La textura del tratamiento [Schlesinger, H.J., 2003]

Publicado en la revista nº018

Autor: Gavito, Marta

Libro: The  Texture of Treatment. On the matter of Psychoanalytic Technique. Herbert J. Schlesinger. Nueva York: The Analytic Press  (2003), 292 paginas.


Resumen


El autor resitúa los conceptos analíticos básicos: transferencia, resistencia, interpretación, regresión, considerándolos como “procesos”. Asigna a la técnica la función de promover la actividad del paciente dentro de la situación de tratamiento. El objetivo del terapeuta sería restituir el control activo del paciente sobre su propia vida.  Considera la personalidad y la neurosis como sistemas que tienden a mantener su propia estabilidad y que solo pueden cambiar con el esfuerzo sostenido. Las “interpretaciones de seguimiento” que construye el analista en base a la respuesta del paciente a sus interpretaciones anteriores son fundamentales en este sentido. La neurosis sería algo que el paciente “hace”, en lugar de ser algo que el paciente “tiene”. En lugar de entender  la resistencia como una forma de oponerse al tratamiento, la entiende como algo que el paciente considera que tiene que hacer para acomodarse a las demandas del guión de la fantasía inconsciente y para mantener su sensación de seguridad.


La técnica


Schlesinger considera la técnica como las acciones que desarrolla el psicoanalista con intencionalidad terapéutica, debe saber qué está haciendo, por qué y cual es el efecto previsible que tendrán sus intervenciones. No todo lo que hace el analista es “técnico” en este sentido, sino que está al servicio de preservar la situación analítica. Hace la siguiente clasificación de las intervenciones:




La efectividad de las interpretaciones no dependería solamente de que sean correctas, sino de otra cantidad de variables como el tacto, la dosificación, el timing, y la capacidad de empatía del analista. Debe saber introducir una intervención de manera de producir el efecto emocional deseado. En realidad es el paciente y no el analista, quien decide si una intervención es una interpretación, una sugerencia o una confrontación. El analista debe estar muy pendiente de cómo el paciente reacciona y entiende sus intervenciones para poder incluir este material en sus próximas intervenciones. El silencio del analista también tiene el poder de una intervención. El analista es siempre un “ingrediente activo en la situación analítica”.


La Teoría de los Sistemas


El autor afirma que la conciencia es un proceso continuo y que estaría estratificada en término de grados de percatación. Considera al paciente como un organismo con conciencia de sí mismo, en continuo intercambio con su medio ambiente que desde un punto de vista formal también puede considerarse un sistema. La conciencia sería el órgano sensorial que le garantiza el contacto continuo con el ambiente.


La neurosis puede ser considerada un sistema. Es característico de los sistemas el hecho de que sus partes sean interdependientes, de manera que una acción (por ejemplo la intervención del analista) pueda tener efectos, a veces imprevistos, en otra parte del sistema. Es esta cualidad de interdependencia la que permite a los analistas referirse a la neurosis como una estructura. En términos energéticos las  estructuras psicológicas pueden considerarse sistemas capaces de mantener  una tensión interna o como procesos que tienen un grado de cambio lento. Por proceso se refiere a los cambios dentro de un sistema o estructura o entre sistemas o estructuras, que se desarrollan a lo largo del tiempo. Considera que cualquier sistema no biológico, como una organización o un hospital, cuando se encuentra estable tiende a mantenerse en este estado, sólo utiliza la energía necesaria para mantenerse en ese nivel de funcionamiento, sería un estado semejante a la inercia. En estas condiciones es más fácil impedir el cambio que realizar el esfuerzo sostenido necesario para cambiar el sistema. Lo mismo ocurre con la personalidad, que tampoco suele cambiar por un solo acontecimiento, por más perturbador que éste resulte. Una intromisión o una interpretación pueden causar un efecto de caos temporalmente, pero rápidamente el dispositivo de control de daños se hace cargo de la situación y si el esfuerzo no se sostiene, el sistema retorna a la situación original. Afirma que, sin embargo, una pequeña fuerza ejercida en el punto correcto, durante el tiempo suficiente hará posible que el cambio sea incorporado al sistema.


Cree que con un grado leve de neurosis se pueden encontrar circunstancias vitales donde se pueda encajar, sobrevivir y hasta prosperar, en la medida en que las concepciones sostenidas por la neurosis encajen con una realidad “tolerante”.  Este tipo de personas no recurre al analista a menos que cambien las demandas de la situación, superando su habilidad neurótica de adaptación.


La neurosis puede entenderse como un conjunto de condiciones internas de funcionamiento que fueron impuestas a la personalidad durante el desarrollo infantil, como suelen ser las concepciones rígidas, conflictivas o erróneas acerca de la naturaleza del self, sobre la naturaleza del mundo externo y sobre las contingencias que los relacionan. Estas concepciones forman parte de fantasías inconscientes que se originaron en el esfuerzo de resolver conflictos inconscientes. El hecho de estar programado por determinadas fantasías inconscientes puede haber hecho más  fácil adaptarse a una constelación familiar patológica o a una fantasía acerca de una, pero dificulta y limita la capacidad del organismo para adaptarse a las vicisitudes de la vida.


 


Principios técnicos


Schlesinger considera importantes los siguientes principios:


1) El paciente siempre tiene razón.


Para el autor la sensación de insatisfacción del paciente se originaría en fantasías inconscientes conflictivas que lo llevan a buscar, en forma repetitiva y sin éxito, soluciones a este conflicto. El término fantasía se refiere a un “guión” formulado en algún momento determinado. No todas las pautas de conducta estables, repetitivas y a veces desadaptadas, están motivadas por conflictos inconscientes,  a veces surgen de la imitación de los mayores en un esfuerzo por encontrar una forma de funcionar o de adaptarse a la familia. Es posible que estas pautas de conducta hayan tenido origen en motivos dinámicos y que posteriormente hayan permanecido como un hábito.


Para Schlesinger el enfoque técnico en ambos casos es el mismo: se basa en comprender la función que tiene el comportamiento y, si se considera conveniente, relacionarlo con su presunto origen. El trabajo del analista es descubrir o inventar las premisas que de una forma lógica han llevado a adoptar el patrón extraño de comportamiento. El analista debería considerar que a pesar de lo desdichado y confuso que el paciente pueda parecer, está haciendo lo mejor que puede hacer en sus circunstancias.


2) Los psicoanalistas no analizan, lo hacen los pacientes


Para el autor el fin último del psicoanálisis es promover la actividad del paciente, que viva en la realidad, en lugar de hacerlo en la fantasía. En primer lugar, el analista  buscará que el paciente asocie libremente, que reconozca las dificultades que le surgen al intentar hacerlo, que  reconozca el significado de lo que ha dicho o no ha podido decir. Asumiendo su  responsabilidad en ambos casos, reconociendo que es algo que él está haciendo, no algo que le está sucediendo.


Afirma que otra función importante de las intervenciones técnicas es mantener abierto el proceso de descubrimiento y percatación, evitando que el sistema de personalidad retroceda al estado neurótico previo. Es importante tener en cuenta la posición defensiva de los pacientes que prefieren ser analizados a analizarse.


Considera que el análisis puede desarrollarse como un proceso natural  semejante al trabajo de parto. El analista no debe forzar al paciente a asociar, ni le tiene que enseñar a hacerlo. En cambio debe diagnosticar qué es lo que interfiere no permitiendo que ocurra este proceso natural, o hacer manifiesto lo que está ocurriendo, ayudando al paciente a reconocer que está relentizando las cosas y por qué. Seguir la “regla fundamental” es difícil. Las intenciones conscientes tienden a dirigir las asociaciones. El motivo general para no expresar las asociaciones es que el paciente no siente confianza para reconocer y comunicar lo que aparece o pueda aparecer en su mente. El trabajo del analista consiste en ayudar al paciente a descubrir por qué no se siente confiado. Es común en la transferencia colocar en el analista  la responsabilidad del “progreso” y que el paciente se conceda el derecho a “arrastrar los pies”. No es verdad que el analista sea “responsable del progreso”, solo es responsable del uso experto de la aplicación de los principios terapéuticos para el paciente.


3) El paciente lo esta haciendo lo mejor que puede


Para el autor, el trabajo del analista consiste en averiguar cuál es el problema para el cual el paciente encontró como solución la neurosis. El paciente podrá entender que en el pasado, cuando su comprensión de la realidad era limitada, le debe haber parecido la mejor solución posible. Podrá también descubrir de qué manera estos problemas y soluciones han creado el guión de su vida presente.


Schlesinger cree que el analista debe hacer intervenciones tendentes a promover que el paciente tome parte activa en el proceso interpretativo (Schlesinger, 1995a). Considera que sería preferible que el analista fraccionara las construcciones complejas y le ofreciera sólo un poco por vez, sin que contenga más de una idea por intervención o mejor aun, menos que una idea. Cree que si uno le ofrece al paciente una idea incompleta que apunta en la dirección en que uno está pensando, el paciente tenderá a completar la idea dándonos algún grado de confirmación para la construcción que todavía no hemos terminado de proponer. El proceso de construir la interpretación puede durar gran parte de la entrevista o transcurrir durante varias entrevistas.


 

La transferencia y el proceso de interpretación

Considera que cuando tratamos de describir lo que hacemos en psicoterapia, hablamos de “interpretar un síntoma”o de “analizar la neurosis”, pero no debemos olvidar que el tratamiento ocurre dentro del paciente de forma intrapsíquica. En lugar de decir: “tranquilicé al paciente” deberíamos decir “hablé al paciente de forma tranquilizadora, él a continuación,  pareció relajarse y  estar menos ansioso”.


La “estructura” de la terapia sería un aspecto de la comunicación terapéutica. Se podría decir por ejemplo, que el paciente pudo experimentar la sensación de sentirse sostenido debido a un aspecto de la estructura, como la regularidad, combinada con  la frecuencia de las sesiones, la relativa uniformidad de la actitud del terapeuta, su actitud libre de crítica y su atención empática.


Según el autor puede ocurrir a veces que el terapeuta se sienta desconcertado porque  está ocurriendo algo que no llega a comprender, intuitivamente tiene la sensación de que nada de lo que le viene a la cabeza sería apropiado para decir. En estos momentos debería dirigir su atención a cómo es la situación actual con el paciente, identificar qué elementos de la estructura pueden haber cambiado: frecuencia de sesiones, horarios u honorarios, etc. Tal vez alguno de los dos ha tratado de expresar algo importante pero conflictivo que todavía no podía ser expresado en palabras y lo ha expresado a través de los elementos de la estructura.


La transferencia como “la superficie”


El autor piensa que el discurso del paciente puede ser entendido como una metáfora, en el sentido de que hace alusión al analista a través de comentarios referidos a otras personas. El analista debería registrar la forma en que el paciente se comunica: llorando, preguntando, etc. y su función. Lo más importante es prestar atención a la función de la comunicación, ya que es la llave hacia la transferencia. Debería preguntarse: ¿Por qué me dice esto ahora? La transferencia es siempre tendenciosa, intenta actuar sobre el analista.


Considera que la mayor parte del tiempo la transferencia tiene una función adaptativa. Para la mayoría de nosotros la transferencia y la prueba de realidad funcionan sinérgicamente. La transferencia juega un rol importante en el comportamiento cotidiano. Nuestro comportamiento en una situación poco familiar se basa en nuestra experiencia anterior significativa. Los estereotipos que aportamos a las nuevas situaciones no sólo nos orientan cognitivamente, sino que nos preparan emocionalmente con el tono afectivo que necesitamos para relacionarnos socialmente.


Afirma que la transferencia debe ser considerada como un proceso. El analista debe definir y redefinir continuamente la naturaleza y la función de la transferencia que el paciente está manifestando. Su trabajo consiste en entender qué está haciendo el paciente, cual es su propósito en este momento, cómo trata de mantener el statu quo de su sistema de personalidad o sea el “estado de la transferencia”. La actividad del analista consta de dos partes: diagnóstico y tratamiento. Diagnosticamos observando y escuchando al paciente y lo tratamos devolviéndole una parte pequeña de lo que hemos observado. Volvemos a diagnosticar otra vez, observando la respuesta del paciente a nuestra intervención y así sucesivamente. Esta sería la parte inicial del proceso interpretativo que estaría dirigido a facilitar el relato del paciente. En lugar de hacer relaciones con el pasado remoto, el analista puede aludir al pasado reciente mientras el paciente añade detalles a su relato. Puede hacer comentarios para ayudar al paciente a enriquecer lo que está diciendo o sobre la forma en que hace el relato.  En una fase posterior se podrán hacer referencias a las relaciones con el pasado más remoto.


La transferencia como proceso


Schlesinger considera que la transferencia es un proceso. Podemos esperar que ocurran cambios en la transferencia, que se desarrolle y se despliegue. Cambia el contenido y cambian los paradigmas. Habría que preguntarse: ¿Cuál es la naturaleza de la transferencia en este momento? ¿Cuál ha sido antes y hacia dónde se está desarrollando? Según él habría que preguntarse cuál es la función de ese comportamiento para el sistema de la personalidad. También habría que considerarla un medio de comunicación y por lo tanto ver: ¿Por qué se está comunicando el paciente a través de este fragmento particular de transferencia? ¿Por qué le parece el más indicado y cuál es su propósito?


Para el autor, el propósito general de la transferencia es conservativo: preservar la neurosis, proteger la fantasía inconsciente de la intrusión de la realidad, negar la información discordante, resistirse al cambio. La transferencia trabaja para asimilar la realidad a la neurosis. El paciente recurre a mayores reclamos transferenciales cuando siente ansiosamente que el analista no cumple las condiciones de la fantasía inconsciente.


Considera que es importante que el analista pueda reconocer cuando el paciente pasa de otro modo de comunicación a la transferencia. Este tipo de manifestaciones puede ser probablemente una reacción a algo que el analista haya dicho o hecho. ¿Por qué fue necesario para el paciente responder a través de la transferencia? ¿En qué momento cambio la forma de expresión del relato? ¿A qué estaba reaccionando cuando cambió de un tema a otro o de un medio de expresión a otro? Estas son preguntas diagnósticas que nos informan sobre el estado de la transferencia. Resumiendo: ¿Por qué el paciente dice lo que dice, en la forma que lo dice, en este momento (función)?


Cuanto más crónica y severa es la neurosis, más estrecho es el repertorio de respuestas que tiene el paciente.


 


Transferencia y Contratransferencia


Para el autor, las actitudes y emociones que son características del analista como persona y que aparecen en  la situación analítica en forma relativamente independiente de la transferencia del paciente, deberían considerarse la transferencia del analista. Algunos ejemplos pueden ser: la actitud muy protectora, el fuerte disgusto ante la expresión directa de hostilidad, la falta de habilidad para ser testigo del dolor de otra persona. Si estas actitudes son constantes e importantes pueden entrometerse en el análisis.


Considera la contratransferencia en cambio, como los sentimientos o las defensas frente a los sentimientos, evocados por la transferencia del paciente. Parte de la responsabilidad del supervisor consiste en ayudar al candidato a psicoanalista a distinguir entre errores que son el resultado de que algunos temas no estén comprendidos, de aquellos otros errores que derivan de factores inconscientes y que llevan a la evitación defensiva o a colisionar con el paciente.


Cree que el analista debe permanecer abierto a los mensajes expresados en la transferencia del paciente y darse cuenta de los deseos y miedos que le provocan, evitando que una actitud defensiva le impida escucharlos y haga que los  rechace. El supervisor puede ayudar a que el supervisado se permita vivir la experiencia de la contratransferencia, la tolere y use esta experiencia en la elaboración de sus interpretaciones.  Estas son habilidades terapéuticas importantes que requieren de mucha práctica para poder desarrollarse y de  mucha ayuda por parte del supervisor, además del análisis personal.


La transferencia desde el punto de vista técnico


Para Schlesinger el propósito técnico más importante es hacer que la transferencia “se muestre”. En las condiciones repetidas e invariables de las sesiones con el analista la experiencia reciente ofrece poca guía, lo que permite que la transferencia aparezca y se pueda identificar como tal. Mientras el analista escucha el desarrollo del relato, escuchará referencias metafóricas a la situación analítica y a su relación con el analista. Considera que no es muy probable que el paciente se refiera a la transferencia de forma espontánea, en su lugar interrumpirá el relato o cambiará de tema. Si el analista teme “que se le escape”, se sentirá tentado de interpretar. Si la defensa del paciente no es demasiado alta, es probable que se sume al trabajo. Otra posibilidad es que el analista empatice con el supuesto ataque de incomodidad que lo ha llevado a abandonar el tema, haciendo que el paciente se pregunte qué le ha sucedido y sea capaz de colaborar completando la interpretación.


El autor piensa que un paciente inmerso en una transferencia está tratando de inducir al analista para que se una a él en la representación de la fantasía inconsciente. El analista sentirá que está siendo moldeado por el paciente como si fuera de arcilla, en un intento de hacerlo personificar la otra parte del conflicto, la parte opuesta a la que el paciente se siente forzado a asumir en este momento.     


La transferencia no es unitaria


Schlesinger piensa que la transferencia es multifacética. Su fuente son las fantasías inconscientes cuyos elementos fueron establecidos durante un periodo de tiempo del desarrollo infantil. Generalmente, el primer atisbo que tenemos de la fantasía está comprimido, condensado o es una versión distorsionada. A medida que el análisis progresa, nuestra visión se expande en profundidad y complejidad. Se puede considerar la fantasía inconsciente como un relato fantástico de la infancia temprana.


Considera que el paciente estaba y está dividido dentro de sí mismo. Los recuerdos verbales y no verbales que forman cada capa de la fantasía inconsciente reflejan la comprensión emocional infantil de la relación con las figuras significativas de aquella época. Durante la infancia, el sentido de realidad era apropiado a la edad, el sentido de realidad presente en la fantasía inconsciente proviene de esa época y resulta anacrónico en la actualidad. En cada fragmento de transferencia el self infantil se dirige a una figura para volverse a conectar con un objeto interno de deseo, miedo u odio, el que más destaque en este momento del análisis. Cada una de estas parejas transferenciales o díadas corresponde (tanto en la actualidad como en la fantasía) a un momento significativo (o período) en la historia del paciente cuando se origina el recuerdo cargado de afecto. Bowlby (1973) lo denominó “modelos operativos internos” y su  teoría trata de explicar de qué manera y cómo se desarrollan (de qué manera y cómo es lo mismo).


En la medida en que el analista va ganando experiencia con su paciente, notará que los paradigmas transferenciales tienden a sucederse con un cierto orden. En la medida en que un aspecto de la neurosis se ha expresado y trabajado, dejará de tener importancia y resaltará otro aspecto con sus correspondientes atributos transferenciales. Considera que el proceso de interpretación comienza cuando el analista reconoce que está observando un fenómeno transferencial y dirige su esfuerzo inicial a facilitar la expresión más amplia posible de la fantasía que contiene. El error más común es acelerar el proceso, interpretándola, es decir, traduciéndola antes de que el paciente haya tenido la oportunidad de expresarla por completo. La interpretación prematura generalmente no tiene mucha convicción y suele abortar el relato de la fantasía transferencial por parte del paciente.


La disociación terapéutica


Considera que para facilitar que la transferencia se exprese, el terapeuta deberá situarse como un observador objetivo y, simultáneamente, como la figura opuesta al paciente en la transferencia. Entonces podrá optar por hablar en nombre del analista o en nombre de la figura de transferencia.  Para muchos principiantes es aquí donde las cosas se vuelven complicadas. Los analistas acostumbrados a trabajar con niños tienen menos dificultades en hablar en nombre de la figura transferencial ya que un niño que haya asignado el rol de la bruja malvada al terapeuta en una dramatización no tolerará que no lo represente.


Cuando el analista se encuentra dominado por cualquier emoción, pero especialmente por la ansiedad, la disociación terapéutica se pierde y el analista pasa al “modo acción”. Siente que sus opciones han quedado reducidas a actuar la transferencia o a negarse a hacerlo. Ambas posibilidades son equivalentes e inaceptables. Lleva tiempo desarrollar la habilidad de no hacer  lo que resultaría natural, la habilidad de permitirse sentir como uno está siendo impulsado a la acción, ser capaz de salir de uno mismo y observar el proceso y  hablar selectivamente en lugar de cualquier personaje de la fantasía. 


 


La resistencia


El autor considera que habitualmente se denomina resistencia a una conducta  que se opone en forma manifiesta a lo que el terapeuta quiere que el paciente haga. Algunos ejemplos serían los silencios prolongados, negarse a hablar de lo que el terapeuta quiere, llegar tarde, etc. El paciente exterioriza una parte del conflicto inconsciente, hace que el terapeuta represente la otra y actúa el conflicto con el terapeuta. Revive la fantasía inconsciente, en lugar de recordarla. El paciente puede, por ejemplo, considerar que el analista es su enemigo y rivalizar con él. La situación se complica cuando el terapeuta actúa el rol que ha creado el paciente para él, perdiendo la oportunidad de mostrarle al paciente lo que está haciendo.


Piensa que la defensa en la transferencia a veces puede expresarse de una forma sutil y operar de forma sinérgica con otras motivaciones adaptativas. El terapeuta puede no reconocerla y actuar algún rol complementario, por ejemplo asumiendo un rol maternal de aprobación o participando en la fantasía idealizada del paciente.


Afirma que debemos reconocer que cuando resiste, el paciente está haciendo lo mejor que puede, aunque este asustado. La resistencia es una expresión de la necesidad del paciente de protegerse del analista y de sus bien intencionadas intrusiones. Esta forma de entender el proceso le proporciona al analista un rango más amplio de posibilidades de intervención. Podría empatizar con la sensación del paciente de encontrarse en peligro en este momento, hacer sugerencias sobre las diversas razones por lo que esto puede estar ocurriendo y normalizar la reacción del paciente. Esto sería  trabajar con la resistencia, en lugar de “en contra” de la resistencia.


Resistencia y neurosis


El autor piensa que existe neurosis cuando una parte significativa de los recursos de la personalidad está dedicada a defenderse de peligros anacrónicos y poco realistas. Aunque el paciente viene en busca de ayuda, pagaría gustoso al terapeuta para que le permitiera conservar los beneficios de su enfermedad. Gran parte del tratamiento consiste en los esfuerzos del paciente por incorporar el tratamiento a la neurosis, forzando al terapeuta a representar un rol en el “escenario” de su fantasía inconsciente y de esta manera reducir el peligro de que éste pueda actuar de forma independiente y amenace la continuación de su sistema de vida neurótico, pero familiar.


El paciente trata de presentar la neurosis como algo que “tiene” y el objetivo del terapeuta es demostrarle que es algo que él “hace”.


Las modalidades de la resistencia


Según Schlesinger, el analista deberá observar la conducta del paciente para comprobar si los resultados esperados están ocurriendo: Las tres modalidades de expresión que el terapeuta debe vigilar son: cognitivas, afectivas y de conducta. La resistencia operará también en todas estas modalidades. Aunque la teoría clásica favorecía la secuencia: interpretación ® insight ® afecto ® acción, el orden puede variar. Inmediatamente sospechamos, cuando la reacción de un paciente a la interpretación es sólo verbal, que puesto que las palabras que no están acompañadas de sentimientos éstas pueden ser el resultado de defensas de aislamiento o racionalización. Tendemos a ser menos suspicaces (sospechoso es más bien sobre el que recae la sospecha) cuando aparece sólo el afecto, por lo menos al principio, pero pronto vemos que la respuesta afectiva también puede ser una resistencia formidable. Las palabras acompañadas de afecto generalmente llevan a la acción adecuada. Después de cada intervención, el terapeuta debería centrar la atención en la respuesta del paciente y hacer un diagnóstico para  orientar las interpretaciones de seguimiento.


Resistencias en el plano cognitivo


Schlesinger considera que la resistencia más habitual en el plano cognitivo es el aislamiento, romper las conexiones entre palabras que de otra manera podrían reunir una idea peligrosa (Freud, 1894, 1926). Pequeños cambios en el énfasis y el oscurecimiento de las relaciones realizan el trabajo de la defensa, simplemente separando los elementos de la frase mediante una pequeña pausa o interpolando material indiferente. Seria algo así como A____B____C____A. Los espacios en blanco serian las pausas o el material “de relleno”. Al reconocer esta estrategia defensiva el analista podría simplemente repetir lo que el paciente ha dicho como si fuera una frase continua, omitiendo las pausas y el material de relleno.


Otro método común de aislamiento consiste en omitir la conjunción que hubiera unido dos frases y de este modo revelar su conexión, o sustituirla por otra menos reveladora. El analista puede interpretar sintetizando el grupo de ideas aisladas y hacer sugerencias sobre cuáles podrían haber sido las conjunciones faltantes.


Piensa que, en general, todo el abanico de habilidades cognitivas puede ser usado al servicio de la resistencia. Los métodos tienen que ver más con los aspectos formales que con el contenido de la comunicación del paciente. La duda es otro ejemplo, en ella cada parte del conflicto tiene el mismo peso, lo cual hace que el resultado equivalga a  cero.


La resistencia en el plano afectivo


Este tipo de resistencia se ve en la falta de correspondencia entre lo que el paciente dice y la forma en que lo dice. Esto permitiría decir algo y desdecirlo al mismo tiempo, las formas más leves serían la ironía y el sarcasmo. El terapeuta tratará de descubrir qué función desempeña este tipo de comunicación y mostrarle al paciente la existencia de otras alternativas.


Piensa que es incorrecto denominar “pseudoinsights”o “insight intelectual” a los insights que no van acompañados de los sentimientos apropiados o que sirven a la resistencia, ya que el fallo no reside en el insight sino en poder hacer algo a partir de él. La tarea de las interpretaciones de seguimiento es ayudar al paciente a ver las formas en que trata de ignorar lo que ya sabe y de esta forma  sabotea de manera silenciosa sus posibilidades de cambio. La falta de actividad por parte del paciente puede ser también una forma de decir “no” silenciosamente, sin tener que desafiar al terapeuta de manera abierta.


Resistencia en el plano de la acción


El autor afirma que una de las metas de la psicoterapia es promover la actividad del paciente dentro de la terapia. Por “actividad” se entiende el esfuerzo consciente del paciente por ser activo con relación a la interpretación: abordar la nueva idea, probar su veracidad, hacerla propia, modificarla o rechazarla. Una forma importante de resistencia es evitar ser activo en este sentido. A veces  la resistencia toma la forma de un rechazo silencioso a ser activo enmascarado por la buena disposición para asumir la verdad de la interpretación, Ej. “Supongo que tiene razón, doctor.....” El terapeuta debe estar preparado para proseguir con la interpretación original incluyendo las resistencias que el paciente muestra para evitar tomar nota de la interpretación.


Considera que otro tipo de resistencia es cuando el paciente parece impulsado a actuar sin entender y haber evaluado las palabras del analista de manera de poder comprobar su veracidad y ver si son aplicables a sus circunstancias. Eludiendo su parte de responsabilidad, es como si dijera: “Voy a seguir su sugerencia y si no funciona será su culpa”. Una actitud activa prematura puede servir al propósito de la resistencia.


Si consideramos la resistencia y la interpretación como procesos y entendemos que “el paciente lo está haciendo lo mejor que puede” en las circunstancias conflictivas en las que se encuentra, comprendemos que la actitud defensiva se está expresando en la transferencia con el propósito de controlar la conducta del terapeuta como objeto transferencial. Teniendo en cuenta que el paciente que está resistiendo está preocupado en defenderse de algún tipo de amenaza, el terapeuta deberá asistirlo entendiendo su dificultad con la figura de transferencia, en lugar de tratar de educarlo o regañarlo por su actitud “irracional” (Schlesinger, 1981a). La idea de “ir con la resistencia”, en lugar de oponerse a ella, deriva de considerar la psicoterapia como un proceso que conlleva comenzar por el punto en que el paciente está en un determinado momento, facilitar la expresión de lo que el paciente está tratando de decir, trabajar desde la superficie, ocuparse de  la defensa contra los afectos y de los afectos antes de nada y estimular al paciente a ser lo más activo posible durante el tratamiento.


Transferencia y metáfora


Schlesinger también aconseja “quedarse en la metáfora” cuando la defensa está camuflada como comunicaciones metafóricas que expresan la resistencia del paciente a reconocer su participación en la transferencia. Propone una técnica útil para trabajar con las metáforas que consistiría en comentarios empáticos que no repiten exactamente lo que el paciente dice, sino que tienen un grado mayor de generalidad, que se refieren a una clase de personas que también incluyen al analista y son lo suficientemente generales como para referirse a acontecimientos que trasciendan las particularidades del relato del paciente. Este enfoque tiene múltiples ventajas, facilita el relato del paciente y fomenta la elaboración, además tiene valor diagnóstico ya que si escuchamos lo que el paciente dice a continuación, sabremos cuán listo se encuentra para reconocer las implicaciones transferenciales de la historia. Según él, tendríamos que preguntarnos: ¿Hacia dónde se dirige el paciente a continuación? ¿Agrega más detalles de su vida actual, o sus asociaciones se dirigen al pasado? ¿Hace una pausa y se muestra incómodo, cambia de tema dándose cuenta que ha dicho más de lo que debería, dándose cuenta de que ha estado expresando sentimientos hacia el analista en el relato?


La razón más frecuente que tiene un paciente para recurrir a la metáfora es la presencia de sentimientos transferenciales más o menos conscientes, de los que intenta defenderse. Facilitando la expresión de la metáfora el terapeuta podrá aprender más acerca de la naturaleza de la transferencia y sobre las razones para defenderse de ella.


 


Los sueños


El autor explica que desde la Psicología del Yo se considera la interpretación de los sueños como un proceso. Se trata de aumentar y enriquecer la comprensión de su conducta por parte del paciente, incluyendo lo que sucede intrapsíquicamente, su pensamiento, sus sentimientos, su vida imaginaria y sus sueños. La interpretación es algo que se hace con el paciente, nunca se termina ya que siempre se puede agregar algo a nuestra comprensión. Uno también puede quedarse satisfecho por el momento con un conocimiento incompleto.


Trabajando con los sueños


Para Schlesinger, el rasgo distintivo del trabajo con los sueños es que el objetivo no es necesariamente descubrir el deseo del sueño. Hay muchos aspectos del soñar que presentan además sumo interés.




  1. El pensamiento latente, como cualquier otro tipo de pensamiento, puede ser comprendido e incorporado a la continuidad del pensamiento consciente.



  2. Los residuos diurnos son particularmente interesantes porque representan “tareas incompletas”, que perturbarían el sueño sino se les permitiera algún tipo de descarga indolora a través del sueño.



  3. Al trabajar con sueños debe considerarse también: ¿Por qué se recuerda y relata un sueño en particular en lugar de otro y por qué se cuenta en este momento? ¿Cuál es el lugar y el propósito en  la cadena asociativa de ideas? ¿Qué es lo que está sintiendo y haciendo el paciente con el sueño en este momento de la terapia?



Nuestra comprensión de la comunicación metafórica se aplica también al trabajo con los sueños y se trabaja de la misma forma. Trabajar con los sueños puede ser una forma de explorar el sentimiento de responsabilidad que tiene el paciente con sus deseos, conductas e inhibiciones. El primer relato que se hace de un sueño, aunque generalmente presenta una cierta coherencia, no tiene sin embargo una forma ya definitiva. Los elementos olvidados, las áreas de duda, reflejan el trabajo cambiante de la resistencia. Los sueños también pueden ser un buen recurso para demostrar la importancia del mundo interno y estimular su exploración. Los sueños y las inferencias que derivan de ellos poseen una función de confirmación para el paciente. El sueño que relata puede tener la misma estructura que acontecimientos de su vida que ha relatado y cuyas implicaciones rehusaba aceptar. El autor considera que el trabajo del terapeuta con respecto al sueño consiste esencialmente en escuchar, comprender y devolver porciones de su comprensión al paciente, en el momento que considere apropiado, siempre guiado en sus intervenciones por la respuesta del paciente a las intervenciones previas. Las preguntas que el terapeuta debe hacerse con respecto al sueño son preguntas “diagnósticas”:


1. ¿Qué lugar ocupa el sueño en la experiencia del paciente? ¿En qué momento de la sesión fue contado?


2. ¿Cuál parece ser el motivo de haber recordado el sueño y de contarlo en el momento en que fue contado?


3. ¿Qué resulta claro y qué parece dudoso en el relato del sueño? ¿Qué elementos parecen invariables y qué elementos cambian durante los relatos posteriores y durante la elaboración?


4. ¿Cuál es la actitud del paciente después de terminar el relato? ¿Parece deseoso de continuar con otra cosa? ¿Deja que el analista vea si desea analizarlo? ¿Hacia dónde se dirige la atención del paciente cuando se desvía del sueño?


Todo lo que ocurra antes y después del sueño debe ser considerado asociado a él. El sueño que es relatado en determinado momento de la sesión “encaja” en el material del que forma parte.


 


Desde la escucha  a la interpretación


El autor sostiene que el foco de la terapia debe consistir en los procesos que se hallan cerca de la superficie de la experiencia. Los aspectos inconscientes  importantes y determinantes en el momento, generalmente estarán representados en manifestaciones más superficiales y accesibles.


Supone que la información que llega a la mente del analista proviene de tres fuentes: primero del conocimiento que tiene el analista ya sea de la vida en general, de la psicopatología y del psicoanálisis en particular, y del conocimiento específico que tiene sobre el paciente; en segundo lugar de lo que el analista escucha y ve del paciente y en tercer lugar de la percepción de las propias reacciones cognitivas, afectivas y somáticas como respuesta a la comunicación y las demandas del paciente. Estas tres fuentes de información se experimentan juntas en el momento de analizar, pero cada una puede enfocarse por separado cuando el analista tiene dudas acerca de lo que está ocurriendo o cuando la información proveniente de los distintos canales parece discordante. La importancia relativa de cada canal varía dependiendo del momento, pero los tres aspectos contribuyen a la formulación de cada interpretación.


Las distintas maneras de escuchar


Schlesinger considera que, para poder hacer una interpretación, el analista debe escuchar de distintos modos al mismo tiempo. Por ejemplo, debe poder escuchar desde el contexto, es decir, de la manera ordinaria en que lo hace una persona familiarizada con los acontecimientos descriptos por el paciente. Pero, si el analista se reduce exclusivamente a esta manera de escuchar, la familiaridad reducirá la probabilidad de escuchar elementos nuevos o discordantes con el contexto.  Estos elementos discordantes podrían indicar un cambio producido a consecuencia de una interpretación o la resistencia al cambio. Para poder hacer interpretaciones de seguimiento se requiere haber escuchado estos elementos nuevos en la respuesta del paciente. 


Por esta razón, es importante que el analista sea capaz de escuchar también de una forma ingenua, sin preconcepciones, escuchar de una forma literal, en lugar de figurativa, tratar de escuchar de una manera simple. La mayoría de los candidatos a analista tratan de adelantarse al paciente y se necesita tener una experiencia considerable para escuchar en una posición medio paso por detrás del paciente.


El analista debe ser capaz además de escuchar buscando la intención, es decir viendo  cuál es el efecto que el paciente desea producir en él. Es decir, buscar la transferencia, en lugar de escuchar el contenido.


El analista también debe prestar atención al proceso que ocurre entre él y su paciente, la progresión de las posiciones sucesivas que ambos ocupan en la fantasía inconsciente, el ritmo en que el paciente alterna entre relatos en los que no es muy conciente de sí mismo y otros en que existe una reflexión consciente.


Los riesgos de escuchar con demasiada atención


Schlesinger considera que los puntos anteriores pueden parecer obvios pero dejan de serlo cuando uno se encuentra en la situación analítica. El analista debe aprender a tolerar la ambigüedad sin sentirse impulsado a hacer algo al respecto. En algunos momentos es adecuado pedirle al paciente una aclaración, pero habrá otros momentos en que después de haberle  pedido una aclaración el analista se de cuenta de que ha sido invitado o seducido a entrometerse como expresión de la transferencia del paciente.


Cuando el analista se siente temeroso porque no entiende lo que el paciente está diciendo tenderá a compensar escuchando con mucha atención. El relato del paciente puede volverse vago y ambiguo y el analista darse cuenta de que lo que está diciendo ha dejado de tener sentido. Tal vez no note que esta “falta de sentido” es parte de un mensaje para la figura de transferencia y que tal vez se desea que ella no entienda.


El autor afirma que cuando el analista escucha con demasiada atención  y “desde el contexto” puede caer en la identificación con el paciente. Al saber lo que el paciente quiere decir, querrá adelantarse al paciente. El analista no debe adelantarse al paciente, esto no ocurriría si estuviera escuchando de un modo “ingenuo”. Lo mismo es aplicable para significados que el paciente no deje suficientemente claros y para los huecos en el relato. Al caer en la identificación con una de las partes del conflicto del paciente, el analista puede perderse en el relato, poniéndose del lado del paciente contra los personajes externos que parecen no comprenderlo. Satisface de este modo las gratificaciones de un ideal materno, disfrutando del sentimiento pasajero de unidad con el paciente, puede sentir que entiende al paciente por completo a pesar de las comunicaciones vagas del paciente. En general si uno escucha desde una sola posición, de una manera no crítica, corre el riesgo de perder la disociación terapéutica (Sterba, 1934). 


Desde la escucha a la interpretación


Schlesinger piensa que más importante que decir lo correcto, es la habilidad para escuchar la respuesta del paciente y en base a ella, dar forma a las intervenciones siguientes (Schlesinger, 1995a).


En la práctica, pasamos de una manera de escucha a otra, cambiando la atención, de una forma no deliberada y sin esfuerzo, de aspectos del relato del paciente a la observación de nuestros estados internos, a los determinantes históricos en la vida del paciente, etc.


De vez en cuando, el analista experimentado es capaz de aproximarse al estado de atención flotante que Freud (1923) nos recomendó. Esta capacidad, fácil en apariencia, sólo se logra después de mucha práctica, olvidando la manera en que hemos sido educados a escuchar (Schlesinger, 1994a).


 


El proceso de defensa


Según el autor, además de los mecanismos de defensa existen otras formas sutiles  mediante las cuales se realiza la defensa.


El rol del intelecto en el proceso de defensa


Schlesinger dice que no podemos esperar que ni siquiera el paciente más cooperativo sea capaz de comunicarse de forma más honesta de lo que lo hace consigo mismo. Los propósitos defensivos del paciente pueden realizarse no solamente omitiendo o distorsionando información sino más comúnmente, de forma menos obvia, cambiando las premisas del discurso. Estas operaciones defensivas pueden no detectarse si el analista escucha “con demasiada atención”, está tan pendiente del relato que no nota los sutiles cambios de tiempos verbales, el modo gramatical, la falta de lógica o los cambios de “reglas” que reflejan el cambio momentáneo en la relación del paciente con lo que está diciendo o con el analista o más generalmente con ambos.


Afirma que el discurso ordinario puede verse como consistente en dos partes, una fija y una variable. La parte fija incorpora el “acuerdo” no manifiesto acerca de: (1) el lenguaje que se va a usar y el significado de las palabras; (2) quiénes son las partes, el estatus de cada una y las expectativas mutuas y (3) lugar y tiempo del discurso.


En el discurso ordinario la parte fija generalmente se supone sobre la base del contexto. A veces ocurre que el paciente cambia repentinamente de querer ser entendido a temer que se le entienda; en lugar de hablar de lo que le está ocurriendo, aparenta continuar el relato mientras se vuelve cada vez más distante, vago y hasta incoherente. El analista confundido puede sentirse frustrado e irritado, no queriendo interrumpir porque piensa que debería entender, mientras percibe que el paciente se siente cada vez más tenso. Gradualmente, se va dando cuenta que el paciente se está tratando de defender de su creciente ansiedad: la situación  clínica que supuestamente iba a ayudarlo ha comenzado a parecerle peligrosa, por lo que reduce el flujo de información hacia el analista, que se ha convertido en enemigo. Mediante la falta de claridad simultáneamente se defiende e informa al analista de un cambio en la transferencia.


La parte variable del discurso consiste en lo que el paciente elige contar. Siempre podemos confiar en que las fuerzas dinámicas revelen a través de lo que el paciente dice y  la manera que lo dice, cuál es el verdadero problema que está molestando al paciente, independientemente de  lo que “elija” contarnos.


El uso defensivo de los recursos intelectuales


El autor opina que en la mayoría de las operaciones defensivas más interesantes y efectivas nuestros pacientes  hacen uso de los recursos cognitivos comunes que se usan en el lenguaje verbal:


Aislamiento: El propósito de la defensa se logra fácilmente al separar partes de la idea que en realidad van juntas, de forma que pierden el impacto emocional que tendrían y cada elemento puede tener acceso a la conciencia. Esto puede llevarse a cabo de distintas maneras: interpolando un acto de cualquier tipo entre los elementos de la idea: un gesto de la mano o un cambio de inflexión, con una pausa momentánea entre los elementos de una idea, etc. Se suele recomendar el “confrontar” al paciente pero si el analista  se percata de la naturaleza y la función de la defensa de aislamiento tiene otra vía de aproximación. Puede mostrar al paciente su manejo de un tema problemático o señalarle los sentimientos contradictorios que le genera sin incrementar su defensividad.


Una forma empática de negación: Según el autor comentarios como: “En verdad”, “Mis verdaderos sentimientos son,” “Seré franco con usted”, pueden representar una dificultad del paciente para ser sincero consigo mismo. Se  siente obligado a exponer y al mismo tiempo disfrazar el conflicto ante sí mismo y ante la persona que lo está escuchando. Schlesinger aconseja, en lugar de confrontar al paciente, hacer comentarios del tipo: “Creo que acaba de tener una visión diferente de los hechos, una que no encaja con lo que acaba de decirme” o “Mientras me estaba diciendo eso, creo ha  sentido algo diferente y  se ha visto obligado a alejarlo de su mente”.


Suprimir o remplazar conjunciones: Con el propósito de separar los elementos críticos de una idea se pueden suprimir o cambiar las conjunciones que nos informan de la relación entre las palabras y las frases. De este modo dos ideas que deberían estar conectadas por “pero”, o “a pesar de”, pueden unirse con un “y”. La respuesta interpretativa consiste en sugerir cuál puede ser la conjunción remplazada.


Cambiar repentinamente de tema: Cuando un paciente cambia de tema en medio de una oración, con la interpolación de “Esto me hace pensar en...” “Me he olvidado de decirle que...”, cambia la línea de pensamiento y seduce a la persona que lo escucha para que continúe con la nueva línea y se olvide de la anterior que acaba de abandonar.


Vaguedad e indefinición: Caer en la vaguedad es una manera común y eficiente de defenderse sin alterar la conversación. En momentos delicados podemos escuchar que el paciente comienza a usar pronombres en lugar de sustantivos o nombres, el sentido se oscurece, la construcción se vuelve impersonal, la autoría y la responsabilidad se diluyen.


Los usos de “saber”: Son comunes las ocasiones en que un paciente dice “Lo sé” o “Lo entiendo” con la intención clara de que el analista no haga más comentarios sobre el asunto. El analista se siente desanimado y desarmado. La capacidad de escucharnos para controlar lo que estamos diciendo está finamente sintonizada con las intenciones del objeto al que asignamos el rol del “otro” en el conflicto importante del momento. La teoría de la defensa requiere de una teoría de las relaciones de objeto.


Cambiando el énfasis: Una de las formas de defensa más comunes y más sutiles consiste en cambiar el énfasis de una idea a otra, o de un elemento de la oración a otro. El cambio es generalmente de un elemento importante a otro menos importante. Un ejemplo sería el chiste del señor que va al oftalmólogo y se queja, “Cada mañana, justo antes de vomitar, mis ojos comienzan a ponerse llorosos”. Esta forma de defenderse es eficiente, ya que lo que se esconde está delante de nuestra nariz.


El uso de las generalizaciones: Se usa la generalización con precisión, en el momento en que sería necesario concretar, personalizar y ser especifico. Ej.: un analista señala a su paciente cómo ha tenido una actitud de provocación en una pelea que ha mantenido con su hija, respecto a la cual ella se presenta como totalmente inocente. La respuesta de la paciente después de un momento de reflexión fue “Sí, hago eso”, y continúa con el relato. El simple cambio de “Hice eso” a “Hago eso”, es todo lo que se necesita para lograr defenderse. La generalización no conlleva ningún impacto emocional, no se ha generado ninguna tensión en su interior, no reconoce ningún problema en su comportamiento, y en consecuencia no existe ningún impulso hacia el cambio. Comentarios como “Sí, me temo que he hecho eso” o “¿De verdad he hecho eso?”,  hubieran implicado algún deseo de haber tenido un rol diferente en el relato y señalado que la paciente se halla preparada para asumir la responsabilidad de lo que ha hecho.


 


Acerca de la actividad terapéutica


Schlesinger afirma que tanto la comadrona como el analista participan activamente en el proceso de ayudar a sus pacientes. Ambos tienen una actitud diagnóstica y una actitud expectante ante lo que está sucediendo. Cada uno evita interferir innecesariamente y permite que el paciente haga lo que solamente él puede hacer. El analista es siempre un ingrediente activo del proceso terapéutico y al igual que la comadrona, permanece al margen alentando. Considera que aunque Freud (1912, 1915, 1919) recomendara al psicoanalista ser neutral, mantener el anonimato y la abstinencia, muchas veces “alentar” correctamente al paciente tiene una función valiosa ya que el trabajo de éste es bastante difícil. Si el analista filtra cualquier comentario que indique que aprecia lo que el paciente está haciendo, mostrará al paciente que le incomoda ser visto como un ser humano cálido o que considera el esfuerzo del paciente como indigno de reconocimiento o insuficientemente bueno.


Neutralidad


En lugar de entender la neutralidad del trabajo analítico en el sentido tradicional, para el autor la neutralidad deseada sería equivalente a  la posición de un juez en la corte, su principal función es asegurarse de que las partes en conflicto reciban el mismo tratamiento ante la ley (Menninger y Holzman, 1973).


Para nuestros pacientes, la mayor parte del tiempo, el conflicto es una parte central de sus vidas. El analista hace que la presencia del conflicto sea más obvia para el paciente. El analista es neutral ayudando al paciente a que se “apropie” de su conflicto, en lugar de proyectar una de las partes del mismo sobre los demás y luego acomodarse a la situación que ha fabricado.


Anonimato 


Schlesinger considera que la “pantalla en blanco” como modelo de anonimato tal como fue presentado por Freud (1912) es inasequible en la práctica. Al tratar de mantener el anonimato de esta forma, el analista sólo consigue indicar al paciente que existen aspectos de sí mismo que preferiría que el paciente no conociera y por los que ciertamente no debe preguntar. Desafortunadamente algunos analistas “al igual" que algunos “padres en la infancia”, prefieren decididamente que los pacientes se queden en su sitio, que aparenten “no darse cuenta” de lo que está ocurriendo  y que no muestren curiosidad. Tienen que ser “buenos pacientes” pero, según el autor, los buenos pacientes "no se analizan”.


Abstinencia


Aunque algunos supervisores suelen advertir a los analistas principiantes que no sean demasiado amistosos con sus pacientes, que “no alimenten la transferencia”, el autor piensa que una actitud deliberadamente abstinente “alimentaría la transferencia” al menos tanto como lo haría una actitud indulgente (Schlesinger y Appelbaum, 2000).


Hay momentos en que el analista debe interceder a favor de una parte de la personalidad. El analista puede tener que apoyar al Yo frente a la tentación que proviene del inconsciente y el resultante castigo por parte del Superyó, o tratar de impedir que los pequeños movimientos de deseo provenientes del inconsciente sean aplastados.


El silencio no es abstinencia: el ruido intenso del silencio


La teoría psicoanalítica clásica se suele definir por lo que el analista “no” debe hacer, por lo cual los analistas principiantes sienten que permanecer callado es más seguro. El analista es un participante activo en el proceso, callado o no, por eso debe percatarse en todo momento del papel que está jugando para el paciente.


La mayor parte del tiempo, el rol de transferencia que se le asigna al analista no es de su agrado, se aleja de la idea benigna que tiene de su carácter y le resulta repugnante para su autoestima. El principio de abstinencia debería ser entendido como el esfuerzo por no intentar modificar la transferencia siendo indulgentes con el paciente, ni cambiando nuestro comportamiento, ni insistiendo para que el paciente acepte la idea que tenemos de nosotros mismos. El expresar nuestro desagrado con el rol que nos asigna el paciente mediante el silencio injustificado  sería considerado una actuación contratransferencial. La implicación técnica es que el analista debe escuchar la respuesta del paciente a su silencio y considerar cuándo y cómo interpretarlo. El analista debe estar preparado para tener en cuenta el significado implícito o explícito que el paciente asigne a su conducta.


 


Pros y contras del preguntar en la práctica clínica


El autor opina que cuando un analista hace una pregunta debe percatarse de que el paciente puede responder a la forma, en lugar de responder al contenido, puede creer que el analista esta actuando en su contra, o que está definiendo o redefiniendo la relación entre ambos. La buena técnica terapéutica requiere que la forma y el contenido de las preguntas se refuercen mutuamente y especialmente, que no entren en conflicto.


La forma defensiva de preguntar


A veces, el preguntar es usado con la intención de “cubrirse”, de disimular que el terapeuta se encuentra inseguro de su capacidad de ayudar al paciente, de hacer más notorio su rol de profesional porque se encuentra perdido y no sabe qué hacer a continuación, porque teme perder el control sobre la situación terapéutica o porque teme que el paciente objetará la idea que está  a punto de enunciar. 


Preguntar para establecer dominancia 


Schlesinger opina que los terapeutas principiantes a veces aceptan la deferencia del paciente porque a su vez se sienten inseguros de su propia competencia y agradecen que no se los desafíe. Confirmarán la atribución de autoridad haciendo preguntas.


La ansiedad es la razón más común de preguntar en exceso. El terapeuta, aunque ya tenga más material del que es capaz de usar, hace preguntas como si necesitara más información. En estas ocasiones el preguntar puede servir para  evitar que el paciente haga preguntas del tipo “¿Qué puedo hacer?” “¿Cuándo terminará mi sufrimiento?”


Cada vez que un terapeuta interrumpe al paciente para hacer una pregunta debe percatarse de que está “cambiando las reglas” y asignando un nuevo status a su paciente y a sí mismo. Como si dijera “Usted es libre de poner en palabras sus asociaciones hasta que yo considere que hay algo mejor para decir”. El interrogar es coercitivo en sí mismo, ya que la intención es controlar el comportamiento del paciente, una violación irónica del principio de abstinencia. Según el autor, la pregunta demanda la atención del paciente a lo que el terapeuta tiene en mente. Considera que depende mucho de cómo se formule la pregunta, el tono de voz y la inflexión, pero que por más elegante que sea la formulación siempre induce un cambio cognitivo.


Es importante distinguir entre el preguntar que es resultado de la transferencia del que es resultado de la contratransferencia. Ej.: cuando un terapeuta no logra entender el contenido de las asociaciones, se siente aburrido o ansioso porque no comprende y cree que debería interrumpir al paciente con una pregunta para reestablecer la sensación de sentirse en control, este caso sería considerado como  transferencia. Si la vaguedad del relato ha actuado como una invitación para que el analista intervenga, motivada en mayor o menor medida de forma inconsciente, sería considerado como contratransferencia.


Implicaciones técnicas del preguntar


El autor considera que la forma de llamar la atención del paciente sobre una omisión debe respetar la posible dinámica de la omisión y la posibilidad de que el paciente se sienta incómodo de hablar sobre el tema en este momento. Las preguntas que incluyen “¿por qué?” indican al paciente que de alguna manera ha hecho algo mal, piden que el paciente se justifique ante el analista, quien evaluará la calidad de la justificación.


Si pensamos que el paciente lo está haciendo lo mejor que puede, consideraremos la ambigüedad como parte del relato, entendiendo que el paciente no desea contar toda la historia a la figura de transferencia.


El uso adecuado del preguntar en la clínica


El autor considera que el problema es cómo usar las preguntas cuando se necesitan, sin provocar los indeseables “efectos secundarios”.


Cuando el paciente omite detalles importantes


Ocasionalmente en las primeras entrevistas se le permite al paciente contar lo que le ocurre a su manera pero vemos que un aspecto se ha omitido. ¿Cómo preguntar sin ofender los principios de la técnica? Podemos pedir al paciente permiso para hacer una pregunta o podemos repetir lo que el paciente ha dicho mostrando nuestra duda sobre el posible significado.


Cuando el paciente interrumpe su relato


Algunos pacientes de tipo obsesivo suelen interrumpir una línea de asociación cuando la ansiedad les advierte que están aproximándose a una zona peligrosa, hacer algún ademán y preguntar “¿Para qué sirve esto?”. El analista debe señalar cómo se detuvo cuando le pareció peligroso y luego se quejó de que no estaba llegando a ningún lado.


Cuando un paciente insiste en que se le pregunte


En ocasiones un paciente puede encontrarse bloqueado por la ansiedad y resultarle imposible entrar espontáneamente en la situación terapéutica, nos ruega que le hagamos preguntas. Podemos aceptar su pedido mientras le decimos que es difícil para nosotros saber qué preguntarle sin su ayuda. Después le devolveremos los pequeños fragmentos del relato que van emergiendo, viendo cómo reacciona.


 


Respondiendo a las preguntas de los pacientes


 A pesar de que los supervisores suelen aconsejar a los terapeutas jóvenes que consideren las preguntas de los pacientes como resistencias y que no las contesten, Schlesinger afirma que este tipo de regla contradice la “regla fundamental”, es decir poner en palabras todos los pensamientos que aparezcan en la mente sin tener en cuenta su forma o contenido. Cuando un paciente repentinamente hace una pregunta, el analista siente como si el paciente hubiera “dado vuelta las cosas” y se pone a la defensiva. Parece poco natural no contestar una pregunta, aunque pensemos que es necesario entender más. Algunos analistas jóvenes suelen contestar con otra pregunta del tipo “¿Y usted que cree?” Esto claramente parece una evasión y los pacientes pueden entender que las preguntas provocan incomodidad en el analista. Cualquier forma estereotipada de responder informa al paciente de nuestras reglas no explicitas y puede violar el principio de anonimato.


Responder a preguntas versus contestar al acto de preguntar


El autor considera que el analista debe entender tanto la forma como el contenido de la pregunta del paciente como si se tratasen de asociaciones, y considerarlas en forma separada. El paciente convierte la idea inicial que tenía en su cabeza en una pregunta, de esta manera se distancia de ella. También ha dejado de asociar o de poner en palabras sus asociaciones mientras espera la respuesta de su analista. Ha “cambiado las reglas”, ahora el analista deberá hacer algo. Si el terapeuta reconoce esto como una maniobra defensiva, será capaz de inferir del contexto lo que este acto revela en su esfuerzo por esconder. Transformar la idea en pregunta es una forma de ejercer poder sobre el analista y reducir la amenaza que emerge de la transferencia.


Contestando a preguntas generales


 ¿Qué hacer con las preguntas de los pacientes? Schlesinger recomienda contestar al acto de preguntar, por ejemplo con intervenciones del tipo: “Creo que se le había ocurrido algo (o algo lo perturbó) justo antes de preguntarme qué pensaba de...” Nuestro principal interés es saber cuál es la función de la pregunta en este determinado momento. Esto no implica que el analista pueda contestar una pregunta en un momento dado si se considera necesario y apropiado para el propósito del tratamiento o, al menos, no se cree que pueda interferir con él. Frecuentemente, después de haber trabajado el acto de preguntar, el contenido de la pregunta puede dejar de tener interés para el paciente.


Contestando a preguntas personales


Las preguntas que más molestan a los psicoanalistas son las preguntas personales, generalmente reflejan un interés persistente por la figura del analista y están impulsadas por la transferencia. Para hacer cualquier pregunta, el paciente debe tener un motivo en el momento actual. Habrá pensado cuál debe ser y cuál desea que sea la respuesta. Antes de develar que tiene alguna información y que quiere saber más, toma lo que cree que es el camino más seguro: hacer que el analista lo saque de la duda dolorosa con información que compruebe los “hechos” que ya “conoce”. Si se está al tanto de estas posibilidades, pueden abordarse cualquier tipo de preguntas, se puede por lo menos sugerir al paciente que algo debe haber traído a su mente por ejemplo, el tema de su status matrimonial en este preciso momento. 


 


El proceso


Schlesinger considera que los conceptos psicoanalíticos claves de defensa, resistencia e interpretación se entienden mejor si se consideran como procesos. También la neurosis es un proceso, algo que el paciente hace, en lugar de algo que tiene.


El concepto de proceso implica que lo que estamos observando tiene lugar a lo largo del tiempo. Los procesos pueden moverse rápida o lentamente, continua o intermitentemente, dependiendo de las circunstancias. La situación analítica como sistema social consiste en la interacción de dos sistemas biológico-psicológicos, cada uno con una historia, que se reúnen de forma voluntaria en un lugar fijo a una hora fija, para un procedimiento fijo, que consiste en lograr un cambio en el sistema deseado por una de las partes. Por este motivo el paciente busca la ayuda de la otra parte, el analista, a cambio de un arancel. Los arreglos fijos están diseñados para minimizar la posibilidad de que las fuerzas externas perturben el sistema. Cualquier perturbación en el sistema, en consecuencia, como los cambios en las partes, puede razonablemente ser atribuido a las fuerzas generadas dentro del sistema. Estas fuerzas son: la interpretación, la transferencia y la defensa que se expresan de diversas maneras por una y otra parte. Como estas fuerzas se expresan de manera continua por ambas partes, el sistema analítico siempre esta siendo perturbado. La situación analítica reacciona a todas las presiones desde fuera o desde dentro y, como todos los sistemas, tiende a estabilizarse en la condición previa, una vez que cesa la presión perturbadora. Las presiones súbitas que se interrumpen rápidamente no pueden crear cambios duraderos en un sistema, para cambiar un sistema la presión correctamente dirigida, debe sostenerse.


¿Existe un proceso especialmente psicoanalítico?


Para el autor, la existencia de un proceso psicoanalítico depende de que se esté produciendo movimiento terapéutico, para comprobar lo cual debemos hacer la observación durante un periodo largo de tiempo. Desearemos conocer también la naturaleza de la influencia que se está aplicando: si es interpretativa, si es correcta, bien dosificada, oportuna y sostenida a lo largo del tiempo.


En el paciente, el cambio en la comprensión de sí mismo o en la conducta resultante puede ser muy sutil y escapar a nuestra observación o  puede haber ocurrido y luego se le ha permitido disipar. Schlesinger considera que el término proceso psicoanalítico es una forma de referirse a lo que esta sucediendo entre las dos partes de la situación analítica, en un determinado momento. ¿Está entendiendo el analista la naturaleza cambiante, la cualidad, dirección, propósito, etc. del proceso en que se encuentran inmersos el paciente y él? ¿Nota la tensión que le muestra la existencia de deseos transferenciales no expresados? ¿Reconoce el significado de la dirección del flujo de material? ¿Tiene una teoría acerca de por qué es así y un plan para intervenir?


 

El lugar de la regresión en el psicoanálisis

El autor considera importante que el analista aprecie el grado de regresión que prevalece en cada momento. Podríamos imaginar las formas de comunicación ordenadas en una jerarquía. Arriba estaría el lenguaje simbólico, o sea las palabras usadas sólo para informar. En el peldaño inmediatamente inferior estaría localizado el discurso o cualquier otra acción dirigida a informar y a actuar sobre la persona que lo escucha. Más abajo podríamos ubicar el discurso dirigido a que el analista haga algo. Un escalón por debajo, los mensajes expresados en acción o en los que el componente de acción sobrepasa en importancia al contenido simbólico, como cuando un paciente se niega a pagar, pierde sesiones o intenta suicidarse. El contenido del mensaje típico es “Estoy dolido y enfadado, quiero que lo sepas y que tú también sufras”. Más abajo aún, la “acción pura” que no solemos encontrar en la situación psicoanalítica. Esta jerarquía establece el grado de regresión en  las comunicaciones del paciente.


Para el autor, la regresión desde el lenguaje básicamente simbólico al lenguaje intencionado puede ser entendida como una regresión formal o regresión en el funcionamiento del yo y puede estar, o no, acompañada de regresión en la forma de defensa. La transferencia refleja regresión en la forma de relaciones objetales y posiblemente en el nivel de organización psicosexual.


Acting y regresión


Piensa que el termino “acting out” generalmente (y a veces incorrectamente) se usa cuando el analista está disgustado por algo que el paciente está haciendo que  considera se opone al trabajo del análisis y que amenaza con provocar una emergencia que perturbe la situación analítica. Las quejas, dudas, resentimientos contenidos en la fantasía inconsciente no pueden expresarse de forma más directa porque no son accesibles a la conciencia y porque están en conflicto con la necesidad de mantener la buena disposición o, por lo menos, el sostén de la figura de transferencia. El término acting out debería reservarse para describir una forma de comunicación dentro de la situación terapéutica, pero también fuera de ella, que consiste en la dramatización de un mensaje que podría ser puesto en palabras. Esto no significa que el acting out necesariamente no contenga palabras. Aunque lo haga, el mensaje principal  se expresa más en lo que el paciente hace que en lo que dice. Cuando el componente de acción no concuerda con el componente verbal, el analista debe dar mayor consideración a la conducta. El trabajo del analista es ayudar al paciente a traducir estos mensajes importantes al lenguaje verbal. Este proceso de elevar el nivel de comunicación es tal vez la actividad principal del analista.


Otro de los motivos por los que el paciente usa lenguaje de acción, en lugar de palabras, es su sentimiento creciente de no ser entendido y de ser ignorado. Es posible que el terapeuta no haya escuchado al paciente o no lo haya entendido. Los mensajes que no fueron escuchados o que, aunque escuchados, no han llegado al analista, finalmente llegan a él de esta manera.


El lenguaje  del tiempo y del dinero


El acting out del paciente invita al analista a actuar en respuesta, ya que en esta posición el analista se siente impotente, el paciente le ha robado la iniciativa y dicta sus movimientos. Tanto si resiste como si inhibe la tentación de actuar, se sentirá paralizado y no se le ocurrirá otro camino. La “regresión también induce la contra regresión”.


Como todas las acciones, hablar a través de los horarios (tiempo) y a través de los honorarios (dinero) puede ser altamente expresivo pero estar mínimamente articulado. El terapeuta puede dudar acerca del significado de la conducta, salvo notar que el paciente esta disgustado con él.


Interpretando en el caso en que el acting out resulta conveniente para el analista


El lenguaje del tiempo y del dinero es igualmente propicio para expresar sometimiento o complacencia. Pero un analista no se fijará demasiado en el paciente que nunca llega tarde o nunca pierde una sesión, que viene enfermo y paga los honorarios a tiempo aunque a veces no pueda permitírselo. Los pacientes pueden tener sentimientos de enfado contra los que han levantado fuertes defensas o pueden estar respetando las “reglas” de una manera tan rígida para dejar algunos temas fuera del análisis.


El autor considera que frecuentemente el analista no advierte que el paciente se ha ido deslizando hacia la actuación, y que él mismo de forma inadvertida se ha deslizado hacia la contra actuación. Ha pasado por alto, ha perdonado o ha hecho concesiones a la mala conducta “trivial” de su paciente en lugar de tratar de entender el significado y la necesidad del cambio a este tipo de lenguaje.


 


El desafío de la regresión


Schlesinger se refiere a lo preocupante que resulta la situación en que un paciente borderline, después de un periodo de terapia aparentemente satisfactorio, desarrolla una reacción transferencial abrumadora que amenaza con trastocar el tratamiento y  la vida del paciente. Para colmo, el paciente, su familia y probablemente el analista pueden llegar a creer que el tratamiento en sí mismo es la causa de lo que esta ocurriendo.


Este tipo de episodios regresivos severos ocurren sólo en los pacientes que tienen una combinación entre “talento” y “debilidad”. Por debilidad entendemos la vulnerabilidad hacia la desorganización de la estructura del yo, por talento la capacidad para hacer expresivo el fenómeno regresivo. Algunos pacientes interrumpen el tratamiento en este punto por la regresión o por el temor a que ocurra. Para este tipo de pacientes importa mucho lo sensible que sea el terapeuta a sus necesidades y temores, a sus formas y pautas de descompensación, como a las situaciones que resultan peligrosamente tentadoras y son potencialmente traumáticas para ellos. En especial, lo sensible que sea el terapeuta a las vicisitudes de la transferencia y a la flexibilidad  de las defensas del paciente frente a la transferencia.


Con respecto al grado de vulnerabilidad, podemos dividir  los pacientes en tres grandes grupos: Los episodios regresivos severos ocurren frecuentemente en pacientes cuya organización yoica es frágil y que tienden a caer en episodios de descompensación. Estos episodios pueden estar relacionados con factores externos que no resulta fácil identificar. Tienen mucho que ver con factores endógenos.


Los episodios regresivos severos también ocurren con mucha menor frecuencia en pacientes que parecen suficientemente bien organizados como para afrontar la mayor parte de las vicisitudes de la vida pero que, ocasionalmente, experimentan descompensaciones relacionadas con el estrés. Para el autor, el estrés que nos interesa particularmente es la tentación de hacer una regresión en la situación terapéutica. Esta situación es especialmente peligrosa cuando el analista no se percata de lo que está ocurriendo. El riesgo es mayor cuando el analista socava sin querer los intentos de defensa del paciente o le hace excesivas demandas libidinales.  En esas circunstancias el episodio regresivo resultante ciertamente incluirá un “pedido de ayuda”, probablemente combinado con una necesidad de tomar distancia expresada en el deseo del paciente de interrumpir el tratamiento.


Existe un tercer grupo de pacientes que están suficientemente bien organizados como para sobrellevar con facilidad las tentaciones de regresión que ofrece la situación terapéutica, algunos de ellos están tan rígidamente defendidos contra la regresión útil que según el autor resultan bastante intratables. 


 


La regresión severa


Aunque los episodios de regresión severa pueden considerarse como un trastorno de la fase media de la terapia, pueden ocurrir frecuentemente cuando el paciente teme que finalice la terapia, cuando existe la amenaza de una interrupción temporal del tratamiento o al principio del mismo. La probabilidad de que se produzcan este tipo de regresiones dependerá de la vulnerabilidad del paciente para la regresión severa, las habilidades técnicas del analista, su sensibilidad y su manejo de la transferencia y contratransferencia. La condición indispensable para que se den estos episodios es la existencia de transferencia heterosexual u homosexual que tal vez haya sido reconocida y que no ha sido analizada, en la cual el paciente se siente inclinado hacia el analista y temeroso o aterrorizado por la fuerza de sus impulsos y la posibilidad de ser seducido y/o rechazado. En estos pacientes, las relaciones self-objeto no están bien organizadas y las fantasías atemorizantes pueden contener la pérdida del sentimiento de poseer un self separado y el consiguiente peligro de una  fusión con el objeto. El contenido superficial o aparente puede ser sexual o estar sexualizado  o ser agresivo en apariencia. La condición agresiva y sexual puede ser considerada también como un “lenguaje” que sirve para expresar una amplia variedad de deseos y temores.


El grado de regresión no está relacionado con el contenido de la fantasía, sino con el grado de organización del yo y con la existencia en la transferencia de un profundo apego a la figura del analista. Si el paciente pudiera ser consciente de sus sentimientos, tendría a su alcance la posibilidad de escapar de la situación (horizontalmente), al no serlo se ve forzado a escapar psicológicamente (verticalmente) en forma de un episodio regresivo.


Aunque estos episodios puedan parecer repentinos, una visión cuidadosa del material permite observar indicadores de tensión y falta de entendimiento durante un periodo anterior a la regresión. El trabajo más efectivo con estos pacientes es el que se realiza sin sobrepasar el límite en que el paciente sienta la necesidad de actuar o hacer una regresión. La tarea fundamental consiste en mantener la situación terapéutica y ayudar a que el paciente experimente lo que siente y verbalice lo que le está ocurriendo, en lugar de cortocircuitar la expresión de fantasías mediante la actuación regresiva. Deberá, como siempre, hacer uso del tacto, la dosificación, el timing y la percatación sensible de la transferencia del paciente por un lado, y  de la naturaleza y el estado de las defensas del paciente, por el otro. Es posible reducir la intensidad de la ansiedad del paciente interpretando de forma empática la necesidad de defensa cuando emerge en la transferencia, como la necesidad de sentirse seguro, poniendo nombre a lo que está experimentando el paciente, identificando los estímulos que le generan ansiedad y la  actitud defensiva razonable resultante. De esta forma podemos ayudar al paciente, haciendo que la presión que lo impulsa a hacer una regresión se mantenga dentro de los límites tolerables.


Regresión severa y contratransferencia


El autor considera que la transferencia es coercitiva. Si el conflicto del paciente resuena con el conflicto del analista, este último puede sentirse forzado a actuar con o contra el paciente. Todos hemos estado en algún momento en esta situación sintiendo “Puedo pensar sólo dos cosas para hacer y las dos estarían mal.” Ya sea que el analista exprese su contradeseo en forma positiva o negativa, en acción o en acción inhibida, ha perdido la “disociación terapéutica”. Todas estas experiencias del analista pueden ser entendidas como análogas o contrapartida de las devastadoras experiencias del paciente, pero experimentadas por una persona menos vulnerable a la regresión severa. Los ingredientes son los mismos y la experiencia, aunque desconcertante, es bastante menos dolorosa. Si entendemos que cuando nos sentimos “en un aprieto” el paciente debe sentirse insoportablemente indefenso o que nos ha empujado a esta posición tan incómoda para no exponerse él mismo al peligro, estaremos en una mejor posición para ayudar tanto al paciente, como a nosotros mismos.


El término regresión severa cubre múltiples conductas indeseables de los pacientes: intentos de suicidio, episodios psicóticos pasajeros, explosiones paranoides, actuaciones y todas las conductas con carácter autodestructivo. No todas estas conductas parecen regresivas en apariencia, algunas de ellas pueden entenderse mejor como defensas contra la regresión. Cualquier parte de la conducta del paciente incluye aspectos expresivos, a la vez que defensivos. La experiencia del paciente en este tipo de episodios, sobre todo al comienzo, tiene la cualidad de un “ataque” de indefensión, desesperanza y rabia, puede también estar coloreado de erotismo homo o heterosexual. El paciente se sentirá furiosamente desilusionado. A medida que el episodio se desarrolla, cambia rápidamente. Cuanto más se prolongue, más desarrolla sus propios motivos para seguir siendo y más independiente se hace de sus orígenes. En consecuencia, estos episodios son más fáciles de manejar en sus fases iniciales, más tarde habrá más daño que reparar, las personas involucradas se habrán olvidado de cómo empezó todo y se perderá la oportunidad de aprender de la experiencia.


 


Analizando en la fase media del tratamiento


Interviniendo en el conflicto


Schlesinger afirma que en esta fase los conflictos son más claros y parecen haber invadido también la situación analítica. El conflicto implica por lo menos dos partes antagónicas, una parte del conflicto es la parte del self del paciente que se organiza alrededor del material que ha sido excluido del flujo continuo de la conciencia. La otra parte del conflicto será la que forma parte de la “alianza terapéutica” que es la parte del self que está organizada alrededor del flujo de conciencia y que desea ser ayudada, la que es responsable de haber traído al paciente a terapia. En cualquier intervención vemos que lo que puede ser considerado útil por una de las partes del conflicto del paciente, puede resultar un anatema para la otra. La mayor parte del tiempo, la parte del paciente temerosa del cambio, escucha con mayor atención que la que forma parte de la alianza terapéutica. Debemos dirigir nuestra intervención al paciente total y esperar que las dos partes la escuchen de forma diferente.


Los conflictos están inmersos en la fantasía inconsciente y como los pañuelos de un mago están unidos extremo con extremo, en efecto son inseparables. Cuando el analista toca uno con una interpretación, parece afectar al próximo.


La mayor diferencia entre la aplicación de los principios técnicos en la psicoterapia psicoanalítica y en el psicoanálisis es que este último ha sido diseñado para permitir una regresión mayor de la que sería útil en una psicoterapia, y favorece el desarrollo de la neurosis de transferencia. La situación analítica favorece que el analista en la mente del paciente se convierta en una de las partes del conflicto del paciente.


El analista que ha permitido que el tratamiento entre en esta “fase media” se sentirá agradecido de tener su propio análisis. Deberá, de forma figurativa, elevarse para poder observar al paciente y a sí mismo (como figura de transferencia) poniendo en escena el conflicto interno del paciente. Para poder desenredar  las dos versiones de sí mismo (como psicoanalista y como figura de transferencia). Deberá ser capaz de recurrir a sus capacidades de autoanálisis para mantener la disociación terapéutica  Deberá también tratar de impedir los cambios automáticos del paciente hacia nuevas posiciones defensivas mediante el uso de interpretaciones de seguimiento.


 


Conveniencia y forma de comenzar un psicoanálisis


Evaluación del paciente


Para Schlesinger, el psicoanalista deseará interferir lo menos posible mientras el paciente hace un relato de la historia de su vida y de cómo ha llegado a este punto, está mostrando al paciente como sería trabajar juntos en un análisis y trata de ver si el paciente puede comprometerse en una forma que augure un buen trabajo analítico. Esperará que la historia del paciente tenga lagunas y deberá decidir si las omisiones son deliberadas o involuntarias  y si debe llamar la atención al paciente sobre ellas y de qué forma. En general es preferible, en lugar de preguntar, considerar que el paciente lo está haciendo lo mejor que puede y que debe tener una razón para omitir la información.


Datos de la historia


Extraer una historia mediante interrogatorio directo no resulta conveniente si la persona que hace las preguntas va  a ser el futuro terapeuta del paciente, ya que se establece un modelo equivocado para las futuras interacciones, dando a entender que el analista llevará la iniciativa del tratamiento y tendrá todas las respuestas. Tendrá que cambiar su estilo para establecer la situación analítica.


En realidad, el pasado está determinado por el presente. La función de recordar la historia personal es racionalizar y justificar  la situación presente. Los terapeutas se dan cuenta pronto que la historia recordada del paciente  se confunde con mitos personales y romance familiar. También contendrá expresiones significativas de transferencia, al menos en la forma de omisiones conscientes y al colorear favorablemente el relato con lo que cree que el analista espera escuchar. Es valiosa porque es sólo una historia parcial, en función de las defensas, mitos, fantasías y la necesidad de justificarse a sí mismo. En tanto el analista entienda que la historia no explica sino que, por el contrario, debe ser explicada, estará preparado para conducir un psicoanálisis.


También debe tener en cuenta las condiciones y limitaciones del paciente para el amor y el trabajo, su forma característica de comenzar y terminar las relaciones, su tolerancia para la intimidad, su habilidad e interés en colaborar en el proceso de investigar cómo funciona su mente. Para evaluar esas capacidades el analista necesitará observar cómo interactúa el paciente con él durante las entrevistas y su grado de reflexión entre ellas. Estas observaciones son más fáciles de hacer si se le ha permitido al paciente funcionar de una manera semejante a la que sería esperable en las sesiones analíticas. El analista deseará saber por qué está buscando un análisis, qué es lo que desea conseguir. Sabemos que lo que los pacientes dicen que desean no es todo lo que los trae al tratamiento. El analista debe hacer su propio diagnostico de las circunstancias que lo trajeron a tratamiento, en forma independiente y deseará evaluar cómo de preparado se encuentra el paciente para entrar en una situación terapéutica en la que se espera que sea un participante activo y cooperativo.


Las responsabilidades del paciente


La responsabilidad más importante del paciente es tratar de asociar libremente durante las sesiones.


Honorarios


El analista deberá decidir si sus expectativas económicas pueden satisfacerse o si es necesario hacer algún ajuste. Algunas investigaciones han demostrado que se puede realizar exitosamente un psicoanálisis sin cobrar honorarios. Manejar de forma casual estos temas, favorece el principio de promover la actividad del paciente y permite analizar las fantasías que tiene  acerca de las demandas del analista. El analista debe entender que no tiene poder para forzar el pago salvo interrumpir el tratamiento con todas las complicaciones que acarrea. Tanto el análisis como sus ingresos pueden beneficiarse ayudando al paciente entendiendo las razones por las que no paga.


¿Qué hacer con las entrevistas a las que el paciente no asiste?


No existe mucho consenso entre analistas sobre si cobrar o no este tipo de entrevistas.


Si la explicación que se le hace al paciente de las razones para la cantidad de sesiones semanales, incluye la importancia de la continuidad y que las interrupciones no programadas hacen más dificultosa la tarea del análisis, el paciente raramente perderá una cita.


La relación terapéutica optima


La experiencia y las investigaciones (Luborsky  y col., 1985) demuestran que la calidad de la relación terapéutica es, tal vez, el factor más importante para el resultado de la terapia.


¿Qué hace que una relación sea terapéutica?


La relación terapéutica es dinámica, cambiante, sensible a las circunstancias y al mismo tiempo resistente a la influencia externa. Podemos considerarla como un sistema que cambia a medida que las restricciones de las neurosis ceden al menos en una de las partes. Es una relación profesional, instrumental, diseñada para conseguir un propósito que sólo es posible conseguir a través de una relación. Una de las partes en la relación tiene conocimientos y autoridad que deriva en parte de esos conocimientos y en parte de la buena voluntad de la otra parte, que necesita los conocimientos del primero para recibir sus servicios. Cuando los servicios concluyen  o cuando cualquier parte lo decide la relación termina.


Gran parte de lo que el paciente y el terapeuta hablan, directa o metafóricamente es su relación. La psicoterapia necesita un grado de confianza en la competencia del terapeuta. También requiere paciencia, ya que los resultados deseados no suelen ocurrir rápidamente y la disponibilidad para soportar alguna molestia o malestar de tipo psicológico.


Es una relación desigual. El paciente comúnmente paga un honorario para que el terapeuta lo atienda. El paciente tiene más libertad de acción que el terapeuta: si no esta satisfecho, simplemente puede irse. La relación está definida por los derechos del paciente y por las obligaciones del terapeuta. El terapeuta también tiene derechos y el paciente obligaciones, generalmente no se hacen explícitos y van revelándose en el curso de la terapia. Distinguir los derechos y las expectativas legítimas de ambas partes de los deseos expresados en la transferencia ocupa gran parte del tratamiento. Hacer un registro de la relación a medida que va cambiando es tal vez la tarea principal del terapeuta.


Optimizando la relación terapéutica


Las características del paciente inciden sobre la relación terapéutica, dando forma a las expectativas del paciente. No significa que lo que el paciente desee será lo que obtenga. Para ser efectiva, la relación terapéutica incluye un grado tolerable de tensión derivado de la frustración de expectativas. El terapeuta tendrá que ser capaz de entender qué es lo que el paciente espera que suceda en los encuentros y por qué tiene esas expectativas. ¿Qué tipo de experiencias previas llevaron a que el paciente tuviera este patrón de expectativas?


La idea de la “regla fundamental” puede ser transmitida al paciente de muchas maneras, incluso sin siquiera mencionarla. Imponiendo una regla, el analista se entromete innecesariamente en el conflicto y promueve su externalización.


No es un secreto que muchas relaciones en teoría “terapéuticas” se transforman en otra cosa: una amistad, un matrimonio platónico o una adopción. Cualquiera que haya sido el comienzo, la relación se ha transformado y continúa por la relación misma, no es una terapia. Es importante con un nuevo paciente descubrir qué es lo que necesita y desea de la relación, como también de quién lo necesita (las implicaciones transferenciales del buscar ayuda).


Lo que es óptimo en una relación terapéutica depende de la naturaleza del trabajo que tengan que realizar el paciente y el terapeuta en cada momento. Al comienzo de la terapia, el paciente hablará de sus dificultades para confiar en el terapeuta. El terapeuta tendrá que ayudarle a identificar las fuentes de ansiedad. Al final de la terapia  el trabajo está mayormente relacionado con la separación que se llevará a cabo. El terapeuta puede ayudar al paciente a separar los logros obtenidos durante la terapia de la dependencia que existe en la relación. Comienzo y final pueden ser considerados no sólo cronológicamente sino como organizadores de la experiencia. Podemos decir también que la relación es óptima cuando promueve mejor las condiciones requeridas para que la terapia sea efectiva.


Análisis y cambio vital


El autor opina que analista no es una pantalla en blanco, sus opiniones valores y actitudes hacia la vida se traslucen en todas sus intervenciones. Es una figura “real” en la relación con el paciente, además de ser figura de transferencia, y puede tener influencia en la vida externa del paciente como dentro del análisis. Existen circunstancias -generalmente emergencias, como amenazas de suicidio o cuando exista riesgo de daño a otra persona- en que el analista debe actuar abiertamente en la vida del paciente. Al hacerlo debe darse cuenta de que es probable que esto pueda impedir que continúe siendo el analista del paciente.


El insight y la acción


Schlesinger considera que es frecuente ver que cuando un paciente es capaz de actuar de una manera diferente en su vida, el insight que debería haberlo hecho posible se produce sólo con posterioridad al cambio real. Dentro del análisis habría que considerar lo siguiente: ¿Toma el paciente una postura activa hacia la interpretación? ¿La contrasta con la experiencia? ¿Tiene en cuenta la reacción emocional  que le produce? ¿La desafía tal vez? Y, por último, ¿la hace propia después de haber elaborado las objeciones que le producía? Los analistas frecuentemente presuponen que el paciente ha aceptado la interpretación cuando no ha levantado objeciones fuertes en su contra. El analista puede no haber observado que el paciente no ha intentado probar la idea por sí mismo, y no notar que este paso crucial no se estaba produciendo. Antes de poder esperar que el paciente utilice un insight de forma apropiada en su vida, debemos ver que lo hace dentro del análisis. El insight debe ser utilizado en forma apropiada,  ya que una de las formas de defensa contra la verdad que encierra una interpretación, es aceptar la sugerencia e inutilizar  su intención, llevando a la acción una caricatura de la misma.


Considera que no es aconsejable la intromisión en la vida de los pacientes, porque supone, generalmente incorrectamente, que el analista conoce todos los hechos pertinentes y sabe mejor que el paciente las condiciones bajo las cuales el paciente debe vivir y trabajar. El analista debe hacer objeto de su autoanálisis la fantasía de que podría resolver todos los problemas, si solamente el paciente se quitara del camino. Para analizar de forma efectiva, el analista debe reconocer las múltiples formas en que los pacientes prefieren mantener un status quo seguro, en lugar de arriesgarse al cambio.    


 


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