Experiencias de depresión [Blatt, S., 2004]

Publicado en la revista nº025

Autor: Wernick, Perla; Goldschmidt, Judith

Reseña: Experiences of Depression. S. Blatt. Washington: American Psychological Association, 2004. 359 pp.


 


Este libro integra investigaciones  clínicas y empíricas llevadas a cabo durante 30 años, acerca de la depresión. Blatt se encuentra personalmente comprometido en esta investigación luego de haber observado, acompañado e intentado consolar a sus padres en sendos duelos por sus abuelos.  La sublimación está presente en esta obra que parte de una experiencia personal, pero se convierte en un hecho científico.  Lo particular de esta investigación científica es  su sensibilidad  para un tipo de depresión asociada a la perdida de objeto y a la vez, diferenciarla de las depresiones vinculadas al  superyo castigador.  Analiza profundamente el Freud de Duelo y Melancolía (1920) pero   Blatt prefiere no hablar de una melancolía que integra diferentes procesos,  a los que ve como paradojales en Freud, sino postular dos tipos de depresión, basados en diferentes mecanismos.


1. Depresión focalizada en relaciones interpersonales de dependencia, indefensión y sentimientos de pérdida y abandono, denominada anaclítica.


2.  Depresión  derivada de un superyó punitivo, focalizada en sentimientos de  autocrítica, autoestima, fracaso y culpa denominada introyectiva.


Blatt (1974) analiza el contenido y la organización estructural de la representación mental del otro significativo. La falla en esta estructuración crea vulnerabilidad hacia las pérdidas y la depresión.


Su trabajo comenzó en el Western New England Psychoanalytic Institute y luego en Yale University en un postdoctorado. Sus hipótesis extraídas de su trabajo con pacientes en análisis fueron  luego validadas con sus investigaciones empíricas.


 Muchas formas psicopatológicas se entienden mejor como procesos psicológicos que emergen como disruptivos en el curso de desarrollos normales.  Con este criterio se diferencia de aquellos que consideran la depresión una  perturbación biológica inespecífica e indocumentada.  Prefiere un análisis basado en la naturaleza de las experiencias vitales de los pacientes depresivos, dado que las apoyaturas sintomáticas no le aportan demasiado. Para su trabajo de investigación en equipo, (D´Afflity, Quilan y Blatt, (1976)  elabora un interrogatorio al que denomina “DEQ”: cuestionario de experiencias depresivas. Se estudiaron 66 factores y se diferenciaron dos grupos importantes: 


Grupo 1: Focaliza la dependencia con aspectos de soledad y de abandono 


Grupo 2: Focaliza la autocrítica y la autoestima.


Más adelante agregaron un tercer grupo al que nombraron “eficacia” focalizado en sentimientos positivos.


El factor de dependencia del DEQ investiga ítems referidos a las relaciones interpersonales externas y contiene temas tales como: el abandono, la soledad, la  indefensión, los deseos de apego, de cercanía, la dependencia,  la preocupación por  rechazar, dañar y  ofender a otros,  las dificultades en el manejo de la agresión por temor a las pérdidas.  El segundo factor, la autocrítica, consiste en ítems más vinculados a las relaciones internas. Allí se reflejan sentimientos de culpa, vacío, desesperanza, insatisfacción e inseguridad, temor a fracasar ante expectativas y estándares muy altos (no llegar), falta de capacidad para asumir responsabilidades.  Son personas que se sienten amenazadas frente a los cambios. Sienten ambivalencia hacia sí mismos y hacia otros.  Asumen culpas y   son hiper autocríticos. 


El tercer factor, la  eficacia, incluye ítems que detectan un sentimiento de confianza acerca de los recursos y capacidades personales. Sus temas incluyen: expectativas y objetivos altos.  Los  sentimientos de independencia, satisfacción y orgullo referidos a los propios logros, en estas personas,  son centrales.  El factor de eficacia  presenta una imagen positiva respecto de sus metas y sentimientos de logros.  La estructura del DEQ para adolescentes y adultos es estable, hecho que ha sido confirmado en distintos países.


El propósito de la obra es presentar la depresión desde una perspectiva psicológica. También se propuso  demostrar que las observaciones provenientes de los tratamientos de dos pacientes depresivos ofreció un insight respecto de la fenomenología de la depresión,  lo cual, a su vez, condujo hacia las  investigaciones clínicas y empíricas ulteriores.  Ubicar el foco de atención en la fenomenología en lugar de ubicarlo en la sintomatología posibilitó la diferenciación entre las dos depresiones mencionadas.  Prefiere alejarse de las perspectivas biológicas poco documentadas y, en cambio, pensar la depresión en su  relación con experiencias infantiles tempranas y tardías.  La exploración y comprensión  de dichas experiencias sería central en estos tratamientos. 


El autor centra su investigación sobre la depresión anaclítica (dependiente) en su paciente Helen y su investigación sobre la depresión introyectiva (auto-crítica) en George L.


Helen, hija de una madre probablemente borderline o psicótica con un intento de suicidio e imposibilitada de cuidarla,  consulta por depresión y ansiedad en medio de un proceso de divorcio de un matrimonio reciente.  Su temor es a transformarse en “solitaria, vieja, y loca” como su madre y a suicidarse. Presentaba manifestaciones psicosomáticas y tenía sentimientos de abandono respecto de personajes actuales que remitían a abandonos maternos y paternos.  Dormitaba durante la sesión y cuando despertaba utilizaba sus lentes como un espejo para observar al terapeuta.  Las separaciones analíticas presentaron problemas.  Llenaba los vacíos que le provocaban, con encuentros masculinos y con fantasías de prostitución. Las sensaciones de  soledad y  abandono caracterizaban a esta paciente. 


Su paciente George L. consultó por depresión  y por su preocupación  acerca de una creciente  incapacidad para funcionar adecuadamente.   Era muy distinto de Helen.  George era considerado un hombre exitoso y altamente reconocido, sin embargo,  no encontraba sentido ni satisfacción en estos logros, para los cuales trabajaba hasta el cansancio.  Fue presa de una crisis de pánico ocurrida en el sillón del peluquero, a partir de la cual  su funcionamiento y su concentración comenzaron a declinar notablemente.  Así llego a la consulta.  Su madre, una mujer depresiva, murió por una sobredosis de somníferos cuando él era preadolescente.  Interpretó esa muerte como un suicidio.  George se sentía rico y pobre a la vez ya que  si bien provenía de una familia adinerada, esta le negaba todo tipo de ayuda económica.  Al comienzo de su análisis, su padre muere en un accidente automovilístico.  Él se desorganiza y entra en una depresión aguda.  Blatt lo deriva a una psicoterapia de una vez a la semana con otro psicoterapeuta para trabajar con su duelo y su intensa depresión y  luego de varios meses vuelve a retomarlo en  análisis.  Sus sentimientos preponderantes eran  de angustia, culpa, desesperación y rabia por la muerte de sus padres y por la tragedia de sus vidas.    Durante el último año de análisis y al considerar la terminación del mismo, George comenzó a “escuchar” una voz  que lo incitaba a morir, a tirarse bajo un tren o por una ventana.  Sentía que su sexualidad había causado la muerte de su madre. Amenazaba con suicidarse, motivo por el cual la familia pidió que se lo hospitalizara. Blatt no lo consideró necesario,  pero informó al paciente su preocupación por su estado.  El paciente le aseguró que  le avisaría en cuanto se sintiera en peligro.  Volvió al diván sin que   fuera necesario interrumpir su análisis. 


George era un paciente obsesivo, y su depresión introyectiva estaba relacionada con su dificultad para resolver cuestiones edípicas, la culpa, las autoacusaciones, la responsabilidad, la autoestima.  Lidiaba con la pérdida de objeto de manera intensa tratando de encontrar una representación estable de su madre. En contraste con lo anterior, las cuestiones de Helen eran de naturaleza oral e involucraban luchas concernientes a la individuación y separación de una relación devoradora y agresiva  que la consumía.  Si bien no había sentimientos de culpa  concientes había  fantasías y actividad sadomasoquistas.  Sus relaciones de objeto eran inestables, y relacionadas con sus necesidades.  Helen necesitaba contacto directo, físico, mientras que George trataba de desarrollar representaciones de objeto mas desarrolladas, consistentes e integradas. 


Si bien ambos pacientes consultan por depresión, son muy diferentes.  Como consecuencia de  su encuentro con esta diferencia, Blatt examina los textos tradicionales sobre depresión observando :


a.   La naturaleza de las experiencias depresivas –si se trata de temas que involucran abandono, perdida y falta de gratificación o  de temas concernientes a fracaso, rabia, agresión y culpa.


b.  La naturaleza de los mecanismos que conducen a una depresión.  Es decir la cualidad de las relaciones de objeto y las representaciones de objeto que crean vulnerabilidad a la depresión.


 


Enfoques clásicos psicoanalíticos de la depresión


El autor revisa las teorías acerca de la depresión estudiadas por Freud y por otros autores. En Freud observa dos modalidades depresivas: una relacionada con la dependencia, la pérdida y el abandono y la otra relacionada con el superyó cruel y acusador, la autocrítica, la autoestima, las sensaciones de fracaso y culpa      Vincula cada una de ellas a sus dos pacientes.


Revisa autores como Provence  & Lipton (1962), Spitz & Wolf (1946), H. Segal (1964), Winnicott (1954), Rubenfine (1964), Beres (1964), Mendelson (1960), Fenichel (1945), Rado (1928) Rochlin (1965), M. Klein (1935, 1940) y muchos otros tomando de cada uno las posturas más significativas respecto de la depresión, así como la distinción freudiana entre depresión y melancolía. Se detiene en los autores que hacen hincapié en la importancia de  la relación objetal y la constancia de objeto en relación con niveles adecuados de representación.  Concluye estableciendo su hipótesis de trabajo afirmando que la cualidad de las relaciones de objeto y el nivel de internalización de las representaciones determina, en gran medida, la vulnerabilidad para la depresión.  Blatt y otros colegas desarrollan métodos de evaluación para determinar el grado de desarrollo de dichas representaciones y, como consecuencia, el grado de vulnerabilidad para la depresión.


Se detiene en Fenichel (1945), quien establece que la autoestima disminuye en un estadio temprano por falla del objeto cuidador y en un estadio posterior debido al superyó acusador  estableciéndose dos tipos de depresión: la primera, de naturaleza oral-receptiva,  y la otra en relación con las vicisitudes del conflicto edípico,


La definición de la depresión abarca desde un  estado afectivo básico apropiado y transitorio relacionado a los avatares de la vida hasta un  desorden  persistente con serias distorsiones de la realidad, variando la intensidad  del afecto, de suave a profundo y de una experiencia sutil y transitoria a un desorden clínico severamente incapacitante.  Blatt prefiere tomar en cuenta las experiencias vitales que determinarán  los dos tipos de depresión en lugar de diferenciar depresiones basadas en expresiones sintomáticas, o la distinción entre depresiones neuróticas/psicóticas, endógena/exógena (o reactiva), primaria/secundaria, mayor/menor, unipolar/bipolar y melancolía/depresión.  Propone entonces su distinción entre depresión  anaclítica y depresión introyectiva y sostiene que esta clasificación permite incorporar subtipos que establezcan una continuidad entre experiencias de vida normales y aquellos factores que hacen su aparición precipitando reacciones depresivas. 


 


Depresión anaclítica


La depresión anaclítica  (o dependiente) se caracteriza por un tono disfórico que proviene de un sentimiento de no ser querido ni  deseado, descuidado y abandonado.  El individuo  presenta una dependencia infantil, tiene poca capacidad para la frustración y tiene deseos de ser alimentado, confortado, acariciado de manera directa e inmediata. Su principal  terror es al  abandono y a la falta de cariño Es una depresión de naturaleza oral y relacionada a la injuria narcisista.  Ha habido deprivación, inconsistencia en sus relaciones de objeto tempranas.  Por lo tanto el individuo no se siente capaz de encontrar gratificación para su “hambre de amor”. Las defensas frente a las separaciones son primarias, niega y sustituye un objeto por otro.  Freud y Abraham sostenían que este tipo de depresión era el prototipo de una posterior melancolía. Spitz y Wolf (1946) ubican el origen de esta depresión alrededor de los 6-8 meses de vida, cuando el bebé intenta diferenciar entre la persona que satisface sus necesidades primarias y otros pero previa al desarrollo de la constancia de objeto. 


 


Depresión introyectiva


Esta depresión se caracteriza por duros sentimientos de autocrítica, autodenigración, y culpa.   Son individuos con ideales inalcanzables y un superyó hipercrítico. Sienten culpa y vergüenza por no responder a las expectativas que se imponen.  Demasiado concentrados en obtener éxitos, no tienen capacidad de disfrutar de la vida. Las relaciones de objeto parentales se caracterizaron por sentimientos de ambivalencia, denigración y hostilidad.  Gran parte de la búsqueda de éxito trata de compensar estos sentimientos.  Se trata de los pacientes freudianos que “fracasan al triunfar”: el triunfo edípico contribuye paradojalmente a que emerja esta depresión posterior al éxito.


Ambos tipos de depresión pueden ser relativamente leves o alcanzar proporciones psicóticas, pudiendo también virar hacia hipomanías.  No obstante, la depresión introyectiva involucra un nivel superior de desarrollo psíquico, mayor capacidad para la internalización, como lo demuestran sus defensas: la introyección o la identificación con el agresor.  Las relaciones de objeto van más allá de la necesidad de satisfacción.  Las representaciones del objeto y de su self están diferenciadas.   El sentimiento de culpa requiere de una conciencia de self, y de capacidad  autorreflexiva, además de cierta evaluación  de secuencias causales, adquiridas en estadios posteriores del desarrollo, que caracterizan al individuo con una depresión introyectiva.


Blatt subraya la importancia de las perturbaciones de la  representación  de objeto en la etiología de la depresión.  La cualidad de la  representación varía en los dos tipos de depresión. En la anaclítica se trata de representaciones polarizadas, positivas o negativas, con insuficiente fuerza y estabilidad como para tolerar separaciones y perdidas.  Los objetos son evaluados de acuerdo a su disponibilidad siendo estas uniones, maravillosas o de total vacío.  Hay poca internalización de experiencias de satisfacción,  en virtud de lo cual, las defensas instrumentadas serán primitivas.  En cuanto a la introyectiva, el individuo se ha esforzado por mantener el  contacto objetal en un  nivel de desarrollo más maduro, tratando de establecer representaciones  consistentes e integradas con otros significativos.  Las relaciones interpersonales denotan mayor distancia. 


 


Teorías psicológicas contemporáneas sobre la depresión


Esta es una verdadera obra de consulta acerca de la literatura sobre la depresión ya que Blatt recorre múltiples posiciones teóricas. 


Se detiene en John Bowlby, cuya tesis central sostiene que la naturaleza de los vínculos emocionales desarrollados en  la temprana infancia determinan la naturaleza de las relaciones interpersonales posteriores y, consecuentemente, del desarrollo de la personalidad y de la salud mental. Pone el acento en la sensibilidad y en la capacidad de respuesta de los padres y en las experiencias tempranas  así como también en los factores del medio como determinantes del  desarrollo.


Bowlby (1988) no trata sobre diferentes tipos de depresión en detalle pero describe las siguientes personalidades que, ante una perdida, tienen tendencia a desarrollar duelos crónicos. 


1.     Personalidad ansioso-ambivalente.  Siente inseguridad en los vínculos, temor al          abandono y al rechazo de objetos significativos a la vez que hostilidad. 


2.    Personalidad ansioso-evitativa.  Busca independizarse de los lazos emocionales frente a padres críticos y rechazantes de los deseos de afecto del  niño. Puede tratarse de personas que, ante la perdida temprana de los padres, fueron institucionalizadas.  Siente culpa por la desaparición o el descuido de las figuras significativas. 


3.   Ayudador compulsivo.  Individuo dependiente que se siente culpable de independizarse y abandonar el hogar paterno a la vez que resiente estar forzado a atender a padres enfermos, a quienes cuida como le gustaría ser cuidado.


Señala también tres tipos de experiencias infantiles que crean vulnerabilidad a la depresión:


a.    niños que nunca establecen una relación segura y estable con sus progenitores a pesar de sus esfuerzos por complacerlos.


b.  niños que se sienten incompetentes y no queribles, que esperan rechazo y hostilidad en sus vínculos. Permanecen solos e independientes de lazos afectivos.


c.    niños que han perdido un progenitor tempranamente


Estos tres tipos de experiencias infantiles  crean esquemas cognitivo-afectivos que aumentan la vulnerabilidad a la depresión.


Arieti y Bemporad (1978, 1980) sostienen que las distorsiones cognitivas son el factor que contribuye al desarrollo de la psicopatología.   Su causal, igual a lo sostenido por Bowlby, radica en ciertas experiencias infantiles, las cuales conducen a una ideología y a un modo de vida inadaptados.  Consideran tres tipos de ideología  predisponentes a aumentar la vulnerabilidad para la depresión


1.  Ideología del otro dominante. Son individuos dependientes de otros que se someten para obtener cariño y aprobación. Cuando  niños, se han sometido a los deseos de los padres. Esta depresión surge a raíz de una muerte, divorcio o separación con desaparición del otro dominante  Se presenta con mas frecuencia en mujeres.


2.   Ideología de la meta dominante.  Son individuos que apuntan a obtener metas para mantener su autoestima.   Es el éxito el que les brinda reconocimiento por parte de los otros, desencadenándose la depresión por un fracaso. Es mas frecuente en hombres.


3.  La depresión es un rasgo de carácter constante.  Son individuos con una  inhibición total  de la gratificación, no desarrollan  relaciones íntimas, sienten vacío y desesperanza, son moralistas e hipocondríacos.  La depresión se desencadena por un cambio importante en su vida cotidiana.


 


Aarón Beck (1983) defiende un modelo cognitivo-comportamental. Postula que la depresión es la reacción a una pérdida que activa un programa innato consistente en darse por vencido, retroceder, y así reducir las necesidades hasta generar nuevos recursos.   Estas funciones son originalmente  adaptativas, pero en la psicopatología se comportan  de modo excesivo e inapropiado.  Dichas funciones  son esquemas cognitivos derivados de patrones innatos y experiencias de vida congruentes, formados por reglas, creencias y memorias no conscientes,  que organizan las experiencias en interpretaciones, predicciones, e imágenes.  Incluyen modos de atención, selección, interpretación, almacenamiento y búsqueda de información.  A esto agrega el rol de dos dimensiones de la personalidad: socialización e individuación, a partir de las cuales describe:




  1. una depresión  sociotrópica dependiente, preocupada por pérdidas y gratificaciones



  2. una depresión autonómica, con énfasis en la búsqueda de logros. Son personas autocríticas.  Como pacientes, son aislados, pesimistas, con riesgo suicida. Hay similitud entre estas postulaciones y las de Arieti y Bemporad, Blatt y Bowlby.



 


Integración teórica


Hay un consenso llamativo acerca de la naturaleza de la  depresión entre varios autores, los cuales no están de acuerdo con la clasificación basada en la sintomatología, y sí lo están con una clasificación  basada en experiencias vitales.  Estos autores parten de Duelo y Melancolía de Freud.   Se trata de Blatt, Arieti & Bemporad,  Bowlby y Beck, con sus correspondientes equipos.  Este consenso permite avanzar hacia una teoría unificada de  la depresión.  Todos coinciden en dos tipos de experiencia que conducen a ella: las relaciones interpersonales disruptivas que involucran una  pérdida de objeto y la falla de una sensación positiva del self.


Blatt realiza una amplia revisión histórica de los autores que enfocan la importancia de la representación de objeto en la estructuración del aparato psíquico. Hay coincidencia en que la pérdida de objeto sólo puede ser experimentada y aceptada cuando los niveles de representación son adecuados, lo cual implica una constancia de objeto interno. De no ser así, habrá una lucha por retener ese objeto y aumentará la vulnerabilidad a la depresión. Surgen así dos hipótesis básicas:




  1. Que las depresiones pueden clasificarse en dos tipos primarios: anaclíticas y de autoestima 



  2. Que estos dos tipos de depresión involucran diferencias en el desarrollo de las representaciones mentales de los otros significativos. 



 


La manifestación clínica de la depresión anaclítica y la depresión introyectiva.


En los bebés expuestos a  abandonos y descuidos se produce una reacción de letargo, apatía a la que se la llama depresión anaclítica. Se observó que esta reacción también se produce en bebés o niños  confinados a instituciones, siendo el marasmo u hospitalismo la forma mas extrema de la depresión anaclítica.  Forma que no se pudo observar en adultos porque los adultos con  depresiones anaclíticas,  tienden a actuar sus experiencias más que a reflexionar sobre ellas.  Se observa en ellos promiscuidad, síntomas psicosomáticos, búsqueda de presencia constante, un pegarse al otro. Es decir, situaciones en las cuales el individuo procura recibir cuidados, abrazos etc. En las sesiones con el Dr. Blatt,  Hellen dormía como un bebé cuidado por un adulto, situación inversa a la ocurrida en su infancia.  Estas personas dependientes  no son selectivas en la elección de sus parejas y se comprometen demasiado intensamente con individuos poco confiables y abusivos. La dependencia amorosa encubre una necesidad  de ser cuidado, alimentado y protegido. Situación más frecuente entre las mujeres que entre los hombres.


Suicidio


Los pacientes con altos niveles de depresión introyectiva  (autocrítica) pueden ser potenciales suicidas.  Sus intentos son altamente letales.


Su  sensibilidad extrema a la autocrítica y a la crítica social, así como el fracaso para cumplir con ideales descomunales  aumenta en ellos el riesgo suicida.


Depresión autocrítica (Perfeccionista)


Los investigadores empíricos  han desarrollado escalas que miden niveles de perfeccionismo, ya que este y la autocrítica son constructos considerados importantes en la adaptación. En un desvío hacia la patología, generan un grupo de trastornos que incluye la depresión.


Hewit y Flett (1990, 1991) diferenciaron tres tipos de perfeccionismo:




  1. perfeccionismo orientado hacia otros



  2. perfeccionismo orientado hacia si mismo.



  3. perfeccionismo socialmente prescripto.



Todos incluyen estándares extremadamente altos, que se reflejan en sus demandas hacia otros o bien hacia ellos mismos. No aceptan fallas ni falencias. Estas, de ocurrir, son desencadenantes de depresiones, con sentimientos de fracaso, ansiedad, enojo, desesperanza y pensamientos suicidas.  Estos individuos autocríticos introyectivos se juzgan a sí mismos de la misma forma dura y acusadora como sintieron que sus padres lo hacían con ellos.  De manera que si bien intentan cumplir con las metas impuestas, al estar identificados con estas actitudes parentales, nunca serán suficientes los logros obtenidos.


Las escalas que detectan y miden estas estructuras son utilizadas en relación con la posibilidad de aprendizaje en la niñez y en la adolescencia, con cifras que avalan sus descubrimientos.


Roth y Blatt (1974a, 1974b) estudiaron la relación entre vulnerabilidad al suicidio en individuos con rasgos de personalidad introyectivos.  Investigaron  la integración espaciotemporal en varios niveles de organizaciones psíquicas. Se tomaron imágenes de transparencias y cortes transversales como indicadores de reacción terapéutica negativa, incluyendo posible suicidio y tendencias autodestructivas.


 


Depresión en la adolescencia


La distinción entre trastornos anaclíticos e introyectivos  permite comprender las disrupciones en la  conducta adolescente.  Aichhorn (1925/1955) distinguió entre dos grupos de delincuentes: a) delincuentes antisociales, sin evidencia de conflicto neurótico que, según Anna Freud (1949), serian aquellos con  perturbaciones en la  temprana infancia; y  b) delincuentes debido a conflictos neuróticos.  También diferenció dos tipos de odio en la delincuencia, un odio franco, abierto, resultado de la pérdida de amor por abandono parental, y un odio oculto que surge debido a que el niño no se siente querido por lo que el es,  sino por suplir frustraciones en los padres.  La estructura de carácter y los aspectos dinámicos de estos dos tipos de delincuentes coinciden con dimensiones anaclíticas e introyectivas.


La delincuencia femenina es otro punto tratado.  Se basa en una regresión a la madre  pre-edípica de la que no se pudo separar.


La organización de la personalidad anaclítica en la adolescencia puede dar lugar a depresiones, a  conductas antisociales o a ambas, focalizadas en necesidades orales. Se registran  elementos disruptivos en la relación parental temprana, con deprivación, descuido materno, o interrupción abrupta de la  relación con cuidadores. El “síndrome de niño deprivado” es resultado de lo anterior, siendo, además, difícil de tratar por su limitada capacidad para las relaciones de objeto. Se considera la conducta agresiva de estos niños como un modo de evitar sentimientos depresivos.     La conducta disruptiva en la depresión deriva de una personalidad con poca capacidad para tolerar la frustración y la postergación.  Esta conducta antisocial es un intento de ocultar sentimientos de impotencia y vacío,  también es expresión de la rabia por la deprivación y el descuido.  Las relaciones de objeto perturbadas tempranamente están dañadas.


La anterior descripción acerca de la depresión introyectiva es válida para los adolescentes.   Se agregan el enojo y la agresión como elementos centrales. Las relaciones objetales son ambivalentes porque las representaciones de los otros están basadas en elementos  hostiles, negativos y agresivos.  Los acting outs son  producto de relaciones parentales  ambivalentes,  demandantes, denigrantes y hostiles que  impiden el desarrollo de representaciones positivas del self.  Para contrarrestar la ambivalencia generada, intentan demostrar poder mediante el enfrentamiento con la autoridad, a través de actos  antisociales, drogas, agresiones y actividades sexuales de alto riesgo. Se presentan dos casos clínicos.


 


Evaluación de la depresión anaclítica e introyectiva y de la representación mental


Se han realizado grandes  esfuerzos para desarrollar medidas tendientes a la evaluación sistemática de aspectos de la representación de objeto y de las dos dimensiones de la depresión. Ejemplo de ello son: el Cuestionario de Experiencias Depresivas, que ha provisto de una medición válida y confiable de experiencias depresivas anaclíticas e introyectivas, y el Inventario de Relaciones de Objeto, que ha permitido evaluar sistemáticamente aspectos de la estructura organizacional y del contenido temático de la representación de las relaciones de cuidado. Estos dos instrumentos facilitaron el desarrollo de una amplia gama de investigaciones clínicas y empíricas que enriquecieron la comprensión de la etiología, las expresiones clínicas y el tratamiento de la depresión.


La heterogeneidad de los síntomas, su combinatoria entre síntomas psicológicos y somáticos ha dificultado la diferenciación válida entre distintos subtipos de depresión. Los estudios han fallado en sus intentos de demostrar algún impedimento en el funcionamiento psíquico, exclusivo de la depresión. Partiendo de esta situación, algunos equipos de investigación intentaron establecer subtipos basados no en criterios clínicos sino en diferencia de estilos de personalidad y en experiencias vitales que pueden conducir a la depresión. Llegaron así a la formulación de los dos tipos mencionados:  la depresión anaclítica y la depresión introyectiva. Las investigaciones conducidas desde esta perspectiva fenomenológica han mostrado muchas similitudes en el funcionamiento psicológico y en las preocupaciones de pacientes clínicamente deprimidos e individuos de grupos de control que dicen sentirse deprimidos.


Habiéndose encontrado semejanzas significativas entre estudiantes universitarios que se declaraban deprimidos y pacientes deprimidos, podría considerarse que, dada la continuidad de la naturaleza de las experiencias que conducen a afectos disfóricos en grupos tanto clínicos como no clínicos, la depresión es no sólo un cuadro clínico sino un estado afectivo que oscila entre una reacción de intensidad mediana, apropiada y transitoria hasta una profunda e incapacitante condición clínica que incluye intensa disforia, distorsión cognitiva y malestares neurovegetativos tales como insomnio, pérdida de peso y de libido.


En los últimos 25 años han sido desarrollados cuatro instrumentos  que miden experiencias interpersonales tanto en situaciones clínicas como no clínicas: (a) el Cuestionario de Experiencias Depresivas; (b) la Escala Sociotropía – Autonomía; (c) la Escala de Actitud Disfuncional; y d) el Inventario de Estilo Personal.


El Cuestionario de Experiencias Depresivas consiste en un cuestionario de 66 ítems a través de  los cuales los individuos se autoevalúan de acuerdo a una amplia escala de experiencias vitales frecuentemente asociadas a la depresión, pero no consideradas síntomas de la misma. Tres factores aparecen como presentes en la mayoría de los sujetos investigados: dependencia, autocrítica y eficacia. Investigaciones ulteriores indicaron que estos tres factores son muy estables, tienen alta consistencia interna y confiabilidad sustancial en situaciones de retest.


El factor dependencia consiste en ítems que son primariamente  dirigidos hacia el exterior; se refieren a las relaciones interpersonales: contienen temas de abandono, soledad,  desamparo, deseo de cercanía, y dependencia de otros.  Otros ítems relevantes reflejan preocupaciones acerca de ser rechazado, herido o de ofender a otros y la dificultad de manejar el enojo y la agresión por temor a la pérdida de gratificaciones que el otro podría proveer.


El factor autocrítica consiste en ítems que son más dirigidos hacia lo interno, reflejando sentimientos de culpa, vacío, desesperanza, insatisfacción e inseguridad. Los ítems relevantes con respecto a este factor se refieren a preocupaciones por no poder cumplir con ciertas expectativas y estándares. Se sienten amenazados por los cambios, con ambivalencia hacia sí mismos y hacia los otros, con tendencia a asumir culpas y a ser críticos hacia sí mismos.


La eficacia gira alrededor de ítems indicadores del sentimiento de confianza hacia los propios recursos y capacidades. Los ítems relevantes de este factor contienen temas de altos estándares y metas personales, un sentido de responsabilidad, fuerza interna, sentimientos de independencia y un sentido de orgullo y satisfacción por los propios logros. Los individuos con alto puntaje en este factor se caracterizan por esfuerzos orientados hacia un objetivo y sensación de logros cumplidos sin ser extremadamente competitivos.


El DEQ no fue desarrollado para medir las dimensiones anaclíticas o introyectivas de la depresión sino para medir las experiencias de la vida cotidiana de individuos con depresión. Los factores de dependencia (lo relacional) y de autocrítica (autodefinición) confirmaron las observaciones clínicas y las formulaciones teóricas de dos dimensiones independientes (relaciones interpersonales y autodefinición) como fuentes primarias de la depresión.


Entre los hallazgos relevantes de la aplicación del DEQ, se encontró que las mujeres tienen puntajes más altos en dependencia pero no hay diferencias de género en autocrítica o perfeccionismo. La depresión es de dos a tres veces más frecuente en las mujeres, posiblemente porque son tan vulnerables como los hombres en cuestiones de autocrítica pero mucho más vulnerables hacia  sentimientos de soledad, abandono y rechazo. Esta vulnerabilidad combinada ubica a las mujeres en situación de mayor riesgo frente a la depresión. Se ha sugerido, no obstante, que el factor decisivo es el de los roles característicos del género y no el género en sí mismo.


Otro hallazgo útil: investigaciones longitudinales indican que la dependencia y la autocrítica permanecen estables después de la mejoría clínica y de la remisión de la depresión. A pesar de su permanencia en el tiempo, la validez predictiva de estas dos dimensiones de la personalidad debe aún ser explorada en investigaciones futuras.


Los trabajos con el DEQ han dado lugar a una versión especial para adolescentes y a subescalas. Estas últimas consisten en estudios cada vez más minuciosos de los factores en juego en una depresión. Por ejemplo, en lo que respecta a asuntos de relaciones interpersonales, se ha considerado que hay diferentes grados de dependencia que marcarían significativas diferencias dentro del factor dependencia. Uno de los asuntos a discriminar es si el temor a los abandonos y al rechazo de los otros se refiere a cualquier compañía humana o si está ligado a una persona en particular. Se discrimina así entre personas que establecen vínculos indiferenciados con los otros basados en temores a la soledad y personas cuyos temores a la pérdida de relaciones está más relacionada al reconocimiento de la cualidad única del vínculo con la persona en particular.


La diferenciación entre dos niveles de apego en el factor Interpersonal  dentro del DEQ sugiere la posibilidad de una diferenciación similar en el factor de autocrítica. Las investigaciones pertinentes hallaron que también la autocrítica y la eficacia permiten diferenciaciones con medidas de desajuste y con una amplia gama de capacidades adaptativas. La autocrítica estaba marcadamente asociada a medidas de desajuste mientras que la eficacia se asociaba más marcadamente con medidas de aptitud y con la calidad de las relaciones interpersonales. Por lo tanto, el factor de autocrítica parece medir actitudes disfóricas como reacción al déficit y a deficiencias percibidas mientras que el de eficacia parece medir actitudes proactivas de uno mismo. También, la autocrítica y la eficacia tienen relaciones diferenciadas con los distintos aspectos de la dependencia estudiado por las subescalas del DEQ. La autocrítica se correlaciona positivamente con la búsqueda relacional basada en la necesidad y en el temor a la soledad y al abandono y negativamente con la tendencia a preservar vínculos en función de su valorización individualizada. Contrariamente, la eficacia, un sentido adaptativo del self, se correlaciona positivamente con las dimensiones adaptativas de las relaciones interpersonales y negativamente con las dimensiones desajustadas de las mismas. Un resultado significativo de las investigaciones tiene que ver con la siguiente diferenciación: regirse por altos estándares personales no se asocia a la depresión, mientras que la autocrítica sí está asociada a la psicopatología.


 


Evaluación de la Representación de Objeto


Los esquemas cognitivo-afectivos o las representaciones mentales del self y de los otros se desarrollan a lo largo del ciclo vital y tienen componentes cognitivos, afectivos y experienciales conscientes e inconscientes. Estos esquemas pueden referirse a representaciones verídicas de la realidad consensuada, construcciones idiosincrásicas y únicas o distorsiones primitivas y patológicas que sugieren psicopatología. Son los que proveen los prototipos organizadores de los pensamientos y de los sentimientos relacionados con el self y con los otros.


Tanto el psicoanálisis como la psicología evolutiva estudian la evolución de la representación de objeto. No obstante, otorgan diferente grado de importancia a las dimensiones afectiva y cognitiva. Mientras los psicólogos cognitivos, como Piaget (1937/1954, 1945/1962), han estudiado el desarrollo de los esquemas cognitivos con objetos inanimados en circunstancias neutras, los psicoanalistas se han dedicado  a los esquemas del desarrollo cognitivo-afectivo infantil del mundo interpersonal en estado de desequilibrio, especialmente referidos a la relación con los cuidadores.


Los esquemas cognitivo-afectivos se  establecen en las relaciones interpersonales a lo largo del ciclo vital, comenzando con las experiencias más tempranas en la relación madre-hijo. Con el desarrollo, las representaciones objetales se van diferenciando cada vez más, se van integrando y deviniendo más y más precisas dentro de un proceso que transcurre en una secuencia natural  y bien definida. Las representaciones de objeto van progresando desde las imágenes de objetos inmediatamente presentes en el campo perceptual hasta la evocación simbólica de realidades ausentes. Emergen dentro de las experiencias de frustración-gratificación con un objeto consistente proveedor de satisfacción y necesidades. Las sucesivas etapas de las representaciones surgen de las relaciones cada vez más diferenciadas entre padres e hijos. La naturaleza de las relaciones objetales determina el nivel de las representaciones.  El establecimiento de representaciones mejores y más diferenciadas provee una nueva organización para las experiencias interpersonales. Las relaciones de objeto y el desarrollo de las representaciones están en interacción constante. También el desarrollo de la constancia libidinal (emocional) del objeto y las representaciones de objeto están profundamente interrelacionadas. La constancia libidinal motiva la articulación del objeto pero tiene que haber representación (reconocimiento) del objeto para desarrollar apego libidinal (emocional). Por lo tanto, las relaciones emocionales y los niveles de representación se afectan la una a la otra constantemente.


Se describen varios niveles de desarrollo representacional:


-      el sensoriomotor: el objeto indiferenciado es ubicado principalmente en función de la satisfacción de la necesidad;


-      la representación perceptual del objeto: el objeto es reconocido en el ambiente independientemente de sus experiencias ligadas al par placer-dolor, como una totalidad sin cualidades diferenciadas, todavía no se lo puede evocar en su ausencia;


-    la representación icónica del objeto: las representaciones se basan inicialmente en signos basados en propiedades o atributos que significan al objeto, estos van pasando desde un estado inicial concreto hacia cualidades cada vez más abstractas;


-    las representaciones conceptuales: integran la forma y la estructura interna con los aspectos más manifiestos del objeto, el cual es representado como una entidad enteramente independiente con características específicas y duraderas, funciones, valores y sentimientos, sólo algunos de los cuales son relevantes en cualquier situación o relación. Se trata de objetos con mayor nivel de continuidad y estabilidad representacional y cuya evocación está basada en imágenes, signos, pensamientos y símbolos.


El deterioro de las representaciones de objeto parece ser un factor importante en la vulnerabilidad frente a la depresión. El nivel de representación mental en pacientes con depresión es insuficiente para poder sentirse en contacto con un objeto ausente. Sin embargo, las depresiones anaclítica e introyectiva parecen sufrir diferentes tipos de deterioro de las representaciones objetales. En la depresión anaclítica, con predominio de indefensión y dependencia, las representaciones de objeto son de nivel sensoriomotriz-preoperacional y dirigidas hacia el mantenimiento de contacto directo, físico, sensorial, gratificante de la necesidad, con el objeto. La realidad es aprehendida y entendida en términos de acción. En la depresión introyectiva predominan, en cambio, los temas de autocrítica, culpa y sensación de fracaso. La representación de los otros significativos es de nivel perceptual e icónico: fragmentadas, aisladas, estáticas y ambivalentes. En su estructura de pensamiento, una propiedad o característica,  a veces distorsionada o parcial, suele representar a la persona en su totalidad. Lo temido no es la pérdida del objeto en función de las gratificaciones que con él se pierden sino la pérdida de su amor, su aceptación y su aprobación. Para evaluar estas formulaciones, Blatt y colegas desarrollaron métodos evaluativos de cualidades estructurales y organizacionales y de los contenidos temáticos de las representaciones mentales. Los instrumentos evaluativos son el ORI y el PBI.


 


Implicancias terapéuticas


El autor se dedica a revisar los distintos enfoques terapéuticos de la depresión de acuerdo a las cuatro posturas teórico-clínicas descriptas al comienzo.


La terapia sugerida por Blatt para el tratamiento de la depresión enfatiza la revisión  de las experiencias tempranas que contribuyeron al deterioro del  desarrollo de las relaciones interpersonales y del sentido realista y efectivo del self. Busca observar las múltiples maneras en que  dicho deterioro se presenta en la vida contemporánea del paciente. En este sentido, las técnicas terapéuticas con ambos tipos de depresión son las mismas. No obstante, los focos temáticos de estas exploraciones, así como su expresión en la transferencia, difieren.


Beck (1983, 1996) considera que las depresiones sociotrópica y  autonómica requieren abordajes terapéuticos diferentes. En el caso de las depresiones autonómicas, considera que el objetivo consiste en reestablecer un sentido de autodeterminación, competencia y optimismo con respecto a las metas propuestas, estimulando una mayor flexibilidad y aceptación de las propias limitaciones. Con los pacientes sociotrópicos la tarea consiste en cambiar sus pensamientos referidos a no ser amados y a no ser dignos de serlo. Mientras los sociotrópicos responden más a intervenciones interpersonales y emocionalmente comprometidas, los autónomos responden más a intervenciones menos personales y más centradas en los problemas. El trabajo terapéutico para Beck consiste en desactivar modos o esquemas cognitivos reemplazándolos por otros más adecuados. Para ello, implementará un programa de actividades programadas tales como la asignación de tareas y la solución de problemas cuyo objetivo es demostrar al paciente que puede hacer más de lo que cree, además de significar un aprendizaje destinado a fijar esquemas más realistas. No otorga importancia a las fuerzas motivacionales surgidas en la temprana infancia ni a los componentes afectivos o a la organización estructural de las actitudes disfuncionales. Tampoco se refiere al rol del terapeuta o a la relación terapéutica como contribuyendo a la capacidad del paciente para revisar sus actitudes y creencias disfuncionales. Por otra parte, enfatiza la importancia de mantener una relación positiva entre paciente y terapeuta.


Para Bowlby (1988b), la tarea de la terapia consiste en reconectar memorias con sentimientos, descubrir las verdaderas metas de los propios anhelos y enojos y las verdaderas fuentes del dolor y la ansiedad. Comprender la base de las propias respuestas habilita para un nuevo enfoque de las propias reacciones y la posibilidad de emprender una reestructuración radical de dichas respuestas. Para que el proceso sea posible, es vital que el terapeuta sea empático y continente. No recomienda abordajes diferentes de acuerdo a la sintomatología o a la forma de la depresión.


Arieti y Bemporad (1978, 1980) aspiran a la comprensión del mundo interpersonal del paciente vía la consideración de experiencias tempranas en el marco de la relación terapéutica. El terapeuta debe ser continente y reactivo porque un terapeuta silencioso y distante podría contribuir a la distorsión transferencial tendiente  a construir una relación con un otro dominante y omnipotente. Recomiendan pocas técnicas específicas para tipos particulares de personalidad. Presentan un mismo abordaje básico para todas las depresiones independientemente del tipo de personalidad del paciente. Cuando ste  comienza a entender las razones de su estilo desadaptado de vida y a entender sus dificultades infantiles, la depresión comenzará a ceder y se hará menos recurrente porque el paciente podrá diferenciar el presente del pasado y encontrar satisfacción sin recurrir a las distorsiones del pasado. Las formulaciones de Arieti y Bemporad integran abordajes psicodinámicos, cognitivos y conductuales.


Las cuatro tendencias teóricas destacan la importancia del deterioro  de  las estructuras cognitivas en la depresión y el cambio en las estructuras cognitivas como parte esencial del cambio esperado.


Teniendo en cuenta la importancia de los esquemas cognitivo afectivos en el desarrollo psicológico y en la psicopatología, se han realizado estudios evaluativos que miden los cambios en el nivel conceptual (CL), el grado de diferenciación-relación (D-R), el grado de articulación y el contenido temático en las descripciones del self y de los otros significativos, al principio y hacia el final de  tratamientos intensivos de larga duración con orientación psicodinámica administrados a 40 pacientes jóvenes internados, seriamente perturbados. Los estudios mostraron  un aumento en la discriminación diferenciación-relación partiendo desde visiones polarizadas hasta niveles altos de integración objetal. Una descripción in-extenso del caso de una adolescente de 13 años con una depresión psicótica introyectiva y personalidad fronteriza ilustra los resultados logrados en la muestra mencionada.


A., la paciente, comienza su terapia con una percepción polarizada de sus padres: madre mala y padre bueno. Va evolucionando hacia una visión cada vez más comprensiva y menos extrema de ambos. Su descripción inicial del self fue fragmentaria, no integrada, de tono básicamente negativo. A los seis meses, se describía en términos similares a los empleados anteriormente para referirse a la madre, lo cual era índice de una incipiente toma de conciencia de su identificación con ella. Asimismo, fue cambiando su visión idealizada de la terapeuta, acerca de cuyos sentimientos hacia ella empezaba a dudar. También pudo encontrar  en su terapeuta aspectos positivos propios, de los cuales pudo reapropiarse. En general, a través de la transferencia, el paciente puede proyectar en el analista no solo introyectos patológicos sino, una vez resueltos estos, puede comenzar a proyectar en él dimensiones más adaptativas. Éstas pueden ser eventualmente reapropiadas a través de la identificación. Es así como en la relación terapéutica los pacientes descubren o construyen cualidades en su terapeuta, que luego toman como propias porque son altamente congruentes con sus necesidades fundamentales, sus metas y sus aspiraciones, transformándose en agentes activos de los procesos mutativos en la relación terapéutica.


En el afán de encontrar los medios para estudiar qué métodos terapéuticos son más efectivos con qué tipo de pacientes, se estudiaron los cambios terapéuticos producidos en pacientes con depresión anaclítica y en pacientes con depresión introyectiva. Se encontró que en tratamientos de larga duración, psicodinámicamente orientados de pacientes internados seriamente perturbados, los pacientes introyectivos presentaron ganancias significativamente mayores que los anaclíticos. También que los cambios producidos en ambos casos se expresaban de diferente manera: los pacientes anaclíticos cambian con respecto a las relaciones interpersonales mientras que los introyectivos expresan sus cambios a nivel del funcionamiento cognitivo y en la extensión e intensidad de sus síntomas sicóticos y neuróticos. Otra diferencia: al comparar la efectividad de las psicoterapias de apoyo de larga duración (SEP) con el psicoanálisis, resultó (en un estudio de la Menninger Psychotherapy Research Project)  que los pacientes anaclíticos habían obtenido un beneficio mayor con el SEP que con el psicoanálisis, mientras que los pacientes introyectivos se habían beneficiado más con el psicoanálisis que con el SEP.


También se realizaron estudios comparativos entre ambos grupos con respecto a los resultados obtenidos con psicoterapias breves (16 semanas) de distintas orientaciones administradas a pacientes externos con depresiones serias.  En un estudio del Treatment of Depression Collaborative Research Program aplicado a 239 pacientes, se asignaron al azar cuatro tipos distintos de tratamiento a los pacientes: a) terapia cognitiva-conductual (CBT); b) terapia interpersonal (IPT); c) imipramina más administración clínica (IMI-CM) como referencia Standard; d) píldora-placebo más administración clínica (PLA-CM) como condición de control doble ciego. Los pacientes fueron evaluados al comienzo, luego cada cuatro semanas hasta la finalización del tratamiento y volvieron a   evaluarse a los 6, 12 y 18 meses después de concluir. IMI-CM e IPT fueron más efectivos que CBT y PLA-CM  pero fundamentalmente con los pacientes más severamente deprimidos. A pesar de la eficacia de la medicación, los datos de las evaluaciones de seguimiento indican que los pacientes asignados a las dos psicoterapias consideraron que sus tratamientos tuvieron una influencia mucho mayor en sus vidas que la comunicada por los pacientes medicados, reduciendo su vulnerabilidad posterior a los acontecimientos estresantes de la vida.


A pesar de una reducción significativa de los síntomas al finalizar las terapias breves, evaluaciones de seguimiento a los 6, 12 y 19 meses, mostraron que sólo el 20% de los pacientes se recuperaron sin recaídas. Aunque una relación de apoyo en una terapia breve seguida de sesiones de mantenimiento mejora temporalmente los síntomas, especialmente en pacientes dependientes, el alto nivel de recaídas ha comenzado a desviar el interés nuevamente hacia el valor de los tratamientos largos. También se ha encontrado que ni las terapias de corta duración ni la medicación reducen el nivel de dependencia y autocrítica.


Comparando pacientes anaclíticos con introyectivos, se observó que estos últimos respondían mal a cualquiera de las terapias breves administradas. Análisis posteriores de los datos indican que las características de la personalidad introyectiva, como el perfeccionismo, interfirieron significativamente con el progreso terapéutico en dos tercios de los casos y que esta interferencia ocurría en la última mitad del proceso. El perfeccionismo detectado en los pacientes antes del tratamiento coincidió con un mejoramiento marcadamente menor como resultado de sus terapias, al finalizar el seguimiento a los 18 meses, situación coincidente con la menor satisfacción expresada por los pacientes con el tratamiento. Por el contrario, pacientes con menor grado de perfeccionismo respondieron relativamente bien a los cuatro tratamientos. Otros estudios mostraron que el perfeccionismo interfería significativamente con la capacidad del paciente para desarrollar una alianza terapéutica en el curso del tratamiento. Puede concluirse, entonces, que esa capacidad disminuida, tanto en el tratamiento como en las relaciones interpersonales en general, exige un período de tiempo más extenso para establecer una alianza terapéutica efectiva. Otro factor evaluado como significativo en la eficacia de las terapias fue la percepción de los pacientes de su terapeuta después de la segunda sesión. Una percepción positiva del terapeuta coincidió con un mejor resultado de las terapias pero sólo en aquellos casos en que el nivel de perfeccionismo no era muy alto.


En cambio, estudios hechos con tratamientos de larga duración, intensos, psicodinámicamente orientados con pacientes externos y con otros internados más seriamente perturbados (Austen Riggs Center en Stockbridge, MA), indican que pacientes preocupados por cuestiones de autodefinición, autocontrol y autovaloración (introyectivos) mostraron una ganancia terapéutica mayor que los pacientes anaclíticos  preocupados por cuestiones de relaciones interpersonales. Estos datos demuestran que los pacientes introyectivos suelen tener los recursos intelectuales y las capacidades reflexivas necesarias para comprometerse constructivamente y beneficiarse con tratamientos intensivos de larga duración. Otros estudios llegaron a conclusiones similares. Además, se constató que pacientes externos introyectivos mostraron ganancias significativamente mayores en tratamientos psicoanalíticos de cinco sesiones semanales que en  psicoterapias de apoyo de larga duración de dos sesiones semanales. La ganancia terapéutica de los pacientes introyectivos en psicoanálisis fue significativamente mayor que la de los pacientes anaclíticos tratados de la misma manera.


Estos estudios indican que los pacientes llegan a los tratamientos con distintos tipos de problemas, diferentes estilos y diferentes necesidades y responden de maneras diferentes a intervenciones terapéuticas de distinto tipo. El grado en que un terapeuta aprecia y responde a la actitud del paciente hacia la dependencia y el apoyo o hacia su evitación de los sentimientos de intimidad o de cercanía tienen potencialmente mayores consecuencias que las diferencias entre varias formas de tratamiento. Estos resultados indican que los estudios deberían investigar más los aspectos de la relación paciente – terapeuta que contribuye al progreso terapéutico que a comparar la eficacia de diferentes formas de tratamiento para la disminución de síntomas focales. Debería explorarse la reducción de vulnerabilidades a largo plazo a la depresión tales como la dependencia y el perfeccionismo que influyen tanto en el comienzo como en las recaídas en la depresión. Debería investigarse la etiología y el curso de la depresión así como cuestiones más diferenciadas acerca de los procesos psicoterapéuticos tales como qué tipo de tratamientos son los más adecuados para qué tipo de pacientes. También es importante que los investigadores sean conscientes del impacto que los diferentes procesos investigativos pueden tener sobre diferentes tipos de paciente en relación con sus efectos en el tratamiento que se estudia.


La psicoterapia consiste en dos dimensiones primariamente mutativas: a) la relación terapéutica y b) el proceso interpretativo que lleva al insight. Los terapeutas ofrecen apoyo e interpretación. Ambas son partes vitales del proceso terapéutico. Sin embargo, diferentes tipos de pacientes pueden responder más, al menos inicialmente, a una de las dos. Las intervenciones empáticas y de apoyo facilitan las fases tempranas del  tratamiento, especialmente con pacientes anaclíticos quienes están mas pendientes y responden más a los aspectos interrelacionales. Los pacientes introyectivos, contrariamente, responden más a los aspectos interpretativos del tratamiento. Este aspecto del proceso terapéutico es más congruente con el estilo cognitivo intelectualizado de los pacientes, quienes inicialmente se sienten más a gusto con una relación terapéutica más objetiva, más orientada hacia la tarea, más distante. Sentimientos más personales acerca del terapeuta suelen provocarles temor a la pérdida de control o poder, pudiendo hasta provocar sentimientos de sospecha y desconfianza. Aunque más alienados o distantes, los pacientes introyectivos tienen capacidad autorreflexiva como para beneficiarse con terapias intensivas de larga duración. El proceso terapéutico tiene que ser más extendido para que puedan comenzar a sentirse seguros y confiados con el terapeuta y establecer una alianza terapéutica significativa basada en sentimientos de confianza y mutualidad.


Cuando los pacientes anaclíticos se sienten seguros en la relación terapéutica y ya no se sienten amenazados por el abandono y la soledad, pueden comenzar a considerar cuestiones de autodefinición. Cuando se sienten confiados en la relación, los pacientes anaclíticos pueden comenzar a sentirse más protagonistas. Así es que, por ejemplo, no buscan sólo ser amados sino que pueden afirmarse y seleccionar el tipo de persona con la cual desean compartir sentimientos de amor e intimidad. Del mismo modo, cuando los individuos  introyectivos comienzan a sentirse seguros en su autodefinición y ya no se sienten amenazados por la cercanía interpersonal, pueden comenzar a acercarse  y confiar en otros. A medida que los pacientes anaclíticos e introyectivos progresan en sus terapias y van resolviendo sus respectivas vulnerabilidades, comienzan a emerger temas de la otra línea de desarrollo. Entonces, en las últimas fases del proceso de tratamiento con ambos tipos de paciente: anaclítico e introyectivo, comienza una interacción dialéctica evolutiva normal entre el desarrollo de la  capacidad relacional y de la autodefinición, reactivando un proceso de desarrollo previamente roto.


A través de las experiencias transferenciales observadas en ambos tipos de pacientes depresivos, se llegó a la conclusión de que la depresión deriva de apegos inseguros en la infancia, que la depresión en su estilo dependiente se asocia con apegos ansiosos – ambivalentes mientras que la depresión autocrítica se asocia primariamente con apegos evitativos, no confiables. Reexperimentar y elaborar estas cuestiones de apego y separación, de relación y autodefinición en tratamientos intensivos de larga duración facilita el proceso terapéutico con ambos tipos de depresivos. En la transferencia, los pacientes anaclíticos buscarán asegurarse del amor de su terapeuta examinando frecuentemente el interés que les demuestra o la confiabilidad de la relación. Experiencias de frustración o de privación relacionadas con separaciones o pérdidas provocarán enojo y rabia. No obstante, estas reacciones y las cuestiones que las provocan pueden ser elaboradas en el proceso del tratamiento. El paciente llega a conocer y a tolerar los afectos dolorosos así como los placenteros. La ansiedad, el enojo, la culpa y la vergüenza devienen afectos señal, comienzan a reflexionar acerca de sus sentimientos en vez de evitarlos o descargarlos. Así, la internalización de aspectos de la relación terapéutica también provee la base por la cual el paciente puede comenzar a desarrollar una mejor regulación afectiva – aumento de la tolerancia hacia la espera y hacia la gratificación diferida sin sentir intensa rabia. La psicopatología de los pacientes introyectivos gira alrededor de cuestiones atinentes a la autoimagen, sentimientos de desvalorización, culpa y fracaso. Suelen defenderse de estos sentimientos intentando compensarlos exageradamente. Estas cuestiones son el tema principal de las terapias. El terapeuta y otras personas significativas del entorno devienen una parte esencial del proceso terapéutico como figuras alternativas con las cuales el paciente puede comenzar a establecer identificaciones constructivas y significativas esenciales para poder  desarrollar una autodefinición estable y flexible, un sentido de autovaloración, un código moral efectivo, apropiado y estándares y  aspiraciones personales realistas. Sin embargo, estas identificaciones solo pueden ocurrir en una relación terapéutica constructiva.


Revisando los datos de sus investigaciones a lo largo de los años, Blatt llega a la conclusión de que los pacientes anaclíticos responden mejor a terapias cara a cara expresivas de apoyo que a tratamientos psicoanalíticos intensivos mientras que los introyectivos responden mejor a los tratamientos psicoanalíticos    


 


Manifestaciones de la depresión  anaclítica e introyectiva y sus antecedentes distales y proximales 


Se realizó una validación del test DEQ como elemento confiable para la discriminación y detección de la depresión anaclítica y de la introyectiva.  Los pacientes a quienes se les administro  el DEQ también fueron evaluados mediante los siguientes tests: Beck´s Depresión Inventory, Zung Depresión Scale, Minnesota Multiphasic Personality Inventory. Se tomaron muestras a pacientes y a un grupo control de no-pacientes.  Se llegó a las siguientes conclusiones:


* Una forma de medir la depresión es evaluar la diferencia entre el verdadero self y el ideal.


*  Es mayor el índice de depresión autocrítica en hombres que en mujeres. 


* El factor interpersonal del DEQ detecta una  forma de depresión poco identificada vinculada con la dependencia, la indefensión y caracterizada por un grupo de defensas tales como la negación, la represión y el desplazamiento.


*  La dependencia es una dimensión importante de la depresión. 


* La asociación de disforia  con dependencia es difícil de evaluar y se expresa  en forma de quejas somáticas, una forma de conducta intrusiva y demandante, abuso de anfetaminas, alcoholismo, y actividad antisocial.


*  Cotejando dos estudios, lo que aparece en uno como factor interpersonal aparece en otro como funciones digestivas, fatiga, retardo psicomotor, irritabilidad e indecisión, llegándose a la conclusión de que el DEQ tiene la capacidad de detectar una forma de depresión poco reconocida como tal, con presentación  somática  neurovegetativa, de dimensiones no cognitivas ni psicológicas. Los que la padecen buscan ser atendidos por médicos sin presentar los típicos síntomas depresivos de  vacío y falta de satisfacción.   Se agregan a los síntomas anteriores molestias físicas, llanto,   ansiedad, molestias fóbicas, labilidad afectiva,  aumento de apetito,


 * Los síntomas relacionados con la depresión autocrítica son la anhedonia, la falta de interés en la gente y en actividades, humor disfórico que no cede, sentimientos de culpa.


*  Otros autores constataron que el factor dependencia se  relacionaba específicamente  con la depresión, mientras que  la autocrítica pareciera corresponder a una vulnerabilidad más general.


*  Las formas mas graves de depresión  clínica surgen como combinación de la dependencia y la autocrítica.  Es probable que  la intensidad de estas dificultades en ambos factores sea responsable de generar los disturbios neurovegetativos que marca el DSM.


Respecto del DSM III-R y DSM-IV el diagnostico de depresión  se refiere a una serie de síntomas somáticos y neurovegetativos que identifica  grupos similares en gravedad.  Pero estos grupos son heterogéneos en cuanto  a sus dimensiones psicológicas.  La dimensión psicológica busca establecer cierta continuidad entre individuos que presentan depresión clínica y no-clínica, con equivalentes depresivos y depresiones encubiertas.  El DSM ubicaría estas últimas en cuadros clínicos diferentes y alejados de la depresión. Por lo tanto, los criterios para su tratamiento también variarían.  


El autor se ocupa de vincular ambas formas de la depresión y sus influencias con distintas circunstancias tales como: parto, post parto y puerperio, abuso de sustancias, y trastornos de la alimentación.


*  Establece diferencias entre los adictos a distintas drogas y los adictos a opiáceos.  Estos últimos muestran niveles importantes de depresión autocrítica, culpa y aislamiento social,  así como mayor depresión que los poliadictos.  


*  Respecto de la adolescencia, el autor establece diferencias entre adolescentes autocríticos e interrelacionados (dependientes).  Los primeros presentan mayor introversión, irritabilidad, y aislamiento.  Rechazados por sus pares, son hostiles y a la vez sometidos. Responden a personalidades introyectivas  descriptas socialmente como perfeccionistas por Dunkley & Blankstein (2000).  Evitan relacionarse íntimamente y son disconformes y desconfiados.  Ante el estrés, tienen sensaciones de culpa, autoacusación y desesperanza. Sentimientos derivados de una relación parental  destructiva con progenitores críticos, enjuiciadores, demandantes, sancionadores,  conducente a representaciones negativas del self y de los otros. 


 En cuanto a los adolescentes  con puntaje elevado en el factor dependencia del DEQ, son agradables, buscadores de relaciones interpersonales, con relaciones estables, seguras y armónicas. Más aceptados entre sus pares, se ocupan de otros  debido a su búsqueda de aceptación social.   Un aumento en este factor interpersonal, particularmente el de necesidad, se asocia con preocupaciones somáticas, ansiedad de separación y pérdida y una falta de contacto y sostén.  También con abuso de anfetaminas y alcohol, y con actividades antisociales.   Sus intentos suicidas no son peligrosos. 


Con respecto a diferencias de género, se encontró que las adolescentes mujeres tienden más a clasificarse como interpersonales (dependientes) y los varones como relacionados con la autoestima con todas las variantes previamente explicadas en ambos casos.





Antecedentes distales: los orígenes en el desarrollo


Las experiencias de cuidado negativas generan trastornos  en el proceso de representación del self y de los otros.  En la etiología de la   depresión vemos  relaciones ambivalentes.   Surgen  sentimientos hostiles  y enojosos  hacia los  progenitores pero, al mismo tiempo, el niño teme perder su sostén y cuidado.  Motivo por el cual se altera la representación de sus aspectos positivos  y  los sentimientos de afecto, cariño y respeto que se corresponden con ellos.  Es precisamente esta falla en la resolución de la ambivalencia    la responsable de la vulnerabilidad hacia la depresión.  A partir de  ella, el desarrollo ulterior de la relación de objeto determinará la emergencia de un tipo específico de  depresión. En el desarrollo normal,  los aspectos separados, aislados, fragmentados y hasta contradictorios se integran en representaciones de objeto  bien consolidadas.  Gracias a esta consolidación, se tolera la pérdida de objeto sin que se produzcan depresiones.  Equipos de investigadores estudiaron a niños con riesgo de depresión: niños criados por madres depresivas o expuestos a otros diversos patrones de relación  vinculados  a la depresión. También estudiaron relatos retrospectivos de padres acerca de los cuidados tempranos dedicados a sus hijos ligados a posibles depresiones. Todos ellos confirman la importancia otorgada a los factores negativos expuestos en párrafos anteriores





La representación de las relaciones interpersonales


La calidad de los vínculos relacionados con el apego y la separación contribuye al contenido y a la estructuración de las representaciones mentales. El concepto de experiencias interactivas desde el punto de vista del apego (Stern) es similar al concepto de representaciones mentales desde el punto de vista del psicoanálisis.  Se forman estructuras de memoria (de dimensiones cognitivas y emotivas conscientes e inconscientes)  que generan expectativas en cuanto a los modos de relación subsecuentes, lo cual  predispone  a futuras conductas. El desarrollo normal de “constancia de objeto” (constancia evocativa) durante el segundo año permite la separación manteniendo la relación estable, situación precursora del desarrollo del self.  Para el estudio de las relaciones interpersonales y el reconocimiento de las representaciones del self y de los otros se utilizaron las teorías de relación de objeto y de apego.


 


CALIDAD DE APEGO NIÑO-MADRE


Estudios sobre apego seguro e inseguro


 Las perturbaciones en la interacción madre-hijo se evidencian ya desde los 2 a los 6 meses de edad.  Los modelos de apego  observados en el segundo año de vida se mantienen estables a través de los años. Los niños que a los 12 meses han sido observados como más seguros en sus apegos, a los 2 años son más entusiastas, cooperan más con sus padres y son persistentes cuando se trata de enfrentar tareas desafiantes. Más adelante, serán  mas confiados socialmente, flexibles, auto confiados y curiosos. En cambio, los niños con apego inseguro  son menos competentes, con poco entusiasmo para resolver problemas, no confían en sí mismos, y luego serán dependientes, agresivos y buscarán atención  a través de  conductas negativas y desafiantes. 


Se estudiaron diferentes formas  de apego inseguro, el grado de comodidad que sienten los padres en el contacto físico con sus hijos, la frecuencia de rechazos a la demanda de contacto de sus niños, y el grado de respuestas hostiles.


El cuidado que los padres proporcionan a sus hijos depende   mayormente de sus propias experiencias infantiles, las cuales se evidencian en los distintos momentos del desarrollo de sus hijos. Progenitores muy sensibles  y con buena respuesta durante el primer año de vida garantizan un apego seguro.  El apego inseguro deriva de progenitores insensibles, que rechazan los intentos de acercamiento de sus hijos.  Se describen cuatro tipos de apego según la observación de bebés  en una experiencia que denominan “Situación Extraña” consistente en lo siguiente: los padres se alejan de la vista de los niños  y pasados 3 minutos vuelven a reunirse con ellos. Los cuatro tipos de apego registrados son:   a) seguros: bebés perturbados al separarse pero  fácilmente complacidos al reunirse; b) inseguros-evitativos: evitan a los padres al reunirse, no muestran tristeza  ni enojo al separarse; c) inseguros-ambivalentes- o resistentes: tienen dificultad en  ser confortados al reunirse, son impulsivos e indefensos;  d) inseguros-desorganizados: muestran desorganización  y desorientación en cuanto al apego y mas aún con la separación, no hay un modo relacional claro ni en la separación ni en el encuentro; evidencian  estrategias contradictorias. 


Se estudiaron las conductas de las madres en cada uno de los tipos de apego inseguro, como también las historias de vida que las marcaron.  Los progenitores de los niños inseguro-ambivalentes son padres preocupados por la dependencia hacia sus propios padres, ansiosos aún por complacerlos. Sus niños suelen sufrir temores y angustia ininterrumpida, dirigiéndose a sus padres constantemente,  evitando el resto del medio ambiente. Por lo tanto, no aprenden a recibir afecto de otros.  Ellos, al igual que sus padres, parecen necesitar el contacto parental como única fuente de sostén emocional.


Los niños inseguro-desorganizados despliegan a los 6 años, una singular conducta de reunión: se hacen cargo de la interacción progenitor-hijo con una modalidad controladora, o castigadora o pseudo-cuidadosa.  Ante preguntas que indiquen separación de sus padres se  angustian, se tornan silenciosos, irracionales o autodestructivos. Suelen tener padres que han tenido una experiencia de pérdida importante.  Estos niños devienen padres de sus padres, siendo este cuadro   precursor de fenómenos depresivos posteriores.  Pueden transformarse en dadores compulsivos (Bowlby, 1973) cuidando a otros de la manera como les gustaría que los cuiden, porque no pueden tramitar sus sentimientos de depresión dependiente. 


Lyons-Ruth (2001) y colegas observaron dos tipos de niños desorganizados con madres muy distintas, a quienes catalogaron  como: 1) subtipo hostil-evitativo y 2) subtipo desamparado temeroso.


 Las  madres de  los niños hostil-evitativos están identificadas con un cuidador malévolo y punitivo proveniente de su propia infancia; sus interacciones hostiles y distantes parecen ser una tentativa de negar su propia vulnerabilidad a través de la  supresión de sus emociones y del constante control de los demás. Disciplinan a sus hijos por medio de la coerción, la supresión del enojo del niño y la estimulación prematura de su autonomía.


Las madres de niños desamparado-temerosos atienden preferentemente las necesidades de los otros, frecuentemente a expensas de las propias. Estilo que resulta en la represión de su afectividad. Tienden a ser temerosas y fácilmente desbordadas por las demandas de los demás. Se sienten impotentes para controlar a sus hijos, sobre todo cuando se trata de los afectos del niño.


Estos dos tipos de apego inseguro, en los cuales los niños no pueden desarrollar un cierto grado de independencia y de tolerancia para poder separarse y crecer, ya sea porque no han internalizado un objeto cuidador o debido al fracaso del desarrollo de la autonomía, presentan riesgo de depresión en el futuro. Los hijos de madres depresivas son vulnerables a muchas patologías. Sus madres interactúan menos con ellos y no los ayudan a regular sus afectos.  Una madre que no tiene disponibilidad psíquica afecta la seguridad vincular del niño. Esto lo lleva primero a conductas desorganizadas y más adelante a una vulnerabilidad a la depresión. 


 


Interacción padres-hijos  


Higgins (1989) se ocupo de la influencia ejercida por las interacciones entre el niño y su cuidador en el desarrollo de la autorregulación y el auto desarrollo. Describe distintos modos de interacción entre padres e hijos que se emparentan con  los registrados por Parker (1979a, 1979b). Estos se dividen en: a) descuidados,  b) abusivos, c) malcriadores y  d) sobreprotectores.  Los dos primeros son disciplinarios y   contribuyen a vulnerar el sistema del self. Las formas extremas de los otros dos modos  generarían distintos tipos de problemas emocionales.


Además de la relación padres-hijos hay que tener en cuenta otros factores que influyen,  como el tamaño de la familia, el sexo y la edad de los hermanos, la cantidad y el sexo de los cuidadores. También se consideran los cambios en la capacidad representacional que se va modificando. 


Beebe y Lachmann (1988) describen cómo los patrones de interacción madre-hijo   son  internalizados ya en la temprana infancia como expectativas de patrones de interacción esperables.   Estas expectativas se basan en: la experiencia del bebe  acerca de una  respuesta mutua,  lo contingente,  el contenido afectivo y los patrones temporales  de interacción con la madre. Ya a los tres meses de edad, los niños responden a cambios en la conducta de su madre.   Tanto los bebés normales como los deprimidos establecen algún tipo de esquema o de representación temprana de la conducta materna. La interacción positiva madre-bebé entre los 2 y los 4 meses de edad se asoció con un apego seguro al año.  La sensibilidad y buena respuesta de la madre en los primeros meses  predice  un buen desempeño cognitivo y social además de un apego seguro al año. La confusión y la falta de respuesta  materna ante bebés de 4 meses generaron un apego ansioso al año.  Los patrones de apego y su regulación  establecidos en la infancia crean prototipos que posteriormente modelan patrones de adaptación.   


Estudios longitudinales de niños en riesgo de depresión facilitaron la evaluación del impacto de la patología parental sobre el proceso de desarrollo del niño. Aunque no parece haber una coincidencia uno a uno entre la psicopatología de los padres con la de los niños, ciertos estilos negativos de ejercer la parentalidad, que se encuentran habitualmente en padres deprimidos, parecen estar ligados a problemas experimentados por los niños. Estudios longitudinales permiten observar el desarrollo de síntomas psicopatológicos desde estructuras y expectativas tempranas hasta procesos más organizados y simbólicos Estos estudios ayudan a entender como las formas tempranas de psicopatología se transforman en el curso del desarrollo en formas de patología mas estructuradas en los adultos. 


Se estudiaron cuatro grupos de niños: a) los de madres esquizofrénicas; b) los de madres neuróticamente deprimidas; c) los de madres con trastornos de personalidad; y d) los de madres sin evidencia de enfermedad mental. Estudiaron el impacto de la enfermedad materna sobre la conducta adaptativa del niño y la del estatus social de la familia y encontraron que el estatus social de la familia tenía un efecto mayor sobre el desarrollo infantil temprano que las variables de la enfermedad mental tales como el diagnóstico y la severidad y cronicidad de la condición materna.


Se encontró que la diferencia entre los hijos de madres deprimidas y los del grupo de control iba en aumento con la edad, comenzando en el segundo año de vida Los niños de madres deprimidas no diferían de los del grupo de control hasta los 12 meses, lo que comenzó a ocurrir a partir de los 30 meses.  Se constató que la seguridad en el apego en los niños de madres no disponibles por distintos motivos comenzaba a declinar a los 18 meses.


 Los desafíos que el niño y la madre enfrentan en el segundo año de vida parecen exacerbar vulnerabilidades ya existentes. Las dificultades maternas en administrar al infante tienden a aparecer primariamente en la primera mitad del segundo año, cuando el infante deviene más activo. Cuando el niño comienza a caminar y a hablar y trata de separarse de su madre, estas actividades ponen tan en tensión la capacidad materna de cuidado que la relación de apego básico puede transformarse, si no lo ha hecho aún, de una relación segura en una insegura.


El período entre los 16 y los 18 meses parece ser particularmente crítico en la etiología de la depresión porque las rupturas de muchas de las aptitudes emocionales y cognitivas que aparecen en la depresión se desarrollan en ese período. Un sentido autónomo del self, la vergüenza y, especialmente, el desarrollo de la constancia de objeto mediada por la consolidación de la representación de una relación de apego seguro, comienzan a desarrollarse en el segundo año de vida. También en el segundo y en el tercer año el niño se esfuerza por cumplir con estándares adultos y comienza a devenir autoconsciente y autoevaluativo tal como lo indica la emergencia de sentimientos de vergüenza y culpa y el desarrollo de la confianza en sí mismo. La culpa y la vergüenza son centrales en la depresión introyectiva, siendo también una parte central de la lucha por la independencia, por la autonomía, por la autodefinición y por la autovaloración que comienzan a emerger en el segundo año.


Ser criado por padres deprimidos parece sensibilizar a los niños a edades más tempranas hacia cuestiones de culpa y sentimientos de responsabilidad por los siguientes factores: un clima global de sufrimiento y conflicto en el hogar, la proximidad del niño a la culpa y a la irritabilidad parental, demandas muy altas a niños pequeños, técnicas inductoras de ansiedad y culpa, juicios atributivos acerca del niño y el uso del retiro del amor como manera de disciplinar y estilos atribucionales negativos transmitidos por los padres.


Otro abordaje al estudio del rol de la relación entre padres e hijos en la etiología de la depresión se basó en los recuerdos de las conductas parentales.  Se confirma el rol  de las representaciones de objeto dañadas  en la depresión. Numerosos estudios sugieren que la carencia de cuidado parental, así como la crítica y el control intrusivo, son factores importantes en la depresión. También que las experiencias infantiles internalizadas con los padres son las que proveen los modelos ulteriores acerca de las relaciones interpersonales.


Los sentimientos depresivos anaclítico e introyectivo parecen derivar de conductas parentales diferentes en distintos puntos del proceso de desarrollo. El control estricto parece ser un antecedente común en la dependencia y en la autocrítica. La diferencia puede residir en la manera en que este control se mantiene. Un control estricto logrado por la manipulación de la expresión y la disponibilidad del cuidado y del afecto puede resultar en un aumento de la dependencia, mientras que el control ejercido a través de una restricción de la autonomía y una demanda intensa por lograr objetivos y por cumplir con estándares  excesivamente altos puede resultar en un aumento de la autocrítica. En un estudio de mujeres adultas jóvenes (Amitay, Mongrain & Fazaa, 2002) se encontró que padres y madres autocríticos eran menos cariñosos con sus hijas mujeres. Además, los padres eran más controladores. Sugirieron que los individuos autocríticos son criados en un ambiente autocrítico y punitivo y que el mantenimiento del concepto negativo de sí mismos crea una vulnerabilidad hacia la depresión y una predisposición a repetir esta dinámica interpersonal en sus propias relaciones románticas.


El uso de información retrospectiva, basada en recuerdos de los sujetos acerca  de sus relaciones con los padres en la infancia y su influencia en la depresión, introdujo otras alternativas. Es posible, por ejemplo, que las características depresivas del niño produzcan padres menos dedicados o que el nivel de depresión presente estimule una visión más negativa de los padres. También puede ser que lo que verdaderamente importa sean las percepciones específicas y las interpretaciones de la conducta parental, más que la conducta real o fáctica de los padres como productora de vulnerabilidad a la depresión. En este caso, perdería importancia la evaluación independiente y objetiva de la conducta parental ya que lo importante para entender las secuencias causales que llevan a la depresión pasaría por la experiencia personal del individuo con respecto a las relaciones de cuidado. No obstante, la mayoría de los estudios encuentran que no hay razón para dudar de la verosimilitud de los recuerdos de los deprimidos. Es de destacar que en estudios longitudinales, si bien se corrobora la importancia de la relación parental en la infancia con respecto a la producción de depresiones, se ha encontrado que esta es mucho más notoria en las mujeres que en los varones.


Todos estos estudios han contribuido a un mejor conocimiento de la depresión. Si bien el análisis de las descripciones  parentales indica que la calidad de éstas se relaciona con la depresión,   los análisis no dan cuenta acabadamente de las complejas cuestiones de la etiología. Se necesitan evaluaciones objetivas de la conducta familiar y de las interacciones familiares a lo largo del desarrollo pero también la evaluación sistemática del mundo fenomenológico del individuo. Por lo tanto, las correlaciones aparentes entre una parentalidad negligente o sobreprotectora y controladora con la ruptura de la constancia objetal o la autoestima inestable necesitan ser más articuladas, definiendo lazos causales e identificando factores de vulnerabilidad y de resiliencia.


Otra cuestión en el desarrollo de la vulnerabilidad a la depresión es el género del progenitor  no disponible o controlador no afectivo en relación con el género del niño. Muchos estudios de niños con madres deprimidas no examinaron para nada el rol del padre. Es necesario que los investigadores identifiquen otros factores potenciales en la depresión incluyendo predisposiciones familiares y variables protectoras o moderadoras, tales como una buena relación con el otro miembro de la pareja parental o con otros parientes así como sistemas de apoyo disponibles fuera del hogar.


También es necesario el estudio de formas menos severas de los trastornos psicológicos y de fases más tempranas de los mismos para poder apreciar la multiplicidad de fuerzas que intervienen en la compleja serie de interacciones que llevan a diferentes modos de adaptación, algunos de las cuales son constructivos y otros distorsionados, plausibles de intervenir en la formación de patología severa. Es necesario identificar patrones específicos y procesos mentales en las diferentes fases del ciclo vital para que su rol en el desarrollo psicopatológico pueda ser examinado. Los prototipos y los precursores de patología relacionados con la interacción entre padres e hijos puede ser identificada en patrones de conducta fallidos o en estructuras cognitivas dañadas. No obstante, al considerar las desviaciones en el desarrollo, es importante evitar formulaciones focalizadas en acontecimientos patógenos limitados y específicos tales como experiencias traumáticas únicas. Es necesario considerar la interacción entre características particulares y respuestas del medio en un determinado momento y en varios períodos del desarrollo. La depresión es el impacto de una multiplicidad de factores interactuantes que crean una particular reacción cuando los factores potenciadores desbordan las capacidades adaptativas del individuo.


 


Acontecimientos precipitantes


Después de tratar los temas del desarrollo conducentes a la depresión, Blatt se refiere a los acontecimientos más próximos que pueden provocarla.


Se refiere en este sector fundamentalmente a dos modelos de trabajo utilizados en los estudios acerca de la depresión:


a)      modelo del stress – diatesis


b)      modelo basado en la acción


El primero postula que, si bien los acontecimientos estresantes por sí mismos no son productores de depresión, sí lo devienen cuando interactúan con una vulnerabilidad preexistente. Las investigaciones ligadas a este modelo llevaron a la producción de la hipótesis de congruencia, la cual sostiene que la depresión es precipitada por la interacción entre acontecimientos estresantes específicos de la vida que son congruentes con las vulnerabilidades del individuo.


El patrón general que emerge de estos estudios es que la hipótesis de la congruencia es más aplicable a los deprimidos dependientes que a los autocríticos. Suele encontrarse una relación entre la dependencia y sucesos de ruptura relacional. No se registra una relación similar entre la autocrítica y acontecimientos que se supone la precipitarían. Otros hallazgos logrados bajo la influencia de la hipótesis de congruencia tienen que ver con el tipo de influencia que ejerce el ambiente sobre los individuos.


En estudios sobre la calidad de las relaciones interpersonales de individuos dependientes y autocríticos, se encontró que la dependencia estaba asociada con un estilo de apego ansioso orientado por un deseo de relaciones e interacciones sociales cercanas y por el temor de pérdida del amor. Los individuos dependientes son receptivos hacia los demás, comunican pocos problemas interpersonales, buscan ayuda de otros, y tratan de mantener el contacto interpersonal renunciando al control y minimizando los desacuerdos. Así, inhiben su enojo y no son asertivos en sus relaciones. Perciben las relaciones como positivas, amorosas y continentes. Aunque la dependencia se relaciona más con vínculos de mayor intimidad y frecuencia, suelen ser relaciones superficiales y asociadas a sentimientos de no satisfacción y disforia por el temor  al rechazo. Por su estado de necesidad, los individuos dependientes arriesgan alejar al otro, reforzando así su vulnerabilidad frente a la depresión. Por lo tanto, la dependencia tiene características tanto adaptativas (sensibilidad interpersonal y búsqueda de contacto y asistencia) como desadaptativas (pasividad en las relaciones).


La autocrítica se asocia con un estilo de apego evitativo que crea relaciones frías y distantes caracterizadas por su hostilidad, desconfianza y falta de satisfacción con los compañeros y con los hijos y sentimientos de aislamiento y soledad. Se relaciona negativamente con la franqueza, la sensibilidad y la confianza en una relación íntima. Los individuos autocríticos tienden a permanecer distantes y autónomos y a no pedir ayuda. Por este motivo, se considera que la autocrítica es un factor de riesgo primario, en parte porque se asocia con niveles bajos de sostén social. Entonces, tanto la dependencia como la autocrítica se asocian con un ciclo transaccional interpersonal disfuncional en el cual estos estilos interpersonales contribuyen a crear los tipos de contexto social que temen y que tratan de evitar. El estilo de pegoteo interpersonal de los individuos dependientes provoca el rechazo y el abandono que temen mientras que el estilo interpersonal ambivalente, desconfiado, no comprometido de los individuos autocríticos provoca la crítica y la desaprobación de los otros. Estos estudios sugieren que en el futuro los investigadores deberían explorar cómo diferentes tipos de individuos pueden experimentar el mismo acontecimiento de diferentes maneras y responder de distinto modo a estos acontecimientos estresantes.


 La hipótesis de la congruencia ha tenido un gran número de ventajas y la investigación derivada de ella ha contribuido significativamente a la comprensión de la etiología de la depresión. Ha permitido la integración de una amplia gama de teorías y ha facilitado varios abordajes en la focalización de la interacción entre procesos internos y externos en la etiología de la depresión.  Ha contribuido al desarrollo de la psicología clínica como disciplina científica. A pesar de estas ventajas, la hipótesis de la congruencia descansa excesivamente sobre la premisa de que los individuos son primariamente reactivos frente a su contexto social. Investigaciones recientes indican que los individuos contribuyen activamente en la construcción de sus acontecimientos vitales. Se llegó a este punto de vista tomando en cuenta que no se puede dar por sentado que un acontecimiento particular es experimentado de la misma manera y tiene el mismo significado para todos los individuos. Por lo tanto, es esencial en la investigación acerca de los acontecimientos estresantes la evaluación que los individuos construyen acerca de un acontecimiento en particular. Es más, este punto de vista cuestiona la asunción implícita en gran parte de la investigación derivada de la hipótesis de congruencia acerca de la pasividad del individuo frente a su medio y que sólo deviene activo después de ocurrido el acontecimiento. Se ha propuesto un “interaccionismo dinámico”  una de cuyas propuestas es un modelo de autoconfirmación de la depresión que describe como los autoconceptos de las personas con depresión pueden influenciar sus estilos interpersonales, los cuales, a su vez provocan respuestas que confirman sus autoconceptos negativos.


Se han diferenciado tres categorías o procesos involucrados en la interacción de los individuos con su ambiente: a) selección: se refiere a la manera en que diferentes individuos elijen participar en diferentes medios; b) evocación: la tendencia de diferentes individuos a provocar diferentes respuestas del mismo ambiente; y c) manipulación: la manera en que diferentes individuos transforman sus ambientes de distinto modo.


La teoría de la acción ha llevado a investigar las maneras en que los individuos contextualizan activamente  los factores que los hacen vulnerables a una cantidad de condiciones patológicas. Los investigadores han examinado la hipótesis según la cual los individuos dependientes y autocríticos generan activamente los acontecimientos congruentes a los cuales son vulnerables. Sintéticamente, los resultados de las investigaciones indican que la dependencia se correlaciona con investidura en relaciones interpersonales. En muestras no clínicas, se expresa en la valoración de la cercanía emocional; en los pacientes psiquiátricos, se expresa como aprehensión y resentimiento relacionados con pérdidas, negligencia, privación y abandono. Los participantes no clínicos altamente dependientes buscan activamente establecer y mantener buenas relaciones interpersonales.


Los pacientes autocríticos están socialmente aislados, se consideran fracasados sociales y personales, se involucran más intensamente en el trabajo que en las relaciones personales, las cuales están dominadas por sentimientos de enojo y resentimiento. Tienen dificultades para participar efectivamente en relaciones de tratamiento. Los estudios basados en el modelo de la acción indican que la autocrítica eleva los factores de riesgo y reduce los de protección mientras que la dependencia eleva ambos factores. Los individuos dependientes se involucran tanto en relaciones interpersonales adaptativas como en relaciones no adaptativas. Hacen esfuerzos considerables para establecer y mantener relaciones cercanas y se abstienen de afirmarse de manera confrontativa dentro de sus relaciones cercanas por temor de alejar a sus otros significativos. No obstante, a la larga, su estado de necesidad y  dependencia puede dejar a sus otros significativos con la sensación de ser vaciados, provocando el rechazo  que temen, creando así mayor angustia interpersonal.


El contexto interpersonal  del individuo autocrítico es primariamente negativo. Su estilo crea confrontación y rechazo elevando  los riesgos y reduciendo los factores de protección. Recientemente se ha comenzado a investigar un tercer factor, el de la eficacia, una dimensión adaptativa del self, y su impacto en el contexto social del individuo. Se lo ha comparado con la autocrítica, tomando a uno como la dimensión positiva y al otro como la dimensión negativa del self. La eficacia genera un contexto positivo, de resiliencia.







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