Facilitando el proceso emocional. El proceso terapéutico punto por punto [Greenberg, L.S., Rice, L.N., y Elliott, R., 1996]

Publicado en la revista nº018

Autor: Jariod, Eduardo

Libro: Facilitando el cambio emocional. El proceso terapéutico punto por punto. Autores: Leslie S. Greenberg,  Laura N. Rice y Robert Elliott. Barcelona, Paidós, 1996, 385 pp. (Versión castellana del original inglés Facilitating  Emotional  Change. The Moment-by-Moment Process. New York, The Guilford Press, 1993).


La obra que a continuación vamos a reseñar está concebida como un manual de presentación de una nueva perspectiva psicoterapéutica, el enfoque vivencial de los procesos cognitivo/afectivos, desde un punto de vista tanto teórico como clínico y técnico. Los autores se marcan, pues, unos objetivos ambiciosos y para alcanzarlos han logrado elaborar un texto muy bien estructurado, plan de exposición que seguiremos para realizar esta reseña.



Estructura de la obra


El texto presenta cuatro partes perfectamente diferenciadas, desarrolladas como otros tantos bloques temáticos. Éstas son las que siguen:


Primera parte: Introducción (caps. 1 y 2): En ella que se plantean los presupuestos epistemológicos básicos sobre los que se funda esta corriente psicoterapéutica.


Segunda parte: Teoría: Emoción y cognición en el cambio (caps.3 - 5): Donde se detallan las categorías metapsicológicas que definirán el marco de actuación psicoterapéutico, así como la propia idea de psicoterapia, de cambio terapéutico y de psicopatología. También aquí se explicitan las fuentes que les han influido en su elaboración teórica.


Tercera parte: El manual: principios básicos e intervenciones guiadas por la tarea: Parte central del libro dedicada a exponer las técnicas psicoterapéuticas del enfoque y su aplicación. Se divide a su vez en dos secciones:


- Primera sección: Manual de tratamiento: el enfoque general (caps. 6 y 7): Se definen los principios básicos que hacen posible una psicoterapia desde el enfoque vivencial.                             


- Segunda sección: Las tareas del tratamiento (caps. 8 - 13): Tras la definición teórica previamente establecida de tarea, se especifican las seis tareas que definen toda la psicopatología tratable desde este enfoque.


Cuarta parte: Conclusión (caps. 14 y 15): En este punto se estudian las condiciones de aplicabilidad de este enfoque en función de determinadas variables (selección de clientes, tipos de patologías adecuadas, etc.), así como una descripción general  a modo de síntesis del proceso terapéutico y de sus perspectivas de desarrollo futuro.



Presupuestos teóricos básicos


Ya en la Introducción los autores exponen los presupuestos teóricos sobre los que se apoyarán para elaborar su perspectiva psicoterapéutica. Con el fin de que la exposición de los contenidos sea lo más clara y ordenada posible, paso a desglosar a continuación de forma pormenorizada cada una de las afirmaciones que se desprenden de su lectura, pues todas ellas tendrán una importancia capital para los ulteriores desarrollos del modelo. 


a) La psicoterapia consiste esencialmente en un (re)procesamiento de la información sobre las experiencias del cliente (no paciente, para estos autores). Este postulado, si bien de carácter muy genérico, indica que se trata de una perspectiva que concederá una enorme importancia a los procesos cognitivos.


b) Las experiencias a tratar son de naturaleza emocional. Esta afirmación junto con la anterior supone que las emociones, las experiencias emocionales van a ser abordadas desde la noción de procesamiento de la información, de ahí la denominación del enfoque como vivencial de los procesos cognitivo/afectivos. Las emociones serían un tipo peculiar de información que es procesada por el sujeto de determinada manera. Los autores desarrollarán más adelante toda una teoría metapsicológica de la emoción.


c) Este procesamiento terapéutico presenta el objetivo de modificar y de construir nuevos significados emocionales de tales experiencias. La esencia de la curación reside en la (re)significación emocional.


d) Clínicamente se ha constatado que los "problemas afectivos" (p. 22) -esto es, las experiencias emocionales cognitivo/afectivas que provocan una disfunción en la persona- son susceptibles de reunirse en tipos. En la parte tercera de la obra los autores distinguen hasta seis de estos tipos. Es interesante subrayar que no existe definición alguna en el modelo acerca de lo que pueda ser un tipo de problema afectivo; sería una entidad deducida directamente de la clínica, si bien los autores sí tratan de delimitar teóricamente la noción de disfuncionalidad, a la cual dedican todo un capítulo (cap. 5: "Disfunción").


e) Cada tipo de problema afectivo implica un modo de "tarea" (id.) terapéutica específica para resolver cada uno de ellos.


f) Las experiencias cognitivo/afectivas están estructuradas. A tales estructuras subyacentes se las denomina "esquemas emocionales" (p.23).


g) Los esquemas emocionales determinan y configuran el sentido de la experiencia  y del sí mismo del sujeto. Serán, entonces, tales estructuras de procesamiento las responsables últimas del significado de todas las experiencias humanas, no sólo de las emocionales o afectivas.


h) Los esquemas emocionales se ordenan a su vez en estructuras de significado y acción emocional para establecer una experiencia global de "estar-en-el-mundo" (id.) estable, sólida y organizada.


i) Desde este nivel de concreción alcanzado,  ya puede afirmarse que la terapia vivencial consiste en reorganizar los esquemas emocionales.


j) El resultado de tal reorganización de los esquemas emocionales subyacentes proviene del propio cliente, de la acción del mismo en la terapia.


Asimismo, los autores  enuncian en la Introducción al hilo de las ideas expuestas, en realidad mezcladas con ellas,  una serie de principios metodológicos fundamentales sin los cuales no podría establecerse terapia vivencial alguna tal como los autores la conciben:


k) Sólo cuentan las experiencias actuales, las que ocurren en el momento presente. Las experiencias pasadas como tales carecen de interés o utilidad para este modelo vivencial, salvo si continúan influyendo directamente en el presente de la persona.


l) Para facilitar el procesamiento cognitivo/afectivo del cliente, el terapeuta ha de crear un ambiente favorecedor: la relación empática. Los autores son sensibles a la realidad clínica del trabajo con las experiencias afectivas, que implica necesariamente un desarrollo de la relación, del vínculo.


m) Tal relación se funda en el respeto y afirmación de las experiencias del cliente para crear en éste un clima de confianza. Más adelante veremos qué concepción teórica, técnica y clínica de la empatía manejan los autores. Es de una importancia fundamental la existencia de esta atmósfera empática que ha de manifestarse como una realidad constante en cada momento de la terapia y en toda experiencia emocional del cliente durante la misma.


n) El proceso cognitivo atencional es un factor de primer orden para lograr el cambio de la conciencia emocional, en el sentido de que la modificación del foco de la misma hacia aspectos de la experiencia previamente desatendidos permite la posibilidad de la resignificación emocional.


La idea básica de psicoterapia que manejan Greenberg, Rice y Elliott se apoya en la premisa de que la psicopatología se origina por un deficiente o erróneo procesamiento de las experiencias emocionales por parte del sujeto, que genera diversas disfuncionalidades. A su vez, estas perturbaciones en el procesamiento hallan su causa en los esquemas emocionales activados en cada situación problemática. En consecuencia, y en palabras de los mismos autores:


"Nuestro supuesto básico en esta visión del tratamiento es que las barreras en el funcionamiento sano actual derivan de los problemas de los clientes para simbolizar su propia experiencia y de los esquemas disfuncionales a través de los cuales ésta se procesa. Por tanto, desde nuestro punto de vista, la meta del proceso terapéutico es capacitar a los clientes para que accedan a estos esquemas disfuncionales bajo condiciones terapéuticas que facilite el cambio de los esquemas relevantes. Los objetivos de la terapia son los procesos de construcción de significado y los conjuntos de esquemas emocionales que son relevantes para los asuntos y situaciones problemáticas traídas a la terapia por cada cliente." (p. 31).


Así, sobre la idea de proceso girará todo el desarrollo teórico, técnico y clínico del enfoque vivencial -también denominado justamente procesual-. Ahora bien, el procesamiento terapéutico, de resignificación de los esquemas emocionales disfuncionales relevantes, se realiza por medio de la interacción cliente-terapeuta que presenta dos niveles diferenciados. Un primer nivel en el que lo principal es que el terapeuta siga, armonice hasta el detalle, en cada momento y desde que aparece con el mensaje del cliente. Este es el trabajo que ha de realizar el terapeuta para crear un vínculo de confianza, de reaseguramiento del cliente y de empatía con la experiencia emocional de éste. Y un segundo nivel de interacción que se centra en el trabajo sobre las situaciones problemáticas propiamente dichas, es decir, sobre las tareas terapéuticas, cada una de las cuales presenta un modo diferenciado de ser abordada técnicamente. Esta es la estructura fundamental de toda terapia vivencial: una primera parte relacional, donde la empatía es la condición imprescindible a través de la cual el reprocesamiento emocional puede darse, y una segunda parte, más temática por así decir, en la que se trabaja la resignificación cognitivo/afectiva de los esquemas emocionales relevantes.



Una teoría de la emoción


Los autores se reconocen en deuda con las clásicas escuelas humanistas de psicoterapia, en las que el análisis de los contenidos vivenciales es preponderante, principalmente la de Carl  R. Rogers y la gestáltica de Fritz Perls. Partiendo de este reconocimiento previo y de un breve repaso de las características más relevantes de aquéllas, Greenberg, Rice y Elliott pasan a describir los fundamentos teóricos y antropológicos básicos comunes que las unen:


1.-  El ser humano es capaz de autorreflexionar acerca de sus propias experiencias emocionales.


2.- Que tales experiencias emocionales poseen unicidad estructural.


3.- Que de tal unicidad se genera una construcción de significado de la propia persona.


4.- Que el ser humano está constituido de forma innata para tender a su pleno desarrollo.


Como resultado de todos estos a priori epistemológicos, se deducen una serie de objetivos también comunes a todas las terapias que hacen del estudio de las vivencias el eje de las mismas:


· Hacer consciente al cliente de sus experiencias emocionales.


· Expresar y simbolizar los sentimientos bloqueados y los significados implícitos.


· Identificar los puntos de estancamiento de su propio desarrollo natural.


Así, desembocan en la definición de una serie de principios generales teórico-técnicos de las teorías vivenciales, como son:


a) Su orientación hacia el descubrimiento.


b) La consideración de los clientes como expertos en sus propias experiencias.


c) La tendencia fundamental innata ya citada hacia el propio desarrollo personal.


d) La relación auténtica entre terapeuta y cliente basada en el respeto, el reconocimiento y la empatía.


Desde esta plataforma común de acuerdo entre todas las teorías vivenciales, los autores se proponen definir cuáles han sido los progresos y aportaciones desde la psicología cognitiva que permiten un mayor y mejor conocimiento y tratamiento de las vivencias humanas. Así, se hacen eco de los rasgos principales del proceso atencional, de la distinción entre procesos cognitivos automáticos o inflexibles y los controlados o dirigidos por la persona, del procesamiento en paralelo de la información, de la memoria como proceso reconstructivo dinámico con sus múltiples subtipos -episódica, semántica, autobiográfica, general, explícita, implícita,etc.-, del procesamiento por esquemas, del procesamiento "conducido por los datos" y "conducido por los conceptos", de los tipos de conocimiento -declarativo o explícito y procedimental o implícito-, etc.


Con todos estos aportes del cognitivismo, los autores no pierden la perspectiva de la importancia fundamental del mundo afectivo y emocional incluso para los propios procesos puramente cognitivos:


"Cuando la emoción se incorpora en la ciencia cognitiva, se obtiene una mejor comprensión del funcionamiento humano (...). Se está empezando a considerar la emoción como esencial para la comprensión tanto de la interacción como de la cognición. La emoción es: primero, atencional, influye en la información que sobresale; segundo, motivacional, influye en el establecimiento de metas y objetivos; y tercero, comunicacional, regula la interacción con los demás." (pp. 70 y 71).


Partiendo de las últimas investigaciones realizadas sobre la emoción, los autores describen sus características fundamentales en torno a dos dimensiones: la expresión emocional y la experiencia emocional, que a su vez serán los dos ejes sobre los que girará la terapia vivencial que comentamos.


a) La expresión emocional: Se parte de la idea de que toda emoción implica un componente de acción -"tendencia a la acción", lo denominan los autores-. Dicha tendencia es el producto final de un procesamiento previo que comienza con la detección de cambios notables en el entorno, que actúan a su vez como "señal", a partir de la cual se genera un proceso de evaluación del acontecimiento en función de los propios intereses o motivaciones del sujeto y, con posterioridad, en función de las propias habilidades de éste para afrontarlo.Todo este procesamiento resulta adaptativo para el individuo, pues sirve a la comunicación, rige la conducta y la consecución de los objetivos prioritarios, y, expresando la propia intencionalidad, el sujeto regula el comportamiento ajeno.


De este modo, las emociones serían unas "síntesis complejas de elementos" (p. 71) que presentarían una triple dimensión: la afectiva primaria, que correspondería al ámbito de la sensación y de los mecanismos fisiológicos; la motivacional, que hace referencia al ámbito de las necesidades, deseos e intereses; y la cognitiva, responsable de evaluar toda la información que le llega al organismo. La emoción sería considerada como el fenómeno psíquico de síntesis que englobaría todos los ámbitos de la actuación mental humana.


b) La experiencia emocional: La experiencia emocional es ante todo el resultado de un complejo proceso que integra muchos niveles de información. Esta información procede básicamente de tres sistemas fundamentales: el sistema motor, regulado fisiológicamente, el sistema de recuerdo emocional, basado semánticamente, y el sistema conceptual, basado en el lenguaje. Estos tres sistemas implican procesamientos de su información diferentes, por lo que cabe hablar de diversos niveles de procesamiento de la experiencia emocional.



Así, existe un nivel sensorial-expresivo motor, el más elemental de todos, de carácter no proposicional, que procesa información sensorial y que opera sin control voluntario del sujeto (por ejemplo, miedo ante una sombra o rabia ante un abuso). El nivel inmediato superior en cuanto al grado de elaboración de la información a procesar es el de la codificación de experiencias sensorio-motrices acompañadas de las condiciones que lo activan (p. ej., la emoción al ser consolado o frustrado por la figura significativa). El nivel de creencias y expectativas asociadas a la experiencia es especialmente relevante ya que es el nivel de procesamiento en el que surge los denominados esquemas emocionales (siguiendo con los ejemplos utilizados por los autores, "cuando estoy necesitado, soy digno de amor" o "es más fácil no necesitar"). Por último, el nivel conceptual, grado superior de procesamiento, presenta una naturaleza proposicional, opera de modo consciente y permite la elección volitiva. Es importante entender que estos cuatro niveles de procesamiento se hallan en constante retroalimentación mutua, sin la cual no sería posible la integración funcional que da lugar a la experiencia emocional. De este modo, las emociones producen efectos directos en mútiples procesos cognitivos: en el recuerdo, en la atención, en la motivación, etc.


En consecuencia, cabría definir el elemento fundamental sin el cual no puede surgir el hecho de la experiencia emocional:


  "Las emociones las produce el organismo automáticamente, pero, para experimentarlas, la persona tiene que simbolizarlas en la conciencia." (p. 75; subrayado del original).


Esta idea conduce, pues, a una distinción o clasificación de los estados emocionales en función de los niveles de conciencia, de simbolización de los mismos. Así, la experiencia emocional puede existir, pero hallarse por completo fuera de la conciencia del sujeto; o sólo de un modo parcial o periférico en ésta; o ser, en efecto, experimentada, pero sin alcanzar simbolización verbal alguna; o siendo simbolizada verbalmente, desconocer las condiciones que la elicitan, las tendencias a la acción que implican o las necesidades y deseos asociadas a ella; o, por último, ser comprendida y abarcada por la conciencia subjetiva en todas sus vertientes. Así, los autores pueden llegar a afirmar con rotundidad la posición central de la vida afectiva de un modo que recuerda poco las concepciones clásicas de la psicología cognitivista:


"El afecto es así el núcleo constituyente del sí mismo, además, establece vínculos entre el sí mismo y el ambiente, y organiza la propia experiencia. En cierto sentido, los sentimientos son, en último término, el lugar del encuentro de la mente, el cuerpo, el medio, la cultura y la conducta." (p. 76).


Sin embargo, los autores siguen estando en posiciones muy próximas a los enfoques cognitivistas, dado que los presupuestos epistemológicos que manejan para definir todos los fenómenos psíquicos y  las categorías que acuñan se fundamentan de forma exclusiva sobre la idea de procesamiento de la información. Como veremos más adelante, tal restricción tendrá consecuencias directas en el trabajo terapéutico y en una limitada concepción de la empatía y del trabajo con el vínculo, en general.



Hacia una teoría vivencial del funcionamiento. La noción de esquema emocional


Desde la teoría del enfoque vivencial de los procesos cognitivo/afectivos el concepto de esquema emocional es central. Sobre él se apoyan todos los desarrollos posteriores acerca de la patología mental, la técnica psicoterapéutica y toda la comprensión de la fenomenología clínica. Por ello, lo trataremos con detalle a continuación.


Definición


Bajo la influencia de las posiciones teóricas de Bartlett y de Piaget, los autores proponen la siguiente definición genérica de esquema:


"Los esquemas son estructuras complejas de conocimiento no consciente que resultan del procesamiento activo de la información. Se puede considerar que los esquemas (...) contienen reglas de nivel superior para procesar la información e incluyen anticipaciones de lo que se espera. Estas anticipaciones guían el procesamiento." (p. 90).


Y  un poco más adelante, situándose en concepciones neopiagetianas desde las aportaciones de Pascual-Leone y Johnson, afirman que los esquemas son:


"(...) unidades funcionales dirigidas a un objetivo que, en último término, buscan la negociación con el medio para satisfacer alguna necesidad. De acuerdo con ellos, los esquemas poseen tanto un componente de emisión como otro de ejecución, que proporcionan el conjunto de condiciones para indicar qué esquema aplicar y el conjunto de efectos de la actuación deseados, respectivamente. Desde este punto de vista, los esquemas se activan por medio de los indicios apropiados, lo cual conduce a su aplicación." (id.).


En definitiva, los esquemas serían aquellos elementos estructurales intrapsíquicos capaces de evaluar el entorno y, en función de la misma, establecer los objetivos a conseguir, así como determinar las rutas o procesos cognitivos por medio de los cuales alcanzarlos de la forma más adecuada. Estas rutas estarían constituidas por una red de esquemas previamente configurada susceptible de ser activada por aquella valoración primera de la situación.


Características principales


Desde esta posición constructivista, los autores van desgranando las distintas características que se deducen de la misma. Entre ellas, cabe destacar las siguientes:


- los esquemas no son capaces sólo de guiar la percepción y la acción consecuente, sino que también presentan la facultad de acomodación o cambio según sea la información entrante.


- Los esquemas que afectan al bienestar psicológico del individuo son aquellos que representan la experiencia emocional del sí-misno-en-el-mundo. Son los esquemas emocionales. Los autores reconocen en este sentido la clara influencia de la investigación de prestigiosos psicoanalistas -Kohut, Stern, Mitchell, Khan, Sandler- acerca de la enorme relevancia de la noción de self  como factor central sobre el que se constituye toda la estructuración psíquica del individuo.


- En coherencia con la noción previa de emoción que defienden los autores, los esquemas emocionales son unidades multidimensionales integradas. Estas dimensiones son la cognitiva, la emocional o afectiva, la motivacional y la de la acción relacional.


- Los esquemas emocionales contienen representaciones internas de nuestras tendencias a la acción, en relación a una necesidad, ante situaciones previamente evaluadas, de tal modo que producen una respuesta cuando se aplican.


- Estos esquemas emocionales presentan una fuerte tendencia a construirse a partir de experiencias afectivas que suponen la satisfacción o frustración de una necesidad.


- De acuerdo con la teoría de la emoción, ésta emerge en función de la evaluación del grado de ajuste entre la situación, la necesidad, el objetivo o interés y la evaluación de nuestras habilidades para enfrentarnos a ella. Las emociones se evocan de un modo más intenso cuando no podemos satisfacer nuestras necesidades o cuando logramos hacerlo. 


El resultado es que la persona actúa con flexibilidad, pero siguiendo un plan, aun siendo en gran medida inconsciente para él mismo -recordemos los distintos niveles de procesamiento de las experiencias emocionales-. Dada la naturaleza que se le concede a la noción de esquema emocional, la terapia vivencial consistirá fundamentalmente en su modificación cuando produzca disfunciones.


Memoria emocional esquemática


Siguiendo a Leventhal, los autores afirman que:


"Los esquemas [emocionales] esencialmente existen como recuerdos emocionales de la experiencia, que influyen en la experiencia y en las respuestas futuras produciendo experiencia emocional cuando se activan." (p. 93).


La activación de tales recuerdos dependerá de la evaluación que realice la persona de la situación, la que a su vez le indicará sus intereses y el modo de lograrlos, último paso que consiste precisamente en esta activación de los esquemas ya constituidos en la memoria.


Origen de los esquemas emocionales


Las experiencias afectivas vividas repetidamente presentan la capacidad de constituirse mentalmente como representaciones internas de las secuencias de acontecimientos de la misma. Tales representaciones implican la formación de un conjunto de reglas para la predicción, interpretación, respuesta y control de este tipo de experiencia. Los esquemas emocionales nacen, pues, de estas experiencias afectivas que, por repetidas, logran ser representadas.


Consecuencia fundamental para la intervención terapéutica


Los autores explicitan en este punto su perfil psicoterapéutico propio, diferenciado de las corrientes psicodinámicas que también trabajan primordialmente sobre los afectos:


"Con esta perspectiva, no se piensa en la intervención terapéutica en términos de acceder o interpretar emociones reprimidas o inconscientes, o emociones de las que uno se protege o rechaza. Se ve en términos de acceder a los esquemas que contienen la emoción 'potencial'. Las emociones no se almacenan sino que se reconstruyen. Esta reconstrucción depende de cómo se evalúa y organiza la información en el momento y de si los esquemas emocionales se activan." (p. 95).


Como se observa de nuevo, y a pesar de la importancia fundamental concedida a las emociones como constituyentes básicos de todo procesamiento de información, los autores se mantienen muy próximos a las concepciones cognitivistas clásicas dado el modo como categorizan el mundo afectivo en términos de evaluaciones cognitivas de información. El esquema emocional no deja de ser sino un microprocesador de datos entrantes -inputs- responsable de definir la situación que vive el sujeto, sus intereses y los modos de consecución de éstos.



La tendencia al crecimiento


El enfoque vivencial se apoya  en el principio ya mencionado de la tendencia a la autorrealización de todo ser humano como uno de sus apriori teóricos más importantes. Sin esta concepción de partida, no cabría pensar que los clientes se comprometieran a la búsqueda vivencial que la terapia exige. Esta tendencia es concebida como un principio fuundamental de la organización de la vida, de carácter evolutivo, con la finalidad de mantener un equilibrio organísmico. Cuando logra su plena realización, este equilibrio se manifiesta en la vida de la persona por un incremento de la autocoherencia y la autoampliación de su conciencia, rasgos ambos característicos de la misma. El instrumento por excelencia que sirve a este fin es el afecto, pues es el que informa al organismo de su estado, el que lo mantiene en la dirección de los objetivos relevantes y el encargado de comunicar al entorno sus estados internos. Dada su naturaleza innata con fines evolutivos, su carácter es amoral, es decir, sólo se halla relacionado con el desarrollo, la supervivencia y la adaptación del organismo a su medio. La concepción del enfoque vivencial se enmarcaría, pues, dentro de los límites de un biologicismo evolucionista -los autores prefieren autodenominarse "constructivistas dialécticos" (p. 102)-, ajeno a toda posible especulación teleológica subyacente.


Como toda tendencia, y a pesar de su carácter innato, su existencia no implica su realización. El enfoque terapéutico vivencial perseguirá como objetivo prioritario su desarrollo a través de aquellas condiciones que la favorezcan, como son las de:


- Crear un ambiente relacional positivo, es decir, seguro, cálido, empático, no crítico.


- Favorecer los progresos para suscitar una nueva actitud exploratoria acorde a la capacidad del cliente en cada momento.


De estas cuestiones trataremos en detalle más adelante, cuando comentemos la tercera parte del libro dedicada a la técnica psicoterapéutica de este enfoque. 


La tendencia al desarrollo conduce necesariamente a la formación del sí mismo de la persona, el cual se constituye a lo largo de toda la vida -no es una entidad intrapsíquica como tal- basado en el afecto, que halla su origen a su vez en el ámbito relacional, y como centro de toda la iniciativa y la acción humanas.



La psicopatología: una teoría de la disfunción


Antes de pasar a la parte central del libro, la dedicada a la práctica psicoterapéutica del enfoque vivencial, los autores se detienen a estudiar con detalle el concepto de disfunción, imprescindible para entender la clínica y el abordaje técnico de su propuesta.


Desde las primeras líneas, los autores se definen sin ambages frente a las concepciones psicodinámicas del síntoma y de la enfermedad mental. Así comienza el capítulo 5 dedicado a la disfunción:


"Desde nuestro punto de vista, la patología o disfunción no es producto de una motivación inconsciente que actúa en el presente, tampoco consideramos que la gente se encuentra inclinada a comportarse de un modo poco adaptativo debido a las emociones reprimidas. Al contrario, es la conciencia presente de las personas o la falta de ella, sus constructos y el significado de  su experiencia lo que determina la mayor parte de su conducta inadaptada y su disfunción." (p. 107; subrayado del original).


La disfunción se originará en los procesos involucrados en la creación de significado emocional. Los significados emocionales se elaboran a través de dos tipos de procesamiento diferenciados. Por un lado, aquellos responsables de la construcción continua de significado consciente sobre las experiencias, es decir, de los procesos de simbolización constructiva; por otro, los encargados de la activación automática de los esquemas emocionales. Estas dos funciones procesuales darán lugar a dos tipos distintos de disfunción. Existirían, pues:


a) una disfunción de simbolización de la emoción y


b) una disfunción por la activación de esquemas emocionales inadecuados para la situación experimentada por la persona y que resultan, por tanto, disfuncionales. A continuación los trataremos con detalle.


a) Problemas en la generación de significado emocional: Como ya aludimos, existen dos grandes tipos de procesamiento de la información, uno de carácter proposicional, conceptual, narrativo, descriptivo, que funciona con criterios de Verdadero-Falso, que sería el procesamiento cognitivo; y otro de naturaleza distinta, el emocional, cuyas categorías no son epistemológicas sino afectivas (Bueno-Malo; Agradable-Doloroso), y que implica la:


 "simbolización en la conciencia de nuestro saber vivencial, directo e inmediato o el procesamiento inconsciente que representa la experiencia vivida."  (p. 109; subrayado del original).


Para que el procesamiento vivencial sea netamente funcional, ambos procesamientos, el cognitivo y el emocional, han de estar armonizados, actuando de manera integrada, de lo contrario el individuo padecerá una vivencia fragmentada, empobrecida y distorsionada de su sí mismo y de sus experiencias afectivas. La disfunción en la generación de significado emocional se origina cuando ambos procesamientos se hallan escindidos entre sí.


La patología clínica más característica de este tipo de disfunción es aquélla en la que predomina los procesamientos conceptuales en detrimento de los emocionales. En estos casos,


 "las personas pierden completamente el contacto con su propia experiencia. No son capaces de confiar en su sistema de orientación básico y se 'escinden' o se vuelven 'falsos sí mismos' ". ( p. 110).


La terapia consistirá, en esta área de disfunciones, en promover esa síntesis e integración de ambos procesos, esencia misma del procesamiento cognitivo/afectivo de las vivencias, que da nombre a este enfoque.


b) Activación de esquemas disfuncionales: Los esquemas emocionales son, en último término, los responsables de cómo la persona percibe sus experiencias afectivas y se percibe a sí misma y su modo de estar en el mundo. Su importancia es enorme ya que son los encargados de dirigir el procesamiento preatencional y atencional, es decir, la selección de aquellos estímulos que se consideran relevantes, así como de elaborar las respuestas y las acciones para cada situación vital. El origen de los esquemas disfuncionales puede ser múltiple, desde experiencias traumáticas hasta representaciones internas del sí mismo, de los otros y/o del mundo francamente patológicas y desadaptativas. La terapia de este tipo de disfuncionalidad intentará lograr la reestructuración de estos esquemas.


Los autores enfatizan que en este punto lo que resulta disfuncional no son las emociones o necesidades en sí mismas, ya que éstas son esencialmente adaptativas, sino los aprendizajes que la persona ha ido desarrollando a lo largo de su vida en torno a tales emociones y necesidades. La exposición de los autores en este punto es meridianamente clara:


"Los esquemas emocionales se desarrollan desde la infancia y producen respuestas funcionales o disfuncionales, dependiendo de qué representaciones internas relacionadas con la satisfacción de una necesidad se han desarrollado. Por ejemplo, cuando un estado fisiológico del niño, tal como sed o malestar, se traduce en una expresión que encuentra en el cuidador la respuesta adecuada para satisfacer la necesidad, la secuencia de sucesos se graba en la memoria. La repetición de estas experiencias hace que las secuencias se representen en un modelo interno que llega a formar parte de la estructura esquemática del sí mismo. La frustración repetida de la necesidad lleva a la representación de una estructura nuclear del sí mismo que supone una visión particular del mundo y un modo de estar en el mundo. Esto podría incluir un afecto negativo y creencias negativas sobre el sí mismo y el mundo como no respondiente. Como consecuencia, la respuesta disfuncional se da cuando se evoca el esquema relativo a esa necesidad. Estos esquemas pueden cambiar y seguir desarrollándose a lo largo de la vida. Pueden cambiarse por medio de experiencias nuevas y la reflexión, pero el esquema inicial , por lo común, puede ejercer una marcada influencia en cómo se procesa la información y en cómo se ve el mundo. La patología, por tanto, emerge del modo en que las personas han llegado a verse a sí mismas y a su mundo, a partir de su manera de estar en el mundo." (p. 116).


Por tanto, la secuencia para la formación de un esquema disfuncional presentaría cuatro eslabones: a) la vivencia de una necesidad; b) los intentos del sujeto por satisfacerla; c) la frustración repetida del entorno de la misma y d) la representación interna de la frustración asociada a las condiciones específicas de su experiencia en forma de esquema emocional, que resultará disfuncional cuando sea activado.


Ahora bien, los autores nos advierten del error de considerar al sí mismo de un modo unívoco, como si se tratara de un bloque homogéneo, como asimismo tampoco lo son los mecanismos disfuncionales. El sí mismo como los mecanismos disfuncionales se organizan modularmente en relación a los distintos campos de la experiencia, lo que permite la posibilidad de establecer e identificar posteriormente distintos tipos de problemas afectivos, así como de técnicas psicoterapéuticas específicas para abordarlos.   


Así, Greenberg, Rice y Elliott distinguen varias dificultades de procesamiento concretas, las denominadas tareas terapéuticas específicas, que se corresponden con toda la psicopatología tratable hasta el momento por este enfoque y que estudiaremos detenidamente en la parte de la obra dedicada a la técnica y sus aplicaciones.


Cabría preguntarse, como lo hacen los autores, por la razón de la marcada estabilidad de los esquemas emocionales disfuncionales, pues siendo esencialmente desadaptativos y vulnerando el cumplimiento de la tendencia primaria al crecimiento, podría suponerse una vida efímera. No es así por varias razones. En primer lugar y ante todo,  porque cualquier esquema emocional, disfuncional o no, da un sentido a nuestro sí-mismo-en-el-mundo. En segundo lugar, y ya como razones más específicas, porque supone una atención selectiva de la información. En tercer lugar, porque implica una distorsión de la información. En cuarto lugar, por la ausencia de exposición a nueva información. Y, por último, porque la respuesta emocional que produce interfiere con el procesamiento de nueva información.


Enlazando con la parte tercera del libro sobre técnica terapéutica, los autores al final de este capítulo enuncian a modo de introducción de la misma los factores que propician el cambio terapéutico, que ya conocemos que consiste en  la reestructuración de los esquemas emocionales disfuncionales y en la integración de los procesamientos cognitivo y emocional previamente escindidos. Éstos son los siguientes y por orden de aplicación en el tratamiento:


1.- La empatía en el vínculo terapéutico.


2.- Dirigir el foco atencional hacia los rasgos reales de la experiencia.


3.- Provocar la estimulación y la evocación de la memoria esquemática y episódica.


4.- Animar a las personas a que contacten directamente con lo que les provoca ansiedad.


5.- Expresar activamente lo que se siente, como modo de suscitar nuevas experiencias.


6.- Generar nuevas experiencias interpersonales entre paciente y terapeuta.



Los principios del tratamiento


Antes de entrar a considerar el tratamiento específico de cada tipo de problema afectivo, los autores se detendrán a estudiar los principios rectores que habrán de guiar en todo momento cualquier intervención del terapeuta desde el enfoque vivencial.


El tratamiento psicoterapéutico desde esta perspectiva presenta una estructura interna bien definida en dos partes: una primera parte relacional y una segunda, enfocada a la tarea. Para cada una de ellas rigen una serie de principios fundamentales que son inexcusables para la realización óptima y correcta de los objetivos de este enfoque.


a) Principios de la relación


Su finalidad prioritaria es facilitar la mejor relación terapéutica posible para el desarrollo del tratamiento. Y ello se consigue a través del seguimiento de estos tres principios:


1. De la búsqueda de la armonía empática: Es la base sin la cual no podría existir el tratamiento vivencial. Los autores reconocen que la idea que manejan de empatía no es novedosa; su origen se halla en la noción de comprensión precisa de Rogers, a la que consideran sinónima de la suya. En palabras de Rogers, citado por los autores:


"(...) ser empático es percibir el marco de referencia interno del otro con exactitud y con los componentes emocionales y de significado (...) como si uno fuera la persona, pero sin perder jamás la condición de 'como sí' ". (p.131).


Para lograrlo, el terapeuta ha de suspender sus propias valoraciones o preconcepciones sobre el cliente, tomar contacto con su mundo, experimentar en sí mismo las vivencias de aquél como si  fuesen suyas y, desde esa situación privilegiada de observación, captar el núcleo de la misma en un proceso indefinido de "selección empática" (p. 133), que resultará siempre lo más importante, intenso o conmovedor de la experiencia del cliente. Y ello habrá de continuarse a lo largo de todo el tratamiento, en cada momento del mismo; sólo así el terapeuta será capaz de seguir el hilo siempre cambiante de las experiencias del cliente. En este sentido, la captación de la comunicación no verbal es imprescindible.


2. Del establecimiento del vínculo terapéutico: Este principio hace referencia a la expresión, a la comunicación al cliente por parte del terapeuta de la armonía empática alcanzada con él. Es decir, y siguiendo nuevamente a Rogers, se trata de construir una relación humana desde la empatía y el genuino aprecio por el otro tal como es, sin valoraciones críticas o morales en torno a su valía. Al cliente se le ha de comunicar de forma genuina e inequívoca que se le comprende, se le acepta y se le aprecia, todo ello en una relación fundada en una actitud de autenticidad por parte del terapeuta que se mantiene abierto a aquél del modo más pertinente para cada momento del tratamiento; sin esta actitud la empatía y el aprecio pueden ser vividos como falsos.


3. De la colaboración en la tarea: Tiene como fin facilitar la implicación mutua en las metas y tareas de la terapia. Ello exige una serie de acuerdos entre cliente y terapeuta que van desde el acuerdo en los objetivos hasta el acuerdo en la tarea global, pasando por los acuerdos en cada una de las tareas específicas de la terapia. Tal grado de consenso se logra mediante el tono colaborador que adopta y nunca abandona el terapeuta, el cumplimiento de los dos principios anteriores de armonización empática y vinculación basada en su expresión, y por las propias capacidades del cliente para la consecución de la tarea. Es evidente que la concepción que maneja el terapeuta de este enfoque de considerar al cliente como agente activo y ejecutor de su propio cambio, permite esta capacidad de decisión en plano de igualdad con el propio terapeuta: nada es posible en un tratamiento vivencial sin el consentimiento expreso del cliente.


b) Principios de la tarea: Sirven a la finalidad de facilitar el trabajo terapéutico sobre tareas terapéuticas específicas. Sin el cumplimiento de los principios de la relación, no se darían las condiciones de posibilidad necesarias para iniciar siquiera ninguna tarea terapéutica. Son igualmente tres los principios a cumplir:


4. Del procesamiento vivencial: Para facilitar la búsqueda vivencial de las experiencias del cliente, el terapeuta puede recurrir a cuatro vías de actuación enfocadas en otros tantos procesamientos cognitivo/afectivos: ayudar al cliente a dirigir el foco atencional, a modular la intensidad afectiva, a explorar cada experiencia de un modo detallado y específico, y a simbolizar adecuadamente la experiencia emocional. La ejemplificación de estos procesamientos se verá ampliamente más adelante cuando analicemos el trabajo terapéutico con cada tarea.


5. Del fomento del crecimiento y la autodeterminación del cliente: Es otro principio que se funda en una actitud de base que ha de presentar el terapeuta. En esencia, el terapeuta debe mantenerse atento al crecimiento de su cliente, y ello a través del instrumento de la selección empática mencionado anteriormente. Así, irá subrayando aquellos aspectos novedosos positivos que vayan apareciendo en la experiencia del cliente. Por otra parte, el terapeuta promocionará el papel de protagonista y de sujeto activo de la terapia en el cliente al permitirle a éste la libre elección de los objetivos y tareas en la terapia.


6. De la conclusión de la terapia: Las tareas terapéuticas específicas deben ser concluidas. Como cada tarea presenta unas características particulares que las definen, también la forma de finalizarlas será distinta entre unas y otras. El terapeuta habrá de valorar en cada caso cuándo pasar a otra tarea, cuando retomarla.


Estos dos grandes bloques de principios no deben entenderse como aislados entre sí a la hora de su aplicación en la sesión, como si fueran dos fases terapéuticas por completo separadas a modo de una secuencia de pasos; al contrario, entre ambos debe establecerse un equilibrio dinámico de tipo dialéctico con el fin de que los objetivos terapéuticos logren ser alcanzados. Por ejemplo, el trabajo relacional basado en la empatía es una constante omnipresente a lo largo de toda la terapia, aun cuando la ésta se halle centrada en la resolución de algún aspecto concreto de una tarea específica.


 



Intenciones de respuesta vivencial: Lo que el terapeuta hace para cumplir los principios del tratamiento


La intención de respuesta vivencial es aquélla por la cual se organiza la respuesta del terapeuta de acuerdo con sus funciones principales en el tratamiento procesual y vivencial. Podría considerarse como el modo de describir la fundamentación de la actuación del terapeuta. La influencia de la terapia Gestalt es muy acusada en este aspecto. Los autores distinguen cuatro intenciones vivenciales esenciales, tres más adicionales, y dos que no serían ya vivenciales. Pasamos a  enunciarlas por este orden de su tipología:


1. Comprensión empática: Son aquellas respuestas del terapeuta que intentan comunicar al cliente que le comprende. Existen dos subtipos específicos de respuestas empáticas:


a) El reflejo empático: Respuestas centradas en los sentimientos, significados subjetivos, vivencias, etc. más relevantes para el cliente. Un  buen reflejo debe aportar un matiz distinto que vaya más allá de una mera repetición de la emoción del cliente. Para lograr una respuesta de reflejo empático adecuada, el terapeuta debe utilizar la selección empática para determinar en cada momento qué es aquello más importante para el cliente con el fin de devolvérselo reflejado empáticamente.  Los autores aportan el siguiente ejemplo de respuesta de reflejo empático:


"C: Tuve muchos problemas con mis padres. Eran muy controladores. Cuando era pequeña mis padres me hacían comer todo lo que había en el plato, permanecían de pie a mi lado vigilándome y ¡no podía soportarlo!, me sentía tan desvalida.


  T: Que te forzaran así era más de lo que podías aguantar." (p.151).


b) Las respuestas de seguimiento: Son signos de comprensión que el terapeuta intercala en el relato del cliente para manifestarle su atención y su escucha atenta. Así, son respuestas de este tipo el "Ajá", "Um", "Ya veo", "Entiendo", "Sí, de acuerdo", o el asentimiento mediante gestos -con la cabeza, sonrisa, etc.-


2. Exploración empática: Orientada a ayudar al paciente a la exploración vivencial de sus experiencias, función esencial para el trabajo con las tareas terapéuticas específicas. Caben diversas modalidades de respuestas de exploración:


a) Reflejos exploratorios: Son aquellas respuestas que transmiten al cliente la comprensión del terapeuta de su situación, pero de un modo incompleto, abierto, "en proceso", para estimular en aquel su completamiento. Por ejemplo:


"T: (Dicho con una calidad interrogante en la voz) No estoy seguro..., me da la impresión de que te sentiste defraudada cuando él dijio eso." (p. 153).


Los autores distinguen a su vez tres subtipos de reflejos exploratorios: los reflejos evocativos, que aluden directamente con un lenguaje expresivo a la experiencia del cliente para remarcar su sentido no suficientemente enfatizado por éste; los reflejos 'de apertura de límites', en el que el terapeuta intenta devolver al cliente una respuesta abierta en aquél punto afectivo más relevante para provocar la exploración vivencial del mismo; los reflejos orientados al crecimiento, que persiguen el cumplimiento del principio 5, se dirigen a apoyar y estimular el proceso de maduración del cliente en aquellas situaciones donde lo más relevante es el contexto de lucha, de superación de obstáculos, de enfrentamiento de retos o desafíos, etc.


- Pregunta exploratoria: Es la pregunta que intenta indagar sobre la experiencia del cliente, e incluye sentimientos emocionales, percepciones de la situación, sensaciones corporales, significados, deseos, intenciones, etc. Los autores distinguen dos tipos de preguntas exploratorias; aquéllas que buscan la confirmación del terapeuta o la afirmación del cliente, son las preguntas 'de ajuste'  (p. ej.: "¿Es así?"); y las preguntas de colaboración, en las que el terapeuta se detiene en mitad de una frase para que el cliente la complete.


b) Conjetura empática: Por la cual el terapeuta adivina, de modo marcadamente hipotético, lo que puede estar sintiendo el cliente y que aún no ha expresado, pero que se halla cerca de su conciencia. El nivel de inferencia por parte del terapeuta es mínimo y sus fines no residen en aportar significados ocultos profundos al cliente, sino en promover la experiencia emocional que comienza a surgir. Por ejemplo:


"C: (Voz temblorosa) No sé si es bueno hablar de ello. No estoy segura.


 T: Quizá dé un poco de miedo en este momento." (p. 157).


3. Dirección del proceso: Al cliente se le sugiere, de forma no impositiva y respetando su voluntad de realizarlo o no, que lleve a cabo una serie de tareas o acciones dentro de la sesión para facilitarle la exploración vivencial de sus experiencias afectivas más relevantes en cada momento. Las actitudes directivas sobre los contenidos son ajenas a este enfoque y totalmente contraindicadas: se dirige, con la asunción previa del cliente, el proceso, jamás los contenidos. Hay varias maneras de conseguirlo. Al cliente se le puede sugerir que atienda a cierto aspecto de la experiencia que va relatando, que realice alguna acción concreta, que colabore en la realización de sesiones estructuradas -"tareas de estructuración"- o que atienda a aspectos de su experiencia fuera de la sesión -"tareas de toma de conciencia"-


4. Presencia vivencial: Hace referencia al estilo del terapeuta, al modo cómo realiza sus intervenciones y no tanto a lo que realiza. En este sentido, tres dimensiones son las más relevantes: el silencio, la calidad vocal y la comunicación no verbal adecuada. Estas variables son de gran importancia para facilitar el proceso terapéutico; no son en absoluto factores secundarios o de limitada influencia; una contacto visual pertinente, un determinado tono de voz, un silencio en el momento oportuno o su interrupción, una actitud gestual espontánea y relajada, ejercen un influjo directo sobre el cliente.


Hasta aquí las intenciones vivenciales esenciales; pero los terapeutas cuentan con otras tres intenciones vivenciales a las que pueden recurrir con toda legitimidad, principalmente cuando se trabaja con tareas terapéuticas específicas.  Son las siguientes:


5. Enseñanza vivencial: Proporciona información general acerca del tratamiento y del proceso exploratorio vivencial. Suele ser utilizada al tratar de fundamentar el tratamiento o ante una nueva tarea terapéutica. Se ha de evitar en todo momento un tono aleccionador, doctrinario o crítico.


6. Observación del proceso: Son breves observaciones del terapeuta al hilo del desarrollo del proceso, carentes de todo matiz crítico o de confrontación. Persiguen destacar aspectos que, siendo en apariencia irrelevantes, portan un sentido que el terapeuta juzga interesante resaltar para facilitar la exploración vivencial de la experiencia. Por ejemplo:


"T: Me he dado cuenta de que estás moviendo la pierna en este momento".


"T: Cuando dices eso, pones una expresión de dolor en tu cara".


"T: Mientras hablas, da la impresión de que tu atención se centra en los otros, en vez de en ti". (p.161).


7. Autorrevelación: Por parte del terapeuta en los momentos de la terapia que son propicios para el crecimiento emocional del paciente. El terapeuta puede realizar estas autorrevelaciones de diverso modo:


- Revelación del proceso: Cuando el terapeuta revele contenidos pertenecientes al momento de la terapia en el que se encuentren. Suelen ser más utilizadas cuando se hace preciso resolver malentendidos en la relación cliente-terapeuta; es también un modo adecuado para transmitir al cliente las limitaciones del terapeuta. Por ejemplo:


"T: Lo siento, no me hallo cómodo encontrándome contigo socialmente fuera de la terapia".


"T: Creo que debería decirte que no me siento demasiado bien hoy. Tengo un catarro y me siento un poco    cansado".


"T: Creo que no te entendí muy bien, ¿me lo podrías repetir otra vez para ver si lo entiendo?" (p. 162).


- Revelación personal: De la vida íntima del terapeuta. Han de ser muy infrecuentes y siempre deben estar orientadas a facilitar la exploración vivencial del cliente o a mejorar el vínculo empático entre ambos. Suele producirse por preguntas de este carácter planteadas por el cliente. Por ejemplo: 


"C: ¿Tienes hijos?


 T: Sí, tengo uno de tres años". (p. 163).


Seguidamente, los autores nos advierten de aquellas intenciones no vivenciales -o "amodales"-  que vulneran los principios del tratamiento del enfoque vivencial, a las que, en consecuencia, no se puede recurrir en ningún caso ni circunstancia. En general, todas ellas vulnerarían el principio de crecimiento y autodeterminación del cliente. El terapeuta vivencial no debe:


- Informar o interpretar: El terapeuta se erigiría en la figura de un experto sobre la vida afectiva del paciente.


- Dar soluciones al paciente.


- Dirigir los contenidos de la sesión.


- Ofrecer promesas tranquilizadoras de experto.


- Estar en desacuerdo o confrontación: Esta respuesta violaría todos los principios del tratamiento del enfoque vivencial.


 LAS TAREAS DEL TRATAMIENTO


Una vez establecidos los fundamentos teóricos y los principios que dirigen toda intervención terapéutica dentro del  enfoque vivencial, los autores comienzan a detallar el trabajo terapéutico en sí mismo.


Toda terapia vivencial y procesual de los procesos cognitivo/afectivos presenta una estructura perfectamente definida que se da durante toda la duración de la misma. Al principio de cada sesión, y con exclusividad en las tres o cuatro sesiones iniciales del tratamiento, el terapeuta trabaja la armonización empática y el establecimiento y consolidación del vínculo terapéutico para, conseguida esta plataforma de partida, favorecer la exploración empática. Precisamente es a través de esta armonización empática por donde el terapeuta puede comenzar a penetrar en el mundo vivencial del cliente. La experiencia clínica de este enfoque ha logrado aislar una serie de regularidades procesuales que implican unas determinadas y precisas disfuncionalidades detectables fenomenológicamente. Gracias a la fundamentación teórica de esta noción se puede conocer cuál es su naturaleza y, en esa misma medida, diseñar técnicas psicoterapéuticas precisas para cada una de ellas. Cada una de estas disfunciones es un problema afectivo no resuelto, denominado por los autores tarea terapéutica específica. Es este trabajo terapéutico sobre las tareas la segunda parte de los tratamientos de este enfoque, que ha de ser necesariamente posterior al trabajo de la armonización empática y de la relación.


Toda tarea es detectable gracias a la armonización empática del terapeuta con la experiencia del cliente, pero tal detección no se logra como un insight o intuición interna del terapeuta que descubriera de golpe toda la trama vivencial o de procesos subyacentes de la disfunción. Las numerosas observaciones clínicas realizadas desde este enfoque han logrado aislar una serie de indicadores para cada una de las tareas específicas, por lo que una vez detectados, el terapeuta se encuentra en condiciones de conocer de qué disfunción o tarea específica se trata, lo que en la práctica supone la vía a través de la cual llegar a definir los esquemas emocionales disfuncionales relevantes y su modo de activación y reprocesamiento. Además, los indicadores poseen la capacidad de señalar la disposición del cliente para la exploración empática en cada momento. De esta forma, el indicador se convierte en una pieza clave de la técnica psicoterapéutica del enfoque  vivencial. En consonancia con esta manera de entender la clínica, los autores tratarán de exponer la naturaleza de cada tarea de un modo sistemático. En primer lugar, se dará una descripción del problema; seguidamente, se determinará la identificación de los indicadores de las tareas; y, por ultimo, se detallará cómo ocurre el cambio terapéutico, en el que se enuncian las operaciones o modos de intervención del terapeuta para lograrlo.


En general, podría afirmarse que todas las tareas se resuelven siguiendo siete fases de manera secuencial:


1. Fase de relación (vínculo y colaboración).


2. Fase de exploración empática (implicación).


3. Fase de iniciación de la tarea (identificación del indicador, colaboración en la tarea).


4. Fase de evocación/activación (activación del esquema, intensificación de la vivencia).


5. Fase de exploración vivencial (atención diferencial, simbolización).


6. Fase de cambio de esquema o fase de resolución (comprensión o reevaluación positiva).


7. Fase de postresolución (creación de una perspectiva de significado).


Enunciemos las tareas terapéuticas específicas definidas por este enfoque y que a continuación vamos a tratar:


1.- Despliegue evocador sistemático en un indicador de una reacción problemática.


2.- Enfoque vivencial en un significado sentido con poca claridad.


3.- El diálogo de las dos sillas y las escisiones.


4.- La representación en las dos sillas para escisiones autointerruptoras.


5.- El trabajo en la silla vacía y los asuntos no resueltos.


6.- Afirmación empática en un indicador de intensa vulnerabilidad.


Como se podrá constatar la influencia de la escuela gestáltica es muy poderosa en lo que respecta a la técnica psicoterapéutica.



1.- Despliegue evocador sistemático en un indicador de una reacción problemática.


a) Descripción del problema: Las personas relatan episodios en los que mostraron una conducta o un estado emocional interno paradójicos, contradictorios o inadecuados ante alguien o en determinadas situaciones que no se corresponden con su personalidad habitual. Muestran un estado de confusión y de perplejidad ante esta quiebra de su coherencia interna, por lo que suelen estar motivados para la exploración vivencial.


El enfoque halla la explicación de este fenómeno aduciendo la existencia de esquemas emocionales disfuncionales relevantes escindidos de la conciencia de la persona.


b) Indicador de la tarea: Presenta tres rasgos fundamentales que nos indican la disposición del cliente para la exploración vivencial. Se han de dar los tres para poder iniciarla. Para ello el cliente:


- ha de relatar un ejemplo concreto de reacción problemática.


- debe ser plenamente consciente de que tal reacción le pertenece sólo a él, y no a ningún otro.


- muestra indicios de ser consciente de que es un problema personal, y no un cúmulo de circunstancias  adversas propiciadas por otra persona.


c) El cambio terapéutico y las operaciones del terapeuta: Se realiza en cuatro etapas. En la primera, aparecen los indicadores y el cliente se compromete a explorar la reacción problemática ya reconocida. En la segunda etapa, se inicia una reevocación sistemática de la experiencia de forma vívida y se empieza a registrar los estímulos más importantes que suscitaron la reacción problemática. En la etapa siguiente, se analiza el significado otorgado por el cliente a los estímulos relevantes tanto desde el procesamiento cognitivo como desde el procesamiento emocional para evitar toda escisión en la simbolización de la experiencia. Al final de esta etapa se produce una resolución parcial del problema o "momento del primer cambio" (p.179) en la cual el cliente es capaz de relacionar la interpretación que daba de los estímulos de la situación desencadenante con la reacción inadecuada o paradójica. A este fenómeno clínico los autores lo denominan puente de significado. Por último, en la etapa cuarta, se amplía el reconocimiento del propio funcionamiento esquemático tanto desde sus propias necesidades, deseos, valores, deberes, cualidades, etc. como desde la exploración de otras experiencias. De esta manera, con un conciencia mucho más clara y amplia del modo personal de funcionamiento, el problema quedaría reestructurado.


El terapeuta realiza las intervenciones adecuadas en cada momento de la terapia. Primero parte de la identificación de los indicadores, promueve la reevocación emocional y cognitiva de la experiencia y el análisis pormenorizado de los significados del cliente de los estímulos de la situación relevante, y, por último, ampliando la exploración a otros ámbitos de la vida de aquél, facilita el reexamen más completo de sus esquemas emocionales relevantes.


2.- Enfoque vivencial en un significado sentido con poca claridad.


a) Descripción del problema: Lo más característico es el estado de confusión,  de vago malestar, de ansiedad o expectativa ansiosa no localizada que se relaciona superficialmente con algún suceso:


"C: Creo que siento algo en mi interior con respecto a mi nuevo trabajo. Me gustaría saber qué es".


"C: Me siento un tanto incómoda en este momento, pero tengo dificultad para ponerlo en palabras". (p. 199).


b) Indicador de la tarea: Cuenta con tres elementos:


- El cliente refiere una experiencia interna propia.


- Muestra una dificultad evidente para simbolizar la experiencia.


- Expresa un malestar, un estado de confusión con respecto a la experiencia.


Caben variantes del mismo, como cuando el cliente en su relato elude aspectos centrales de su experiencia para explayarse en otros no significativos de aquélla -variante "exteriorizada" del indicador-. Si lo que predomina es la sensación de confusión, de estar en blanco, bloqueado o vacío, cabría hablar de la variante de bloqueo.


c) El cambio terapéutico y las operaciones del terapeuta: Tras identificar el indicador en sus diversos elementos, el terapeuta intenta crear un "espacio de trabajo" metafórico que permita la exploración vivencial a través de hacer que el cliente se construya mentalmente un lugar como recurso para ayudar a focalizar la atención en aspectos de la experiencia que presentan una especial dificultad para ser evocados y expresados. Una vez lograda esta "clarificación del espacio", el terapeuta sugiere que vaya centrando su atención en algún objeto interno poco claro que vaya apareciendo en ese lugar, tras lo cual el terapeuta le pedirá que intente encontrar una etiqueta verbal que defina aquel objeto. En este punto el cliente, implicado profundamente en la exploración, irá probando espontáneamente varias nominaciones hasta quedarse con la que le parezca más adecuada -a esta tarea se la denomina "hacer resonar " una etiqueta-. Una vez hallada la denominación más adecuada de la vivencia emocional que el cliente padecía, el terapeuta le pide retenga ese sentimiento des-cubierto (los autores utilizan los verbos saborear, paladear). El efecto que produce el paso anterior se muestra en que los clientes comienzan por sí mismos a extender, a "seguir hacia adelante" de manera espontánea exploraciones adicionales dentro y fuera de la terapia aplicadas a experiencias distintas de su vida afectiva.


3.- El diálogo de las dos sillas y las escisiones.


a) Descripción del problema: El cliente se muestra dividido, en conflicto, escindido entre dos direcciones opuestas sin capacidad de decisión para optar por ninguna de ellas. El cliente llega a tal punto de confusión que desconoce lo que desea hacer. Lo que se refleja, pues, es la división de dos aspectos del sí mismo que están en oposición.


b) Indicadores de la tarea: Son varios y de diverso tipo. En general, todos manifiestan el estado de división interna y de conflicto que siente la persona. En cuanto a la temática, puede tratarse de decisiones concretas acerca de cierto aspecto de su vida -casarse o no, estudiar o trabajar, estudiar una carrera u otra...- o estar relacionadas con imperativos morales que chocan con los deseos del cliente, conflicto que es disfrazado con autoevaluaciones o autocoerciones por lo general autodescalificantes -"yo quiero hacer esto, pero no soy competente", "no puedo; soy demasiado tímido"...-. A este último tipo de indicadores se les denomina implícitos, pues la escisión se vive como ocurriendo en aspectos del sí mismo de la persona. En los indicadores de atribución de conflicto, en cambio, el conflicto se experimenta como originado en el exterior de la persona -"mi padre piensa que sería acertado que finalizara la carrera primero"-. Los sentimientos de vergüenza también son indicadores fiables, pues remite a una expectativa negativa del individuo sobre sí mismo ante los demás.


c) El cambio terapéutico y las operaciones del terapeuta: La idea central consiste en hacer dialogar al cliente con las partes escindidas de su sí mismo a fin de que, integrándolas, pueda simbolizar plenamente el conflicto y lograr resolverlo de modo afectivamente maduro. Para ello, una vez identificados los indicadores de la tarea y las partes en conflicto, el terapeuta estructura la sesión en torno a dos sillas que serán los representantes de cada una de las partes escindidas del cliente, y hará que se siente en una o en otra en función de cómo vaya desarrollándose la dinámica del conflicto a lo largo de las sesiones. Una silla representará la parte vivencial de la persona y la otra la parte crítica o censurante. Todo ello exige en el terapeuta promover la expresión emocional activa de cada parte, atender los elementos de la experiencia de cada una de ellas y estimular la búsqueda vivencial para acceder a los esquemas disfuncionales relevantes que han sido activados. La resolución del conflicto, denominado autoaceptación integradora, viene caracterizada por la aceptación mutua de ambas partes en la que cada una se acerca a las posiciones de la otra, reconociendo la necesidad de su existencia. La parte crítica se hace más tolerante y la parte vivencial reconoce la necesidad de una razonable imposición de límites. Así, cabría hablar al menos de tres etapas fundamentales en la resolución de esta tarea. Una primera etapa de oposición entre las partes; una segunda, de contacto; y una tercera de integración.


4.- La representación en las dos sillas para escisiones autointerruptoras.


a) Descripción del problema: Las personas se muestran con actitudes excesivamente autocontroladas, manifestadas incluso en la comunicación no verbal como rigidez muscular o inmovilidad, y con operaciones mentales de restricción y de contención emocional desadaptativas. La expresión emocional está impedida desde el propio sí mismo del sujeto. La escisión, pues, no es debida aquí por un conflicto entre partes diferenciadas del sí mismo, como en la anterior tarea, sino por la automutilación del propio sí mismo.


b) Indicador de la tarea: Suele venir dada por las propias manifestaciones verbales o gestuales de las personas. Así, pueden referir que se sienten anulándose a sí mismos,  como su peor enemigo, etc.


c) El cambio terapéutico y las operaciones del terapeuta: La dinámica es muy similar a la de las escisiones por conflicto. Aquí también se escenifica por medio de las dos sillas las partes del sí mismo del cliente, si bien ahora la atención está centrada en observar cómo el sí mismo activa los procesos de autointerrupción. Una silla representa la parte que interrumpe la expresión emocional y las necesidades del cliente, y la otra la parte vivencial sojuzgada por aquélla. El terapeuta irá promoviendo la representación de las autointerrupciones para lograr definirlas con mayor detalle cada vez -es decir, para ir aislando los esquemas emocionales disfuncionales relevantes en cada caso- hasta lograr delimitar el agente causante de las mismas, que es el propio cliente. A medida que esto ocurre, el terapeuta focaliza la atención y la exploración vivencial del cliente hacia las reacciones afectivas concomitantes a la escenificación de las autointerrupciones. De este modo, el terapeuta irá estimulando paulatinamente la aserción que emerge de la necesidad sentida. También cabría distinguir en esta tarea tres etapas fundamentales. La etapa de representación, en la que se muestra el aspecto autointerruptor del sí mismo; la etapa de reconocimiento de ser agente del propio bloqueo emocional; y la etapa de contacto, en la que se produce la aserción emocional.


5.- El trabajo en la silla vacía y los asuntos no resueltos.


a) Descripción del problema: La persona suele sentir que quedan aspectos importantes de su vida pasada sin resolver que están teniendo una influencia más o menos directa en su cotidianidad. Suelen traer a colación viejas temáticas a las que dan vueltas sin lograr hallar una salida definitiva. Los sentimientos que padecen son de desamparo, resignación, impotencia, resentimiento, etc.


b) Indicador de la tarea: presenta como elementos más destacados los siguientes:


- La presencia de un sentimiento persistente no resuelto -desesperanza, resignación, etc.-


- Este sentimiento suele estar en relación con un otro significativo -padre, madre, esposo, etc.-


- Los sentimientos no se expresan por completo.


c) El cambio terapéutico y las operaciones del terapeuta: Por medio de las dos sillas el terapeuta pondrá en contacto, por un lado, la parte vivencial que expresa el dolor presente y, por otro, la persona que parece relacionada en el mantenimiento del asunto irresuelto. De esta manera, el terapeuta promueve la diferenciación e intensificación de los afectos implicados en la experiencia a la vez que se analiza los rasgos negativos de la otra persona, con lo que se aumenta su comprensión por parte del cliente. Ambos procesos irán convergiendo paulatinamente hacia una aceptación de la relación tal como fue o como es, hacia una renuncia de satisfacciones ya imposibles de alcanzar, hacia una visión más completa y verdadera del otro, e incluso, en no pocos casos, hacia el perdón.


6.- Afirmación empática en un indicador de intensa vulnerabilidad.


a) Descripción del problema: Las situaciones de intensa vulnerabilidad se reflejan en las personas por la naturaleza cuantitativamente abrumadora de los afectos negativos, ya sea un sentimiento de vacío, de envidia, de impotencia o desvalimiento, de rencor, de vergüenza, de inadecuación o de desesperación.


b) Indicador de la tarea: Contiene los siguientes aspectos:


- La persona expresa una intensa emoción negativa por lo que se siente especialmente vulnerable.


- El sentimiento adquiere un carácter oceánico, que parece extenderse a toda la vida afectiva  de la persona.


- Se muestra una muy intensa resistencia a expresar dichos sentimientos, con una vivencia de peligro real si lo hace.


- La comunicación no verbal expresa la aguda fragilidad de su estado emocional.


c) El cambio terapéutico y las operaciones del terapeuta: El cambio terapéutico en estos casos implica una auténtica bajada a los infiernos más íntimos del cliente. Ello sólo puede lograrse por medio de un muy intenso trabajo de la armonía y comprensión empáticas por parte del terapeuta, que sostiene el dolor de su cliente en el contexto de un vínculo máximamente acogedor y receptivo. Una vez que la exploración vivencial ha alcanzado el núcleo de la experiencia emocional, el cliente puede ir tomando control de su sí mismo, integrar las partes escindidas y restaurar una imagen valiosa de sí.


La aplicación del enfoque procesual y vivencial.


- Hacia quién va dirigido: Los autores reconocen que el enfoque sólo es apto para aquellas personas con trastornos mentales o de personalidad no graves. Así, pues, quedan excluidas las patologías psicóticas, psicopáticas y borderlines, como aquellas personas que, pasadas las cuatro o cinco sesiones iniciales del tratamiento, siguen mostrando una reacción de resistencia firme a la exploración vivencial o de rechazo hacia la posición no directiva del terapeuta.


- Los parámetros del tratamiento: Las sesiones durarán entre 50 y 60 minutos, con una periodicidad de una por semana. La duración del tratamiento se negocia con el cliente, negociación en la que se establecen unos límites aproximados, revisables cuando llegan a su término.


COMENTARIO


Ante todo, es digno de elogio el esfuerzo que Greenberg, Rice y Elliott han desplegado para ofrecernos una nueva perspectiva psicoterapéutica en la que pretenden aunar los procesos cognitivos superiores con los procesos vivenciales, y la ubicación tan central que conceden a estos últimos en la generación de significados relevantes para la identidad del ser humano. Su apertura hacia las distintas escuelas psicológicas es clara, lo que denota una capacidad de diálogo y una ausencia de dogmatismo o sectarismo que es justo agradecer. El énfasis en el trabajo sobre la empatía como modo privilegiado para abrir camino a la exploración vivencial les ha permitido ser receptivos a las aportaciones de escuelas psicoanalíticas tan relevantes como la del self, la británica de las relaciones objetales y, más recientemente, las de carácter relacional e intersubjetivista. Por otro lado, la consideración del trabajo prioritario con las emociones en la práctica clínica les han aproximado a las terapias humanistas y gestálticas. Y su consideración de que tras todos los fenómenos y las funciones mentales subyacen, en último término, procesamientos cognitivos les han colocado muy cerca de las investigaciones en este campo.


Sin embargo, y a pesar de la perfecta estructuración de la obra, tal integración no parece conseguida. Al final, de su lectura se obtiene la impresión de que los elementos que la componen no forman tanto un conjunto unitario como una agregación de elementos de naturaleza heterogénea. Las concepciones teóricas cognitivistas acerca de los esquemas emocionales no hallan reflejo suficiente en el desarrollo de la técnica psicoterapéutica, que parece excesivamente influida por las técnicas gestálticas. Por otro lado, en lo que se refiere a la propia teorización de la emoción y del concepto de esquema emocional, tan difíciles y escurridizos siempre de acotar, se nos antoja excesivamente abstracta y omniabarcativa. La emoción corre el riesgo así de convertirse en un concepto comodín apto para explicar toda vicisitud o contradicción entre los datos y la teoría.


Por otra parte, cuando tratan de subrayar la importancia de la empatía en la creación de un vínculo terapéutico confiable para el cliente que permita la exploración vivencial, aquélla se nos queda corta de vuelo para los que poseemos una formación psicodinámica, pues la empatía sólo halla su fundamento en procesamientos cognitivos, en los cuales queda reducida a una mera comprensión de mensajes. No hay lugar para una reflexión acerca de la transferencia, la contratransferencia, el deseo inconsciente, la fantasía, las necesidades de apego, etc. En correspondencia con esta limitación de partida, no deja de ser curiosa la afirmación de que, al contrario que los terapeutas psicodinámicos, los terapeutas del enfoque vivencial no son directivos en los contenidos, sino sólo en los procesos. Una leve aceptación de ciertas nociones psicoanalíticas les hubiera hecho comprender que la actitud de "estructurar las sesiones", de proponer tareas específicas -sentarse en una silla que representa tal cosa y hablarle a la otra que representa tal otra, imaginarse espacios mentales para ubicar los objetos dolorosos, etc.- es una fuente formidable, y uno diría que hasta temible, de sugestión, por no decir intromisión invasiva en la intimidad del cliente, y ello dejando a un lado los efectos transferenciales y vinculares en la persona que se somete a semejantes técnicas.


Sin duda, es un acierto el intento de los autores de reivindicar un lugar de privilegio para el mundo afectivo y emocional, pero esta empresa ha de realizarse de manera que tales realidades no vuelvan a quedar relegadas a un segundo plano por el modo de categorizarlas teóricamente. Hacer de la emoción esquemas, es decir, transformar la afectividad humana en mecanismos de procesamiento de datos es volverla a enterrar en las catacumbas del olvido bajo una falsa o aparente prominencia. Sin duda, es éste uno de los retos más difíciles de abordar, saber qué es, en qué consiste la afectividad humana. Ni los procesos de codificación de información, ni los mecanismos neurofisiológicos son capaces de abarcar -de reducir, mejor dicho- su extraordinaria riqueza. Los aportes de las distintas escuelas psicoanalíticas sigue siendo lo mejor con lo que contamos para  lograr descubrir su naturaleza. 

 

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