Un espíritu de indagación: la comunicación en psicoanálisis [Lichtenberg., J.D., Lachmann, F.L., Fosshage, J.L., 2002]

Publicado en la revista nº017

Autor: Riera, Ramon


Libro: A Spirit of Inquiry: Comunication in Psychoanalysis. Autores: Joseph D. Lichtenberg, Frank L. Lachmann, James L. Fosshage. The Analytic Press, 2002





Introducción


Antes de iniciar el resumen de los capítulos del libro, será útil que haga una contextualización de los autores del mismo. Lichtenberg, Lachmann y Fosshage son tres autores que han compartido un recorrido conjunto en la publicación de libros: en 1992 publicaron Self and Motivational Systems (que en la actualidad ya es un clásico entre las aportaciones contemporáneas sobre sistemas motivacionales  que expanden la dualidad pulsional freudiana); en 1996 publicaron The Clinical Exchange (un libro muy clínico, construido alrededor del relato pormenorizado de un tratamiento psicoanalítico, donde se desarrollan 10 “principios” del tratamiento psicoanalítico, véase la reseña de Bartolomé Freire y Enrique Moreno en Aperturas, y finalmente en 2002 publicaron el libro que ahora comentamos.


Los tres autores están muy influenciados por la psicología del self  de Kohut, estando en la actualidad entre los máximos exponentes de la psicología del self contemporánea: como muestra diré que Lichtenberg fue el anterior presidente del International Council for Psychoanalytic Self Psychology, y Fosshage será su futuro presidente.


Joseph Lichtenberg es en la actualidad el director de la revista Psychoanalytic Inquiry , una de las revistas más prestigiosas en psicoanálisis contemporáneo (el lector de Aperturas encontrará numerosas traducciones que provienen de esta importante revista). En la década de los 80, al darse cuenta de la necesidad de ampliar las teorías pulsionales psicoanalíticas clásicas, realizó un estudio en profundidad de los sistemas motivacionales a partir de la infant research y de las neurociencias; este estudio se publicó en 1989 bajo el título Psychoanalysis and Motivation.


Frank Lachmann viene trabajando desde hace más de dos décadas con Beatrice Beebe, la prestigiosa investigadora en infant research, investigando las aplicaciones de las investigaciones empíricas en primera infancia a las nuevas teorizaciones del psicoanálisis contemporáneo. Fruto de este trabajo conjunto es la publicación del libro Infant Research and Adult Treatment, donde se utiliza el relato pormenorizado de un tratamiento psicoanalítico de un adulto para mostrar los paralelismos entre la díada paciente-terapeuta y la díada madre-bebé. Véase la recensión que hace Nora Levinton de uno de los artículos conjuntos de Beebe-Lachmann en el número 16 de Aperturas Psicoanalíticas (dicha recensión incluye también un artículo de Fosshage)


James Fosshage ha escrito numerosos artículos. Creo que tienen especial interés sus artículos sobre las conceptualizaciones psicoanalíticas contemporáneas sobre los sueños, y especialmente sus trabajos sobre los diferentes tipos de posicionamiento del analista ante el paciente (las distintas modalidades de escucha analítica). Es el presidente fundador de la Association for Autonomous Psychoanalytic Institutes, una asociación internacional que agrupa diversas instituciones de formación psicoanalítica que de manera autónoma establecen los criterios de formación de sus candidatos. 


Para terminar esta breve introducción, veamos algunas ideas sobre el título del libro. La primera parte del título, el espíritu de indagación, enfatiza la tesis central del libro: lo que caracteriza la esencia del psicoanálisis es el espíritu de indagación. La segunda parte del título, comunicación en psicoanálisis, nos indica que el libro es un estudio del proceso de la comunicación. El énfasis en el estudio de la comunicación es una manera que tienen los autores de superar la clásica, y obsoleta, dicotomía entre interpretación y relación. Al estudiar la comunicación entre paciente y terapeuta nos centramos en los intercambios (verbales y no-verbales) entre ambos, y en como estos intercambios afectan a cada uno de los participantes: cualquier cosa que sucede entre paciente y analista puede ser considerada comunicación. Por otro lado existe la comunicación con uno mismo: el self (la experiencia que tenemos de nosotros mismos, nuestro sentimiento de sí etc.) es el resultado final de esta comunicación con nosotros mismos. Desde este segundo punto de vista, el estudio de la formación del self del niño (o la adquisición de la conciencia) y el estudio de la modificación a través del tratamiento psicoanalítico de la vivencia que el paciente tiene de sí mismo (o del diálogo interno que el paciente tendrá consigo mismo) son partes centrales de este libro. Mi propuesta es que la tesis central del libro es que lo que sostiene el tratamiento psicoanalítico es el espíritu de investigación del analista, y cuando este espíritu es comunicado, el paciente comparte esta actitud indagadora, y ello le permite un diálogo más amplio consigo mismo y con el mundo. Quizá también se podría decir que este espíritu de investigación que el analista transmite al paciente es una característica central del psicoanálisis; quizá una de las pocas que ha permanecido inmutable desde sus orígenes en Freud.


 


¿CÓMO EXPLICAMOS EL DESARROLLO DE LA COMUINICACIÓN CON UNO MISMO Y CON EL OTRO EN LA INFANCIA? PARTE 1. LA EMERGENCIA DEL SELF COMUNICATIVO


Desde los inicios el niño necesita comunicarse con su entorno, pero no debe olvidarse que necesita también comunicarse consigo mismo.


La emergencia del sentimiento de sí mismo (0-2 meses): Si tomamos el proceso de la alimentación, por ejemplo, podemos observar que el bebé va vivenciando, de forma repetida, un patrón de intercambios con el exterior que, a su vez, generan un cambio de sensaciones internas. El esquema sería: tensión interna/hambre, ser cogido y amamantado, plenitud, tensión interna/gases, ser movido para eructar, adormecimiento...   Este “paquete” de cambios en los estados afectivos corporales en relación a cambios táctiles, visuales, olfativos etc. que vienen del exterior es lo que constituye para autores como Edelman y Damasio el primer emergente del self. Con un lenguaje adultizado, y por tanto no disponible a los 2 meses, se podría decir que si el bebé hablara diría: “yo soy el conjunto de cambios corporales repetitivos que se suceden a través de mis intercambios con mi contexto”


Para describir el proceso de la emergencia de la conciencia de sí mismo se propone una analogía con el despertar de un adulto en una habitación extraña. En esta analogía el individuo siente primeramente que la luz entra en sus ojos (se vive como algo externo, no como algo que uno ha hecho). Quizá la siguiente sensación es una molestia en la nariz al respirar que te recuerda que estás acatarrado, por tanto eres tú mismo el que se está despertando. Después exploras la habitación, identificas que se trata de la casa de tu amigo y a partir de aquí puedes anticipar las situaciones que te esperan durante el día. Visto así, “recreamos nuestro self” cada mañana al despertarnos. En lugar de la fórmula cartesiana “pienso luego existo” sería “siento, me doy cuenta que siento, por tanto yo soy yo”. Tal como señala Damasio el inicio de la conciencia no es el lenguaje sino el conocer que tenemos sentimientos: de forma muy sintética diríamos que el protoself (primer rudimento, inconsciente, del self) emerge con la formación de la “red neural primaria” que se origina cuando el sujeto es cambiado por la interacción con el objeto; en un segundo momento se forma una “red neural secundaria” que “lee” la red primaria. Dice Damasio en su libro The Feeling of What Happens: “con la licencia de la metáfora, se podría decir que la narración no verbal secundaria [a través de la red neural secundaria] cuenta una historia: la historia de un organismo capturado en el acto de representar su propio estado cambiante a medida que trata de representar algo más. Lo sorprendente es que la entidad conocedora del captador ha sido creada en la narrativa del proceso creativo.”


El desarrollo intrapsíquico del sentimiento de sí es inevitablemente contexto dependiente, lo que concuerda con la idea de Kohut de que un self fuerte está profundamente interrelacionado con un entorno de selfobjects. La formación de un self fuerte depende 1) de recibir respuestas que son empáticas con las necesidades del pequeño, y 2) de tener la convicción de ser capaz de desencadenar en el cuidador aquella respuesta que se necesita (vivencia del self como centro de iniciativa, en palabras de Kohut).


Desde la perspectiva de la teoría del attachment, los autores observan dos bebes con apego inseguro y seguro respectivamente para ilustrar el proceso de la emergencia del self.


Kierra


Lichtenberg observó los videos de Kierra, una niña de 18 días, hija de una madre soltera de 16 años, que estaba en un centro de soporte para madres solteras. La madre daba el biberón correctamente, con el brazo izquierdo sujetaba a la pequeña, pero a medida que iban pasando las semanas, la mano izquierda cada vez estaba más alejada del cuerpo de la pequeña. La mirada de la madre estaba fijada en la marca que tenía el biberón, para seguir la instrucción de que, cuando el nivel llegara a la marca, hacer eructar a la pequeña. En las escenas de baño se observa una madre silenciosa restregando a la pequeña como si fuera un objeto inanimado. A los 9 meses se observa una niña limpiamente vestida que no muestra interés por los juguetes. A los 18 meses, mientras la madre le da de comer a Kiera, ésta última mira todo el rato a la cámara de video, el único momento en que mira a su madre es para darle una golosina (ejemplo de inversión de roles).


Dado que este tipo de intercambios se dan de manera repetitiva ¿cuáles son los afectos que Kierra recrea para ir formando los rudimentos de su self? El éxito repetitivo en el ser alimentada correctamente genera el sentimiento de ser capaz de iniciar o generar el proceso de la alimentación: quizá ello le permite jugar a dar de comer a sus muñecas y a su madre. Por otra parte la madre, de forma inconsciente, le transmite: no puedo evitar, cuando te cojo, que te sientas insegura, poco arropada; no puedo tocar tu piel de manera que te sientas sensualmente abrazada; no te puedo “bañar” con mis conversaciones. Por tanto cuando Kierra se relaciona con su madre recrea un self evitativo y vacío como manera de responder a ésta. A los 22 meses Kierra puede recrear un self nuclear más satisfactorio con el hombre de la cámara de video. En el futuro, madre e hija darán por sentado que su relación no puede ser de otra manera.


El desarrollo del self nuclear (de los 2 a los 8 meses)  


Se analiza un video familiar de Katie, una pequeña de 14 semanas. Se narran una serie de ejemplos en que el ritmo del intercambio entre padres y niña es suficientemente bueno: por ejemplo, la madre introduce la cuchara en la boca, al retirar la cuchara la pequeña se lleva las manos a la boca para acabar de introducir el alimento, al observar que la madre vuelve a tener la cuchara lista la bebé retira sus  manos de la boca etc. Entre medio, la madre habla con el padre, entonces la pequeña muestra una expresión desvitalizada, pero la cara de Katie se ilumina cuando la madre reinicia el contacto. Los autores proponen que esta coordinación en los intercambios, basada en una buena empatía con los estados afectivos, establece en Katie un self nuclear a través del reconocimiento de su propia individualidad y a través del tipo de conexión alcanzada. El sentido de identidad de Katie se basa en una correcta satisfacción de sus sistemas motivacionales a través de la interacción con el entorno.


Se describe brevemente el trabajo del grupo de Jaffe y Beebe sobre el ritmo de los intercambios vocales entre el bebé y el cuidador. En este trabajo se analiza el ritmo entre silencios y habla, y la coordinación entre el ritmo del pequeño y el del adulto. Sorprendentemente una alta coordinación es predictiva de un apego ansioso-resistente o desorganizado (quizá esta alta coordinación es indicadora de un exceso de vigilancia por parte del adulto, o quizá el bebé experiencia esta excesiva coordinación como intrusiva). El rango intermedio de coordinación suele desembocar en un apego seguro al año de edad. Un bajo nivel de coordinación suele predecir un apego evitativo. 


Se describe también otro estudio empírico sobre la comunicación durante el primer año. Se trata de un trabajo de observación (Fivaz-Depeursinge y Corboz-Warnery) de la tríada padre-madre-pequeño, a través de la observación de los tres instalados en una mesa triangular. En este experimento se pueden observar cuatro patrones de interacción: 1/ Patrón de cooperación: juego disfrutado por los tres componentes. 2/ Patrón de stress: hay una diferencia en los estilos parentales o una reluctancia del pequeño a conectar con los padres, el juego no es del todo vital, pero se alcanza a superar las dificultades. 3/ Patrón de colusión: los padres compiten entre sí para ganarse el interés del pequeño. 4/ Patrón desordenado: interrupción frecuente del juego por actitud hostil de alguno de los padres. Aunque no existen de momento estudios de seguimiento (tal como sí existen en las investigaciones de Beebe), la hipótesis es que estos demostrarán en el futuro el carácter duradero de estos patrones relacionales con el paso del tiempo.


La conciencia subjetiva del sentimiento de sí en la matriz intersubjetiva (de los 9 a los 15 meses)


A partir de los 9 meses el bebé puede buscar información específica mirando la expresión de la cara de sus padres: busca información acerca del peligro o seguridad, o para encajar mejor con la disponibilidad del adulto. Por otro lado a esta edad el dedo del adulto que señala deja de ser un simple objeto que atrae la atención del bebé, y en cambio éste puede empezar a mirar lo que el dedo señala. Como dice Stern, a través de este acto el pequeño se da cuenta que “las experiencias subjetivas son potencialmente compartibles”.


La “ansiedad ante el extraño” del noveno mes que describió Spitz ya no se puede explicar por el hecho de que el niño puede diferenciar la cara de la madre (esto sucede bastante antes). Parece que la explicación tiene que ver con que el bebé de 9 meses no puede “leer” (es decir no puede encontrar la información que necesita) en la expresión de una cara extraña, por ejemplo, según esta hipótesis, el bebé de 8 meses necesita saber si la cara que tiene enfrente es amigable o no, y ello sólo lo puede leer en un tipo de facciones que le sean familiares.


Estas nuevas capacidades conducen al bebé a poder adquirir un sentimiento de la propia iniciativa, por ejemplo oponiéndose a las iniciativas de los cuidadores.


El apego al año de edad y su comunicación intersubjetiva



A partir del “test de la situación con el extraño” se pueden describir distintas modalidades de apego al año de edad. Katie estaría entre el 60% de pequeños que tienen un apego seguro: son niños que corren hacia la madre cuando ésta vuelve, piden ser cogidos en brazos, se calman y luego vuelven a su juego. Los padres como los de Katie aparecen en la AAI (entrevista de apego de adultos) como “autónomos”, es decir que suelen confiar en ellos mismos y en los demás cuando los necesitan. Además, cuando sean padres podrán observar a su pequeño de forma reflexiva.


El 10% de los pequeños también corren hacia su madre, pero cuando son cogidos en brazos intentan bajarse, cuando se les suelta intentan volver a subirse: ello es debido a que los padres han demostrado ser impredecibles en sus oscilaciones entre la aceptación y el rechazo irritado. Por tanto en momentos de peligro estos niños combinan una búsqueda ansiosa con una resistencia enfadada. A menudo estos niños, cuando se desarrolla el potencial altruista alrededor de los dos años, harán una inversión de roles y pasarán a ocuparse de sus padres. Algunos otros de estos niños desarrollarán una tendencia a buscar cuidados y no tener nunca suficiente, lo cual a su vez generará una respuesta aversiva en los otros: de esta forma el que busca el cuidado se queda avergonzado, o irritado o se siente herido y se repliega.


El 20% de los niños no se acercan a la madre cuando ésta vuelve. Parece que ignoran tanto su marcha como su retorno. En cambio, a pesar de esta aparente indiferencia, el nivel de cortisol de estos niños aumenta en el momento de ser dejados por la madre. Estos niños han vivenciado a sus madres como intrusivas o rechazantes.


El 10% de los niños evidencian que hay una ausencia de coherencia en la organización de su conducta y de sus emociones. Pueden empezar a dirigirse hacia su madre, pero de repente se quedan paralizados. Muchos de estos niños han sufrido abuso por parte de sus padres. Otros tienen padres que están muy asustados y que asustan. Para estos niños el buscar cercanía puede ser asustante, y al mismo tiempo retirarse puede significar abandono en un momento de máxima necesidad. Esta mezcla es caótica. Su sentimiento de sí refleja una vivencia caótica de que uno mismo, o el otro, o ambos explotarán, con un borramiento de límites entre el self y el otro.


 


¿CÓMO EXPLICAMOS EL DESARROLLO DE LA COMUNICAICÓN CON UNO MISMO Y CON EL OTRO EN LA INFANCIA? PARTE 2: LOS MODOS DE EXPECIENCIA Y COMUNICACIÓN QUE SE ORGANIZAN SIMBÓLICAMENTE


Las investigaciones sobre las categorías de apego han demostrado que ya antes de que se alcance el simbolismo existen patrones de comunicación altamente organizados entre el niño y sus padres (pueden ser similares o distintos con cada padre). Luego, la representación simbólica en los múltiples modos de procesamiento (linear, lógico y léxico en el hemisferio izquierdo; no-linear y sensorial-metafórico en el hemisferio derecho) permite alcanzar, tal como dicen Damasio y Edelman, la más alta forma de conciencia.


Los autores consideran que la dicotomía entre modos de conocimiento lineales y no-lineales es poco útil. Más bien existe un continuum de tipos de procesamiento que va desde el pensamiento de vigilia atento hasta el soñar, pasando por las formas intermedias del pensamiento de vigilia poco estructurado y de las fantasías diurnas. El pensamiento de vigilia atento permite la comunicación a través de secuencias lógicas con palabras, números o signos, y es susceptible a ser controlado a través de la auto-reflexión y de la anticipación de la probable respuesta del entorno. Las formas menos estructuradas de pensamiento son más adecuadas para el juego y la acción; la comunicación a través de metáforas y juegos de palabras es menos controlable y más espontánea.


Los sueños son formas de comunicación interna y tienen características de la conciencia nuclear puesto que evitan la auto-reflexión y están totalmente centrados en el presente. Otra característica común es que están guiados por las emociones del soñante. La diferencia es que mientras la conciencia nuclear que emerge coloca la emoción del sentimiento de sí  en el entorno del aquí y ahora, el soñar suministra un contexto de imágenes para la emoción.


Otra forma de comunicación deriva de los movimientos corporales, gorgojeos, tono vocal, pausas, expresión facial. Estas formas de comunicación también entran a formar parte de la conciencia nuclear, aunque de forma demasiado efímera para la reflexión y la simbolización. Este tipo de información proviene del self y es comunicada al propio self y a los otros.


A partir de los 18 meses, la comunicación entre padres e hijos combina una mezcla de palabras y acciones. Margaret Mahler consideraba que, con la adquisición del lenguaje, los niños podían comprender las órdenes y reglas de los padres, y por tanto estos se hacían más expectativas sobre sus hijos: inevitablemente se generaba una crisis. Alternativamente, los autores consideran que con la adquisición simbólica el niño adquiere una iniciativa más independiente. Cuando las iniciativas de padres e hijos son muy diferentes entonces la paciencia de los padres se agota y los afectos aversivos vienen a primer plano. Entonces, paradójicamente, el niño que ya ha entrado en la fase simbólica, pierde la capacidad de lenguaje y pasa a emplear métodos de comunicación pre-verbales y regresivos.


La experiencia del niño ante el espejo ejemplifica los desarrollos que permite el pensamiento simbólico. Resumo a continuación la síntesis que hacen los autores a partir de varios trabajos de investigación:


            - entre 9 y 12 meses: al mirarse en el espejo los niños responden con excitación, pueden sonreír y agitarse. Es como si estuvieran ante un móvil en movimiento. Si se trata de un monitor que congela la imagen entonces el niño interrumpe su respuesta. Si la imagen está distorsionada o si tiene una pegatina no influye en el tipo de respuesta del pequeño.


            - entre 12 y 15 meses: más serios, se miran con atención, como pensativos. Les puede llamar la atención la pegatina, incluso pueden intentar tocarla en el espejo, pero no la buscan en su propia cara.


            - entre 15 y 21 meses: en esta etapa se da un importante cambio, los pequeños se buscan la pegatina en su propia cara, es decir han descubierto que “el espejo no sólo captura y refleja información sobre una imagen sino que también transmite información sobre ellos mismos [...] Más abstractamente: el que se observa (el yo implícito, no-reflexivo) existe como una imagen con una apariencia que es conocida y esperable”  (p 39).


            - a partir de los dos años: los niños se esforzarán en quitarse la pegatina, en explorarla y quizá en volverla a poner en el mismo sitio. Pueden reaccionar con sorpresa. Si el espejo es distorsionado, el niño “puede reaccionar pasando de un claro interés a una actitud de alarma o desconfianza. Es como si la imagen concreta y distinta de sí mismo (del self) que tanto le había costado consolidar  se hubiera disuelto ante sus ojos” (p40).


En este momento debe producirse una integración del sentimiento de sí  (sense of self) pre-simbólico con el sentimiento de sí del niño que ya empieza a simbolizar:


“Como que los recuerdos de los acontecimientos que habían ocurrido en el periodo pre-simbólico son vividos como íntegramente congruentes con el sentimiento de sí del niño que ya simboliza, los mapas tempranos son “re-mapados” es decir re-categorizados, en una forma simbólica” (p 40) 


Lenguaje y juego


La espectacular aparición del lenguaje entre los 18 y los 36 meses no se produciría si no existiera una fase de preparación que fácilmente pasa desapercibida. Se cita a Bruner: “el lenguaje puede empezar cuando la madre y el niño han creado una formato de interacción que es predecible y que sirve como un microcosmos en el que comunicar y constituir una realidad compartida” (p 40). Los autores enfatizan que la riqueza de las capacidades verbales (tal como se puede observar en el Adult Attachment Interviu o en las asociaciones libres de una sesión analítica) depende en gran manera de la presencia o ausencia de un espíritu lúdico en los juegos verbales entre el niño y la madre en las primeras etapas. Se ilustra esta idea con la experiencia de Savage-Rumbaugh, un investigador que intentó enseñar a una mona bonobo a utilizar símbolos; el experimento fracasó, pero, ante su sorpresa, fue su hijo el que sí aprendió a comprender y ejecutar consignas verbales. No se había intentado enseñar nada a la cría, pero al estar ésta presente, desde su nacimiento, en las “conversaciones” que los investigadores mantenían con su madre, fue adquiriendo la capacidad de entender el lenguaje verbal. Esta cría bonobo necesitaba un ambiente lúdico para prestar atención a las consignas verbales. En un ambiente de juego, el cerebro del pequeño bonobo desarrolla unas redes neurales que serán el soporte de la comprensión del lenguaje.


Otras redes neurales permitirán al pequeño humano un mayor uso del simbolismo, por ejemplo a través del habla. Se sabe que no existe un área cerebral específica para el lenguaje, sino que, al igual que sucede con la memoria representacional simbólica, todo el cerebro está involucrado a través de extensas redes neurales conectadas con otros sistemas. La experiencia de escuchar y de hablar da como resultado una mayor diferenciación del self: “escuchar y hablar a otros es una manera de transmitir los propios deseos y significados, así como hablarse y escucharse a uno mismo” (p 43). Tal como apuntó Vygotsky, el lenguaje permite al niño poder monologar con él mismo y poder dialogar con otros, de forma real o imaginaria, de manera que el área de la observación queda así registrada.


La experiencia vivida


Las experiencias que el niño vive son “mapeadas” a través de redes neurales. Dichas experiencias son secuencias en el tiempo. Cuantos más episodios del mismo tipo son vividos, mayor será la categorización y generalización de los mismos para formar un mapa neural. La capacidad de procesar sucesiones causales en el tiempo puede ser verificada (a través de tests) a partir de los tres años, pero ciertas inferencias nos permiten presuponer que a partir del año ya existen estos primeros mapas de acontecimientos.


Se enfatiza la importancia que Stern otorga a las dos categorías de discurso en el niño muy pequeño: el monólogo interno y la narrativa hablada dirigida hacia fuera. Es muy importante constatar que mientras el primer tipo es muy rico en emociones, el segundo está desprovisto de las mismas. Se utiliza el ejemplo de un niño de 4 años que es castigado a estar en su cuarto por haber pegado a una niña: encerrado en el cuarto el niño “monologa” consigo mismo haciendo ruido y poniendo la música alta para confortarse a sí mismo. En cambio, cuando se le pide que cuente la historia lo hace con ausencia de emociones, a lo sumo éstas aparecen expresadas por ligeros cambios en la secuencia. Ello conlleva que el niño pequeño que intenta responder a una pregunta o contar una historia es muy vulnerable a ser avergonzado, burlado o ridiculizado.


Paralelamente, antes de los cuatro años el niño no puede plantearse la validez de una percepción o creencia. Por tanto, con relación al tema de cómo el niño pequeño vive su propio self, la percepción que el pequeño tiene de sí mismo se convierte en una creencia indiscutible sin alternativa posible. Con el inicio de la simbolización sintáctica y a través de imágenes el pequeño empieza a crear sus inferencias acerca de sí mismo y acerca de su relación con los demás: por ejemplo, una paciente tenía la convicción de ser monstruosa porque a partir de los 10 días de vida, su madre, que tenía una obsesión con el sobrepeso, la había puesto a dieta con leche descremada. Por supuesto las posibilidades de inferencia son múltiples: por ejemplo, un niño con un apego evitativo puede inferir que él es malo y por tanto tiene que mantenerse alejado de la madre para no angustiarla; otra alternativa es que infiera que la madre es una bruja y que por tanto debe protegerse de ella:


“Inferencias como las del niño malo y la madre bruja existen físicamente como entidades que coexisten, siendo una la dominante y la otra latente, y por tanto no existen como identidades separadas. Estos mapas duales del self derivan del hecho de que los patrones de apego en la interacción están mutuamente organizados, cualquier rol implica su recíproco y no puede ser representado sin el otro”.


Es típico encontrar estas respuestas de rol dual que coexisten en el sentimiento de sí: cuidador-buscador de cuidados, victimario-víctima, intrusivo-evitativo. Por ejemplo, la paciente que se creía un monstruo alternaba esta vivencia con la de ser irresistiblemente atractiva a los hombres: cuando su auto-imagen de monstruo guiaba sus expectativas se convertía en suicida; cuando se sentía atractiva se convertía en cariñosa y flirteadora.


El self autobiográfico: la creación de la historia de la identidad personal


Damasio, en su libro The Feeling of What Happens, describe que los recuerdos autobiográficos se encuentran neuralmente conectados con la conciencia del self emergente en cada instante que vivimos. Dicho coloquialmente: ahora, mientras estoy escribiendo esta recesión, la percepción que tengo de mi mismo, mi self, mi sentimiento de sí etc. es “mapeadaneuralmente, y este mapa se conecta con aquellos mapas neurales que contienen mi self autobiográfico. En palabras de Damasio:


“Esta conexión forma un puente entre el proceso que transcurre en este momento (efímero) de conciencia, y una cada vez más amplia serie de recuerdos consolidados que provienen de los hechos históricos particulares, por ejemplo dónde naciste, de qué padres, acontecimientos clave, qué te gusta y qué no, tu nombre, etc. Aunque la base del self autobiográfico es estable e invariante, se toman unas partes u otras según la experiencia actual”


En la perspectiva de Damasio el self autobiográfico conecta la conciencia nuclear inmediata con las formas de memoria explícita (la memoria episódica y la memoria semántica). Esta versión se centra en un aspecto reducido de la historia autobiográfica que contamos a los demás y a nosotros mismos. Dicen los autores:


“Podemos contar a los demás de forma explícita, y a nosotros mismos de forma implícita quién creemos que somos a través de nuestra postura, nuestro modo de andar, nuestro tono de voz, nuestra sonrisa al saludar, el fruncir de nuestra frente. Todas estas manifestaciones de nuestro sentimiento de sí (sense of self) pueden ser conscientes o inconscientes. Pueden surgir de una memoria procedimental no consciente o de una intención actual. Pueden quedar incrustadas y persistentes o bien pueden resultar efímeras, dependiendo del contexto del momento. Podríamos argumentar que considerar que la experiencia que tenemos de nuestro sentimiento de sí descansa en un fundamento de hechos inmutables es una visión parcial. Más bien nos contamos a nosotros mismos y a los demás una amplia variedad de historias que dependen de la motivación dominante del momento y del contexto que va unido a esta motivación”


A partir de los cuatro años un factor más de complejidad está constituido por las fantasías y creencias inconscientes que Freud descubrió, tal como se ilustra en el caso Sandy. Sandy es un niño de cuatro años y medio que oye como su padre no accede a comprarle un coche a su madre. Entonces Sandy coge su hucha y le dice a su madre que él le comprará el coche. Los padres, algo atónitos, paran de discutir. Entonces Sandy tiene otro pensamiento y le dice a su madre: “pero tendrás que darme la mano para cruzar la calle de la tienda de coches”. En esta historia convergen dos aspectos del mensaje de Sandy acerca de quién es él: aparece primero como el salvador de su madre que supera a su padre, y luego aparece el niño indefenso ante los peligros de la calle. Quizá los peligros de la calle podrían representar la amenaza del padre rival: este aspecto sería entonces vivido con más probabilidad a través de los juegos y de los sueños. El último factor que va a influir en el self biográfico de Sandy en esta fase edípica será, siguiendo la conceptualización de Kohut sobre la fase edípica normal, la reacción de los padres: 1) los padres pueden responder con orgullo ante este aspecto del crecimiento de su hijo, o al contrario, 2) el padre puede vivir al hijo como un rival y la madre puede ver en él al apoyo que le falta. En la posibilidad primera Sandy establecerá la convicción de tener un self que genera orgullo en su entorno; en la segunda, Sandy desarrollará el sentimiento de que su self no puede estar a la altura de las expectativas de su madre y de que este self está bajo amenaza de la rivalidad del padre.


A continuación transcribo el párrafo final del capítulo:


“Como conclusión sugerimos que existe una paradoja entre la noción universal de que un sentimiento de sí cohesivo incluye una sólida identidad biográfica, y el persistente flujo de la historia que nos contamos a nosotros mismos y a los demás acerca de quienes somos, fuimos y, sobre todo, quienes seremos. Una historia demasiado laxa nos deja sin objetivos y desorientados, con propensión a la disociación. Una historia demasiado fijada nos deja inflexibles e incapaces de navegar a través de las inevitables transiciones. Y desde la perspectiva clínica, la historia del self autobiográfico (tal como es contada al mismo self a través del monólogo-diálogo internos, y tal como es contada al analista y devuelta empáticamente por éste) debe estar abierta a la reformulación para poder tener un resultado terapéutico”         


 


COMUNICACIÓN ABIERTA Y FLEXIBLE EN LOS INTERCAMBIOS “MOMENTO A MOMENTO”


Los autores sostienen que el psicoanálisis empezó como “una simple conversación”, tal como queda ilustrado en el caso Catalina de Freud. Más adelante, por miedo a los escándalos entre pacientes y analistas, que podrían dañar el prestigio de la nueva ciencia psicoanalítica, Freud fue imponiendo unas reglas rígidas que limitaban la comunicación al uso restringido de la interpretación. De manera que “los pacientes tuvieron que adaptarse a los silencios y a los patrones repetitivos de la conducta de sus analistas como único modo de comunicación, al mismo tiempo que los analistas no tomaron en consideración la necesidad de que fueran ellos los que se adaptaran al modo del paciente” (p55). En la comunicación analítica el “dialogo conversacional” quedó substituido por un modo interpretativo que estaba inextricablemente ligado al modelo teórico de la descarga pulsional: en este modo de comunicación, el silencio acaba tomando el significado de que el analista no dice nada en espera de que el paciente diga la cosa “correcta” para poder interpretar el conflicto edípico o pre-edípico.


En la perspectiva contemporánea se tiene en consideración la participación del analista, en especial a través de sus “monólogos internos”, es decir sus conversaciones consigo mismo, que constituye una parte esencial del encuentro analítico.


Tradicionalmente se ha considerado que la comunicación analítica consistía sólo en hablar, mientras que otras formas de comunicación (lenguaje corporal, síntomas somáticos, acciones etc.) se consideraban resistencias a la asociación libre. Todo ello proviene de la época anterior al reconocimiento de la importancia del “aprendizaje procedimental”. 


Ferenczi fue el primer analista en reconocer la importancia de la participación del analista. Los autores transcriben una cita de Ferenczi en “La confusión de lenguas” en la que éste afirma que progresivamente fue descubriendo que cuando los pacientes le recriminaban ser demasiado frío o incluso cruel... a menudo acababa descubriendo que tenían razón.


Las características de la participación del analista dependerán de la particularidad de la pareja paciente-analista, habiendo una enorme variedad de posibilidades:    



“Sostenemos que el analista utiliza una variedad amplia de abordajes que está al servicio de la comunicación con el paciente. Esta variedad incluye el silencio, el suministrar un reflejo especular de forma neutra, el refrenar una acción transferencial o co-participar con la misma, dar consejos, y “reveries” o otras formas de auto-expresiones (self-disclousures) personales”



A continuación se ejemplifican estas características de la comunicación entre analista y paciente utilizando una serie de viñetas clínicas del tercer año de análisis (a razón de tres sesiones por semana) de Nick, un paciente de Frank Lachmann. Nick acudió a tratamiento cuando tenía 36 años a causa de sus explosiones incontroladas de rabia que le ocasionaban graves dificultades en su vida cotidiana (por ejemplo, había perdido ya varios empleo a causa de ello). Nick había sido desde pequeño un niño solitario que se sentía muy diferente a los demás. Nick es homosexual aunque en su adolescencia intentó emular a su hermano y salió con chicas con las que llegó a tener relaciones sexuales. Desde muy pequeño vivió situaciones en las que se sentía profundamente humillado, de manera que pronto adquirió el hábito de estar pendiente de su entorno para poder anticipar, para poder evitarlas, posibles situaciones en las que sería humillado. En el tercer año de su análisis había dos temas centrales que ocupaban sus sesiones: su interés en ser aceptado por los hombres y su vergüenza por el dominio que su madre ejercía sobre él.


En su relato de las viñetas, Lachmann va detallando el diálogo que tiene con Nick y al mismo tiempo el diálogo que tiene consigo mismo: sus dudas, sus ocurrencias, sus deliberaciones acerca de que parte de este diálogo interno va a expresarle a Nick y cual otra parte no etc. Por ejemplo, después de una intervención de Lachmann, parece que Nick se siente aliviado y utiliza entonces un tono de voz más animado: entonces Lachmann se pregunta si esto es debido a que con su intervención ha rehuido un tema conflictivo, o al contrario, quizá Nick se ha sentido aliviado porque se ha sentido entendido y no “patologizado”. Lachmann también va relatando sus distintos estados de ánimo a lo largo de la sesión: por ejemplo, por un lado le duele que un olvido suyo desencadenó una reacción de mucho desánimo en Nick, pero por otro lado se reconforta cuando observa que a Nick le calma observar que los demás no son perfectos, y por tanto Lachmann se da cuenta que sus propias imperfecciones también ayudan a Nick. Paralelamente Lachmann va pensando cuales de estos pensamientos le va a transmitir a Nick.


En este resumen, voy únicamente a relatar con detalle una de estas viñetas. Al estar tumbado en el diván, Nick tenía ante él unas estanterías de libros con los ejemplares de la revista The Psychoanalytic Quarterly. Nick estaba hablando de su vergüenza por su actitud de sumisión ante su madre, y este sentimiento de vergüenza lo llevó a hablar de su vergüenza por su curiosidad sexual. A partir de aquí Nick se preguntó por lo que hacía Lachmann cuando se hallaba solo en la consulta. Nick hablaba de sus “pajas” y a continuación imaginó a Lachmann “pelándosela” con el Psychoanalytic Quarterly. Lachmann entonces dijo: “ah claro... lo dices por las fotos que tiene”, comentario que desencadenó la risa de ambos. Lachmann escribe que “deliberadamente, no quería patologizar su fantasía” (p 66). Desde otros esquemas referenciales se le podría haber dicho: “¿qué te hace pensar que yo me masturbo?”, o bien “esta manera de describirme con el Psychoanalytic Quarterly es una manera de denigrar mi trabajo”, o incluso se le podía haber dicho que “quería que yo me pareciera a él”. Todas estas intervenciones, dice Lachmann, habrían generado que “de forma brusca abandonara mi posición algo ambigua en el espacio de juego con Nick, y me habría diferenciado y distinguido como el analista” (p 66). En este tipo de intervenciones clásicas (que Ferenczi ya había calificado como “hipocresía profesional”) se establece una profunda brecha entre paciente y analista. En cambio al utilizar el humor, Lachmann le transmite a Nick que existe una afinidad entre ellos, es decir que “ambos éramos como almas gemelas en el humor, aunque quizá no lo fuéramos en la masturbación. Si bien estos dos tipos de gemelos no son idénticos, si están lo suficientemente cerca”.


En conclusión, la relación que Lachmann mantiene con Nick nos muestra lo que Lichtenberg, Lachmann y Fosshage denominaron en su primer libro (Self and Motivational Systems, 1992) “vinculación espontáneamente disciplinada”, en la que por un lado Lachmann sospesa mucho sus dudas acerca de lo que está sucediendo y por otro lado se muestra muy espontáneo al expresar sus ocurrencias humorísticas.     


 


INTERCAMBIOS COMUNICATIVOS EFECTIVOS


Este Capítulo se centra en las diversas teorías contemporáneas sobre el cambio psíquico en el tratamiento psicoanalítico, a partir de las investigaciones en la psicología cognitiva y del desarrollo, de las neurociencias y del psicoanálisis. Durante todo el capítulo se investiga el grado de eficacia (es decir terapéutico) de los distintos modos de comunicación entre paciente y analista.


Tanto si consideramos que lo central en el proceso analítico es la interpretación/insight o la relación, en ambos casos la comunicación entre paciente y analista juega un papel principal. Freud consideró que la interpretación que ponía al descubierto los deseos infantiles era el principal modo comunicativo del analista. Sin embargo a menudo escribió frases como “lo que cura es la relación con el médico y no el insight intelectual” o “el médico actúa como modelo”. Otros analistas enfatizaron más el aspecto terapéutico de la relación: Ferenczi (“el amor del médico cura al paciente”), Winnicott (“holding”),  Kohut (las transferencias de selfobject) etc. Más recientemente la perspectiva intersubjetiva de Stolorow establece un entretejido íntimo entre la relación paciente-analista y la labor interpretativa. Mitchell, a partir de estos parámetros clasificó los modelos analíticos en tres grandes grupos: el modelo del conflicto pulsional, el modelo de la detención del desarrollo, y el modelo del conflicto relacional. A partir de esta clasificación, Stark propuso tres modos de acción terapéutica, que serían respectivamente: aumento de conocimiento, suministro de experiencia, e implicación en la relación.


Lichtenberg, Lachmann y Foshage consideran que cada uno de estos tres modos de acción terapéutica no son excluyentes, y están más o menos presentes en función del modelo teórico que sigue cada analista. Así por ejemplo los autores sintetizan los tres modelos con la siguiente frase: “interpretar y aumentar el conocimiento suministra un tipo de experiencia que emerge a partir de una cierta implicación relacional” (p 76). O bien se puede considerar que suministrar una experiencia (validar, afirmar, calmar etc.) es un tipo particular de implicación relacional que aumenta el conocimiento (implícito, explícito o ambos). Los autores proponen que el espíritu de investigación es una filosofía que incluye estos tres aspectos de la acción terapéutica.


Las áreas “implícitas / no-declarativas” y “explícitas / declarativas”


La ciencia cognitiva ha descrito dos tipos de conocimiento: implícito / no declarativo y el explícito / declarativo. Los términos implícito o explícito están en función de si el recuerdo de este conocimiento podrá ser conscientemente evocado o no. El término “declarativo” se refiere a aquellos recuerdos que se “pueden declarar que se recuerdan”. La memoria procedimental es considerada un tipo de memoria no-declarativa. Los autores hacen especial mención del importante artículo de Stern et al. Non-Interpretative mechanisms in psychoanalytic therapy. The "something-more" than interpretation (reseñado en Aperturas nº2 por Rómulo Aguillaume), de donde transcriben la siguiente cita:


En resumen el conocimiento declarativo se alcanza a través de interpretaciones verbales que alteran la comprensión intrapsíquica del paciente dentro del contexto de la relación “psicoanalítica”, habitualmente transferencial. Por otra parte el conocimiento implícito relacional se alcanza a través de “procesos interactivos e intersubjetivos” que alteran el campo relacional dentro del contexto de lo que llamaremos la “relación implícita compartida” (p 905).  


En este mismo artículo Stern y sus colaboradores describen lo que denominan “momentos de encuentro”: son situaciones fuera de la rutina analítica (que por tanto no obedecen a reglas técnicas prescritas) en las que tanto paciente como analista quedan relativamente al descubierto fuera de su habitual rol, con un nivel de sintonía afectiva que denota que “aquello que sucede está ocurriendo en el terreno de ‘la relación compartida implícita’, es decir un estado diádico específico a ambos participantes” (p 913). Fosshage explica una viñeta en la que a media sesión se le ocurre preguntarle a una paciente por una entrevista de trabajo que, en la sesión anterior, ésta había mencionado que iba a hacer. La paciente quedó sorprendida por la pregunta y se echó a llorar emocionada. Este episodio ayudó a hacer explícito aquel conocimiento implícito que la paciente había aprendido a partir de su relación con su padre, y que consistía en el convencimiento de que el otro no se interesa ni se acuerda de las cosas importantes para ella. Tal como dicen Stern et al. “en el curso del análisis, parte del conocimiento implícito relacional se irá transformando lenta y minuciosamente en conocimiento consciente explícito” (p 918). La interacción entre los terrenos de la memoria implícita / no-declarativa y la memoria explícita / declarativa tiene una enorme importancia en el tratamiento.


Se cita la definición de Siegel de memoria: “la memoria es la manera en la que acontecimientos pasados afectan las funciones futuras”. Desde las neurociencias se puede observar que ciertos patrones neurales (redes neuronales, mapas neuronales) se activan de forma repetida ante ciertos estímulos. En la memoria a corto plazo intervienen cambios metabólicos pasajeros, pero en la memoria a largo plazo intervienen cambios estructurales. Estos cambios estructurales vienen determinados por la activación de circuitos neurales que, si van acompañados de intensos estados afectivos, tendrán más posibilidad de convertirse en circuitos estables.


El sistema de memoria implícita está ya activo en el nacimiento. En cambio el sistema de memoria explícita requiere una atención focal y una sensación subjetiva de recuerdo, y todo ello no empieza a desarrollarse hasta el segundo año de vida. El sentimiento que uno tiene de sí mismo (el sentimiento de sí) se deriva de los dos sistemas de memoria. Si ambas memorias están en consonancia aumenta el grado de cohesividad del self.


Cuando la terapia es conducida en  un espíritu de investigación, entonces la “coparticipación afectiva de paciente y analista en los esfuerzos para explorar, entender y comunicar la comprensión crea una interacción que genera un nuevo conocimiento implícito relacional” (p 82). Al mismo tiempo este tipo de investigación hace que “el proceso explícito / declarativo vaya situándose progresivamente en un primer plano en el intento de explorar, entender y comunicar”. En el trabajo analítico cotidiano las experiencias de cada momento son asimiladas a las redes de categorización previamente establecidas para así atribuirles su sentido. Una experiencia nueva que no puede ser asimilada a una red neural pre-existente necesitará ser procesada por el sistema de memoria inmediata y tendrá dificultades para entrar en el sistema de memoria a largo plazo.


La intractabilidad de los modelos mentales.


¿Por qué los modelos mentales son tan inmutables? Esta es una cuestión de una especial relevancia, especialmente en el tratamiento de aquellos pacientes con un concepto negativo (es decir desvitalizador) de sí mismos. Cada escuela psicoanalítica ha propuesto su explicación a esta inmutabilidad: la persistencia inconsciente del conflicto pulsional (modelo pulsional), la persistencia de la relación con el objeto malo (modelo de las relaciones objetales), la persistencia de un vínculo de selfobject imprescindible (psicología del self), el empleo de una estrategia previamente diseñada para el mantenimiento de una base segura (teoría del vínculo).


Los autores piensan que las dificultades para el cambio residen en gran parte en el sistema de memoria implícita no declarativa. Se expone el caso de Susan, una paciente en análisis de tres sesiones por semana cara a cara realizado por Fosshage; simultáneamente Susan asistía una vez por semana a una terapia de grupo conducida por el mismo Fosshage. Muy resumidamente diré que esta paciente había sido doblemente traumatizada por unos padres abandónicos en su infancia y por un analista que le dio el alta precipitadamente declarándola inanalizable. A raíz de todo ello Susan tenía la desvitalizadora convicción de poseer un self defectuoso y de que los otros nunca podían llegar a valorarla. En este resumen sólo voy a describir una de las viñetas del tratamiento: en una sesión individual Susan se sintió especialmente cuidada y valorada por Fosshage. Aquel mismo día por la noche, en la sesión de grupo, mientras otro paciente estaba hablando, Susan empezó a desmoronarse. Al investigarse en la sesión grupal este desmoronamiento, rápidamente se detectó que Susan, ante la situación de que otro paciente se convertía en centro de atención, reactivaba sus antiguas convicciones de no contar para nada. El analizar esta situación a un nivel explícito / declarativo no fue nada útil para remontar a Susan:


“No se trataba del retorno de lo reprimido, al contrario, todo aquello era enormemente familiar para Susan. Más bien se trataba de la reactivación de una convicciones repetitivas y desvitalizadoras (modelos mentales implícitos). La exploración y la interpretación no eran efectivas” (p. 88). 


Ante este estancamiento, Fosshage le preguntó si podía recordar la sesión individual previa y si podía hablar al grupo sobre ello:


“A medida que Susan pudo ir recordando como se había sentido cuidada y valorada, y lo pudo expresar al grupo (que actuaba como testigo que fortalece), este proceso permitió claramente que Susan pudiera reivindicar sus nuevas convicciones y desactivar las antiguas. A medida que iba hablando su vitalidad retornaba. Fue capaz de centrarse y reconectar con sus más recientes recuerdos  declarativos y emocionales (LeDoux, 1996) de su conexión emocional con su analista. A nivel interactivo del conocimiento implícito relacional, mi pregunta reconfirmó implícitamente, ahora dentro del grupo, sus nuevas convicciones revitalizantes y le ayudó a conectar con ellas. En este momento, Susan y yo habíamos encontrado una manera de estar juntos en el grupo que le permitió sentirse valiosa y especial”


La participación afectiva del analista.


En los últimos 25 años se ha producido un cambio muy importante en el psicoanálisis. Se ha abandonado la posición objetivista y se admite la participación del analista en la co-construcción de la relación analítica. En lugar de promover el anonimato se ha empezado a enfatizar la importancia de la autenticidad del analista. En lugar de hablar de la “pantalla en blanco” se insiste en que el analista alcance a ojos del paciente una cualidad real. Se insiste también en que el analista debe resultar impactado emocionalmente por su paciente etc.


El analista, consciente o inconscientemente, constantemente está comunicando cosas a su paciente de manera sutil, a través de mecanismos diversos (verbales y no verbales): lo que dice, la entonación de la voz, la expresión facial, y actitudes implícitas “de calidez o desapego, de autoritarismo o colaboración, de aceptación o de juicio, todo lo cual contribuye a la experiencia relacional explícita e implícita que el paciente tiene del analista” (p. 90).


Se relata el caso clínico de Max, un paciente de Fosshage. Se trata de un paciente que llegó al análisis después de varios intentos fallidos con otros analistas. Los anteriores fracasos, así como su experiencia relacional infantil, hicieron que los primeros años de tratamiento estuvieran presididos por una atmósfera de distanciamiento y frialdad. Fosshage sentía que Max evitaba implicarse en la relación. De nuevo, en este resumen, me voy a centrar en una sola viñeta:


“En un intento de conectar afectivamente con él, y como resultado de mi frustración, ‘escogí’ una manera exagerada aunque al mismo tiempo seria de hacerlo y le dije: ‘empiezo a estar hasta los cojones (en inglés you’re pissing me off, traducido literalmente sería te estás meando en mí). Cada vez que intento investigar este incidente tú lo evitas’. Max se quedó atónito con los ojos como platos.” (p. 92)


En la sesión siguiente Max dijo que “había sido la experiencia más emocional que había vivido en sesión”. Pero luego Max, de nuevo intentó evitar hablar en detalle de su impacto emocional. Entonces Fosshage le dijo:


“Ha habido otros momentos en los que me he sentido conmovido. A veces me he sentido profundamente emocionado por las complicaciones que te han tocado vivir. Yo pienso que así te lo he expresado, pero creo que tú no lo has registrado de esta manera.”


En este momento, la expresión facial de Max claramente expresó que se sintió emocionalmente conmovido: se había producido un “momento de encuentro”:


“En este momento Max y yo nos sentimos emocionalmente conectados, un antídoto para el sentimiento de desconexión que predominaba en Max”.


El contacto físico y el trabajo clínico.


Desde las discusiones entre Freud y Ferenczi el tema del contacto físico entre paciente y analista ha sido muy polémico. Ferenczi consideraba que a través del contacto físico se podía ayudar al paciente a tolerar un dolor que de otra manera sería defendido caracterialmente; en cambio Freud consideraba que conducía a una actuación sexual. Hasta hace poco el psicoanálisis ha seguido rígidamente la regla de la abstinencia y de la prohibición de tocar, con pocas excepciones como las de Balint y Winnicott (quienes consideraban que en momentos de regresión un cierto contacto físico puede ser necesario). Los autores sostienen que en un análisis guiado por el espíritu de investigación el contacto físico puede aumentar el intercambio comunicativo de una forma segura.


La cuestión del contacto físico dependerá mucho de cada pareja terapéutica, y de la subjetividad de cada participante. Los factores edad y género también tienen una gran importancia. Cuando el disconfort proviene del analista es conveniente que éste lo pueda reconocer para no patologizar los deseos del paciente.


En general el contacto físico no se da durante las sesiones, a excepción de aquellos casos en que un pasado muy traumático es reactivado en el análisis y entonces puede ser conveniente un cierto contacto. En general el contacto se suele dar con el saludo y el despido (dar la mano, poner la mano en el hombro, abrazo etc.).


En una primera viñeta se describe una paciente adolescente de Lichtenberg. Dicha paciente inició el tratamiento muy bloqueada emocionalmente; cuando, más adelante, empezó a desbloquearse se pasó una sesión entera llorando y hablando de su familia. En el momento de terminar la sesión Lichtenberg notó que, aunque fuera muy cuidadoso, a la paciente le resultaría muy brusco terminar. La paciente tendió la mano para despedirse, y entonces Lichtenberg al darle la mano puso también su mano izquierda  sobre la mano de la paciente mientras la miraba a los ojos transmitiéndole que estaba bien conectado con su pena, de manera que en esta ocasión la acción física quedó en el primer plano de la relación.


Dicen los autores:


“Si podemos ir más allá de considerar peyorativamente el sentido del contacto físico (por ejemplo como un deseo infantil o un ‘acting’), podremos entender mejor las demandas de ciertos pacientes de gestos espontáneos con contacto físico” (p 103). 


 


LA TRANSFERENCIA COMO COMUNICACIÓN


En psicoanálisis es muy importante la comprensión de los secretos que esconde el pasado. Los recuerdos son una buena manera para iniciar esta investigación: pero a menudo los recuerdos son inasequibles o distorsionados, por lo que a veces no son una fuente muy fiable. Freud descubrió, de forma inesperada para él, que los pacientes no le vivían únicamente como su médico sino que además representaba para ellos un personaje de su pasado. Éste fue un gran descubrimiento para la recuperación del pasado, aunque las formulaciones metapsicológicas sobre los desplazamientos de investimientos energéticos limitaron su aplicación.


Los autores definen la transferencia como “la manera que tenemos de describir las expectativas conscientes y especialmente inconscientes que las personas tienen y que guían la manera en que éstas construyen (es decir, dan sentido) su experiencia actual” (p 106). Así por ejemplo un niño que ha sido tratado cariñosamente inferirá a partir de ello una serie de convicciones: inferirá que probablemente los otros reaccionarán ante él de manera afectuosa; también deducirá que él es una persona valiosa que genera este tipo de respuestas; y finalmente también puede plantearse que quizá en determinados contextos puede esperar no ser tratado afectuosamente. Cada expectativa tiene pues un patrón dominante y un patrón de excepciones, lo cual tiene una enorme importancia por ejemplo en los pacientes con antecedentes traumáticos: el patrón de excepciones es lo que le permitirá al paciente pensar que quizá en la relación terapéutica las cosas podrán ir de distinta forma que en su pasado.


Se describe el siguiente supuesto: un niño necesita ayuda en matemáticas, y su expectativa es que es más probable que su profesor le responda haciéndolo sentirse avergonzado que dándole una verdadera ayuda. Podemos imaginar que en este caso el niño fácilmente se dirigirá al profesor de una manera torpe y a la defensiva, lo que a su vez va a influir en la respuesta del profesor. Probablemente el niño estará muy atento a aquellas señales que el profesor emita que puedan confirmar su expectativa de rechazo: sólo una respuesta muy positiva por parte del profesor podrá desconfirmar la expectativa.


El conjunto de expectativas se va formando en la interrelación continua entre el contexto y los sistemas motivacionales que operan en el individuo. Si la transferencia es entendida como el conjunto de expectativas extraídas de las experiencias vividas y organizadas en contextos en conjunción con los estados motivacionales siempre cambiantes, entonces todos los aspectos de la vida cotidiana de una persona pueden ser considerados como transferencia.


El encuadre analítico está especialmente diseñado para poder investigar y descubrir estas expectativas. Aunque el contenido de lo que el paciente comunica puede no ser muy distinto a lo que comunica a un amigo, lo que es específico de la situación analítica es que el analista suspende temporalmente su punto de vista para asumir el del paciente.


A veces estas expectativas están muy pobremente formuladas; en estos casos el paciente suele empujar al analista a jugar un rol. Entonces el analista debe mostrarse disponible a abandonar su posición de escucha para adoptar el papel que le es requerido en el “enactment”. Estas situaciones suelen darse en aquellos pacientes que tienen la convicción de que su dolor no será entendido. El analista debe crear una atmósfera de seguridad a través de la empatía y de su actitud de curiosidad e interés:


“Los analistas transmiten el conocimiento implícito de su estar sumergidos en las comunicaciones no-verbales y no-lineales que fluyen silenciosamente en el campo intersubjetivo. No estamos hablando de contratransferencia sino de la integridad y la honestidad que caracterizan la investigación de los analistas en su propio mundo interno. Nosotros consideramos que el espíritu de investigación es el componente esencial del sentimiento de seguridad de ambos participantes. A través de este aspecto de la actitud exploratoria de los analistas, éstos invitan silenciosamente al analizante a reunirse con ellos en el descubrimiento, la innovación, el espíritu de juego y la reflexión”. (p 110)


A lo largo de la relación terapéutica, y especialmente en lo que Stern denomina los “momentos ahora” en los que hay una mayor autenticidad más allá de las reglas, el paciente alcanza un tipo de aprendizaje relacional implícito que le suministra un sentimiento de seguridad, de manera que las expectativas repetitivas y antiguas tienen que ser reorganizadas. El aprendizaje explícito precisa de una secuencia temporal larga mientras que el aprendizaje implícito a partir de una experiencia relacional puede darse casi de forma inmediata. A menudo tenemos la sensación en los tratamientos de que el razonamiento linear a través del lenguaje se da cuando el trabajo terapéutico ya está hecho, y es únicamente como la guinda final del pastel. Esto no significa que el intercambio verbal no tenga importancia: por ejemplo, cada vez que un paciente describe un acontecimiento traumático, se da la oportunidad de poner este acontecimiento en un contexto que le permitirá alcanzar una mayor perspectiva acerca de los motivos de los otros y de él mismo.


“En las épocas de la historia en que el ‘insight’ y la reconstrucción se consideraban centrales, se daba por seguro que la recuperación de los recuerdos a partir de los escudos transferenciales se conseguía a partir de la interpretación de los conflictos. Para nosotros es más importante que el paciente esté abierto a maneras de pensar, sentir y actuar que difieran de aquellas expectativas que inconscientemente había estado siguiendo. Sin embargo consideramos que en general es el paciente el que suele proponer la alternativa y no el terapeuta. Cuando el paciente siente que sus motivos, tal como han tomado sentido para él, son comprendidos a fondo por el terapeuta, entonces es el mismo paciente quien puede espontáneamente ampliar su perspectiva y considerar alternativas previamente descartadas o nunca tenidas en cuenta.”     


 


PALABRAS, GESTOS, METÁFORAS Y ESCENAS-MODELO


El niño de un año empieza a etiquetar con palabras aquellos objetos que despiertan su interés, es decir aquellos objetos por los que se siente motivado. El adulto que habla acerca de aquellos objetos que el niño está mirando, de hecho facilita el aprendizaje del lenguaje verbal. Se citan trabajos de investigación que parecen demostrar que los hijos de padres que comentan lo que el niño mira tienen más posibilidades de desarrollar un lenguaje verbal rico. Cuando el análisis atraviesa periodos de efectividad óptima se da un proceso muy similar al del pequeño que aprende a hablar: cuando el analista nombra aquello que despierta la motivación del paciente, entonces se hace un nuevo mapa (verbal y simbólico) de esta área de la experiencia, y este nuevo mapa va a permitir una nueva manera de explorar el campo intersubjetivo en el que la motivación existe. Se describe un ejemplo de un supervisor que utiliza la expresión “escaquearse” para describir la tendencia de la paciente de no afrontar cosas que en realidad sabe. Entonces el supervisado utiliza esta misma expresión con la paciente, y ello da lugar a una serie de cadenas asociativas que conducen al recuerdo de la paciente de cuando su madre entraba en su habitación y “se escaqueaba”, es decir que hacía como si no se diera cuenta del olor de la droga. Esta expresión verbal le permitió a la paciente poder acceder a la experiencia, en su adolescencia, de sus padres temerosos y denegadores de sus problemas adictivos.


Pero cuando predomina la intensidad de los estados afectivos entonces las palabras son poco eficaces: un niño en plena pataleta será poco receptivo a las palabras. En este sentido se relata detalladamente la interacción con una paciente (de Lichtenberg) severamente deprimida, muy bloqueada en su expresión verbal, y poco receptiva a las preguntas del analista. Los autores consideran que en este caso fue mucho más importante la actitud de interés que el contenido de las aportaciones del analista. El no desfallecer era más importante que el contenido verbal. En otras ocasiones lo que resultó útil fue animar a la paciente a pedir ayuda psicofarmacológica, a pesar de su rechazo a parecerse a su madre si se medicaba. En otras ocasiones el sentido del humor fue un instrumento para revitalizar la relación. En una ocasión la paciente le pregunta al analista qué está mirando (el encuadre es cara a cara): el analista se deja llevar por la improvisación y sin pensarlo demasiado le dice que tiene el aspecto de una gatita muy triste, lo cual también tendrá un poderoso efecto revitalizador ulterior. En definitiva se trata de una narración clínica en la que se muestra gráficamente las múltiples formas de interacción más allá del intercambio verbal.


Toda relación analista / paciente abarca una motivación de apego y una motivación de exploración. La relación suministra un sentimiento de seguridad que posibilita la exploración. A su vez, la exploración le confiere a la relación una cualidad flexible y abierta. Las metáforas y las “escenas modelo” son una manera eficaz de integrar la conexión relacional y la conexión exploratoria. La metáfora genera un impacto de sorpresa en el que escucha, en parte por su novedad. También, al combinar aspectos verbales con aspectos sensoriales, estimulan simultáneamente la actividad del hemisferio izquierdo (lingüístico) y del hemisferio derecho (no-lingüístico).


Las escenas modelo son metáforas ampliadas con un alto poder para estimular el tipo de conocimiento emocional que moviliza la investigación psicoanalítica. Al igual que sucede con las metáforas, las escenas modelo activan partes del cerebro con un procesamiento múltiple, tanto a nivel verbal como de imágenes. Tomemos por ejemplo la “escena modelo” de la paciente que fumaba drogas, temerosa de hablar con sus padres pero deseosa al mismo tiempo de pedir ayuda, que dejaba una pista de olores, pero que dolorosamente vivenciaba la situación de que sus padres simulaban no percibir nada. Esta escena está conectada con afectos intensos, imágenes y lenguaje verbal. Veamos como el trabajo analítico a partir de esta “escena modelo” promueve el cambio. Toda experiencia vivida nos lleva a hacer inferencias acerca de uno mismo y de los otros. Así por ejemplo las inferencias de esta paciente eran: “no tengo que enfrentar aquellos problemas que me despiertan miedo o vergüenza, además nadie va a reconocer estos problemas y evitarán ayudarme. Al mismo tiempo no tengo que enfrentar a los demás con estos problemas, más bien tengo que intentar cuidar de los demás”. Este esquema o mapa actúa como una categoría de experiencia que se convertirá en un patrón organizador relativamente fijo. Divergencias como la del analista que utiliza la palabra “escaquear” son captadas por el cerebro como una violación de la categoría que conduce a una recategorización. Esta recategorización implica un cierto cambio en el mapa que habíamos dicho que era relativamente fijo, y estos cambios van a permitir la conexión con otros mapas de experiencias en las que sí se enfrentó la evitación del problema.


   


CONTROVERSIAS Y RESPUESTAS: RECONSIDERACIÓN DE LA COMUNICACIÓN Y DEL ESPÍRITU DE INVESTIGACIÓN


Los autores empiezan este último capítulo diciendo que en general se escribe un libro para decir un no y un sí. En este libro los autores quieren decir no a la dicotomía “insight” y relación (aunque por otro lado reconocen que este debate ha sido útil para el progresivo reconocimiento de los elementos relacionales en el proceso de cambio terapéutico). El “sí” que propone este libro es que el concepto de comunicación es un concepto que abarca lo que sucede en el tratamiento analítico: la relación comunica la naturaleza de los selfs de paciente y analista en su interjuego, y el hablar es una forma de informar al que escucha pero también de buscar su vinculación.


Otro de los objetivos del libro es el de considerar la importancia del  “dar” (en el sentido de suministrar) y el investigar. Durante medio siglo se consideró que en el tratamiento psicoanalítico era imprescindible el frustrar como forma de no gratificar los deseos infantiles. Winnicott, Kohut al final de su obra, y Bacal con el concepto de “responsividad óptima” (véase mi reseña del libro de Bacal en Aperturas nº 2) enfatizaron la importancia de la “responsividad” del analista, con lo que predominó entonces el hacer sobre el escuchar. Kohut tenía dos teorías para explicar la reparación de los defectos del self: por un lado a través de la internalización transmutadora secundaria a la frustración óptima, y por otro lado a través del suministro empático de experiencias de selfobject. Kohut al principio, para no alejarse de la tradición freudiana, puntualizaba que el analista interpretaba al paciente sus necesidades de selfobject pero no las satisfacía. La psicología del self contemporánea acepta sin reparos que el suministro de experiencias de selfobject durante el tratamiento forma parte del mismo.


En este punto los autores abordan las limitaciones de las teorías sobre el “defecto” del self. La teoría del déficit sostiene que el analista debe suministrar aquello que le faltó al niño en la infancia. Ahora bien, las investigaciones en el campo del “attachment” nos muestran que no es riguroso formular que un niño ansioso-resistente o evitativo ha sufrido un déficit experiencial que le ha impedido un apego seguro. Sería más exacto decir que la forma evitativa o ansioso-resistente es una estrategia, que aunque paga un alto coste, intenta mantener un mínimo apego posible. Así en un análisis de un paciente adulto, el “estado de la mente negador o preocupado” aparece como una manera que tiene el paciente de regular sus necesidades de apego, manera que será susceptible de investigación analítica. Hay un cambio de énfasis desde el déficit hacia la regulación, aunque ello no debe servir para negar la importancia de lo que suministra el analista. Un concepto que resulta central es que tanto las necesidades como la satisfacción de las mismas son algo co-construido entre paciente y analista. Por ejemplo un analista puede suministrar su sentido del humor a la relación, el paciente puede reaccionar positivamente e introducir en humor para incrementar su potencial relacional con el analista; con otro analista distinto, con otra idiosincrasia, se habrían detectado otro tipo de necesidades que habrían impulsado otros patrones relacionales.


Los autores vuelven a Katie y Kierra, las dos niñas del primer capítulo, para profundizar su concepto de “espíritu de investigación”.  Las madres de ambas niñas tenían un “espíritu de provisión”, en tanto ambas madres estaban profundamente motivadas a suministrar cuidados a sus hijas. Sin embargo la provisión que cada una de ellas suministraba era muy distinta: una primera explicación (teoría del déficit) sería que sólo podían dar aquello que habían podido vivenciar en su propia infancia. Veamos otra explicación desde la perspectiva del “espíritu de investigación”:


Katie, en la experiencia interna que su madre tenía de ella, fue conceptualizada (simbolizada) como teniendo una subjetividad independiente, por tanto la tendencia a investigar esta subjetividad era algo que fluía fácilmente y de manera natural. En contraste, Kierra, en la experiencia interna que su madre tenía de ella, fue conceptualizada como un objeto, altamente valioso, que necesitaba de los mejores suministros que la habilidad de su madre podía proporcionarle. Para la madre de Kierra, el espíritu de provisión no incluía un espíritu de investigación dirigido al estado mental de su hija (de esta manera la provisión habría sido intersubjetiva en lugar de interactiva)” (p 179-180)


A medida que en psicoanálisis ha ido adquiriendo más importancia la manera en la cual el sujeto es conceptualizado en la mente del objeto (dicho coloquialmente, de qué manera lo tiene en mente), la cuestión de la aceptación del paciente por parte del analista ha ido también ganando protagonismo. La falta de aceptación, que adquiere la forma de aburrimiento, irritación, ganas de que el paciente se marche, etc., suele estar conectada con la vivencia del analista de que el paciente le pone su propia subjetividad en entredicho. El diálogo interno del propio analista consigo mismo y la aceptación de su propia subjetividad suele ser la manera de desbloquear este impasse.


En los últimos años la “transparencia” ha ido tomando un mayor relieve, en contraste con la regla clásica del anonimato. Para el desarrollo del proceso analítico suele tener una gran importancia el poder intercomunicar la imagen del analista que tiene el paciente y la imagen del paciente que tiene el analista. La transparencia dependerá de la comunicación, implícita o explícita, al otro de la manera en que uno vive a este otro. Esta vivencia que uno tiene del otro puede ser comunicada a través de palabras, o de la escena de un sueño en que el otro aparece como una bruja, o a través de la manera de entrar en el consultorio evitando la mirada, o a través de un tono de voz etc.


 


COMENTARIO


Quisiera finalizar esta reseña con un comentario personal. En las últimas décadas el psicoanálisis está cambiando mucho. Tal como señalaba Nora Levinton en su reseña El giro hacia una orientación relacional en psicoanálisis (Aperturas nº 16), la revista Aperturas es un claro exponente de este cambio. Mi impresión es que el mundo editorial psicoanalítico de habla castellana se ha mostrado muy resistente a la incorporación del giro relacional en psicoanálisis (para una explicación más detallada véase mi prologo a la versión española del libro de Stolorow y Atwood Los Contextos del ser: las bases intersubjetivas de la vida psíquica, publicada por Herder). Por ello los lectores de Aperturas debemos felicitarnos por tener, por primera vez en lengua castellana, lo que ahora empieza ya a ser una importante cantidad de información acerca del giro intersubjetivo en psicoanálisis. La manera que yo tengo de intentar expresar de forma sencilla el cambio de paradigma en psicoanálisis es la siguiente: el psicoanalista ha dejado de ser el especialista en las fuerzas oscuras que supuestamente moran en las profundidades del inconsciente, y por tanto el objetivo del análisis ya no es desenmascarar un contenido pulsional que el paciente ignora; en cambio, el objetivo del psicoanalista contemporáneo es la investigación empática de los afectos de los pacientes, y esta investigación progresará en la medida en que seamos capaces de analizar la dialéctica entre la perspectiva de nuestros pacientes y la nuestra propia.


El libro que ahora reseñamos es precisamente un estudio de esta dialéctica: un estudio de la comunicación entre el bebé y sus cuidadores, entre paciente y terapeuta. Y este estudio se fundamenta en las investigaciones contemporáneas en neurociencias, psicología cognitiva y en investigación empírica en primera infancia. Parafraseando a Fonagy: el psicoanálisis está saliendo de su (no tan) espléndido aislamiento. El libro empieza con el estudio de la emergencia del self (el protoself de Damasio), es decir de las primeras vivencias de sí mismo que empieza a tener el bebé: a través de una serie de patrones repetidos de intercambios con los cuidadores el bebé experiencia una secuencia de cambios corporales, esta secuencia es mapeada a través de circuitos neuronales, y estos mapas neurales forman la vivencia que uno tiene de sí mismo. Así pues la modificación del sentimiento de sí de un paciente dependerá necesariamente del establecimiento de patrones repetidos de intercambios con su analista; dado que todo lo que sucede entre paciente y terapeuta puede ser considerado comunicación, la comunicación es el instrumento de que disponemos para transformar el self de nuestros pacientes.


Nuestra comunicación con el paciente puede pasar por la interpretación verbal clásica. Pero la interpretación es sólo una parte de la comunicación paciente-analista. El libro que reseñamos tiene el mérito de estudiar con rigor otras formas de comunicación: a través de la acción, del contacto corporal, de la implicación emocional, del humor, etc. En este sentido son importantísimas las aportaciones que llegan al psicoanálisis contemporáneo desde la psicología cognitiva en relación con los distintos tipos de conocimiento (implícito/no-declarativo y explícito/declarativo). En la misma línea que Bleichmar en su magnífico artículo El cambio terapéutico a la luz de los conocimientos actuales sobre la memoria y los múltiples procesamientos inconscientes (Aperturas no. 9), Lichtenberg, Lachmann y Fosshage nos proponen que para el tratamiento de numerosos pacientes (los denominados pacientes difíciles, en otro tiempo llamados “inanalizables”) es imprescindible la modificación de la memoria procedimental. Y para la modificación de los mapas neurales que almacenan el conocimiento implícito/no-declarativo la comunicación centrada en el contenido de la interpretación verbal es ineficaz, necesitamos por tanto investigar otras modalidades de comunicación que tengan acceso a estos otros sistemas de almacenamiento de memoria. En mi opinión esta investigación es una de las que puede ser más fecunda para el futuro del psicoanálisis: investigar qué ayuda y qué no ayuda a cada paciente particular a transformar las convicciones emocionales que tiene acerca de sí mismo y de los demás.


Quisiera terminar este comentario personal con un supuesto clínico. Imaginemos un paciente que no pude evitar vivir con terror cada uno de los actos de su vida: este terror viene de una convicción inamovible de ser insuficiente y de que los demás utilizarán su insuficiencia para ridiculizarle. Si la teoría psicoanalítica que nos sustenta por un lado considera que la vivencia de defecto de este paciente proviene de unos deseos infantiles inadmisibles, y por otro lado considera que su miedo a ser dañado por los demás proviene de la proyección de sus deseos destructivos en el exterior, entonces el objetivo analítico será el de ayudar al paciente a conocer mejor estas fuerzas oscuras que moran en su interior. Si con ello el paciente no mejora, esta teoría particular nos inducirá a seguir investigando posibles deseos más inadmisibles y más ocultos todavía. Si el paciente sigue sin mejorar fácilmente se mostrará más irritable, con lo que todavía nos parecerá más evidente la existencia de unas fuerzas destructivas que re-confirmarán la teoría que nos sustenta. Las teorías más difíciles de deconstruir son aquellas que inducen una respuesta en el paciente que reconfirma la teoría (por ejemplo las teorías sobre la transferencia edípica fácilmente sexualizan la relación con el paciente, lo que a su vez confirma la teoría edípica).


Consideremos ahora que nos apoyamos en un supuesto teórico muy distinto: imaginemos que nuestra teoría nos hace pensar que algo de la experiencia relacional de este paciente durante su vida le ha hecho arraigar la convicción de que él es poca cosa y de que los demás le ridiculizarán. Imaginemos que esta teoría que nos sustenta nos hace pensar que el esclarecimiento de este pasado relacional es necesario pero no suficiente para alcanzar a modificar estas convicciones. Entonces tendremos que ensayar un tipo de modalidad relacional con este paciente que le suministre la experiencia de ser valioso y de que el otro puede ser respetuoso con sus limitaciones. Y todo ello lo tendremos que intentar dentro de unos límites que nos permitan sentirnos mínimamente cómodos para que nuestras actitudes sean lo suficientemente auténticas para que el paciente se las crea. Lichtenberg, Lachmann y Fosshage nos proponen que la modalidad relacional que en psicoanálisis resulta más eficaz para la transformación de las convicciones de nuestros pacientes es aquella que se sustenta en un tipo de comunicación basada en un espíritu de indagación. Cerraré este comentario con una cita del capítulo introductorio del libro:


“Nuestra propuesta es que todos los intercambios, negociaciones, y conflictos que tanto niños como adultos tienen con los demás o con ellos mismos pueden ser esclarecidos como el resultado del éxito o del fracaso en la comunicación. Es más, proponemos que todas las comunicaciones en psicoanálisis (tanto si son sobre regulación fisiológica, apego, exploración, sexualidad o aversión) requieren la presencia persistente de un continuado espíritu de investigación que actúe como guía del proceso terapéutico. A diferencia de lo que sucede con la confrontación directa o con el intentar demostrar algo, el espíritu de investigación es una visión del mundo que puede unir a analistas de distintas teorías. El espíritu de indagación establece un ambiente que puede persistir cuando los esfuerzos exploradores están obstaculizados  por estados afectivos demasiado aplastantes” (p. 2)             

 

Sponsored Links : No Frills Flyer, Food Basics Flyer, Valu-Mart Flyer, Rexall Flyer, IGA Flyer