Investigaciones en trastornos de la personalidad [Livesley, J., 2001]

Publicado en la revista nº015

Autor: San Miguel, Mª Teresa


  • HANDBOOK OF PERSONALITY DISORDERS. Theory, Resarch, and Treatment. (Manual de Trastornos de la Personalidad). Editor J. Livesley. New York-London. The Guilford Press. 2001



[Nota introductoria: Del mencionado manual, se han seleccionado los dos primeros capítulos de los que se presenta una amplia reseña]


CAPÍTULO I: CUESTIONES CONCEPTUALES Y DE TAXONOMÍA.  (W. John Livesley).



El autor comienza por señalar la dificultad que presenta la delimitación teórica del concepto de “trastorno de la personalidad” (1) (Personality Disorders) y, sin embargo, lo inaplazable que resulta para el trabajo clínico la posibilidad de contar con criterios para su diagnóstico. De hecho, desde la publicación -en 1980- del DSM III, los TP han ido ocupando un creciente lugar en los procesos de psicodiagnóstico. A lo largo de la historia, este tipo de trastornos no siempre se ha incluido en el conjunto de los problemas mentales, aunque hoy en día no exista duda sobre su importancia como fuente de psicopalogía e incluso de su relevancia a la hora de comprender y enfrentar el tratamiento de otros cuadros clínicos.


Ahora bien, el estado en el que se encuentra el estudio acerca del origen y naturaleza de los TP no puede decirse que sea satisfactorio. Diferentes modelos teóricos han sido utilizados para dar cuenta de algunos fenómenos propios de estos trastornos, pero el autor subraya el hecho de que ninguno de ellos es adecuado para encararlos en su conjunto, permaneciendo sin resolver cuestiones fundamentales:



- La relación entre conceptos como personalidad, trastorno de la personalidad, temperamento y carácter.


- Las características que definen a los TP.


- La relación entre TP y otras patologías.


- Criterio de ordenación y tipo de concepto que resulten más adecuados para una clasificación de los TP.


- Cuáles serían los componentes esenciales de las diferencias individuales que se encuentran en es tipo de patología.




En los distintos apartados de este capítulo, Livesley va presentando el estado en el que se encuentran estas cuestiones básicas. Por nuestra parte, hemos preferido respetar esta organización del autor de cara a facilitar el seguimiento de su trabajo, el cual se abre con un recorrido sobre la historia del concepto de TP ya que dicho concepto ha experimentado muchos cambios en el ya pasado siglo XX. Además, el significado de términos como personalidad o carácter ha evolucionado a lo largo de los dos últimos siglos y el origen de ambos es muy diferente.


1. HISTORIA


Livesley cita el estudio de Berrios (1993) para aseverar que es en los trabajos de Schnider (1923/1950) donde se formula el concepto de trastorno de personalidad, tal y como se conoce en la actualidad. Ahora bien, el mismo Berrios señala que hay una serie de autores y estudios a lo largo del siglo XIX que son básicos a la hora de entender en torno a qué ideas se han estructurado el concepto. El término carácter, durante ese tiempo, servía para describir las características estables del comportamiento de una persona, y Berrios (1993) nos hace notar que era el término preferido para describir diferentes tipos psicológicos. Todavía en la actualidad se utiliza “tipo” para referirse a determinados patrones de conducta. Sin embargo, el significado de personalidad ha sufrido más cambios. El término proviene de la lengua griega y designaba la máscara usada en el teatro de la era clásica. De hecho, hasta el siglo XIX sigue aludiendo a la apariencia. Gradualmente, el vocablo va recibiendo más significado psicológico y pasa a referirse a los aspectos subjetivos del sí-mismo (self). De ahí que, en el siglo XIX, bajo el epígrafe “trastorno de la personalidad” se recoja los mecanismos de la auto-conciencia y trastornos de la conciencia. No es hasta el siglo XX cuando adquiere el sentido que el concepto posee en la actualidad como patrón o pautas estables del comportamiento.


Con respecto al término temperamento, Livesley (p. 4) prosigue aludiendo al estudio de Berrios (1993) para afirmar que dicho término ya fue usado en la medicina de la Grecia Clásica para referirse a la base biológica de aquellas características que definen el carácter de una persona. Pero Livesley insiste en retener tanto la idea de un fundamento biológico, que subsistirá, como el considerar que este término nos remite al establecimiento de una serie de tipos que subyacen en las clasificaciones contemporáneas (DSM-IV)


Resulta digno de mención que el concepto de “enfermedad moral” (moral insanity) que usa Pritchard (1835) se haya considerado un antecedente del concepto de psicopatía (acuñado por Koch en 1891 para sustituir al anterior) o de la descripción de personalidad antisocial (recogida en los DSM), a pesar de que difiere en gran medida de estos conceptos posteriores. Según Berrios (citado por Livesley, p. 4) son los trabajos de Maudsley (1884) los que desarrollan el concepto de Pritchard hasta llegar a aseverar que determinados individuos carecen de un sentido moral, acercándose así al sentido más moderno de psicopatía. Un aspecto destacable de estos desarrollos es la idea según la cual la psicopatía tendría un estatuto claramente diferenciado del resto de las patologías psíquicas.


En 1907, Kraepelin introduce una nueva perspectiva al proponer considerar las alteraciones de la personalidad como formas atenuadas de las psicosis más graves y Kretschmer (1925) coloca en continuidad progresiva esquizotimia, esquizoidía y esquizofrenia.


Como puede verse, tanto la noción de que los TP se sitúan en continuidad con las enfermedades mentales, como la idea de que son entidades nosológicas distintas mantienen su vigencia en las concepciones actuales sobre los mencionados trastornos de personalidad, aunque es la segunda de estas concepciones la que ha recibido mayor atención. Según Livesley, es en esta línea donde se sitúan los trabajos de Jaspers, para quien el tipo de alteraciones psicológicas en el TP se pueden predecir y colocar en una escala respecto a la personalidad previa, mientras que el resto de los trastornos mentales graves llevan a cambios que eran impredecibles en el estadio anterior de la enfermedad. Esta diferencia entre ambas entidades psicopatológicas debería implicar el uso de diferentes métodos de clasificación siendo la de tipos ideales la propuesta por Jaspers (1923) tanto para los trastornos de la personalidad como para las neurosis. Sin embargo, esta distinción en cuanto a la nosología no ha sido aceptada por los sistemas oficiales y el DSM-IV recurre a categorías politéticas.


En el año1923, Schneider publica Psychopathic Personalities, obra que causó un gran impacto y en la que propone una distinción entre personalidad anormal y personalidad desorganizada. La primera es definida exclusivamente como desviación con relación a la media (en sentido estadístico), de manera que se trataría de una variante extrema respecto a la personalidad normal. Sin embargo, no todas las formas de personalidad anormal serían psicopáticas y estas últimas sólo representarían un subgrupo de las primeras, caracterizadas por inferir sufrimiento a los demás. Schneider describe diez variedades de personalidad psicopática. Muchos años más tarde, en una reedición de su obra en 1950, se queja de que el término psicopatía ha terminado por designar las personalidades asociales o delincuentes a pesar de que él sostiene que los actos antisociales han de considerarse como secundarios a una patología, pues en caso contrario es la mera desviación frente al comportamiento social aceptado lo que se eleva a categoría diagnóstica.


Livesley puntualiza que, tanto en Jaspers como en Schneider, el concepto de tipo ideal no es una simple categoría diagnóstica en el sentido que tiene en el DSM. Los tipos ideales son descripciones de modelos de actuación. Según Jaspers, se organizan en oposiciones bipolares como dependencia/independencia o introversión/extroversión. Las tipologías iluminan al clínico sobre aspectos de la personalidad del paciente. Al igual que Jaspers, Schneider no está de acuerdo con Kraepelin en relacionar sistemáticamente los TP con las psicosis, a pesar de asumió que el tipo de personalidad tenía su efecto en la forma que adoptaba la psicosis.


Claramente, Schneider anticipa la idea -retomada con posterioridad por los modelos “dimensionales”- de que los TP representan tan sólo los extremos de un intervalo de variación normal. Tanto la psiquiatría británica como la americana difieren en el significado atribuido por Schneider a la psicopatía y consideran a ésta última más próxima a la noción actual de personalidad antisocial, aunque de ninguna manera serían sinónimos.


Livesley finaliza con una mención al psicoanálisis, teoría a la que el autor reconoce el mérito de haber hecho algunas aportaciones para la comprensión de esta psicopatología, si bien remarca que no añade nada importante de cara a su diagnóstico o clasificación. El motivo es que Freud no estuvo básicamente interesado en estas cuestiones y tan sólo merecería subrayarse la descripción de los tipos de carácter a partir de su teoría sobre el desarrollo de la sexualidad infantil, tarea llevada a cabo por Abraham (1921). Posteriormente, el concepto de carácter fue formulado más claramente por W. Reich, quien sostuvo que determinados conflictos psicosexuales pueden generar patrones de comportamiento de una gran rigidez a los que se refirió como carácter-coraza (character armor). Para Reich, esta patología no corresponde al grupo de las neurosis ni tampoco de las psicosis y, de esta manera, abriría la vía para el concepto moderno de personalidad borderline.


A pesar de que Livesley va a criticar a lo largo de todo este capítulo la decisión de separar los TP del eje general de los trastornos mentales en las sucesivas ediciones de los DSM, él mismo (Livesley, 2000) nos propone organizar la historia sobre el estudio de los TP distinguiendo tres fases que giran en torno a la clasificación mencionada. Así, a la primera la denomina pre-DSM III, arrancaría del siglo XIX y nos presenta las descripciones de los clínicos y la gradual aparición del concepto a partir de los trabajos pioneros de Kraepelin, Kretschmer, Jaspers y Schneider. Tras ellos, el psicoanálisis nos trae un concepto de patología del carácter basado en su teoría sobre el desarrollo psicosexual. Entre los años 1960 y 1970 se asiste, tanto en EEUU como en Europa, a la publicación de los primeros estudios empíricos sobre los trastornos de la personalidad. A la consolidación de estos trabajos contribuirá la edición en 1980 del DSM-III que marca, por sí mismo, una fase para el autor. En la actualidad podría hablarse de una tercera fase, la post-DSM III/IV, marcada por la convicción de que el modelo propuesto por este tipo de manuales tiene una limitada utilidad clínica. Livesley (p. 6) insiste en que su capacidad de predicción es cuestionable, así como a la demostrada superposición entre distintas entidades diagnósticas del mencionado manual.



2. PERSONALIDAD Y OTROS TÉRMINOS AFINES


Para Livesley, aunque es el concepto de personalidad el que se ha ido imponiendo para aludir a la psicopatología que estamos tratando, los otros dos términos (carácter y temperamento) reaparecen en algunas clasificaciones y trabajos clínicos. De ahí que el autor haga un repaso sobre las relaciones entre estos conceptos.


Con respecto al concepto de personalidad, el autor subraya que, así como en la psiquiatría el término personalidad ha sido adoptado sin preocupación acerca de su definición, la situación en el campo de la psicología es radicalmente diferente. A lo largo de 1937, G. Allport recoge más de cincuenta definiciones de este concepto y esto no implica que no hayan aumentado desde entonces. Tal profusión de definiciones no ha impedido un cierto consenso sobre lo que se consideran los elementos esenciales de tal definición. En primer lugar, con personalidad se alude a la regularidad y consistencia en los comportamientos, así como en las formas de pensar, sentir y percibir las experiencias. En segundo lugar, otros enfoques ponen el acento en la integración y la organización como cualidades propias del concepto de personalidad. Es común subrayar la idea de que la personalidad no es un mero conjunto de rasgos o cualidades sino una organización de ellos que es lo que termina por caracterizar a una persona en particular.


Para Livesley, el problema es comprender cómo se accede a ese sentimiento cohesión que se mantiene a pesar de la diversidad de experiencias, así como a la estabilidad de los atributos personales. Respecto a los TP, las preguntas serían cómo y porqué el proceso de integración de la personalidad fracasa y cuáles serían los caminos para ayudar a los pacientes a construir una representación de sí mismo más coherente y auténtica.


Este aspecto de la integración ha sido señalado por numerosos teóricos. Livesley cita los trabajos de Kernberg (1975, 1984) y su énfasis en los problemas de identidad que presentan las personalidades borderline; así como los de Kohut (1971), autor que describiría las deficiencias en cuanto al sentimiento de cohesión en las patologías narcisistas.


Livesley (p. 8) está de acuerdo con Berrios (1993) en que el término personalidad volvería innecesarios otros, como carácter y temperamento, pero considera interesante fijarse en algunas peculiaridades implicadas en su uso.


 Respecto al término temperamento, tradicionalmente ha sido destinado a denominar el sustrato biológico de la personalidad, significado éste que persiste. Ahora bien, los estudios genéticos sobre el comportamiento muestran que todas las diferencias individuales en la personalidad son hereditarias (Turkeimer, 1998, cit. por Livesley, pg 8), de ahí que la distinción entre personalidad y temperamento no se sostendría.


Si se pudieran separar los rasgos psicológicos con base biológica de aquellos influidos por el ambiente, el término temperamento tendría un significado definido. Sin embargo, los estudios con gemelos demuestran que tanto los factores genéticos como ambientales contribuyen a la variedad fenotípica, pero los mismos estudios subrayan la imposibilidad de aislar rasgos surgidos de uno y otro origen y por tanto cada característica surgen de la interacción genético-ambiental.


Por último, el vocablo carácter ha denotado, tradicionalmente, rasgos estables y patrones de comportamiento. En la literatura psicológica del último siglo, “carácter” ha ido siendo sustituido por “personalidad” y el mismo Allport (1961) -citado por Livesley- afirma que ambos términos son intercambiables, aunque los psicólogos europeos prefieren el término carácter, mientras que los norteamericanos se decantan por el de personalidad. Por otra parte, los autores psicoanalíticos continúan utilizando “neurosis de carácter” posiblemente por el origen europeo de la teoría psicoanalítica


Livesley apunta que, recientemente, la confusión que rodea al término se ha incrementado, porque no siempre se usa con su significado tradicional. Así, con el término carácter se designan los rasgos psicológicos que resultan de la relación entre aprendizaje e interacción con el medio ambiente. Si se da este contenido, carácter se usa en contraposición a temperamento. Pudiera parecer atractiva la posibilidad de distinguir, en los TP, entre las intervenciones dirigidas a la patología con una base biológica y aquellas otras destinadas a incidir sobre rasgos aprendidos. Sin embargo, se carece de pruebas de que pueda realizarse una distinción tan nítida. De manera que, dada la probada interrelación entre biología y aprendizaje, substrato de todo rasgo de la personalidad, Livesley se decanta por escuchar el consejo de Allport y opta por el concepto de personalidad como categoría de estudio científico.



3. CONCEPTOS Y DEFINICIONES SOBRE EL TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD


En un apretado resumen, y proviniendo de teorías y criterios diagnósticos muy heterogéneos, Livesley (p. 9) propone distinguir entre las siguientes definiciones:


1. El TP sería una forma burda de patología mental severa, según la propuesta de Kraepelin y Kretschmer. En el DSM-IV este concepto se encuentra representado por el denominado tipo esquizoide de trastorno de personalidad (schizotypal personality disorder) que forma parte del espectro de la esquizofrenia.


2. El TP implicando alteraciones en el desarrollo de importantes componentes de la personalidad habría sido ilustrado por Cleckley’s (1976) para quien la psicopatía implica una incapacidad de aprender de la propia experiencia, así como de mostrar arrepentimiento. De forma semejante, el psicoanálisis sostiene un desarrollo defectuoso del super-yo en la base de esta patología, así como los modelos del déficit explican la patología borderline como un deficiente acceso a específicas estructuras psíquicas.


3. El TP como una forma particular de organización o estructura de la personalidad es ilustrado por el concepto de Kernberg (1984) de organización de personalidad borderline, el cual se define en términos de difusión de la identidad, defensas primitivas y deficiente juicio de realidad.


4. El TP en cuanto desviación social estaría representado por el concepto de personalidad sociopática (Robins, 1966) como el efecto de una socialización fallida.


5. El TP como personalidad anormal (fuera de la norma, en el sentido estadístico) es presentado por aquellos modelos teóricos de trastornos de la personalidad que hacen derivar estos de una estructura de personalidad normal. Esta es la aproximación al tema de Schneider.



Livesley señala que no siempre está claro si las anteriores concepciones se refieren a diferentes posiciones teóricas o a descripciones alternativas de la misma disfunción. Además, algunas de ellas como, por ejemplo, la definición del TP como déficit y desviación social no tienen por qué ser contradictorias. En cualquier caso, sólo la última (quinto lugar) de las definiciones nos permitiría una clasificación de los TP.


Como Livesley sostiene a lo largo de este capítulo, el problema de la clasificación de los DSM es que, salvo en el caso del “trastorno esquizoide de la personalidad”, los demás TP quedan sistemáticamente por fuera del eje de la psicopatología severa, a pesar de haber evidencia empírica de las relaciones entre algunos TP y otros trastornos mentales. Livesley cita a Rutter (1987) como un autor que habría puesto de manifiesto el hecho de que muchos TP han sido vistos como variantes de desórdenes afectivos graves como el autismo y la esquizofrenia. Además, quedaría un rango sustancial de condiciones caracterizadas por problemas crónicos en las relaciones interpersonales.



Ahora bien, antes de encarar la clasificación de los TP, Livesley se detiene en las definiciones propuestas para esta patología y las agrupa en cinco campos.






I. Los conceptos de la clínica


Para el autor, las descripciones clínicas ponen énfasis en dos características: dificultades crónicas en las relaciones interpersonales y problemas de identidad. Algunos autores (Vaillant y Perry, 1980) harían hincapié en que es precisamente en las situaciones sociales en las que esta patología inevitablemente se manifiesta. También se ha señalado la existencia de un círculo vicioso entre estas dificultades interpersonales y los problemas de adaptación social. Los teóricos interpersonales interpretan estos patrones inadecuados de relación con los otros como una repetición del tipo de vínculo que mantuvieron con los otros significativos (Benjamin, 1993 y 1996; Carson, 1982; Kiesler, 1986).


El segundo aspecto que la perspectiva clínica subraya es la relativa a la patología del self. “Difusión de la identidad” es el término acuñado por Erikson (1950) para describir la imposibilidad de acceder durante la adolescencia a la sensación de la propia identidad como integrada y que es, a su vez, un elemento central en el concepto de Kernberg (1984) de la organización borderline de la personalidad. De forma similar, Kohut y la escuela de la psicología del self describen las fallas en el sentimiento de cohesión del sí-mismo como condición en la patología de índole narcisista. Desde una perspectiva diferente, las terapias cognitivas evalúan estos trastornos en términos de las creencias, pensamientos o esquemas usados para procesar información sobre el sí-mismo y a través de los cuales se construye la propia imagen. Por último, también el DSM-IV hace referencia a las perturbaciones del self.



II. Las definiciones oficiales: el DSM


El DSM-III y las subsiguientes ediciones definen el TP como un conjunto de rasgos de personalidad que conducen a un significativo deterioro funcional o bien a un gran sufrimiento subjetivo. La diferencia con otros enfoques es que se marca el rasgo como unidad para el estudio de los TP, a diferencia de otras perspectivas -como la de Kernberg- que ponen énfasis en el aspecto estructural. Según Livesley, lo más importante es retener el hecho de que el analizar el problema en términos de rasgo permitiría establecer una cierta continuidad entre la personalidad normal y la patológica. Por último, este tipo de definición guarda consistencia con las teorías de la personalidad que entienden ésta como un conjunto de rasgos, esto es, una estructura jerárquica compuesta por un cierto número de caracteres que se ordenan de mayor a menor como serían, por ejemplo, neuroticismo o extraversión.


Otra cuestión importante que señala el autor (Livesley, p. 11) es la diferencia entre rasgo y trastorno. Los niveles extremos de un rasgo no implican necesariamente patología. Sólo cuando un conjunto de rasgos presenta una gran inflexibilidad, se tornan desadaptados, no resultan funcionales o causan un gran sufrimiento, se pueden diagnosticar como trastorno.


En resumen, los actuales criterios para el diagnóstico de TP son cuatro: 1) modos de percibir e interpretar a las otras personas, los acontecimientos y los propios estados psíquicos; 2) la intensidad, labilidad y el grado en que resultan adecuadas u oportunas las respuestas emocionales; 3) funcionamiento en las relaciones interpersonales; 4) control de los propios impulsos. Livesley concluye que, a pesar de que estos criterios serían aceptados por la mayoría de los terapeutas, resultan demasiado vagos para ser transformados en medidas fiables.






III. Los extremos en un intervalo de variación normal


Livesley cita varios intentos de definir el trastorno de personalidad sólo en términos de puntuar en el extremo de un intervalo a lo largo del cual se mide el grado en que se posee una determinada característica. Pero el problema -como ha puesta de manifiesto Wakefield (1992), citado por el propio Livesley (p. 11)- es que la desviación estadística no es criterio suficiente para diagnosticar una patología. Así, una puntuación límite en una dimensión como la extraversión no implica necesariamente un trastorno de la personalidad.


Para salir del atolladero, algunos autores como Widiger (1994) y otros colegas proponen que la significación clínica provendría de graves daños o desadaptación en el funcionamiento psicológico. Pero Livesley replica que este planteamiento parece sostener un ideal de normalidad a pesar de que -como el mismo Widiger señala- todos mostramos algún grado de manifestaciones de inadaptación social.






IV. Los extremos de una serie de dimensiones específicas


Ya que alcanzar niveles extremos en una serie de rasgos de personalidad no resulta criterio diagnóstico suficiente, podría considerarse un conjunto de rasgos cuya puntuación alta fuera expresión de un TP. Livesley pasa revista a una serie de trabajos entre los que destaca a Cloninger y colaboradores (1993), los cuales proponen distinguir entre rasgos de temperamento (huida del dolor, dependencia de la recompensa, persistencia, búsqueda de novedades) y rasgos de carácter (capacidad de guiarse a sí-mismo, de cooperar con los otros, de ir más allá de uno mismo). Bajas puntuaciones en estos últimos definirían un trastorno de personalidad. Otros autores (Mulder, Joyce, Sullivan, Bulik y Carter) también han encontrado similitudes entre baja capacidad de gobernarse a sí-mismo y el TP. Sin embargo, el grado de correlación entre estas dos variables, según el DSM-III, no es significativo en términos estadísticos, de manera que dicha capacidad por sí sola no es suficiente para diagnosticar un TP. Finalmente, Cloninger (2000) identificó los TP con bajas puntuaciones en los tres rasgos de carácter mencionados en su estudio de 1993 a los que añade el de “estabilidad afectiva”. Dos de estas características se precisan para diagnosticar un TP. Más de dos, implica una mayor severidad del trastorno. En esta posición de Cloninger, Livesley resalta el hecho de que sea considerado prioritario el definir si existe, o no, un TP y que sea tras dicha confirmación cuando se encaren las características de la personalidad con otras dimensiones. El motivo es que resulta esencial encontrar una definición operativa del trastorno de personalidad y, en un segundo tiempo, se podría encarar los distintos tipos o formas en las que se manifiesta dicho trastorno.







V. Fallos en la adaptación


Por último, Livesley nos presenta una aproximación alternativa para definir la personalidad patológica a partir de la comprensión de lo que serían las funciones básicas de la personalidad normal. Se trataría entonces de centrar la atención en la función adaptativa de la personalidad, siendo la teoría de la evolución el modelo para acercarnos a nuestro objetivo.


Si tal y como Allport (1937) escribió, la personalidad era algo y la personalidad hace algo, el énfasis podría recaer sobre ese hacer, relativo a las soluciones aportadas a grandes tareas de la vida. Algunas de estas tareas son individuales, otras son requerimientos culturales a los que todo ser humano ha de responder, según las particularidades de su entorno cultural. Otras, al fin, son retos universales pues derivan de la naturaleza humana. Estos serían especialmente importantes para esta perspectiva pues se precisa una definición sobre los trastornos de personalidad que sea aplicable a las diferentes culturas. Livesley (p. 13) cita a Plutchik (1980) como el autor que ha descrito las cuatro tareas universales y básicas para la adaptación: identidad, jerarquía (dominio versus sumisión), territorialidad y temporalidad (problemas de pérdida de seres queridos y de separaciones). Las soluciones a estas cuestiones eran fundamentales para poder funcionar y sobrevivir en un entorno ancestral y probablemente resultan de igual importancia para poder adaptarse en la sociedad contemporánea. Si nos fijamos atentamente, los retos considerados por Plutchik como universales se parecen extraordinariamente a los conceptos clínicos sobre los TP que se han visto anteriormente. Ambas perspectivas ponen énfasis en un desarrollo sobre la conciencia de sí, o de la propia identidad, así como en la capacidad de construir sólidas relaciones interpersonales.


Para poner en el lenguaje de la clínica lo que son las grandes tareas que todos hemos de enfrentar, Livesley cita un trabajo propio (1998) en el que, precisamente, el trastorno de la personalidad es definido como una determinada estructura de la personalidad que impide a un sujeto alcanzar con éxito una solución adaptada a los requerimientos universales de la vida. Tres diferentes, pero interrelacionadas esferas del funcionamiento pueden ser identificadas: la del sí-mismo, la de las relaciones familiares y la de las relaciones de grupo relaciones sociales en general. En términos de disfunción, se podrían distinguir:


1. Fracaso en poder acceder a una representación estable e integrada de sí-mismo y de los otros.


2. Referido al plano interpersonal, la disfunción aparecería como incapacidad de compartir la intimidad, de poder ejercer como una figura de apego y/o de establecer relaciones de afiliación.


3. El fracaso en la función social de adaptación estaría indicado por el fallo en desarrollar conductas en beneficio de la sociedad y/o desarrollar vínculos de cooperación con los demás.




La patología del self observada en los TP consiste, pues en una serie de fallos relativos al funcionamiento que no proveen a la persona de un conocimiento ajustado sobre sí mismo y le conducen al fracaso en la tarea de integrar los diferentes aspectos de este conocimiento en una estructura coherente e integrada. Esto mismo podría ser traducido a una serie de dimensiones de la patología del self que Livesley enuncia como: 1) límites difusos del sí-mismo, 2) lagunas en el sentimiento de claridad o certidumbre, 3) concepto sobre sí-mismo caracterizado por la labilidad, 4) sensación de fragmentación y de inconsistencia, 5) lagunas en el sentimiento de autonomía y diligencia y 6) una percepción de sí defectuosa.


El mismo autor nos señala que la descripción resultante -basada en un modelo teórico cognitivo- es similar a la descripción clínica de la denominada difusión de la identidad (Akhtar, 1992; Kernberg, 1984). Los estudios empíricos preliminares llevados a cabo sugieren que las dimensiones mencionadas son suficientemente precisas para ser usadas como ítems de un diagnóstico fiable. Futuros estudios empíricos pueden llegar a mostrarnos que no todos los elementos de la definición son imprescindibles para un diagnóstico válido del trastorno de personalidad.







4. MODELOS DE CLASIFICACIÓN



Aunque tradicionalmente han sido los modelos basados en categorías los que se han empleado para la clasificación del TP, Livesley (p. 14 y ss.) nos presenta tanto estos como los modelos basados en dimensiones. Se presentan ambos en los siguientes apartados:


I.- Los modelos basados en cualidades


En este tipo de modelo de clasificación se puede distinguir entre los que recurren a categorías (tanto monotéticas como politéticas) y los que se basan los tipos ideales, de Jaspers, o en los prototipos.


A) Categorías monotéticas y politéticas.


Las categorías monotéticas son un conjunto de atributos o de criterios para el diagnóstico que se consideran necesarios y suficientes para delimitar la pertenencia a una determinada entidad psicopatológica. Este tipo de categorías fueron las usadas para algunos de los trastornos de personalidad diagnosticados en el DSM-III. Sin embargo, Livesley señala que, tanto en el DSM-III-R como en el DSM-IV, fueron las categorías politéticas las que finalmente se adoptaron. Estas últimas son un tipo de clasificación tradicionalmente usada en la biología y que se caracteriza por definir una amplia gama de rasgos de los cuales cada miembro de una categoría posee algunos de dichos atributos. Como resultado, la mayoría de los que pertenecen a una categoría patológica posee muchos rasgos en común.


En un principio, la pertenencia a una tipo de TP en el DSM se definía por un número pequeño de cualidades (típicamente de siete a nueve), aunque un número menor (unas cinco) eran suficientes para ser adscrito a una categoría. El problema es que así las categorías se vuelven muy heterogéneas e incluso arbitrarias. Las categorías politéticas suelen estar organizadas de forma jerárquica y, de hecho, el DSM distingue tres clases. El problema es que no queda claro si esa división responde a una mera conveniencia a la hora de organizar los datos o si refleja rasgos fundamentales de la organización psicopatológica.


B) Tipos ideales y prototipos


Livesley alude a la definición propuesta por Wood (1969), según la cual un tipo ideal es una construcción teórica de carácter hipotético que presenta una configuración de características interrelacionadas, sobre la base de observaciones y de reflexiones de orden teórico.


Un tipo describe lo que se considera son casos ideales o típicos y se compara con ellos aquellos casos que se presentan dudosos o pocos claros. Un concepto relacionado con el de tipo ideal es el prototipo. Las categorías prototípicas se organizan en torno a casos que son los que mejor ejemplifican un determinado concepto. El diagnóstico psiquiátrico utiliza mucho los prototipos y podría ser esta modalidad la más indicada para la clasificación de los TP. Los clínicos recurren intuitivamente a esta estructura en sus discusiones cuando describen a sus pacientes como el “típico” caso de personalidad borderline o la “clásica” personalidad histérica (Livesley, 1985).


Aunque a primera vista parezcan semejantes, los tipos ideales y los prototipos difieren en gran medida ya que sólo los primeros aportan algún fundamento a la relación entre los atributos que definen un tipo determinado, mientras que el prototipo es un agregado de cualidades que únicamente remite a un caso clínico. Livesley cita los trabajos de Westen y Shedler (2000), quienes proponen que para clasificar los TP se adopten prototipos construidos a partir de evidencias que se puedan constatar empíricamente. Con el denominado método Q, de entrevistas a clínicos, han llegado a describir siete grupos etiquetados como disfórico (que consta de cinco subgrupos), esquizoide, antisocial, obsesivo, paranoide, histriónico y narcisista. Los mencionados autores defienden su método de entrevistas pues consideran que los clínicos son muy competentes a la hora de realizar observaciones e inferir datos a partir de ellas.


Livesley termina este apartado con una crítica radical a las clasificaciones de los TP propuestas por los sucesivos DSM y los problemas que a juicio del autor son inaplazables:


- Una aproximación a-teórica



Los sucesivos DSM se pueden considerar a-teóricos en un doble sentido: porque el propio sistema para elaborarlos evita la reflexión sobre la etiología de las diferentes cuadros psicopatológicos y porque no aportan una explicación teórica o una base empírica que apoye la selección diagnóstica efectuada por el mencionado manual. Livesley llega a considerar dicha selección como arbitraria, ya que recurre a entidades diagnósticas que provienen de modelos teóricos tan dispares como el psicoanálisis, la fenomenología o las teorías del aprendizaje social.


- Criterios para establecer los diagnósticos.



El mayor problema es que la selección de conceptos para establecer un diagnóstico no tiene un soporte empírico. Los estudios multivariados fallan a la hora de establecer las categorías diagnósticas del DSM tanto cuando los trastornos de personalidad son descritos usando rasgos de personalidad como cuando se usan prototipos de conducta de dichos trastornos.


- Limitaciones psicométricas



Las clasificaciones del DSM tienen una baja puntuación en propiedades psicométricas. Según Livesley, la validez de la mayoría de los diagnósticos no ha sido establecida y éste es un constructo especialmente pertinente par los TP. Aplicado al diagnóstico psiquiátrico, la validación tiene componentes externos e internos . La validación interna señala hasta qué punto resultan homogéneos los grupos formados al aplicar un determinado criterio diagnóstico. Los clínicos tienen dificultades para relacionar los criterios sugeridos con las características del TP y, a la inversa, el conjunto de criterios no siempre incluye aquellos rasgos que los clínicos consideran típicos de este tipo de diagnóstico. Por otra parte, hay fallos en la consistencia interna hasta el punto de que el solapamiento de cuadros clínicos es amplio y notable.




Los problemas con la validación externa son todavía más graves. La validación externa tiene dos componentes: validez convergente-discriminatoria y validez externa propiamente dicha. Con la primera se alude a que con diferentes mediciones sobre un diagnóstico se pueda llegar a un mismo diagnóstico y, de forma complementaria, la necesaria evidencia de que un diagnóstico distinto persiste aunque se le apliquen distintas mediciones. Los estudios muestran que no hay posibilidad de discriminación pues normalmente aparecen diagnósticos múltiples. En cuanto a la validez propiamente externa no hay evidencia de que los diagnósticos predigan importantes variables externas relacionadas con la etiología.


- Exclusividad y exhaustividad



Una condición básica para cualquier clasificación es que las categorías que contenga sean mutuamente excluyentes –no superposición de categorías- y exhaustivas –todos los casos pueden ser clasificados-. Como ya se ha indicado en el apartado previo, existen problemas en ambas áreas aunque los problemas de superposición de categorías son amplios. Dicha superposición se ha achacado a la co-morbidez (presencia simultánea de más de una patología) pero diversos estudios no avalan que esta sea la causa.


- La utilidad para la clínica



Según Livesley, la mayoría de los cuadros diagnósticos no ayudan a establecer algún pronóstico sobre la evolución de la patología ni tampoco acerca de su tratamiento. Las categorías diagnósticas son tan heterogéneas y globales que difícilmente e puede trazar un plan terapéutico a partir de ellas. Esto hace que tanto las intervenciones psicosociales como las prescripciones de fármacos no se decidan en función de las categorías diagnosticas oficiales sino por constatar la presencia de rasgos específicos.


II. Los modelos basados en dimensiones


Para Livesley existen pocas dudas acerca de que adoptar un modelo dimensional podría resolver varios de los problemas mencionados del DSM-IV. Pero, según él mismo, persisten las objeciones a este modelo, ya que los clínicos consideran que, tanto para establecer un diagnóstico como para tomar decisiones sobre el tratamiento, un sistema de categorías resulta más fácil de usar. Sin embargo, para Livesley, ninguna de estas objeciones resulta concluyente, ya que no se entiende por qué los terapeutas tendrían mayores dificultades a la hora de situar el diagnóstico de sus pacientes en una clasificación que se basa en medidas y no en categorías. Si se toma en consideración este tipo de modelo, se podrían distinguir cuatro estrategias para establecer un diagnóstico de TP:


II.a) identificar las dimensiones que subyacen a los diagnósticos realizados con categorías a través de análisis de análisis factorial o escalas multidimensionales. Los resultados sugieren que, de manera típica, se identifican de dos a cuatro dimensiones pero, en el caso de los TP, al ser multidimensionales no está claro qué rasgos deberían incluirse en cada dimensión.


II.b) establecer el diagnóstico de los TP a partir de una taxonomía de rasgos normales


II.c) construir una estructura dimensional sobre la base de aquellos términos clínicos usados en la descripción de los TP.


II.d) desarrollar un modelo teórico de personalidad que pueda ser empíricamente evaluado



II.b). Los modelos basados en la estructura normal de la personalidad


Livesley se centra en los dos modelos que, a su juicio, han recibido mayor atención: “la estructural bidimensional del circunflejo interpersonal” y la de “los cinco factores”. La primera es deudora de la orientación interpersonal de H. Steck Sullivan y fue desarrollado por Leary y colaboradores (1951, 1957). Lo que se propone es un modelo de dos dimensiones “ortogonales” (2) que son dominación-sumisión y hostilidad-afecto (también designados como amor-odio y hostil-amigable). Leary sugiere que los cuadrantes del circunflejo representan los cuatro humores o tipos de temperamento de la medicina de la Grecia antigua.


Livesley añade que, en la versión de Kiesler (1982), el círculo es dividido en dieciséis segmentos y cada segmento en tres niveles. El círculo interno designa el rango de conducta interpersonal usando dieciséis formas como dominante, exhibicionista, confiado y sumiso. El siguiente círculo representa el grado medio o normal y, por tanto, dominante se convierte en controlador o exhibicionista en espontáneo. No se puede olvidar que para la teoría interpersonal la conducta anormal es considerada como una forma inadecuada de comunicación; esto es, formas de vinculación con los otros a través de rígidos patrones que se aplican por igual a todas las personas. Esta problemática estaría representada en el círculo más externo donde las denominaciones son dictatorial, histriónico o devoto. La limitación de este enfoque es que nos presenta un modelo para la conducta interpersonal pero no para la psicopatología global de la personalidad.


En cuanto a los otros modelos –los denominados “factoriales”-, Livesley comienza por presentarnos el de Eysenck (1987), el cual es un modelo jerárquico en el que una amplia gama de rasgos de personalidad se organizan en torno a tres factores principales:


- extroversión (E): sociable, vital, activo, asertivo, que busca sensaciones intensas, despreocupado, dominante, susceptible y atrevido.


- neuroticismo (N): ansioso, deprimido, con sentimientos de culpa, baja autoestima, tenso, irracional, tímido, de humor cambiante e hipersensible.


- psicoticismo (P): agresivo, frío, egocéntrico, impersonal, impulsivo, antisocial, que carece de empatía, alborotador y terco.




La teoría de Eysenck propone una base genética para estas dimensiones e incluso un fundamento biológico para cada una de ellas. En cualquier caso, la idea según la cual todos los trastornos de personalidad se sitúan en el espacio delimitado por las altas puntuaciones en E, N y P no se corresponde con los conceptos clínicos actuales y Livesley apostilla que trastornos clave como esquiziode o paranoide no se encuentran en este espacio.


Con respecto al otro modelo factorial, más reciente, nos propone una estructura de la personalidad organizada en torno a “cinco factores”. Livesley señala que este modelo es deudor de dos tradiciones distintas: el análisis léxico del lenguaje natural de la personalidad (Goldberg, 1990) y los análisis psicométricos de la personalidad, que se extendieron a lo largo de medio siglo. La versión más aceptada en la actualidad es la de Costa y McCrae (1992) y ésta se organiza en torno a los siguientes factores: neuroticismo (ansiedad, hostilidad, depresión), extraversión (emociones positivas, cordialidad, sociabilidad), apertura a experiencias diversas (estéticas, emocionales, imaginativas), predisposición al acuerdo mutuo (sinceridad, confianza, altruismo, modestia) y escrupulosidad (auto-disciplina, sentido del deber).


Levesley concluye que no todos los factores tienen la misma importancia clínica. Así, por ejemplo, la apertura a experiencias diversas (que en la teoría del análisis léxico se denomina imaginación) no aparece en los estudios multivariados sobre los TP.







II.c). Modelos basados en los estudios sobre los trastornos de la personalidad


Según Livesley, una de las primeras investigaciones fue la llevada a cabo por Walton y colaboradores (1970, 1973), los cuales tomaron 45 términos que describían la personalidad y, aplicando un análisis multivariado, llegaron a identificar cinco factores: sociopatía, sumisión, histérico, obsesivo y esquizoide. Unos años más tarde, Tyler y Alexander (1979) extrajeron cuatro factores de un conjunto de 24 características descriptivas y los denominaron sociopático, pasivo-dependiente, inhibido y anankastic. El autor nos señala el parecido que se encuentra entre estos factores y los descritos por Walton y sus colaboradores. Añade que una conclusión importante de estos trabajos es que la estructura de factores es similar en pacientes con TP y sin él.


Entre las investigaciones más recientes, Livesley menciona dos como especialmente relevantes. La primera -en la que él mismo participa junto a Jackson (en imprenta)- es la denominada “evaluación dimensional de patología de personalidad” (DAPP); y la segunda, la “evaluación estructurada de la personalidad normal y anormal” (SNAP) se debe a Clark (1993).


Livesley aclara que para elaborar la DAPP se partió de una serie de términos descriptivos usados en los diagnósticos, los cuales se organizaron en cien categorías de rasgos. Después, se construyeron escalas para evaluar cada rasgo y la estructura factorial que subyacía fue evaluada al ser probada tanto en población afectada por trastorno de personalidad como en aquella libre de dicha patología. El resultado fue la identificación de quince factores que formaban una estructura estable, tanto si se aplicaba a grupos clínicos como a otros grupos de la población. Lo que iba a ser un estudio de validación de los diagnósticos del DSM se convirtió en un instrumento de evaluación para la clínica, a través de un cuestionario (DAPP-BQ). Tras múltiples estudios, se obtuvieron 18 escalas que provenían de los 15 factores identificados y aquéllas se agrupan en torno a cuatro factores:


- Des-regulación emocional: ansiedad, tendencia a la sumisión, labilidad emocional, problemas de identidad, rechazo social, apego inseguro, ausencia de regulación cognitiva.


- Comportamiento asocial: insensibilidad, tendencia la rechazo (enfado-hostilidad), problemas de conducta, búsqueda de estímulos intensos, suspicacia, narcisismo.


- Inhibición: problemas en la intimidad, expresión restringida de afectos, apego inseguro (negativo).


- Compulsividad: tendencia a lo compulsivo, oposicionismo (negativo).



Estos cuatro factores no tienen el mismo peso, al igual que sucede en la escala de los cinco factores.


Las aplicaciones de los modelos de clasificación dimensionales


En los modelos dimensionales han de tomarse en consideración dos cuestiones: si albergan todo el espectro de diagnósticos sobre la personalidad y si incluyen los rasgos que tradicionalmente han sido utilizados para definir los trastornos de personalidad.


Diversos estudios han demostrado que hay una sistemática relación entre las escalas de estructura de la personalidad (“3-factores”, de Eysenck y “5-factores”) y los criterios de los DSM para el diagnóstico de los trastornos de la personalidad. Sin embargo, otros estudios (citados por Livesley, p. 25) prueban que las mencionadas escalas no pueden ser una alternativa para el DSM-IV. El motivo principal para esta aseveración es que los TP incluyen no sólo los problemas relativos a la adaptación al medio, sino otros conflictos y alteraciones en la estructura de la personalidad. En segundo lugar, las categorías amplias como neuroticismo o introversión parecen representar aspectos fundamentales del comportamiento que deberían formar parte de una clasificación de base empírica. También algunos de los factores de estas categorías pueden ser utilizados de cara a una planificación del tratamiento pero no están lo suficientemente detallados para diseñar intervenciones terapéuticas específicas. En tercer lugar, se precisaría una mayor discriminación a la hora de identificar los rasgos clínicos y aquellos que forman parte de la personalidad normal.


En suma, los modelos basados en rasgos son más coherentes que los modelos basados en categorías a la hora de mostrar las diferencias de personalidad entre un sujeto y otro. Ahora bien, esto no significa que los modelos de rasgos puedan dar cuenta de todos los aspectos a considerar en los trastornos de personalidad puesto que estos últimos implican problemas que van más allá de unos determinados rasgos de desadaptados.



5. TENDENCIAS PARA EL FUTURO EN LAS CLASIFICACIONES DEL TRASTORNO DE PERSONALIDAD.


Según Livesley, la insatisfacción con las actuales clasificaciones de los TP ha ido creciendo en los últimos años. En apartados anteriores, el autor se ha centrado en un sólo problema: qué modelo de clasificación (por categorías o dimensiones) resulta más adecuado. Sin embargo, considera que otras cuestiones merecen atención y entre ellas señala las siguientes:



a) Con respecto a la persistencia del modelo de diagnóstico basado en categorías, considera que tal persistencia obedece a las estrechas relaciones entre la psiquiatría y los modelos médicos, así como al hecho de que el funcionamiento cognitivo de los seres humanos tienda a operar con categorías a la hora de organizar la información que le llega del exterior. Añadiría que esa hegemonía es consecuencia también de que el modelo factorial es todavía insuficiente para abarcar la complejidad y diversidad de la personalidad.




b) Con respecto al tema acerca de si el TP ha de considerarse en un plano diferente al de otros trastornos mentales, la cuestión sigue siendo polémica. Uno de los argumentos para dicha diferencia es que la patología psiquiátrica se presenta a través de síntomas y signos, mientras que el TP se manifestaría a través de rasgos y actitudes. Sin embargo, esta aseveración no se puede sostener en una amplia gama de casos. Y, si nos referimos a la etiología, tampoco se puede afirmar que las enfermedades mentales recogidas en el eje I sean de origen biológico y las del eje II, psicosociales. Más bien, el TP incluye en su origen tanto factores biológicos como psicosociales. Por último, respecto a la más convincente razón para situar el TP en un eje diferente (su mayor estabilidad frente a otros síndromes, más fluctuante que él), Livesley señala que hoy en día se cuenta con suficiente evidencia empírica acerca de la inestabilidad de algunos rasgos del trastorno de personalidad. De hecho, algunas formas de dicho trastorno pueden fluctuar entre un estado con sintomatología acotada y crisis agudas. A la inversa, entre los trastornos mentales graves se encuentran tanto los que se presentan con crisis como los que son crónicos. En resumen, ya que no hay ninguna distinción fundamental, la propuesta del autor es que el TP sea considerado como una clase más entre las diecisiete clases de trastornos mentales reconocidos en el DSM-IV.


Con respecto al tema de la clasificación del TP, Livesley considera que, entre la amplia gama de autores y teorías que se han acercado al estudio de dicho trastorno, podría llegarse a un cierto consenso a la hora de fijar los componentes imprescindibles que debería tener tal clasificación. En primer lugar, se precisaría una definición del TP, así como un criterio asociado que permitiera un diagnóstico fidedigno. En segundo lugar, sería necesario un sistema para describir las diferencias individuales que fueran clínicamente significativas. Una definición sistemática del TP es imprescindible tanto a la hora de poder diferenciar dicho trastorno de otras enfermedades mentales, como para poder distinguirlo de la personalidad normal. En el caso de una aproximación teórica a través de categorías, habría que saber si existen efectivamente categorías que puedan discriminar el trastorno, sin las permanentes superposiciones que se dan en el DSM-IV. Con el sistema de factores, una definición ajustada necesitaría determinar cuándo las puntuaciones extremas son indicativas de patología. Ni en un caso ni en otro se puede concluir que en la actualidad se disponga de estas condiciones para poder plantear una definición ajustada del trastorno de personalidad.




En cuanto al esquema para describir las diferencias individuales, habría un cierto acuerdo en que es el “rasgo” el constructo más adecuado para el estudio de las mencionadas diferencias. También es compartida la idea acerca de que los rasgos de personalidad están organizados de forma jerárquica. Ahora bien, no está demostrado de forma empírica si los distintos rasgos básicos son realmente componentes de las grandes divisiones psicopatológicas, o si la etiología de algunos de esos rasgos básicos es independiente del resto, aunque aparezcan coincidiendo con ellos. Los análisis sobre la herencia del comportamiento muestran que aquellos rasgos asociados a la personalidad normal y la personalidad patológica tienen un componente hereditario importante que oscila entre el 40 y el 60%. Respecto a los rasgos patológicos considerados de nivel inferior, o básicos, resulta clara su base genética aunque pueden combinarse en innumerables formas para dar lugar a distintos cuadros clínicos.


Livesley prosigue marcando la existencia de un cierto consenso en la clasificación del TP en torno a tres grandes dimensiones: neuroticismo o déficit de regulación emocional; introversión o inhibición; y psicoticismo, tanto en el sentido de negativismo grave o como conducta antisocial. Lo anterior no impide que subsista la polémica en torno a si la tendencia compulsiva habría que considerarla como rasgo básico o superior. En cualquier caso, es en el nivel superior de esta jerarquía de los trastornos donde se precisa mayor número de investigaciones.


En suma, se podría afirmar que el progreso depende del desarrollo de una teoría comprensiva, capaz de integrar los amplios conocimientos empíricos existentes sobre la personalidad y el TP, de manera que se convierta en una sólida base para poder articular una clasificación sobre esta última forma de patología.







CAPÍTULO 2: PERSPECTIVAS TEÓRICAS (Th. Millon, S. E. Meagher, S. D. Grossman)


En la misma línea que lo sostenido en el capítulo anterior, los autores de éste comienzan por mencionar que la compleja estructura de la personalidad, así como de los trastornos psicopatológicos de ésta y los numerosos enfoques teóricos que se han acercado a su estudio, nos enfrenta con la necesidad de poseer un corpus teórico y de clasificación para organizar los datos que provienen de la clínica. Y, en un apretado resumen, presentan las diferentes perspectivas teóricas sobre el TP. Así, desde el punto de vista del comportamiento, el trastorno de personalidad es comprendido como un conjunto de pautas de respuesta complejas a los estímulos del medio ambiente; desde un enfoque biofísico, se analizaría como una serie de secuencias de actividad bioquímica; la orientación intrapsíquica nos lo presenta como una red de procesos inconscientes que entrelazan angustia y conflicto. La propia complejidad de los problemas de la personalidad torna difícil el establecimiento de categorías diagnósticas pero, incluso cuando contamos con algunas de ellas, dichas categorías son básicamente descriptivas y no nos aportan una explicación. Los autores de este capítulo coinciden con Livesley en su consideración de las diferentes ediciones del DSM más como un agregado de cuadros psicopatológicos que como una auténtica taxonomía. Su fiabilidad –que no validez- crea un campo de ilusión científica que no se corresponde con los requerimientos de la ciencia.


Antes de adentrarse en las diferentes teorías sobre el TP, se pasa revista a una serie de cuestiones acerca de la definición sobre el concepto de personalidad. Como ya se ha visto en el capítulo primero, un tipo de definición sería la “operacional” (se aísla un fenómeno observable empíricamente y se asigna a cada atributo un indicador y su propia forma de medición). Esta forma de proceder es la propia de las denominadas ciencias “duras” pero en psicología resulta difícil encontrar una causalidad unidireccional. De ahí que diferentes corrientes de la psicología recurran a hipótesis causales que son inferidas de las observaciones clínicas. Estas abstracciones corresponden a los llamados “conceptos abiertos” (Pap, 1953).


La comparación entre una definición operacional y una basada en conceptos abiertos arroja conclusiones previsibles. La ventaja de las definiciones operacionales es obvia, ya que nos permite medir el grado en que una persona posee un atributo, mientras que los conceptos abiertos muestran escasa relación con lo explícitamente observable y tienen, por lo tanto, el peligro de convertirse en tautológicos. En suma, en un balance entre precisión y capacidad de abarcar un campo amplio de observaciones, la definición operacional nos aporta una gran precisión pero de muy limitado alcance, mientras que los conceptos abiertos nos permiten abarcar más pero a riesgo de perder precisión.


Los autores (Millon, Meagher y Grossman, p. 41) apuntan que los modelos científicos deben alcanzar un equilibrio entre precisión y flexibilidad. El desarrollo de una disciplina científica implica una etapa inicial en la que las descripciones deben estar muy pegadas a lo empíricamente observable. Tras ella, se suceden otras etapas, más teóricas, en las que se tiende a la comprensión de los fenómenos descritos. Al principio, por lo tanto, el vocabulario tiene su raíz en la observación y, posteriormente, se van introduciendo nuevos términos necesarios para designar las nuevas entidades surgidas del proceso de investigación. Pero es importante que estas nuevas construcciones mantengan una cierta continuidad con aquellas de las que partieron y nos permitan, en un cierto momento, reproducir el camino recorrido. Ahora bien, tener como marco teórico un mero empirismo no nos permite despegar de la observación y pocos miembros de la comunidad científica se declararían hoy en día empiristas. Por otra parte, los mencionados autores señalan que el empirismo del sentido común cree que lo que se “ve” es la pura “realidad”. En el empirismo radical no hay diferencia entre el hecho y la teoría, de forma que, a la postre, terminaría por convertirse en un “misticismo”, pues pretende acabar con la separación entre sujeto y objeto.







I.- Los modelos teóricos sobre el trastorno de la personalidad


Si se atiende al criterio de poner énfasis en la amplitud o en la precisión conceptual, se podría distinguir entre dos tipos de teorías: el modelo mono-taxónico (3) y el modelo poli-taxónico. Los autores precisan que el primer modelo pretende establecer una o más categorías que permitan diagnosticar el trastorno de personalidad, mientras que el segundo aspira a abarcar todo el dominio de dicha psicopatología. Veámoslo con más detenimiento.


- Modelo mono-taxónico



En este modelo no es tan importante la clase de instrumentos a los que se recurre para establecer una clasificación (pueden ser categorías o dimensiones) como el hecho de que su meta no se dirige a ordenar el conjunto de los problemas de la personalidad. Más bien, su propósito es iluminar el origen de determinadas patologías, pero a partir de una descripción de las mismas ya existente. En consecuencia, como los mismos autores de este trabajo subrayan, este modelo no acierta a explicar las diferencias que, dentro de un mismo cuadro psicopatológico, aparecerían al comparar a individuos aquejados por el mismo. Para ejemplificar esta cuestión, se expone la teoría de Kohut, autor a quien se distingue por sus trabajos en torno a la teoría del narcisismo. Según la teoría psicoanalítica clásica, la maduración libidinal evoluciona desde un estadio inicial, narcisista, hasta el establecimiento de la relación de objeto. Kohut no cuestionaría en términos absolutos esta teoría, pero sí afirmaría la necesidad de pensar los dos procesos (narcisismo y relación de objeto) en continuidad hasta la edad adulta. La patología aparecería si se producen fallos en la integración de lo que serían las dos grandes esferas de la maduración del self: el “self grandioso” y la ”imago parental idealizada”. Si hubiera carencias en los inicios del desarrollo, nos encontraríamos con patología grave; si se tratara de trastornos o desilusión en fases más tardías, la patología sería diferente dependiendo de si afecta a una u otra de las mencionadas esferas.


Pues bien, para los autores (Millon, Meagher y Grossman, p. 43) es interesante señalar que Kohut habla en términos de self y no de personalidad. Pero, al margen de la terminología, el problema más importante que se nos presenta si seguimos el modelo kohutiano es que resulta imposible saber cómo se originan las diversas clases en que se subdivide el trastorno de personalidad, tal y como se nos propone en el DSM o en cualquiera otra clasificación.


Los mismos autores reconocen que las teorías que relacionan múltiples dominios clínicos son minoritarias y que esto resulta comprensible, ya que los elementos que se usan en un dominio particular se resisten a ser asimilados a otros campos de la clínica. Pero, por este mismo motivo, terminan por ser reduccionistas, no tanto por vocación de tal, sino porque se limitan al estudio de su área y desconocen las otras. Como resultado, el mismo término diagnóstico puede adquirir diversas connotaciones e incluso alejarse de su significado originario.


- Modelo poli-taxónico





A diferencia del tipo anterior, el modelo poli-taxónico sí recurre a organizar dentro de una clasificación el conjunto de una patología. En realidad, es únicamente en este caso en el que podría hablarse de “taxonomía”. Los autores de este trabajo consideran necesaria una reflexión acerca de si el estudio de la personalidad debe contar con sus propios criterios diagnósticos o recoger de los estándares sociales la base de tal clasificación, puesto que aunque hoy nos sintamos muy a salvo de tales influencias, no debe olvidarse que un autor como Sullivan habla en términos de “personalidad homosexual” o que, durante decenios, la “personalidad masoquista” ha sido considerada característica de las mujeres. Si los DSM se concibieron como a-teóricos fue precisamente para evitar que entraran en juego intereses o influencia excesiva de una u otra escuela. El problema es que no se puede dejar en manos del consenso entre expertos la construcción de una taxonomía que aspire a ser científica. Al igual que Livesley (capítulo primero de esta reseña), los autores consideran como una posible salida a esta dificultad el uso de las clasificaciones ya existentes como material básico para ser contrastado con estudios empíricos y comprobar, así, hasta qué punto son reafirmados o refutados sus elementos.




II.- Teorías sobre el trastorno de la personalidad



Este apartado es el más importante de este capítulo y los autores parten de las diferentes perspectivas desde las que puede estudiarse la personalidad (intrapsíquica, conductual, cognitiva, interpersonal y neurobiológica) para presentar lo que sería el núcleo de tales teorías a partir del cual encarar los denominados trastornos de la personalidad. A continuación se pasa revista a los mismos.


Teorías de orientación intrapsíquica


El psicoanálisis se ha referido al trastorno de personalidad en términos de “trastorno de carácter” ya que éste último es definido por Fenichel (1945) como el modo habitual en que el ego liga las demandas internas y las que provienen del exterior. En Freud, la clasificación de los tipos de carácter (Freud, 1931) se basa en el modelo estructural del psiquismo (ello, yo y super-yo) y distingue tres tipos: el “tipo erótico”, en el que las demandas del ello son las predominantes; el “narcisista”, dominado por el yo; y el “compulsivo”, en el que un estricto super-yo domina sobre las otras necesidades o funciones.


Los autores (Millon, Meagher y Grossman, p. 49) se detienen en los trabajos de K. Abraham (1921-1927) ya que es éste el teórico del psicoanálisis que va a presentar una caracteriología fundada en las etapas de desarrollo libidinal (oral, anal, fálica) propuestas por Freud. Abraham diferencia dentro de la etapa oral dos fases (de chupar y de morder). Una actitud indulgente con los impulsos de incorporación oral daría lugar a un tipo oral-dependiente, optimista imperturbable e ingenuamente seguro de sí-mismo; así como emocionalmente inmaduro, felizmente despreocupado y sin que los problemas realmente serios le afecten. Las frustraciones en la fase agresiva de la oralidad darían lugar en la vida adulta al sarcasmo y la hostilidad verbal. Este carácter “sádico-oral” tendería a la desconfianza extrema y a la petulancia. El tipo de “carácter anal” presenta distintas actitudes frente a la autoridad que dependen de la forma en que se haya resuelto el período anal-retentivo y el anal-expulsivo. Este último se relaciona con tendencias al desorden, actitudes de negativismo, suspicacia, arrogancia, extrema ambición y autoafirmación. Las dificultades en la fase tardía anal, retentiva, traería aparejada frugalidad, obstinación, orden estricto, meticulosidad y rígida devoción hacia los roles y normas sociales.


El otro autor mencionado (igual pg) es W. Reich (1933), ya que es quien prosigue los desarrollos del concepto de carácter. Reich considera que la resolución neurótica de los conflictos sexuales trae aparejada una total reestructuración de las defensas, que termina por constituir lo que el autor denomina “armadura del carácter” (character armour). Con este concepto de carácter, los síntomas específicos pierden parte de su importancia. Sin embargo, el modelo teórico que Reich mantiene gira sólo en torno al conflicto y la génesis del carácter es entendida únicamente como defensa frente a las amenazas del mundo externo o interno. Reich extendió los desarrollos de Abraham a las fases genital y fálica. En esta última, los impulsos libidinales hacia figuras del otro sexo pueden dirigirse hacia el yo y esto daría lugar a una búsqueda de liderazgo, a la necesidad de sobresalir en un grupo. El “carácter fálico-narcisista” se describió como arrogante, orgulloso, descarado, reservado, frío, con exceso de seguridad en uno mismo y defensivamente agresivo.


Por último, los pensadores modernos, como Kernberg (1996), entienden que, cuando predominan los conflictos de una sólo etapa psicosexual, el trastorno de personalidad es menos grave ya que en los casos más graves se encuentran problemas de todas las fases del desarrollo y, por lo tanto, la caracteriología basada en las fases evolutivas tiene escaso valor heurístico. Los conflictos orales nos permiten entender la personalidad depresiva-masoquista, mientras que los conflictos en el área de lo anal iluminan la comprensión de la personalidad obsesivo-compulsiva. En contraste con estos trastornos, no graves, el nivel fronterizo de la organización de la personalidad (borderline level of personality organization) incluye las personalidades paranoides, antisociales y algunos tipos de personalidad narcisista. Antes de los años cincuenta, estos casos eran clasificados como estados límites, caracteres psicóticos o esquizofrénicos ambulatorios. Poco a poco, la idea de una personalidad borderline fue abriéndose paso para llenar el hueco existente entre neurosis y psicosis (particularmente esquizofrenia).


En resumen, Kernberg (1984, 1996) aboga por clasificar los diversos tipos de personalidad (tanto si provienen del DSM como de la tradición del psicoanálisis) en tres niveles de organización: psicótico, borderline y neurótico. En contraste, la personalidad normal se caracteriza por poseer una imagen de sí-mismo coherente e integrada. Esta “identidad del ego” es la base de la autoestima, así como el fundamento del sentimiento de autenticidad, de la capacidad para mantener una intimidad y poseer capacidad empática. Por último, la persona sana ha internalizado de forma madura e integrada las normas y los sistemas sociales de valoración, aquello que, en términos psicoanalíticos, se designa como super-yo. Este super-yo se presentaría con lagunas en su desarrollo en aquellas personalidades denominadas narcisistas y antisociales o mostrando inmadurez o severidad extrema como reflejo de la disciplina excesiva o el abuso por parte de los padres.


 Teorías con base en la conducta


Los autores (Millon, Meaghery y Grossman, p. 50) comienzan por señalar que dos corrientes filosóficas, el empirismo y el racionalismo, tienen una larga tradición y ambas han afectado a la psicología. El empirismo tiene sus más conspicuos representantes en los filósofos ingleses J. Locke y D. Hume. El primero enfatizó el papel de la experiencia directa en el acceso al conocimiento, creyendo que éste se construye a partir de grupos de sensaciones. Esta posición teórica se conoce bajo el nombre de “asociacionismo” y es, a través de dicho proceso de asociación, como el filósofo concibe el aprendizaje. Esta perspectiva empirista encontró un contrapunto en el racionalismo de los filósofos continentales (Spinoza, Descartes y Leibniz). Los empiristas sostenían que las ideas innatas no podían existir. Sin embargo, los elementos del aprendizaje pueden refundirse en el lenguaje de estímulo y respuesta. La fundación de la escuela conductista ha sido asociada a J. B. Watson más que a cualquier otro psicólogo, a pesar de que Watson fue precedido por otras figuras importantes en la teoría del aprendizaje como Thorndike y Pavlov. El conductismo como dogma se asocia con los puntos de vista de B. F. Skinner. Según este autor, no hay por qué presuponer estados emocionales o cognitivos previos y la fuente de los desórdenes es sólo concebida en términos de estímulos externos.


A finales de los años sesenta y principios de los setenta, el conductismo intentó traer bajo su paraguas los fundamentos teóricos de la revolución cognitivista a la cual presenta como una extensión de la teoría de la conducta ya que ésta puede estar encubierta y no explícita. Los mecanismos emocionales son entendidos como el medio a través del cual se produce el refuerzo de la conducta, siendo el organismo el que administra ora recompensa, ora castigo. En la actualidad, la evaluación desde el punto de vista del comportamiento no se enfoca meramente hacia la conducta manifiesta, sino implica considerar a los tres “sistemas de respuesta”: cognitivo-verbal, fisiológico-afectivo y de respuesta motora (Lang, 1968).


Teorías basadas en la corriente interpersonal


A diferencia de la teoría conductista, la orientación interpersonal considera que la mejor forma de entender la personalidad es como un producto social de las interacciones con las figuras significativas para el sujeto. La conducta, por lo tanto, es tan sólo un nivel a considerar. Los seguidores de esta corriente subrayan el hecho de que la mayoría de nuestras necesidades son satisfechas en un entorno humano. Incluso cuando estamos solos, la representación interna de los otros se encuentra presente en nuestra actividad mental y es guía para nuestras acciones.


Los trabajos de la corriente interpersonal se han desarrollado en dos direcciones, diferentes, pero interdependientes: La teoría interpersonal y el circunflejo interpersonal. Este último aparece por vez primera (1951) en un trabajo de varios autores (Freedman, Ossorio, Coffey y Leary) y fue posteriormente desarrollado por uno de ellos (Leary, 1957). Estos teóricos toman dos dimensiones, dominio-sumisión y hostilidad-afecto (o amor-odio), y dividen el círculo en ocho segmentos, cada uno de los cuales representa una mezcla específica de las dimensiones mencionadas. La personalidad dependiente, por ejemplo, sería el resultado de niveles igualados de sumisión y ser afectuoso. Según Leary, los ejes del círculo tendrían un paralelismo con los instintos fundamentales de la teoría freudiana (4).


Con respecto a la teoría, la formulación más radical es el denominado “Análisis Estructural del Comportamiento Social” (Benjamin, 1974, 1993) que busca integrar la conducta social, las relaciones de objeto y la psicología del sí-mismo en un modelo geométrico simple. Según este modelo, la mayoría de los padres oscilan entre la guía y el control sobre los hijos hasta que estos lleguen a ser dueños de su propio destino. Pero se encuentran también algunos padres para quienes la exigencia de sumisión a los hijos es esencial, siendo estos últimos percibidos como una mera prolongación de los padres. Ni que decir tiene que este tipo de vínculo impide el desarrollo de una auténtica autonomía.


Teorías con base cognitiva


Para los autores de este capítulo (p. 52), la teoría cognitiva ha recibido un gran respaldo y las encuestas demuestran que la mayoría de los clínicos utilizan esta orientación en su trabajo. El foco de la teoría cognitiva puede considerarse prácticamente idéntico a la perspectiva del procesamiento de la información y los modelos cognitivos son especialmente idóneos para someterlos a procesos de cuantificación. La expresión verbal es la fuente principal de información para las terapias cognitivas, pero a condición de entenderla, asimismo, como expresión final de creencias, distorsiones perceptivas y pensamientos automáticos, los cuales se encuentran en todos los niveles de la conciencia.


La perspectiva cognitiva se ajusta a lo que sería el plan general de cualquier ciencia, en el sentido de que aspira a explicar la diversidad de instancias a partir de una pequeño número de reglas. Así, los teóricos del “rasgo de personalidad” explican las diferencias individuales a través de un pequeño número de dimensiones de la personalidad. Para los terapeutas de la escuela cognitiva, las estructuras y procesos cognitivos internos son los que median y explican la conducta de un individuo. Según los autores (p. 52), una diferencia entre la teoría conductista y la cognitivista es que, para la primera, evaluación y terapia se sitúan en el mismo plano; mientras que el cognitivismo se ocupa de descubrir cuáles son las creencias o atribuciones inapropiadas que son la causa de la conducta inadaptada. De ahí que se considere que el cambio terapéutico se encuentra en el nivel de la estructura cognitiva y no en el del comportamiento observable.


En consecuencia, podría pensarse que la psicología cognitiva estaba llamada a jugar un papel importante en la explicación de los trastornos de personalidad. A pesar de que la psicología cognitiva parecía la base más firme para la investigación de los procesos cognitivos involucrados en los trastornos de personalidad, en la realidad no ha sido así. En su lugar, la especulación teórica y la investigación vienen básicamente de los clínicos involucrados en la terapia cognitiva. Al igual que sucede con otras escuelas de psicología, las técnicas de psicoterapia se multiplican y diversifican sin apoyarse en las teorías a partir de las que surgieron.


Los autores (p. 53) resaltan los trabajos de Beck y colaboradores (1976) como importantes éxitos en el desarrollo de terapias cognitivas para los trastornos recogidos en el eje I de los DSM. Más recientemente, Beck y otros (1990) desarrollaron una teoría cognitiva del TP describiendo esquemas cognitivos que daban forma a las experiencias y comportamientos de los que padecen esta patología. En estos trabajos se incluyó el comportamiento afectivo y de relación interpersonal, los cuales funcionaban como ciclos que se auto-perpetuaban. Beck especula acerca de si determinadas estrategias de los TP tendrían un fundamento evolutivo y habrían sido seleccionadas por su papel en la supervivencia o la reproducción.


Por último, en 1997, Alford y Beck presentaron un trabajo de integración entre la terapia cognitiva, las observaciones clínicas de ésta y los desarrollos académicos de la psicología cognitiva. En este trabajo incluyen el concepto de inconsciente cognitivo. Desde su punto de vista, lo cognitivo tiene un papel importante en la interrelación de variables como la emoción, el comportamiento y las relaciones interpersonales. Podría decirse, en suma, que la terapia cognitiva ha escapado, finalmente, de la órbita del conductismo. .


Teorías con un enfoque neurobiológico.


Probablemente, el primer intento de cercar los dominios de una pseudo-neurobiolgía lo constituya la doctrina sobre los “humores”, legado de la medicina de la Grecia Antigua (Millon, Meagher y Grossman, p. 53). Bilis amarilla, bilis negra, sangre y flemas son los componentes esenciales que encarnan aquellos otros (tierra, agua, fuego y aire) que constituyen el universo. El exceso de alguno de los humores dará lugar a los temperamentos respectivos: colérico, melancólico, sanguíneo y flemático. Esta doctrina se perpetuaría en las modernas concepciones sobre la química neurohormonal o el sistema de los neurotransmisores.


En los años veinte, Kretschmer (1922) desarrolla una clasificación sobre tipos psicológicos a partir de particularidades físicas como la delgadez, musculosidad o la obesidad.


Pero el temperamento no es la única dimensión biológica de lo humano. En nuestro origen, no sólo somos biología, también materia y química. De hecho, nuestro sistema nervioso está formado de un número limitado de unidades (las neuronas) cada una de las cuales se comunica con las otras a través de mensajeros químicos llamados neurotransmisores. Como algunos de estos neurotransmisores están más especializados en ciertas funciones que en otras, podría construirse una taxonomía basada en tipos de personalidad asociados al funcionamiento de cada uno de ellos.


Los mencionados autores (p. 54) presentan la teoría de Cloninger (1986, 1987) a la que describen como una elegante teoría basada en la interrelación entre tres rasgos de disposición genético-biológica, cada uno de los cuales se encuentra asociado, a su vez, con un sistema neurotransmisor. Específicamente, la búsqueda de novedades, de lo insólito se relacionaría con una baja actividad del sistema dopaminérgico; la evitación del daño, con alta actividad en el serotonérgico; y la dependencia de la recompensa o del premio implicaría baja actividad en el noradrenérgico. Estas tres dimensiones forman los ejes de un cubo cuyas esquinas representan constructos sobre la personalidad. Por poner un ejemplo, la personalidad antisocial puntúa muy bajo en la evitación del sufrimiento y alto en la búsqueda de experiencias novedosas.


Teorías basadas en la evolución


Al presentarnos este último enfoque, los autores (p. 55 y ss.) no pretenden que sea uno más en el estudio de la personalidad, sino considerar si la teoría sobre la evolución puede aportarnos una serie de paradigmas consolidados, a partir de los cuales se pueda establecer un “programa de investigación” en el sentido de Lakatos (1978). En caso contrario, el eclecticismo deviene en norma científica y tan sólo contamos con un conjunto de diferentes perspectivas desde las que observar un mismo fenómeno. Por mencionar un ejemplo, los autores citan el modelo interpersonal de Benjamin (1993) y el neurobiológico de Cloninger (1978) como dos aproximaciones de mucho peso al estudio de la personalidad, pero subrayan el hecho de que los constructos fundamentales empleados en cada uno de ellos sean profundamente diferentes.


Como salida a este estado de la cuestión se propone establecer una distinción entre “personalidad” y “personología”. En sentido estricto, una ciencia de la personalidad se encuentra limitada por las visiones parciales sobre la persona. Estas visiones pueden ser teóricamente consistentes, pero no globales. La personología, desde el comienzo de la ciencia, tiende a una perspectiva total y culmina una larga historia de enfrentadas perspectivas que han cuajado en diferentes escuelas, que contribuyen a la fragmentación de la psicología e impiden la constitución de ésta como una disciplina unificada. La teoría de la evolución es una elección lógica como modelo para poder desarrollar una ciencia de la personalidad (Millon, 1990) pues es justamente la matriz de la persona en cuanto organismo que sobrevive y se reproduce, arrastrando en su capacidad de adaptación, o inadaptación, a sucesivas generaciones.


Los principios de la evolución pueden permitirnos, al ser más abarcadores, superar la falacia del todo y la parte de un pasado dogmático. Ahora bien, la cuestión es cómo segmentar una teoría tan amplia como es la de la evolución, de manera que nos resulte relevante para establecer una taxonomía del trastorno de la personalidad, necesariamente de índole individual. Para este fin, los autores (p. 56) desglosan lo que serían los requerimientos fundamentales a los que tiene que responder todo ser vivo.


Así, el primer reto de todo organismo es su propia supervivencia. Si no puede hacerlo, quedará fuera de la selección o, en otras palabras, sus genes y sus características no se transmitirán a sucesivas generaciones. Hay diferentes mecanismos de la evolución en cuanto a la preservación de la vida. Unos tienen que ver con la mejora de las condiciones de vida y otros tienden a evitar los peligros que podrían acechar al organismo. En términos fenomenológicos, tales mecanismos forman una polaridad que puede denominarse placer y dolor. Las experiencias placenteras tienden a repetirse y suelen promocionar la supervivencia, mientras que las dolorosas tienden a evitarse y amenazan la propia vida. Si ahora nos fijamos en alguno de los tipos de personalidad descritos por la psicopatología, como por ejemplo la del sádico, vemos que su forma de obtener placer es a través de condiciones que necesariamente entrañan dolor.


La segunda tarea que tiene planteada todo organismo es el conseguir una homeostasis con su entorno, ya que su existencia siempre transcurre en un ecosistema abierto. Al fin y al cabo, satisfacer las necesidades básicas para la supervivencia implica adaptarse al medio. Ahora bien, algunas especies -como los mamíferos y los humanos- precisan satisfacer algunas otras necesidades como son las relativas al apego y la seguridad. Serán, por tanto, los organismos que mejor se adaptan a su entorno o transforman este último los que cuenten con más posibilidades de ser seleccionados. Si observamos ahora el campo de los trastornos de personalidad, vemos que las denominadas personalidades antisociales se caracterizan por influir impulsivamente sobre su entorno, pero desentendiéndose de las consecuencias de sus acciones sobre dicho entorno.


Por fin, la tercera tarea a enfrentar es la relativa a la reproducción, siendo seleccionados para este fin los organismos que cuenten con un repertorio más amplio y efectivo de atributos para adaptarse al medio. Ya que los organismos han de reproducirse para que sobreviva la especie, precisan desarrollar estrategias para alcanzar este fin. En un extremo, nos encontramos con lo que los biólogos han denominado “r-strategy”, una forma de reproducción que arroja un gran número de descendientes pero que los deja librados a sus propios recursos o al destino. En el otro extremo, la “K-strategy”, que produce menos descendencia pero hay un cuidado intensivo por parte de los padres. Al margen de excepciones individuales, la sociobiología ha trazado un paralelismo entre la estrategia masculina “orientada hacia sí-mismo” y la femenina “orientada a la crianza”, hacia el otro. Desde el punto de vista psicológico, la primera sería considerada como egotistic, insensible, con una falta de consideración hacia los otros e incapaz de dar cuidados; mientras que la segunda se considera propensa a sentimientos de afiliación, intimidad, así como protectora y solícita (Gilligan, 1981; Rushton, 1985; Wilson, 1978). Entre los tipos de personalidad, se encuentra también esta oposición entre una orientación hacia el sí-mismo, propio de las personalidades narcisistas, y las denominadas personalidades dependientes, cuya característica principal es la excesiva orientación hacia el otro.


Además de las polaridades que encierra la teoría de la evolución, Millon (1990) nos propondría agregar otra perspectiva para acercarnos a la clasificación de los trastornos de personalidad. Esta perspectiva no guarda tanto relación con los contenidos (como self-otro o activo-pasivo) sino con la relación de ambivalencia o conflicto entre las polaridades mencionadas. Es este un constructo psicodinámico, que Millon añade a la representación de las oposiciones self-otro y activo-pasivo, quedando el conflicto como tercera dimensión. Así, un gran número de trastornos de personalidad quedan relacionados entre sí y, al vez, diferenciados. Por ejemplo, las personalidades compulsiva y negativista (pasivo-agresivas) comparten una ambivalencia en cuanto a anteponer sus expectativas y prioridades, o no, a las de los otros. El negativista actúa esta ambivalencia, reprimida en el compulsivo. Las dos personalidades están, así, teóricamente vinculadas y la teoría predice que, si la rabia del compulsivo puede ser confrontada, el sujeto puede tender a actuar en una forma pasivo-agresiva hasta que el conflicto pueda ser resuelto o re-enfocado adecuadamente.


Los autores (p. 57) concluyen que los diferentes dominios de la personalidad (las defensas inconscientes, los estilos cognitivos o de relación interpersonales), así como las distintas taxonomías que se construyen a partir de ellos, obviamente están ahí y son diversas. Además, sabemos que muchos de los contenidos específicos de un dominio en particular no pueden ser asimilados por otros. Pero, según ellos, la historia de la psicología nos muestra tres importantes hechos de los cuales convendría sacar provecho. En primer lugar, que cada perspectiva teórica, después de ser expuesta científicamente, es justificada hasta la náusea y se evita el someterla a un proceso que permita demostrar sus aciertos o falsedades. En segundo lugar, y dentro de una perspectiva particular, los clínicos y los investigadores pueden gastar toda su vida envueltos en refinamientos sobre un problema particular, evitando aquellas cuestiones que afectan a la generalidad o que encierran una importancia capital para la clínica. Finalmente, todo lo anterior explica porqué la polémica entre varias perspectivas nunca desaparece del todo pero tampoco resulta realmente productiva.


En suma, si bien es cierto que la teoría de la evolución no puede englobar el conjunto de estudios sobre la personalidad, es igualmente cierto que estos dominios específicos se encuentran constreñidos por los imperativos evolucionistas de la supervivencia, la adaptación y el éxito reproductivo. No se puede olvidar que es siempre el organismo como unidad el que resulta seleccionado y evoluciona. Deberíamos ser capaces de encontrar las huellas de las polaridades de la evolución en las diferentes escuelas psicológicas (Millon, 1990), un registro psico-arqueológico de su rol en la vida mental.


Comentarios finales


La lectura de este tipo de trabajos -tan alejados del lenguaje psicoanalítico, así como de su metodología y “estilo”- puede resultar árida. Sin embargo, superadas las primeras resistencias, nos obligan a considerar dos temas muy importantes. Por una parte, que el concepto de trastorno de personalidad, o estructura bordeline, es demasiado abarcador e ignora los diversos tipos o subestruturas psíquicas que alberga en su seno, así como las consecuencias que esto podría tener en el encuadre o la estrategia psicoterapéutica. Por otra parte, suscribir el paradigma de la complejidad (Bleichmar, 1997) implica conocer los estudios e investigaciones que se producen en otros campos del conocimiento, de manera que nuestros planteamientos no sean incongruentes con los avances científicos. El ejemplo que los autores del segundo capítulo (p. 21 de esta reseña) nos ofrecen con la teoría de Kohut sobre el trastorno del self, resulta ilustrativo en varios sentidos, pero sobre todo en ese reduccionismo en el que inevitablemente se cae al hacer girar toda la patología del narcisismo en torno a la integración, o no, de las dos dimensiones que Kohut distingue (sef grandioso e imago parental idealizada).


Ahora bien, una vez hechas estas precisiones, no tendría porqué ser incongruente una teoría abarcadora y, por tanto, en un nivel de abstracción amplio, con un intento de clasificación que permita discriminar los subtipos de trastorno psíquico al modo del propuesto por H. Bleichmar para la psicopatología de la depresión (1997). Sin embargo, Livesley hace mucho hincapié en una clasificación del trastorno de personalidad basada en un concepto de personalidad como conjunto de “rasgos”, lo cual parece entrar en contradicción con algunas teorías y aportaciones de la clínica. Ahora bien, ambos niveles habrían de ser diferenciados, puesto que una teoría, necesariamente más compleja, sobre la génesis del psiquismo –o de la personalidad- no puede verse reducida a un conjunto de características que puedan ser medidas estadísticamente; lo cual no obsta para que determinados investigadores trabajen en ese nivel de “rasgos” de la personalidad y puedan ir señalando diferencias sustanciales (y estadísticamente significativas) entre personalidad mejor integrada, o normal, y trastorno de la personalidad.


Es interesante, por otra parte, asistir a la enumeración de los sucesivos intentos teóricos para integrar, sin conseguirlo, los diversos planos que constituyen la personalidad. La reflexión sobre este panorama nos incumbe a todos, ya que no solamente nos señala lagunas teóricas sino también tendría repercusiones clínicas. Al fin y al cabo, lo que “escuchamos” del discurso de nuestros pacientes depende de nuestros esquemas, previos, sobre la psicopatología y las plurales motivaciones del psiquismo.


Otro aspecto digno de ser mencionado es la omnipresencia (ver pp. 10, 27, 28 y 29 de esta reseña) del concepto de evolución, como un auténtico paradigma que permitiría superar las estrecheces de las distintas teorías y propiciaría un marco para la clasificación de los fallos característicos de los trastornos de la personalidad. Ahora bien, este traslado de un plano conceptual (las tareas que enfrentamos como especie para sobrevivir) a otro (los requerimientos psico-sociales que se le plantean al individuo) no está, a mi juicio, muy justificado en el texto. Además, supone un peligro el hecho de que con este nuevo concepto de evolución se nos cuelen otros, como el de adaptación o normalidad, con todas las connotaciones ideológicas y de estigma social que estos términos arrastran. Puede decirse que toda conducta o esquema afectivo está “adaptado”, en el sentido de que es una respuesta a una serie de experiencias y estados emocionales vividos por la persona. Ahora bien, este esquema no nos permite conocer la bondad, o no, de tales adaptaciones. Por último, los fallos en las tareas de la adaptación que varios autores (en las páginas ya mencionadas) nos presentan como específicos de los trastornos de la personalidad, corresponderían, más bien, al amplio arco del conjunto de la psicopatología.


 


Notas


(1) En adelante, se utilizará la abreviatura TP




(2) Nota de la autora de la reseña: “ortogonal” designa a lo que está en ángulo recto. La representación de este modelo sería la de dos ejes que se cruzan en ángulo recto; en los extremos de cada uno, se situarían las dimensiones mencionadas: dominante-sumiso en uno de los ejes y hostil-amigable en el otro.


(3) Nota de la autora de la reseña. “Taxónico” no es un vocablo reconocido por la Real Academia Española. Sí lo es “taxón”, el cual designa cada nivel de una clasificación o taxonomía. Los autores del escrito usan monotaxonic y polytaxonic, respectivamente, para diferenciar entre un modelo que carece de divisiones o subdivisiones en las que organizar el conjunto de la patología y otro en el que se recurre a tales formas de clasificación


(4) Nota de la autora de la reseña. La propuesta de un círculo dividido en cuadrantes por dos ejes, como un medio para representar diferentes tipos de personalidad y categorías diagnósticas sobre la misma, aparece ya mencionada en el capítulo primero (pg. 14 de esta sinopsis).







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Capítulo primero


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