Tristeza Invernal: todo lo que necesita saber para combatir el trastorno afectivo estacional [Rosenthal, N.E., 2006]

Publicado en la revista nº023

Autor: Loureiro, Alicia

Reseña: “WinterBlues: everything you need to know to beat seasonal affective disorder”. Tristeza Invernal: todo lo que necesita saber para combatir el trastorno afectivo estacional” Norman E. Rosenthal, MD. USA. Editado por The Guilford Press. Año 2006. 372 páginas.


 


Biografía de Norman E. Rosenthal


Norman E. Rosenthal definió por primera vez el síndrome afectivo-estacional en el año 1984. Este término, relegado por la psiquiatría contemporánea, ha sido uno de sus principales pilares de investigación desde hace años, habiendo recuperado terminología y tratamientos usados en la psiquiatría clásica, buscando sustento en sólidas bases científicas para iniciar un tratamiento pionero en este campo, como es la terapia lumínica. Investigador del Instituto Nacional de Salud Mental (EEUU), Rosenthal ha publicado más de 200 artículos acerca de trastornos del estado de ánimo y regulación de los ritmos cronobiológicos. Es también un autor que goza de gran popularidad, en parte, por la habilidad para transmitir complejo material científico de forma fácilmente comprensible para la población general, habilidad que se muestra tanto en sus trabajos escritos como en las numerosas intervenciones en radio y televisión difundiendo sus teorías.


En este trabajo de Rosenthal, escrito para ser difundido de manera general, el autor procura realizar un acercamiento a los síntomas y formas de tratamiento que a lo largo de más de 20 años han ido investigando en el síndrome afectivo-estacional, como libro de ayuda a la población afectada por este problema y a sus familiares.


 


Parte I: Los síndromes estacionales


Inicialmente, como introducción, el autor comienza con una pequeña introducción a los síntomas más generales del Síndrome afectivo estacional, asociados al invierno:


- Dificultad al levantarse


- Energía disminuida


- Preferencia y toma de comidas con alto porcentaje de carbohidratos


- Aumento marcado de apetito


- Ganancia de peso


- Dificultad en la concentración


- Disminución de la libido


- Aislamiento social progresivo


- Depresión


- Ansiedad


- Irritabilidad


Considera esta condición como “estacionalidad”, encontrando estas características, según sus estudios, en unas cifras de aproximadamente un 6% en la población estadounidense en sus formas más severas, ampliándose hasta un 14% extra en formas más leves (estas formas leves son denominadas por el autor como “tristeza invernal”, y son una forma parcial del síndrome afectivo-estacional, menos incapacitantes que éste).


Explica asimismo su forma de trabajo, transmitiendo el inicio de las investigaciones, surgidas a partir de sus propias experiencias con la “estacionalidad” (hasta el año 1976 vivió en Johannesburgo, notando levemente los cambios estacionales, que se acrecentaron, según refiere de manera drástica cuando en el año 1976 comienza a residir en Nueva York) y con la un primer caso clínico. Se trata de Herb Kern, un ingeniero de 63 años con larga historia de problemas invernales, que presentaba periódicamente, en el momento que los días comenzaban a acortarse episodios depresivos graves con la clínica antes citada, que llevan a la postulación de la hipótesis acerca de la posibilidad de mejoría de estos síntomas mediante la exposición a la luz de este primer paciente. Su hipótesis inicialmente se basaba en la observación por parte del propio paciente de que los cambios aparecían cuando la exposición a la luz ambiental era disminuida por la aparición del invierno y en estudios científicos en los que se observaba la melatonina, hormona suprimida cuando existe exposición lumínica, con importancia conocida en la regulación de los ritmos estacionales en animales, y considerando que las vías nerviosas usadas en la supresión de esta hormona por la luz están relacionadas con la regulación de funciones físicas que están alteradas en los pacientes depresivos (la comida, el control del sueño, control del peso y funciones sexuales). Por lo tanto deciden la exposición de este paciente durante 6 horas diarias (fragmentadas en dos periodos: tras el anochecer y antes del amanecer) a una luz fluorescente de espectro completo (posteriormente descubren que no es necesario la exposición UV de la luz para obtener mejoría), ya que es la más similar a la aportada por el sol. En 3 días, aparece una clara mejoría de la sintomatología, aunque dado que sólo presentaban este caso, sin ningún tipo de control, era necesario considerar el efecto placebo. Tras el tratamiento de igual forma de un nuevo caso que llaman “Bridget”, se plantean la necesidad de realizar un ensayo clínico reglado, aunque afrontan la dificultad de la falta de pacientes con un diagnóstico de estacionalidad, por lo que mediante la prensa (The Washington Post) explican la sintomatología e instan a la población a ponerse en contacto con ellos si presentan sintomatología estacional. Consiguen 20 pacientes con clínica clara de historias recortadas de tristeza invernal, realizando un primer ensayo con luz tenue como control (una luz amarilla dorada, color asociado al sol), realizando un estudio cruzado, a doble ciego, manteniendo el tratamiento con ambas luces durante dos semanas. Comienzan el tratamiento cuando los pacientes tienen criterios de depresión moderada, pero antes de que se encuentren incapacitados por la clínica de forma importante. Encuentran 9 mejorías en el grupo de luz fluorescente de espectro completo, mientras la luz tenue demuestra ser inefectiva.


En ese momento el mismo autor comienza a administrarse terapia lumínica, según comenta.


Explica los avances que desde entonces se han ido realizando en este campo, con numerosos estudios tanto realizados por su grupo de investigación, como por otros científicos, hablando acerca de las mejorías de la terapia lumínica, como del papel de los psicofármacos en estas depresiones cíclicas. En 1987, el manual diagnóstico DSM-III-R, incluye el Síndrome afectivo-estacional en su clasificación, también pudiendo ser encontrado en la versión más reciente el DSM-IV-TR.


En una segunda parte del capítulo, expresa las características del síndrome afectivo estacional (SAD), integrando este concepto en un grupo de trastornos en relación con los cambios estacionales, cuya mayor expresión es alcanzada por las características clínicas de este síndrome. Habla acerca de la epidemiología del trastorno, entre las que no se encuentran diferencias entre grupos étnicos, clase social, trabajos… aunque sí hay diferencias en cuanto al sexo, siendo según comenta el autor, 4 veces más común entre las mujeres, y también en cuanto a la edad, apareciendo con más frecuencia en el grupo de edad comprendido entre 20 y 40 años.


Resalta la variación interpersonal del grado de los síntomas sufridos, y también el inicio temporal (en unos meses determinados del año) de los síntomas, que según postula el autor lo ha encontrado más relacionado con la latitud en la que el paciente aquejado de estacionalidad se encuentra (más síntomas y de aparición más precoz según el paciente se encuentra más al norte) que con la persona concreta.


A continuación el autor expone una serie de casos clínicos con diferentes grados de afectación por los síntomas sufridos.


Posteriormente el autor expone los criterios diagnósticos reglados, aunque advierte la imposibilidad de definición por parte de estos criterios de todos los problemas estacionales, por lo que insta a no seguirlos de una manera estricta. Compara los aceptados por el manual diagnóstico DSM-IV-TR con los propios. Los criterios DSM-IV para la depresión mayor con patrón estacional son los siguientes:


- Relación temporal clara entre la aparición del episodio depresivo mayor y una época determinada del año.


- Dos años de episodios depresivos mayores que demuestren una relación temporal estacional, con la ausencia de episodios depresivos mayores no estacionales durante este mismo periodo de tiempo.


- Remisiones completas de la sintomatología (o cambio del polo depresivo al polo maniaco-hipomaniaco), que ocurran en un momento característico del año (ejemplo, que la depresión desaparezca en primavera).


- Que no haya claros estresores psico-sociales relacionados con las estaciones (ejemplo, ser periódicamente despedido cada invierno).


Los criterios aportados por Rosenthal y sus colaboradores son:


- Hay un patrón de depresiones en invierno, por lo menos con dos episodios depresivos en inviernos consecutivos.


- Al menos uno de estos episodios depresivos es lo suficientemente severo para cumplir los criterios de episodio depresivo mayor.


- Hay periodos libres de síntomas depresivos en primavera y verano.


- No existe otro trastorno psiquiátrico mayor.


- No hay razones sociales o psicológicas que expliquen de una manera convincente la recurrencia de la depresión en invierno.


En este momento el autor entra de lleno a explicar los síntomas que forman el núcleo del SAD, que define como:


- SAD como crisis energética: con la aparición de importante fatiga, que imposibilita la realización de actividades habituales como levantarse a las mañanas, trabajar o poner el lavaplatos.


- Cambios en los ritmos y apetencias por las comidas: los testimonios de los pacientes que el autor ha incluido hablan de un cambio en las preferencias para la ingesta. Relata una investigación realizada por las doctoras Judith Wurtman y Anna Wirz-Justice (Suiza), en la que objetivan lo relatado por los pacientes, encontrando un aumento de la toma de comidas ricas en carbohidratos en las personas estacionales durante el invierno. También cita una investigación de Bonnie Spring (Chicago) que concluye que las comidas ricas en carbohidratos hacen que personas no deprimidas se encuentren más somnolientas. Posteriormente cita un estudio propio en el que administran 2 tipos de comida, una rica en carbohidratos (6 grandes galletas) y una rica en proteínas (un plato de ensalada de pavo) a personas diagnosticadas de SAD y a controles no estacionales, encontrando que la comida rica en carbohidratos hace que los individuos con SAD se encuentren más activos, mientras los individuos no estacionales se encuentran más fatigados. Postulan que esto puede ser debido a diferencias en la química cerebral. Asume que no saben la diferencia química pero aporta diferentes hipótesis, como la importancia del papel de la serotonina (en animales aumentada por la toma de carbohidratos, pudiendo buscarse como efecto en los pacientes con SAD para intentar cubrir una deficiencia cerebral de este neurotransmisor), o por un aumento de la insulina por exceso de secreción de ésta (esta hormona disminuye los niveles de azúcar en la sangre), comentando un estudio por el equipo de investigadores previamente citados de Suiza, en el que se ha encontrado hipersecreción de insulina pancreática en los periodos depresivos de gente diagnosticada de SAD, remitiendo esta tendencia cuando las depresiones mejoran. Llama por tanto la atención sobre estos descubrimientos, alertando acerca de que quizás el tratamiento del SAD no tenga sólo beneficios a nivel psicológico, si no físicos (aumento del riesgo de padecer diabetes, sobrepeso y enfermedades cardiovasculares). Todo lo comentado se objetiva a nivel de la clínica en un aumento de peso del paciente durante el invierno, con disminución de éste durante la primavera-verano, aumentando con este patrón “yo-yo” el riesgo de las enfermedades físicas antes comentadas.


- Cambios en los ritmos de sueño: En los estudios realizados por el equipo del autor (midiendo con grabaciones eléctricas la actividad cerebral) han encontrado que durante el invierno la gente con SAD aumenta las horas de sueño, apareciendo asimismo una disminución en un tipo de sueño profundo, llamado de ondas lentas. Creen que esto puede verse en la tendencia a la fragmentación del sueño durante el invierno en estos pacientes, así como ser parte de las razones para el aumento de la fatiga diaria que sufren.


- Conducta sexual: La mayoría de población que sufre SAD, según describe Rosenthal, disminuyen su actividad sexual durante los meses de invierno, siendo esto una importante fuente de conflictos, ya que sus parejas pueden sentirse rechazadas, reaccionando con enfado o suspicacia a nuevos encuentros sexuales.


- Problemas cognitivos: relata diferentes problemas en orden de frecuencia, como disminución de la concentración, de la productividad, del interés, de la creatividad… imposibilidad para finalización de tareas, dificultades en las relaciones interpersonales. Realizaron también un estudio para medir de alguna manera las dficultades cognitivas vividas por estos pacientes (subjetivamente aparecidas a lo largo de las entrevistas), grabando el patrón de ondas cerebrales aparecidas como respuesta a estímulos visuales en pacientes con SAD (antes y después de comenzar con la terapia lumínica) y controles, encontrando que el patrón de respuesta cerebral a los estímulos luminosos aumenta cuando el paciente ha recibido terapia lumínica. Remarca la importancia de objetivar las dificultades cognitivas que los pacientes relatan con subjetividad, con la idea de poder desculpabilizar al afectado por SAD de los síntomas de su enfermedad.


- Problemas afectivos: según el autor no tan extendidos como los apartados anteriores. Recuerda que la estacionalidad puede aparecer en forma de numerosos síntomas físicos, sin la aparición de estado de ánimo depresivo.


En los últimos apartados de este capítulo, el autor hace una consideraciones sobre otras enfermedades que pueden aparecer asociadas a la estacionalidad, como son la fibromialgia (dolores especialmente sentidos en el cuello y hombros, asociados a dificultades para dormir y que responden a fármacos antidepresivos), aunque todavía no se ha usado de manera reglada la terapia lumínica en este tipo de pacientes y se desconoce las posibles ventajas de ésta; los trastornos premenstruales (asociados a un 50% de las mujeres diagnosticadas de SAD), aunque con predominancia de los síntomas físicos y la irritabilidad sobre el ánimo depresivo sufrido en invierno por estas mujeres. Parece que también se encuentra una tasa aumentada de pacientes con trastornos de la conducta alimentaria entre la población diagnosticada de SAD.


Habla también del autotratamiento que realizan estos pacientes sin consultar a un profesional en el campo de la psiquiatría, que predominantemente consiste en la búsqueda de luz (muchos de ellos, según refiere el autor, suelen encender múltiples luces en el domicilio, siendo estas conductas recriminadas por su entorno, y realizan vacaciones invernales en lugares soleados sin darse cuenta del porqué de estas conductas), que puede disminuir muchos de los síntomas, observando también pacientes que no realizan esta búsqueda activa y se tumban durante todo el día en habitaciones oscuras agravando la sintomatología. Otras formas de autotratamiento son el consumo de sustancias psicoactivas como el alcohol, la cafeína, la nicotina y otros como el cannabis. En el caso de la cafeína aparecen efectos secundarios como temblores, palpitaciones, insomnio, tolerancia gradual a la sustancia (por lo que progresivamente es necesario el aumento de la dosis) y el síndrome de retirada, consistente predominantemente en somnolencia y cefaleas. El alcohol empeora progresivamente la sintomatología depresiva. Comenta varios casos de consumidores de cannabis en épocas invernales y resalta asimismo la mayor apetencia por el tabaco (también estimulante).


Finalmente el autor relata una serie de patologías que pueden tener sintomatología similar al SAD, por lo que insta a los lectores que crean poder estar afectados por el SAD a acudir a un médico para realizar un examen físico y analítico para descartar:


- Hipotiroidismo, también caracterizado por la somnolencia y el aumento de peso


- Hipoglucemia, que puede hacer sentir debilidad y búsqueda de comidas con alto nivel en hidratos de carbono


- Enfermedades virales crónicas (como el virus de Epstein Bar, responsable de la mononucleosis infecciosa, o incluso el virus de la gripe, más frecuente en invierno), caracterizadas por debilidad importante incluso después de semanas de pasada la infección


- El Síndrome de Fatiga Crónica, en ocasiones debido a causas específicas (como la enfermedad de Lyme), que pueden ser tratadas, otras veces con un origen más controvertido. También aparece importante fatiga, pero en general aparecen menos cambios estacionales.



En la tercera parte del capítulo, el autor aporta un cuestionario para medir la “estacionalidad”, que cuenta con varios apartados:


- el primero describe una serie de características (encontrarse mejor, ganar más peso, sociabilizarse más, dormir menos, comer más, perder más peso, sociabilizarse menos, sentirse peor, comer menos, dormir más), que se deben adscribir a diferentes meses o a la opción “no en meses particulares o de forma regular”


- el segundo pide que se grade el grado de cambio que se produce (de no cambios a cambios muy severos, valores de 0-4) de una serie de cuestiones (horas de sueño, actividad social, humor, peso, apetito, nivel de energía)


- el tercer apartado solicita que el encuestado valore si esos cambios que puede sentir son un problema para su funcionamiento global o no. Si lo son, el siguiente paso es valorar la magnitud de este problema (de leve a incapacitante, 5 grados)


- el cuarto objetiva la fluctuación de peso a lo largo del año


- el quinto solicita que el entrevistado recuerde las horas de sueño que precisa en cada una de las estaciones


- el sexto pregunta acerca de los cambios en las preferencias de comidas y permite que el paciente especifique estas preferencias.


Estos apartados son uno a uno interpretados por Rosenthal:


- El primero procura definir la estacionalidad (siempre con referencia en el hemisferio norte, en el sur los meses serían los contrarios), separando subgrupos como los del patrón estacional invernal, patrón estacional estival (más frecuentes según reseña en sociedades como la japonesa y la china, siendo más frecuente la disminución de peso durante esta estación y la disminución de horas de sueño). Hay personas afectadas por trastornos inverno-estivales (que sólo disfrutarían libres de síntomas en primavera y otoño) y la ausencia de estacionalidad (patrón no estacional). También encuentra patrones mucho más infrecuentes, como el patrón primaveral, o primavera-otoñal.


- El segundo mide la estacionalidad del entrevistado, con puntuaciones entre 0-24. El autor postula los puntos de corte en: menos de 7, no sufre variaciones estacionales; 8-10, los afectados por la “tristeza invernal” (forma menor del SAD); y por encima de 11 cumpliría criterios clínicos de SAD, aunque vuelve a resaltar la relatividad de estos resultados.


- El tercer apartado más general, suele responderse de forma positiva si se tiene SAD.


- Los apartados 4-5 y 6 son importantes a la hora de afrontar el tratamiento más adecuado según las variaciones de los síntomas.


En la última parte de esta sección el autor se dirige al paciente que sufre los síntomas, recomendando acudir a un profesional si el funcionamiento global, ánimo depresivo y funciones físicas se ven claramente alteradas.


En la cuarta parte del capítulo profundiza un poco más en las claves para el desarrollo de un SAD, centrándose en la vulnerabilidad inherente, el ambiente externo y el stress.


En cuanto a la vulnerabilidad inherente vuelve a exponer datos epidemiológicos como la mayor aparición en mujeres, en rango de edad entre 20-40 años, en general con historia familiar de trastornos del ánimo (frecuentemente SAD). Para sustentar estos datos cita varios estudios, uno de ellos en gemelos, realizado por Pamela Madden y colaboradores que hablan de la transmisión genética del SAD (aunque no es lo suficientemente amplio para hablar de bases genéticas). Asimismo cita estudios propios, en los que han descubierto dos variantes genéticas asociadas al SAD, ambas en genes encargados de transmisiones de señales nerviosas mediante serotonina. Remarca la ausencia de datos acerca del porqué de la mayor prevalencia en el género femenino, aunque postula la posible influencia de la secreción cíclica de hormonas femeninas (estrógenos y progesterona), hipótesis sustentada por lo encontrado en la clínica tras haber realizado estudios descriptivos en adultos y adolescentes. Otra razón para el sustento de esta teoría es la aparición más frecuente de este trastorno en la edad reproductiva de la mujer, apareciendo la clínica en mujeres tras la menarquia y equiparándose las cifras de SAD en hombres y mujeres tras la menopausia. Un dato adicional es la presencia de receptores para estas hormonas sexuales femeninas a nivel cerebral, lo que quizás, según relata el autor, marca las diferencias entre las respuestas del hombre y la mujer a la privación de luz.


Entre las consideraciones ambientales remarca como característica más importante la privación de luz, considerada previamente en el libro por el empeoramiento que sufre la gente tras cambiar de residencia a un lugar de mayor latitud. Esto lo demuestra la observación de los porcentajes de población que sufren síntomas estacionales, que aumentan según se aleja del ecuador. Esta tendencia es muy marcada en la población de EEUU, observándose unas cifras menores en otras poblaciones, aunque siguen corroborando el postulado. Sólo una comunidad en Islandia muestra unos bajos porcentajes de SAD, lo que podría indicar una protección genética en esta población.


Otra razón para la privación de luz puede ser el mudarse a un domicilio más oscuro o un trabajo escasamente iluminado (características que se podrían encontrar hasta en lugares soleados).


Finalmente relata algunos casos de síntomas de SAD relacionados con la aparición de síntomas visuales (varios casos sin otros desencadenantes que lesiones oculares por cataratas). Reconoce la ausencia de estudios acerca de la influencia de estos problemas en el SAD, pero lo postula como elemento detonante de la sintomatología.


Posteriormente remarca la importancia del estrés ambiental en el inicio y la gravedad de los síntomas.


En la siguiente parte del capítulo habla de la biología del SAD, primero haciendo referencia a observaciones animales (como en las algas), con cambios estacionales marcados, dependientes de la melatonina (con secreción suprimida por la luz) que, al no ser suprimida, induce paso a formas císticas (con menos requerimientos energéticos) del alga. Tras estas observaciones, relata una investigación realizada por Wehr, un compañero del NIMH (Instituto Nacional de Salud Mental), que estudiaba la posible variación de la hormona melatonina en seres humanos, encontrando que esta hormona también se modifica con las variaciones lumínicas en las personas, expandiendo la duración de la secreción nocturna en gente con SAD, pero no en controles.


En cuanto a la química del SAD, el autor expone los tres principales neurotransmisores que considera relacionados:


- La serotonina, del que aporta más datos, es responsable de funciones esenciales como comer, dormir y los ritmos biológicos. Sufre una caída en picado ante la ausencia de luz. Progresivamente se han ido descubriendo datos que le dan un papel importante en este trastorno como son la posibilidad de variación de sus niveles sanguíneos tras variación lumínica en un mismo día; que las personas con SAD tienen respuestas exageradas a fármacos que estimulan los receptores de serotonina; que durante el verano o mediante la terapia lumínica esta respuesta exagerada se normaliza, lo que sugiere que la terapia lumínica puede influenciar la transmisión de serotonina; que si se aporta a una persona con SAD una mezcla que disminuya la serotonina cerebral, se revierten los efectos de la terapia lumínica; y que las medicaciones que influencian la neurotransmisión de serotonina pueden ayudar a gente con SAD.


- En cuanto a la dopamina, el autor considera que tiene un papel en este trastorno ya que es la responsable de las experiencias placenteras, las interacciones humanas, y también en parte de la regulación de la temperatura y el funcionamiento ocular. Además, algunos antidepresivos que actúan predominantemente sobre las vías dopaminérgicas (como el Bupropion), han demostrado ser eficaces en el tratamiento del SAD.


- Acerca de la noradrenalina, reconoce tener pocas evidencias científicas, aunque la acción de antidepresivos como el Bupropion (con cierta acción noradrenérgica) podría hablarnos de cierta implicación de esta sustancia. Además debe ser tenido en cuenta el hecho de que la secreción de la melatonina está directamente influenciada por la noradrenalina.


Finalmente el autor habla acerca de las bases biológicas de la terapia lumínica, aunque confiesa que hay más teorías que hechos a este respecto, con numerosos estudios contradictorios. Habla entonces el de ciertos descubrimientos que considera relevantes:


- El estudio de Wehr en el que se observa que la secreción nocturna de melatonina aumenta en una persona con SAD frente al no estacional, lo que abre la posibilidad de que esta misma hormona actúe como generadora de los síntomas. Aporta una explicación alternativa que podría ser que los cambios estacionales en la melatonina, simplemente reflejen una anormalidad en el procesamiento de la información bien a nivel de los ojos o del cerebro, sin ser en sí misma un hallazgo relevante.


- Bloquear la secreción de melatonina mediante el propanolol (beta-bloqueante cardiaco), administrado a primera hora de la mañana en pacientes con SAD puede ser beneficioso para el control de síntomas (estudio por David Schlager, Nueva York, precedido por un estudio del autor administrando el mismo fármaco en toma nocturna con menos efectividad). Igual que la terapia lumínica aparece como más efectivo en administración matutina.


- El Dr Alfred Lewy y colaboradores realizan un nuevo estudio que llega a la conclusión de que la administración de pequeñas cantidades de melatonina durante la tarde puede ser útil en pacientes con SAD, ya que esta forma de administración inhibirá diariamente el ritmo circadiano de secreción posterior. Este autor también postula la mejoría más marcada con la terapia lumínica matutina debido a que inhibe los ritmos circadianos antes que si se la administra de forma vespertina.


Finalmente, Rosenthal postula la posibilidad de que la terapia lumínica actúe sobre los neurotransmisores serotonina, dopamina y noradrenalina.



En la quinta parte del capítulo se refiere a los síntomas del SAD en los niños y adolescentes. Inicialmente describe la prevalencia de este problema, estudiada por Susan Swedo, de un 1% en niños de menor edad, para aumentar drásticamente en la adolescencia (sobre todo en mujeres tras la menarquia), alcanzando las cifras de los adultos de la misma zona geográfica (5%). El autor remarca que por lo tanto hablaríamos de una prevalencia similar al Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (por otro lado, según refiere ha encontrado una estrecha unión entre ambos trastornos, siendo incluso postulado por Robert Levitan de Toronto, el efecto beneficioso de la terapia lumínica en el tratamiento del trastorno por déficit de atención). Otros estudios llegan a prevalencias de hasta un 13%, dependiendo de la zona geográfica en que se realicen, así como de las formas de medición utilizadas.


El autor propone una escala de medición del problema en niños, algo más sencilla que la usada en adultos, aunque con unas bases similares, que consta de tres partes:


- una primera que intenta centrar el patrón de estacionalidad (el paciente marca los meses en que aparecen unas características o una opción que es “siempre igual”), contestando tres cuestiones (menos energía, más irritable, me siento peor)


- una segunda parte en que los pacientes hablan del grado de variación estacional (puntuando de 1-5) de una serie de conductas (necesidades de sueño, mayor facilidad para “meterse en problemas”, actividad social, abuso de sustancias, humor, rendimiento escolar –mejor y peor-, peso, irritabilidad, nivel de energía y apetito). Esta parte puntúa un máximo de 44, siendo usado como punto de corte por Swedo para diagnosticar SAD la puntuación de 21.


- Valoración de si estas conductas suponen un problema o no y gradación de la importancia del problema (de “no demasiado” a “tan malo que tengo dificultades en el funcionamiento”, 1-4).


Posteriormente el autor hace unas recomendaciones a los padres de los pacientes para reconocer la sintomatología del SAD. Refiere las dificultades en el diagnóstico, ya que los adolescentes el ritmo de sueño y comida puede ser bastante errático, con lo que modificaciones en estas conductas aportan menos información para el diagnóstico que otras como problemas al concentrarse, dificultades escolares, disminución de la energía y cambios en el humor. Alerta aún así de los síntomas a ser tomados en cuenta para el diagnóstico del SAD en niños:


- Cansancio


- Aumento de la irritabilidad


- Explosiones de ira


- Dificultades en la concentración y en la realización de las tareas escolares


- Ser reticentes a responsabilizarse de tareas que previamente no habían supuesto un problema


- Quejas somáticas vagas como dolores de cabeza o abdominales


- Marcado aumento del consumo de comida basura


En cuanto al tratamiento, el autor propone también la terapia lumínica, solo con la consideración de que si el niño tiene menos de 8 años (por la sensibilidad de sus ojos a la luz), se debe exponer a una fuente lumínica de baja intensidad (2500 lux), pudiendo usarse en niños mayores la misma fuente de luz que en adultos (10000 lux). Recomienda asimismo medidas para ayudar al niño afectado por este problema, como son:


- Ayudarle a levantarse a las mañanas


- Asegurarse de exponerle a suficiente luz (tanto natural como artificial)


- Ayudarle a manejar el stress


- Recordarle que lo que le ocurre es un problema estacional y no signos de fracaso


- Animarle a enfrentar los meses más difíciles


- Terapia farmacológica cuando el resto de intervenciones son insuficientes



En la sexta parte del capítulo, el autor se extiende acerca de otros trastornos estacionales. Inicialmente relata la depresión estival, que aparece según sus estudios en una proporción de 1 de cada 4 pacientes con SAD. Siendo el empeoramiento invernal más prevalente en Europa y EEUU, las sociedades japonesa y china, tienen un importante número de afectos de este tipo de estacionalidad. El autor habla de diferencias entre esta forma y la invernal:


- tienden a comer menos que los invernales, perdiendo peso


- con frecuencia tienen más energía, manifestada como importante ansiedad, incluso llegando a la agitación


- expresan más ideas suicidas


- en general explican sus síntomas por el exceso de calor (mientras que los invernales los explican mediante la carencia de luz), aunque el autor plantea que quizás también los síntomas puedan aparecer por el exceso de luz.


Menos frecuentes son el patrón de estacionalidad estivo-invernal y el primaveral, que según relata el autor es muy infrecuente y con relación al cual debería plantearse la posibilidad de que las alergias primaverales empeoren los síntomas, con lo que medicaciones como los antihistamínicos resultarían de ayuda.


No existe consenso en cuanto al tratamiento de la depresión estival, aunque los investigadores han intentado tanto mantener a los pacientes en un ambiente más frío como disminuir la luz ambiental. El autor no recomienda medidas no farmacológicas salvo la realización reglada de ejercicio aeróbico, y considera como mejor forma de tratamiento la instauración de fármacos antidepresivos al aparecer los síntomas iniciales.


También en esta parte del capítulo hace referencia a posibles virajes a ánimos exaltados como son los estados maniacos o hipomaniacos a lo largo de la primavera en algunos pacientes estacionales. Expone diferentes casos clínicos, con varios tipos de hipomanías (una de ellas disfórica en la que predominaban las quejas somáticas y la irritabilidad, y la mayoría caracterizadas por la expansividad, la sensación de omnipotencia, realizando numerosas actividades) y un caso de manía, advirtiendo acerca de la emergencia psiquiátrica de este último problema. Asimismo el autor relata que la terapia lumínica parece disminuir la tasa de virajes a manía, postulando la posibilidad de que esto sea debido al cambio más progresivo en la intensidad de luz a lo largo del año.


En las siguientes partes del capítulo el autor hace referencia al aumento de violaciones y violencia doméstica en los meses de verano, según los estudios realizados por Richard Michael y Doris Zumpe. Se observa el aumento de este tipo de delitos en los meses de verano, con la hipótesis de que puedan estar influidos por la testosterona (se observa un pico estival de esta sustancia la cual tiene influencia en los comportamientos agresivos tanto animales como humanos) y el aumento de la irritabilidad dependiente del aumento de la temperatura. Otro tipo de delitos como los atracos no tenían este patrón estacional, encontrándose tasas más altas en los meses de invierno. Estos estudios han sido muy criticados por la opinión pública.


Hace una última referencia a la posible influencia de las fases de la luna y de los vientos cálidos en el comportamiento humano. El autor refiere no haber encontrado datos evidentes acerca de la influencia de las fases lunares, aunque sí que se ha observado experimentalmente el aumento de la irritabilidad causado por los cationes (iones cargados positivamente), que son transportados en gran cantidad por estos vientos cálidos como Santa Ana en California, el foehn en Europa y el Chinook en Canada.



Parte II: Tratamientos


El autor comienza exponiendo la posibilidad de aumentar la luz a la que el individuo es expuesto de muchas maneras (saliendo al exterior en las horas de sol, aumentando la iluminación del domicilio o lugar de trabajo…), aunque recuerda la evidencia científica de la terapia lumínica para el tratamiento del SAD.


Plantea una serie de cuestiones importantes previas al comienzo del uso de la caja lumínica, de las cuales me resultan más relevantes:


- Las medidas de la caja deben ser de unos dos pies por 18 pulgadas, conteniendo bombillas fluorescentes blancas ordinarias tras una mampara de plástico difusora que filtra los rayos ultravioleta. Recuerda la existencia de cajas más pequeñas en el mercado, pero advierte de que la investigación se ha realizado con dispositivos mayores y por lo tanto éstas pueden ser menos efectivas. La intensidad de la luz puede variar entre 2500 y 10000 lux. Recomienda la no utilización de bombillas incandescentes, por la posibilidad de daño ocular al mirarlas fijamente durante largo tiempo.


- Nombra diferentes compañías que las suministran: SunBox Company, Apollo Health…, costando entre 250 y 350 dolares


- Refiere el inicio de la mejoría con la desaparición de los síntomas físicos, mejorando progresivamente el resto de la clínica. Ha encontrado unos porcentajes de hasta un 80% de mejoría en sus pacientes, aunque recuerda que en general no lleva a la resolución completa si no se combina con otras medidas.


- El tiempo que tarda en aparecer la respuesta es variable entre individuos, aunque suele iniciarse tras unos días. Casi todo el mundo que va a responder al tratamiento debería empezar a mejorar en unas 2 semanas. Incluso relata casos de mejoría tras una primera sesión.


- No hace falta mirar fijamente al dispositivo lumínico, pero sí permanecer con los ojos abiertos. Manteniéndose a una distancia que varía entre 1 y 3 pies según el proveedor.


- En general la terapia es más beneficiosa administrada lo más temprano posible de forma matutina.


- El tiempo de administración de la terapia es muy variable, de unos minutos (10-15) diarios en las personas más sensibles a horas en los más resistentes. La mayoría de los pacientes sólo precisan unos 30 a 90 minutos diarios, repartidos en dos tomas, al atardecer y al amanecer. Insta a cada paciente a observar los efectos que la terapia lumínica tiene sobre ellos, aumentando la exposición de 10 en 10 minutos ante escasez de respuesta y disminución de la misma en caso de aparición de efectos secundarios (dolores de cabeza y ojos, aumento de la irritabilidad, insomnio…)


- Nombra un estudio con luz azul realizado por el Brainard y col. en Filadelfia, que en comparación con la luz roja muestra ser más eficaz, demostrando esta eficacia a niveles más bajos de radiación que los utilizados con la luz blanca. Aún así, este estudio no comparó directamente con la luz blanca, y según la opinión del autor ésta está ampliamente estudiada, es efectiva y segura, por lo que recomienda la utilización de ésta hasta nuevas recomendaciones dadas por estudios en proceso de realización.


- No recomienda el cambio de la iluminación del domicilio a las luces usadas para las cajas lumínicas, ya que éstas suelen ser desagradables como luz de iluminación. A este respecto, únicamente anima a aumentar la luz ambiental con cualquier tipo de luz artificial.


- No recomienda la discontinuación del tratamiento una vez que éste ha demostrado ser efectivo, ya que al cesar en la administración de la terapia lumínica de más de dos días suelen reaparecer los síntomas.


- Recomienda el inicio del tratamiento precozmente, cuando los primeros síntomas empiecen a aparecer. Relata un estudio europeo en el que tratan precozmente, usando el tratamiento y suspendiéndolo en unas semanas, encontrando que los pacientes permanecían asintomáticos. El autor en este caso discrepa del estudio, refiriendo que su experiencia le ha mostrado otros datos, y por tanto recomendando el mantenimiento de la terapia durante los meses de menor luz.


- Relata los efectos secundarios: dolor de cabeza, vista cansada, irritabilidad y ansiedad, hiperactividad, insomnio, nauseas, sequedad ocular, sequedad nasal, reacción tipo quemadura solar en la piel, mejorados la mayoría tras una disminución en el tiempo del tratamiento, en caso del insomnio adelantando las horas a las que se administra, en cuanto a la sequedad ocular y nasal, recomienda el uso de lágrimas y de un humidificador, y en cuanto a las reacciones de la piel el uso de cremas solares protectoras.


- Insta al paciente a consultar con un especialista si aparecen ideas autolesivas, que en ocasiones se relacionan con el inicio del tratamiento, así como con otros tratamientos antidepresivos.


- Con respecto al daño ocular, el autor comenta no haber observado daños aumentados en pacientes sin patología ocular previa, aunque  enfermedades como la degeneración macular y la retinitis pigmentosa pueden empeorar con la exposición lumínica, por lo que el autor recomienda una evaluación oftalmológica para cribado de posible patología ocular, previo al comienzo de la terapia.


- No parece tener ningún tipo de interacción con el embarazo y también se puede amamantar mientras se recibe la terapia lumínica, siempre que se asegure que la cara del niño no mira hacia la fuente luminosa.


- No parece dañar a los animales


- Sorprendentemente tiene alguna utilidad si se usa mientras se duerme y esta es la razón para el uso de dispositivos como el “simulador de amanecer”, que aumenta progresivamente en un intervalo de media a una hora y media la cantidad de luz suministrada por la lámpara de cabecera, demostrando en diferentes estudios utilidad a la hora de revertir los síntomas de SAD. A pesar de esto, el autor prefiere la terapia lumínica convencional si se tiene que elegir entre ambos tratamientos, aunque lo considera un excelente apoyo a la terapia lumínica convencional. También habla de este mismo dispositivo usado para simular un atardecer, que parece ayudar en casos de insomnio y trastornos de los ritmos circadianos.


- Con respecto a las viseras lumínicas que progresivamente han aparecido en el mercado, que en el momento actual presentan estudios contradictorios, el autor piensa que son efectivas basándose en un pequeño estudio en el que se observó que personas con SAD que presentaron remisión de los síntomas con la terapia lumínica mantenían estas respuestas usando este tipo de viseras. Aún así, recuerda que la caja lumínica tradicional está ampliamente estudiada y ha probado ser efectiva, por lo que recomienda su utilización.


- Acerca de la posibilidad de iluminar una habitación del domicilio con la luz blanca usada para la terapia, cita un estudio de unos investigadores de Estocolmo, que usaban este tipo de luz, a unos 2500 lux, de forma indirecta, en una habitación con paredes y muebles blancos, vistiendo de blanco a quienes iban a recibir la terapia, mostrando resultados similares a los obtenidos por Rosenthal.


- Se puede administrar la terapia lumínica en combinación con fármacos antidepresivos.


- No recomienda la sustitución de esta terapia por sesiones de bronceado en rayos UVA, porque a pesar del efecto euforizante que tienen estas sesiones pueden producir daños en la piel (siendo su peor manifestación el melanoma).


- Por último, cita un estudio comparativo entre la terapia lumínica y la fluoxetina, en el que se encuentra eficacia similar entre ambos tratamientos, aunque con mayor rapidez de acción en el caso de la terapia lumínica.


Resume estas consideraciones hablando de las diferencias interpersonales y la necesidad de variación de la cantidad de exposición, como el momento para realizarla, según las variaciones clínicas que el paciente vaya presentando.



En una segunda parte de este capitulo postula la posibilidad de utilización de la terapia lumínica para otro tipo de patologías:


- el jet-lag, aunque reconoce la difícil utilización en estos casos, incluso pudiendo empeorar la clínica si la terapia se recibe en un momento equivocado del día.


- el síndrome de retraso en las fases del sueño, caracterizado por la hiperactividad nocturna acompañada de intensa fatiga matutina. Precisarán terapia matutina.


- el adelantamiento de las fases del sueño, aparecido frecuentemente en personas ancianas. Precisarán terapia vespertina.


- mejoría de los trastornos menstruales


- trastornos de la conducta alimentaria (el mejor estudiado es la bulimia), en varias mujeres con síntomas estacionales y atracones, mejorando ambas características.


- otros trastornos menos estudiados pero que, aparentemente, presentan alguna respuesta son: trastornos obsesivo-compulsivos, trastorno por pánico, trastorno esquizoafectivo (siempre que éstos tengan alguna variación estacional de los síntomas), proponiendo la utilización en el tratamiento en depresiones no estacionales y en la desintoxicación alcohólica para disminución de la ansiedad, irritabilidad e inestabilidad emocional asociados a este proceso.


 


En la siguiente parte del capítulo el autor procura ofertar otro tipo de tratamientos “más allá” de la terapia lumínica, ya que un tercio de los pacientes tratados no consiguen una remisión completa de la sintomatología.


Recomienda varias medidas para la continuación del tratamiento:


- Comprender la enfermedad


- Aumentar la exposición lumínica, aumentando la iluminación del domicilio y lugar de trabajo, procurando tener pequeños periodos vacacionales en invierno para poder acudir a lugares más soleados, incluso llegando a mudarse a lugares con más luz en los casos extremos.


- Dieta y ejercicio, por el efecto beneficioso de ejercicio aeróbico realizado de forma regular y el de una dieta baja en carbohidratos procurando una menor respuesta insulínica tras la ingesta alimenticia y por tanto menos necesidad posterior de búsqueda de comida alta en carbohidratos, sustituyéndola por comidas con un mayor contenido proteico y bajo contenido en grasa. Es importante, según el autor, el aporte de fibra en la dieta, ya que las dietas bajas en carbohidratos tienden a ser astringentes.


- Remedios herbales, entre ellos el hipérico o Hierba de San Juan, con efecto antidepresivo, aunque es difícil estipular la cantidad de sustancia activa presente en cada botella, por la gran variabilidad de ésta entre una rama y otra de esta planta. Asimismo esta sustancia puede causar efectos secundarios como dolores de cabeza, nerviosismo, náuseas y dolores abdominales, incrementando también la sensibilidad a la luz, por lo que el autor no recomienda la utilización conjunta de esta sustancia y la terapia lumínica.


- Con respecto a los complejos vitamínicos, los datos aportados por los estudios realizados son muy débiles para hacer unas recomendaciones concretas, según comenta el autor, aunque refiere que parece haber algún efecto antidepresivo en la vitamina D (para el SAD) y la B1 (para la depresión en general).


- Los ácidos omega 3 pueden también ser beneficiosos en el tratamiento de la depresión, aunque no hay estudios acerca del valor que tienen en el SAD.


- Intentar abandonar el consumo de alcohol y cannabis, ya que estos inducen a largo plazo aumento de las tasas e depresión y de la falta de motivación.


- Intentar disminuir el número de tareas estresantes los meses en que la clínica es más marcada


- Los generadores de iones negativos. Basa su efectividad en un estudio de Michael y Jiuan Su Terman, que encuentran que la exposición a iones negativos producidos por una máquina productora de iones de alta densidad durante 30 minutos durante las mañanas es tan efectivo en personas que padecen SAD como el estar durante el mismo tiempo expuestos a terapia lumínica, demostrando ser inefectiva la exposición a una máquina productora de iones de baja densidad. Este resultado es todavía preliminar, y sólo ha sido replicado por otro estudio con resultados similares pero, dada la ausencia de efectos adversos, el autor recomienda su uso junto con la terapia lumínica. Esta máquina debe tener un brazalete para que los aniones sean dirigidos al paciente y no a otros objetos de la habitación. Sin comprar este nuevo utensilio, se ha demostrado que también se puede aumentar la tasa de aniones ambientales humidificando el ambiente.


- Las privaciones de sueño pueden resultar beneficiosas por su efecto antidepresivo.


- La aceptación por parte del entorno y búsqueda de grupos de apoyo puede ser beneficiosa, aunque sólo Inglaterra tiene un grupo de estas características.



En la siguiente parte del capítulo, el autor se centra en la psicoterapia como tratamiento coadyuvante del SAD. Considera necesario su uso cuando los síntomas persisten a pesar de tratamientos correctamente realizados y asociados, presentando la terapia cognitivo-conductual como el modelo a seguir en estos pacientes (refiere que ha probado mayor efectividad que otras formas de trabajo), aunque refiere estar abierto a otro tipo de abordajes psicoterapéuticos.


Para explicar nociones de la terapia cognitivo-conductual, comienza dividiendo la mente en 3 partes: la cognición, la emoción y el comportamiento. Plantea que diferentes problemas del psiquismo estarán en relación con trastornos en una o varias de estas partes, aunque centra su exposición acerca de la terapia en la necesidad de practicar una y otra vez diferentes actitudes para arraigar costumbres de funcionamiento. Cita en este momento los estudios acerca de neuroimagen realizados por Helen Mayberg, en los que muestra cambios cerebrales en pacientes que se encuentran realizando la terapia cognitivo-conductual. Sólo hay un estudio, realizado por Nelly Rohan en Maryland, comparando la terapia cognitivo-conductual, la terapia lumínica y la asociación de ambas. Según reseña Rosenthal, parece que los tres tratamientos demostraban la misma efectividad, aunque la tasa de recaídas en los pacientes tratados exclusivamente con terapia lumínica era mayor. La terapia cognitivo conductual en este caso contaba con 2 sesiones semanales, durante 6 semanas, procurando una serie de metas:


- Educación acerca del SAD


- Consideración de cuáles son las actividades que contribuyen a acrecentar la sintomatología estacional


- Búsqueda de actividades placenteras


- Consideración de cómo los pensamientos pueden contribuir a acrecentar la sintomatología del SAD (observando que un acontecimiento traumático puede generar una creencia que a su vez marque consecuencias en los actos posteriores, siendo necesaria la confrontación de este círculo)


- Corregir patrones de pensamiento erróneos (como puede ser la generalización, magnificación de las consecuencias y minimización de los logros dentro de algunos de los ejemplos citados por el autor)


-  Identificar temas que crean pensamientos negativos


- Criticar las creencias nucleares negativas de uno mismo que presenta el paciente


- Mantener esta forma de trabajo diario como prevención de recaídas.



En la siguiente parte del capítulo el autor se centra de forma somera en los diferentes tipos de fármacos antidepresivos que pueden ser usados en el SAD. Refiere la falta de estudios reglados comparativos de estas medicaciones. Inicialmente se centra en posibles efectos secundarios que aparecen por el uso de esta medicación como son la sedación, ganancia de peso, mareos, problemas sexuales y síntomas anticolinérgicos como el estreñimiento, la sequedad de boca, la retención urinaria y la visión borrosa. También recuerda la sintomatología que puede aparecer tras una suspensión brusca del tratamiento, consistente en sueños anormales, mareo, cambios de humor, irritabilidad y recurrencia de la depresión entre otros.


Recomienda evitar esta forma de tratamiento si otro tipo de terapias han sido efectivas, aunque reconoce que en muchos casos es necesaria la asociación de esta forma de tratamiento con las previas.


En cuanto a fármacos en concreto, cita:


- El bupropion que actúa vía dopaminérgica y noradrenérgica. Como ventajas cita la estimulación que este fármaco produce, el que no está asociado a ganancia de peso ni a efectos secundarios sexuales. Comenta las ventajas de utilización de este fármaco cuando la somnolencia y la fatiga son predominantes en el cuadro clínico de SAD.


- Los ISRS como la fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram y escitalopram, que actúan sobre la serotonina. El autor recomienda su uso cuando la ansiedad es predominante en el cuadro clínico. Comenta como inconvenientes los efectos secundarios sexuales, fatiga, y ganancia de peso.


- Los antidepresivos duales como la venlafaxina y la duloxetina, actúan sobre la serotonina y noradrenalina, habiendo sido la venlafaxina aprobada para el tratamiento de trastornos de ansiedad. Los efectos secundarios de la venlafaxina engloban tanto la activación como la sedación, el incremento de la tensión arterial dosis dependiente, la fragmentación del sueño y efectos secundarios sexuales, mientras que la duloxetina puede conllevar náuseas, sequedad bucal, somnolencia, estreñimiento e insomnio, además de aumento de las enzimas hepáticas en consumidores de alcohol.


- Los antidepresivos tricíclicos como la desipramina, imipramina, nortriptilina y amitriptilina, son descartados por el autor como primera opción de tratamiento por sus efectos secundarios tales como la sequedad bucal, el estreñimiento, la visión borrosa, y las alteraciones en la conducción cardiaca que pueden producir. Recuerda también la gravedad de la intoxicación por estos fármacos. Reconoce el mayor poder antidepresivo cuando el resto de grupos farmacológicos no ha sido efectivo, pero finaliza comentando que apenas los usa en el práctica clínica


Asimismo el autor vuelve a dar importancia a la posibilidad de combinación de estos fármacos con la terapia lumínica.



En la siguiente parte de este capítulo el autor insta a construir una curva de la evolución de los síntomas a lo largo del año, realizando un calendario durante varios años, que pueda predecir variaciones en momentos concretos repetidos a lo largo de los años. Recomienda el inicio precoz de los síntomas y una escalada progresiva en los tratamientos según la clínica vaya demostrando esta necesidad. La escalada que realiza el autor es:


- Intentar descargar estrés en las estaciones conflictivas.


- Pasar más tiempo en el exterior, recibiendo más cantidad de luz natural a lo largo del día.


- Programa de ejercicios y dieta.


- Simulador del amanecer.


- Terapia lumínica.


- Aumentar la duración de exposición a la terapia lumínica.


- Medicación.


- Psicoterapia.


- Combinación de medicaciones.


- Vacaciones invernales.



En la parte final de este capítulo, el autor se centra en recomendaciones sencillas para familiares de afectos de SAD, recomendando:


- entender el problema, para manejarlo mejor.


- simplemente mostrar apoyo.


- animar a la persona estacional, recordando que el problema es simplemente una fase que acaba pasando como en anteriores ocasiones.


- ayudar con cosas sencillas, como puede ser el descargar a la persona estacional de tareas sencillas.


- tratar de entender las fases hipomaniacas.


Recomienda, asimismo, evitar los juicios y críticas y no responsabilizarse del estado emocional de la persona estacional.



Parte III:  Celebrando las estaciones


En la primera parte de este capítulo el autor habla de las diferencias en la percepción del tiempo desde las culturas antiguas (destaca la griega y diferentes culturas indias) hasta nuestra época. Resalta la mayor importancia del tiempo cíclico en sociedades antiguas con la aparición del año solar y las connotaciones de éste sobre los animales, cosechas, incluso seres humanos. Comenta la multitud de rituales purificadores al final de año y las tradiciones de encender y extinguir fuego en el solsticio de invierno. Remarca el cambio en la comprensión del tiempo en la sociedad contemporánea, donde se da más importancia al tiempo lineal (o histórico), que a los cambios cíclicos que se producen a lo largo del tiempo. Sin embargo, anota que en las dos últimas décadas ha vuelto a presentarse interés por la ciclicidad en forma del estudio de los ritmos biológicos, que considera una parte fundamental para hacer posible el estudio del SAD.


Posteriormente, realiza una somera revisión histórica de la evolución del SAD, presentando 3 casos clínicos: el primero data del siglo XVII (mientras la ciencia seguía bajo las influencia de las teorías humorales aportadas por la antigua Grecia); el segundo descrito en el siglo XIX (momento en que el impacto del ambiente físico en relación con la enfermedad mental era muy importante); y el tercero descrito en el siglo XX, en una época en la que las teorías psicoanalíticas estaban en vigor.


El primer caso es acerca de Anne Grenville, que residió en Inglaterra a finales del siglo XVII, de la que se relatan episodios maniacos claramente detallados durante el verano, hablando de episodios depresivos, menos documentados, pero que se refieren entre estos episodios hipertímicos, lo que hace pensar en la aparición de éstos durante el invierno. Influidos por las teorías humorales griegas, asociaban los trastornos del humor a la “bilis negra” que fría (de forma natural) producía el estado melancólico y calentada producía periodos de exaltación anímica y euforia. Por estas teorías, la paciente se trataba con medicinas que disminuyeran la temperatura de esa bilis, evacuantes suaves e hipnóticos de forma ocasional.


El segundo caso es “M”, una mujer nativa de Bélgica, que consulta con el psiquiatra francés Jean Etienne Esquirol por dificultades invernales aparecidas 3 años previos a la consulta, caracterizadas por irritabilidad, insomnio, hiporexia, apatía y ánimo depresivo, que desaparecía al llegar la primavera. Este psiquiatra recomienda a la paciente mudarse al sur de Francia desde el mes de Septiembre, bajar a Italia en Octubre y no regresar a París hasta el mes de Mayo. Estos consejos son seguidos por la paciente con remisión de la sintomatología según los escritos de Esquirol.


El último caso data del año 1946, publicado por el Coronel George Frumkes, con formación psicoanalítica, siendo el paciente un oficinista de 30 años con episodios depresivos de aparición en Septiembre y duración hasta primavera desde 10 años antes de la consulta. Rosenthal sólo expone parte del caso en el que el paciente es mostrado como un hombre externalizador de sus conflictos (culpando a compañeros de trabajo y familiares de su sintomatología) con un importante componente ansioso. Frumkes, según refiere Rosenthal, hace un cuidadoso análisis biográfico del paciente, concluyendo que el paciente presenta una conflictiva debida a rumiaciones culposas con respecto a sus impulsos sexuales masturbatorios, encontrando una mejoría tras el análisis. Rosenthal critica estos hallazgos, creyendo que los cambios estacionales no deberían haberse resuelto de esta manera, aunque reconoce quizás una disminución de la importancia subjetiva de éstos para el paciente.


El autor considera más relevante en esta época las aportaciones de un médico alemán, Helmut Marx, que usaba luz brillante artificial para el tratamiento de episodios depresivos asociados a días de menor luminosidad en el ártico, también postulando ya en este momento la posibilidad de actuación de la luz sobre los ojos e influencia posterior en circuitos hipotalámicos.


En la siguiente parte del capítulo el autor cita estudios acerca de la creatividad y su relación con los trastornos del humor. Cita las investigaciones de Nancy Andreasen, que entrevista a 30 escritores encontrando tasas muy altas de enfermedad mental entre éstos y sus familias. Comenzaba su estudio postulando la hipótesis de mayores tasas de esquizofrenia, aunque lo que descubrió fue un aumento en las tasas de trastornos afectivos.


Más recientemente, el Dr Kay Redfield Jamison estudia a un grupo de escritores y otros artistas, encontrando de nuevo altas tasas de trastornos afectivos, hallando una mayor estabilidad en los biógrafos (los que precisan menos creatividad en el grupo), y añade a los descubrimientos de Andreasen el marcado componente estacional encontrado entre los miembros de su estudio, con periodos de máxima productividad en primavera y otoño.


Una nueva medición de la creatividad (con la ventaja de poder ser aplicada a la población general) es la escala de creatividad formulada por Ruth Richards y Dennos Kinney, que ha podido objetivar un aumento de la creatividad en pacientes bipolares y también en familiares de estos pacientes sobre controles de la población general.


En la última parte de esta sección el autor relata sintomatología estacional en varios artistas como Emily Dickinson, T.S. Eliot, Miguel Ángel,  Dürer, Vincent Van Gogh, Andel, Mahler, Schumman, John Milton, Edgar Allan Poe, Hemingway, Virginia Wolf, y políticos como Lincoln y Winston Churchill, apoyando estos cambios con varias cartas escritas por algunos de estos personajes relatando sus dificultades estacionales.


En la parte final del libro, el autor realiza una revisión acerca de los sentimientos expresados por distintos poetas con respecto a las estaciones y finalmente insta a los lectores a descubrir los placeres que pueden aportar las diferentes estaciones (incluso aquellas en las que uno presenta aumento de las dificultades), buscando la mayor eficacia de las medidas terapéuticas.



Parte IV:  Fuentes


En este capítulo el autor anota inicialmente las compañías distribuidoras de las cajas lumínicas, y los grupos de ayuda específicos y variados para los afectos de este problema.


Una segunda parte la dedica a la exposición de un recetario para ilustrar de una forma más sencilla las recomendaciones dietéticas que expresa previamente a lo largo de la lectura.


Detalla también bibliografía más extensa que puede ser consultada.



Para finalizar me gustaría resaltar la larga experiencia que tiene este autor en los trastornos afectivos estacionales, habiendo sido el pionero en la búsqueda de formas diversas de tratamiento, aunque a pesar de esto me parece que relega algunas formas de tratamiento, sobre todo a nivel psicoterapéutico y farmacológico que otros autores utilizan con buenos resultados. Me gustaría también llamar la atención sobre el escaso número de casos con clínica estacional depresiva importante informados en la sociedad española, quizás por una infraestimación del problema, quizás por enfrentarnos a otras tasas que las presentadas por el autor en su libro (a la latitud que nos encontramos deberíamos tener una prevalencia mayor a la de esquizofrenia, según los datos aportados por Rosenthal). Más frecuentes son los cambios estacionales que clásicamente han acompañado a los trastornos bipolares, observados fácilmente por todos nosotros. En cualquier caso, en nuestra sociedad la mayoría de profesionales que trabajamos en psiquiatría no nos planteamos la terapia lumínica como una primera opción de tratamiento en un episodio depresivo mayor (a pesar de estudios refiriendo el comienzo precoz de actuación comparado con la terapia farmacológica) y probablemente nunca pensaríamos en la privación solar en un caso de hipomanía con episodios maniacos previos (por la posibilidad de viraje completo). Es más, aunque lo hiciéramos, nos encontraríamos con la dificultad del suministro de las cajas lumínicas en este país. Tras tener mayor información acerca de este tema, que está bien sustentado a nivel científico, probablemente esto sea una tendencia a cambiar de forma progresiva.

 

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