Psiquiatría, psicoanálisis y la nueva biología de la mente (I)

Publicado en la revista nº022

Autor: García Bernardo, Enrique

Reseña: Psychiatry, Psychoanalysis and the New Biology of Mind. Eric R. Kandel M.D. American Psychiatric Publishing Inc. Washington.  2005. Libro que recoge diferentes artículos publicados por el Dr. Kandel del que se comenta el siguiente capítulo: “A new intelectual framework for Psychiatry”. Publicado en el American Journal of Psychiatry.Volume 155, Number 4, 1998, pag 457-469.



Introducción e historia


En los años posteriores a la Segunda Guerra Mundial la medicina sufrió una decisiva transformación para dejar de ser una visión artesanal, artística, y convertirse en una disciplina basada en la Biología Molecular. De forma opuesta la psiquiatría dejó de ser una disciplina médica para convertirse en un arte terapéutico. La psiquiatría académica abandonó transitoriamente  sus raíces en la biología y medicina experimental para convertirse en una disciplina de base  psicoanalítica y orientación social sin ningún tipo de conexión con el cerebro como órgano generador de la actividad mental.


A la hora de buscar las causas de tal fenómeno hay que entender que la psiquiatría académica estaba comenzando a asimilar los procesos de introspección que le brindaba el psicoanálisis. Entre estos sobresalía la idea de una nueva ventana que permitía darse cuenta de que amplias zonas de la actividad psíquica, incluyendo algunas fuentes de psicopatología, eran inconscientes, y no fácilmente accesibles desde la consciencia. En un desarrollo continuo se pasó del abordaje de las neurosis clásicas, origen del psicoanálisis, a extenderse a prácticamente todos los dominios de la psicopatología incluyendo las grandes psicosis, esquizofrenia y psicosis afectivas.


Tampoco se detuvo aquí, sino que, se expandió al campo psicosomático incluyendo enfermedades médicas específicas (úlcera, colitis ulcerosa, asma, hipertensión), trastornos para los que no existía tratamiento farmacológico disponible en los años 40 y a los que se consideraba enfermedades psicosomáticas cuya causa radicaba en conflictos inconscientes.


De esta forma en los años 60 la psiquiatría psicoanalíticamente orientada se había convertido en la forma de comprensión de todas las enfermedades mentales y de algunas enfermedades físicas. Desafortunadamente esta situación se alcanzó a costa de debilitar los vínculos con la medicina experimental y con el resto de la biología. Una de las causas se debió a la lenta evolución de los conocimientos en neurociencias. La biología del cerebro no estaba madura técnica ni conceptualmente para hacer frente a las necesidades de explicación de los procesos mentales superiores y sus trastornos desde esa perspectiva. Las diferentes funciones cerebrales no podían ser localizadas en regiones cerebrales específicas, estando difuminadas por el cerebro. Así el comportamiento no podía ser analizado en términos biológicos empíricos.


De hecho la separación entre psiquiatría y biología había sido ya esbozada por el propio Freud. Desde su modelo neurológico inicial del Proyecto de Psicología para Neurólogos fue evolucionando hasta su progresivo abandono de los modelos biológicos para crear modelos exclusivamente psicológicos basados en los relatos verbales de experiencias subjetivas.


En un principio esta separación podría haber resultado fructífera tanto para la psiquiatría como para la psicología. Permitió el desarrollo de definiciones sistemáticas del comportamiento y sus alteraciones, así como humanizó tanto la práctica de la medicina en general como de la psiquiatría en particular, generando formás respetuosas de tratar a los pacientes y disminuyendo la estigmatización asociada a las enfermedades mentales. Lamentablemente este desarrollo llevó aparejada una actitud negativa hacia las neurociencias, que fueron vistas como innecesarias e irrelevantes.


Con el tiempo empezaron a percibirse las limitaciones psicoanalíticas, en particular las relativas a su capacidad de autocrítica y a su rigor metodológico. En lugar de intentar confrontar estas limitaciones de forma rigurosa y sistemática, quizás volviendo su mirada hacia la biología, la psiquiatría psicoanalítica pasó la mayor parte del tiempo de su preponderancia, entre 1950-80, a la defensiva. De esta forma comenzó su declive intelectual que ha tenido un efecto deletéreo sobre la psiquiatría en general y, al negarse nuevas vías de pensamiento, en la formación y atracción de nuevos psiquiatras en particular. El autor ilustra esta situación a través de un ejemplo personal de la época en que él era un psiquiatra en formación en la Universidad de Harvard, mencionando algunos de sus compañeros de formación, lista impresionante para cualquier conocedor de la psiquiatría norteamericana de la segunda mitad del siglo XX. Su dato de la ausencia de una lista de lecturas recomendada y de la falta de referencias a artículos científicos es en este sentido, apabullante. Se les recomendaba no leer, al considerar que interfería con la capacidad para escuchar. La frase era: “Están los que escuchan a los pacientes y los que investigan”.


 La idea general era formar buenos terapeutas que escucharan empáticamente a sus pacientes. Lamentablemente resultaba incompleto, muy limitado desde el punto de vista intelectual y para algunas personas con talento, asfixiante. Intentaron, dice el autor como ejemplo, encontrar a alguien en el área de Boston que hablara sobre la Genética de las enfermedades mentales. No pudieron encontrar a nadie.


Durante los 60s comienza un gran cambio. Se fueron imponiendo tratamientos nuevos y efectivos en forma de psicofármacos que se nos aconsejaba que no usáramos con el argumento de que mejoraban nuestra ansiedad, no la de los pacientes. Hacia la mitad de los 70s la escena había cambiado de forma tan dramática que aunque sólo fuera para saber como actuaban los psicofármacos, comenzó un viraje hacia las neurociencias. Con la llegada de la psicofarmacología la psiquiatría cambió reintegrándose al ámbito de la medicina académica. Hubo tres componentes en ese cambio:


1).- Tratamientos eficaces para las enfermedades mentales graves, especialmente la depresión mayor y la psicosis maníaco-depresiva .


 2).- Criterios clínicos objetivos y validados para el diagnóstico de los trastornos mentales (DSM).


3).- Un renovado interés en las bases biológicas de los trastornos mentales y específicamente en la genética de la esquizofrenia y la depresión


A partir de los 80s hemos asistido a grandes desarrollos en las neurociencias, en particular los relativos a la localización de determinadas funciones mentales en zonas específicas del cerebro. Los psiquiatras tienen una oportunidad única de incorporarse a este estudio. Los biólogos necesitan que les guíen y sólo los psiquiatras y los psicólogos cognitivistas conocen el camino. Pueden definir para la biología las funciones cerebrales que necesitan estudiarse, para un mejor y más amplio conocimiento de la mente humana, y pueden hacerlo de una forma doble, buscando respuestas a su propio nivel -es decir en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos mentales- y, al tiempo, proponiendo las preguntas que la biología necesita contestar para un mejor conocimiento de los procesos mentales superiores.


Un marco común para la psiquiatría y las neurociencias


Ambas están en este momento en una buena posición para un reacercamiento e intentar un mayor y más profundo entendimiento de las bases biológicas de la conducta. El autor pasa a desarrollar un marco intelectual diseñado para alinear el pensamiento psiquiátrico actual y la formación de los nuevos profesionales con la biología moderna. Puede ser resumido en cinco principios que recogen el pensamiento actual de los biólogos sobre la  relación entre el cerebro y la mente.


Principio 1.- Todos los procesos mentales, incluso los más complejos se derivan de operaciones del cerebro. Lo que conocemos como la mente es una gama de funciones llevadas a cabo por el cerebro. Así no sólo comer o dormir sino que todo tipo de actos cognitivos, ya sean conscientes o inconscientes, tales como hablar, pensar, la más sofisticada creación literaria o la más refinada obra artística, son obra del cerebro. De la misma forma, los trastornos del comportamiento que caracterizan a las enfermedades psiquiátricas son alteraciones cerebrales aun en aquellos casos en que claramente son el producto de un problema ambiental en su origen.


Principio 2.- Los genes y sus productos proteínicos son los determinantes más importantes que definen el patrón de interconexiones entre las neuronas en el cerebro y los detalles de su funcionamiento. Los genes, y específicamente combinaciones de genes, ejercen un control significativo sobre la conducta. Aún más, uno de los componentes que contribuyen al desarrollo de los trastornos psiquiátricos mayores es genético.


Principio 3.- La alteración genética no explica por sí sola todas las variaciones observadas en los trastornos psiquiátricos. Factores de desarrollo o de tipo social contribuyen de forma importante, ejerciendo acciones sobre el cerebro que a su vez modifican la expresión de los genes implicados y a través de ellos la función neuronal. El aprendizaje produce asimismo cambios en la expresión de los genes. “Nurture” se expresa en último término como “Nature”.


Principio 4.- Las alteraciones inducidas en la expresión de los genes por el aprendizaje dan lugar a cambios en los patrones de conexiones neuronales. Estos cambios no sólo contribuyen a las bases biológicas de la individualidad sino que son, presumiblemente, los responsables de la iniciación y el mantenimiento de las anormalidades del comportamiento que son inducidas por las contingencias sociales.


Principio 5.- En la medida en que el consejo o la psicoterapia son efectivos y producen cambios a largo plazo en la conducta, lo hacen a través de un proceso de aprendizaje, produciendo por tanto cambios en la expresión genética que alteran la consistencia de las conexiones sinápticas alterando los patrones estructurales anatómicos de interconexión entre las neuronas del cerebro.


En la medida en que aumente la resolución de las técnicas de imagen cerebral ello permitirá eventualmente una evaluación cuantitativa de los seguimientos y resultados de las psicoterapias.


1).- Las funciones mentales son reflejo de las funciones del cerebro


Este principio aparece como la asunción básica que subyace a las neurociencias. Lesiones específicas del cerebro producen alteraciones específicas del comportamiento y alteraciones específicas del comportamiento se reflejan en cambios funcionales característicos en el cerebro.


A resaltar 2 cuestiones:


1).- Los detalles de esta relación son a día de hoy pobremente comprendidos y sólo descriptibles a grandes rasgos. El gran reto sería llegar a una conceptualización aceptable para los biólogos del cerebro y los psiquiatras de la mente.


2).- La relación entre mente y cerebro es menos obvia y se hace más  complicada de aceptar si se piensa que los biólogos de la mente la aplican a todos los aspectos del comportamiento, desde nuestros pensamientos más íntimos hasta las formas más explícitas de expresar emociones. Visto así toda Sociología sería pues Sociobiología. Huelga decir     que ello no llevaría aparejado, por el momento, un aumento correspondiente en nuestro conocimiento introspectivo de las dinámicas sociales.


Como todo conocimiento, el biológico es un arma de doble filo. Puede usarse a favor o en contra. Las neurociencias han sido usadas y pueden volver a usarse para el control social y la manipulación. ¿Cómo podemos asegurarnos de que sólo se usan de forma positiva? La única salida posible es a través de la comprensión de la biología en el campo social.


Los científicos sociales están a disgusto en parte por dos equívocos: primero porque los biólogos piensan que los procesos biológicos están estrictamente gobernados por los genes y, segundo, porque consideran que la función estricta de los genes es la transmisión de la información hereditaria de una generación a otra. Estas nociones equivocadas llevan a la concepción de genes no regulados, invariables, no modificados por sucesos externos, que ejercerían una influencia inevitable sobre el comportamiento de los individuos y su progenie. Esta visión deja poca capacidad de influencia a los agentes sociales en el comportamiento humano. Se derivó de los movimientos eugenésicos de los años 20-30 que, a su vez, estaban basados en una visión equivocada de cómo funcionan los genes, que muchos psiquiatras siguen a día de hoy sin apreciar. El concepto clave aquí es que los genes tienen funciones duales:


a) Sirven como moldes estables que se replican de forma confiable. La función de molde es ejercida por cada gen, en cada célula del cuerpo. Proporciona a las sucesivas generaciones copias de cada gen. La fidelidad de cada réplica es alta y sólo puede alterarse a través de mutaciones, que son raras y aleatorias. Esta función de transmisión está más allá de nuestro control social o individual.


b) Los genes determinan el fenotipo, la estructura, la función y otras características biológicas de las células en las que se expresan. Esta segunda función se denomina la transcripción. Sólo una fracción de los genes (entre un 10 y un 20%), se expresan. Todos los demás son reprimidos efectivamente. Cuando un gen se expresa en una célula dirige el fenotipo de esa célula a través de la fabricación de proteínas específicas que especifican el papel de esa célula.


La función de transcripción de un gen está altamente regulada y esta regulación es sensible a factores ambientales.


Los estímulos externos e internos,  que constituyen pasos en el desarrollo del cerebro, hormonas, estrés, aprendizaje e interacción social, alteran los lugares de unión de los reguladores transcripcionales con los elementos facilitadores de los genes y de esta forma se generan diferentes combinaciones de reguladores trancripcionales. Esto se llama habitualmente “regulación epigenética”.


Dicho simplemente: la regulación de la expresión genética por factores sociales hace que todas las funciones corporales, incluyendo las cerebrales, sean susceptibles de influencia por el entorno social.


Estas alteraciones por influencia social son transmitidas culturalmente a través de la modificabilidad de la expresión genética mediante el aprendizaje que ha resultado particularmente efectiva y ha dado lugar a una nueva forma de evolución: la evolución cultural. La capacidad de aprender está tan desarrollada en los seres humanos que en la actualidad la humanidad cambia más por evolución cultural que por evolución biológica.


2).- Los genes contribuyen de forma importante a las funciones mentales y pueden contribuir a las enfermedades mentales


¿Cómo contribuyen los genes a las conductas? No de una forma directa. Un gen codifica una proteína; no puede, por tanto, codificar una sola conducta. La conducta se genera en circuitos neuronales que incluyen múltiples células, cada una de las cuales expresa  genes diferentes que codifican la producción de proteínas diferentes. Los genes expresados en el cerebro codifican proteínas  que son importantes en algún paso del desarrollo, mantenimiento y regulación de los circuitos neuronales que subyacen al comportamiento. Se requiere una gran variedad de proteínas estructurales, reguladoras o catalíticas, para la diferenciación de una única célula nerviosa.


Los estudios de control sobre los factores hereditarios del comportamiento humano se han mostrado difíciles de diseñar, dado que no es posible ni deseable el control del entorno de una persona por razones experimentales, excepto en muy pocas situaciones límite. Así los estudios de gemelos idénticos nos proporcionan una información capital no obtenible de otra manera.


Los gemelos idénticos comparten un genoma idéntico siendo, por tanto, tan iguales como pueden serlo dos individuos. La similitudes entre gemelos idénticos separados de forma precoz y que han crecido en ambientes separados, serían más atribuibles  a causas genéticas que ambientales. Los gemelos idénticos comparten un número importante de rasgos comunes de comportamiento. Estos incluyen gustos, preferencias religiosas e intereses vocacionales que habitualmente son considerados rasgos de origen social.


Estos hallazgos sugieren que el comportamiento humano tiene un alto porcentaje de componente hereditario. Esta similitud no es perfecta. Los gemelos pueden diferir mucho pero proporcionan una fuente importante de información también sobre los factores ambientales.


Una situación similar es aplicable al estudio de la conducta y por tanto de los trastornos mentales. La primera evidencia de la importancia de la genética en el desarrollo de la esquizofrenia la ofreció F. Kallmann en 1938. Impresionado porque la incidencia de esquizofrenia en el mundo fuera uniformemente del 1%, estudió las familias y encontró que la incidencia de esquizofrenia entre padres, hijos y parientes era del 15 %, evidencia de que la enfermedad iba en familias. Para distinguir entre factores genéticos y ambientales, Kallmann diseñó estudios de gemelos y comparó los datos de monocigóticos (idénticos), de dicigóticos (mellizos), que sólo comparten el 50% del material genético idéntico. Si la esquizofrenia fuera sólo una enfermedad genética los gemelos monocigóticos deberían tener una tendencia idéntica a desarrollar la enfermedad. Su tendencia debería ser superior a la de un gemelo dicigótico. La tendencia de los gemelos a desarrollar la misma enfermedad se llama concordancia. La concordancia para la esquizofrenia entre gemelos monocigóticos es del 45% comparado con sólo un 15% para los dicigóticos, que es parecida a la de los otros parientes.


En otros estudios realizados en Dinamarca, la incidencia de esquizofrenia era mayor entre los parientes biológicos de niños adoptados que tenían esquizofrenia, que entre aquellos adoptados de padres normales. Esta era del 15 %, como en los estudios de Kallmann.


En otro estudio de Gottesman en Dinamarca (1991) se estudiaron 40 pacientes con esquizofrenia. Se estableció un ranking de familiares basado en el grado de similitud genética entre el paciente y el familiar. Se encontró mayor incidencia en familiares de primer rango (50% de material genético idéntico), que entre los de segundo rango (25% o menos) . Incluso los de tercer rango (menos del 12,5% idéntico) tenían una incidencia mayor que la población general.


Estos datos sugieren fuertemente la contribución genética a la esquizofrenia.


Si la esquizofrenia fuera de origen exclusivamente genético, el grado de concordancia en gemelos monocigóticos debería ser del 100%. El dato real del 45% indica claramente que no es sólo un trastorno de origen genético. Se impone, pues, la multicausalidad, más específicamente la noción de que la esquizofrenia es una enfermedad multigénica que implica variaciones de  alelos en más de 10-15 locus genéticos en la población mundial, sugiriendo que quizás hagan falta de 3 a 5 locus para causar la enfermedad en un individuo.


Además estos genes pueden variar en su grado de penetrancia. En una determinada población cualquier gen en cualquier locus puede existir en diversas formas llamadas alelos. La penetrancia de un alelo dependerá de la interacción entre ese alelo y el resto del genoma así como de factores ambientales, que facilitarán o inhibirán su expresión. Por ejemplo, no todos los individuos con la misma dotación genética para el desarrollo del Corea de Huntington desarrollan el cuadro completo. Como en tantos trastornos poligénicos la esquizofrenia requiere no sólo la acumulación de algunos defectos genéticos sino también la acción de factores de desarrollo y ambientales. Para la comprensión de la esquizofrenia es fundamental saber cómo algunos genes se combinan para predisponer a un individuo a la enfermedad y determinar como el ambiente influye sobre la expresión de esos genes.


La importancia de la genética como determinante de la conducta es más fácil de observar en animales. En ocasiones, mutaciones de algún gen pueden producir cambios en el comportamiento de los animales, tanto del comportamiento innato como del adquirido


3).- El comportamiento en sí mismo puede también modificar la expresión genética


Vamos a ver ahora los aspectos de la función genética que son regulados pero no transmitidos. Estudios en animales nos han proporcionado evidencia de que la experiencia produce cambios sustanciales en la efectividad de las conexiones neuronales a través de cambios en la expresión de los genes. Estos hallazgos tienen profundas ramificaciones que nos obligan a revisar nuestra concepción de la relación entre los procesos psicológicos  y los biológicos como determinantes de la conducta.


En la psiquiatría de los años 60 (DSM-II) se consideraba que los factores psicológicos y los biológicos actuaban a niveles diferentes en la mente. Uno sobre una base empírica, el otro sobre una desconocida. La psiquiatría de los 70 los clasificaba en dos grandes categorías: orgánicos y funcionales. Los trastornos mentales orgánicos incluían las demencias y las psicosis tóxicas. Los trastornos funcionales incluían no sólo las neurosis sino los trastornos depresivos y las esquizofrenias. Esto provenía de la vieja clasificación de los neuropatólogos del siglo XIX que sostenían que allí donde había una lesión orgánica demostrable se trataba de un cuadro orgánico. La falta de su demostración o hallazgo lo hacía funcional. Esta distinción no es sostenible a día de hoy.


La experiencia sensorial cotidiana, la deprivación sensorial y el aprendizaje puede aumentar la fortaleza de algunas conexiones sinápticas o disminuirla.


 La base del nuevo marco de referencia intelectual en Psiquiatría consiste en que todos los procesos mentales son biológicos y por tanto cualquier alteración de los mismos tiene que ser en esencia orgánica”.


Tal y como refleja la DSM-IV la clasificación de los trastornos mentales está basada en criterios y no en la presencia o ausencia de problemas anatómicos identificables. Dicha ausencia no descarta la posibilidad de cambios más sutiles que en cualquier caso, aunque no sean demostrables, ocurren. Pueden estar por debajo de nuestras posibilidades de detección con las técnicas de  que disponemos hoy.


Para dilucidar estas cuestiones será necesario desarrollar una neuropatología de las enfermedades mentales basada en  la función y en la estructura anatómica. Técnicas de imagen como la PET (tomografía de emisión de positrones), la RMN (resonancia magnética funcional) nos dado la posibilidad de realizar una exploración no invasiva del cerebro a un nivel de resolución que nos va permitiendo entender los mecanismos físicos de los procesos mentales y por lo tanto de los trastornos mentales. Este acercamiento se está investigando hoy día en la esquizofrenia, los trastornos depresivos, el trastorno obsesivo compulsivo y los trastornos de ansiedad.


¿Cómo son los procesos biológicos que dan lugar a los procesos mentales? ¿Cómo modulan los sucesos externos la estructura biológica del cerebro? ¿ En qué medida está determinado el proceso biológico por factores genéticos o de desarrollo? ¿En qué medida por agentes tóxicos o infecciosos?


Incluso aquellos trastornos mentales con mayor posibilidad de ser generados por problemas ambientales (las neurosis por ejemplo)  tienen que tener un componente biológico, en la medida en que lo que se modifica en último término es la actividad cerebral.


4).- Una nueva visión de la relación entre los trastornos mentales genéticos y adquiridos


Cuando se examinan de forma rigurosa los cambios persistentes en las funciones mentales, se observa que dichos cambios llevan asociadas alteraciones en la expresión genética. Hoy en día está generalmente aceptada la heredabilidad de  los trastornos mentales severos. Estas enfermedades reflejan alteraciones en la función de replicación que lleva a un RMNa alterado y consecuentemente a una síntesis de proteínas anormales. Si observamos el trastorno de estrés postraumático como ejemplo de trastorno mental adquirido, deberíamos plantear que probablemente lleva aparejados cambios en la función de transcripción de los genes y en la regulación de la expresión genética. Se puede hipotetizar que hay sujetos con mayor probabilidad de desarrollarla en función de la combinación de genes que hayan heredado.


El desarrollo, el estrés y la experiencia social, son factores que pueden alterar la expresión de los genes a través de modificaciones en los lugares de unión de los reguladores de la transcripción y en los reguladores de los genes. Es presumible que al menos algunos trastornos neuróticos o alguno de sus componentes, sean el resultado de defectos reversibles en la regulación genética que lleven aparejados alteraciones en los lugares de unión de proteínas específicas, que a su vez produzcan cambios más arriba en el control de la expresión de ciertos genes.


5).- Mantenimiento de las alteraciones adquiridas en la expresión genética a través de alteraciones estructurales en los circuitos neuronales


¿Como produce la alteración en la expresión genética alteraciones estables de los procesos mentales? Una de las consecuencias inmediatas de esas alteraciones en la activación de los genes es el crecimiento de conexiones sinápticas. Animales sometidos a un aprendizaje controlado que lleve aparejado un crecimiento de la memoria a largo plazo, tienen el doble de terminales presinápticas que los animales no tratados. Algunas formas de aprendizaje, tales como la habituación a largo plazo, producen el efecto inverso, con una regresión de las conexiones sinápticas. Estos cambios morfológicos parecen ser la firma que autentifica los procesos de memoria a largo plazo y no ocurren con la memoria a corto plazo.


En los humanos, cada componente funcional de la actividad neuronal está representado por cientos de miles de células nerviosas. Cada pequeña modificación que se introduzca lleva asociadas alteraciones en un gran número de neuronas en la medida en que produce cambios en las interconexiones de los sistemas sensitivos y motores asociados a los procesos de aprendizaje. Esto se ha puesto en evidencia en los estudios del sistema sensorial somático.


 La corteza cerebral en relación con este sistema se haya localizada en cuatro áreas cerebrales del círculo postcentral (áreas de Brodmann 1, 2, 3, 3a y 3b). Estas áreas difieren de unos sujetos a otros de una forma que refleja su uso. Son áreas dinámicas, no estáticas, incluso en animales adultos; pueden expandirse o retraerse dependiendo de los usos particulares que tengan o de la actividad de las vías sensoriales relacionadas.


Cada cerebro puede modificarse de forma particular, única. Esta distintiva capacidad de modificar la arquitectura cerebral junto con la exclusiva dotación genética constituye la base biológica de la individualidad.


Un experimento con monos en los que se les animaba a usar los dedos centrales de la mano para obtener comida aportó una evidencia clara. Después de miles de ensayos las áreas cerebrales correspondientes a esos tres dedos habían aumentado a expensas de las de los otros dos dedos.


La psicoterapia y la farmacoterapia pueden producir alteraciones similares en la expresión genética y generar cambios estructurales en el cerebro


La idea central sería que cuando la psicoterapia es satisfactoria lo es porque produce cambios a largo plazo en la conducta a través de alteraciones en la expresión genética que, a su vez, llevan a cambios estructurales en el cerebro. Esto sería asimismo aplicable al tratamiento farmacológico. Las intervenciones psicoterapéuticas con pacientes neuróticos deberían, en los casos satisfactorios, producir estos mismos cambios funcionales y estructurales.


Nos enfrentamos a la posibilidad de una cierta monitorización de los cambios a través de las técnicas de imagen tanto a nivel diagnóstico como de evaluación de la progresión del tratamiento. La sinergia de actuación entre la psicoterapia y la psicofarmacoterapia vendría no sólo de su efecto aditivo sino de la consolidación de los cambios biológicos que induciría esta última.


Un ejemplo de esto último lo podemos ver ya hoy en el caso del tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo. Medicaciones selectivas (Inhibidores de la recaptación de serotonina ISRS) junto con tratamientos cognitivo-conductuales son efectivos en la reducción de los síntomas de la enfermedad.


 Se ha sugerido la mediación del sistema talamo-córtico-estriatal en la génesis de los síntomas obsesivos. Cursa con hiperactividad funcional de la cabeza del núcleo caudado derecho. Después de un tratamiento efectivo con ISRS sólo o con tratamiento cognitivo asociado, hay una disminución sustancial de la actividad en el núcleo caudado medida por el metabolismo de glucosa.


Esto sugiere que cuando un terapeuta habla con un paciente y el paciente escucha, la activación de la maquinaria neuronal en el terapeuta tiene un efecto indirecto, y es de esperar que de efecto duradero, en la maquinaria neuronal del paciente. La intervención psicoterapéutica produce cambios en el cerebro del paciente. Desde esta perspectiva, los acercamientos biológicos y psicológicos se juntan.


Implicaciones de un nuevo marco conceptual para la psiquiatría


El marco conceptual delineado no sólo tiene importancia teórica sino también práctica. Los psiquiatras que se están formando hoy deben tener un conocimiento de la biología del cerebro en términos de expertos. Habrá que desarrollar un marco de cooperación mayor con los neurólogos que lleve a una mejora en el impacto de la acción concertada de ambos con los pacientes,  llegando en algún caso a solaparse, como de hecho ya ocurre en los casos de autismo, retraso mental, y los trastornos cognitivos del Alzheimer y el Parkinson.


Se podría argumentar que esto es todavía prematuro para la psiquiatría. Todavía estamos lejos de tener una idea clara de la neurobiología de la mayoría de los síndromes psiquiátricos clínicos, y todavía más de una hipotética neurobiología de la psicoterapia. ¿Cuál será el momento ideal para un reacercamiento entre la psiquiatría y la biología? Si la psiquiatría quiere unirse al mundo intelectual de pleno derecho sólo cuando los problemas estén resueltos, entonces será a través de amputarse una de sus principales funciones, fundamentalmente el ejercer el liderazgo a la hora de entender mejor los mecanismos básicos de los procesos mentales y sus trastornos. Mientras que los psiquiatras se debaten sobre el grado en que deben implicarse en la moderna biología molecular, la mayoría de la comunidad científica ya ha resuelto ese problema. La mayoría de los biólogos cree que la revolución planteada tendrá un profundo impacto en nuestra comprensión de la mente. Esta idea la comparten los estudiantes que están comenzando su carrera científica. La mayoría de los mejores estudiantes que se gradúan en biología  y los mejores MD y PhD (médicos y psicólogos), están interesados en las neurociencias y en particular en la biología de los procesos mentales. Por otro lado, el interés de los estudiantes de medicina por la psiquiatría esta bajando. La psiquiatría está por lo tanto en un brete.


Los estudiantes de medicina perciben que, en la medida en que la formación como psiquiatras está enfocada a su capacitación como psicoterapeutas, no hace falta estudiar medicina para ello. Un mayor énfasis en la biología atraería a más estudiantes con talento hacia la psiquiatría. Ello llevaría aparejado el que la psiquiatría fuera más sofisticada tecnológicamente y, por tanto, que se convirtiera en una disciplina más rigurosa científicamente. Ello mejoraría su competencia y capacidad como bases de la especialidad clínica que es para el siglo XXI.


La biología y la posibilidad de un renacimiento del pensamiento psicoanalítico


Sería una pena, cuando no una tragedia, que las ricas aportaciones psicoanalíticas se perdieran. Para empezar, hay que decir que al psicoanálisis le ha faltado cualquier parecido con una disciplina científica. Nunca ha tenido tradición científica más allá de la aportación de ideas creativas no sometidas a la experimentación crítica. En algunos casos no ha sido capaz de reconocer que los postulados resultaban falsos.


La mayoría de las ideas psicoanalíticas se derivan de estudios clínicos de pacientes únicos. Los resultados de estos estudios pueden ser muy poderosos, pero deben ir acompañados por métodos independientes y objetivos. Es la falta de una cultura científica más que cualquier otra cosa lo que ha llevado a la insularidad y el anti-intelectualismo que caracteriza al psicoanálisis de los últimos 50 años. Pero el sino de los padres y las madres no es obligado que pase de unas generaciones a otras.


 Con la aparición de las computadoras que nos ayudan a modelizar y testar nuestras ideas sobre la mente, así como con el desarrollo de formas más controladas de examinar los procesos mentales humanos, la psicología resurgió en los 70s en su forma moderna de psicología cognitiva para explorar el lenguaje, la percepción, la memoria, la motivación y las habilidades de movimiento. La reciente unión con las neurociencias está aportando una de las más interesantes áreas de investigación en la actualidad. ¿Cuál sería la aspiración del psicoanálisis sino la de ser la más cognitiva de las neurociencias? El futuro del psicoanálisis está en el contexto de la psicología empírica unido a las técnicas de imagen, a los métodos neuroanatómicos y a la genética. Dentro de este entorno las ideas pueden ser comprobadas y tener su mayor impacto.


El autor plantea un ejemplo de su propio campo, el estudio de la memoria. Ésta no es una función única sino que tiene al menos dos formas, llamadas explícita e implícita. La primera afecta al qué mientras que la segunda afecta al cómo.


- La memoria explícita codifica la información consciente sobre hechos autobiográficos y conocimiento práctico. Es la memoria de la gente, sitios, hechos y objetos y afecta al hipocampo y el lóbulo temporal.


- La memoria implícita es la memoria inconsciente de la percepción y las estrategias motoras. Depende de los sistemas motores y sensoriales así como del cerebelo y los ganglios basales.


Los pacientes con lesiones en el lóbulo temporal medial o el hipocampo no pueden adquirir nueva memoria explícita, pero sí implícita. Las tareas que pueden aprender estos pacientes no requieren control consciente. No necesitan recordar algo deliberadamente. Si se le da un puzzle complejo lo pueden realizar pero si se les pregunta después por él no lo reconocerán y afirmarán no haberlo visto nunca antes. Aquí tenemos la base neuronal de los procesos mentales inconscientes, aunque este inconsciente no se parece en nada al de Freud. No tiene que ver con impulsos sexuales ni derivados instintivos, y la información nunca entra en la conciencia.


Estos hallazgos suponen el primer reto para un psicoanálisis orientado neurológicamente. ¿Donde está, si es que existe, el otro inconsciente? ¿Cuáles son sus propiedades neurobiológicas? ¿Cómo acceden a  la conciencia estos derivados instintivos como resultado de la terapia analítica?


Un psicoanálisis biológicamente basado debe redefinir su utilidad desde una perspectiva efectiva sobre algunos trastornos psicológicos y volver a sus planteamientos iniciales ayudando a revolucionar nuestra comprensión de la mente y el cerebro.

 

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