónimo y no ‘reaccionar’ al paciente puede llevarlo a no prestar atención a las particularidades de lo que está diciendo y haciendo, ya que dicha concepción hace invisible la amplia contribución del terapeuta a la reacción transferencial. Todos las concepciones que derivan de la idea del analista-espejo, o sea, del analista que sólo refleja lo que le es dado, desmienten el verdadero impacto que su conducta –en un sentido amplio- tiene en las reacciones y fantasías del paciente. Wachtel cita a toda una serie de autores –como Gill o Mitchell- que sostienen, de diversas maneras, que la inclusión de la participación del terapeuta en la compresión de los fenómenos transferenciales y del proceso terapéutico ha devenido fundamental.

Luego de esta crítica del psicoanálisis llamado “clásico”, Wachtel quiere debatir con toda una serie de corrientes del psicoanálisis actual que, según él, han sobreestimado la importancia de la relación, o sea, de las propiedades mutativas de la relación per se. Para él es más productivo ver la relación como un catalizador, movilizando y guiando al paciente hacia la realización de acciones en el mundo que son necesarias para cambiar de forma duradera. No duda del enorme valor de las experiencias correctivas que se producen en la relación entre terapeuta y paciente, ya que estas permiten una suerte de re-aprendizaje y reorganización de los supuestos y experiencias que tienen la ventaje de producirse en presencia del terapeuta. Pero el autor insiste en enfatizar la necesidad de integrar estos conocimientos, producto de la relación terapéutica, con una comprensión basada en los sucesos de la vida cotidiana del paciente. Es fijándose en las consonancias entre la forma en que el terapeuta se siente con el paciente y cómo reaccionan otras figuras significativas del entorno como el terapeuta logra una percepción más útil sobre las causas de las dificultades del paciente. Esto requiere un continuo cambio de foco entre los que ocurre “en la sesión” y lo que ocurre “fuera de ella”. Aunque la relación terapéutica es una clave importante para la comprensión de los procesos de cambio tiene también sus límites y el reconocimiento de éstos ayuda al terapeuta en su abordaje técnico. Wachtel recuerda que en la medida en que el paciente pasa una muy reducida porción de su tiempo con el terapeuta, es fundamental estar atentos a lo que lo ocurre al paciente con su entorno significativo para evitar encapsulamientos de la relación terapéutica. Nuevos aprendizajes que se producen en el tratamiento pueden ser rápidamente minados cuando el paciente aplica sus nuevos aprendizajes en la vida cotidiana ya que la respuesta seguramente será mucho menos receptiva de la que experimentó con el terapeuta. El ejemplo de Wachtel es el trabajo con pacientes con dificultades en la expresión de su agresividad, de su amor o de su dependencia. Cuando ciertos sentimientos-experiencias han sido evitadas a lo largo del desarrollo es probable, sostiene el autor, que cuando el paciente comience a superar algunas de sus represiones o inhibiciones o escisiones, las expresiones iniciales muestren los efectos de haber sido privadas de muchas experiencias moldeadoras. Consecuencia de ello es el riesgo de que malas experiencias hagan que el paciente ‘confirme’, nuevamente, lo peligroso de su expresión. Aquí aparece un amplio sector de aprendizaje de habilidades sociales que no han sido desarrolladas -y cómo deben trabajarse en el contexto de una terapia que considera la motivación, el conflicto y la fantasía inconsciente. Retomando el tema anterior, que hemos denominado, siguiendo a Wachtel, el riesgo de encapsulamiento de la relación, éste insiste en la importancia de que el terapeuta esté atento a la repercusión que los cambios constatados en la situación terapéutica tienen en la vida cotidiana del paciente y en la relación con sus otros significativos. Piensa que el descuido-invisibilidad –por razones teóricas- de esto puede estar en el origen de muchas incongruencias entre cambio en la relación terapéutica y ausencia de cambio en la vida cotidiana. Es otro modo de estancamiento del proceso. No se trata para Wachtel de disminuir la importancia de la relación, sino de no esperar que la relación por sí sola haga todo el trabajo.

Este trabajo está guiado por una visión del cambio en términos de proceso múltiple. Numerosas influencias contribuyen al progreso del paciente en psicoterapia. El modo en que el terapeuta frasea (expresa) sus mensajes no es de ninguna manera la única dimensión que determina su habilidad. El conjunto de procesos y procedimientos movilizados en una psicoterapia exitosa es considerable. Lo que justifica, según el autor, el que se haya centrado en cómo los terapeutas frasean sus intervenciones se debe tanto a que lo considera un factor decisivo como a que ha sido un factor frecuentemente descuidado. Si bien Wachtel sostiene que los meta-mensajes transmitidos en las intervenciones no dependen sólo de las palabras, sino que también es importante el momento en que se realizan (timing), el tono de voz, la inflexión y el lenguaje corporal -ya que todo esto contribuye al impacto de lo que se dice-, lo que diferencia a las palabras es que podemos controlarlas más y es más sencillo darnos cuenta de lo que dijimos y reflexionar sobre ello. Porque, en última instancia, nuestras palabras son el medio primario de nuestra participación en el proceso terapéutico, sea para realizar exposiciones, para transmitir un sentimiento de seguridad, etc.



Capítulo 5: Intervenciones acusatorias y facilitadoras. Crítica y permiso en el diálogo terapéutico

Estamos acostumbrados a pensar, según Wachtel, que las intervenciones del terapeuta son neutras, es decir, que no transmiten ni aprobación ni desaprobación sino, simplemente, la verdad. No solamente es mucho más que la verdad lo que se transmite sino que, además, al ser la verdad multifacética, toda intervención no puede más que capturar una cierta perspectiva. Es a menudo el modo en que el paciente tiene de articular la verdad, de organizar, categorizar y otorgar significación emocional a lo que ocurre, en donde yace la dificultad. Y es el modo nuevo y diferente –menos acusatorio- de articular la verdad que posee el terapeuta lo que puede abrir el camino de la cura.

La estrategia de comunicación que se propone en el libro, advierte el autor, no abandona la búsqueda de la verdad, pero la busca más allá de la visión ingenua de una única verdad que es simplemente “descubierta”. Apunta hacia una versión de la verdad que ayude al paciente a ver nuevas posibilidades para su vida y que cambie los patrones de vida que han sido las fuentes de sus perturbaciones. Mucho más de lo que es habitualmente reconocido, las intervenciones del terapeuta –en general aquellas que se dirigen a lo que no está admitido por la conciencia- son experimentadas por el paciente como permiso o desaprobación-crítica. Por supuesto, la experiencia del paciente de las intervenciones del terapeuta no es en absoluto un asunto objetivo. Pero es un gran error atribuir todas estas connotaciones a la transferencia. Percibir connotaciones de crítica o de aceptación puede influenciar mucho la transferencia del paciente. Una fuerte dosis de cómo la intervención es experimentada reside en la intervención misma. Hay muchos modos de transmitir un mensaje focal. Las buena interpretaciones, sostiene Wachtel, tienden a estar orientadas al permiso. Tratan un aspecto de la experiencia del paciente que ha sido desmentido y transmiten el meta-mensaje de que es mejor aceptar dicha experiencia. Toda intervención tiene elementos descriptivos y normativos. Muchas intervenciones señalen al paciente algo que está mal –por ejemplo, un deseo o fantasía que es irrealista o antisocial, o un esfuerzo para esconderse a sí mismo y a otros lo que está pensando o sintiendo; también pueden indicar al paciente que lo que están sintiendo es aceptable y que el problema es que ha estado muy asustado por sus sentimientos. Es decir, transmiten o bien crítica o bien permiso. Es evidente que pocos terapeutas se proponen ser críticos con sus pacientes y que muchos se sienten incómodos con la idea de dar permiso -ya que lo ven como manipulación, intrusión en la autonomía del paciente, etc. Wachtel comprende estas opiniones y las comparte en cierta medida. Pero, sostiene, un examen más detallado de lo que de hecho implican las intervenciones de los terapeutas revela la imposibilidad de una neutralidad real y la necesidad de responsabilizarse y de tomar en cuenta nuestros meta-mensajes. Muchas de estas intervenciones que transmiten crítica o desaprobación son los “tics” no deseados de nuestra profesión, apareciendo no sólo en gente en formación sino en terapeutas con mucha experiencia. Su principal “cura”, señala el autor, es poseer formas alternativas de expresión cuyos meta-mensajes transmitan al paciente permiso y aceptación de los sentimientos excluidos. D. Wile sostiene que no se trata de un problema sólo de técnica sino que la teoría guía y modela tanto la actitud del terapeuta como la naturaleza de la intervención. Cuando los paciente son vistos, en primer lugar, como gratificando impulsos infantiles, poseyendo déficit de desarrollo o manipulando y tratando de controlar al terapeuta, es difícil, según este autor, no comunicar una visión crítica o peyorativa de ellos. También Shawver (1983) centró su análisis en la dimensión connotativa de las observaciones del terapeuta y en el valor terapéutico de lo que ella denomina interpretaciones “exculpatorias”. Shawver sitúa la connotación en el centro del proceso terapéutico. Nuestras interpretaciones, señala, nunca están dictadas por los hechos. La realidad subjetiva o interpersonal es ambigua y el trabajo del terapeuta no consiste sólo en medir con exactitud la psique del paciente sino en transmitir al paciente una forma de comprenderse a sí mismo que lo capacite para experimentar cambios. Muchas veces el modo de introducir la formulación de una intervención referida a áreas de conflictos del paciente puede marcar la diferencia entre una resistencia creciente y el inicio de un camino de mayor insight y auto-aceptación.

Capítulo 6: Exploración, no interrogación

En gran medida la pericia del terapeuta, o su arte de preguntar, consiste en manejar hábilmente la resistencia: encontrar formas de hacerlo que permitan al paciente enfrentar aspectos de sí mismo que son fuente de malestar. Preguntar y “explorar” también conlleva meta-mensajes. Una pregunta, igual que cualquier otra intervención, puede tener connotaciones acusatorias o exculpatorias. El arte de explorar positivamente consiste en analizar el aspecto de la experiencia y motivación que preocupa al paciente. Presenta un material clínico en el que al autor nos muestra cómo es importante buscar los puntos débiles del sistema defensivo del paciente sin ser acusador, es decir, actuando la mayor parte del tiempo desde dentro de su sistema de creencias, ya que es importante partir, en la exploración, de su marco de referencia y, una vez que el paciente logra sentir que no se está tratando de negar su experiencia, comenzar a analizar la misma. Ponerse a veces del lado de las defensas del paciente puede favorecer la exploración de forma más efectiva de lo que lo haría una interpretación que se dirigiera a las defensas más directamente. No por ello, sugiere el autor, habría que pensar esto como “terapia de apoyo” –permitir al paciente sentirse menos angustiado. Por el contrario, el objetivo de esta intervención es promover el análisis tomando en cuenta la ansiedad y la vulnerabilidad del paciente. La alianza con la defensa es sólo parcial y temporal. Lo que el autor se pregunta centralmente es: ¿cómo hacer entrar temas en el tratamiento que puedan ser explorados? Presenta dos materiales clínicos. En ellos se ve cómo es necesario que el terapeuta parta de la manera en que el paciente construye su experiencia aunque, a la larga, uno este trabajando para cuestionar esa construcción. Incluso las conductas desadaptadas pueden tener sentido desde el marco de referencia del paciente.

Existe un aspecto de la transferencia que Wachtel llama “transferencia identificatoria” y que le parece muy útil para explicar lo que ha llamado “exploración positiva”. “Es la forma en la que el paciente reacciona hacia ti como otras figuras importantes han reaccionado hacia él en el pasado”, una suerte de inversión de roles: el terapeuta experimenta, identificado con el paciente, cómo debe haber sido para él estar en la posición en que estaba frente a determinada figura significativa. A través de la interpretación de la transferencia identificatoria, como forma de comunicar, Wachtel piensa que se puede abordar la conducta del paciente directamente pero sin culpar a ésta, incluso considerándosela como una contribución positiva al tratamiento. Pero, una vez más, el tono en el que se realice el comentario es crucial. El autor lo ilustra con materiales clínicos.

Con frecuencia los terapeutas expresan su opinión de forma cuasi-socrática. Las interpretaciones o sugerencias se formulan como preguntas y no siempre es fácil, para ambos miembros de la situación terapéutica, saber con precisión qué función cumple el comentario/pregunta en el diálogo terapéutico. Dice Wachtel: “Si el paciente observa el carácter retórico de la pregunta creo que es importante admitir su percepción. “Sí, tienes razón, ciertamente estaba tratando de expresar una opinión y no sólo hacía una pregunta; pero también estaba haciendo una pregunta. Tengo una idea general de lo que ocurre pero explorar esto juntos me ayudaría realmente a comprenderlo mejor”.

Capítulo 7: Basándonos en las potencialidades del paciente

En nuestro campo, las teorías que guían el trabajo terapéutico tienden a ser teorías centradas en la patología. Las teorías en las que los recursos o potencialidades de los pacientes ocupan una posición central han sido relegadas. La importancia de considerar este aspecto se encuentra en que, desde una visión de conjunto de la psicoterapia, es sobre estas potencialidades sobre la que se edificará el cambio.

Existen muchas intervenciones que por no transmitir las variaciones del paciente en un determinado área, dificultad o cualidad crean el sentimiento de que el cambio no es posible. Para ello, Wachtel piensa que es importante comunicar que el patrón o conducta problemática en la que se centra el terapeuta no es la “forma de ser” del paciente sino que intenta ayudar al paciente a que lo considere como una respuesta comprensible en determinadas situaciones en las que se ve inmerso. Y aclara que por situación no se refiere a “situación objetiva” sino a lo que la situación significa para el paciente. Es importante dejar claro que la respuesta no ocurre en el vacío; lo que experimenta el paciente no depende sólo de su historia y personalidad, sino también del contexto presente. El objetivo del terapeuta es buscar claves para romper los patrones de conducta y debe buscarlas, piensa el autor, dentro del repertorio habitual del paciente. Si se comienza por analizar cómo ha sido capaz de alcanzar sus objetivos, el terapeuta se encontrará en un mejor posición para ayudar al paciente a indagar las razones de sus fracasos.

Se trata de prestar atención, por mínimo que fuera, a cualquier indicador que refleje el avance en la nueva dirección. Es importante tener presente que la perspectiva del cambio supone una amenaza. Cualquier cambio que pretenda introducirse en un patrón de conducta y en una forma de pensar sobre sí mismo mantenidos durante mucho tiempo puede resultar amenazante, incluso en el caso de que dicho patrón haya causado un malestar considerable. Wachtel retoma la idea de Weiss y Sampson (1986) de los tests que el paciente realiza al terapeuta y que se espera, para el éxito de la terapia, que el analista supere. Los denomina “exámenes-por-regresión”. Señala que en muchos momentos el surgimiento de un material nuevo, en apariencia regresivo, cuando el terapeuta viene manteniendo el foco en los progresos del paciente, puede constituir básicamente un examen implícito sobre la sinceridad o autenticidad del interés del terapeuta en las verdaderas dificultades del paciente. Piensa que la perspectiva de Tenser (1984), que articula el psicoanálisis y Piaget, coincide en la observación de que muchas veces lo cambios de los pacientes en psicoterapia se producen, a menudo, sin que ellos lo reconozcan en un principio. Este autor sugiere que los pacientes se resisten activamente a reconocer cambios positivos no sólo por razones emocionales sino también cognitivas: la tendencia a “organizar según parámetros familiares y a dejar de lado lo que no encaja en nuestras expectativas previas”. Este autor sugiere la necesidad de que el término “resistencia” no puede utilizarse por más tiempo como oprobio con el que se etiqueta a un paciente recalcitrante. “Es, más bien, una forma de mantener la continuidad en un mundo sujeto a continuo cambio”. Y, además, la forma que tiene el paciente en ese momento de contribuir a la terapia.

El reconocimiento y admisión de las potencialidades del paciente es central en cualquier psicoterapia y, especialmente, el reconocimiento del avance del paciente en la dirección terapéutica. Si no se reconoce este proceso y se focaliza el trabajo exclusivamente en las defensas, el efecto será –según el autor- la desmoralización (desmotivación) del paciente. Uno de los criterios que sirven para evaluar dónde poner el énfasis interpretativo es lo que Wachtel denomina “enfoque orientado hacia el cambio”. En éste es necesario preguntarse: ¿cuál es la dirección básica en la que se está moviendo el paciente, tanto desde el punto de vista global del tratamiento como desde los acontecimientos recientes? Una de las posibles desventajas de señalar constantemente las defensas es que estos señalamientos podrían ser experimentados e interpretados por el paciente como mensajes de que todos sus esfuerzos por alejarse del estilo de comunicación defensivo no están siendo apreciados y, una vez más, desconocer los grados y variabilidad en el uso de las defensas.

Capítulo 8: Afirmación y cambio

Uno de los desafíos centrales del trabajo terapéutico consiste en reconciliar los polos de la afirmación y del cambio. Por un lado, el terapeuta debe ser empático con el modo en que el paciente ve el mundo y comprender y apreciar su perspectiva. Al mismo tiempo, necesita mantener claramente presente que él es un agente de cambio, que el paciente está ahí porque algo no funciona. Algunos terapeutas han acentuado la inmersión empática como requisito del progreso del tratamiento. La gente necesita sentirse comprendida y apreciada por lo que realmente son antes de que estén dispuestos a renunciar a los patrones de pensamiento y relación con los cuales, por problemáticos que sean, han sido edificadas las bases de la seguridad de la que han sido capaces en este mundo. El foco de este capítulo estará en la necesaria tensión entre estos dos polos que el trabajo psicoterapéutico requiere.

Un elemento central para reconciliar de modo efectivo la actitud de resonancia empática y el rol de agente de cambio es tener presente la dimensión del conflicto. Para comprender el modo en el que el paciente ve el mundo hoy y, al mismo tiempo, ayudarlo a verlo de otra manera, una clave se encuentra en ser empático con su deseo de cambiar. Este deseo, después de todo, es lo que lo llevó a consultar y es tan real y tan válido como cualquier otra dimensión de su experiencia. Es la presencia universal de un deseo de cambio, junto al deseo de mantenernos tal y como estamos, lo que da intensidad al fenómeno de la resistencia y que posibilita prestarle atención sin abandonar la empatía con su forma de experimentar el mundo. El paciente no es intransigente, ni obstinado, ni no colaborador, sino que se siente asustado, inseguro y dividido entre visiones y tendencias en conflicto. Cuando el paciente es visto así, sostiene Wachtel, es más sencillo ver el mundo desde su lugar aún cuando uno se plantee ayudarlo a cambiar. Como ocurre a menudo, el paciente quiere estar mejor sin que realmente haya cambio, esto es, sin modificar los supuestos neuróticos que organizan su vida, sin levantar las operaciones defensivas que le ofrecen un confort a corto plazo y son costosas a largo plazo. Prestar atención a ambos lados del conflicto le permite al paciente estar más dispuesto a aceptar la angustia y a reconocerla ante él y ante el terapeuta.

Es esencial comunicar, por un lado, que uno comprende la experiencia del paciente y que la reconoce como un modo válido de percibir las cosas y, por otro lado, ayudar al paciente a encontrar nuevos modos de responder a las situaciones que enfrenta. Cuenta un caso de supervisión de un paciente que frecuentemente llegaba tarde a las sesiones o las perdía y no pagaba en el momento convenido. Wachtel le sugiere a la terapeuta esta intervención: “Dadas las experiencias que has tenido en tu vida, puedo ver cuán importante es para ti no someterte una vez más a las circunstancias que otras personas han establecido para ti. Creo que llegar tarde, perder una sesión o no pagar no son sino formas de decirnos ‘yo haré las cosas a mi manera y a mi propio ritmo’. Esto es parte de ese espíritu de lucha que a pesar de todos los golpes que has tenido que aguantar no has sido capaz de eliminar. Pienso que al mismo tiempo puedes querer cuestionarte si esa es la mejor forma de conquistar ese sentimiento de eficacia, si no habrá otras vías que no tengan un coste tan alto para ti, aunque por el momento esta parece ser, al menos, una manera de empezar a tomar el control”. Esta intervención modeliza bien cómo Wachtel viene pensando el tema de este capítulo.

El autor pasa a continuación a alertarnos contra toda una serie de expresiones de uso habitual, vinculadas al término real, como: Lo que tu realmente quieres o realmente sientes. El problema que este término conlleva es que implícitamente descarta la propia experiencia del paciente, tratando lo referirlo a la relación externa o a lo experimentado como algo desechable en la búsqueda de la ‘verdad’. El autor propone que siempre que nos venga a la mente alguna expresión de las variantes de “en realidad” la sustituyamos por “además”, “también” o “tal vez”. Este cambio respeta más la experiencia del paciente, no la invalida y añade algo. No presume qué es más real y, por lo tanto, no descalifica como ilusorios o superficiales lo que el paciente experimenta. Esto sería otro modo de sostener la tensión entre afirmación y cambio. También sostiene que, en ocasiones, la empatía del terapeuta puede ser una fuente de malestar en sí misma. Algunos paciente, con considerable dolor psicológico, se pueden sentir humillados si ese dolor es advertido. La apreciación empática del terapeuta puede ser sentida como un ataque. En esta situación, en la que el paciente teme que lo vean como vulnerable o frágil, la empatía puede ser el enemigo. Uno comienza a ser empático con la resistencia, con la insistencia del paciente de no hablar de su dolor y la irritación que esto le causa. Sólo de este modo, cuando el trabajo preliminar ha sido realizado, cuando uno ha resonado estratégicamente –aunque de modo genuino- con una parte de la experiencia del paciente para abrir la puerta, es probable que sea útil intervenir sobre el dolor mismo.

El autor aborda a continuación un tema que ha sido habitualmente fuente de confusiones y controversias: el apoyo. Advierte que mucho de lo que se viene desarrollando en este capítulo habitualmente se encuentra bajo esa rubrica. El apoyo es un elemento clave en toda psicoterapia aunque muchos terapeutas lo vinculen al temor de que la terapia sea “superficial”. Para Wachtel, el apoyo no es antitético con una profunda exploración; aún más, su ausencia muchas veces imposibilita su desarrollo. El apoyo se manifiesta de varias maneras y es un término que engloba diferentes aspectos del proceso terapéutico. Mucha confusión ha existido por no diferenciar entre dos diferentes sentidos del término apoyo, enraizados en diferentes modos de pensar el proceso terapéutico. Por un lado, muchas discusiones lo ven como adversario de las psicoterapias exploratorias ya que piensan en la oposición entre derribar defensas frente a apuntalarlas. Esta visión es cercana a la que considera también las resistencias en términos de adversarios (oposición) en el que el paciente intenta manipular, evitar, lograr inapropiadas gratificaciones. Por otro lado, nuevos modelos de la terapia tienden a acentuar no tanto el derribar o demoler defensas sino el construir una relación curativa. Estos modelos generan un tono diferente no sólo en la teoría sino en la interacción con los pacientes. Desde esta perspectiva, el apoyo es una parte esencial del proceso de exploración mismo, el fundamento básico de la relación que hace posible la exploración. La importancia de que el paciente se sienta seguro para que se den procesos de exploración es cada vez más reconocido por autores psicoanalíticos. La dicotomía entre apoyo e insight es falsa, según Wachtel, ya que bloquea el desarrollo más efectivo de la psicoterapia. Otra fuente de confusión es el vínculo negativo que algunos terapeutas establecen entre el concepto de apoyo y aquellos de neutralidad y autonomía. A veces se argumenta que el terapeuta no debe servir de “muleta”. Pero, continua Wachtel, si tomamos la metáfora seriamente, las muletas no son siempre permanentes; a menudo se usan temporalmente en un proceso de curación. Y el no proveer dichas muletas puede hacer que el proceso sea virtualmente imposible. La dependencia con el terapeuta se “resuelve” no tanto a través de insight sobre sus raíces en la temprana infancia, sino cuando el paciente desarrolla efectivos y placenteros patrones de vida que hacen esa dependencia innecesaria.

Capítulo 9: Atribución y sugestión

Si consideramos que la naturaleza de la verdad no es algo estático sino que se encuentra en continuo cambio, las estrategias terapéuticas basadas en este postulado tienen en común que están diseñadas para facilitar el proceso de cambio bien prediciéndolo o bien describiéndolo como algo que ya se está consiguiendo. Son, de este modo, redescripciones del paciente y de las circunstancias de su vida que están orientadas hacia el futuro. Wachtel se centrará en primer lugar en las intervenciones atribucionales del tipo: “Estoy asombrado de lo que has sido capaz de hacer en todos estos años y no me sorprendería que ahora empezaras a sentirte un poco cansada”. Este comentario atribuye al paciente un sentimiento que no ha manifestado tener. Ahora bien, dice el autor, este comentario será útil sólo si señala una tendencia que al menos sea potencial en el paciente, una tendencia real emergente, es decir, que tiene algún viso de verdad o familiaridad. Se refiere a algo que aún no es cierto pero que es potencialmente cierto. Estos comentarios podrían considerarse como una sugestión. Wachtel sostiene que el elemento sugestivo en psicoterapia ha sido durante mucho tiempo mal comprendido. Luego planteará como en la obra de Freud este concepto era más complejo de lo que sus seguidores han argumentado.El conflicto es el punto central en el uso eficaz de los comentarios atribucionales, ya que representan las inclinaciones auténticas y genuinas del paciente, las que se expresarían fácilmente si se resolviera el conflicto. Para los que están acostumbrados a pensar en términos más tradicionales como neutralidad, resolución de la transferencia, etc., estas descripciones pueden parecerles problemáticas ya que se podría objetar: ¿qué previene contra la imposición de los propios valores del terapeuta en la vida del paciente? Wachtel ha desarrollado esto en varios artículos (1977, 1987), pero señala que una protección es que los comentarios del terapeuta están lejos de ser omnipotentes. Se trata más de un transplante de tejidos que de una imposición: si se interpretan o experimentan como ajenos pueden ser rechazados. Esto ocurriría en el caso de que dichos comentarios no se conecten con ningún aspecto de las aspiraciones o valores propios del paciente o con su visión de lo que es posible en su vida. En aquellos paciente que son propensos a interpretar y experimentar los comentarios de otras personas como críticas y a sentirse heridos por ello, o en aquellos que son excesivamente auto-críticos y que toman todo descripción de su conducta inadaptada como un señal de que éstas son malas, erróneas, etc., enfatizar en las intervenciones el meta-mensaje de que lo que se está señalando es algo “residual” transmite algo muy diferente. Al describir algo como residual se está haciendo una predicción: se espera de que sea residual. Otro modo de expresar nuestra comprensión orientándola hacia el futuro consiste en describir la fuente de malestar o el patrón inadecuado como temporal. Estos comentarios serán apropiados si contienen un elemento significativo de verdad. Wachtel también plantea que cierta visión clásica de la interpretación puede transmitir el mensaje de que el terapeuta tiene una visión del paciente más clara de la que posee él mismo. Esto puede acarrear cierta pasividad o fortalecer una tendencia a la auto-descalificación. Por ello sugiere que son importantes intervenciones que posean algunas de las características siguiente: el examen conjunto de sentimientos, ideas, etc., que aparecen en la terapia; dimensión normalizadora de ciertas intervenciones que transmiten que aquello de lo que se trata es comprensible y, por lo tanto, implícitamente aceptable; transmitir al paciente el sentimiento de ser un participante activo en el proceso del insight. En un sentido u otro, estas intervenciones suponen colocarse del lado del paciente, viendo algo junto con él, asumiendo que él ya lo conocía y que, por lo tanto, se está apuntando algo que es del conocimiento común de ambos. La postura empática, al colocarse del lado del paciente en su lucha con la conducta de otra persona significativa, por ejemplo, también ayuda a que el paciente asuma que el insight y/o las percepciones le pertenecen.

Las intervenciones atribucionales también pueden servir para ayudar al paciente a iniciar acciones nuevas y más adaptadas. Las causas que operan en las dificultades del paciente no son sólo internas, vuelve a insistir Wachtel, en consecuencia su resolución no se lleva a cabo únicamente en la mente del paciente. Los esfuerzos para el cambio deben capacitar al paciente para que en su vida cotidiana pueda dar pasos que sean un complemento a la reorganización intrapsíquica y que, por tanto, promuevan y consoliden cualquier insight que se haya logrado. Lo casos en los que entran en juego procesos de modelado e identificación –sean o no intencionales- tienen valor terapéutico en la medida en que el paciente experimente que esa nueva conducta es suya y no una simple imitación.

El concepto de sugestión ha planteado, tradicionalmente, dos grandes preocupaciones: la primera se refiere a la autonomía del paciente y, la segunda, al peligro de que el terapeuta imponga sus propios valores. Si bien uno de los objetivos de Freud fue diferenciar el psicoanálisis de la sugestión, Wachtel piensa que en esta cuestión sus posturas eran más abiertas y más honestas que las de muchos de sus seguidores. Freud reconoció la poderosa influencia de la sugestión en el conjunto de la psicoterapia e incluyó la necesidad de usarla de forma explícita y seria si la finalidad es obtener mejores resultados. Es decir, su buen uso exigía que fuese utilizada a los fines de favorecer los objetivos más profundos y amplios del tratamiento en lugar de perseguir objetivos a corto plazo. Según Wachtel, quizá uno de los factores de más peso en la oposición de Freud a aceptar cabalmente el papel de la sugestión fuera epistemológico y por ello habla de sus “ansiedades epistemológicas”. El peligro era, según opina el autor, que el reconocimiento de nuestra influencia sobre nuestros pacientes ponga en duda la verdad objetiva de los descubrimientos psicoanalíticos. Con lo cual lo que era ventajoso para la terapia era perjudicial para la investigación. O sea, la lucha de Freud era con dos implicaciones diferentes de la sugestión: la terapéutica y la epistemológica. Hay que tener en cuenta que ser psicoterapeuta no fue nunca el núcleo central de su identidad profesional. El desarrollo del psicoanálisis nos abre posibilidades para incorporar la sugestión en un contexto completamente novedoso, modificando su utilización de tal modo que, como señala el autor, convierte en anacrónicas sus antiguas distinciones. Según Wachtel, el significado o la importancia psicológica de la sugestión no se aprecia en toda su dimensión desde un modelo intrapsíquico. Desde un punto de vista interpersonal, la sugestión se puede entender como una forma de iniciar un proceso que después consigue mantenerse por su eficacia al provocar respuestas nuevas y diferentes de parte de las otras personas de la vida del paciente. Esto, a su vez, contribuye a fomentar cambios intrapíquicos en el paciente y a preservar aquellos que se habían logrado.

Capítulo 10: Reformulación (reframing), recalificación (relabeling) y paradoja (2)

En gran medida, sostiene Wachtel, las dificultades que hace que la gente consulte están vinculadas a los modos en que interpretan y significan lo que acontece en su vida. Por consiguiente, un elemento central en la resolución de dichas dificultades supone ayudarlos a crear nuevos significados de sus experiencias. El conjunto de intervenciones que caen dentro de la rúbrica reformulación o recalificación tienen por objetivo promover esa creación de significados. El concepto de reformulación es central en la perspectiva sistémica de familia. Reformular se basa en una visión pragmática de la realidad interpersonal. En lugar de enfatizar la dimensión de autoengaño –existencia de una verdad única- acentúan la naturaleza múltiple de la verdad. Sólo comprendemos verdades parciales sobre la realidad interpersonal, y el primer problema de las dificultades psicológicas es, según esta perspectiva, que la verdad parcial que hemos construido perpetua más que resuelve los dilemas que enfrentamos. Esta forma de comprender se inserta en un movimiento de la segunda mitad del siglo 20 que se ha denominado “constructivismo” y que desafía las nociones positivistas y objetivistas implícitas en la interpretación como proceso de “descubrimiento”. En un sentido, la reformulación de la experiencia del paciente se parece a una interpretación. Pero en la práctica ambos términos tienen implicaciones diferentes. La interpretación es un proceso convergente: el trabajo consiste en converger hacia una verdad o significado real que ha sido disfrazado por medio de las defensas y resistencias. La reformulación, por el contrario, no busca el “verdadero” sentido de un determinado patrón de conducta sino el modo “más útil” de comprenderlo. Sus presupuestos epistemológicos son divergentes y no convergentes: se presume la existencia de múltiples significados para un determinado patrón, diferentes modos de construirlo y comprenderlo. Es así como la verdad es vista como múltiple y perspectivista: uno construye la verdad y no penetra hacia ella. Wachtel quiere dejar claro que interpretar y reformular no son dos actividades que se puedan distinguir tajantemente. Autores como Gill, Spence y otros, muestran las dificultades de tal distinción. Según Spence, nuestras vidas permiten varias narrativas, en consecuencia “parece más apropiado concebir una interpretación como una construcción –una proposición creativa- y no como una reconstrucción que supone la correspondencia con algo en el pasado” (Spence, 1982, p.35). Esto no implica que las interpretaciones sean arbitrarias o “ficciones”. Su énfasis en la dimensión pragmática de las interpretaciones es una posición epistemológica. Retomando la noción de reformulación, el autor plantea que son modos de dar sentido a acontecimientos psicológicos que apuntan a potenciales soluciones a dilemas que han sido construidos de modo que han hecho imposible su resolución.

La reformulación se usa frecuentemente para ayudar a los pacientes a tener un nueva perspectiva de la conducta de los otros. También puede usarse para ayudar al paciente a tener una nueva comprensión de lo que ocurre entre paciente y terapeuta. De hecho, estos suelen ser las más útiles reformulaciones que se puede usar y puede ser un punto de apoyo importante para el cambio.

La paradoja la usan terapeutas de muy diversas orientaciones. Su objetivo es ayudar al paciente a renunciar a los esfuerzos que realiza para solucionar su problema porque estos lo empeoran. El momento más apropiado para este tipo de intervención es, según el autor, cuando el paciente se encuentra encerrado en un patrón que perpetúa la desvaloración de sí que no sólo es fuente de sufrimiento sino que le dificulta ver otras alternativas. El elemento de ironía es central en este tipo de intervención ya que permite filtrar la resistencia. Esta ironía arroja nueva luz sobre la situación psicológica del paciente. Pero, afirma Wachtel, es necesario transmitirlo con tacto, ya que puede escucharse no como irónico sino como sarcástico. La multidimensionalidad de la verdad es un concepción que ayuda a prevenir este peligro. Es la genuina empatía con el dilema del paciente lo que contrarresta el sarcasmo potencial y hace que este tipo de intervención sea terapéutica.

Capítulo 11: Las auto-revelaciones (self-disclosure) del terapeuta. Perspectivas y riesgos (3)

El autor parte para desarrollar este capítulo de la habitual incomodidad que el terapeuta siente, en general –aunque también en función de su marco teórico- frente a preguntas del paciente que supongan alguna revelación sobre sí mismo. Además de las presiones de determinadas situaciones clínicas, los terapeutas son concientes de estar muchas veces tentados de revelar algo de sí mismos cuando piensan que compartir, por ejemplo, tales sentimientos puede permitir que el paciente escuche lo que él dice sin defenderse tanto o con menor daño para la autoestima del paciente, o que puede permitir que el paciente comprenda mejor el dilema al que está enfrentado. Frente a esta tentación entran en juego tanto el carácter como la orientación teórica del terapeuta. Wachtel intenta en este capítulo considerar el amplio tema de las auto-revelaciones (self-disclosure) del terapeuta, lo que lo lleva a detallar cuando es apropiada y útil tal acción y cómo debe ser llevada a cabo. El autor piensa que aunque muchas de las objeciones hechas a este tipo de intervención tienen sus razones, piensa que usadas juiciosamente pueden ser una importante contribución al proceso terapéutico. La confusión que tienen los terapeutas sobre qué hacer surge de la naturaleza dual de la relación terapéutica: por un lado, es un relación profundamente personal e íntima y, por el otro, es una relación profesional y limitada y, en su misma naturaleza, asimétrica. En el modelo clásico, cuyos pilares eran la neutralidad, la abstinencia y el anonimato, la ambigüedad que introducía la actitud del terapeuta era un factor muy importante para activar una transferencia no contaminada o poco contaminada. Algunos autores (Véase Gill, 1983) sostuvieron, sin embargo, que las recomendaciones de Freud fueron malentendidas. Aún así, el asunto de sí y cuando revelar aspectos de la propia experiencia al paciente ha permanecido como algo problemático para muchos terapeutas.

La auto-revelación posee diferentes sentidos ya que existen diferentes tipos de auto-revelaciones y diferentes modos de realizarlas. Según el autor hubo mucha confusión en torno a este concepto pues una parte significativa de la comunidad analítica no reconocía que la personalidad del terapeuta y sus reacciones emocionales tuviesen relación con la dirección que el proceso tomaba. Esto formaba parte de la visión “clásica” del terapeuta como observador, objeto pasivo o continente de las reacciones del paciente, éstas últimas “emergiendo” o “desplegándose” con independencia de las reacciones o características del terapeuta. Muchos autores comenzaron a sostener que la cualidades reales del terapeuta tenían un impacto en el proceso sin confinarlas exclusivamente al ámbito de la contratransferencia en sentido restringido. Ahora bien, debe quedar claro –según el autor- que lo que trata en este capítulo es la cuestión del reconocimiento del terapeuta al paciente –y es aquí dónde pone el acento- de algo que pertenece a su propia realidad. Se suele realizar una distinción entre auto-revelaciones de lo que ocurre en la sesión de aquellas referidas a la vida del terapeuta fuera del ámbito clínico. En general los terapeutas están más cómodos con el primer tipo. El segundo tipo de revelaciones es visto como mucho más inapropiado, por diferentes razones. Una de las objeciones es que la terapia debe centrarse casi exclusivamente en la experiencia del paciente, con lo cual las revelaciones no son sólo distracciones sino, para algunos pacientes –según esta perspectiva- repeticiones de sus traumas más tempranos vinculados a la intrusión parental. En parte, esta objeción también afecta a lo que hemos denominado el primer tipo de revelación -aunque estas revelaciones son más relativizadas ya que, después de todo, son reacciones hacia el paciente (excluyendo la contratransferencia en sentido restringido) y, como tal, indicaciones de que el paciente tiene un impacto emocional en el terapeuta. Wachtel objeta una distinción radical entre el primer y el segundo tipo de auto-revelaciones pues considera que ambas pueden tener su origen en lo que ocurre en la relación terapéutica, o sea, el segundo tipo puede ser inducido por la interacción con el paciente. La reflexión del terapeuta sobre por qué eligió revelar algún aspecto de su vida o características personales le puede permitir encontrar alguna luz sobre la experiencia del paciente y la matriz relacional en juego. Como concluye Wachtel, “revelar material de ‘fuera’ puede a menudo ser simplemente una forma indirecta de revelar las propias reacciones frente a lo que está ocurriendo en la consulta”. También piensa el autor que centrarse exclusivamente en la experiencia del paciente puede ser problemático. La concepción que sostiene que el niño requiere una atención absoluta y desinteresada de los padres está, según Wachtel, lejos de la realidad vivida por los seres humanos. Las necesidades y características personales de los padres se ponen en juego en la interacción con el niño desde el comienzo mismo. No sólo ocurre esto, sino que es deseable que así sea. La capacidad para la intimidad y para la identidad personal requiere un sentido de los padres como otros: como agentes activos con deseos propios. Una segunda objeción es que la auto-revelación interfiere con la ambigüedad y anonimato necesarios dentro del proceso. De acuerdo con esta perspectiva, que el terapeuta se deje ver inhibe al paciente a revelar sus más privadas e idiosincrásicas fantasías y no permite acceder a los niveles más profundos de la psique. Estos argumentos, piensa Wachtel, están basados en una concepción de la transferencia como radicalmente a-contextual. Esta concepción de la transferencia es limitada (véase Wachtel, 1977, 1981). Lo que el paciente necesita ver no es que sus reacciones son “irreales” sino en qué medida reflejan las determinaciones históricas y caracterológicas a experimentar ciertas configuraciones relacionales de determinada manera. Cuando las auto-revelaciones contribuyen a un modo particular de configurar la transferencia, esta contribución no es una distorsión, asegura Wachtel, sino una extensión del campo de exploración que debe ser explorado. Aún más, sostiene el autor: cuando el paciente puede darse cuenta no sólo de la influencia del pasado en sus reacciones actuales sino, también, cuáles son las situaciones específicas interpersonales que suscitan tales reacciones, la comprensión es más completa. Una tercera objeción es que la información sobre la vida del terapeuta fuera de la consulta interfiere con el proceso de idealización -necesario para la terapia según autores de diferentes corrientes que reconocen su poderoso papel en el proceso. Wachtel piensa que un cierto equilibrio es necesario en relación a la idealización del terapeuta. Una excesiva idealización puede hacer sentir al paciente inferior y también hace de la terapia una empresa autoritaria y no de colaboración. Pero tampoco, sostiene el autor, la terapia debe transformarse en un “confesionario o en una orgía masoquista del terapeuta” para atemperar las idealizaciones del paciente con dosis de realidad. Estas dosis pueden, muchas veces, ser comunicadas con preguntas tales como: “¿Ud. supone que yo nunca he estado ansioso?”, que deben transmitir también una afirmación. Por supuesto, como se sostiene en el libro, no es sólo cuestión de palabras, sino de todo los para- y extra-verbal que acompaña la verbalización. Además, es necesario tener en cuenta que es imposible esconderse tanto como determinadas teoría suponen. La visión y valores del terapeuta aparecen, aún cuando él crea que está siendo neutral y no contaminante. El autor concluye que en la más cotidiana interpretación revelamos mucho más de nosotros mismos de lo que creemos. La última objeción a la auto-revelación se sitúa en la perspectiva de la ansiedades y vulnerabilidades del terapeuta. Wachtel piensa que uno de los criterios que nos permite decidir cuando es apropiada y útil una auto-revelación está relacionado con la evaluación de la amenaza que realizarla supone para el terapeuta. El terapeuta necesita sentirse protegido y no puede trabajar si sus miedos más privados y aquello que lo avergüenza están en constante peligro de estar expuestos. La protección que la estructura de la terapia provee es necesaria. Uno de los rasos únicos de la situación terapéutica es que para ambos participantes –de diferente manera para cada uno- provee seguridad contra cierto tipo de amenazas que ordinariamente limita profundizar en nuestras investigaciones y relaciones. Para el paciente la protección reside en el planteo del terapeuta de no juzgar ni criticar. Esto le provee al paciente un sentimiento de seguridad que lo capacita para explorar recuerdos, pensamientos y sentimientos previamente evitados. Para Wachtel, este es el “corazón sensible” (núcleo) del concepto de neutralidad –que previamente revisó. Para el terapeuta, el sentimiento de seguridad viene de haber establecido una relación con el paciente en la que no tiene que mostrarse a sí-mismo, se reserva el derecho de retener información y puede plantear esto explícitamente y explicar por qué. De esta protección del terapeuta también se beneficia el paciente: es lo que capacita al terapeuta para sentirse libre de explorar asuntos que en el intercambio social ordinario puede desechar. Pero, y es esto lo que el autor quiere enfatizar, una cosa es que uno sea libre de no revelar aspectos de sí-mismo y otra, muy diferente, es que se sienta obligado a no hacerlo. El tabú de no hacerlo entorpece y obstaculiza la terapia. Por supuesto deben existir, según el autor, ciertos límites a la auto-revelación. Ahora bien, queda claro que es perfectamente posible revelar aspectos de uno en dónde se considere clínicamente apropiado sin abrir la totalidad de la vida psíquica del terapeuta para la inspección del paciente. Hay buenas razones para poder elegir responder a ciertas preguntas y no a otras, y es perfectamente consistente con una buena práctica terapéutica, sostiene Wachtel, explicar bastante explícitamente por qué uno responde a determinadas preguntas y a otras no. El autor piensa que el terapeuta tiene que crearse una confortable “zona de seguridad”: no debe olvidar que es un observador participante en una relación asimétrica. El enfoque hacia una auto-revelación parcial que plantea el autor capacita al terapeuta para enfocar este asunto con flexibilidad y sensibilidad a las diferentes necesidades de los diferentes pacientes. Es así como la incidencia de las revelaciones del terapeuta en relación, por ejemplo, al sentimiento de seguridad, depende de cada paciente e, incluso, de cada momento con un determinado paciente. Wachtel piensa que cuando un paciente realiza preguntas directas sobre el terapeuta es útil pensar en la pregunta del paciente como una especie de “crisis” en sentido de la etimología del chino: oportunidad y catástrofe. Su elemento de oportunidad se deriva de la autorización explícita que proveen al terapeuta para introducir algo de sí-mismo. Su demanda no es gratuita. Por otro lado, las preguntas presionan al terapeuta. Una de las primeras cosas que realiza Wachtel, nos dice, es pensar que es lo que se sobre el paciente y su vida, con un ojo puesto en la cuestión de si otra gente también se siente forzada por él y, además, si sus sentimientos de coerción contribuyen a la dinámica que existe detrás de los problemas más difíciles para él. Cuando este es el caso, esta experiencia de coerción es una buena entrada en el asunto que necesita clarificación y atención. Cómo responde uno a las preguntas de los paciente depende de qué función uno estima que tiene la pregunta.. Como hemos recordado, lo que el paciente pregunta no necesariamente significa lo que nosotros pensamos que significa. Por ello hay que tener claro que es importante comprender por qué la pregunta fue realizada y qué es lo que significa independientemente de que uno la responda o no. Responder la pregunta no debe significar abandonar el interés por su significado, lo que no implica, tampoco, que siempre deba realizarse una indagación explícita por cada simple pregunta. Esto también puede devenir un enfoque estereotipado y repetitivo. Sin alguna variación, novedad o espontaneidad, nuestras preguntas devienen monótonas y grises, sin impacto. En general, sostiene Wachtel, él ha encontrado muy pocos o ningún indicador de que responder a las preguntas inhiba las fantasías del paciente o lo cierre en una fijación a lo que es “realmente” la situación. Por el contrario, la lucha de poder implícita que ocurre cuando el terapeuta rechaza responder las preguntas del paciente y el tono de enfrentamiento que toma la relación, pueden a menudo inhibir más las fantasías del paciente y su disposición a compartirlas con nosotros de lo que un poco de información puede promover. Una persistente actitud de rechazar preguntas puede generar un aumento de la resistencia. Existen momentos en que uno tiene más claro por qué el paciente pregunta y qué es lo que quiere saber antes de responder o de no responder a la pregunta. Cuando esto no ocurre, sostiene Wachtel, y como sus paciente saben que él no rechaza automáticamente responder sus preguntas, él suele decir: “me gustaría decírtelo, pero no me queda claro qué es lo que realmente estás interesado en saber”, lo que, en la experiencia del autor, hace que el paciente acepte esta invitación a explorar el significado de la pregunta. La actitud estándar de no-revelación deja muchas veces al paciente sintiendo que su experiencia no está siendo validada. Para algunos pacientes, esto es una réplica de uno de los patrones más dolorosos y desgastantes de su infancia. Para muchos pacientes la estructura de la relación terapéutica puede no ser una experiencia terapéutica sino más bien una experiencia enloquecedora, que invalida y no confirma las propias percepciones incrementando un sentimiento de desconfianza en relación a las mismas. Pacientes con estas características, que rápidamente asumen que sus percepciones son incorrectas si el otro no las reconoce, experimentan un sentimiento de falsedad y de falta de confianza interna.

Capítulo 12: Resolviendo las dificultades de los pacientes. Resistencia, elaboración y realización (follow through).

Wachtel comienza este capítulo recordando la importancia del proceso en el trabajo psicoterapéutico frente a las ilusiones de insight repentino y deslumbrante. La constancia, la persistencia y la disponibilidad para retomar una y otra vez los temas desde diferentes ángulos, son cualidades importantes de un terapeuta. El trabajo terapéutico tiene dos componentes: el paciente debe cambiar los patrones manifiestos de interacción con las otras personas y reconstruir las representaciones internas del self y de los otros que subyacen a esas interacciones. Las dos dimensiones del cambio están fuertemente articuladas. Se trata, por un lado, de ayudar a las personas a examinar y desarticular lealtades y ataduras, revisar y modificar sus constructos cognitivo-afectivos y perceptivos por medio de los cuales edifican su mundo y sus vidas. Si bien no es un tema fácil, el psicoterapeuta ayuda a la construcción de un conjunto diferente de categorías y estructuras psicológicas para aprehender y experimentar el mundo. Es fundamental, en la modificación del mundo representacional, reformular las identificaciones que constituyen el núcleo del self y de su lugar en el mundo, ya que en general operan fuera del campo de acción de la reflexión crítica, modelando y limitando cómo vivimos nuestras posibilidades, imperativos y deseos. La mayor parte del tiempo el paciente evidencia un conjunto de identificaciones y lealtades conflictivas. El terapeuta se debe permitir actuar como objeto de identificación al tiempo que favorece la capacidad del paciente de reconstruir estas identificaciones y de lograr un contenido del self único e independiente. Es en este contexto que para Wachtel el movimiento de des-identificación cobra una particular relevancia, es decir, cambiar la cualidad ego-sintónica de ciertas identificaciones. A continuación el autor presenta extensamente el material de un paciente con la trascripción íntegra de una sesión en la que va comentando los motivos y objetivos de sus intervenciones. El material ilustra el trabajo de modificación en uno de los polos: el del mundo representacional. Por otro lado, piensa que todo cambio a nivel representacional es inestable y transitorio si no se consigue transformar, simultáneamente, la conducta manifiesta y los círculos viciosos en los que el paciente se encuentra atrapado. El cambio interno y el cambio en los modelos manifiestos no son para este autor alternativas contrapuestas sino dos facetas necesarias de un mismo proceso. La aplicación de los insights en las interacciones cíclicas de la vida cotidiana es un elemento central en la transformación. No existe trabajo eficaz de las representaciones internas si este análisis no forma parte de un modelo circular en el que se trabaja, simultáneamente, sus modelos de vida, reflejos y sostén de estas. Entre otras cosas, el autor señala la importancia de prestar atención de manera explícita a los cambios manifiestos en las conductas y en las relaciones, ya que desatenderlos impide gravemente el progreso del paciente. El contexto seguro que proporciona una terapia es una situación adecuada para ejercitar determinadas conductas –rol-playing, etc.- antes de que deban ser puestas a prueba en la vida real. El desarrollo de la confianza en sus habilidades disminuye alguna de las fuentes de angustia permitiendo al paciente hacer concientes sentimientos y deseos ahora más manejables.

Es fundamental también, según Wachtel, que el paciente pueda lograr en el curso del tratamiento una mejor comprensión de las otras personas. Para la teoría de la psicodinámica cíclica es esencial –ya que articula constantemente procesos psicológicos y contexto- entender cómo las experiencias, conflictos y ansiedades son respuestas a las acciones y mensajes de los que nos rodean. Por ello es importante que el paciente comprenda qué impacto produce él en los otros y los otros sobre él. Aunque esto ha sido poco reconocido en la literatura especializada, piensa Wachtel, es muy difícil que los terapeutas no realicen comentarios sobre aquellos con los que interactúa el paciente aún cuando éstos tengan un carácter aún más especulativo que los referidos al paciente mismo. No obstante, piensa, suele ser posible hacer una buena suposición sobre qué es lo que va a ser útil al paciente en su intento por romper los ciclos repetidos de interacciones inadaptadas en los que se encuentra. Es así cómo al ayudar al paciente a captar su impacto en el otro tanto como a comprender cómo se ve el mundo a través de los ojos de estos otros, lo ayudamos a lograr una conexión más verdadera.

Para terminar, Wachtel se pregunta: “¿Son los métodos activos superficiales o manipuladores?”. El autor plantea que si bien muchos terapeutas son reticentes a técnicas como el rol-playing, el ensayo de conductas o la práctica guiada, por miedo a que desvirtúen los objetivos de cambio que se pretenden, él piensa que esta actitud se basa en premisas erróneas. Según el autor, por el contrario, los esfuerzos activos para ayudar al paciente a cambiar su conducta cotidiana permiten que el impacto del trabajo terapéutico sea más profundo. Este tipo de esfuerzos permiten una integración más productiva de lo que se ha alcanzado en el trabajo sobre el mundo representacional. Existe una relación estrecha entre estado interno del paciente y conducta manifiesta y, por lo tanto, circulación de influencias de cambio en ambas direcciones. No se trata, por supuesto, de una correspondencia simple. Una intervención múltiple es siempre más ventajosa. El significado de la experiencia, los supuestos, las fantasías y las experiencias poco articuladas a nivel conciente, etc., subyacen a los patrones manifiestos. Wachtel defiende una posición en la que la conducta manifiesta y los procesos intrapsíquicos no son campos separados. En el trabajo terapéutico existe una constante dialéctica entre acción e insight (Wachtel, 1987) que profundiza el cambio terapéutico. 

 

Valoración personal

Creo que el libro de Wachtel tiene interés en diferentes planos. Más allá de las concordancias o no que tengamos con ciertas posiciones o ideas que sostiene el autor, el libro está lleno de sugerencias, de articulaciones teórico-técnicas que escasean, en general, en la literatura especializada. Nos permite ver en la clínica lo que hace y lo que hacemos –muchas veces inadvertidamente. La importancia de volver a poner de relieve los meta-mensajes de las intervenciones del terapeuta (ya trabajados también hace tiempo por autores como, por ejemplo, David Liberman) y de invitarnos a una reflexión sobre las particularidades de la forma, expresión o fraseo con la que los terapeutas nos comunicamos, me parecen de gran interés para todo trabajo de revisión del proceso terapéutico o de la participación del terapeuta en el mismo. Wachtel nos hace, en algún sentido, más tangible muchas de las formulaciones actuales y nos ofrece un conjunto de argumentos que contrarrestan, creo que acertadamente, muchos enunciados no reflexivos que circulan en nuestro ámbito sin que se les haya dedicado suficiente atención.

Es un libro para lectores de experiencia diversa. Si bien podríamos comentar muchas ideas que en él se desarrollan, tomando gran parte de los cuestionamientos que ha realizado el psicoanálisis actual -como pueden ser, entre otros, la revisión crítica del concepto de neutralidad, la crítica a las objeciones que desde marcos diferentes pero coincidentes en cuanto al rechazo de la self-disclosure por parte del terapeuta se realizan, la necesidad de articular insight y acción, la consideración constante del proceso en términos de lo que Wachtel denomina “enfoque orientado hacia el cambio”- me gustaría resaltar nuevamente la idea central que el libro enfatiza, que lo podríamos tomar como un axioma de la comunicación terapéutica: no hay pasaje directo ni automático de la comprensión a la formulación de la intervención. ¿Qué decimos, cómo y cuando, de lo que hemos comprendido?, y ¿qué efectos o impacto tiene el modo en que nos expresamos en la configuración de la respuesta del paciente a nuestra intervención? Creo que es un elemento importante para todos aquellos que nos interesa pensar el proceso terapéutico no sólo como el despliegue de uno de sus participantes sino como una construcción compartida. Por supuesto, esto nos llevará a pensar más en detalle la relación que tiene esta perspectiva con la contra-transferencia –en sentido amplio o restringido-, con la transferencia y con todos aquellos conceptos que nos ayudan a comprender el proceso terapéutico y sus productos.


NOTAS

(1) - El término utilizado por el autor a lo largo del libro es phrasing, cuya traducción es fraseo, definido en el diccionario Larousse como “Arte y técnica de matizar y de hacer inteligible el discurso musical mediante la correcta puntuación y graduación de sus divisiones y silencios”.  A lo largo de la reseña usaremos tanto el término fraseo como otras formas tales como expresión, decir, etc., según nos parezcan más acordes al contexto y propias del español.

(2) - Los términos reframing y relabeling son de difícil traducción. En el Vocabulario de terapia familiar (1993) traducen el primero como “reencuadre” y, en cuanto al segundo, su traducción literal sería “re-etiquetar”. En este punto hemos seguido la traducción que aparece en la versión española del libro que comentamos.


- Nuevamente aquí hemos optado por traducir el término inglés self-diclosure –literalmente apertura del sí-mismo- por “auto-revelación” que es la traducción de la versión española del libro y una de las más usadas en español -aunque no deja de tener algunos inconvenientes.(3)


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