Negociando la alianza terapéutica. Guía para el tratamiento relacional [Safran, J.D. y Muran, J.C., 2000]

Publicado en la revista nº014

Autor: Álvarez, Henar


Libro: Negociando la alianza terapéutica. Guía para el tratamiento relacional. Título original: Negotiating the Therapeutic Alliance. A Relational Treatment Guide. Autores: Jeremy D. Safran y J. Christopher Muran. Editorial: The Guilford Press. N.Y.; (2000); 260 páginas






Jeremy D. Safran


Capítulo 1. CONSIDERACIONES SOBRE LA ALIANZA TERAPÉUTICA


El libro que voy a reseñar sostiene que el éxito del tratamiento proviene, de forma importante, de la calidad del vínculo entre analista y paciente. Los autores señalan que los casos con poco éxito tienen un proceso interpersonal más negativo que los casos exitosos, y que los procesos negativos así como las rupturas son inevitables en la terapia, pero un analista bien entrenado puede tratar terapéuticamente este tipo de procesos negativos y reparar las rupturas de la alianza terapéutica.


Safran y Muran enfocan este libro como una guía para mostrar a los terapeutas cómo trabajar constructivamente con el proceso negativo en psicoterapia y negociar las rupturas de la alianza terapéutica. Está ilustrado con casos clínicos y es un intento de sistematizar los principios de la relación dentro del psicoanálisis. Utiliza un concepto importante que es la teoría relacional que sostiene que "el terapeuta y el paciente participan en una configuración relacional que no pueden ver, y el proceso de llegar a entender y poder desentrañar esta configuración es un mecanismo central para el cambio". (Pag. 2).


Los autores hacen un recorrido por la evolución de la relación terapéutica y sostienen que ya Freud señalaba el papel de la cordialidad y el afecto como el vehículo del éxito del psicoanálisis: el analista y el paciente deben luchar juntos contra los síntomas en un "pacto analítico" basado en la exploración libre por parte del paciente y la comprensión competente del analista.


Ferenzci, después de Freud sostenía que para un paciente es esencial revivir el pasado problemático en la relación terapéutica. Los analistas del Yo, sostenían la necesidad de atender a los aspectos reales de la relación terapéutica destacando la interacción entre al analista y el paciente.


Elizabeth Zeztel (1956,1966) fue la primera que sostuvo que la alianza terapéutica era esencial para la efectividad de cualquier tratamiento y dependía de la capacidad del paciente para establecer una relación de confianza. Y años más tarde Mitchell (1997) señaló que el énfasis del psicoanálisis clásico en la neutralidad, el anonimato y la abstinencia ha dejado lugar a "la interacción, la espontaneidad, la reciprocidad y la autenticidad" (Pg. 10).


Bordin (1979) reformuló el concepto de alianza terapéutica destacando que una buena alianza era el pre-requisito para el cambio en todas las formas de psicoterapia. La fuerza de la alianza depende del acuerdo entre el paciente y el terapeuta sobre las tareas y las metas de la terapia, y de la modalidad del vínculo entre ellos. La tarea de la terapia, según este autor, son las actividades específicas con las que se debe comprometer el paciente para beneficiarse del tratamiento; los fines de la terapia son los objetivos generales del tratamiento, y el vínculo es la cualidad afectiva de la relación entre terapeuta y paciente, y hasta qué punto éste se encuentra entendido, respaldado y valorado.




Capítulo 2.
PRINCIPALES SUPOSICIONES Y PRINCIPIOS


Los autores exponen en este capítulo una serie de características que atañen al vínculo terapéutico y son importantes en los mementos en que la alianza terapéutica se encuentra amenazada.


1) Cercanía versus alejamiento


Safran y Muran afirman que "todo comportamiento interpersonal es una mezcla de dos motivaciones básicas: la necesidad de control (poder, dominación) y la necesidad de afiliación (amor, amistad). Las personas interactúan negociando continuamente en qué medida deben ser amistosos u hostiles, y cuánto control, van a tener en sus encuentros" (Pg. 32). Y, de acuerdo con Mitchell (1988), afirman que el desarrollo de un self más rico y auténtico constituye un objetivo terapéutico importante y considera el tratamiento como un aprendizaje para negociar, de forma constructiva, la necesidad de alejamiento versus la necesidad de cercanía. Esto favorece la visión de la terapia como un proceso de negociación intersubjetiva y favorece la visión de los procesos a través de los que se negocian las rupturas de la alianza terapéutica.


2) Constructivismo y realismo


Los autores coinciden con Gadamer (1960) en que la percepción que uno tiene de la realidad es siempre subjetiva y está influenciada por nuestra experiencia que es preciso analizar a través del diálogo y la conversación. En la relación terapéutica este diálogo permite que dos personas entiendan sus posiciones y alcancen una comprensión mejor de cómo son las cosas en la realidad. Así pues, aunque la realidad no puede ser independiente del que la percibe, es algo más que la simple percepción individual, y es a la vez construida y descubierta. 


3) "La mente del principiante" versus la "reificación"


Safran y Muran siguen la teoría de Bion cuando sugiere que el terapeuta debe empezar cada sesión "sin memoria ni deseo"; y, de acuerdo con la filosofía Zen, hablan de "la mente del principiante" diciendo: "si tu mente está vacía, siempre estará dispuesta, estará abierta a todo. En la mente del principiante hay muchas posibilidades; en la mente del experto, hay pocas". Si somos conscientes de cómo actúan nuestras ideas, estaremos más abiertos a ver las cosas con mayor profundidad..


También señalan los peligros de la reificación, a la que definen como la dificultad de discriminar entre nuestras ideas y los sentimientos que están por debajo de ellas; y ponen varios ejemplos de las formas que toma la reificación. Uno de ellos es ver al paciente como prototipo de un diagnóstico determinado y etiquetarlo sin tener en cuenta otros aspectos de su carácter y de su vida; o cuando hacemos inferencias de lo que siente el paciente y tenemos dificultad para convencernos de lo contrario; o cuando creemos que lo que era cierto respecto a un paciente, en un momento dado, lo es también en otro momento.


4) Psicología unipersonal y bipersonal


La psicología de una-persona pone el énfasis en la experiencia individual del paciente y considera al terapeuta como una pantalla en blanco en la que el paciente proyecta sus fantasías. La psicología de dos-personas considera la relación entre el paciente y el terapeuta; éste es considerado co-participante y no como un observador que se sitúa fuera del campo interpersonal.


Según los autores esta psicología bipersonal tiene importantes implicaciones clínicas; el terapeuta debe revisar su contribución a la interacción en el aquí y ahora de la relación terapáutica y nunca debe dar por sentado que la interacción que se da en la terapia es un reflejo de la que tiene el paciente en su vida diaria. Esto debe quedar como una cuestión abierta.


Safran y Muran coinciden con Aarón (1996) cuando sugiere que la interacción mutua no implica necesariamente simetría, y que hay una asimetría en los roles del paciente y el terapeuta que se deben mantener. Por tanto la tarea del terapeuta sería mantener un equilibrio entre actuar de acuerdo con su rol y actuar de una manera expresiva y espontánea que permita el desarrollo de un vínculo de mutua identificación. Los estancamientos en la terapia y los tratamientos traumáticos se dan cuando los terapeutas no mantienen ese equilibrio entre ambos polos.


5) Motivación y emoción


En este apartado los autores comparan la emoción según la teoría clásica y las teorías más actuales. Las emociones están inscritas en el organismo humano a través de un proceso evolutivo y juegan un papel adaptativo para la supervivencia de las especies. Nos proporcionan ayuda para las acciones que queremos emprender, así como información sobre uno mismo como organismo biológico, con una historia particular, y en interacción con el medio, pero la teoría clásica no considera a los seres humanos como criaturas interpersonales.


Desde la teoría de las emociones que presentan los autores en este libro, el conflicto intrapsíquico no se ve como una tensión entre necesidades biológicas y valores sociales, sino como una tensión entre dos tipos diferentes de necesidades psíquicas y biológicas; la escala de necesidades instintivas en conflicto debe extenderse a todo el sistema motivacional del paciente y no solo a la sexualidad y a la agresión, que, a veces, entran en conflicto con el sistema de apego.


6) Apreciación y comunicaicón afectiva


Todo proceso terapéutico implica una comunicación afectiva a dos niveles, consciente e inconsciente. La habilidad del terapeuta para apreciar las emociones no expresadas de sus pacientes juega un papel importante en el desarrollo inicial de la alianza terapéutica. Y su habilidad para tolerar las emociones de sus pacientes, que se evocan en las rupturas de la alianza terapéutica, pueden ser transformadoras. Mostrar que uno puede no defenderse es un medio poderoso para enseñarles que la relación no se destruye por los sentimientos agresivos o angustiosos, y que se puede sobrevivir a estos sentimientos.


7) Entender, experimentar, insight y conocimiento como elemento de cambio


Según lo teoría que se expone en este libro, la comprensión intelectual es un elemento importante para el cambio pero, por si sola, no es suficiente. Es necesaria una nueva experiencia que la complete y esto se da en la relación terapéutica. Trabajando en colaboración con el paciente para entender cómo ambos contribuyen a la interacción, el terapeuta le puede proporcionar una nueva experiencia interpersonal más madura y saludable.


El libro entiende por conocimiento la conciencia directa de la experiencia inmediata, y respecto al insight sostiene que sabemos las cosas no sólo a través de la cabeza sino también a través de experiencias sensoriales que dan como resultado la experiencia subjetiva de las emociones. Cuando una persona tiene "insight emocional" las cosas se ven de una forma que se conecta con las experiencias de la vida y hace que se vean las cosas desde una nueva perspectiva. Esto, por si solo, no es un elemento de cambio pero marca el camino para futuras experiencias en contextos diferentes.


8) Participante observación y observante participación


En este juego de palabras los autores definen participante observación como la postura de observación que debe tener el terapeuta para comprender las interacciones que se construyen en la díada paciente terapeuta.


Observante participación es la participación inconsciente del terapeuta en el proceso terapéutico que es, a la vez, inevitable y deseada y sería algo parecido a la contratransferencia.



9) Intersubjetividad


Según la psicología bipersonal, que expone este libro, la relación siempre es un interjuego de subjetividades, y es importante durante la negociación de las rupturas de la alianza.


La situación terapéutica es una relación intersubjetiva y en las rupturas de la alianza, la habilidad del terapeuta para sobrevivir a las agresiones del paciente y trabajar sobre sus descalificaciones puede jugar un papel para ayudarles a experimentarle como sujeto, con sus limitaciones. Esto le ayuda a aceptar también sus limitaciones propias.


10) Importancia del mundo interno del terapeuta


Para Safran y Muran el terapeuta debe utilizar un método de autoexploración que le ayude a cultivar la postura de observación participante descrita anteriormente. Esto supone dirigir la atención sobre uno mismo para ser consciente de los propios pensamientos, sentimientos y fantasías. El mero acto de aceptar la conciencia priva a los contenidos de la mente de su fuerza.


También es importante el descubrimiento de un espacio interno del analista. Los autores recuperan el concepto de Ogden (1994) de "espacio analítico" es decir un estado de "doble conciencia" que permite a los terapeutas ser absorbidos por el mundo interno del paciente y, a la vez, mantener su capacidad de observación.


11) Matrices relacionales


En la revisión que hacen Safran y Muran sobre la literatura que trata el tema de la relación, señalan a Mitchell (1988) que utiliza el término de "matrices relacionales" para referirse al ciclo individual, repetitivo, de representaciones internas y actos que estructuran nuestras relaciones con otras personas para mantener la cercanía, y que pueden dar lugar a conductas rígidas o agresivas cuando esta cercanía se ve amenazada. Esto también se da en la relación terapéutica y puede ser causa de rupturas de la alianza.


12) Concepción actual de la contratransferencia


Según el enfoque de este libro se entiende la contratransferencia en términos de identificación proyectiva: el paciente proyecta aspectos no deseados de su self en el terapeuta y le empuja para experimentar esos sentimientos no deseados (ajenos) y actuar de acuerdo con esa proyección. Si el terapeuta es capaz de contener la proyección y metabolizar la experiencia, el paciente puede recobrar aspectos ajenos ya desintoxicados.


La utilidad clínica de esto es que permite al terapeuta manejar la ansiedad asociada con sentimientos dolorosos y reorientar al paciente hacia esos sentimientos con una actitud de curiosidad terapéutica, para explorar la interacción paciente-terapeuta y la forma en que las estructuras psicológicas del paciente contribuyen a configurar estos modelos relacionales. Esto permite identificar "marcadores interpersonales" que son puntos de exploración de la experiencia interna del paciente.


13) Múltiples sí mismos


Cada uno de nosotros tenemos múltiples "sí-mismos", o estados interdependientes que emergen en diferentes momentos, según los contextos relacionales. La terapia no persigue integrar las diferentes partes del self, sino facilitar el diálogo entre ellas, ya que experimentar y aceptar la multiplicidad de sí mismos para un paciente es una parte del proceso de cambio. Durante las rupturas de la alianza terapéutica hay que estar muy atento a las secuencias y transiciones de la relación analista-paciente para ver qué parte del "sí mismo" está interactuando en ese momento.


14) La paradoja de la aceptación


Los autores señalan que la tarea terapéutica consiste en ayudar al paciente a dejar de luchar contra su deseo de ser diferente ya que el cambio se produce cuando abandonamos nuestros intentos de ser alguien que no somos.


Sin embargo en la relación paciente-terapeuta puede existir el problema de que éste tenga preferencia por una determinada manera de ser para ese paciente, lo que hace que éste no se sienta totalmente aceptado. Aún así, los pacientes pueden sentirse lo suficientemente respetados por los terapeutas para empezar a reconocer partes inaceptables de ellos mismos y comenzar a cambiar. Pero si el paciente no se siente suficientemente aceptado se puede producir la ruptura de la alianza terapéutica. En esos momentos, solo reconociendo su dificultad para aceptarle, el terapeuta puede empezar a aceptar a ese paciente.


Para facilitar ese proceso es esencial que el terapeuta se acepte a sí mismo. Si se tienen dificultades para aceptarse uno mismo, se tendrán dificultades para aceptar a los otros.


 


Capítulo 3. ENTENDIENDO RUPTURAS DE LA ALIANZA Y LAS DETENCIONES TERAPÉUTICAS


En este capítulo se consideran distintos factores que influyen en las rupturas de la alianza terapéutica Es importante porque puede provocar la ansiedad del terapeuta y le puede conducir a encerrarse rígidamente en las teorías ya existentes.


Esperanza y desesperanza


A lo largo del proceso terapéutico el paciente tiene que luchar, en diversos momentos, con la desmoralización. Cuando el equilibrio entre esperanza y desesperanza es adecuado el paciente pone su confianza en la buena relación y la pericia del terapeuta así como en el valor del proceso terapéutico. Si este equilibrio falla, el proceso de "cultivar la esperanza" viene e ser "el problema de la psicoterapia". Para ello es necesario que el paciente reconozca se desesperación y la pueda compartir con el terapeuta. Por consiguiente los terapeutas deben estar alertas ante cualquier indicación de cinismo o desesperanza del paciente y animarle a expresar su rabia y desesperanza en el aquí y ahora de la relación terapéutica.


Esto tiene varias consecuencias: al relatar sus sentimientos de desesperanza el paciente puede conectarse con la pena y el dolor, de los que quizá no era consciente. Y al expresar estos sentimientos empieza a sentirse menos aislado. Por otra parte, respondiendo a la desesperanza del paciente de una manera comprensiva, el terapeuta le proporciona la experiencia de ser tenido en cuenta, cuidado y conectado con el otro en su dolor.


Diferentes tipos de resistencia


Los autores distinguen tres tipos de resistencia: la resistencia intrapsíquica sería la respuesta del yo para no ser sobrepasado por la presencia de un peligro. La técnica para contrarrestar esto sería explorar y entender esa percepción del peligro. La resistencia caracterológica constituía una parte importante del carácter del individuo. Desde esta perspectiva el análisis de la resistencia provee al terapeuta una información importante sobre la manera en que el paciente está en el mundo. Y respecto a la resistencia relacional sostienen que, en la terapia bi-personal la resistencia puede ser una respuesta a las actitudes del terapeuta (por ejemplo, juicios negativos tanto conscientes como inconscientes). La exploración de la resistencia ante una emoción que el paciente puede ver como peligrosa, permite experimentarla en el aquí-y-ahora de la relación terapéutica.


Deseo y responsabilidad


El enfoque de Safran y Muran coincide con Otto Rank (1945), y sostienen que el desarrollo de un deseo saludable tiene un papel central en la psicoterapia y que, muchas veces es inevitable que el paciente se oponga a los deseos del terapeuta de la misma forma que se lo hacía con sus padres. Esta oposición, en terapia, se expresa a través de la resistencia que, para los autores debe ser cultivada pues aporta la semilla de un deseo saludable.


Respecto a la responsabilidad, nuestra tarea es ayudar al paciente no tanto para el cambio sino para experimentar la responsabilidad por sus propias acciones.


Una de las mejores opciones para que el paciente empiece a ser responsable de sus actos es ayudarle a observar sus acciones y sentimientos en la relación terapéutica. Un paciente que tenga sentimientos ambivalentes sobre continuar la terapia debe ser animado a explorar su ambivalencia. La decisión de dejar el tratamiento, como resultado de esta exploración, es una salida terapéutica mejor que continuarla de forma forzada.


Cómo reestructurar la forma de relacionarse del paciente


En la revisión que los autores hacen sobre la relación señalan a Ferenzci (1932) que fue el primero en comentar la contribución de la interacción en la relación terapéutica y cómo el analista puede proveer al paciente con una nueva experiencia que no sea traumática. También la noción de Alexander (1948) de la experiencia emocional correctiva señalaba que el cambio se producía cuando el terapeuta adoptaba una actitud diferente a la de los padres del paciente.


La teoría del dominio del control de Weiss (1993) sostiene que hay creencias patogénicas que provienen de experiencias infantiles traumáticas, y hay dos formas en que esas creencias se ven implicadas en las rupturas de la alianza terapéutica. Las personas actúan poniendo a prueba sus creencias, y esto se produce también en la relación con el terapeuta. Por ej. ante un paciente que cree que el terapeuta será agredido con su asertividad, el terapeuta, al actuar de forma no defensiva, le está transmitiendo que no es peligroso tener esos sentimientos y puede expresar más directamente su rabia hacia el terapeuta.


Desencuentros afectivos y reparación


Safran y Muran señalan que hay muchos estudios que indican que, tanto en las diadas saludables como disfuncionales, hay oscilaciones entre períodos en que madre e infante están entonados afectivamente, y períodos en que no están coordinados. En las diadas saludables los momentos de descoordinación son seguidos por comportamientos reparadores, lo que no sucede en las diadas disfuncionales. Este proceso ayuda al infante a desarrollar un esquema relacional adaptativo. Lo mismo sucede en las rupturas de la alianza terapéutica. Este proceso proporciona un aprendizaje a través del cual el paciente, gradualmente, desarrolla un esquema relacional que considera a los otros potencialmente disponibles y al self como capaz de negociar la cercanía, incluso en el contexto de las rupturas de la interacción.


Falso self versus self verdadero


Ferenzci (1931) fue el primero que empleó la idea del falso self: el infante traumatizado disocia una parte de su self para mantener la relación con sus padres. Winnicott (1956) retoma esta idea: la madre, conectándose con las necesidades del infante, le ayuda a integrar sus experiencias haciendo que se sienta vivo y real. Esto es lo que llama self verdadero como oposición al falso self, que proporciona sentimientos de futilidad, irrealidad y falta de vitalidad.


En las faltas de alianza el paciente se puede comportar con un falso self sumiso, que refleja su manera de comportarse y que le lleva a una experiencia de desesperanza. Proporcionando un ambiente de contención, y empatizando con el sentimiento del paciente, el terapeuta puede facilitar la emergencia del verdadero self trayendo a la superficie sentimientos de autenticidad y vitalidad.


Experiencia transicional


Winnicott aporta el concepto de espacio transicional como un espacio intermedio entre la fantasía y la realidad, lo subjetivo y lo objetivo, lo interno y lo externo, similar a su concepto de objeto transicional. La experiencia transicional adulta sería la capacidad de jugar con las fantasías, las ideas y la posibilidad del ver el mundo de una forma que permita que surja lo nuevo y sorprendente. Esto implica que uno considere su mundo interno como interesante.


Los estancamientos en la terapia reflejan la inhabilidad del paciente para entrar en su espacio transicional y su incapacidad para sentir que todas sus cosas, incluida la terapia, pueden ser interesantes. Es necesario que el terapeuta desarrolle un tipo de experiencia transicional en la que la relación terapéutica juegue un papel central


Desilusión óptima


Safran y Muran toman este concepto que es similar al concepto de Winnicott de la madre suficientemente buena, la que se puede ir separando del niño en la medida en que éste lo puede tolerar y, por tanto, la experiencia no es traumática. Si la desilusión no es óptima el niño se adapta a las necesidades de la madre y sufre en el desarrollo de su autonomía. Kohut, por su parte, utiliza el concepto de frustración óptima que es la que permite la internalización del objeto del self como entonamiento afectivo, valoración de la experiencia subjetiva, regulación y disminución de la tensión.


Un equilibrio óptimo entre la contención y la frustración permitirá que el paciente desarrolle gradualmente una apreciación realista de las cualidades del terapeuta suficientemente bueno y la posibilidad de encontrar algún consuelo en ellas. La decepción que el paciente puede sentir si el terapeuta falla, le ayuda a comprender la realidad de sus limitaciones. Si el terapeuta puede empatizar con esta desilusión, el paciente puede sentir que sus anhelos y deseos son válidos, a pesar de que no puede cumplir sus fantasías de tener al terapeuta ideal.


El terapeuta como sujeto independiente


El proceso de aceptar que uno mismo y los otros son interdependientes se puede facilitar trabajando las rupturas de la alianza terapéutica. El terapeuta, siendo empático con las reacciones del paciente ante la ruptura, demuestra que los sentimientos negativos son aceptables y que la cercanía es posible, aunque haya separaciones, y aunque no se cumplan completamente las expectativas. Si el terapeuta es suficientemente bueno el paciente irá aceptándole con sus imperfecciones. Trabajar sobre las rupturas de la alianza entraña una exploración y una confirmación de la separación y cercanía de uno mismo y de los demás. Cuando el paciente acepta su propia separación y la del terapeuta, no tiene tanta necesidad de mantener la cercanía a toda costa y le permite considerar al terapeuta como un sujeto separado de él , y no como formando parte de su historia.


Necesidad y demandas agresivas


Safran y Muran definen la necesidad como la expresión directa de un deseo; es espontánea y los demás la sienten como no coercitiva y tienden a satisfacerla. La demanda agresiva, por el contrario, es la respuesta del self a las expectativas de abandono y hace que los demás la experimenten como demandante, coercitiva e imposible de satisfacer.


Una de las amenazas mayores de la alianza se da cuando el terapeuta, invadido por la hostilidad, pretende responder a estas demandas agresivas, imposibles de satisfacer y que le provocan frustración y resentimiento debido al fallo del paciente para apreciar sus esfuerzos. La solución ante esto es entender empáticamente los sentimientos de los pacientes y darse cuenta de cuándo están respondiendo a estas demandas con frustración y rabia. Su deseo de examinar su contribución a la relación, y continuar trabajando en beneficio del paciente, posibilita que emerja, en el paciente, una necesidad subyacente más saludable y adaptativa.


Sobreviviendo y conteniendo


Para acarar el concepto de sobrevivir Safran y Muran se apoyan en Winnicott (1984). Según este autor, hay situaciones en que la tarea más importante de la terapia es sobrevivir a la rabia destructiva del paciente, y demostrar una voluntad firme de estar con él para entender qué esta pasando entre ellos, enfrentando los sentimientos que emerjan. Sobrevivir no quiere decir no responder nunca a las agresiones. Hay momentos en que una respuesta dura o enfadada, por parte del terapeuta, puede ayudar al paciente a verle como una persona que está luchando con sus sentimientos conflictivos, y esto puede ser un modelo útil para el paciente.


La noción de contención señala la dimensión afectiva del proceso terapéutico que no tiene que ver con las palabras. Terapeuta y paciente están influyéndose continuamente a niveles afectivos inconscientes, y lo importante, durante las dificultades de la interacción, no es lo que se dice, sino la habilidad del terapeuta para contener los sentimientos intolerables del paciente transmitiéndole que son tolerables y no catastróficos. Contención no se debe confundir con pasividad. Según Gabbard (1996) supone "procesamiento silencioso pero también supone clarificaciones verbales de lo que sucede en el interior del paciente y lo que se detecta en la diada paciente-analista" (pág. 198).


 


Capítulo 4. METACOMUNICACIÓN TERAPÉUTICA (La atención en acción)

En este capítulo se estudia la metacomunicación entendida como un tipo de exploración en colaboración sobre la relación paciente terapeuta.


Principios de metacomunicación


Principios generales


1) Participación del terapeuta para orientar al paciente ante la ruptura de la alianza terapéutica.


Todas las observaciones se deben comunicar en forma de hipótesis que estimulen al paciente para colaborar y entender lo que está pasando. El terapeuta debe transmitir al paciente el sentimiento de que ambos están implicados en la misma tarea. Sus intervenciones no pretenden tanto el cambio del paciente sino estimular su curiosidad sobre su experiencia interna. El terapeuta siempre es responsable de su contribución a la interacción por lo que su tarea es clarificar la naturaleza de esta contribución, y el hecho de reconocerla explícitamente es una potente intervención que ayuda al paciente, y puede ser el primer paso para solucionar rupturas en la alianza terapéutica.


2) Foco de observación


El foco se debe poner en lo sucede en el aquí y ahora de la relación terapéutica, más que en sucesos del pasado. Esto facilita que el paciente sea consciente de sus acciones y de los sentimientos asociados con ellas, y le permita realizar sus propios descubrimientos y ser observador de su propia conducta.


El terapeuta debe evaluar su sentimiento de cercanía o distancia emocional respecto a los pacientes y darse cuenta de los cambios que se producen, pues un sentimiento de alejamiento puede ser el principio de una ruptura de la alianza.


3) Qué debe esperar el terapeuta ante los estancamientos de la terapia


La relación terapéutica es algo que cambia constantemente. Aceptar esto permite que el terapeuta esté emocionalmente libre para observar y utilizar las posibilidades que surgen en cada momento. Toda metacomunicación tiene el riesgo de aumentar la brecha de la ruptura de la alianza terapéutica. Ante los estancamientos de la terapia no se debe remitir a detenciones anteriores sino tratar cada una como un hecho separado. También es importante no perder la esperanza, cuando el estancamiento se prolonga. En estos casos trabajar sobre las detenciones es el trabajo de la terapia.


Principios específicos


Darse cuenta


El terapeuta debe tratar de identificar los comportamientos de los pacientes que son significativos o problemáticos para él.


Comunicación


Los terapeutas pueden empezar a trabajar sobre un estancamiento de la terapia compartiendo sus sentimientos y fantasías con sus pacientes señalando que no son causadas únicamente por el paciente.


El terapeuta puede proveer al paciente con feedback sobre algún aspecto de él, basado en su comportamiento no verbal y los sentimientos que provocan en el terapeuta. El objetivo de este feedback es ayudar al paciente a ser consciente de algún aspecto de sus sentimientos o acciones. El terapeuta también puede comentar una experiencia compartida, como una forma de explorar los sentimientos, percepciones y actitudes del paciente asociadas con la interacción, y animar al paciente a ponerlo en palabras.


El terapeuta debe estar pendiente de la respuesta del paciente ante sus intervenciones, buscando indicadores de que éste ha sentido la intervención como crítica o culpabilizante. Esto es todavía más importante cuando se está trabajando sobre una detención de la terapia.


Otra técnica válida sistema muy valioso es invitar a los pacientes a hablar sobre la contribución del terapeuta. Esto mejora la interacción y le puede proporcionar al terapeuta alguna luz sobre su contribución a la posible ruptura. Es importante que el terapeuta considere la percepción del paciente como verdadera.


 


Capítulo 5. MODELOS DE PROCEDIMIENTOS PARA RESOLVER RUPTURAS DE LA ALIANZA TERAPÉUTICA


El proceso psicoterapéutico puede ser visto como una secuencia de estadíos, que se dan según unos modelos, y que provocan cambios en la psicoterapia. Estos modelos ayudan a los clínicos para desarrollar su reconocimiento de la manera de relacionarse el paciente y facilitan las intervenciones, sobre todo en las rupturas de la alianza terapéutica.


Los autores, siguiendo a Harper (1989) clasifican las rupturas en dos subtipos: retirada y confrontación, que representan la forma que tienen los pacientes de controlar la tensión entre sus necesidades contrapuestas de alejamiento y cercanía. En las rupturas por retirada el paciente se separa del terapeuta, de sus emociones o de algún aspecto del proceso terapéutico, aunque se esfuerza en mantener la cercanía al precio de no ejercer sus necesidades de distanciamiento o autodefinición. En las rupturas por confrontación el paciente expresa directamente su enfado, resentimiento o insatisfacción hacia el terapeuta o hacia una parte del proceso terapéutico. Cada ruptura empieza con un marcador específico que señala el principio. A lo largo del tratamiento pueden surgir ambos tipos de rupturas en un mismo paciente, y en distintos momentos de la terapia.


Modelo de resolución de rupturas por retirada


Este modelo tiene cinco pasos; cada uno requiere una intervención específica.


1) Marcadores de rupturas por retirada


Es una respuesta del paciente cuando cree que el terapeuta no atiende a su deseo. Se produce cuando el terapeuta se ve sumergido en la matriz relacional del paciente y no reacciona ante el comportamiento pasivo o sumiso de éste.


2) Desembarazándose


Cuando el terapeuta se da cuenta del momento crítico en que está la terapia, su tarea es no atender a su participación y dedicarse a explorar los sentimientos que el paciente está evitando, dirigiendo su atención al aquí y ahora de la relación terapéutica.


3) Aserción cualificada


En este estadio el paciente empieza a expresar pensamiento y sentimientos asociados con la ruptura, y a formular deseos que son autoasertivos, aunque todavía lo hace en un tono demandante pidiendo que el terapeuta le ayude. Éste debe ser empático, curioso y no crítico con los sentimientos negativos.


4) Evitación


Exploración de los procesos internos del paciente y de las operaciones defensivas que interfieren o interrumpen la expresión de sentimientos y pensamientos asociados con la ruptura.


5) Auto-aserción


Expresión de deseos y necesidades subyacentes, siendo el paciente responsable de ellos. Es importante que el terapeuta responda de forma empática, y sin prejuicios, las repuestas asertivas del paciente.


 


Modelo de resolución de rupturas por confrontación


Estas rupturas provocan sentimientos de enfado e impotencia en los terapeutas, a la vez que despiertan su agresividad. Sin embargo su tarea es reconocer sus sentimientos cuando se sienten objetos de la agresión de sus pacientes, pero, a la vez, demostrar un fuerte deseo de estar con el paciente y trabajar para entender qué está pasando entre ellos.


1) Marcadores de la confrontación


Las rupturas por confrontación empiezan con una variación de las respuestas habituales del paciente. Éste se siente abandonado y responde agresivamente lo que provoca que el terapeuta responde a su demanda de manera defensiva o crítica, provocando la "profecía autocumplida" por parte del paciente.


2) Desembarazarse


Ante esta ruptura la prioridad del terapeuta es explorar la matriz interactiva. Para ello es necesario desembarazarse de la hostilidad del paciente, metacomunicando la lucha que hay entre ellos. Dada la hostilidad del paciente, el proceso de desembarazarse y sobrevivir a sus agresiones será el tema central de la terapia durante un largo período. La metacomunicación ayuda al paciente a reconocer sus sentimientos negativos hacia el terapeuta y le ayuda a tomar distancia para ver sus acciones. También es importante hacer hincapié en la interacción más que interpretar los procesos intrapsíquicos.


3) Exploración de los procesos internos


La tarea del terapeuta en este estadio es ayudar al paciente a expresar sus críticas respecto a la interacción, que frecuentemente están asociadas con sentimientos de rabia, enfado o decepción. El terapeuta debe ser consciente de su influencia en la interacción, y animar al paciente a criticar esta influencia. En algunos casos esta habilidad del terapeuta ayuda a los pacientes a comprender mejor sus sentimientos y constituye el final del proceso de resolución. Otras veces hay que pasar al siguiente estadio.


4) Evitación de la agresión


Incluso los pacientes que expresan su hostilidad más abiertamente tienen momentos de ansiedad o culpa respecto a su expresión de la agresividad e intentan repararlo. Esto le brinda al terapeuta la oportunidad de explorar el funcionamiento normal del paciente, siempre que no se sienta sobrepasado por su agresividad.


5) Evitación de la vulnerabilidad


En algunas situaciones los pacientes que se sienten vulnerables cambian a una postura más segura de hostilidad y agresión. En estos casos es necesario que el terapeuta llame la atención del paciente hacia ese cambio. Así los pacientes pueden acostumbrarse a explorar sus procesos internos que ponen en marcha estos cambios.


6) Vulnerabilidad


Los sentimientos de vulnerabilidad, que están por debajo de la agresividad del paciente, pueden tardar mucho tiempo en aparecer; es necesario que el paciente confíe en el terapeuta para compartir con él su tristeza, su desesperación, y no sentirse tan aislado. Es importante que el terapeuta responda a estos sentimientos de vulnerabilidad de una forma empática y valorativa, sin considerarlos infantiles, sino demandas humanas de contención y cercanía. En algunos casos es importante que el terapeuta gratifique directamente los deseos del paciente. En otros, no lo hará pero comprenderá empáticamente su deseo.


 


Capítulo 6. TERAPIA BREVE RELACIONAL


Safran y Muran desarrollan una terapia breve, apoyada en la relación, que presenta las siguientes características:




  1. Es una psicología bipersonal y con una epistemología constructivista.




  2. El foco es el aquí y ahora de la relación terapéutica.




  3. Se centra en que paciente y terapeuta colaboren para explorar su contribución a la interacción, y sus sentimientos, pero es cauto en cuanto a interpretaciones transferenciales.




  4. Utiliza la metacomunicación terapéutica y la contratransferencia.




  5. Enfatiza la subjetividad de las percepciones del terapeuta.




  6. Considera central el significado relacional de las intervenciones.




En las terapias breves convencionales el foco se fija al principio del tratamiento (durante las tres primeras sesiones) y supone que el terapeuta debe mantenerse lo suficientemente apartado de la interacción y centrarse sólo en los sentimientos del paciente. Desde la perspectiva de la terapia bipersonal esto es imposible.


Conocimiento y foco en el momento presente



En la terapia breve bipersonal se sustituye el foco dinámico sobre el contenido por el foco sobre el proceso del conocimiento en el momento presente. Los autores se centran en el proceso del descubrimiento más que en una formulación explícita, al principio del tratamiento. Para reforzar la alianza terapéutica, le explicamos al paciente la importancia de desarrollar la capacidad de observar sus procesos internos y sus actuaciones, en su relación con otras personas. También le explicamos que la relación terapéutica es importante para desarrollar estas capacidades y aclaramos que la terapia consiste en un proceso en el que los dos, paciente y terapeuta, trabajamos juntos para explorar lo que va surgiendo en la relación terapéutica, y señalamos su ayuda en este proceso de exploración en colaboración. Esto provee al paciente con el sentimiento de que tiene algo tangible que puede llevarse del tratamiento y facilita el acuerdo en las tareas y objetivos de la alianza terapéutica.


La tarea del terapeuta en la terapia breve relacional es darse cuenta del potencial que hay en cada momento de la interacción metiéndose en ella de lleno. La conciencia del límite de tiempo puede intensificarlo. Los terapeutas deben ayudar a sus pacientes a desarrollar este tipo de alerta sobre el momento presente.


Terminación y desilusión óptima


En terapias breves paciente y terapeuta fijan un tiempo límite al principio del tratamiento (por ej. 30 sesiones) y la terminación de la terapia es uno de los temas centrales del tratamiento, que ponen de manifiesto el proceso de separación-individuación y las pérdidas, así como la necesidad de distanciamiento y cercanía.


El hecho de recordar al paciente la terminación del tratamiento no es con el fin de que cambie más rápidamente, sino para que se de cuenta del límite de tiempo y poder explorar su frustración, decepción o rabia. Otra tarea es explorar las dificultades del paciente en confiarse y abrirse al terapeuta en tan poco tiempo. Es importante que el terapeuta acepte esta resistencia del paciente y ser empático con los sentimientos de rabia que surgen al anticipar el abandono por parte del terapeuta, así como su decepción y resentimiento por no obtener lo que esperaba del tratamiento.


Esto forma parte de la desilusión óptima, descrita por los autores anteriormente, y permite trabajar las relaciones del paciente en una forma más constructiva. Si el terapeuta puede reconocer como legítimas la decepción y el resentimiento del paciente, y es empático con ellos, ayuda al paciente a acceder a deseos y necesidades disociadas y a aceptar lar limitaciones del otro.


 


Capítulo 7. UN ACERCAMIENTO RELACIONAL PARA ENTRENAMIENTO Y SUPERVISIÓN


En este capítulo los autores señalan la importancia de formarse para la terapia relacional a través de entrenamiento y supervisión, con las siguientes condiciones:




  1. Establecer explícitamente un foco que privilegia lo experiencial y lo no conceptual.




  2. Utilizar ejercicios estructurados para ayudar a los terapeutas a desarrollar la capacidad para ser observadores de su propia experiencia y para ser observadores-participantes.




  3. Enfatizar la autoexploración y el crecimiento personal durante el entrenamiento: la autoexploración juega un papel importante en la supervisión y ayuda al terapeuta para encontrar una solución para un paciente determinado, en un momento determinado, atender a su experiencia en ese momento y utilizarla para sus intervenciones.




  4. Explorar la relación terapeuta-supervisor, que es similar a la alianza terapéutica. Cuando la alianza es adecuada la supervisión se desarrolla normalmente. Si surgen tensiones, la exploración de la relación asume la prioridad de la supervisión y le enseña al terapeuta cómo trabajar cuando la alianza terapéutica se ve amenazada.




  5. Utilizar grabaciones del tratamiento, en audio y video permite que el terapeuta se observe desde fuera y puede darse cuenta de los sentimientos disociados o inconscientes que se transmiten en la comunicación no verbal.




  6. Utilizar role-playing con el propósito de aumentar la toma de conciencia de los terapeutas.




  7. Modelar las habilidades terapéuticas dándoles la oportunidad de observar al supervisor en terapia (a través de videos, u observando sus intervenciones con otros supervisados).






CONCLUSIONES




  1. Los principios del libro, descritos para solucionar rupturas, también son una orientación hacia la psicoterapia en general.




  2. El terapeuta debe ser cuidadoso para detectar rupturas o fisuras, pues se producen más a menudo de lo que se piensa.




  3. Este tipo de terapia es útil para una gran mayoría de pacientes. Diferenciar cuándo el terapeuta evita explorar lo que sucede aquí y ahora por tener en cuenta la sensibilidad del paciente, o como resultado de sus propios conflictos y ansiedades.




  4. Diferentes terapeutas tienen diferentes reacciones ante la relación terapéutica y esto puede condicionar sus intervenciones.




  5. Cualquier intervención tiene el riesgo de que el paciente se sienta atacado. Explorar esto en colaboración clarifica el significado de la intervención del terapeuta.




  6. Cuando la relación se vuelve muy problemática es útil que el terapeuta dé un paso atrás y utilice una forma más indirecta de aproximación. Esta flexibilidad ayuda al paciente y le hace más confiado para explorar lo que pasa en la relación.




  7. Importancia del holding y la contención en este tipo de contacto.




  8. Los terapeutas tienen que desarrollar un estado mental que les permita conectarse con su experiencia interna, difícil y penosa, sin tratar de salir de e ella a través de la disociación; esto requiere la necesidad de la autoexploración y poder tomar distancia y ser objetivo.




 


COMENTARIO PERSONAL


Los autores definen este libro como un manual sobre la relación terapéutica y la forma de entender y manejar las rupturas de la alianza terapéutica. Es cierto que el anonimato, el distanciamiento y la neutralidad, propias del psicoanálisis, además de ser una técnica terapéutica, puede ser, en otras ocasiones, un procedimiento defensivo para no implicarse, o para ocultar la inseguridad del terapeuta, al igual que adscribirse a un corriente determinada considerando a las demás como no válidas.


Una de las principales aportaciones de este libro es el hincapié que hace en lo que llama terapia bipersonal, es decir, una relación terapéutica en la que paciente y terapeuta están influyéndose mutuamente, tanto a nivel consciente e inconsciente. Esto está en contraposición con la terapia unipersonal en la que el terapeuta sólo sería un espejo, centrándose únicamente en lo que le pasa al paciente. Yo creo que la interpretación es importante (al fin y al cabo los pacientes vienen para ser tratados), pero en este libro se enfatiza el uso de los sentimientos contratransferenciales del terapeuta como una fuente de información de los aspectos relacionales, tanto del paciente como del terapeuta. Es importante tener en cuanta la interacción terapéutica y los sentimientos del terapeuta ante las reacciones del paciente a sus intervenciones. En determinados momentos, y sobre todo cuando la continuidad de la terapia se ve amenazada, esto se convierte en el tema central de la terapia. En estos casos el terapeuta también se implica, reconociendo su participación en la relación y cómo él ha podido influir en la ruptura de la alianza, en lugar de poner todo el peso en el paciente. Este sistema le desculpabiliza y le permite pensar menos defensivamente, y todo esto contribuye a mejorar el vínculo. Por ello es necesario que el terapeuta esté muy conectado con sus sentimientos y explorar bien sus reacciones para ir perfilando su conocimiento sobre la interacción y profundizar en su conocimiento de la matriz relacional del paciente; y este libro ayuda a ver esto con más detenimiento.


Particularmente importante me han resultado los capítulos dedicados a solucionar las rupturas de la alianza y la distinción que hace sobre las que son por retirada y las que son por confrontación, y la manera de abordarlas. Muchas veces, ante un estancamiento de la terapia, nos sentimos amenazados en nuestro "buen hacer" terapéutico y esto puede provocar reacciones agresivas que proyectamos en el paciente, muchas veces sin darnos cuenta. El poder pensar sobre ello, como se expone aquí, y comunicarle al paciente cómo una se está sintiendo en ese momento, tanto ante una retirada y, quizá más, ante una confrontación, puede restablecer el vínculo y solucionar la ruptura.


Otro aspecto destacado de este libro es la profusa ilustración con viñetas clínicas, y la transcripción de sesiones clínicas para ilustrar distintos aspectos de la exposición, y los comentarios que va haciendo respecto a ella. Existen pocos libros que presenten y estudien tan microscópicamente la relación. Particularmente interesantes son las que ilustran las rupturas por confrontación y retirada, así como la que explica qué hacer en una sesión de supervisión. En ese sentido el capítulo sobre la supervisión es muy esclarecedor ya que muestra qué hacer en esas sesiones y la manera de aprender a explorar los sentimientos del terapeuta recurriendo a varios ejercicios y técnicas.


Para concluir  diría que estoy de acuerdo con la idea de los autores. Se diga o no, el aspecto interpersonal se pone en juego en toda sesión terapéutica e, independientemente de la técnica que se emplee, es algo que se debe tener en cuenta. En determinados casos, sobre todo al principio del tratamiento y en momentos en que hay amenaza de ruptura, abordar este aspecto relacional es una buena manera de solucionarlo. Esto no impide, sin embargo, atender también a las motivaciones inconscientes y al mundo intrapsíquico del paciente, que es algo que se pasa por alto en este libro al poner tanto énfasis en el aspecto relacional. No obstante muchas veces los pacientes responden mejor cuando sienten al terapeuta más cercano y más implicado en la relación con ellos, La labor de nosotros, como terapeutas, es encontrar ese difícil equilibrio entre cercanía, calidez y contención, por una parte, y la escucha empática y la dosificación de nuestra implicación y nuestras intervenciones, por la otra.


Además de los casos de terapia individual, en otros casos, como las comunidades terapéuticas, hospitales de día, etc, el enfoque ofrecido por este libro es muy esclarecedor. En este tipo de instituciones el aspecto relacional juega un papel muy importante, y, en determinadas ocasiones, prima por encima del aspecto técnico y, muchas veces, lo complementa. La visión psicoanalítica es imprescindible para entender las cosas pero es fundamental tener en cuenta la interacción y ser conscientes de que nosotros, como terapeutas podemos contribuir a mejorarla o repararla en los casos de la ruptura de la alianza terapéutica.


Aunque el libro pretende ser un manual que haga pensar a los terapeutas acerca de su contribución a la interacción y cómo sus sentimientos influyen en ella, el autor deja el tema abierto. Sus últimas palabras son: "La tradición psicoanalítica afirma que el desarrollo de la capacidad de autoobservación es importante para el terapeuta entrenado. Aparte de la necesidad de que el terapeuta tenga su análisis personal, sin embargo hay muy poca información sobre el modelo de entrenamiento para aumentar la posibilidad de que los terapeutas mantengan y perfilen las capacidades de autoboservación que han desarrollado a lo largo del tiempo. Por supuesto se puede argumentar que la práctica continuada de la psicoterapia de una manera auto reflexiva, combinada con la supervisión o la discusión de los casos, es una forma de mantener esta visión. Pero ¿es esto igual que entrenarse en mantener esa atención?. Aquí es donde termina este libro, pero, espero que no termina la conversación".


es profesor de psicología en la Nueva Escuela para la Investigación Social, donde fue anteriormente Director de Psicología Clínica. Es autor de varios libros sobre terapia cognitiva y editor de diversas revistas sobre psicología clínica. Ejerce su práctica privada en la ciudad de Nueva York.



J. Christopher Muran
es psicólogo y director del Programa de investigación en psicoterapia breve, del Centro médico de Beth Israel, donde ejerce su práctica privada. Es también profesor asociado de psiquiatría en la Escuela de Medicina Albert Einsten. Tiene formación en terapia cognitiva y en psicoanálisis y es editor de diversas revistas sobre psicoterapia y psicoterapia breve. 

 

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