Refugios psíquicos: organizaciones patológicas en pacientes psicóticos

Publicado en la revista nº014

Autores: Velasco, Ricardo - Steiner, J.


  • Libro: Refugios Psíquicos. Título original: “Psychic Retreats” (1995) London. Routledge. (1997). John Steiner[1]. Madrid: Biblioteca Nueva/APM. 270 págs.


 Introducción

 

Escrito desde los nuevos desarrollos de la teoría kleiniana, “Refugios Psíquicos” es un libro que nace como un genuino intento por vencer dificultades técnicas ante un subgrupo de pacientes cuyo tratamiento resulta particularmente complejo. Este libro surge de la inquietud clínica de John Steiner y desde allí traza bosquejos teóricos que sirven como “telón de fondo” para la práctica clínica.

 

A lo largo de la obra, Steiner nos presenta a pacientes que, sumidos en un terrible dolor mental, construyen en su psiquismo lo que él denomina “refugios psíquicos” para protegerse de todo contacto con la realidad y con el analista. Estos refugios tienen su origen en organizaciones patológicas defensivas muy complejas que, sin embargo, no son exclusivas de pacientes graves (psicóticos o fronterizos) y pueden presentarse de forma gradual en todo paciente.

 

Todo el texto mantiene un espíritu clínico por lo que resulta muy ilustrativo y enriquecedor para todo analista, kleiniano o no, que busque herramientas teórico-prácticas necesarias para aquellos procesos analíticos que pasen por un mal momento.

 

En esta reseña se pretende abordar los aspectos centrales de cada capítulo[2], para que el lector pueda tener una idea general de los planteamientos esenciales de la obra y del pensamiento de su autor.

 

CAPÍTULO I

Una teoría de los refugios psíquicos

 

Si bien, como ya se ha dicho, el concepto de “refugio psíquico” surge de observaciones clínicas, resulta indispensable situarlo en la teoría. A lo largo de este capítulo el autor propone al menos 4 formas para conceptualizarlo: a) como espacio mental; b) como dependiente de una organización patológica; c) como posición y d) como un tipo de relación perversa con la realidad. Estas cuatro formas se describen a continuación:

 

a) Refugio psíquico como un espacio mental

 

Para el autor, el refugio psíquico puede entenderse como un espacio o área mental que el paciente utiliza para sentirse protegido de la tensión que siente cada vez que el analista establece con él un contacto significativo vivido como amenazador. Es por tanto una forma de retracción hacia un espacio mental que provee al paciente de una relativa calma, evitando todo contacto con el analista y con la realidad.

 

La activación del refugio psíquico dependerá del dolor y la ansiedad generados por el contacto emocional, y si este genera dichas sensaciones el individuo se replegará y se colocará en ese espacio mental utilizándolo como una armadura protectora.

 

Steiner considera que en los pacientes borderline y psicóticos estos refugios se instalan de forma más permanente ocasionando problemas técnicos serios ya que surgen como obstáculos que impiden cualquier desarrollo o crecimiento en el proceso.

 

b) Refugio psíquico dependiente de una organización patológica de la personalidad

 

Existen sistemas defensivos extremadamente resistentes y poderosos a los que Steiner ha llamado: “organizaciones patológicas de la personalidad” (pág.22). Son éstas las que pondrán en marcha los refugios psíquicos.

 

Según Steiner, toda forma de organización patológica de personalidad funciona como fórmula de compromiso (en tanto que son la expresión de la destructividad primaria y la defensa contra ella) y debido a este “doble papel” pueden utilizarse con fines adaptativos y para la búsqueda de un alivio temporal.

 

c) Refugio psíquico como posición

 

Para Steiner, los refugios psíquicos pueden ser vistos como una “posición” (en el sentido kleiniano), incluso él los considera como una “posición fronteriza” entre las posiciones esquizoparanoide y depresiva. Así lo ilustra la siguiente cita:.

 

Los refugios también pueden ser considerados como posiciones, cada uno con su grupo específico de ansiedades, su estructura de defensas, su forma típica de establecer relaciones de objeto y la manera como éstas quedan estructuradas, me he referido a ellos como posiciones borderline, pues se sitúan en el límite entre las dos posiciones básicas(pág. 36).

 

d) Refugio psíquico como relación perversa con la realidad

 

El autor considera que el refugio psíquico constituye para el paciente una forma particular de relación con la realidad a la que denomina “pseudoaceptación perversa de la realidad”; en ella el paciente evade los aspectos más dolorosos de la realidad estableciendo una aceptación parcial de la misma.

 

Otro aspecto observado por Steiner denominado perverso es el tipo de relaciones de objeto que se usa en el refugio psíquico, donde los vínculos son con frecuencia de carácter sadomasoquista.

 

Resulta muy difícil para el paciente y analista deshacer este tipo tan primitivo de relación objetal, de ahí su carácter adictivo. Con respecto a esto, Steiner señala que “sólo tras un trabajo largo y doloroso, puede el enfermo empezar a sentir que tiene la capacidad como para decir no al arrastre atractivo de la perversión, a medida que también se le ponen al alcance de la mano otras alternativas de ayuda” (pág. 39). En la medida en que disminuyan las propiedades adictivas del refugio, el enfermo irá poco a poco enfrentándose con aquellos aspectos de la realidad que antes evadía.

 

Por último, en este capítulo Steiner describe otras dos características importantes de los refugios psíquicos:

 

1. Nivel de gradación, que va desde los pacientes totalmente atascados en el refugio psíquico, hasta aquellos que lo utilizan en forma transitoria y discreta. También el nivel de amplitud y penetración del refugio en el psiquismo tiene su variación en grado, de ahí que algunos pacientes puedan desarrollar relaciones adecuadas en algunas áreas de su vida mientras que en otras están totalmente atrapados por el refugio.

 

2. Papel de la identificación proyectiva, que como mecanismo defensivo primitivo lleva a relaciones de objeto particulares a las que Steiner llama “relaciones objetales narcisistas”, en tanto que self y objeto no están claramente diferenciados.

 

CAPÍTULO II.

Refugios psíquicos: una ilustración clínica

 

En este capítulo Steiner presenta material clínico para ilustrar la función que cumplen los refugios psíquicos durante un proceso psicoanalítico. Presenta el caso de su paciente, la Sra “A”, quien utilizaba el silencio como un refugio que le protegía de establecer cualquier contacto afectivo con el entorno.

 

Historial de la Sra. “A”

 

Se trata de una joven de unos veinte años, atractiva y recién casada, que había abandonado sus estudios universitarios y que tendía a ensimismarse. Buscó tratamiento a causa de sufrir estados ansiosos que al principio se presentaban cuando tenía que tomar decisiones importantes, y posteriormente se asociaron a estados de pánico al no encontrar ningún sentido a su vida. Cuando se casó, la ansiedad disminuyó, pero esporádicamente reaparecía. Además de esto sufría del miedo específico de quedar envenenada cuando comía alimentos envasados y continuamente estaba preocupada por la contaminación ambiental.

 

Conducta durante las sesiones.

 

 “A” era una paciente excesivamente silenciosa, se quedaba callada durante gran parte de la sesiones incluso durante meses. El estado de ánimo prominente de la paciente era la indiferencia, una especie de tranquilidad y falta de preocupación, ya que para ella todas las dificultades -en el análisis o en la realidad- constituían un problema que tenía que resolver el analista. No obstante el clima de indiferencia había un tono de máxima seriedad en el tratamiento, ya que la Sra. “A” raramente llegaba tarde y casi nunca perdió una sesión

 

Material de una sesión

 

Steiner describe que en una ocasión, cuando la paciente llevaba aproximadamente 2 años de análisis, inició la sesión buscando en su bolso el cheque para el pago del análisis, en el cual había olvidado poner la cantidad en cifras; posteriormente relató el siguiente sueño:

 

la paciente y su marido habían invitado a comer a una joven pareja, y ella se dio cuenta que se le había terminado el vino y la comida. Su marido y la pareja salieron a buscar lo que faltaba mientras ella esperaba. Cuando volvieron trajeron a la mujer en una camilla y le explicaron que la habían cortado en dos a la altura de la cintura por lo que ya no tenía la parte inferior de su cuerpo. La mujer no se mostró preocupada y sonrió y más tarde se marchó utilizando muletas. La paciente pidió a su marido que le enseñara el lugar donde había ocurrido todo y él así lo hizo, explicándole cómo la había atropellado un coche desde atrás cortándola en dos pedazos” (pág. 49).

 

Steiner se sintió aliviado de que la paciente llevara material de análisis y le interpretó que el traer el sueño podía representar traer alimento para el análisis. Como la mujer del sueño fue atacada por traer comida, le sugirió que ella también podría temer que algo malo le sucediera, y añadió que quizá ahora tenía menos miedo y deseaba comprender sus temores, tal como en el sueño le pidió a su marido que le explicara lo que había sucedido.

 

Como la paciente mostraba interés en las interpretaciones, Steiner continuó tratando de unir el sueño con la vivencia del inicio de sesión y le sugirió que también podría estar teniendo sentimientos divididos por pagarle, ya que había traído un cheque pero había olvidado llenarlo por completo. Surgió entonces un cambio brusco en el humor de la paciente, quien empezó a hablar con tono impertinente diciendo que podía arreglar rápidamente el asunto del cheque y cortando abruptamente toda relación con el analista. Con respecto a esta última intervención, Steiner declara que “fue un error del cual no había tomado conciencia (...) esto la estimuló para que me atacara violentamente cuando fui demasiado lejos y traté de enlazar con lo realidad lo que había ocurrido en sesión” (pág. 50)

 

Material de una segunda sesión

 

Steiner describe una segunda sesión, cuando después de algunos progresos que la paciente no lograba aceptar, ésta dejó de asistir a tres sesiones. Ante estas repentinas ausencias, él le llamó por teléfono y ella explicó que había tenido un accidente doméstico y que había intentado hablar durante su hora de sesión pero que no le había contestado. Cuando la paciente volvió a sus sesiones, relató el siguiente sueño:

 

“Una muchacha había muerto de una enfermedad misteriosa, y los padres de ésta la habían llamado. Ella no sabía que decir, y ellos le contestaron que no importaba, como si se dieran cuenta de que estaba preocupada y tuvieran cuidado para no hacerla llorar” (pág. 53)

 

La paciente asoció el lugar donde se desarrollaba el sueño con recuerdos de su infancia que tenían que ver con situaciones en donde sus padres, y particularmente su madre, la habían dejado sola, sintiéndose abandonada por ella.

 

Steiner interpretó que los elementos del sueño reflejaban lo que ella había sentido cuando éste no lo había podido contestar el teléfono, que había vivido como algo tan trágico como una enfermedad, y que cuando la llamo, lo vivió como que tenía que regresar a análisis par dar una explicación por su reacción. En suma, las asociaciones que había hecho con el sueño le habían reactivado recuerdos dolorosos de haber temido perder a su madre.

 

Discusión

 

Con respecto al material de la primera sesión, Steiner enfatiza que en un primer momento la paciente logró establecer cierto grado de contacto con él, en la medida que éste iba interpretando el sueño, sin embargo cuando intentó conectar la “situación total” con el sueño, el contacto fue interrumpido súbitamente, volviendo la paciente a su habitual refugio, creándose un clima de tipo persecutorio. En cuanto a la segunda sesión, el autor considera que la consecuencia de no haber contestado la llamada de la paciente , creo un clima muy distinto al de la primer sesión, un clima de tinte depresivo, que se evidenció en el sueño y las asociaciones que la paciente hizo de éste.

 

Después de analizar estos dos momentos del análisis, Stiener afirma que “es posible observar en este caso, como la organización patológica protege al paciente tanto de las ansiedades esquizoparanoides como de las depresivas ofreciéndole un estado mental alterno, una posición fronteriza desde donde la paciente se sentía aliviada”. (pág. 58).

 

Por último, Stiener menciona que sin duda es interesante observar como en ocasiones pueden ser los errores del analista, los que son explotados por el paciente para justificar su retorno al refugio psíquico.

 

Capítulo III

La posición esquizoparanoide y depresiva

 

En este capítulo se examinan las diferentes situaciones con las que el sujeto se encuentra cuando sale del refugio psíquico desde el punto de vista de las ansiedades con las que se enfrenta. Para distinguir estas ansiedades, el autor toma como referente el postulado kleiniano de las dos posiciones básicas y los grupos de ansiedades que le corresponden a cada una.

 

Para ello, primero Steiner hace una breve descripción de las ideas básicas sobre ambas posiciones, no se entrará en tal descripción, sólo cabe subrayar que para el autor la diferencia más significativa que existe entre las dos posiciones es: “la dimensión de integración y la creciente sensación de plenitud que siente el paciente en el self y en las relaciones objetales a medida que avanza desde la posición esquizoparanoide a la depresiva” (pág.60).

 

Equilibrio entre las posiciones básicas.

 

Explica al autor que siempre habrá fluctuaciones entre las posiciones básicas y que nunca una posición llega a dominar sobre la otra. Al respecto escribe: “son estas fluctuaciones las que tratamos de seguir en nuestro trabajo clínico, cuando observamos ciertos períodos de integración (posición depresiva) y otros de desintegración (posición esquizoparanoide)” y unas líneas más adelante: “estas fluctuaciones pueden darse durante periodos de meses y de años en el transcurso del análisis, pero pueden también verse cuando hacemos un fino escrutinio de una sola sesión” (pág. 63).

 

Para Steiner el refugio añade una tercera posición y propone que:

 

El refugio, si bien es diferente a las posiciones, funciona en relación con ellas como si fuera una posición. Al igual que éstas, puede ser visto como una agrupación de ansiedades, defensas y relaciones de objeto, pero su estructura se caracteriza por la rigidez de las organizaciones patológicas de la personalidad” (pág. 64, el subrayado es mío).

 

Según el autor este carácter rígido, puede observarse en el estancamiento del análisis cuando el paciente recurre a la utilización firme del refugio y así evita enfrentarse con ansiedades, sean éstas esquizoparanoides o depresivas.

 

Por otro lado, el autor explica que en la práctica clínica, la descripción de la organización de las dos posiciones no es tan clara y simple como lo es su teoría, por ello Steiner propone diferenciaciones entre niveles de organización de cada una de las posiciones. Para la posición esquizoparanoide propone la diferenciación entre “disociación normal” y “fragmentación patológica”; mientras que para la posición depresiva cabe la distinción entre “miedo por la pérdida del objeto” y “vivencia de la pérdida del objeto”. Por su importancia estas diferenciaciones se describen brevemente a continuación:

 

a) Diferenciaciones dentro de la posición esquizoparanoide

 

En síntesis, Klein (1975) enfatizó la importancia de la utilización de la disociación normal para lograr el desarrollo sano. El bebé se ve obligado a organizar sus vivencias caóticas, y entónces hace una disociación entre lo bueno y lo malo, lo que da a su yo una estructura primitiva. Steiner explica que: “Si la disociación tiene éxito, el yo se va fortaleciendo hasta llegar a tolerar la ambivalencia, con lo que puede disminuir las disociaciones e ir pasando a la posición depresiva” (pág. 66).

 

Según el autor, si la disociación normal no tiene éxito, esto es, si no logra dominar las ansiedades en su totalidad, el sujeto se ve obligado a recurrir a defensas más extremas como la fragmentación patológica. La amenaza de las ansiedades lleva al paciente a “hacer aún más fragmentaciones defensivas, lo cual supone llegar hasta una fragmentación diminuta y a la proyección de esos fragmentos” (pág. 66).

 

El resultado de esto, es la emergencia de un intenso miedo y la sensación de caos y confusión que invade al sujeto. Clínicamente esto queda constatado en casos extremos de pánico con despersonalización o separación de la realidad que toman a veces formas de alucinaciones

 

b) Diferenciaciones entre la posición depresiva

 

En síntesis, en la posición depresiva el objeto ha sido internalizado como objeto total y los impulsos ambivalentes sentidos hacia él producen estados depresivos ya que el objeto es vivido como “dañado , moribundo o muerto”. El autor explica que surge un punto crítico en esta posición, cuando se debe enfrentar a la pérdida del objeto y al control que sobré éste se ejercía, y se debe permitir al objeto tener su propia independencia.

 

Los diferenciaciones de la posición depresiva, pueden verse para Steiner en relación con la pérdida, ya sea si ésta produce miedo y es negada (miedo por la pérdida), o si se acepta (vivencia por la pérdida). Estos dos componentes, corresponden a su vez a dos estadios por los que pasa un proceso del duelo.

 

Según el autor, en la fase más temprana de la posición depresiva, el paciente intenta negar la pérdida, tratando de preservar al objeto, uno de los medios que utiliza para ello es identificándose con él, de tal manera que al no haber una clara separación entre self y objeto seguirán unidos. Steiner escribe que esta situación “trae una especie de paradoja, ya que quien hace el duelo debe permitir que el objeto se vaya, a pesar de estar convencido de que él mismo no podrá sobrevivirlo” (pág. 74).

 

CAPÍTULO IV

Revisión: Relaciones de objeto narcisistas y organizaciones patológicas de la personalidad

 

En este capítulo, se revisan algunos trabajos anteriores que se refieren a las organizaciones patológicas de la personalidad y que han influido en el autor para su concepción de los refugios psíquicos. Estos autores y sus aportaciones se describen en relación a dos áreas: a) relaciones de objeto narcisistas, y b) organizaciones patológicas de la personalidad.

 

a)     Relaciones de objeto narcisista e identificación proyectiva

 

Steiner explica que el uso masivo de la identificación proyectiva, puede traer como consecuencia que el sujeto se relacione con el objeto, como si se tratara del sujeto mismo y no como si fuera una persona distinta con características propias. En este sentido, el tipo de relación que se genera es una relación de objeto narcisista.

 

El estudio de este particular tipo de relación objetal, deja ver que en esta maniobra defensiva, pueden estar implicadas no una sino múltiples identificaciones. Steiner señala que Betty Joseph (1989) ha enfatizando la existencia de “más de una forma en la que los elementos de la personalidad pueden ser distribuidos y colocados en los diversos objetos con los que el paciente se relaciona” (pág. 87); a la comprensión de este aspecto Joseph la nombraba “situación total”.

 

Otro autor muy importante para Steiner es Herbert Rosenfeld, quien puso de relieve que en las organizaciones narcisistas, la identificación proyectiva es uno de los mecanismos de defensa que se ponen en marcha para negar le vivencia de separación.

 

Steiner explica que Rosenfeld demuestra como la identificación proyectiva puede implicar no sólo la idealización de aspectos buenos del self sino también sus partes destructivas. Siguiendo a Rosenfeld , Steiner explica que “una parte débil y dependiente del self (self libidinal) trata de establecer un contacto con el analista, pero se lo impide la alianza que hacen las partes destructivas con los objetos destructivos (...) , esta alianza es representada en la fantasía inconsciente como una banda o mafia que se idealiza y se presenta a sí misma ante el self libidinal como colaboradora o aliada de él” (págs. 90-91), ante esta situación, toda la personalidad queda en posesión de los elementos destructivos idealizados.

 

Para Rosenfeld esta situación es una de las principales responsables del estancamiento en el proceso analítico o “impasse”, tema que estudió posteriormente en su trabajo “Impasse e Interpretación” (1987).

 

b)     Organizaciones patológicas de la personalidad

 

Según Steiner muchos autores han acentuado el carácter organizado de las estructuras mentales escencialmente similares a las organizaciones narcisistas, solo que han preferido evitar el término narcisista y utilizan el de organizaciones “defensivas” o “patológicas” de la personalidad.

 

Para Steiner, Joan Riviére (1936) es la primera que señaló la estructura altamente organizada de estas defensas, haciendo énfasis en las defensas maníacas erigidas contra la desesperanza y el dolor mental que se enfrentan en la posición depresiva.

 

Por otro lado, Hanna Segal (1972) describió un paciente con una organización patológica de la personalidad basada en la omnipotencia. Steiner describe el caso de Segal y escribe: “el paciente no era abiertamente psicótico, y quizá estaba protegido por elementos obsesivos que formaban parte de la organización, pero el sistema delirante que le servía como un refugio loco, era enormemente psicótico y funcionaba como defensa” (pág. 94).

 

La transferencia del paciente, estaba dominada por aspectos perversos, particularmente por un sadismo extremo que tenía mucho de los elementos de la “mafia narcisista” descritos por Rosenfeld. El autor explica que el análisis de Segal con este paciente “se convirtió en una batalla para rescatar a su self infantil de la organización omnipotente y delirante” (pág. 95). Esta actividad omnipotente se basaba en una necesidad por restaurar a sus objetos y a las funciones del yo.

 

Por último, otra autora que Steiner menciona es O´Shaughnessy (1981), quien en un artículo describió un paciente con una organización patológica defensiva cuyas manifestaciones pudo situar en 4 fases bien definidas: 1ª. El paciente se sumergió en un estado de confusión y ansiedad abrumador debido a que su organización defensiva se había derrumbado; 2ª. El paciente reestableció la organización defensiva lo que le produjo cierto alivio; 3ª. El paciente explotó al máximo la organización defensiva para conseguir la gratificación de su narcisismo y 4ª. El paciente se sintió más vivo y estableció contactos menos restringidos con sus objetos.

 

Steiner menciona que la misma autora, en un trabajo posterior, utilizó el término “enclave” para describir los intentos del paciente en convencer al analista para relacionarse con él en formas restringidas, mientras que empleó el término “excursión” para indicar los intentos del paciente en apartar al analista de su mundo objetal. Steiner afirma que ambos conceptos (enclave y excursión) son variedades de refugios psíquicos. (O´Shaughnessy , 1993).

 

CAPÍTULO V

La recuperación de las partes del self perdidas a causa de la identificación proyectiva. El papel que juega el proceso del duelo

 

Como ha descrito el autor, el uso indiscriminado de la identificación proyectiva en la organización patológica de la personalidad, hace que la organización se rigidize y la reversibilidad de ésta se pierda, esto traducido a la clínica, se puede observar en partes de personalidad que pueden llegar a quedar prácticamente inaccesibles al paciente.

 

Para ilustrar lo anterior, Steiner presenta el caso de la señora “B”, mujer de edad madura, que llenaba las sesiones con quejas y resentimientos, creando así una atmósfera de vacío y de desesperación. Después de varias sesiones con esta atmósfera, Steiner se percató que la paciente disociaba su capacidad de pensar y la proyectaba en él, de manera que todo pensamiento en la sesión por más elemental que fuera, era responsabilidad suya. Sin embargo, para él resultaba claro que la paciente no había destruido su inteligencia, sino que la utilizaba solo sí se ajustaba a los deseos de su organización patológica, es decir, de los de protegerla contra cualquier contacto real.

 

Con este tipo de experiencias clínicas, Steiner comenzó a darse cuenta de la relación entre recuperar las partes perdidas del self y la elaboración del duelo. Siguiendo el pensamiento de Bion (1962), el autor sugiere que para que el sujeto pueda recuperar las partes perdidas del self que han sido proyectadas en el objeto, es necesario pasar por dos etapas (que pueden ser aplicadas al proceso de duelo) : 1) el paciente depende aún de la disponibilidad del analista para que éste contenga y dé significado a sus partes desintegradas y 2) el paciente hace un movimiento hacia la independencia y le son devueltas al self las partes que habían sido proyectadas en el objeto.

 

En este sentido, el trabajo de duelo queda entendido para Steiner como el reconocimiento minucioso de aceptar qué es lo que pertenecía al objeto y qué es lo que pertenecía al self. El éxito del duelo, dependerá de la capacidad del sujeto de aceptar estas diferenciaciones y de enfrentar la realidad psíquica.

 

Ahora bien, el autor explica que estas experiencias se hacen también evidentes en experiencias de separación, que en un nivel primitivo, son vividas como pérdidas. Así por ejemplo, Steiner menciona que se pueden ver cuando se dan interrupciones en el análisis e incluso escribe que: “se ven cada vez que el analista es vivenciado como alguien independiente (...) y el paciente tiene que vérselas con la realidad de tener que renunciar a ejercer control posesivo sobre él” (pág. 117) . El autor menciona que si se logra tolerar el sentimiento de la separación se produce un “quantum” de duelo y al yo se le devuelve un “quantum”de self.

 

Por último, el autor describe algunos factores que pueden convertirse en obstáculos para que el proceso del duelo se pueda elaborar, uno de ellos es la actitud del analista. El fracaso puede venir porque éste no sea lo suficientemente sensible como para aceptar las proyecciones del paciente o que quede tan angustiado con las proyecciones del paciente, que las regrese nuevamente sobre él sin haberlas integrado.

 

Otro factor que hace difícil la aceptación de la pérdida, es la vivencia que tiene el paciente de no diferenciar la muerte del objeto de la muerte propia, a este respecto el autor escribe: “si el objeto tiene que morir y contiene demasiadas partes de su self proyectados en él, el paciente tiene miedo a perderse a sí mismo durante el proceso” (pág. 118).

 

CAPITULO VI

La retirada hacia un mundo delirante: Organizaciones psicóticas de la personalidad

 

Para Steiner, las organizaciones psicóticas son las medidas más extremas con las que un sujeto cuenta para enfrentar vivencias de ansiedad. Sobre esto dice: “la naturaleza catastrófica de la ansiedad, es la que hace que la dependencia de la organización sea tan desesperada, pues su pérdida implica el retorno de un pánico incontrolado que está asociado a vivencias de fragmentación y de desintegración del self y del mundo” (pág. 121)

 

Desde la perspectiva del autor, la creación de sistemas delirantes, son intentos por restaurar el yo, imponiendo un orden arbitrario y a menudo cruel, que se sobrepone al estado caótico previo. Esta vivencia, la describe Steiner de la siguiente manera:

 

a veces parece como si el paciente creyera que la escisión entre el yo y la realidad fuera el resultado de un ataque hecho a su mente, dejando una rasgadura a través de la cual se puedan caer los contenidos mentales (...)entonces acude la organización psicótica para que repare la rasgadura con un parche que le permita sentirse entero y menos peligroso de desintegrarse” (pág. 124).

 

Queda claro para Steiner que la organización psicótica protege al paciente y le brinda por un tiempo cierto equilibrio psíquico. Sin embargo, tal equilibrio rara vez es estable, y el enfermo está siempre amenazado por el derrumbe de la organización y el retorno de la ansiedad.

 

Según el autor, las organizaciones psicóticas son en esencia, idénticas a las organizaciones patológicas en general, sólo que el grado de fragmentación al que han llegado hacen que éstas se vean obligadas a “hacer uso de mecanismos omnipotentes de un forma brutal (....), por ello las partes sanas quedan aplastadas y son reclutadas y forzadas a participar en la psicosis”. (pág. 125).

 

La coexistencia de partes psicóticas y no psicóticas de la personalidad es un asunto que Steiner también aborda, para él, esta coexistencia se manifiesta en una lucha interna entre fuerzas antagónicas en donde la parte psicótica busca el control omnipotente del objeto, mientras que la parte sana intenta dar cara a la realidad psíquica y dejar en libertad al objeto.

 

Por último, para este autor el hecho de que en una organización psicótica, emerjan sentimientos depresivos, es una constatación de que aun en la psicosis se conserva un punto que puede preocuparse por el estado del self y de los objetos. Al respecto escribe: “estos momentos de contacto, dan lugar a la posibilidad de restaurar un proceso de desarrollo y de pensar que puede ser posible una trabajo analítico útil” (pág. 134).

 

CAPITULO VII

Venganza, resentimiento, remordimiento y reparación

 

En este capítulo, Steiner describe una variedad importante de refugio psíquico que es aquél en que el paciente está dominado por sentimientos de rencor y de agravio, sentimientos que son utilizados como defensas contra la ansiedad y la culpa. Estos pacientes, según Steiner “se sienten heridos y maltratados, pero son incapaces de expresar el deseo de vengarse, atacando abiertamente a los objetos que sienten que les han hecho daño”, algunos en cambio, “inhiben el ataque por miedo a represalias” (pág. 135). En estos casos, la inhibición parece estar relacionada con el miedo de que sus venganzas sean excesivas y produzcan tanto daño, que la culpa y la ansiedad generada sea incontrolable.

 

Para ilustrar esta variedad de refugio psíquico, el autor relata dos viñetas clínicas, que a continuación se describen brevemente:

 

1.      El señor “D”, no podía tomar conciencia del odio que sentía hacia el analista, de modo que los ataques abiertos los reemplazó por una cortés condescendencia. Usaba, además, mecanismos de manía omnipotente y se vengaba indirectamente de sus objetos, reemplazándolos continuamente por otros nuevos y mejores. En el análisis, esto lo lograba ignorando las interpretaciones del analista, haciéndolo sentir descartado y maltratado, lo que en realidad era, un mecanismo de inversión de roles, ya que el señor “D” trataba al analista como él se sentía tratado en su vida.

 

2.      El señor “E” era menos maníaco y su refugio estaba dominado por una pasividad que le servía para proyectar toda responsabilidad en los objetos, esperando que fueran estos los que admitieran ser los culpables. Todo esto le llevó a una situación masoquista que le servía para perpetuar un sufrimiento crónico. Ocasionalmente se daba cuenta de que su odio dañaba a sus objetos, pero por lo general sostenía que no tenía necesidad de sentirse culpable.

 

Para Steiner, en ambos pacientes los problemas se hicieron evidentes cuando intentaron salir del refugio y encarar la realidad psíquica. Fue entonces cuando estos pacientes “empezaron a vislumbrar el estado al que sus objetos habían sido reducidos en sus fantasías, y se llenaron de horror, sintiéndose amenazados por la ansiedad y la culpa” (pág. 136).

 

En estos dos casos, las organizaciones patológicas fueron puestas en marcha para intentar proteger al objeto y evadir todo sentimiento de culpa pero de hecho, sólo sirvieron para convertir un ataque abierto en una lucha más escondida y crónica, en la cual no se destruye al objeto, ni tampoco se le deja morir pero sí se le atormenta.

 

El autor explica que una vez establecido este tipo de refugio, es muy difícil abandonarlo, en parte porque provee al paciente de un propósito fijo y en parte, porque se convierte en una forma de gratificación masoquista. “En algunos casos, el paciente parece alimentar o cultivar el agravio y entonces obtiene gratificación al mantener las heridas abiertas” (pág. 138). Steiner relaciona este tipo de expresiones con vivencias tempranas, como el destete o cualquier otra vivencia que pudo haber constituido en su tiempo, una pérdida injusta y una situación de traición y maltrato. Los resultados de estas heridas narcisistas, pueden llegar a quedar tan investidas que se niega toda oportunidad de elaboración.

 

Por último, el autor aborda el tema del perdón como una modalidad de reparación. Dentro de los pocos analistas que han abordado este tema Steiner menciona a J. Rey, analista que describe como la capacidad para perdonar es de primordial importancia para un análisis. Así lo ilustra la siguiente cita:

 

Nadie que no haya sido capaz de perdonar puede esperar sentirse él mismo perdonado (...). Sólo cuando el superyó se hace menos cruel y exige menos perfección, puede el yo estar capacitado para aceptar a un objeto interno que no este perfectamente reparado, y llegar a situaciones de compromiso entre el perdonar y el ser perdonado” (Rey, 1986, en Steiner, 1997, 151)

 

Para Steiner, el analista puede apoyar al paciente y ayudarle a sobrevivir a la situación en la que se encuentra interiormente. Puede ayudarle a dar a los acontecimientos su debida proporción y a localizar sentimientos positivos que mitiguen su odio. Es así como la reparación se hace mediante el perdón, ya que el paciente en última instancia, tiene que perdonar a sus objetos por los daños que éstos le hayan hecho, cosa que sólo puede hacer si él mismo está convencido de haber sido perdonado por lo que haya hecho o querido hacer.

 

CAPITULO VIII

La relación con la realidad en los refugios psíquicos

 

Se ha visto ya cómo los refugios psíquicos vienen a representar para el autor un lugar donde el individuo se separa en mayor o menor grado de la realidad, consiguiendo establecer una tregua para la ansiedad. En la mayoría de estos refugios, se establece una relación especial con la realidad, en la cual, ésta no queda ni totalmente aceptada, ni totalmente negada. Esta modalidad de relación, es la que se describe en este capítulo, cuyos orígenes teóricos se encuentran para Steiner en la literatura psicoanalítica sobre las perversiones, haciendo un particular detenimiento en el trabajo freudiano sobre el fetichismo (1927)[3] y en los estudios de Money-Kyrle (1978).

 

Al hablar de “relación perversa” con la realidad, el autor aclara que utiliza la palabra perversa en un sentido amplio que abarca una forma particular de contacto con los objetos y con el mundo exterior, en donde hechos particularmente traumáticos de la realidad son percibidos de forma distorsionada y en donde se permite la coexistencia de opuestos (como por ejemplo: la presencia y la ausencia de mismo objeto).

 

Ahora bien, el autor explica que no se debe poner el énfasis en que lo perverso se refiere únicamente a la coexistencia de contradicciones, de hecho, para el autor lo perverso se instala cuando inicia la integración, esto explicado en sus palabras: “es un intento de encontrar cómo hacer una falsa reconciliación entre visiones contradictorias que no pueden fácilmente mantenerse separadas una vez que está en marcha dicho proceso integrativo” (pág. 163). El problema surge cuando la disociación empieza a disminuir y la integración intenta imponerse, es entonces, cuando el sujeto tiene que elegir, según Steiner, entre tres posibles salidas:

 

1)     Que lo supuesto, aquello en lo que se quiere creer, vaya cediendo paso a paso a la realidad, y que en última instancia, prevalezca el principio de realidad (salida neurótica).

2)     Que la observación de lo que es real, quede anulada, o el aparato perceptivo sea atacado, lo cual hace que lo supuesto sobreviva y los hechos reales se destruyan (salida psicótica).

3)     Que la creencia basada en el supuesto y la basada en la observación de la realidad se mantengan en forma simultánea, tal como sucedía en la disociación, sólo que ahora, a causa del proceso de integración, deben reconciliarse introduciendo el argumento perverso (salida perversa).

 

Para finalizar esta capítulo, Steiner revisa las originales aportaciones de Money-Kyrle (1978) quien siguiendo a Freud, consideró que la relación perversa con la realidad no lleva tanto a evadir la verdad sino ha hacer una mala interpretación de ella.

 

Este original autor, citado por Stiener, sugiere que todo pensamiento adulto, queda obstaculizado por las dificultades que obstruyen el reconocimiento de ciertos aspectos fundamentales de la realidad, estos aspectos son denominados por Money-Kyrle “hechos de la vida” y en su obra, destaca tres: a) el reconocimiento de que el pecho es un objeto supremamente bueno; b) el reconocimiento de que las relaciones sexuales de los padres constituyen un acto creativo de suprema importancia y c) el reconocimiento de la muerte como algo inevitable. En suma, cada uno de estos y otros “hechos de la vida” suelen ser tan dolorosos y difíciles de integrar en la vida psíquica, que el sujeto encuentra salidas perversas de estas realidades.

 

CAPITULO IX

Relaciones perversas en las organizaciones patológicas

 

En este capítulo, el autor hace una descripción sobre las relaciones perversas que se dan en los diferentes componentes de la organización patológica, así como también las relaciones perversas que atrapan al propio self.

 

Tomando como base la observación clínica, Steiner se percató de que aún cuando ya no existen las circunstancias originales que llevaron al paciente a depender de una organización patológica, el paciente sigue atascado en ella. Esta situación puede tomar la apariencia de una “adicción a la organización”, y es entonces cuando se hacen manifiestos los elementos perversos responsables de tal dependencia.

 

El autor describe la situación interna que vive el paciente de la siguiente manera: “es como si una parte sana, cuerda, pero débil de su self, se encontrara bajo dominio de una organización de tipo mafioso ante la cual se siente impotente de luchar”. Steiner cree que en realidad esta vivencia es engañosa y afirma que “la parte del self llamada cuerda, es cómplice de la pandilla narcisista y que, sabiendo que lo hace, se deja atrapar por ella” (pág. 180).

 

En este capítulo el autor utiliza términos como “pandilla”, “mafia” o “miembros” para personificar el carácter grupal y cohesivo de la organización patológica que lleva a cabo la parte cruel y perversa. Al respecto él escribe: “la estructura básica de la organización, suele estar representada por un grupo, una pandilla o una red de objetos que mantienen una relación entre sí” (pág. 182). Para clarificar esta situación, Steiner revisa el siguiente caso:

 

El Sr. “F”, un médico de 40 años, alto y muy delgado, prestaba mucha importancia a la salud y al deporte. Pidió analizarse tras haber pasado por un periodo de ansiedad, confusión y despersonalización; aunque profesionalmente tenía éxito, se sintió obligado a dejar su trabajo clínico para dedicarse a la investigación, tenía conciencia del dolor que este cambio de vida le causaba y se decía incapaz de mantener relaciones personales duraderas.

 

Con frecuencia, este paciente hacía referencia a cómo se le iba pasando la vida sin enterarse de ello, así como al miedo a que la vida nunca llegaría a tener un sentido para él. En general, sólo daba indicios parciales de sus necesidades y de sus dependencias porque, al parecer, temía que el analista se burlara de él. Poco a poco, Steiner, pudo identificar una organización narcisista en su paciente, en la que las partes destructivas de su self y de sus objetos quedaban idealizadas y adquirían potencia, lo que mantenía a su self “atontado y subdesarrollado, al impedir que nada vital, colorido o nutritivo entrara por su vida” (pág. 185).

 

El punto central que subraya el autor sobre este material, es que el paciente pudo desarrollar un insight sobre el hecho de que se encontraba dominado por una organización destructiva que le impedía crecer y, a pesar de ello, continuaba siendo su cómplice. En opinión del analista “la parte necesitada y dependiente de su self, había sido seducida, y ahora estaba en complicidad con una organización narcisista que le prometía cuidarle (...)” (pág. 186).

 

Steiner explica que este paciente escondía de sí mismo la autodestructividad, disfrazándola e idealizándola, pero no podía dejar de conocer su parte necesitada, por lo que se vio obligado a hacer un arreglo perverso. Sólo en muy pocas situaciones podía protestar abiertamente por las frustraciones y contactar con sus necesidades.

 

En suma, este material clínico pone de relieve la forma en la cual la parte narcisista de la personalidad puede adquirir un poder desproporcionado. El autor sugiere que esto puede suceder en la medida en la que pueda persuadir a las partes sanas para que hagan una alianza perversa con las partes patológicas.

 

El autor concluye que para poder dejar en libertad la parte sana, el analista debe tratar de entender la situación total, lo que incluye tomar en cuenta la propensión del enfermo a presentarse a sí mismo tanto de víctima como de cómplice de la situación. Esto facilita que el paciente pueda aceptar la existencia de una parte de sí mismo que es realmente destructiva.

 

CAPÍTULO XI

Problemas de técnica psicoanalítica: interpretaciones centradas en el analista y en el paciente

 

En este último capítulo, el autor revisa algunos problemas de técnica que plantean los pacientes que utilizan excesivamente el refugio psíquico. Posteriormente sugiere la distinción entre dos necesidades básicas de todo paciente: la de “comprender” y la de “ser comprendido”, a partir de esta distinción propone dos modalidades de interpretación: aquellas “centradas en el paciente” y aquellas “centradas en el analista”. Finalmente discute las implicaciones de usar una u otra modalidad y como, la alternancia de las mismas, puede ayudar a superar el estancamiento que supone el trabajo analítico con las organizaciones patológicas de la personalidad.

 

Como se ha venido revisando, el paciente que se esconde en un refugio psíquico, constituye un verdadero desafío para todo analista. Steiner considera que posiblemente el punto más difícil de este reto es el hecho de que paciente y analista pueden llegar a buscar objetivos totalmente opuestos, de tal manera que el paciente está empeñado en mantener el equilibrio, retirándose al refugio psíquico, mientras que el analista intenta que salga de éste y que logre cierto insight sobre el funcionamiento de su mente.

 

Según el autor, en este estado la prioridad que tiene el paciente es la de deshacerse de los contenidos mentales que vive como indeseables, por lo que se muestra más interesado en obtener alivio temporal que en comprender dichos contenidos: “no tiene ni el tiempo, ni el espacio, para poder pensar, y tiene miedo de examinar sus propios procesos mentales” (pág. 224). Siguiendo esta idea Steiner plantea que el paciente toma el uso de las palabras como actos que buscan producir un efecto en el analista, y no cómo formas de comunicación; de la misma manera, el paciente vive las palabras del analista como actos que indican el estado mental de este último y no como formas de comunicar algo sobre el paciente.

 

Por otra parte, Steiner sugiere que los cuantiosos problemas técnicos que surgen de esta situación, se deben en parte a los incómodos sentimientos contratransferenciales que se han despertado en el analista. El paciente, generalmente, toma conciencia del malestar generado, pero es incapaz de reconocer el papel que ha tenido para crear tal situación, y se porta indiferente y ajeno a los sentimientos de su analista. Dicho de otra manera, el paciente está centrado en su propia necesidad de ser entendido, sin que esto suponga darse cuenta de lo que le sucede.

 

De ahí que Steiner proponga la distinción entre lo que es la necesidad de “comprender” y la de ser “comprendido” e intente mostrar que “el paciente que no está interesado en obtener la comprensión, es decir, comprensión de sí mismo, puede de todas maneras, sí sentir una apremiante necesidad de ser comprendido por el analista” (pág. 225).

 

Asimismo, el autor destaca que el analista debe contener la transferencia, ya que esta supone una carga de ansiedad que el paciente no puede manejar. La experiencia clínica de Steiner le ha enseñado que esta contención se debilita cuando el analista insiste en interpretar únicamente lo que le está pasando al paciente.

 

Otro tipo de intervención que propone es centrar la interpretación en el interés que este tipo de pacientes muestra en lo que sucede dentro de la mente del analista. Para Steiner, este tipo de interpretación toma la forma de comunicaciones del tipo “me esta usted vivenciando como...” o “tiene usted miedo de que yo...” o “se ha quedado usted angustiado cuando yo...” (pág. 226), y las denomina como “centradas en el analista” para diferenciarlas de las “centradas en el paciente”, en las cuales lo interpretado es algo que el paciente “está haciendo, pensando o deseando y en las que se agrega, con frecuencia, el motivo, la ansiedad que todo ello motiva” (pág. 226). Así, esta última se preocupa más por prestar comprensión al paciente, mientras que la primera se preocupa por dar al paciente la sensación de ser comprendido.

 

Cabe aclarar, que según el autor esta distinción es esquemática, ya que en un sentido más profundo “todas las interpretaciones están centradas en el paciente, y reflejan el cómo el analista trata de comprender lo que es la vivencia del enfermo” (pág. 226). La cuestión para Steiner está en distinguir en donde están focalizadas las ansiedades y las preocupaciones del paciente, y para que esta distinción se logre, es necesario que el analista preste su mente y esté dispuesto a tomar el punto de vista del paciente, con el fin de investigar lo que sucede entre los dos miembros de la pareja analítica.

 

 A este respecto escribe: “los dos tipos de interpretación son necesarias para poder comprender la situación total del enfermo, y las dos suponen tomar riesgos y ser peligrosas si son usadas con exceso” (pág. 227).

 

Más adelante, el autor agrega que con el tiempo las intervenciones pueden elaborarse de manera cada vez más compleja, de modo que pueden considerarse “intermedias”; éstas pueden enunciarse en formas como: “está usted tratando de hacerme sentir de tal manera, porque usted tal cosa....”, de este modo la interpretación supone un vínculo de lo que el paciente hace y lo que sucede en el estado mental del analista. Estos vínculos constituyen para Steiner, la esencia del trabajo analítico, pero son particularmente difíciles para el paciente atrapado en una organización patológica, ya que implican la responsabilidad de las propias acciones, lo que supone un cierto grado de independencia mental.

 

Para el autor ambas modalidades de interpretación conllevan diversas dificultades. Las “centradas en el paciente” por ejemplo, pueden ser vividas como intervenciones intrusivas y persecutorias, mientras que las “centradas en el analista” pueden percibirse como sí el analista estuviera demasiado preocupado por sí mismo y fuera incapaz de hacerse cargo de los problemas del paciente.

 

Para Steiner el desafío técnico consiste en poder establecer un equilibrio apropiado entre ambas modalidades interpretativas. Explica que, en un momento dado, las interpretaciones pueden tener el objetivo de proporcionar contención al paciente (ser comprendido), pero, en última instancia, deben ocuparse de ayudar al paciente a ganar conocimiento sobre sí mismo (comprender).

 

En conclusión, se necesitan los dos tipos de interpretación, ya que la elaboración psíquica sólo puede conseguirse con la utilización de ambas. Como dice Steiner “si el analista, se mantiene sensible a la reacción que tiene el paciente tras su interpretación, y escucha el material que sigue a ésta, considerándola en parte como un comentario sobre la que la ha precedido, entonces es posible ir alternando entre un tipo y otro de interpretación en forma sensitiva y flexible” (pág. 245). En suma, en la medida en que el análisis se va desarrollando, la distinción entre una o otra modalidad interpretativa va cobrando menos interés, y pueden hacerse interpretaciones “intermedias” que muestren los vínculos existentes entre la actividad del paciente y el punto de vista del analista.

 

Referencias

 

Bion, W. (1962) Learning from Experience, London, Heinemann.

 --- (1963) Elements of psychoanalysis, London, Tavistock.

Freud, S. (1927) Fetichism, SE 21, 149-57

Joseph, B. (1989) Psychic Change: Selected Papers of Betty Joseph. M. Feldman & B. Spillius (eds.). London, Routledge.

Klein, M. (1975) The Writings of Melanie Klein, Vol. 1&3. London. Hogarth Press

Money-Kyrle, R (1978) The collected papers of Roger Money-Kyrle. Pethshire. Cluine Press

O´Shaughnessy, E (1981) A clinical study of a defensive organization. International Journal of Psycho-Analysis, 62, 359-69.

--- (1993) Enclaves and excursions. International Journal of Psychoanalysis, 76. 603-11.

Rey, J (1975) Schizoid phenomena in the borderline. Advances in the Psychotherapy of the Borderline patient, J. Le Boit y A. Caponi (eds.) New York, Jason Aronson.

Riviere, J (1936) A contribution to the analysis of the negative therapeutic reaction. International Journal of Psychoanalysis, 17, 304-320.

Rosenfeld, H. (1964) On the psychopathology of narcissism: a clinical approach. International Journal of Psychoanalysis, 31; Reedición en Psychotic States, London, Hogarth Press (1965).

--- (1987) “Impasse and Interpretation” London, Tavistock.

Segal, H (1956) A delusional system as a defence against the re-emergence of a catastrophic situation. International Journal of Psychoanalysis, 53, 393-401.

 











 



 

 

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