Psicoterapia psicodinámica de largo plazo. Un texto básico [Gabbard, G.O., 2004]

Publicado en la revista nº019

Autor: Villalba, Luis

Gabbard, Glen O, M.D. (2004) Long-Term Psychodynamic Psychotherapy. A basic text. Washington, DC; London, England, American Psychiatric Publishing, Inc. Psicoterapia Psicodinámica de largo plazo. Un texto básico.



Este libro forma parte de una colección dirigida a la formación de residentes en psiquiatría en los EEUU, encomendada al autor por el director de la American Psychiatric Publishing, Inc. Dicha colección, llamada “Competencias Esenciales en Psicoterapia”, consta de seis volúmenes correspondientes a las diferentes corrientes de psicoterapia que se consideran centrales para la formación del psiquiatra. Estas son: psicoterapia de apoyo, psicoterapia cognitivo conductual, psicoterapia breve, psicoterapia combinada con psicofarmacología y psicoterapia psicodinámica a largo plazo, que es la que trata el libro. Esta colección recoge un renovado interés por la psicoterapia abandonado en parte por el gran crecimiento en el conocimiento en neurociencias con un énfasis muy marcado en los tratamientos centrados en lo psicofarmacológico.


A su vez se enmarca en un movimiento dentro de la medicina en los EEUU en los que se busca establecer las competencias necesarias esenciales de todas las especialidades médicas.    


Capítulo 1. CONCEPTOS CLAVES


Comienza con una pequeña viñeta de la última sesión de un paciente luego de tres años de tratamiento en la que da cuenta de su satisfacción y agradecimiento. Esto  coincide con las conclusiones del  “Consumer reports” de 1995 en las que el grado de satisfacción aumentaba con la duración de la psicoterapia. Por otro lado el autor también señala los múltiples prejuicios que  existen acerca de la psicoterapia a largo plazo:


1) El terapeuta psicodinámico es mayormente silencioso.


 2) Se progresa a través de dramáticas catarsis emocionales cuando los recuerdos reprimidos son repentinamente recuperados.


 3) El foco principal de dicha terapia es la sexualidad del paciente.


 4) Todas las reacciones actuales  hacia el terapeuta son distorsiones basadas en los vínculos del pasado.


 5) La terapia es tan interminable como ineficaz (similar al tratamiento del protagonista de las películas de Woody Allen.)


 6) El terapeuta psicodinámico es un cara de piedra- pantalla blanca que no revela nada de sus reacciones personales.


 7) El terapeuta psicodinámico nunca expresa una opinión que exprese un juicio acerca de lo que el paciente diga. (pág.2)


Por el contrario Gabbard define la psicoterapia de largo plazo como: “Una terapia que involucra una cuidadosa atención a la relación entre terapeuta y paciente, con una cuidadosa y oportuna interpretación de la transferencia y de la resistencia en medio de una sofisticada apreciación de la contribución del terapeuta en el campo bipersonal.”


Desde el punto de vista conceptual incluye la idea de conflicto inconsciente proveniente de la Psicología del Yo, la teoría de las relaciones objetales, la psicología del self y la teoría del apego.


Llama terapia de largo a aquella en que el tratamiento se prolonga más de 24 sesiones o 6 meses. Destaca dos situaciones que incluyen las mismas características, una clásica en la que no se define un plazo, teniendo un final naturalístico y otra en que se llega de 40 a 52 sesiones en forma predeterminada.


Funcionamiento mental inconsciente


La importancia del la vida mental inconsciente ha sido el punto de vista característico y más importante desde que Freud inició sus trabajos. El pensamiento freudiano evolucionó desde la  primera tópica en la que establecía una estratificación jerárquica dada por la conciencia el preconsciente y el inconsciente. Este modelo lo llevó a buscar traer a la conciencia los contenidos inconscientes. Este método lograba cambios efímeros, por lo que se vio obligado a complejizar su teorización llegando a lo que llamó segunda topica, en la que el aparato psíquico se divide en tres instancias el Yo, el Superyó y el Ello. Para Freud el aparato psíquico debía lidiar con las demandas pulsionales tanto sexuales como agresivas siendo éstas frecuentemente prohibidas o imposibles de realizar, razón por la cual éste es un aparato que vive en conflicto, lo que genera angustia. La angustia promueve la acción de los mecanismos de defensa propios del Yo, cuando estos mecanismos resultan ineficaces se produce la expresión deformada de los deseos prohibidos que constituyen los síntomas.


“Actualmente la idea de que gran parte del funcionamiento psíquico es inconsciente ha sido extensamente validada en el campo de la sicología experimental” (Westen 1999).


Sin embargo, la visión de “el inconsciente” como una metáfora espacial es poco sostenida en el discurso actual. Hoy el terapeuta psicodinámico  informado en neurociencias prefiere hablar de funcionamiento mental inconsciente o representaciones inconscientes.


Existen diferentes formas de almacenar los contenidos psíquicos en la memoria. La memoria declarativa incluye conocimientos genéricos y biográficos, la memoria procedimental almacena destrezas y habilidades. Ambas pueden ser explícitas o implícitas si bien la memoria declarativa es con más frecuencia explícita y la procedimental implícita.


La exploración terapéutica puede establecer la conexión haciendo conciente lo que permanecía en forma implícita.


Una perspectiva del desarrollo


“La necesidad de un punto de vista del desarrollo  forma parte del corazón del pensamiento psicodinámico.”


La relación entre lo genéticamente determinado y lo vivenciado en los primeros años de vida es lo que constituye la perspectiva desarrollista. La neurociencia cognitiva aporta valiosos conocimientos acerca del desarrollo del temperamento. Las teorías psicoanalíticas buscan entender la relación entre las características heredadas y la interacción con los padres constituyendo la personalidad.


Gabbard sintetiza las ideas freudianas de desarrollo libidinal signado por las diferentes zonas erógenas, oral, anal y fálica, que desemboca en la conflictiva edípica tanto en su fase positiva como negativa. Para la niña plantea concepciones actuales que no sólo toman en cuenta las diferencias anatómicas, como lo hacía Freud.


La teoría de las relaciones objetales nacida en el Reino Unido de la mano de M. Klein trata de unir la teoría de las pulsiones con la de las relaciones internas de objeto. Al mismo tiempo pensadores como Fairbain y Winnicott desarrollaron lo que se llamó la perspectiva británica independiente, planteando que la motivación primaria del infante es la búsqueda de objeto más que la satisfacción pulsional.


Heinz Kohut planteó la psicología del self basada en los déficits en el desarrollo por falta de empatía en los cuidados maternos. Estas ideas son consistentes con las observaciones de Stern (1985,1989).


También la teoría del apego está relacionada con la de relaciones objetales. Creada por Bowlby (1988) pone el énfasis en la experiencia real, a diferencia de los kleinianos que lo hacen en el mundo de las fantasías. Bowlby plantea que la motivación principal del niño parte desde la sensación física de desamparo a la búsqueda de la madre como protectora.


“Los diferentes modelos pueden ser útiles en las diferentes situaciones clínicas y el terapeuta psicodinámico adapta el modelo teórico al paciente.”


Transferencia


“Cuando se repite el modelo relacional infantil en el presente con el terapeuta, se puede observar lo esencial del concepto psicoanalítico de la transferencia.” (pág. 9)


Desde Freud se conceptualizó la transferencia como la expresión de los deseos sexuales infantiles en la persona del analista. Los kleinianos introdujeron el concepto de identificación proyectiva, donde se fuerza al terapeuta a convertirse en el objeto proyectado. La psicología del self plantea que en la transferencia el analista quedaría envuelto como complemento del self del paciente. Stolorow, en la misma línea, acentúa lo nuevo en la relación transferencial como una nueva experiencia de objeto en la que pude sentirse ayudado. Las perspectivas postmodernas como la relacional, la constructiva o la interpersonal, teorizan sobre el rol del terapeuta con sus características particulares en la recreación de las relaciones de objeto primarias.


Actualmente se piensa la transferencia como una mezcla de las características personales del terapeuta y las figuras del pasado.


Contratransferencia


Al igual que la transferencia en el paciente, el analista desde su subjetividad pone en juego tanto sus conflictos inconscientes como sus relaciones objetales infantiles. Esto que fue considerado por Freud como un obstáculo hoy es visto como una importante fuente de información acerca del paciente, así como una importante herramienta terapéutica y diagnóstica.


Resistencia


Un principio de la psicoterapia psicodinámica es la ambivalencia que producen los cambios en los pacientes, ya que afecta el equilibrio trabajosamente logrado, por lo que el paciente se puede oponer al cambio y al insight. Los mecanismos de defensa inferidos por el terapeuta son visualizados como resistencia. Esta se  expresa de diversas formas: silencios, no tener nada que decir, olvidarse del pago de honorarios, hablar de cosas superficiales, irrelevantes, etc.


Las resistencias transferenciales son aquellas debidas a fantasías transferenciales en las que se recrean formas vinculares del pasado. Este tipo de resistencia nos revela de forma significativa las relaciones de objeto inconscientes.


Determinismo psíquico


Es un concepto central en la visión psicodinámica el que las conductas como los síntomas están determinados por fuerzas inconscientes. Simultáneamente fue tempranamente pensado que los factores causales son múltiples y complejos.


“Fantasías inconscientes asociadas con deseos placenteros o de seguridad son frecuentemente motivo que determina la manera de relacionarnos con los otros, la manera como controlamos los sentimientos penosos, y la manera en que conducimos nuestras vidas.” (Fonagy y Target 2003, pág.13).


Los terapeutas psicodinámicos piensan que siempre hay un significado particular junto a las causas, incluso orgánicas, a explorar con el paciente.


La singularidad subjetiva del paciente


El pensamiento psicodinámico plantea que nosotros no nos conocemos verdaderamente a nosotros mismos, siendo una de las metas del tratamiento alcanzar el self verdadero del paciente: “la necesidad de ser conocido, validado y reconocido puede ser tan fundamental como el deseo de comprender en el curso de una terapia dinámica” (pág.14).


¿Qué nos dice la investigación?


La investigación en psicoanálisis como en psicoterapia psicodinámica se ha visto relegada por muy diversos factores. Cuando las consultas abundaban y no había gran competencia, la investigación se realizaba en forma periférica. Además los costos para investigar tratamientos prolongados son proporcionalmente mucho más altos que para las terapias breves. A las dificultades para formar grupos de control, así como para hacer estudios randomizados, se le suma el número creciente de abandonos en los estudios de años de duración.


A pesar de estas dificultades en los últimos años se vienen realizando cada vez más estudios, tanto en psicoterapia psicodinámica breve como de largo plazo que están mostrando datos significativos muy favorables.


Capítulo 2. EVALUACIÓN, INDICACIÓN, FORMULACIONES.


El éxito de una psicoterapia psicodinámica depende de la selección adecuada de los pacientes.


Dos tipos de evaluación deben hacerse previamente:


1) Los síntomas del paciente pueden mejorar con una psicoterapia psicodinámica a largo plazo (PPLP).


2) El paciente tiene las características adecuadas para una aproximación psicodinámica.


Evaluación


La entrevista Psicodinámica


A diferencia de la entrevista médica psiquiátrica, en la entrevista psicodinámica el terapeuta y el paciente trabajan juntos, adquiriendo éste un rol activo en la tarea de autoexploración. El psicoterapeuta psicodinámico no sólo toma en cuenta lo que se dice, sino la forma, el cómo, dónde se reflejan las formas de apego primarias almacenadas en la memoria procedimental. Durante la entrevista se van desarrollando los procesos de transferencia y contratransferencia, que dan información de gran interés para la evaluación de la personalidad del paciente.


Evaluación de los mecanismos de defensa:


Estos no solamente son vistos como los que impiden el acceso a la conciencia de los deseos sexuales y agresivos, sino como los que preservan la autoestima. Nos permiten evaluar la personalidad, ya que existen mecanismos de defensa vinculados a trastornos de personalidad específicos y catalogados según una escala jerárquica desde los más primitivos a los más maduros.


Función reflexiva y mentalización


Son conceptos que provienen de la teoría del apego. “Hay una fuerte conexión entre el apego inseguro y la organización primitiva de la personalidad” (Alexander y col. 1998; Patrick y col. 1994; Stalker y Davies 1995). Fonagy define a la función reflectiva como la adquisición en el desarrollo, que permite al niño responder, no sólo a la conducta de los otros sino a las “concepciones”, creencias, sentimientos, esperanzas, planes y otros...” Esta función reflectiva depende de la capacidad de mentalización que se adquiere en forma automática entre los 3 y los 6 años, cuando existe un “apego seguro”. Es lo que permite el “como si” del juego en los niños y la posibilidad de trabajar en transferencia  del adulto durante la psicoterapia.


Nivel de organización de la personalidad


Se evalúa si en el paciente predomina un nivel neurótico o borderline de personalidad, tomando en cuenta las características del Superyó: en el neurótico, integrado y punitivo; en el borderline, no integrado y fluctuante. Las características de los mecanismos de defensa: en el neurótico predominan las defensas de nivel alto, como la represión, la formación reactiva y el desplazamiento; en el borderline predominan las defensas primitivas, como la identificación proyectiva, la  escisión, la idealización y la devaluación. En cuanto a la identidad, el nivel neurótico posee una identidad definida y el borderline la difusión de identidad.


En cuanto a las fortalezas y debilidades del Yo, el nivel neurótico presenta buen control de impulsos, sin alteraciones del juicio, principio de realidad consistente y capacidad para sostener una tarea. En el borderline, hay impulsividad, deterioro en el juicio, alteraciones breves en el principio de realidad y dificultades en sostener una tarea.


En el neurótico la  patología se basa en el conflicto psíquico y en el borderline en los déficits junto a los conflictos.


Por último, en cuanto a la función reflexiva, ésta está intacta en el nivel neurótico y dañada en el borderline.


Estas consideraciones inclinarán la técnica hacia una más expresiva para el neurótico y más de apoyo para el borderline.


Otros aspectos de la evaluación


También es necesario un exacto diagnóstico descriptivo focalizado en los síntomas, curso de la enfermedad, herencia familiar, respuesta a la medicación, etc. Incluso  puede indicarse una consulta para exploración física, para descartar alguna enfermedad orgánica.


Se pueden hacer entrevistas a familiares o personas cercanas, si el paciente no insiste en una privacidad absoluta.


INDICACIONES


Las indicaciones para la PPLP no se han desarrollado en forma rigurosa por la falta de datos sistemáticos y controlados acerca de qué responde a qué cosa y  en qué condiciones particulares.


Si en una psicoterapia breve o con una medicación adecuada se tratan exitosamente los síntomas de un paciente y si éste no está interesado en profundizar en el significado de los mismos, la PPLP  no es la apropiada. Sí lo será cuando estos tratamientos fracasan. Los pacientes con un trastorno de personalidad de nivel neurótico se benefician de este  tipo de tratamiento. Los trastornos de ansiedad generalizada mejoran, así como los trastornos de angustia y la fobia social cuando no mejoran con los tratamientos breves. Los trastornos de personalidad del clúster B responden a la PPLP cuando se agregan intervenciones de apoyo. Los pacientes con trastorno depresivo mayor, distimia o personalidad depresiva se benefician de la PPLP junto con los antidepresivos.


Contraindicaciones


Tratamiento directo del trastorno obsesivo compulsivo, sí ayuda a mejorar las relaciones interpersonales y la adherencia al tratamiento farmacológico.


También contraindicado en pacientes que abusan de drogas o alcohol, mientras no controlan su adicción.


Pacientes con trastorno de la personalidad antisocial, a no ser que tengan otro trastorno del eje 1 como un episodio depresivo mayor.


Los pacientes con organización psicótica, además de los tratamientos farmacológicos, cognitivo conductuales y de apoyo, el enfoque psicodinámico ayuda a un plan terapéutico general.


FORMULACIONES PSICODINÁMICAS


Siempre tendrán un enfoque biopsicosocial y serán consideradas hipótesis parciales, en constante revisión en el curso de la psicoterapia.


Principios a tener en mente:


1) No pretender incluir todo.


2) Tener en cuenta el relato del paciente donde se expresa su teoría sobre la patogénesis.


3) Prestar atención a los stressores.


4) Atender la comunicación no verbal.


5) Tomar en cuenta el aquí y ahora transferencial.


6) Inferir los mecanismos de defensa a partir de la resistencia puesta en juego en la evaluación.


7) Predecir cómo los modelos de relación se pueden repetir en el tratamiento.


8) Tener en cuenta que son hipótesis a revisar.


Capítulo 3. TUERCAS Y TORNILLOS EN LA PSICOTERAPIA


Iniciando


Gabbard plantea diferentes situaciones de inicio, una de las cuales puede ser que sea el mismo técnico que recibió al paciente, haciendo la evaluación y la indicación. Otra puede ser que éste lo derive. La derivación plantea dificultades y si escuchamos atentamente nos puede dar información acerca del paciente  en forma implícita. Recomienda, en el caso de la derivación, que en las entrevistas iniciales se pueda explorar el proceso anterior.


Le da gran importancia al establecimiento de una buena “alianza terapéutica”, apoyado en la investigación empírica que demuestra que los resultados de variados tratamientos dependen en gran parte del buen establecimiento de esta alianza. Señala cómo el terapeuta debe inculcar el interés y la curiosidad por comprender y reflexionar. Recomienda que en las primeras sesiones se establezcan metas razonables en las que el terapeuta y el paciente puedan estar de acuerdo. La discusión sistemática de estas metas consolida el inicio de la alianza terapéutica.


A los pacientes que tienen grandes resistencias se les puede ofrecer un “ensayo de tratamiento” de alrededor de 3 meses, para ver si el proceso vale la pena, reevaluándolo al final de este ensayo.


Pone el acento sobre la necesaria motivación del paciente, haciéndoselo ver a éste más que insistiendo sobre la importancia del tratamiento, dejando claro que no se está dispuesto a iniciarlo hasta tanto esta motivación no esté presente.


Consideraciones prácticas


Dirigidas a los que se inician y para los que no hay “libros de cocina”.


¿Qué hacer con las charlas que se dan previas al inicio de la sesión? No recomienda el silencio absoluto, sí responder a las preguntas intrascendentes y si el paciente comienza con un tema importante, decirle que en el corredor no hay suficiente privacidad y que mejor lo vemos en el consultorio.


En relación a las preguntas personales, plantea que depende de cada terapeuta hasta dónde se responde, pero aconseja no responder temas que puedan abrumar al paciente.


No recomienda la clásica devolución de la pregunta, que puede inhibir más que abrir un proceso terapéutico.


Trata el tema de la posición de los sillones, recomendando un ángulo de 45 grados, que permite un contacto visual más selectivo que el frente a frente. Aconseja el uso de dos relojes para que tanto el terapeuta como el paciente puedan monitorear el tiempo.


Límites y Encuadre


La PPLP transcurre dentro del llamado encuadre, que es un conjunto de límites profesionales. Estos incluyen el lugar, la duración de las consultas, los honorarios, la ausencia de contacto físico, la ausencia de contacto social fuera de la consulta, información limitada acerca del terapeuta.


Este encuadre tiene como finalidad crear un ambiente seguro y confiable en que el paciente pueda sentirse libre.


Gabbard establece la diferencia entre lo que llama “traspasar los límites” y la “violación de los límites”. La primera situación es benigna y hasta puede ayudar en  el trabajo. Generalmente ocurre por única vez, es menor, puede ser discutida en la psicoterapia y por último no causa daño al paciente.


Las violaciones de los límites, por el contrario, son rupturas graves del encuadre, usualmente repetitivas, extremas como las transgresiones sexuales. El terapeuta en estos casos por lo general evita su  discusión en la terapia y suele causar mucho daño al paciente.


Advierte que todo contacto físico más allá del darse la mano, debería ser cuidadosamente analizado o supervisado. También el terapeuta debe estar atento cuando realiza confesiones en momentos difíciles de su vida personal, ya que se ha visto que esto puede ser  el comienzo de transgresiones graves.


Gabbard nos recuerda que los terapeutas nunca podemos estar completamente seguros de nuestras intenciones inconscientes y que no debemos olvidar que estamos allí “para” el paciente.


Honorarios


Una dificultad común entre los que comienzan es el cobro de honorarios. Se debe recordar que el pago hace presente que la relación psicoterapéutica no es una relación de amistad, ni familiar, ni romántica. También nos recuerda que muchas veces detrás de las dificultades en el pago se esconden deseos hostiles en el paciente. Recomienda para los que se inician supervisar estas dificultades.


Regalos


Si bien clásicamente eran rechazados, plantea que los regalos de escaso monto o manufacturados por el propio paciente no deben ser rechazados a priori, ya que pueden lesionar la alianza terapéutica. En los casos en que no le quede claro al terapeuta, puede plantear que lo traiga en la próxima sesión, o que lo deje en el consultorio para seguir analizando su significado.


Confidencialidad


“La confidencialidad es sacrosanta y el terapeuta debe ser cuidadoso de las situaciones en que información confidencial pueda brindarse en forma no intencionada” (pág. 57).


Capítulo 4. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS


¿Qué es lo que el terapeuta hace y dice?


Comienza señalando cómo los terapeutas jóvenes, por temor a no cumplir con la imagen del terapeuta “pantalla en blanco”, se vuelven rígidos, impidiendo la tendencia natural al compromiso y la espontaneidad.


Neutralidad, Anonimato y Abstinencia


Neutralidad no implica frialdad o alejamiento, sino mantener la equidistancia entre el Ello, el Superyó y el Yo con la realidad externa. Esta definición, más allá de su contenido metapsicológico, implica en cierto grado mantenerse en una actitud no enjuiciadora de los deseos y las conductas, al servicio de la comprensión.


Esto no es fácil ya que los terapeutas hacemos permanentemente juicios acerca de nuestros pacientes. Lo que sí se debe buscar siempre es la autonomía del paciente, evitando una actitud coercitiva.


En algunos casos como el abuso sexual a niños, crímenes o el negarse a pagar los honorarios, el terapeuta puede tener una reacción clara. Incluso en pacientes que racionalizan y que no le dan un significado compartible a actos criminales o crueles, la reacción del terapeuta es operativa.


Anonimato


Actualmente se reconoce que cierta expresión de la subjetividad del terapeuta es inevitable, en una variedad de maneras y durante todo el tiempo. Lo que hay que mantener presente es que el foco debe estar en el trabajo con el paciente y que nunca se debe sobrecargarlo con problemas personales del terapeuta.


Abstinencia


Este principio plantea que evitemos la excesiva gratificación de los deseos transferenciales, aunque si esto fuera absoluto nos quedaríamos sin pacientes.


Esto no implica que el terapeuta no deba emocionarse, reír, llorar con lo que el paciente trae a la sesión, sino que no debe gratificar sus deseos sexuales, ni de ningún otro tipo que lleven a alguna forma de explotación para fines personales (Gabbard y Wilkinson) “El estado óptimo de la mente del terapeuta es cuando no puede impedir ser ‘succionado’ por el mundo del paciente, aunque reteniendo la capacidad de observar lo que está sucediendo delante de sus ojos. En dicho estado el terapeuta esta verdaderamente pensando sus propios pensamientos, aunque bajo la influencia en cierto grado del paciente” (pág.62).


Las intervenciones del terapeuta


Las conceptualiza en un continuum expresivo-apoyo:


Expresivo – Interpretación


                    Observación


                    Confrontación


                    Clarificación


                    Estímulo a la elaboración


                    Validación empática


                    Intervención psicoeducacional


 Apoyo -     Consejo y elogio


Plantea interpretaciones de contenido y transferenciales, estas últimas están muy relacionadas con la frecuencia de las sesiones. En los casos en que la interpretación transferencial se vuelve muy persecutoria, realiza interpretaciones extratransferenciales.


Intervenciones no interpretativas: la observación, intervención breve, que no busca explicar sus nexos. La confrontación lleva la atención hacia algo que el paciente rechaza, puede ser agresiva y puede incluir temas de encuadre. La clarificación busca darle claridad a temas que aparecen vagos, difusos o desconectados.


En la parte de apoyo del continuum, el estímulo a la elaboración y la validación empática, se pueden usar para recabar información como para mejorar la alianza terapéutica.


La validación empática cobra gran importancia en personas que sufrieron abusos reales traumáticos, durante los cuales sus sentimientos no fueron tenidos en cuenta. Kohut resalta su importancia en los pacientes borderline con variadas carencias yoicas.


La psicoeducación como el consejo y el elogio son más comunes en las terapias de apoyo, aunque muchos de los pacientes en terapia dinámica lo requieren.


Problema del género y la transferencia


Durante un tiempo se creyó que no había diferencias significativas en que un paciente hombre se tratara con una terapeuta mujer o con un hombre, lo mismo en relación a pacientes mujeres. Hoy se sabe que el sexo del terapeuta es uno de los mayores disparadores de relaciones de objeto específicas.


La situación que plantea mayores problemas es la transferencia erótica entre un paciente hombre y una terapeuta mujer.


Capítulo 5. METAS Y ACCIÓN TERAPÉUTICA


Gabbard nos plantea las dificultades para conocer el mecanismo íntimo de acción en la psicoterapia. Por la falta de investigación empírica y por las dificultades inherentes a los estudios de proceso.


Durante muchos años se le dio una importancia exagerada a la “interpretación” idealizándola como herramienta terapéutica. Hoy muchos piensan que se dejó de lado lo que podría ser más importante, “la relación transferencial”. Esta polaridad ha llevado a que la mayoría piense que ambos mecanismos actúan en forma sinérgica.


Metas


Destaca la gran variedad de metas dependiendo de los diferentes enfoques teóricos, de las que hace una síntesis: resolución de conflictos, búsqueda de la verdad, mejorar la capacidad de encontrar objetos del self apropiados, mejoría en las relaciones interpersonales como resultado del mejor conocimiento de las relaciones de objeto internas, generación de significados en el diálogo terapéutico, mejoría en la función reflectiva.


La elección de una o varias de estas metas dependerá de las características de los pacientes y de las preferencias teóricas de los terapeutas, vinculadas a la historia personal de los mismos.


Metas de los pacientes versus metas de los terapeutas


Los pacientes buscan cambios en sus vidas y los terapeutas están más inclinados a los cambios intrapsíquicos. El autor plantea la necesidad de acuerdos, para formular metas realistas. Siendo importante el monitoreo de estas metas durante el proceso terapéutico. También nos advierte sobre el negativo sobreinvolucramiento del terapeuta en el cumplimiento de  las metas, sin tener en cuenta la diversidad de formas resistenciales que presenta los pacientes.


Múltiples modos de la acción terapéutica


Los estudios de Blatt dividen a los pacientes según una psicopatología introyectiva, en que predomina lo ideacional, la preocupación por su desarrollo personal más que sus relaciones interpersonales; las defensas más usadas en este grupo son la intelectualización, la formación reactiva, la racionalización. El segundo grupo lo llamó anaclítico, son pacientes preocupados por las relaciones interpersonales tanto en la posibilidad de desarrollarlas como de mantenerlas, siendo el desarrollo de sí mismos secundario; las defensas más frecuentemente empleadas en este grupo son: la represión, el desplazamiento, la negación y el repudio.


Para los “introyectivos” el modo de acción más efectivo es el insight a través de la interpretación. Para los “anaclíticos” la propia relación terapéutica.


Por supuesto que estas características suelen estar en diferentes proporciones en la mayoría de los pacientes.


Contribuciones desde las neurociencias


Más allá de las diferentes concepciones teóricas un objetivo común es poder saber cómo los cambios asociativos se conectan con estados afectivos en una representación de objeto inconsciente.


La posibilidad de debilitar o fortalecer cadenas asociativas, según éstas sean adaptativas o no, ha sido un objetivo de la visión dinámica, insistiendo en el carácter inconsciente de muchas de estas cadenas asociativas. Esto ha llevado a dejar de lado la importancia de las ideas conscientes que pueden estar relacionadas en forma implícita con cadenas inconscientes y que hay que descubrir en el análisis.


Otro punto interesante que muestran investigaciones en neurociencias es el aumento de la ansiedad que producen los abordajes dinámicos, pero esto visto desde una perspectiva positiva ya que es lo que le permite al paciente tomar conciencia de que algo está pasando y que requiere de análisis.


Estrategias técnicas que fomentan el cambio terapéutico


Las divide en tres grupos:


1) las que fomentan el insight: son la libre asociación, la interpretación, y la observación desde una perspectiva externa, esta última deriva de la teoría de la mentalización desarrollada por P. Fonagy.


2) las derivadas de la relación terapéutica: por la experiencia de una forma diferente de relación, por la internalización de la función terapéutica, por la internalización de la actitud emocional de terapeuta, como su forma de autorreflexión, la identificación de patrones de transferencia y contratransferencia


3) estrategias secundarias: sugestión explícita o implícita, confrontación de creencias erróneas, empleando el método de resolución de problemas, exposición, explicitación de la contratransferencia de manera juiciosa, afirmación y técnicas facilitativas que van desde el uso del humor a la explicación del funcionamiento mental.


Capítulo 6. TRABAJANDO CON LA RESISTENCIA


El terapeuta dinámico toma el aspecto positivo de la resistencia que muestra quién es el paciente y también permite inferir los mecanismos de defensa.


Las forma de defensa son múltiples, van desde los silencios, los relatos intrascendentes hasta las faltas sin aviso.


Gabbard dice que en la terapia dinámica actuamos muchas veces de forma contraintuitiva siendo el abordaje de la resistencia uno de esos, ya que no la combatimos frontalmente sino que permitimos que se exprese en toda su profundidad, para así poder iluminar los deseos y  fantasías que esconde.


Toma de Friedman (1991) la idea de que la resistencia refleja “una preferencia del paciente por una acción no reflexiva que contraría el estado deseado de conciencia dividida necesario para la reflexión”. Otras formas comunes de resistencia son el Acting In, aquellas conductas que tienen como finalidad impedir la conciencia de contenidos reprimidos y que se efectúan dentro de la sesión y el Acting Out cuando ocurren fuera de la sesión.


También plantea como resistencia la negativa a hacer consciente la transferencia, que aparece como una ausencia de transferencia.


Las resistencias caracterológicas provienen de las primeras relaciones de objeto frustrando todos los esfuerzos del  terapeuta.


El escape a la salud, como las llegadas tarde y las faltas, son formas comunes de resistencia.


Capítulo 7. EL USO DE LOS SUEÑOS Y LAS FANTASÍAS EN LA PSICOTERAPIA DINÁMICA


El estudio de los sueños siempre fue valorizado por el psicoanálisis. Actualmente se toman en cuenta otras herramientas pero los sueños siguen manteniendo su importancia en la comprensión de los pacientes.


Desde las neurociencias fue criticada la visión psicoanalítica de los sueños, aunque hoy ha quedado claro que son diferentes formas de abordaje y que la mayoría de los viejos principios de la interpretación de los sueños mantienen su vigencia.


Sueños


Los sueños expresan deseos inconscientes desfigurados, por lo que se hace necesario conocer los mecanismos por los cuales se produce esta desfiguración, siendo los clásicos: la condensación, el desplazamiento, la representación simbólica, la elaboración secundaria.


Técnica de interpretación: las asociaciones del paciente que muchas veces se ven impedidas por la resistencia de éste, que no logra asociar nada o hace un relato interminable. La evitación de contenidos del sueño es frecuente cuando aparecen temas transferenciales.


Fantasias


Pueden ser conscientes o inconscientes. Una de las fantasías más comunes es la de encontrar en el psicoterapeuta una relación perfecta. Muchos pacientes requieren disminuir su vida de fantasías para lograr una mayor adaptación a la realidad, sin desconocer que las fantasías tienen una función adaptativa.


El rol de las fantasías eróticas es central en la vida humana y trasciende el tema sexual, llevándonos al mundo de las relaciones de objeto internalizadas, los conflictos, los deseos narcisistas y los traumas del pasado.


Aproximación terapéutica a la fantasía


Las considera un elemento de gran importancia porque muchas veces refleja la conflictiva esencial del paciente. Recomienda explorarlas con tacto respetando el tiempo de cada paciente.


Las fantasías de suicidio, sobre todo en lo que tiene que ver con el impacto en los demás, deben ser exploradas con energía.


Capítulo 8. IDENTIFICANDO Y TRABAJANDO CON LA CONTRATRANSFERENCIA


“Una de las nociones centrales de la Psicoterapia Dinámica es que hay dos subjetividades- alguien podría decir- dos pacientes en el consultorio” [pág.132].


Identificación proyectiva y puesta en acto contratransferencial


Ambos conceptos se refieren para el autor a procesos similares, pero provienen de diferentes escuelas. La identificación proyectiva de la escuela kleiniana y de las relaciones de objeto, y la puesta en acto contratransferencial de la psicología americana del yo.


La definición más popular aunque no universal plantea dos etapas:


1) Una representación del self o de objeto, frecuentemente acompañada de un afecto, es proyectada en forma inconsciente en otra persona.


2) El que proyecta ejerce presión para que la otra persona sienta o se identifique con lo que ha sido proyectado.


La primera etapa es un tipo de transferencia y la segunda de contratransferencia.


Durante el proceso terapéutico hay una tercera etapa, el terapeuta como recipiente de la proyección, contiene y tolera las representaciones del self o de objeto problemáticas, procesándolas antes de reintroyectarlas en el paciente. Cuando esto ocurre el paciente puede recibirlas de una manera más tolerable.


La contratransferencia puede aparecer en forma evidente o sutil, lo que requiere estar atento a su aparición y a la forma en que se maneja.


La puesta en acto contratransferencial se genera cuando una fantasía transferencial se actualiza. Es una puesta en acto provocada por el paciente. La psicología del yo americana toma en cuenta la posibilidad de que pueda ser generada por el terapeuta


Manejo de la contratransferencia


Lo primero es identificarla, sobre todo en las formas sutiles, y analizar los aspectos inconscientes del terapeuta que estén en juego.


Una vez identificada existen varias opciones para su manejo:


a) Tolerar la contratransferencia, permaneciendo ahí, siguiendo a Winnicott que plantea la necesidad del paciente de sentir que el terapeuta sobrevive a sus ataques y así poder hacer un uso adecuado del mismo.


b) Hacer uso de la transferencia como material para interpretar. Se la pone al servicio de la interpretación del mundo interno del paciente. Esto requiere mucho cuidado, especialmente en los pacientes con estructura borderline. Es una intervención de alto beneficio, pero de alto riesgo. Se debe hacer en el momento oportuno en que el paciente pueda recibirla. Para esto se debe haber podido crear un espacio analítico de “como sí”.


Empleando un uso juicioso de la autorrevelación


Puede ser útil aunque no es comúnmente tenida en cuenta en la psicoterapia dinámica, muchos terapeutas la evitan en lo que se refiera a su vida privada. De todos modos puede ser efectivo un tipo específico de autorrevelación que implica los sentimientos generados en el aquí y ahora de la sesión, ya que le muestra al paciente el impacto que ejercen en otros. Conviene pensarlo profundamente antes de realizarlo y muchas veces es mejor supervisarlo previamente.


Variedades de contratransferencia


Las fantasías de rescate son las más comunes y cuesta percibirlas ya que coinciden con aspectos vocacionales en los terapeutas. Hay que prestarles atención cuando generan transgresiones en el encuadre, justificadas por el deseo de aliviar a los pacientes y rescatarlos de su sufrimiento.


El terapeuta aburrido o somnoliento


Primero descartar las causas propias del terapeuta. Luego saber que hay pacientes con determinados trastornos como el obsesivo compulsivo o el narcisista que provocan tanto aburrimiento como somnolencia. Otros pacientes generan este tipo de situación como defensa, por períodos.


Tomar esto como un problema, que haga que éstos pacientes se conviertan en una forma de desafío, permite que los terapeutas encuentren el interés necesario para tratarlos.


Contratransferencia erótica


Cuidarse de no adjudicarle de primera una actitud seductora al paciente y estar atentos a sutiles puestas en escena que puedan darnos alguna pista de deseos propios del terapeuta.


Supervisar cuando se torna de difícil manejo, siendo el último recurso la derivación a otro colega.


Contratransferencia incapacitante


Cuando los pacientes generan este tipo de contratransferencia, lo primero nuevamente es preguntarse si el terapeuta no está pasando un momento de dificultad personal que le impida tratar a ese paciente.


También pueden darse situaciones puntuales en el proceso terapéutico de pacientes en lo general graves. Esto requiere tomarse el tiempo necesario para dar una respuesta, cuando la capacidad terapéutica esté restaurada.


Capítulo 9. PERLABORACIÓN Y TERMINACIÓN


Gabbard plantea que a muchos les llama la atención la dificultad en psicoterapia dinámica para saber cuándo es suficiente y hay que finalizar. La razón puede estar en que mucho del trabajo es repetitivo y el final parece arbitrario. Propone como guía algunos factores para tomar en cuenta. Cuando el paciente se siente autor de su propia vida, es un indicador positivo de finalización. Otro factor positivo es cuando el paciente ha incorporado una nueva forma de pensar que le permita elaborar sus problemas de forma adecuada.


Como indicadores negativos propone el mantenimiento de un modo de relación infantil tanto en lo transferencial como en los vínculos sociales, así como el tomar apoyo en “objetos malos” provenientes del pasado.


Durante el proceso, las viejas cadenas neuronales que abarcan representaciones del self y de los objetos maladaptativos se van debilitando gradualmente, así como se van fortaleciendo nuevas cadenas donde se inscriben nuevas fortalezas y nuevas formas de relación (pág. 155-6).


Promoviendo la mentalización


En pacientes más graves, especialmente aquellos con organización borderline, el cambio de la perspectiva de la primera a la tercera persona aumenta la capacidad de mentalización. Propone algunas técnicas apropiadas para lograr la mentalización:


1) Preguntarle al paciente acerca de sus fantasías de lo que pueda estar pasando en la mente del terapeuta.


2) Alentar al paciente a pensar en las similitudes y diferencias que pueda tener su subjetividad y la del terapeuta.


3) Focalizar la atención en el estado mental del paciente, por ejemplo cómo la rabia puede modificar su percepción de la realidad o cómo puede llevarlo a acciones impulsivas.


Impasse


Cuando todas las herramientas terapéuticas han sido usadas y el paciente no mejora, se produce un estancamiento o impasse. Por lo general revela un problema central en la transferencia - contratransferencia que es necesario develar.


Incluso el paciente puede empeorar y comenzar con conductas autodestructivas o suicidas, lo que Freud llamó reacción terapéutica negativa. Generada por pautas de relacionamiento formadas en la infancia. Se ve en pacientes que han tenido padres cuya realización narcisista pasaba en gran parte por el triunfo de sus hijos. Estos fracasando como venganza logran “triunfar sobre sus padres”. Estos pacientes captan el deseo del terapeuta de que mejoren y desencadenan este tipo de reacción.


Esto nos recuerda que debemos estar atentos a todo tipo de furor terapéutico y  reconocer que el paciente tiene derecho a resistirse a los cambios, hasta que pueda hacerse cargo y sea consciente de que sólo se defrauda a sí mismo cuando frustra los esfuerzos de su terapeuta.


Si las conductas autoagresivas se tornan de difícil manejo no hay que descartar la medicación o la electroconvulsoterapia junto a  la consulta con otro colega.


También hay un grupo de fracasos terapéuticos que requieren la finalización del tratamiento. Frente a esta situación se aconseja la supervisión o la consulta con otro colega.


Terminación


La terminación en la psicoterapia dinámica es mucho menos ordenada y sistemática de lo que se enseña y aparece en los textos. La versión idealizada es que el terapeuta y el paciente llegan a la conclusión que las metas fueron cumplidas, los sentimientos transferenciales han sido resueltos y los cambios intrapsíquicos se reflejan en la vida real. Se acuerda un tiempo de finalización del proceso.


Gabbard muestra otros tipos de finalización aunque incluye la anterior.


1) Acuerdo entre paciente y terapeuta porque se lograron los objetivos pautados.


2) Terminación prefijada basada en el número de sesiones.


3) Terminación forzada por la graduación del terapeuta o cambios en las asignaciones clínicas.


4) Terminación forzada porque el paciente es reubicado.


5) Terminación forzada porque el pago tercerizado cesa.


6) Terminación unilateral porque el paciente siente que no vale la pena.


7) Terminación unilateral porque el terapeuta siente que no vale la pena seguir y deriva a otro terapeuta.


8) Falla en el intento de terminación en aquellos pacientes que han hecho de la terapia una forma de vida.


9) Finalización como una medida terapéutica.


Evaluando la oportunidad de la terminación


Evaluar si la demanda de terminación no está generada por las resistencias del paciente. Un buen signo es cuando el paciente pudo durante las vacaciones previas apropiarse de la capacidad analítica para manejar y resolver sus problemas.


También hay que plantear el punto de vista contratransferencial, desde el deseo perfeccionista que impida reconocer los logros del paciente hasta la contratransferencia negativa que pueda hacer sentir la terminación como un alivio, imposibilitando el necesario proceso de finalización.


Gabbard nos recuerda que siempre defraudamos en algún grado a nuestros pacientes ya que es imposible sustituir completamente los objetos primarios.  El terapeuta debe aceptar los límites que su tarea le impone efectuando el duelo que implica.


El trabajo de  terminación


En los casos de terapeutas en aprendizaje la finalización suele tratarse desde un principio ya que el final suele estar prefijado. Aconseja que en el mes previo el terapeuta reemplazante pueda integrarse en una sesión para ser presentado.


Por lo general en la etapa de finalización muchos síntomas reaparecen como una forma no mentalizada de expresar el dolor de la separación.


Es una etapa en que los límites se tornan más flexibles, lo que debe tomarse con precaución. Especial atención merecen los regalos, los abrazos y cómo dejamos la puerta abierta para una nueva consulta en el futuro.


Finalización como estrategia terapéutica


A veces la certeza de la terminación hace que algunos pacientes se decidan a afrontar los cambios que se esfuerzan por evitar.


También puede usarse para evaluar aquellos pacientes que han tomado a la terapia como una forma de vida, y que esta propuesta supervisada puede poner en evidencia. Lo que nos permite plantearnos una estrategia de entrevistas más espaciadas, cada dos o tres meses, hasta entrevistas anuales de mantenimiento.


Terminación unilateral


Situaciones en que los terapeutas se ven obligados a terminar el tratamiento:


1) Cuando los límites en cuanto al uso de drogas prohibidas o alcohol, las llamadas reiteradas a media noche, comprometen el tratamiento.


2) El rechazo al pago de honorarios.


3) Situaciones contratransferenciales que impidan el tratamiento.


4) Faltas reiteradas sin aviso.


Capítulo 10. USO DE LA SUPERVISIÓN


El material para la supervisión


Existen diferentes modos de recoger el material para la supervisión, desde los videotapes y las grabaciones de audio, hasta las notas manuscritas. Cada una de estas alternativas tiene sus ventajas y sus inconvenientes. Sin embargo lo más usado  en la psicoterapia dinámica son las notas, ya que  lo que resulta de mayor interés no es tanto el dato objetivo, sino la subjetividad del terapeuta. Por esta razón tampoco es aconsejable sacar notas en forma taquigráfica de “todo” lo que se dice en una sesión y es recomendable que las notas se recojan luego de la sesión. Esto permite una mejor atención al paciente y a lo que éste va generando en el terapeuta.


La alianza en la supervisión


Tienen mucho en común con la alianza terapéutica, es tarea de supervisor crear un ambiente seguro que tome en cuenta con sensibilidad la vulnerabilidad del terapeuta novel. Gabbard toma de Lomas algunas sugestiones para lograr esta alianza: propone comenzar preguntando qué es lo que el supervisando conoce acerca de la psicoterapia y si ha tenido dificultades en experiencias previas. Explorar las expectativas del supervisando y las razones que lo llevaron a elegir al supervisor. Durante las primeras entrevistas se plantean los temas de encuadre de la supervisión.


Aconseja a los supervisandos estar atentos a las situaciones que sientan que no pueden compartir con el supervisor, porque puede ser el inicio de graves transgresiones de los límites del encuadre. Y advierte que las cosas que más deseen evitar compartir en la supervisión son probablemente las más importantes.


Los límites en la supervisión


Hay límites vinculados a toda relación de confianza. Algunas asociaciones de salud mental prohíben las relaciones sexuales entre terapeutas y supervisores.


Lo más complicado es el límite entre la enseñanza y el tratamiento. Este problema se hace patente cuando se enfoca la contratransferencia. Plantea evitar la interpretación vinculada al aspecto inconsciente del terapeuta y centrarse en lo que el paciente evocó en el aquí y  ahora de la sesión.


El proceso de supervisión puede convertirse en lo que se ha conceptualizado como proceso paralelo, en que el terapeuta plantea las mismas dificultades al supervisor que el paciente le plantea a él, repitiendo el mismo modelo transferencial. Cuando esto es percibido por el supervisor puede ser analizado planteándole al supervisado un rol playing, que permite que salgan con mayor facilidad a luz los puntos ciegos.


Problemas frecuentes en la supervisión


Por lo general, los supervisores son figuras de poder, cargadas transferencialmente, lo que dificulta que los supervisados hagan valer sus derechos. Estas reflexiones apuntan a diferentes transgresiones por parte  de los  supervisores que atentan contra el buen proceso de  supervisión.


Destaca diferentes situaciones: el supervisor charlatán, el somnoliento, el seductor, el autoritario. También plantea las dificultades tanto del supervisado como del supervisor a la hora de finalizar el proceso.


De la supervisión a la consulta


El autor plantea que la práctica de la supervisión en la enseñanza debe generar el hábito de realizar consultas con otros colegas o nuevas supervisiones, ya que el trabajo en psicoterapia dinámica tiende a una forma radical de privacidad, casi incestuosa, que excluye la mirada de un tercero, lo que genera el riesgo permanente de las transgresiones, que la mirada de un tercero puede prevenir.


El consultante ideal debe ser aquel capaz de generar una atmósfera de respeto y tolerancia sin que esto le impida confrontar al terapeuta sobre las situaciones problemáticas en la  terapia.


Capítulo 11.  EVALUANDO LAS COMPETENCIAS ESENCIALES EN LA PSICOTERAPIA DE LARGO PLAZO


Siempre ha sido una tarea complicada definir la noción de competencia y plantea tomarla desde una perspectiva modesta. Propone evaluar los conocimientos, las habilidades y las actitudes, para lo que se pueden utilizar distintos métodos, como el caso escrito, las presentaciones orales, los exámenes orales, los videotapes y las observaciones directas, las grabaciones de audio y la supervisión.


La mayoría de las virtudes y dificultades en la evaluación son similares a las que se presentan en las formas de recabar datos para la supervisión.


El modelo de la supervisión con entrevistas semanales con el material escrito es lo que se adecua mejor a la evaluación de los terapeutas en entrenamiento para la PPLP.


Comentario


Este es un libro de texto en el que se tratan temas complejos en un lenguaje sencillo y claro, con abundantes ejemplos clínicos. El autor maneja una gran bibliografía muy actualizada, en la que integra el psicoanálisis con la investigación empírica y las neurociencias, lo que convierte a este libro no sólo de interés para estudiantes o docentes, sino para cualquier trabajador en salud mental interesado en psicoterapia.

 

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