Una psicoterapia dinámica con foco en el síntoma [Connors, M.E., 2006]

Publicado en la revista nº028

Autor: de Celis Sierra, Mónica



Libro reseñado: Mary E. Connors (2006). Symptom-Focused Dynamic Psychotherapy. The Analytic Press: 288 pp.




Introducción


Connors empieza explicando que cuando comenzó su formación universitaria en psicología a finales de los setenta, los paradigmas teóricos dominantes eran muy diferentes de las versiones actuales. El psicoanálisis se fundamentaba en la teoría pulsional,  y el conductismo estaba basado en el condicionamiento clásico y operante. En los últimos 20 años se han producido importantes avances. La perspectiva relacional ha provocado un giro en el interés del pensamiento psicoanalítico desde las pulsiones a las relaciones con otros. Por otra parte, la revolución cognitiva en la terapia conductista, que considera los estados internos un legítimo objeto de investigación, permite investigar la relación entre los procesos cognitivos y los afectos. Tanto en el pensamiento psicoanalítico como en la teoría clínica en general se ha incrementado la apreciación del impacto de los hechos reales en el desarrollo y la psicopatología, lo que refleja el interés actual en los procesos de apego y en el trauma. Finalmente, la histórica suspicacia entre los clínicos psicoanalíticos y los investigadores se ha suavizado hasta cierto punto porque muchos terapeutas analíticos se interesan por los hallazgos de estudios empíricos, y los investigadores aprecian más el valor de un estudio profundo de casos y el trabajo cualitativo.


 


CAPITULO 1. ARGUMENTOS A FAVOR DE UN TRATAMIENTO DINÁMICO CON FOCO EN EL SÍNTOMA


La cuestión de qué constituye el objetivo apropiado de tratamiento psicoterapéutico se ha debatido desde Freud. Con la evolución del pensamiento psicoanalítico hacia perspectivas menos dominadas por la teoría del impulso, se centra en el estado del self y de las relaciones objetales. Por ejemplo, Kohut (1971) se refiere al logro del desarrollo de un self cohesivo capaz de lograr sus objetivos y usar sus talentos. Mitchell (2000) hace hincapié en ayudar al paciente a encontrar maneras de relacionarse que sean genuinas y ricas, frente al repertorio relacional limitado caracterizado por la  repetición, estasis y la lealtad a lo familiar. Stolorow (1987) describe como objetivos del tratamiento la progresiva exploración, clarificación y transformación del medio subjetivo del paciente.


En contraste, los objetivos del tratamiento cognitivo-conductual son más restringidos y específicos, enfatizan la corrección de los excesos y déficits conductuales problemáticos y las distorsiones cognitivas. El aminoramiento o desaparición de un síntoma se considera el sello de una psicoterapia exitosa. Parecería que estas perspectivas divergentes fueran irreconciliables, sin embargo, la autora cree que algún grado de integración es posible.


El DSM IV define el trastorno mental como un síndrome o patrón que se asocia con sufrimiento actual, como un síntoma doloroso o una significativa dificultad en el funcionamiento.  Además de los síntomas propios de los trastornos del eje I y las patologías de personalidad descritas en el eje II, muchas personas sufren por condiciones que no se ajustan a una categoría diagnóstica específica sino que más bien se relacionan con el estado del self o con dificultades de apego que dificultan su relación con otros, y pueden entrar en tratamiento quejándose de que tienen baja autoestima o de que no pueden mantener relaciones íntimas. Los clínicos conductistas ven  todos estos problemas como objetivos apropiados para la intervención; sin embargo los terapeutas psicoanalíticos suelen ser más precavidos en su aproximación a los síntomas. El abordaje psicoanalítico clásico de los síntomas los conceptualizaba como formaciones de compromiso que resultan del interjuego de impulsos reprimidos, defensas del yo y prohibiciones del superyó. Su lugar en la economía psíquica era tal que pretender cambiarlos o hacerlos desaparecer prematuramente se suponía que tendría como única consecuencia la sustitución por otro síntoma.


Argumentos a favor de tomar el síntoma como foco de tratamiento


Connors propone varias razones que justifican el abordaje sintomático.


Algunos trastornos sintomáticos colocan a los pacientes en una situación física comprometida, por ejemplo, la anorexia nerviosa puede tener una tasa de mortalidad cerca del 10%, y los trastornos depresivos mayores pueden suponer hasta un 15% de suicidio. Además, la afectación causada por algunos síntomas puede ser tal que la psicoterapia no sea una posibilidad real hasta que los síntomas desaparezcan, ya que son tan perturbadores que interfieren de manera importante con la capacidad del paciente para comprometerse en una exploración psicológica, como en el caso del alcohólico que está, o bien ebrio, o bien empezando a experimentar síndrome de abstinencia, por lo que no  puede estar muy presente en la relación terapéutica.


También el nivel de sufrimiento del paciente en relación a un síntoma puede hacer necesario un trabajo específico sobre éste. Muchos pacientes sienten enorme vergüenza relacionada con sus síntomas. Otros se sienten aterrorizados por las desastrosas consecuencias relacionales que pueden tener, como es el caso de las personas que abusan de drogas o tienen un comportamiento sexual compulsivo. Algunas condiciones sintomáticas afectan al rendimiento en el puesto de trabajo.


La tradición analítica clásica hace énfasis en la abstinencia más que en la gratificación,  en la renuncia a los deseos infantiles y en la eliminación de resistencias para descubrir conflictos inconscientes. Esta visión puede ser responsable de que los clínicos adopten una postura innecesariamente severa acerca del alivio de los síntomas. La visión de la autora es que el sufrimiento resultante de los síntomas normalmente no es útil y muchas veces puede ser perjudicial, ya que promueve un comportamiento rígido de evitación. Plantea a los clínicos el ejercicio de poner en cuestión sus propias actitudes acerca del sufrimiento del paciente: ¿Deberían aliviarse los síntomas aún si esto significa que los pacientes optarán por un tratamiento más breve o si son incapaces de analizarse de una  manera completa?


Lo que propone la autora es que la respuesta más empática y entonada (attuned) de un terapeuta con su paciente es la de tratar de hacer algo con su sufrimiento sintomático tan pronto como sea posible, aunque la comprensión del síntoma no sea perfecta. Los clínicos de diferentes perspectivas están de acuerdo en que la intervención en crisis activa es necesaria cuando un paciente es suicida. Los síntomas  que producen sufrimiento psíquico no necesariamente atentan contra la vida pero son capaces de ejercer tanta presión que impidan que un paciente se  beneficie de un tratamiento psicoanalítico.


Formación y función de los síntomas


Una propuesta de intervención activa implica plantearse el origen y la función de los síntomas. La teoría psicoanalítica tradicional ha hecho hincapié en el papel del conflicto interno en la génesis del síntoma y en que su función es la de llegar a un compromiso entre elementos opuestos en la mente. Desarrollos teóricos más recientes plantean una aproximación biopsicosocial para entender la sintomatología, pero ésta, aún siendo útil y más global, no nos dice mucho acerca del papel que un síntoma particular juega en la psique de un individuo. Connors sugiere cuatro caminos para la formación de síntomas, siendo común a todos ellos la idea de un self vulnerable en una matriz relacional que es o ha sido inadecuada.


1. Un camino para la formación de síntomas representa una elaboración de la idea de Freud (1917) del síntoma como un compromiso entre impulsos conflictivos. Algunos pacientes que han experimentado trauma manifiestan una reducción en el funcionamiento para proteger al self de afectos y conocimientos inaceptables o abrumadores. La naturaleza de esos afectos puede ser sexual o agresiva, a menudo reflejando lo que se le ha hecho a la persona en experiencias abusivas más que los deseos de expresión sexual o agresión enfatizados en la teoría clásica. Los síntomas en los pacientes traumatizados pueden representar un compromiso entre olvidar y guardar secreto sobre el trauma o recordar y contarlo. Por ejemplo, una serie de mujeres camboyanas refugiadas que habían visto atrocidades sufrieron pérdida de visión sin una base orgánica. El compromiso sintomático de los pacientes traumatizados logra varios propósitos; primero, que el self sea protegido del conocimiento de hechos intolerables, a menudo perpetrados por miembros de la familia, y también del conocimiento de la rabia, dolor, sentimiento de traición y desesperanza concomitante. Segundo, los lazos con los cuidadores se preservan para asegurar la supervivencia física y psíquica. Este compromiso puede resultar en síntomas como la amnesia, automutilación, fenómenos disociativos o trastornos somatoformes.


2. Otro camino para la formación de síntomas se ve en los desórdenes adictivos y algunos comportamientos compulsivos. Problemas como el alcoholismo, la bulimia, el abuso de sustancias, el juego compulsivo, incluyen dependencia de un objeto inanimado o una actividad para la autorregulación. El comportamiento adictivo tiende a asociarse con estados emocionales negativos, como el enfado, ansiedad, tristeza o soledad, y logra anestesiar o cambiar el tono emocional de momento. Este escape temporal puede ser tan reforzador que el objeto adictivo será buscado desesperadamente una y otra vez. Finalmente, la relación más importante de la persona adicta es la que mantiene con el objeto o actividad adictivos,  experimentándose a menudo como más segura y confiable que las relaciones interpersonales. Por ejemplo, un paciente con problemas de alimentación compulsiva describía su relación con la comida diciendo “Parece mi mejor amigo: sé que está siempre disponible”.


3. Un tercer camino para la formación de síntomas se aprecia en los trastornos de ansiedad, donde las personas pueden experimentar estados emocionales altamente aversivos, pero sin el esfuerzo activo por librarse de ellos que se ve en las adicciones. En estos trastornos es clave la sensación de vulnerabilidad. Las personas ansiosas continuamente se sienten amenazadas y temen una catástrofe interna o externa. Los estímulos temidos pueden ser un pensamiento particular, como en el trastorno obsesivo-compulsivo, una sensación corporal, como en el trastorno de pánico, o una situación u objeto externo, como en la fobia simple y en la fobia social. Los pacientes ansiosos generalmente experimentan sus síntomas como muy aversivos, pero son reacios a cambiar sus estrategias de evitación y arriesgarse a niveles de ansiedad que suponen intolerables.


4. Un cuarto tipo de formación de síntomas es consecuencia de que la persona puede experimentar como un dilema insoluble el conflicto entre sus propios impulsos y los requerimientos de sus padres. En este caso la persona puede oscilar entre comprometer su propio desarrollo manteniendo la necesitada relación con sus cuidadores, o revelarse de manera que preserve al self pero a costa del aislamiento y la alienación.


Stolorow (1987) sugiere que la depresión será el afecto dominante en una persona para quien el  conflicto es crónico, ya que éste pervive en su mundo interno y los nuevos objetos se perciben como igual de intolerantes a sus impulsos autónomos que los padres. Otros problemas sintomáticos asociados con el miedo de que las iniciativas propias puedan llevar a la catástrofe relacional incluyen las inhibiciones en el trabajo y  el comportamiento de autosabotaje.


 


CAPITULO 2. LAS TÉCNICAS ACTIVAS DENTRO DE UN TRATAMIENTO INTEGRATIVO


Greenberg y Mitchell (1983) acuñan el término “modelo relacional” para caracterizar una perspectiva que se centra en las relaciones con otros más que en las pulsiones del modelo clásico, que consideran anticuado. Los diversos autores relacionales ven al individuo como el participante de una matriz de relaciones, más que como una figura aislada experimentando presiones internas. Este viraje  facilita una integración con otros enfoques teóricos que era imposible con la teoría pulsional.


Stolorow y Atwood (1992) critican lo que ellos denominan el mito de una mente individual aislada que caracteriza la cultura occidental, incluyendo el pensamiento psicoanalítico. Otros autores hacen hincapié en que el concepto del self de Freud, en el cual las pulsiones sexuales y agresivas debían ser restringidas en una sociedad burguesa es muy diferente al concepto del self de nuestra era. Por ejemplo, un self alienado y vacío puede buscar conexión con otros y acompañamiento más de lo que hacía el self victoriano, necesitado de restricción a sus impulsos.


En este capítulo, Connors desarrolla una teoría de la interacción terapéutica en la que el uso de  técnicas activas se ve como un desarrollo enteramente natural en respuesta a la experiencia que el clínico tiene de las necesidades de un paciente concreto. Su perspectiva analítica es ampliamente relacional, y trata de tomar en cuenta  el contexto social tanto en sus pacientes como en la manera en que da forma a su propia subjetividad.


Desarrollo, psicopatología e impacto de las técnicas activas


Connors sigue el enfoque de la psicopatología del desarrollo, en el que los comportamientos normales y anormales se entienden de manera conjunta. En este capítulo discute algunos de los conceptos de dos áreas de los escritos del psicoanálisis relacional que conforman su visión del desarrollo de la sintomatología. Por una parte, la psicología del self y la intersubjetividad; y por otra la teoría del apego.


La teoría del self ilumina el desarrollo de un self integrado y consolidado. La teoría del apego la necesidad de un vínculo seguro con el otro. La seguridad relacional y la cohesión del self están relacionadas de manera íntima la una con la otra. El self es siempre un self dentro de un vínculo de apego.


Psicología del self y teoría de la intersubjetividad


Kohut mantiene que el self es la estructura supraordinada de la personalidad, un “centro independiente de iniciativa y percepción”. Este self a lo largo del tiempo está determinado por la provisión de cierto tipo de experiencias que Kohut llama “experiencias de objeto del self”. Una experiencia de objeto del self es, en palabras de Wolf (1998) “cualquier experiencia que funcione para evocar o mantener una experiencia del self estructurada y cohesiva”


Kohut describe tres importantes tipos de experiencias de objeto de self como necesidades del desarrollo. Las experiencias de especularización se refieren a una necesidad de sentirse afirmado, entendido, incluso admirado, especialmente cuando uno está mostrando algo de sí mismo. El niño que grita a sus padres “mírame” mientras hace algún tipo de logro físico en el parque está desplegando necesidades de especularización. Las necesidades de idealización son necesidades de conectarse a otro sabio, tranquilizador, al que se ve como más competente que uno mismo. El niño disgustado cuyo malestar desaparece después de un abrazo de su padre ha tenido una experiencia de objeto del self idealizante.  Finalmente, están las necesidades gemelares o de alter ego, de experimentar una pertenencia con otros en vez de sentirse aislado o singular.


Wolf (1988) sugiere dos adiciones a esta enumeración de necesidades de objeto del self: necesidades adversariales, de la experiencia de la asertividad y la confrontación sin la pérdida de aceptación del objeto del self; y necesidades de eficacia, de experimentar la capacidad de afectar al objeto del self y de asegurarse de obtener las  experiencias necesarias.


Esencialmente, el estado del self debería ser relativamente cohesivo, esto es, teniendo un sentido de totalidad, firmeza, armonía interna, vitalidad y de valor. Las experiencias inadecuadas de objeto del self, especialmente cuando son crónicas y dominantes se ven como un determinante de la mayor importancia para la psicopatología adulta. Las experiencias insuficientes de objeto del self  producen un self vulnerable a la fragmentación, una dolorosa experiencia afectiva y cognitiva que se puede describir como “deshacerse en pedazos”.


Las experiencias de fragmentación pueden incluir fenómenos como desesperación creciente, rabia, afectos y acciones sin modular, funcionamiento deficiente de la memoria o la coordinación motora, confusión y pérdida del sentimiento de continuidad en el tiempo. Pueden oscilar desde la disforia a un sentimiento de desintegración o aniquilación. Las experiencias moderadas de fragmentación son comunes, dice Connors, como sabe cualquiera que haya perdido las llaves dos veces en un mismo día. La fragmentación severa, sin embargo, es una experiencia altamente aversiva y en un esfuerzo por escapar de ese estado doloroso se pueden producir manifestaciones sintomáticas como el comportamiento adictivo.


La teoría de la psicología del self mantiene que las necesidades de objeto del self continúan a lo largo de la vida aunque maduren en la forma, por ejemplo, uno puede sentirse especularizado al leer un libro cuyo autor capturó algunos elementos de la propia experiencia. Una implicación importante de la continuación de las necesidades de objeto del self a lo largo de la vida adulta es que las experiencias de objeto del self  tanto en la vida exterior como en el tratamiento con el terapeuta, pueden afectar a la integridad del self. Por ejemplo, cuando el paciente recibe una carta de rechazo de un programa académico muy valorado, se produce algún grado de fragmentación resultante de la frustración de sus necesidades de especularización. La experiencia de sentirse escuchado de manera cuidadosa –especularización- y conectado a un terapeuta que calma –idealización- puede restaurar la cohesión del self.


A lo largo de las últimas décadas Stolorow y sus colegas han formulado lo que llaman una teoría de la intersubjetividad. Según ellos, el estudio apropiado para  el psicoanálisis no es la mente individual sino un sistema más amplio, el campo intersubjetivo, definido por Stolorow (1992) como “el campo constituido por el interjuego recíproco entre dos o más mundos subjetivos”. Este autor sugiere que el concepto de un campo intersubjetivo posee un nivel más alto de generalidad que la noción de una relación entre el self y el objeto del self. Los anhelos de objeto del self  son uno de los diferentes tipos de principios que inconscientemente organizan los mundos subjetivos. Los escritos intersubjetivistas se refieren a un amplio campo de investigación del desarrollo que sugiere la existencia de un sistema niño-cuidador de regulación mutua. Patrones recurrentes de transacciones e influencia mutua en el sistema niño-cuidador crean lo que Stolorow (1987) denomina “principios organizativos invariantes”. En un nivel inconsciente, esos principios organizan la interpretación del niño de la experiencia subsiguiente de tal manera que el desarrollo de la personalidad está codeterminado por los principios preexistentes del niño y el medio relacional subsiguiente. Los conceptos intersubjetivistas de los procesos inconscientes están ligados a la responsividad del mundo relacional. Se propone la existencia de tres formas interrelacionadas de procesos inconscientes. La primera se denomina “inconsciente prerreflexivo”, y consiste en los principio organizadores que dan forma a la interpretación de la experiencia. La segunda es el inconsciente dinámico,  conjunto de estados afectivos no integrados que han sido defensivamente escindidos y que se experimentan como atemorizadores para el equilibrio psicológico y para los necesarios vínculos. Finalmente, el “inconsciente invalidado” contiene experiencias que no pudieron ser articuladas debido a una ausencia de responsividad confirmadora.


Experiencias de objeto del self y técnicas activas


Ya que Freud consideraba que las necesidades eran primariamente sexuales, la gratificación ha sido considerada regresiva y antiterapéutica dentro del psicoanálisis clásico. Las tendencias actuales en la teoría psicoanalítica hacen hincapié más en  la legitimidad de las necesidades del paciente y las respuestas óptimas de los clínicos a estas necesidades. Desde la perspectiva de la psicología del self, el tratamiento  significa formar parte de una relación empática que permite la reemergencia de los impulsos de desarrollo frustrados, la interpretación de las fallas del medio en la provisión de las experiencias de objeto del self, y el fortalecimiento del self. Kohut recomendaba inmersión empática en la experiencia del paciente de tal forma que entendamos desde dentro de su perspectiva. Bacal (1985) sugiere que el concepto de “responsividad óptima” puede describir mejor un medio interpersonal que favorezca el crecimiento de lo que hace el concepto de Kohut (1971) de “frustración óptima”.


Kohut (1977) sugiere que el papel apropiado del clínico en relación a las experiencias de objeto del self es el de interpretar los déficits en las respuestas previas a esas necesidades, y el impacto de esos fallos,  pero no el de intentar satisfacer esas necesidades en el presente. Pero otros autores, como Bacal, Stolorow y Atwood han sugerido que es vital en el tratamiento aportar experiencias de objeto del self al paciente.


Connors cree que aportar algunas experiencias de objeto del self a los pacientes en el presente es inevitable y también terapéutico si el clínico es consciente de las limitaciones en su habilidad para compensar los déficits del pasado. Es más, señala que la intención del clínico de aportar  una experiencia de objeto del self particular no determina si el paciente en realidad tiene esa experiencia. El clínico es colocado en el papel de un objeto del self por la transferencia espontánea de la necesidad del paciente. En opinión de la autora, con la  provisión de ayuda activa con los síntomas se aportan funciones de objeto del self importantes, siendo la más notable es la idealización. Un paciente se siente calmado cuando el terapeuta parece tener suficiente competencia, conocimiento y experiencia para ayudar con problemas concretos. Un terapeuta que aporta ayuda con un problema específico en el contexto de una relación cálida, como un padre suficientemente bueno que venda la rodilla herida no es ninguna tontería, nos dice Connors.


También entran en juego –sigue la autora- las funciones de especularización, ya que los pacientes pueden sentir que el clínico realmente entiende y está entonado con sus problemas únicos. Las necesidades gemelares pueden ser satisfechas cuando los pacientes comprenden que otras personas con problemas similares a los suyos han recibido ayuda. Finalmente, las necesidades de eficacia del paciente pueden ser satisfechas  cuando percibe que está teniendo suficiente impacto sobre el terapeuta ya que éste le ofrece un plan individualizado designado a responder a sus problemas particulares.


En colaboración con Thompson, Connors (2001) identificó una experiencia de objeto del self que no había sido previamente discutida en la bibliografía denominándola “experiencia de objeto del self instruccional”, se trataría de experiencias que generan bienestar al participar la persona directamente en el desarrollo del talento y la habilidad.


Objetos del self instruccionales


La tarea que se describe no consiste simplemente en valorar los logros del self -experiencias especularizantes- o proveer de modelos y valores para guiar sus desarrollos -experiencias idealizantes-, sino en ayudar directamente al self en el desarrollo de competencias de manejo de los problemas intrapsíquicos, interpersonales, y prácticos a los que se enfrenta. Mediante una relación instruccional apropiadamente entonada con el niño, los padres pueden sostener su sentimiento de crecimiento  frente al otro idealizado  y así apuntalar el self grandioso todavía frágil, mientras también se fortalecen de manera realista el área de los talentos y habilidades. La protección contra la fragmentación que se provee de esta manera es una razón por la que Connors considera  que estas interacciones instruccionales comunes tienen cualidades de objeto del self. Sin embargo, a pesar del hecho de que nuestra cultura valora la educación para adultos y se ofrecen una serie de oportunidades para aprender nuevas habilidades, los conceptos de aprendizaje y la necesidad de instrucción han estado ausentes en los modelos psicoanalíticos de tratamiento.


McWilliams (2003), señalando la falta de atención explícita en los escritos psicoanalíticos a los aspectos educativos del psicoanálisis, afirma que los clínicos están siempre implicados en la enseñanza y que incluso la interpretación más clásica o la investigación de búsqueda de información conllevan mensajes educativos. Comenta, además, que también enseñamos a nuestros pacientes acerca de las emociones, por ejemplo, que hablar sobre los afectos que producen malestar puede ser de ayuda, y que sentimientos y comportamientos no son lo mismo.


Gedo (1988) postula que ciertas características de los cuidadores, así como las vulnerabilidades del niño, pueden llevar a interferencias en la capacidad de éste para aprender habilidades apropiadas. De hecho, sostiene que todos los problemas psicológicos pueden considerarse dificultades de aprendizaje. Junto con Goldberg (1973), afirma que los pacientes con un funcionamiento mental más regresivo requieren medidas que impliquen “pacificación”, esto es, regulación de la tensión, o “unificación”, o sea reintegración de estados desorganizados y ayuda en la formulación de un programa coherente de acciones dirigidas a metas. Ayudar a los pacientes a conseguir tales habilidades es muy importante para estos autores, y puede hacerse a base de instrucciones directas si es necesario, sin excluir la exploración y resolución de la transferencia.


Prevenciones del terapeuta acerca de la instrucción


El prejuicio típico contra las intervenciones directamente instructivas ha  penetrado tanto en los estereotipos culturales que los pacientes se sienten obligados a introducir sus deseos de ayuda o instrucción con frases como “sé que no puede decirme, pero…”.


Connors advierte de que muchos pacientes intentaran disimular sus deseos para implicar al terapeuta en un dialogo instruccional porque creen que hacer eso no será bien recibido. El riesgo que se corre es que se puede estar inadvertidamente frustrando una expresión de las mismas necesidades que buscamos que se reactiven en el tratamiento, a lo mejor precisamente el aspecto del self genuino que el paciente está deseando compartir con nosotros en un momento dado.


Los clínicos preocupados por el peligro de imponer sus valores y juicios a los pacientes deberían pensar que todas sus acciones y todas sus negativas para actuar también son  una imposición, en el sentido de que revelan el self del clínico. Todos los analistas ofrecen implícita o explícitamente sugerencias a los pacientes para actuar de una manera que ellos creen resultará de ayuda, incluyendo la asociación libre, una cierta frecuencia de sesiones, etc.


Hoffman (1998) señala lo que él llama “autoridad íntima” de la presencia del analista y sugiere que estamos inevitablemente implicados con nuestros pacientes en un rol de mentor, lo queramos o no. Contribuimos a la construcción de la realidad interna del paciente, no sólo en su descubrimiento.


La teoría del apego


Connors cree que existe mucha superposición entre el concepto de apego de Bowlby y las conceptualizaciones de la psicología del self de las necesidades de idealización. Ambas teorizaciones inciden en la  necesidad de la conexión con un otro al que se ve como más fuerte, más sabio y más competente que el self y que puede calmar y consolar. Los criterios para una relación de apego incluyen que el lazo sea persistente, emocionalmente significativo, conlleve deseos de proximidad con el otro, y tenga lugar en una manera muy específica con un individuo particular  (Ainsworth, 1989). Además, la persona busca seguridad y comodidad en la relación y sufre malestar en la separación involuntaria cuando la proximidad se desea. Así, la teoría del apego hace más énfasis en la provisión de un sentido de seguridad y la necesidad de una figura de apego particular.


Aunque Bowlby (1969) enfatizó que la seguridad en el apego es importante “de la cuna a la tumba”, el interés en los procesos de apego adultos es relativamente reciente. Los adultos considerados seguros en el apego parecen cómodos con la intimidad y con sus propias emociones (Main, 1995). Los adultos clasificados como “inseguros/ambivalentes”, se denominan también “preocupados” porque muestran excesiva preocupación hacia los padres. Los adultos “evitativos” también se denominan “rechazantes” porque minimizan la importancia de la relación, están incómodos con la intimidad, y se implican mucho con los asuntos laborales. El apego desorganizado es el subtipo más claramente asociado con psicopatología en el adulto, incluyendo desórdenes disociativos, comportamiento violento, y manifestaciones de trastorno límite de personalidad.


La seguridad en el apego y el uso de técnicas activas


Bowlby (1988) sugirió algunas ideas claves para el tratamiento. Propuso que el terapeuta se convertiría en una nueva figura de apego. Desde esta perspectiva hay dos elementos que se ven como curativos: primero, que el paciente consigue una nueva perspectiva del desarrollo de sus modelos de trabajo sobre el self y sobre otros al poder mirar los acontecimientos de la infancia con capacidad reflexiva de adulto; segundo, que el paciente tiene una nueva y positiva de experiencia de apego con el terapeuta. Posiblemente el estilo de apego particular del paciente y también el del terapeuta tendrán mucho que ver en el curso de la terapia. Los conceptos de apego resultan muy útiles para iluminar las estrategias de regulación de afecto y la manera de relacionarse que usan los pacientes.


Los individuos seguros son capaces de internalizar algunas capacidades de regulación del afecto, pero las personas más evitativas pueden intentar suprimir o disminuir la intensidad de los afectos mientras otros, con estilo más ambivalente, pueden amplificarlos en espera de conseguir una respuesta positiva.


Cómo ser un objeto “usable”para los pacientes evitativos


Los adultos con estilo de apego evitativo se han adaptado a un rechazo consistente desarrollando una evitación defensiva de la relación. Incluso si el terapeuta hace todo lo posible por establecer una atmósfera de seguridad, sensibilidad y respeto, los modelos internos de trabajo de estos pacientes estarán señalizando miedo y peligro. Newman (1998) elaboró el concepto de Winnicott de usabilidad (usability) para sugerir que el clínico debe encontrar maneras de convertirse en un objeto que el paciente pueda usar. Connors propone que dar al paciente instrucciones para el manejo de los síntomas puede ser una forma de lograrlo.


Algunos hallazgos de la investigación del apego clarifican el mundo interno del paciente inseguro evitativo. Las madres seguras responden a una amplia gama de experiencias afectivas en sus bebés, pero el grupo evitativo de manera consistente distorsiona y parece incapaz de entonarse según  qué tipo de afecto exprese el bebé. Parecen estar más cómodas con la habilidad en el juego de sus hijos, lo que implica separación y autonomía. De manera consistente malinterpretan los afectos negativos de sus bebés y rechazan su petición de ser consolados, incluso a veces de manera sádica. La persona evitativa aprende a vivir en un mundo en el que los afectos negativos no son tolerados y por lo tanto acaba encontrándolos intolerables ella misma.


Otras investigaciones apoyan la idea de que las personas evitativas/rechazantes mantienen una visión del self defensivamente positiva, es decir la autoestima es tan frágil que no se puede tolerar ningún fallo. El self se idealiza como una defensa contra el rechazo que se anticipa si uno no es perfecto.


La autonomía del estilo rechazante  es admirada en nuestra cultura, pero como predice la elevada tasa cardiaca de los niños evitativos, estas personas tienen tendencia a somatizar bajo presión. Cuando buscan tratamiento lo suelen expresar en términos de manejo del estrés. Los clínicos sugieren que las personas con tendencias evitativas fuertes suelen buscar menos tratamiento y lo suelen rechazar más que los pacientes con estrategias preocupadas. Como han tenido que estructurar su vida cognitiva y afectiva alrededor de la evitación de la información relacionada con el apego, están mejor organizadas que otros grupos de apego inseguro, pero viven con mucha ansiedad las amenazas a su organización. Las propuestas de asociar libremente y las preguntas sobre estados emocionales confundirán y resultarán extrañas a estos pacientes, ya que sus cuidadores desanimaron la expresión de los afectos negativos. El trabajo terapéutico sobre técnicas de manejo de los síntomas puede conducirse de una manera estructurada y menos ambigua que la típica psicoterapia psiconalítica y por ello los pacientes evitativos pueden encontrarlo más tolerable. Estarán más cómodos si pueden ver al terapeuta como una especie de consultor cuya experiencia puede utilizarse de una manera impersonal que minimice la vulnerabilidad. Nos cuenta Connors de una primera entrevista con una paciente que había abandonado una terapia anterior cuando el terapeuta le dijo que usarían la relación terapéutica para entenderla a ella mejor. La paciente relataba cómo en aquel momento dejó de sentirse segura con el terapeuta. Cuando Connors le explica el tratamiento de una manera menos relacional, como que ella debería aprender ciertos patrones y desarrollar nuevas habilidades para cambiar cosas en el presente, se encontró mucho más cómoda y eligió quedarse.


Mejorar la autorregulación del paciente desorganizado


Trabajar con pacientes con apego preocupado o desorganizado a menudo requiere asegurarse de que las demandas sobre el terapeuta son asumibles. Los pacientes preocupados tienden a concentrarse en la figura de apego y a escalar en sus muestras de malestar para conseguir penetrar en un progenitor demasiado absorbido en sí mismo. El apego preocupado ha sido asociado con el trastorno límite de la personalidad y con comportamiento suicida. Los pacientes desorganizados tuvieron que adaptarse a un cuidador asustado y son los que muestran más daño en la vida adulta. Connors trata a  estos dos grupos conjuntamente en este apartado porque ambos tipos de pacientes pueden tener gran dificultad en autorregularse como adultos, así como una tendencia a mostrar excesiva dependencia de los demás. Suelen formar un intenso apego al terapeuta con mucha idealización. Pueden ser difíciles de tratar porque experimentan regularmente estados afectivos que los sobrepasan y necesitan mucho contacto con el terapeuta, lo que puede incluir frecuentes llamadas telefónicas. Muchas de las técnicas que discute la autora tratan de incrementar la habilidad del paciente para autorregularse.


Como ejemplo, Connors nos habla de una paciente, Sandy, con una historia de depresión severa, un intento de suicidio, hospitalización y varios años de psicoterapia. La paciente había sufrido una extensiva historia de abusos sexuales y tenía un desorden disociativo. Además de mantener una frecuencia de tres sesiones por semana,  durante meses telefoneaba diariamente por sus ataques de pánico o ideas suicidas. Las llamadas se producían por la noche y producían mucha ansiedad en la terapeuta. Connors propuso grabarle una cinta de relajación que pudiera escuchar a esas horas para que lograra concentrarse en algo que la distrajera de su malestar y la relajara. También pensó que tener una cinta con su voz, que podría usar en cualquier momento, la ayudaría a sentirse más segura. La paciente, tras usar la cinta, expresó que la había ayudado a sentir que estaba todavía conectada con su terapeuta aunque no estuviera con ella y que se sintió más calmada y menos sola. Escuchar la cinta le ayudó con su insomnio y manejo de los afectos y su profunda fragmentación gradualmente empezó a mejorar. Por supuesto que esta técnica no pasó por alto la importancia de tratar el hecho de que las necesidades hacia su terapeuta eran mayores de las que ésta podía satisfacer, y la intensa pena, rabia y vergüenza que acompañaba esta dependencia.


Connors cree que su tratamiento en ese momento incluía procesos transferenciales y contratransferenciales extremadamente complejos pero que también estaba en juego un genuino déficit de habilidades por parte de Sandy relativo al manejo de los afectos dolorosos. Este déficit pudo ser parcialmente remediado por la asistencia externa de la cinta al ayudar a la relajación. Los intensos y continuos deseos transferenciales de Sandy y la ansiedad y rabia que producía su frustración fueron aminorándose lo suficiente para que ese material pudiera ser procesado de manera más manejable.


Un self en un vínculo de apego


Apoyándose tanto en la psicología del self como en la teoría del apego, Connors considera que los síntomas son manifestaciones de un self vulnerable en  un medio interpersonal que ha fallado en darle la necesaria seguridad.


La relación exacta entre las necesidades de objeto del self y las de apego es probablemente bastante compleja, pero la autora especula con que implican dos dimensiones separadas pero superpuestas de la experiencia. Si una persona experimenta un peligro en la supervivencia en algún nivel, por ejemplo, cuando la figura de apego no está accesible, las necesidades de varias experiencias de objeto del self y desarrollo del self permanecerán probablemente subordinadas hasta que se restaure un mayor nivel de seguridad. Esta “acomodación patológica” (Brandschaft, 1994) que prioriza el lazo con el otro y que puede requerir abnegación, es probablemente responsable de mucha patología del self. Las experiencias de especularización o idealización, aunque sean vitales, pueden ser usables sólo si existe un nivel razonable de seguridad en el apego. Cuando la seguridad no está amenazada, el apego permanece en el fondo y las experiencias de objeto del self se hacen visibles. Se trata de procesos complejos y mucha de la conducta parental sensible que favorece el apego también satisface las necesidades de objeto del self.


 


CAPITULO 3. LA DECISIÓN DE USAR TÉCNICAS ACTIVAS


En este capítulo la autora hace una serie de consideraciones que pueden ayudar a decidir cuándo la responsividad óptima en una situación particular se ajusta mejor a las técnicas tradicionales, como la escucha empática y la interpretación, o cuándo son necesarias intervenciones focalizadas en los síntomas.


La necesidad del paciente


Además del daño físico o psíquico que algunos síntomas entrañan para el paciente y su entorno cuando son sostenidos en el tiempo, a veces existe una necesidad de intervención en algún momento concreto de la sesión terapéutica, al margen de que el paciente esté refiriendo malestar fuera de la sesión o no. Se refiere principalmente a situaciones en que los pacientes se sienten presas del pánico o desorganizados debido a ansiedad intensa o están experimentando flashbacks de situaciones traumáticas. Existe un rango ideal de activación fisiológica y emocional para poder participar en una psicoterapia. La activación extrema puede ser experimentada como una emergencia psicológica y de manera típica implica un estado de fragmentación. Comúnmente este estado es acompañado de un deterioro en el funcionamiento de yo, de tal manera que las habituales habilidades del paciente para procesar información se atenúan. Conducir una psicoterapia en esta circunstancia puede no resultar posible.


Si un niño se siente tan sobrepasado, el progenitor “suficientemente bueno” pasará a calmarle directamente en vez de dejarle que exceda sus capacidades de autorregulación.


Cuando Connors cree que es necesario algo más que el discurso psicoanalítico tradicional, sugiere al paciente la respiración diafragmática, que puede producir de manera relativamente inmediata una reducción de la activación física. Le propone al paciente que respire con ella para modelar la técnica, lo que les ayuda a los dos a relajarse pero además recuerda al paciente, preso del pánico acerca de su experiencia interna, que no está solo. Connors argumenta que esta técnica aporta tanto responsividad por parte del terapeuta como contención; el paciente recibe un tipo de ayuda apropiada para su estado pero aún así empleando medios verbales, en vez de intentar calmarle con la contención física o el abrazo.


Después de que un paciente se ha calmado de alguna manera puede ser posible tener una discusión muy productiva de los afectos, cogniciones, sensaciones y recuerdos que aparecieron en la experiencia, pero para esto hace falta una cierta cohesión. Los intentos de obtener información cuando un paciente está demasiado ansioso o desorientado pueden ser frustrantes para el terapeuta y producir más activación en el paciente, que puede llegar a sentir que el terapeuta sólo se preocupa de seguir su agenda. 


Tomar en cuanta la usabilidad


Que un paciente tenga gran necesidad no tiene porqué implicar que pueda usar las técnicas sintomáticas. Hay varios elementos a considerar:


Etapas del cambio


Prochaska y sus colaboradores (1994) han investigado sobre las etapas en el proceso de cambio, proponiendo implicaciones para la técnica terapéutica.


La primera etapa es la de “precontemplación”, en la que el individuo no es consciente de tener un problema y puede emplear defensas como la negación para mantenerse en ese estado. La segunda etapa sería la de “contemplación”, en la que la persona es más consciente del problema y piensa seriamente en hacer algún tipo de cambio en los siguientes seis meses. La siguiente etapa es la de “preparación”, que supone un cambio desde la ambivalencia de la previa hasta una decisión de hacer un cambio dentro del mes siguiente. La etapa de “acción” sigue a la anterior, y aquí sí ocurren cambios conductuales concretos. Los autores clasifican a las personas en este punto si han podido cumplir su objetivo por un periodo que puede variar de un día a seis meses. La última etapa es la de “mantenimiento”, en la que la persona intenta mantener y consolidar los cambios hechos. Los autores subrayan que representa una continuación del cambio, no una etapa estática. La recaída es muy posible, sobre todo si los cambios son recientes.


Se apuntan varias cuestiones de gran importancia para el tratamiento. Es llamativo que, entre muestras de personas con problemas, sólo entre el 10 y el 15 por ciento se encuentren en la etapa de acción. También señalan que el progreso entre las etapas a menudo no es lineal sino más bien en forma de espiral, en la que se puede ir hacia delante y hacia atrás. Una importante conclusión es la idea de que la etapa de cambio debería influir en la intervención terapéutica. Ofrecer técnicas orientadas a la acción a una persona que no está convencida de que hay un problema es un fallo de entonamiento (attunement). De la misma manera, una persona lista para el cambio se sentirá decepcionada ante los esfuerzos del terapeuta de explorar todas las raíces del problema en vez de aportar ideas orientadas a la acción.


Sugieren los autores que no es necesariamente un fracaso terapéutico si la persona no progresa hasta la etapa de mantenimiento exitoso, ya que ayudar a pasar de una etapa a otra más evolucionada puede ser lo único posible en un tratamiento. Los investigadores también encontraron que cuando una persona progresaba de una etapa a la otra durante el primer mes de tratamiento, la posibilidad de que tomara acción en los siguientes seis meses se doblaba.


Alta necesidad, baja usabilidad


Aclara Connors que en este libro trata de personas que por lo menos están en la etapa contemplativa, pero que quiere plantear algunas cosas sobre aquéllas que se encuentran en las primeras etapas de cambio. Además de la psicoterapia más estándar para los pacientes en la etapa precontemplativa, trata de ofrecer educación sobre el síntoma, por ejemplo, diciéndole a una mujer anoréxica que el temblor que sufre en la caldeada consulta se debe a falta de grasa corporal.


También el reciente enfoque de “reducción de daño” es relevante para Connors, ya que reconoce que no todo el mundo está listo para actuar sobre sus problemas por muy deseable que esto sea, y que desde el punto de vista práctico y realista se puede intentar cambiar algunos de los más destructivos aspectos del comportamiento. Un ejemplo de la práctica de Connors remite a sus tratamientos con pacientes bulímicas en los años 80 cuando les advertía de que aclarasen sus bocas con agua y bicarbonato después de vomitar para neutralizar el ácido gástrico, o que trataran de ingerir alimentos altos en potasio para reducir el riesgo de desequilibrios electrolíticos potencialmente fatales. Se trata de proteger a los pacientes mientras el cambio se hace posible.


Contratransferencia


La experiencia contratransferencial


Connors nos explica cómo siente ella en la contratransferencia la idoneidad de introducir una técnica sintomática. Describe la experiencia de estar escuchando cuidadosamente a un paciente teniendo una sensación de compromiso, comprensión y resonancia con los pensamientos y afectos que expresa. Tomando conciencia del profundo malestar del paciente y de sus intentos frustrados de progresar, se encuentra sintiendo que el paciente necesita “algo más”, que está tratando con algún tipo de déficit de habilidades, insuficiencia en la autorregulación, repetición autoderrotista, o bloqueo que se beneficiaría de la incorporación de un nuevo elemento. Especifica lo que esta contratranferencia no es: no se siente ansiosa, no necesita rescatar al paciente, ni se siente coaccionada, sino más bien calmada con un deseo de ser de ayuda y con ideas recurrentes de que una técnica activa podría ayudar al paciente a organizarse a un nivel superior.


Armonía entre lo igual y lo diferente


Nos aclara Connors que el énfasis en la empatía ha sido a veces malinterpretado al imponer un estilo terapéutico que excluye la presentación de un punto de vista diferente del que tiene paciente. Cita un ejemplo de Bacal acerca de un paciente severamente deprimido al que ofrecía comprensión empática mientras él hablaba de sus desgracias. El paciente finalmente le dice al terapeuta que no se siente bien de la siguiente manera: “Creo que necesito alguien que esté ahí un poco más arriba, mientras yo estoy aquí abajo”.


Connors señala que la inmersión empática en los estados del paciente ha de permitir mantener la propia autorregulación. Esta recomendación se apoya en algunos hallazgos en la investigación de resultados terapéuticos que apuntan a que el cambio de ciertas creencias del paciente está más asociado con la presentación por parte del terapeuta de un punto de vista moderadamente discrepante más que uno idéntico o extremadamente diferente. La autora concluye que la introducción de técnicas sintomáticas puede representar una mezcla óptima de la similaridad, ya que existe una correspondencia de estados, por la profunda empatía que siente el terapeuta por las experiencias y perspectiva del paciente;  y diferencia, al interponer el terapeuta un nuevo elemento en el diálogo usando una perspectiva separada, basada en la información recogida al estar entonado con el paciente.


Prevención ante los deseos de rescate


La situación en la que el terapeuta experimenta una fuerte presión en la interacción con un paciente desesperado y demandante resulta un contraste con la descrita contratransferencia de desear ayudar al ofrecer una técnica cuando el terapeuta se siente calmado, equilibrado y libre para elegir entre distintas intervenciones.


Mitchell (1993) observa que las decisiones acerca de cuándo satisfacer o no un deseo del paciente se hacen a un nivel intuitivo en la contratransferencia y que la respuesta contratransferencial puede ayudar a determinar la diferencia entre responder a la indefensión genuina  como opuesto a algo menos auténtico que pretende provocar un rescate.


Transferencia y contratransferencia


Para valorar la usabilidad de las intervenciones basadas en los síntomas, no sólo es importante que el paciente esté preparado para cambiar, sino también que esa motivación esté presente en la relación terapéutica. Como ejemplo, nos señala la autora que muchos de sus pacientes han dejado de fumar sin discutirlo en su psicoterapia.


Una situación más problemática es la de que el paciente realmente necesite la ayuda del terapeuta pero no pueda aceptarla. Por ejemplo, puede resistirse a cualquier sugerencia de la autoridad porque al haber crecido con un padre dominante siente que su autonomía es usurpada si condesciende con las ideas de otra persona.


Finalmente, Connors insiste en la idea de que en las situaciones que impliquen dinámicas transferenciales y contratransferenciales que impliquen tensión, rabia, confusión, daño, etc., tales afectos deben ser plenamente procesados antes de que se introduzcan nuevos elementos en el tratamiento. Pero hace una excepción: cuando el impasse en el tratamiento sea el resultado de la petición de un paciente de que el terapeuta aporte ayuda activa y el terapeuta vacila. Cree que la responsividad óptima en esta situación requiere un intento de abordar directamente la necesidad del paciente.


La iatrogenia de la relación terapéutica que no se siente como suficientemente activa y proveedora de ayuda puede ser considerable. En tal situación, es difícil averiguar qué principios organizativos el paciente puede estar trayendo a la relación, ya que el impacto deletéreo de la no responsividad es el factor supraordinado en el tratamiento.


Un proceso colaborativo


Connors está de acuerdo con la sugerencia de Renik (1995) de que hagamos nuestro pensamiento accesible al paciente, que nuestros métodos y propósitos sean claros y presentados de manera explícita, y ella misma propone que la discusión sobre las técnicas sintomáticas se conduzca con un espíritu de colaboración con el paciente.


Recomienda que la técnica se ofrezca con un grado de tentativa y apertura a la reacción del paciente. Suele empezar con una frase como: “Hay algo que podríamos hacer juntos que podría ayudarte con esto, supone…”, dando a continuación una breve descripción de la técnica, por ejemplo, “aprender cómo hablarte a ti mismo de una manera diferente” o “aprender cómo relajarte de manera más profunda”. Luego pregunta “¿Qué te parece? ¿Crees que te interesaría probarlo?” Puede expresar su ambivalencia sobre lo adecuado del timing diciendo “Tengo una idea sobre una técnica que puede ayudarte pero no estoy segura si sentirás que es lo mejor para ti en este momento o si prefieres contarme más sobre lo que te pasa”.


La observación cuidadosa del comportamiento verbal y no verbal del paciente después de la oferta puede revela mucho. La experiencia de Connors es que los pacientes suelen acceder inmediatamente, algunas veces expresando alivio porque hay algo que pueden “hacer”. Cuando un paciente declina la oferta, una vez que esa respuesta se explora y se tiene una comprensión de lo que el paciente siente al respecto, puede sugerir que mantenga la idea y que más adelante se podría reconsiderar. Si en el diálogo con el paciente se convence que la técnica no era una buena opción, también se lo hace saber.


La monitorización de lo que el paciente hace tras la sugerencia es de igual importancia. Algunos llegaran a la siguiente sesión radiantes contando cómo han usado la técnica. Otros no mencionaran nada, o dirán que lo olvidaron totalmente. Traerán sus principios organizativos a este trabajo como hacen con otras interacciones. La cuestión del investimento del terapeuta sobre el uso de las técnicas es de gran importancia, ya que tendrá mayores expectativas relativas al comportamiento de los pacientes entre las sesiones, y podrá experimentar frustración, impaciencia, cólera o disgusto cuando los pacientes olviden usar o incluso recordar sus ideas. Los pacientes pueden ignorar una intervención focalizada en el síntoma como pueden pasar por alto una interpretación que consideramos particularmente incisiva, y simplemente tendremos que sobrellevarlo.


Es importante que no sobreinvestamos el resultado o asumamos demasiado grado de responsabilidad o control. Por ejemplo, un terapeuta con un padre alcohólico puede sentirse impelido a ser sobrecontrolador con un paciente alcohólico. Si un clínico está demasiado afectado por las elecciones de un paciente relacionadas con el comportamiento sintomático, necesitará análisis personal adicional o supervisión.


Es ineluctable que el uso de técnicas activas, así como su omisión, implica experiencias contratransferenciales y transferenciales particulares. Ya que estas técnicas pueden ser tan beneficiosas, la preferencia de la autora es la de equivocarse al ofrecerlas y dejar que el paciente consienta o no.


 


CAPITULO 4. INTERVENCIONES COGNITIVAS


El modelo cognitivo


La terapia cognitiva, particularmente la desarrollada por Beck y sus colegas desde finales de los años 70, es una aportación extremadamente valiosa a la técnica psicoterapéutica. Beck era un clínico formado en psicoanálisis que empezó a hacer estudios empíricos con objeto de confirmar ciertas formulaciones psicoanalíticas de la depresión, pero concluyó que los datos no sostenían tales conceptualizaciones, lo que le llevó a reevaluar su orientación teórica. Desarrolló la terapia cognitiva en un intento de encontrar un método breve y efectivo que abordara la patología focal del paciente como él la reconceptualizó. Aunque rechazara la mayor parte de la teoría psicoanalítica, sus formulaciones y su apreciación del impacto de los acontecimientos tempranos en la personalidad adulta hacen que mucho de su trabajo sea compatible con un enfoque integrador del psicoanálisis.


La terapia cognitiva está basada en el argumento teórico subyacente de que el comportamiento y afecto de una persona está en gran parte determinado por la manera en que estructura el mundo (Beck 1979). Atiende primariamente a las cogniciones que define como pensamientos e imágenes visuales en la corriente de conciencia o campo fenomenológico. Esas cogniciones se desarrollan a partir de experiencias previas y representan una mezcla de fenómenos externos e internos. La terapia cognitiva se basa en la observación de Beck de que los cambios en el contenido de las estructuras cognitivas subyacentes tienen efecto también sobre estados afectivos y comportamiento de la persona. Un elemento clave en el modelo cognitivo es el principio de que las personas forman estructuras cognitivas o esquemas relativamente estables y consistentes. En cualquier particular circunstancia que una persona confronta, un esquema relevante a la circunstancia se activa, y este esquema forma la base de la organización de la persona de los datos subsiguientes. Beck nos da un ejemplo acerca de las suposiciones hechas por los pacientes ansiosos relativas a la peligrosidad de los extraños. Si se encuentran con el problema de acercarse a un extraño para preguntar una dirección, anticiparán una respuesta hostil, concluirán que es más seguro no acercarse y se autoinstruirán en mantener la boca cerrada.


Otro aspecto importante del modelo cognitivo es su énfasis en el procesamiento de la información distorsionada. En condiciones patológicas como la depresión o el trastorno de ansiedad, los esquemas disfuncionales e idiosincrásicos se convierten en supraordinados, dominando los procesos cognitivos del pacientes de tal manera que las interpretaciones de distintas situaciones se convierten en distorsionadas. El terapeuta cognitivo instruye al paciente en la monitorización de sus cogniciones y en el reconocimiento de las conexiones entre estas cogniciones y varios afectos y comportamientos. Se enseña al paciente a avaluar las cogniciones observadas y considerar cuándo son válidas y lógicas y cuando no, y qué efecto tiene el mantener esa visión en el bienestar general del paciente.


En la práctica, la terapia cognitiva es breve, limitada en el tiempo, estructurada y directiva. Se usa el método socrático, los pacientes son enseñados a considerar las creencias como hipótesis. Pacientes y terapeutas desarrollan una agenda para cada sesión y se mantienen concentrados en los problemas. Los pacientes completan tareas para casa entre las sesiones. Los contenidos tienen que ver con asuntos del presente, y se presta poca atención a los acontecimientos del pasado excepto si ellos clarifican observaciones del presente: La investigación sobre el pensamiento y sentimiento del paciente en la sesión y entre sesiones es fundamental. No se hacen interpretaciones de los procesos inconscientes.


Teoría psicoanalítica y teoría cognitiva


Los terapeutas cognitivos y conductuales asumen implícitamente una discontinuidad en el desarrollo con un foco exclusivo en el presente y, obviamente, esto entra en conflicto con la centralidad de los temas del desarrollo para los clínicos analíticos.


Desde el punto de vista de la autora, el concepto de Stolorow de principios organizativos, los modelos internos de trabajo del self y el otro de Bowlby y las representaciones de self y objeto de varias perspectivas de relaciones objetales, describen maneras en las cuales la gente desarrolla configuraciones internas que trasladan y aplican a otras nuevas experiencias, tal y como Beck sugirió al teorizar que los esquemas determinan respuestas para variadas situaciones.


La atención en el tratamiento hacia las cogniciones o creencias no es desconocida en la literatura psicoanalítica. Gedo (1988) propone que el rol apropiado del analista frente a la distorsión cognitiva es el de señalar con cuidado que el paciente está pensando de manera defectuosa. Weiss (1993) describe la tarea de la psicoterapia como una colaboración con el paciente para desconfirmar las creencias patógenas que éste pone inconscientemente a prueba con el analista.


La distorsión cognitiva


Para Frank (1993) las técnicas de terapia cognitiva destinadas a “corregir” errores cognitivos son incompatibles con una aproximación psicoanalítica porque es difícil reconciliar tales correcciones con una visión de que la interpretación que el paciente hace de la realidad es válida. Ni paciente ni analista tiene un acceso privilegiado a la verdad, y siempre debe ser recordado  que la experiencia es “cocreada” por la continua influencia de experiencias pasadas internalizadas y el contexto presente, que, por supuesto, debe incluir el comportamiento del terapeuta. Pero, matiza Connors, parece evidente que la gente posee ciertos estilos organizativos característicos. En términos de Beck, a veces algunos de esos estilos se convierten en primitivos, absolutos y globales -por ejemplo, cuando alguien responde a las malas calificaciones con un “Soy un fracaso absoluto que debería abandonar los estudios” en vez de con un “Parece que me he descuidado este semestre”-, y la noción de que esas cogniciones son erróneas o distorsionadas parece una  manera eficiente de expresar que las plantillas mentales repetitivas pueden interferir en las maneras plausibles de construir los acontecimientos.


En opinión de Connors, las técnicas de terapia cognitiva destinadas a remediar el procesamiento defectuoso de información pueden ser implementadas de una manera respetuosa con la subjetividad del paciente subrayando la génesis de las perspectivas problemáticas del self y de los otros en las interacciones tempranas con los cuidadores.


El self y el otro


Stern propone que el niño aporta una “experiencia subjetiva primaria” a una interacción con el cuidador. Si las respuestas del cuidador fueron entonadas y sensibles, las identificaciones se convierten en la base de la autorrealización y la fundamentación de un self cohesivo. Sin embargo, si el niño tiene que identificarse con respuestas que son traumatizantes, su relación con su propia realidad interna queda perjudicada. Además, ya que las identificaciones tempranas representan la manera en la que un niño pequeño llega a conocerse a sí mismo, el niño no las experimenta como diferenciadas de su experiencia subjetiva primaria. Esta falta de discriminación lleva a la cualidad peculiar de las identificaciones, siendo simultáneamente del self y extrañas al self, lo que ya fue identificado por Ferenczi cuando introdujo el concepto de identificación con el agresor. Stern sugiere que una tarea primaria del clínico es asistir al paciente en la discriminación de la experiencia subjetiva primaria de esas identificaciones negativas.


Otro tema es la necesidad de apego y de individuación. Blizard dice que el niño abusado intentará garantizar su seguridad aplacando al abusador, suprimiendo la rabia, y racionalizando que el abuso es merecido. Finalmente puede adoptar una postura en que la injusticia de la situación es negada, el abusador idealizado, y la rabia, dolor y recuerdos del abuso disociados.


Nos dice Connors que el énfasis en el método socrático y la discusión de las cogniciones erróneas tienen que ser combinadas con los insights de autores como Stern y Blizard para que la importancia de las identificaciones tempranas con cuidadores difíciles o atemorizadores pueda ser apreciada. La irrupción de recuerdos traumáticos y representaciones internas atemorizadoras pueden provocar estados de fragmentación que no son compatibles con el discurso racional.


Las técnicas de terapia cognitiva con sus análisis de los defectos lógicos del pensamiento y la creación de perspectivas alternativas pueden ser muy efectivas para los pacientes cuyos mundos internos están al menos parcialmente integrados y son flexibles. Sin embargo, los pacientes cuya experiencia subjetiva primaria no fue apoyada por sus cuidadores han internalizado la autocondena como modo de vida. Para esos pacientes la exploración de perspectivas alternativas resulta atemorizadora. Cree Connors que esos pacientes podrán abandonar lo que Stern denomina “identificaciones tóxicas” sólo a través de la relación con el terapeuta.


Aplicación de las técnicas


Connors sugiere que las técnicas de terapia cognitiva sean empleadas en una estructura global de tratamiento que diverge considerablemente de lo que prescriben los manuales de terapia cognitiva. Estas técnicas pueden ser empleadas en un tratamiento de cualquier longitud. Además, más que focalizar exclusivamente sobre el aquí y ahora, paciente y terapeuta pueden ir y venir de los asuntos actuales a sus determinantes tempranos.


Una aproximación posible sería la de empezar con un análisis de las cogniciones recientes en áreas problemáticas para dedicar tiempo en mitad de la sesión conectando tales cogniciones con sus determinantes genéticos, y concluir con algunas ideas sobre la aplicación de los nuevos insights al problema actual. Por ejemplo, Ron, un paciente con una nueva relación, llegó a la sesión contando lo mal que se había sentido porque su novio no había planeado una nueva cita, lo que le hacía creer que no le gustaba realmente, que la relación se había acabado y que nunca encontraría a nadie que mantuviese el interés en él durante suficiente tiempo. Al explorar las cogniciones llegaron a la conclusión de que había bastante evidencia de que el novio de Ron estaba muy absorbido por el trabajo. Después, Connors y Ron revisaron las relaciones familiares de Ron, que había perdido a su padre a los 11 años tras una enfermedad que duró años y durante la cual la madre estaba absorta en el cuidado de su marido. En los últimos minutos de la sesión, volvieron a la situación actual, y Ron mostró mucha mayor conciencia de la influencia de estas experiencias en la manera en que percibía las actitudes de su novio. Finalmente construyó una serie de autoafirmaciones calmantes para recordar si la ansiedad volvía a incrementarse, del tipo a “Le debo de gustar bastante para que me haya presentado a su familia y amigos” o “Tengo muchas razones para creer que está interesado en mí y probablemente está teniendo una semana difícil en el trabajo”. Las experiencias de pérdida y falta de especularización de este paciente requirieron una terapia larga para su completa resolución, pero la manera en que eran disparadas en la relación amorosa se pudo contener hasta cierto punto mediante una concentración sobre la concreta evidencia de que la relación tenía continuidad.


Una meta primaria de la terapia cognitiva es la de ayudar a los pacientes a darse cuenta de que pensamientos  particulares tienen consecuencia sobre los estados de ánimo y los comportamientos. Por ejemplo, Connors les dice a sus pacientes, “Sabes, la manera en que nos hablamos a nosotros mismos puede tener gran impacto sobre nosotros, ¿por qué no echamos un vistazo a los que te estabas diciendo a ti mismo en esa situación y cómo te estaba afectando?”


Por supuesto que no podemos coincidir con Beck en su recomendación de evitar la interpretación de material inconsciente pero, además, el pensamiento intersubjetivo considera la frontera entre lo consciente y lo inconsciente como algo fluido y reflejando siempre un contexto intersubjetivo particular. Por ejemplo, una paciente de Connors empieza a hablar de su infelicidad y enseguida se calla. Cuando la terapeuta le pregunta qué había pasado, dice que se había empezado a preocupar de que la analista estuviera pensando que ínfimos eran sus problemas y sintiéndose molesta de que se estuviera “revolcando” en ellos. Al aclararle Connors que su reacción estaba siendo bien distinta, la paciente puede empezar a identificar algunos esquemas basados en experiencias en las que sus padres reaccionaban negativamente a cualquier expresión de dolor emocional. Aunque la paciente no había sido consciente de que organizaba la experiencia de esa manera, los esquemas se hicieron accesibles cuando se sintió reasegurada de que en la experiencia de la terapia eran incorrectos.


Una vez que las cogniciones han sido identificadas, relacionadas con los determinantes genéticos y con los afectos y comportamientos consecuentes, y evaluadas, el paciente está listo para la etapa final de trabajo cognitivo: la reestructuración cognitiva. Para empezar el proceso de generar cogniciones alternativas, Connors puede preguntar al paciente qué podría decirse a sí mismo en esa situación particular que sea más ajustado. Los pacientes a menudo encuentran este ejercicio muy difícil, incluso aunque hayan conseguido un grado importante de perspectiva sobre la naturaleza extrema y falta de exactitud de sus pensamientos. Si los pacientes no son capaces de explorar pensamientos alternativos razonables con algún grado de convicción, Connors les sugiere afirmaciones que subrayen la idea de que son personas valiosas con cualidades positivas que tienen algo que ofrecer en sus relaciones. Cree que de estos comentarios pueden obtener  permiso para pensar mejor de sí mismos.


Aplicación selectiva de las intervenciones cognitivas


Para la autora, un clínico psicoanalítico con un enfoque integrador está en buena posición para usar las intervenciones cognitivas de forma selectiva tomando en consideración factores como el estilo de apego del paciente, la historia de trauma, o las defensas características.


Connors piensa que el trabajo cognitivo es particularmente compatible desde el comienzo en el tratamiento de pacientes con estilo de apego rechazante, ya que pueden inicialmente sentirse más seguros con un terapeuta que ofrece claridad de foco y una tarea menos ambigua que la libre asociación. Idealmente, la falta de confianza que caracteriza este estilo de apego se mitigará con el tiempo hasta que el paciente se pueda sentir más cómodo con un tratamiento menos estructurado y más expresivo emocionalmente.


Los pacientes con un estilo más preocupado o desorganizados no suelen encontrar estas técnicas muy usables en las primeras fases del tratamiento. Tienen mucha presión interna para relatar sus historias y asegurarse la comprensión del analista. Tal vez puedan ser apropiadas cuando su malestar se reduzca en un medio de responsividad de objeto del self.


 


CAPITULO 5. TÉCNICAS CONDUCTISTAS


Existe una bibliografía voluminosa sobre conductismo y resulta un reto elegir intervenciones que sean compatibles con una psicoterapia psicoanalítica. Para elegirlas, Connors usa los siguientes criterios: que no requiera mucho tiempo de la sesión; que la discusión y el uso de la técnica pueda ser intercalada con diálogo sobre otros temas, incluidos material relacionado con el insight incitado por la técnica; y que el uso de la técnica no sea tan discrepante con los roles habituales del terapeuta o el paciente que genere confusión o incomodidad.


Automonitoreo


El automonitoreo consiste en realizar registros de acontecimientos conductuales de tal manera que se comprendan de manera más clara y posteriormente se puedan formular intervenciones basadas en la información obtenida. Aporta datos muy útiles sobre tres aspectos del comportamiento: los antecedentes, las dimensiones del comportamiento mismo, y las consecuencias que lo siguen. Connors lo recomienda especialmente cuando los pacientes quieren aumentar o disminuir la frecuencia de comportamientos habituales. Por ejemplo, pacientes que desean dejar de fumar, beber menos alcohol, o reducir la ingesta compulsiva, y pueden desear incrementar comportamientos como hacer ejercicio o estudiar.


Los principios de aprendizaje convergen con las ideas psicoanalíticas de que el comportamiento tiene significado y está relacionado con causas varias, sean estas conscientes o inconscientes. La idea de atender a los acontecimientos antecedentes cuando intentamos entender el comportamiento es muy familiar para los clínicos psicoanalíticos. El automonitoreo simplemente aporta una visión inmediata más que retrospectiva en relación a algunos acontecimientos externos e internos que pueden haber actuado como disparadores del episodio sintomático. Por ejemplo, un paciente con episodios bulímicos puede describir lo que estaba ocurriendo justo antes de un atracón. Idealmente, la anotación incluiría cualquier acontecimiento externo relevante tal como interacciones personales, estado de ánimo, cualquier cognición de la que fuera consciente, y su nivel de apetito. Otro importante aspecto de la automonitorización es la información que aporta sobre el comportamiento mismo, de tal manera que puede comprenderse la frecuencia de su ocurrencia, la duración, e intensidad. También puede ser útil recoger alguna información relativa a las consecuencias del comportamiento sobre los estados internos y cualquier secuela interpersonal relevante. Un paciente con un comportamiento adictivo puede registrar un cambio positivo en el estado de ánimo, un entumecimiento emocional, o que no hubo alivio debido a que la culpa era demasiado grande. También puede hacerse evidente que otros significativos están apoyando comportamientos insanos. Además, otros comportamientos sintomáticos pueden ser empleados como consecuencia del inicial. Por ejemplo, un paciente que se da un atracón puede usar posteriormente laxantes, o un paciente que se ha emborrachado puede usar cocaína y tener relaciones sexuales inseguras.


La técnica es muy valiosa para aumentar la conciencia del paciente sobre su comportamiento, incluido el que puede estar siendo negado o rechazado.


Métodos de relajación


Mucho del trabajo dentro de la tradición conductual se ha basado en el principio del contracondicionamiento, esto es, el uso de procedimientos de aprendizaje para sustituir un tipo de respuesta por otra. Wolpe (1958) introdujo el término “inhibición recíproca” para sugerir que una respuesta potencialmente puede inhibir otra respuesta. Las técnicas de relajación se emplean para reemplazar la tensión y la ansiedad con relajación.


La respiración diafragmática


Connors dice usar esta técnica muy a menudo porque puede resultar muy poderosa y requiere poca inversión de tiempo o energía. La respiración profunda es incompatible con la ansiedad, y normalmente se nota una reducción del nivel de tensión inmediatamente. Además de los efectos fisiológicos beneficiosos, a los pacientes también les gusta el sentimiento de control que se deriva de saber que se puede hacer algo cuando uno está ansioso. Usa esta técnica con pacientes que describen problemas relacionados con la ansiedad, incluida la ansiedad social, ataques de pánico, pensamientos rumiativos, e insomnio, así como en los casos en que la ansiedad severa aparece durante la sesión.


La técnica simplemente implica enseñar al paciente a respirar despacio y profundamente desde el abdomen, ya que las personas tensas normalmente respiran rápidamente y de manera superficial desde la parte superior del pecho. Los pacientes deberán ser instruidos en focalizar su atención sobre las sensaciones corporales que experimentan durante la inhalación y la exhalación, de tal manera que su atención se distrae de los estímulos que provocan ansiedad, al mismo tiempo que disminuye la activación fisiológica a través de la respiración. Las únicas prevenciones que hay que tener con esta técnica se refieren a los pacientes que tienen dificultades respiratorias con un componente fisiológico como el asma, o preocupaciones psicológicas con la respiración como una historia de hiperventilación o ansiedad relacionada con la posibilidad de olvidarse de respirar y morir.


La relajación progresiva


El entrenamiento en relajación progresiva tiene sus raíces en el hecho de que la tensión muscular es un componente fisiológico de la ansiedad, y por ello la relajación muscular la reduce. Implica la relajación secuencial de varios grupos de músculos hasta que el cuerpo en su totalidad está profundamente relajado. Connors suele usar esta técnica con pacientes que tienen altos niveles generales de ansiedad, especialmente si se quejan de tensión muscular, o con personas que sufren de trastornos del sueño.


Algunos pacientes pueden querer intentar la relajación en la sesión. Hacer un ejercicio de relajación en la consulta puede llevar  unos 20 o 25 minutos. Después que se ha hecho el ejercicio, debería haber una discusión extensa sobre la experiencia del paciente, incluyendo la percepción del paciente de la eficacia de la técnica. Si un paciente declara que no se relajó en absoluto se le puede decir que se trata de algo para aprender que requiere práctica a lo largo del tiempo. No es sorprendente que los pacientes ansiosos tiendan a preocuparse por la ejecución del ejercicio, porque no están haciendo la técnica correctamente, están fallando, o están disgustando al terapeuta y otras preocupaciones parecidas. Puede ocurrir también que algunos pacientes con un estilo de apego evitativo prefieran usar una cinta de relajación hecha por alguien diferente del terapeuta, lo que deberá ser explorado hasta donde el paciente pueda tolerar.


Los métodos de relajación pueden dar a muchos pacientes la confianza de que con la ayuda del terapeuta su ansiedad podrá disminuir. Cuando el terapeuta calma al paciente enseñándole la respiración profunda y la relajación puede satisfacer necesidades de idealización, instruccionales y de apego de una manera relativamente poderosa.


Autocontrol


Los procedimientos de autocontrol se refieren a estrategias diseñadas para disminuir ciertos comportamientos e incrementar otros. Los tipos de problemas que pueden abordarse son aquellos que tienen un impacto a corto plazo positivo para el paciente a pesar de las consecuencias negativas a largo plazo. La experiencia puede incluir refuerzo positivo, como el disfrute de ciertas sensaciones al fumar, o refuerzo negativo, que se refiere a la desaparición de algo aversivo cuando el comportamiento ocurre, como la cesación de ansiedad cuando se fuma. El autocontrol ayuda al paciente a controlar los factores que hacen más fácil realizar el comportamiento deseado y más difícil seguir las actividades problemáticas.


Control del ambiente


Se trata de cambiar acontecimientos o estímulos que son antecedentes de los comportamientos que se desean cambiar. Por ejemplo, una persona que quiere dejar de fumar puede eliminar de su casa todos los objetos relacionados con el hecho de fumar, de tal manera que ni cigarrillos, ni ceniceros puedan señalizar la conducta. Los contactos con no fumadores, como cenar en un restaurante en la sección de no fumadores pueden ayudar a señalar la conducta de no fumar. Una estrategia de ayuda es que los procedimientos de autocontrol son más fáciles de poner en práctica en un momento temprano dentro de la cadena de comportamientos; esto es, es más fácil evitar comprar un envase familiar de helado que dejar de comérselo cuando uno está cómodamente sentado en su sillón favorito con una cucharilla en la mano.


Además, el incremento en el esfuerzo que supone la conducta problemática permite crear un lapso de tiempo entre la aparición del impulso y la acción, lo que da a la persona tiempo para sopesar los pros y los contras de la elección, haciéndose más improbable la negación de las intenciones reales de uno mismo.  Este procesamiento cognitivo implica modificar el medio interno del paciente, no sólo el externo.


Sin embargo, estas técnicas no son mágicas, los pacientes cuyas vidas carecen de refuerzos o cuyos estados afectivos negativos son demasiado intensos pueden necesitar previamente incrementar la tolerancia a los afectos o una vinculación más positiva con el mundo si queremos que cambie el valor reforzante de ciertas conductas como,  por ejemplo, el consumo de drogas.


Apoyo social


El apoyo social para conseguir cambios positivos que aportan los amigos, familia, y miembros de organizaciones de autoayuda puede ser una parte integral de un programa de autocontrol.


Una amplia literatura apoya la importancia del modelamiento en vivo o simbólico para el aprendizaje e indica que el modelamiento es más efectivo cuando el alumno se puede identificar con los esfuerzos del modelo para superar los problemas más que con modelos que parecen tan perfectos que sus experiencias se perciben como irrelevantes.


Establecimiento de metas


La idea de que uno puede establecer unas metas a corto plazo, otras intermedias y unas a largo puede ayudar a contrarrestar el pensamiento dicotómico, de todo o nada, sobre el cambio que muestran muchos pacientes. El clínico ha de supervisar tanto la  especificidad como la accesibilidad de las metas: no demasiado altas como para ser imposibles, ni demasiado bajas como para carecer de valor.


Técnicas antievitación


La evitación de experiencias internas amenazantes mediante maniobras defensivas es ubicua, como conoce todo clínico psicoanalítico. Una reciente investigación entre psicoanalistas en la que se les preguntaba qué había sido lo más útil en sus propios análisis (Curtis et al, 2004) encontró que la intervención analítica más altamente asociada con cambio positivo percibido fue “ayudarme a darme cuenta de las experiencias que estaba evitando”. Como Wachtel (1977) apuntó, tanto los clínicos analíticos como los conductuales  han desarrollado métodos para ayudar a los pacientes a exponerse a la ansiedad.


Algunas de estas dificultades conciernen a la evitación simple, como las fobias. Otros problemas implican evitación de un estado aversivo de ansiedad mediante otro comportamiento, como vomitar cuando uno ha comido demasiado, o implicarse en rituales obsesivo-compulsivos como la limpieza. Estos comportamientos son reforzados negativamente porque el estado desagradable de ansiedad se termina, y entonces los comportamientos problemáticos tienen más probabilidad de ocurrir frecuentemente.


Un tratamiento posible para fobias y problemas relacionados con la evitación simple de un estímulo temido es la desensibilización en vivo y requiere que el paciente se coloque en la situación que provoca ansiedad y evoque una respuesta de relajación como alternativa a la respuesta de miedo. Terapeuta y paciente construyen una jerarquía de situaciones temidas, desde la menos a la más intensa. El paciente se pone como meta colocarse en las variadas situaciones una a una mientras que al mismo tiempo induce la relajación a través de la respiración diafragmática y la relajación muscular. El terapeuta puede ayudar asegurándose de que los elementos están ordenados de manera gradual para que el paciente no intente abordar situaciones demasiado ansiógenas antes de la desensibilización de niveles más bajos de ansiedad mediante la exposición.


Una técnica que se usa con personas que escapan o evitan la ansiedad implicándose  en comportamientos problemáticos como vomitar o rituales obsesivo-compulsivos se llama “exposición con prevención de respuesta”. Esta técnica expone a la persona a la ansiedad en vez de permitirle el escape usual, para que pueda aprender que no necesariamente sigue una catástrofe a la ausencia de la respuesta disfuncional. Otra posibilidad es sugerir que el paciente establezca un periodo de tiempo y simplemente aplace el comportamiento evitativo habitual, mientras evoca la respuesta de relajación o aplica técnicas cognitivas. El periodo de tiempo puede ser extendido gradualmente hasta que el paciente sienta que es posible renunciar completamente a las medidas reductoras de ansiedad.


Entrenamiento en asertividad


El entrenamiento en asertividad ayuda a la gente a expresarse en las interacciones interpersonales de una manera que no es ni demasiado pasiva ni demasiado agresiva. La asertividad es un comportamiento que es respetuoso con el self y con los otros, claro, directo, y que a veces marca límites. Las dificultades en la asertividad son muy comunes en la población clínica. Algunos pacientes no asertivos desarrollan comportamientos pasivo-agresivos porque una asertividad más directa parece imposible. En otros casos se producen explosiones agresivas ocasionales cuando la rabia no puede ser contenida por más tiempo.


Los problemas de asertividad a menudo surgen de relaciones de apego inseguro en las cuales las necesidades propias del paciente tienen que ser subordinadas al cuidado de alguno de los padres. Los adultos con dificultades de asertividad frecuentemente retienen su sentimiento infantil de que el otro en la relación tiene todo el poder y es peligroso hacer algo distinto que aplacarle.


El trabajo con la asertividad tiene un componente instruccional en el que el clínico describe las diferencias entre las respuestas que son pasivas, agresivas y asertivas y sugiere que las respuestas asertivas son mejores para conseguir las necesidades importantes de uno de manera respetuosa para los demás. Se pueden discutir escenarios típicos y empezar a generar respuestas alternativas. Algunos pacientes necesitan mucho apoyo para sostener la idea de que tienen derecho a actuar en su propio beneficio y que ser “egoísta” tiene su lugar. Las siguientes etapas de la interacción pueden ser anticipadas, de manera que el paciente se sienta preparado para la respuesta de otro a sus planteamientos asertivos.


Efecto sinérgico de relación y técnica


La aplicación de técnicas conductuales y cognitivas específicas está inmersa en una relación terapéutica particular. Aunque puedan ser eficaces empleadas en forma de auto-ayuda, mucha de su potencia se deriva de su significado dentro de un contexto relacional.


Aclara Connors que el lector puede tener la impresión de que el uso de estos métodos activos constituye una porción amplia de su trabajo terapéutico, pero que les dedica algo así como el 10% del tiempo de la sesión, y mucho de ese tiempo consiste en trabajo cognitivo que incluye exploración de determinantes genéticos. Los clínicos psicodinámicos pueden estar tranquilos de que esta manera de trabajar no suplantará sus métodos habituales.


 


CAPITULO 6. SUGERENCIAS PARA LA INTERVENCIÓN CON SINTOMAS ESPECÍFICOS


Trastornos adictivos


Las personas con trastornos adictivos se enfrentan a un dilema terrible, ya que la sustancia o actividad en la que confían para la restauración de su self es dañina para su salud física o psíquica. El comportamiento adictivo representa un intento de manejar estados del self dolorosos a través de ciertas actividades y el tratamiento requiere que ayudemos a los pacientes a enfrentar y tolerar afectos en vez de evitarlos. El entonamiento y disponibilidad del clínico son cruciales ya que los pacieres están intentando dar de lado la mayor -cuando no la exclusiva- fuente de experiencias de objeto del self de sus vidas.


Connors no cree que la neutralidad sea de ayuda con las adicciones, y afirma ser franca cuando es necesario. Sin embargo, dice que es necesario reconocer al mismo tiempo que los pacientes han llegado a esa particular adaptación debido a una serie de razones y que eso ha funcionado en el sentido de satisfacer importantes necesidades. Por ejemplo, puede hacer la siguiente interpretación: “Parece que según te hacías mayor intentabas cuidar de ti misma con la comida, y que fue el mejor remedio para el dolor emocional que encontraste. Pero luego eso acabó creando problemas propios, de tal manera que ahora estás preocupada con los atracones y las purgas de una forma que empantana todo el resto de tu vida”.


El automonitoreo puede expandir la toma de conciencia de los particulares disparadores del paciente para el comportamiento adictivo. Las interpretaciones que ligan la implicación adictiva a la necesidad de regulación afectiva dentro de un contexto interpersonal específico, como "aprendiste con trece años que beber podía bloquear la rabia hacia tu padre cuando te pegaba" hacen que el comportamiento adictivo sea más predecible y menos misterioso. También le podemos decir al  paciente del ejemplo anterior que en la terapia trabajaremos sobre medios alternativos de manejar la rabia, además de ayudarle a sentirse más resuelto sobre las experiencias con su padre, ayudándole así  a enfrentar el miedo de que si abandona la adicción se quedará sin recursos.


Posteriormente se puede desarrollar un programa para reducir la susceptibilidad, con técnicas de  control del medio para que se requiera gran esfuerzo en implicarse en el comportamiento adictivo y esté disponible una alternativa más saludable. Marcar metas moderadamente difíciles pero accesibles ayudará al  paciente a mantener un sentimiento de autoeficacia. También se puede solicitar apoyo social.


Los pacientes con adicciones a menudo se sienten desamparados y asustados acerca de estados afectivos intensos, debido a que la ayuda parental en el manejo de los afectos fue insuficiente. Es importante posibilitar a los pacientes que observen el incremento y disminución de sus estados afectivos para que comprueben que no aumentan de manera indefinida.


La recaída es muy habitual con las adicciones, normalmente precipitada por situaciones estresantes -como estados emocionales negativos, conflictos interpersonales y presión social-, pero un episodio de recaída será único o escalará hasta un patrón adictivo pleno dependiendo de la evaluación que la persona haga de la situación. El pensamiento dicotómico tiende a invadir este proceso en el que el paciente se siente bueno, puro y exitoso mientras es abstinente, pero en cuanto incumple la abstinencia lo interpreta como evidencia catastrófica de que nunca superará la adicción.


Los temas contratranferenciales pueden ser intensamente activados en relación al comportamiento adictivo y a la elección de metas. Por ejemplo, un terapeuta con una madre alcohólica que nunca se trató puede encontrarse sintiendo un gran enfado con una paciente dependiente del alcohol que declara que no quiere dejar de beber. También los terapeutas que han logrado superar sus propias adicciones gracias a ciertos métodos pueden encontrar difícil ser flexibles sobre la posibilidad de que el paciente siga otros caminos y busque, por ejemplo, la moderación más que la abstinencia.


Es común en el terapeuta sentirse impotente, desamparado y traicionado y experimentar las recaídas del paciente como una herida narcisista. Gabbard (2002) propone que si el clínico puede encontrar una manera constructiva de usar las experiencias evocadas por los ciclos de expectativas seguidas de decepción y desesperación, el paciente en algún momento conseguirá insight acerca de sus patrones relacionales dentro y fuera del tratamiento; este reconocimiento puede ser fundamental para conseguir un compromiso para el cambio comportamental.


Trastornos de ansiedad


La vulnerabilidad de los pacientes ansiosos con vínculos inseguros puede ser transformada en  una psicoterapia dinámica que fortalezca el self y permita al paciente forjar apegos seguros. Además, los trastornos de ansiedad pueden incluir dos componentes que se ajustan particularmente a algunas intervenciones activas: la activación fisiológica y las cogniciones irracionales.


Que la sobreactivación fisiológica interfiere con el funcionamiento óptimo en varias maneras es conocido desde hace tiempo. La respiración diafragmática y el entrenamiento en relajación son técnicas particularmente útiles.


Los trastornos de ansiedad suelen incluir pensamientos negativos alrededor de potenciales catástrofes. La combinación de cierto tipo de pensamientos con la sobreactivación fisiológica puede ser particularmente deletérea, como en los trastornos de pánico. La terapia cognitiva permite una aproximación más racional y basada en la evidencia a las situaciones temidas.


Finalmente, muchos de los pacientes con trastornos de ansiedad intentan afrontar la experiencia aversiva de ansiedad evitando las situaciones que perciben como atemorizantes, requiriendo ayuda a través de técnicas antievitativas como la sensibilización in vivo y la exposición con prevención de respuesta. Sin embargo, para los pacientes que organizan su vida alrededor de la evitación de ansiedad, la idea de sentir más ansiedad -aun de manera temporal- según se aproximan a la situación temida puede ser muy desalentadora, y por ello es necesario un nivel de confianza significativo en el terapeuta.


Connors nos trae el ejemplo de una paciente que se quejaba de un problema obsesivo compulsivo con rituales de comprobación. Venía de una familia muy inestable desde el punto de vista financiero y muchos conflictos parentales relativos al dinero. Trabajaba como contable y se sentía impelida a comprobar hasta cuatro y cinco veces las cuentas para no preocuparse de haber cometido un error. También comprobaba varias veces si había vaciado sus bolsillos cuando lavaba la ropa y si estaban todas sus tarjetas cuando usaba la cartera. Se discutió el nivel de comprobación que resultaba realista y la paciente decidió que una vez sería suficiente. Cuando comprobaba las cuentas se decía a sí misma que una sola comprobación que arrojara el mismo resultado significaba que las cuentas eran correctas. Cuando vaciaba los bolsillos se decía “Ya lo has comprobado; están vacíos, déjalo ya”.


En este tipo de intervenciones, el clínico debe estar alerta ante el nivel de ansiedad del paciente dentro del tratamiento. Los problemas de ansiedad son heterogéneos, pero es  habitual que los pacientes ansiosos provengan de familias en las que prevalecía una atmósfera de evaluación crítica. No es sorprendente que los pacientes experimenten mucha ansiedad en el tratamiento según anticipan ser juzgados por el clínico.


Depresión


La depresión es quizás incluso más frecuente en la práctica psicoterapéutica que la ansiedad. Algunas depresiones se relacionan con conflictos no resueltos relativos a los anhelos del self que son suprimidos para preservar relaciones necesarias. Otros factores dinámicos pueden ser la vulnerabilidad a la pérdida y experiencias de especularización fallidas.


Son tres los tipos de intervenciones activas que Connors usa con sus pacientes deprimidos: la terapia cognitiva, el autocontrol de los horarios y el entrenamiento en asertividad.


Beck (1979) notó la visión negativa del self, el mundo y el futuro que caracterizaba a los pacientes deprimidos. Por ejemplo, un hombre en tratamiento por depresión con Connors perdió su trabajo en un proceso de reorganización de la compañía. Este paciente había sido maltratado en la infancia por su padre sin que nadie lo defendiera, lo que le había hecho creer que no valía mucho. En su vida adulta había trabajado duro dentro y fuera de la terapia pudiendo alcanzar otra visión de sí mismo, pero se desestabilizó por la manera en que la pérdida de trabajo replicaba sus circunstancias infantiles. Un jefe débil había sido incapaz de proteger a su equipo habiendo todos perdido su trabajo. Inicialmente el paciente comenzó a pensar “Es mi culpa: esto ha pasado porque no tengo nada que ofrecer. Soy tan incompetente que nadie me quiere cerca”. Connors continuó interpretando el paralelismo entre las dos circunstancias y le recordó sus comentarios previos acerca las deficiencias de su jefe y la mala gestión de la empresa. Pronto se dio cuenta de que su personalización de la pérdida del trabajo tenía más que ver con el pasado que con la evidencia actual y empezó a decirse a sí mismo: “Mis evaluaciones eran excelentes, y si todos en mi equipo han perdido el trabajo esto dice más de la compañía que de mí mismo”. Su nivel de funcionamiento habitual se restauró tras  unas pocas semanas y empezó a pensar en cómo aprovechar el cambio y el dinero de su indemnización.


Las personas deprimidas suelen tener dificultades en seguir un estilo de vida equilibrado con un nivel razonable de actividad. En respuesta a los síntomas depresivos como fatiga, desesperanza y falta de sueño, y en un intento de reducir el estrés, se vuelven inactivos, lo que acaba creando mayor dificultad, en la forma de falta de asistencia al trabajo o colegio, frustración de otros significativos y desaparición de las fuentes de gratificación según disminuye la actividad. Beck apunta la importancia de ayudar a los pacientes a buscar actividades que puedan darles una sensación de pericia así como las que son placenteras. El establecimiento de metas es útil aquí.


Las expectativas culturales de que las mujeres se ocupen de cuidar de otros sin pensar en sí mismas, junto con las vulnerabilidades del apego, se combinan para poner a las mujeres en un riesgo particular de desarrollar un tipo de depresión caracterizada por agotamiento, negligencia, y sobreacomodación a los deseos de otros. Connors nos trae otro ejemplo de su práctica.  Susan buscó tratamiento quejándose de fatiga, falta de concentración, ausencia de placer en las actividades y un sentimiento constante de estar sobrepasada. Había pasado los últimos años trabajando sesenta horas a la semana como dependienta, era activa en la política local, y dedicaba mucho tiempo atendiendo a las necesidades de diversos miembros de la familia. Contó que su madre se había martirizado a sí misma haciéndose cargo de su propia madre y esperaba lo mismo de ella. Describió a su madre como extremadamente negativa, crítica, y amargada; vivía al otro lado de la calle y estaba continuamente controlándola; hacía cosas tan intrusivas como entrar en la casa en su ausencia y cambiarle las cortinas o recuperar regalos que previamente le había hecho a Susan. La paciente estaba casada con un vecino de la infancia al que un accidente de coche había dejado afectado en su desarrollo social y emocional, sintiéndose responsable de él desde que eran niños. Estaba claro que nunca se sentía con derecho para llevar a cabo sus propios deseos y que temía que los demás se sintieran heridos si ella les fallaba, sintiéndose muy culpable. Connors le explicó que creía que su depresión estaba relacionada con la sensación de que su vida no era propia. Empezó a poner algunos límites a su sobreactividad, como renunciar a un compromiso político que le desagradaba y sugerir a su marido que pusiera su propia ropa sucia en la cesta en vez de tirarla al suelo. Pero la madre siguiendo siendo el mayor desafío: infeliz en su matrimonio, disfrutaba limpiando y esperaba que su hija la acompañara. Connors sugirió que moderara las actividades que le desagradaban e hiciera prioritarias las que le gustaban. Empezó a disfrutar del sentimiento de libertad y soledad que experimentaba conduciendo sola mientras escuchaba música y encontró que su ánimo mejoraba si se concentraba un poco más en su propio placer. Continuaron explorando los orígenes de la culpa, autosacrificio y falta de derechos en su relación con la madre. El hecho de que la terapeuta la animara a cuidar mejor de sí misma aportó una sensación de permiso en un medio interaccional distinto. Gradualmente se dio cuenta de que al margen de cuál fuera el grado de sacrificio suyo, su madre nunca sería feliz y se permitió más espacio para sus propias necesidades.


Síntomas relacionados con el trauma


Empieza Connors este apartado diciendo que, afortunadamente, vivimos en un tiempo en que se permite mucha menor negación del abuso sexual y de la violencia doméstica. Con el enfoque más en las relaciones y los afectos que en las pulsiones y fantasías de la teoría clásica, la teoría psicoanalítica moderna recupera los insights de los trabajos tempranos de Freud y de pioneros como Bowlby, que propuso que la manera en que somos tratados por otros seres humanos tiene un efecto duradero.


Existe evidencia arrolladora de que el trauma es un factor de riesgo de gran importancia para varios tipos de psicopatología. Las consecuencias más graves son resultado de situaciones en las que las figuras de apego como los padres fueron los perpetradores; una respuesta parental sensible al descubrimiento del abuso perpetrado por otro está asociada con mejores resultados. El rasgo esencial del abuso es la experiencia de afecto insoportable. Las relaciones entre padres e hijos como  las descritas en los patrones de apego desorganizado tienden a dejar al niño literalmente solo, sin alguien de quien esperar responsividad; en tales casos, la disociación es probable ya que el niño tiene que encontrar un método interno para regular afectos que preserve la relación de apego necesaria aunque sádica.


El funcionamiento defensivamente comprometido tras el trauma representa un camino para la formación de síntomas, como Connors sugiere en el primer capítulo. Dos recomendaciones importantes han surgido en el tratamiento del trauma. Una es la sugerencia de que el trauma original mismo debe abordarse en el tratamiento, en el contexto de una relación de apoyo. La segunda recomendación se refiere a la adquisición de habilidades “autocalmantes” adicionales. Los expertos en el trauma reconocen que el proceso terapéutico es inherentemente doloroso y desestabilizador y recomiendan una fase del tratamiento orientada al fortalecimiento de estrategias de afrontamiento y habilidades de autorregulación antes de intentar la exploración del trauma.


Las ideas psicoanalíticas sobre los beneficios de la abreacción convergen con el concepto de exposición conductista. La aproximación más que la evitación del material traumático es necesaria si queremos que ocurra el procesamiento emocional y el estímulo deje de evocar reacciones intensas.


La técnica de “desensibilización y reproceso por el movimiento de los ojos”[1] se usa con frecuencia en el tratamiento del trauma, y existe bastante investigación que apoya su eficacia. Este tratamiento incluye elementos de exposición a la escena traumática.


En general, el trabajo directo con el trauma puede crear mucho malestar y desestabilizar al paciente; las circunstancias en la vida del paciente, su nivel de funcionamiento, y el estatus de la relación terapéutica deben ser apropiados antes de que el clínico plantee trabajar más directamente  sobre el material traumático. Si el paciente accede, el clínico puede pedirle que describa el acontecimiento traumático en detalle, prestando atención  a las experiencias visuales y sensoriales. Las reacciones a esta técnica deben ser procesadas de manera cuidadosa para asegurarse de que la secuencia del material es tolerable y que las habilidades para autocalmarse del paciente no son sobrepasadas. Los altos niveles de activación que el paciente inicialmente siente se extinguirán gradualmente, siempre que no se retraumatice volviendo a experimentar algo que siente como catastrófico.


La inmersión intensiva en el material traumático representa el polo opuesto a la experiencia postraumática. Los pacientes pueden experimentar flashbacks en los que reviven de manera vívida los acontecimientos traumáticos, a veces pueden sentirse desenraizados del presente y perdidos en escenas terroríficas. También pueden revivir el material traumático en pesadillas tan vívidas que pueden acabar temiendo ir a dormir.


Los pacientes con flashbacks pueden beneficiarse de las técnicas que ayudan a sentirse en el presente. Prestar atención a los detalles sensoriales actuales, como la respiración, la sensación de la tierra debajo de los pies, y cualquier sonido que ocurra en el entorno, puede ayudar a interrumpir las experiencias intrusivas y atemorizadoras. También pueden intentar tomar una distancia de los acontecimientos traumáticos, como imaginar que están siendo proyectados en una pantalla mientras el paciente controla el mando a distancia. Idealmente estas técnicas facilitan la desensibilización gradual al material traumático y favorecen la capacidad de procesar e integrar las experiencias dolorosas sin evitación rígida ni inmersión insoportable.


Después de que un paciente haya logrado un cierto grado de resolución de los acontecimientos traumáticos, se debe prestar atención a las cogniciones del paciente sobre el trauma y su impacto en los principios organizativos.


Como ejemplo de tratamiento de sintomatología relacionada con el trauma, Becky, de poco más de veinte años, había sufrido abuso sexual infantil por parte de dos diferentes perpretadores. Comenzó la terapia porque su médico había descartado patología orgánica para sus dolores abdominales y recomendó exploración psicológica. El primer foco en el tratamiento fue un abuso que sufrió en el instituto. De vez en cuando se movilizaban recuerdos del abuso temprano pero ella prefirió dejar de lado ese material. Cuando terminó esta primera fase del tratamiento mantuvo contacto esporádico especialmente cuando se sentía atraída por hombres diferentes a su marido. Finalmente empezó a sufrir ataques de pánico y comenzó una nueva fase de tratamiento con Connors. Se estaba sintiendo invadida con recuerdos del profesor del instituto que abusó de ella y paralelamente estaba flirteando con su jefe, un hombre casado mayor que ella. Connors le interpreta que se siente especial al ser elegida por un hombre con poder, como ocurrió con el profesor, pero que por mucho que la atraiga esa situación no sería bueno para ella que la repitiera. Aunque la paciente declina el ofrecimiento sexual, su jefe persiste y finalmente es necesario abandonar el trabajo. Tras esta situación la fragmentación aumenta y comienza a llamar a su terapeuta varias veces al día llorando. Parecía que las experiencias de abuso infantil disociadas estaban empezando a hacerse camino. No podía comer, le asustaba salir de casa, y se despertaba gritando con pesadillas muy perturbadoras. Antes de recurrir a la hospitalización, Connors decide probar con varias sesiones por semana y medicación. Cuando la paciente empieza a hablar en detalle de los recuerdos de abuso infantil, experimenta a veces fenómenos físicos que probablemente se relacionan con aspectos del abuso. Un par de veces dijo que no podía mover los brazos, tras lo que Connors le decía que podría moverlos poco después y que tomara varias respiraciones profundas. También le recordaba que aunque estuviera asustada en la consulta, con ella podía sentirse segura. Otros síntomas, como dolores de cabeza relacionados con la aparición de nuevos recuerdos y dolores en las mandíbulas y genitales asociados con acontecimientos traumáticos, fueron disipándose según se reorientaba a la paciente al presente.


En esa etapa la paciente comenzó tener síntomas depresivos, sintiéndose sobrepasada, horrorizada de lo que se le había hecho y desesperanzada de poder superar el trauma. Entonces Connors planifica con ella  un horario de actividades distractoras pero no muy demandantes. Para escapar del material intrusivo encuentran de ayuda imaginar que las escenas estaban grabadas en una cinta y que si pulsaba el botón de la pausa podía pararlas hasta que se discutieran en la siguiente sesión. También escuchaba cintas de relajación y practicaba la respiración diafragmática. Finalmente, cuatro años después del comienzo de esta segunda fase de la terapia, los recuerdos intrusivos y las pesadillas son ocasionales y la evolución general óptima.


Los restantes capítulos del libro -del séptimo al décimo- desarrollan con detalle cuatro casos clínicos en los que nos muestra Connors su enfoque integrador. Dentro del marco de una psicoterapia psicoanalítica que recoge las aportaciones de la psicología del self y los desarrollos intersubjetivistas, las técnicas activas de abordaje sintomático son incorporadas como una herramienta que profundiza la relación terapéutica al satisfacer necesidades de objeto del self fundamentales y apuntalar el apego. El uso de estas técnicas sintomáticas, en paralelo a la reconstrucción genética y la búsqueda de insight, además de ayudar al paciente en el manejo de síntomas que producen gran sufrimiento, disminuye la evitación de nuevas experiencias, lo que genera nuevo material  que puede ser trabajado con técnicas dinámicas.








[1] En www.aperturas.org/27galve.html se puede encontrar más información sobre esta técnica, en la reseña que María Isabel Galve hace de la obra de Francine Shapiro EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing).                

 

 

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