¿Son las palabras actualmente importantes? Nuevos comentarios acerca del proceso interpretativo. Panel III. La evolución de las perspectivas sobre la interpretación. XXIX Congreso sobre Psicología Psicoanalítica del Self

Publicado en la revista nº025

Autor: Ornstein, Anna


Traducción: Matías Fernández (Santiago de Chile)


                                                                          


Introducción


Mi tarea, tal como lo acaban de oír sucintamente expresado por Jill, es resumir –idealmente en unos 40 minutos- mi comprensión del modo en el que nuestro pensamiento sobre el proceso interpretativo ha cambiado en los últimos 25 años; cambios acaecidos por nuestra progresiva valoración de los aspectos “relacionales, afectivos y procedurales” que son parte de y a la vez contiene toda comunicación verbal.


Para completar esta tarea, debo enfocar mi poderosa lente en los desafíos clínicos que encontramos al trabajar con pacientes que, debido a experiencias traumáticas tempranas y repetidas decepciones, han desarrollado organizaciones patológicas defensivas (“acomodaciones patológicas” Brandchaft) que les han hecho posible sobrevivir a una infancia traumática. Estas acomodaciones tan cruciales en mantener el apego a quien da los cuidados en la infancia son reforzadas y dan protección continua a un self vulnerable a la fragmentación a lo largo de toda una vida. Con el tiempo y en respuesta a situaciones de vida tensionantes, llegan a cristalizar y a ser características de los patrones conductuales creadores de personalidad y/o síntomas manifiestos que interfieren con el establecimiento de relaciones satisfactorias y funcionamiento mental óptimo. Hoy en día reconocemos que incluso el más autodestructivo de los síntomas representa la mejor solución, la vía final común para proteger al self de la fragmentación. La pregunta que los Psicólogos del Self tienen que hacerse es ésta: ¿cómo incluimos las estructuras psicológicas defensivas en nuestros comentarios interpretativos empáticos, una vez que nos damos cuenta de que funcionan para proteger un self vulnerable y –al mismo tiempo- constituyen los mayores obstáculos al cambio?


Tal como algunos de ustedes pueden reconocer, esta es la pregunta que abordé en artículos previos (1974, 1991). De cierta manera, la presentación de hoy es un reporte de avance en la medida en que he lidiado con esta cuestión desde varias perspectivas los últimos 30 años.


Cuando a Kohut (1971) se le preguntó porqué no había tratado la defensa y la resistencia en Analysis of the Self, dijo que estos conceptos pertenecían al psicoanálisis clásico, en el cual el conocimiento e insight acerca de “mecanismos” psicológicos tenían un papel importante. Los Psicólogos del Self que se han preocupado de los estados del Self y los progresos en el análisis, deberán ser reconocidos no en el levantamiento de las defensas para develar alguna “verdad” inaceptable, sino en la incrementada cohesión del self. Kohut, yo creo, puede haber exagerado su punto cuando comparó el trabajo del psicólogo del self a aquél del pianista “que dedica toda su atención a la concepción del trabajo que ejecuta y el mensaje artístico que transmite, así también el analista informado en psicología del self: los detalles pierden importancia en la medida en que observa el fortalecimiento gradual del self de su paciente y los factores de selfobject que favorecen u obstaculizan dicho fortalecimiento” (Kohut, 1984, p.143). Desde mi punto de vista, estos “detalles” no deben desaparecer en el trasfondo; deben ser reconocidos como fuerzas poderosas que nos exigen fijarnos en el modo en que conceptualizamos el proceso curativo. Estoy sugiriendo que sí, estamos ocupados de la cohesión del self, pero tenemos que considerar si la cohesión es sostenida con o sin la ayuda de estructuras defensivas.


El desafío clínico no se ha complejizado menos sino más con nuestro reconocimiento de que incluso las características más intratables de la personalidad son dependientes del contexto. Sea que llamemos “defensas” a estas estructuras psicológicas profundamente inconscientes, tal como han sido llamadas tradicionalmente (y tal como Kohut se refería a ellas) o que las llamemos “principios organizadores invariantes” como lo hizo Stolorow o “acomodación patológica” como lo hizo Brandchaft,  de cualquier manera reconocemos que estas estructuras psicológicas no están talladas en piedra, pero, dependiendo del contexto relacional, pueden hacerse ya sea menos automáticas y más flexibles o más rígidas e intratables. En el curso del tratamiento su destino parece depender en gran medida de si el espejamiento arcaico, la idealización y otras necesidades de selfobject del paciente están siendo tomadas en la transferencia o no. Hemos confiado en que en respuesta a nuestra perspectiva de escucha empática y nuestros comentarios interpretativos empáticos, el proceso terapéutico se profundizará y una transferencia de selfobject bien establecida hará que el uso de las estructuras de protección del self (defensivas) sea innecesario[1].


Concuerdo con el énfasis de Marian Tolpin (2002) en que por tanto tiempo hemos estado tan preocupados de los constructos patológicos en las vidas de nuestros pacientes que hemos fallado en reconocer y responder a los “tiernos zarcillos” de los esfuerzos saludables que sobrevivieron a los enredos con “fusiones patológicas, idealizaciones, grandiosidad y el arrogarse el derecho del narcisista” (p. 169). Sin embargo, pregunto si la atención a estos esfuerzos tentativos, vacilantes, asegura que los pacientes no repetirán antiguos y habituales patrones familiares una vez que vuelvan a encontrar un ambiente no empático.


Soy también una firme creyente en que nuestros pacientes llegan con una fantasía de curación (Ornstein & Ornstein, 1977, A. Ornstein, 1991) y yo también he escrito acerca de la oportunidad que las transferencias de selfobject proporcionan para un “nuevo comienzo”. Sin embargo, ha sido mi impresión que el péndulo puede haber tomado la dirección en la cual se espera una intensa respuesta, verbal o no verbal, por parte del terapeuta a fin de deshacer patrones conductuales destructivos y actitudes paranoides de toda una vida. Creo que con el entusiasmo que acompañó a la publicación del artículo “Non-interpretive mechanisms in psychoanalytic therapy: The “something more” than interpretations” (1998) por the Boston Change Process Study Group, las escenificaciones han sido privilegiadas al hacer psicoterapia y psicoanálisis sin una consideración cuidadosa de los significados de lo que ha sido escenificado. No pienso que haya sido éste el mensaje intencional del grupo de Boston pero éstas fueron alguna de las consecuencias inesperadas. El énfasis en lo no verbal y el relativo descuido de las interpretaciones verbales parece estar relacionado con la distinción del Grupo entre los procesos interaccionales, intersubjetivos (el “algo más”) por un lado, y las interacciones verbales, esto es interpretaciones propiamente, por el otro. La distinción se ha hecho porque, dicen ellos, el conocimiento relacional implícito transcurre constantemente, mientras las interpretaciones son “eventos puntuados” que pueden o no abarcar algunos de los aspectos más terapéuticos de las relaciones. El Grupo reconoce que los cambios en el conocimiento relacional implícito y cambios en el conocimiento verbal consciente son a veces difíciles de distinguir uno de otro: En el proceso interaccional de la situación terapéutica los dos fluyen en paralelo, están entretejidos, el uno y el otro turnándose en ocupar el primer plano. Aún así los autores justifican la separación entre ellos porque pertenecen a dos dominios diferentes de la psique: mientras el conocimiento relacional implícito pertenece al dominio procedimental, el elemento interpretativo verbal pertenece al dominio simbólico.


Estoy planteando que la distinción entre palabras y actos y entre los aspectos procedimentales de las relaciones y las comunicaciones verbales no existiría directamente, o ciertamente no se consideraría precisa, si no miráramos las interpretaciones como algo que el analista “da” a su paciente, esto es, si las interpretaciones no estuvieran conceptualizadas en armonía con la teoría psicoanalítica tradicional.


El modo empático de escuchar y responder cambió radicalmente nuestra mirada acerca del modo en el cual los comentarios interpretativos participan en el proceso de tratamiento. Ya no pensamos las interpretaciones como declaraciones que “puntúan” la narrativa del paciente, no pensamos en ellas como declaraciones que los terapeutas hacemos de cuando en cuando después de largos silencios y con certeza; interpretaciones a las que el analista había llegado con la ayuda de su teoría psicopatológica y su teoría del desarrollo. En la psicología del self, el foco de la atención del analista está en las experiencias subjetivas del paciente, el paciente y el terapeuta están comprometidos juntos en la exploración  y el mejor entendimiento del mundo interno del paciente. Nuestra meta es ser interpretativamente responsivo de tal manera que los pacientes se sientan comprendidos en profundidad. Esto significa que nuestras palabras deben aproximarse tanto como sea posible a lo que está siendo experimentado. Ser “conocido” y sentirse comprendido (o experimentar al terapeuta como haciendo un genuino esfuerzo por comprender) crean “encuentros íntimos”, que son algunos de los momentos emocionalmente más significativos en el proceso de tratamiento. Si bien es cierto que mucho del trabajo terapéutico ocurre aparte de la comunicación verbal, los significados pueden no surgir completamente hasta que son articulados en palabras.


Antes de entrar en lo específico, debo establecer cómo pensamos el proceso interpretativo en general. Paul y yo no consideramos que cualquier comentario haga la diferencia ya sea en el modo en que facilita o retarda el proceso de tratamiento. Esto es un proceso debido a que independientemente de la naturaleza de la comunicación (verbal o no verbal), el significado se alcanza acumulativamente más que episódicamente. La naturaleza procesal de la psicoterapia y el psicoanálisis también reconoce el impacto recíproco de los intercambios verbales y no verbales en ambos participantes y que todas las formas de comunicación tienen significados conscientes e inconscientes. Consideramos al proceso interpretativo como sólo un aspecto de muchos factores potencialmente curativos. Ninguno de nosotros sabe cuáles puedan ser los factores decisivos en cualquier situación de tratamiento dada porque son tantos los procesos complejos actuando concertadamente que es imposible decir qué elemento particular es responsable del cambio. Después de todo, la integración de una variedad de experiencias ocurre inconscientemente en la mente del propio paciente. Y hay otras razones por las que es difícil saber como nuestras palabras afectan a nuestros pacientes: las palabras no son necesariamente escuchadas del modo en que fueron pensadas. En tanto al paciente concierne, puede experimentarlas como degradantes, insultantes y críticas, o cuidadosas y aliviadoras, pudiendo tener poco que ver con el contenido real de los comentarios del terapeuta. Reconocemos también que hay muchos momentos en el tratamiento cuando las palabras podrían, potencialmente, destruir una experiencia significativa; sólo la empatía del terapeuta puede ser una guía en cuando, cómo y qué debe ser articulado en palabras.


Aún así, las comunicaciones verbales tienen algo específico propio de ellas. Las interpretaciones verbales pueden abarcar integrando muchos elementos diversos en una experiencia única. El lenguaje promueve la organización de la experiencia y es el lenguaje el que hace la experiencia más explícitamente consciente. Donnel Stern (1997) lo pone de la siguiente manera: “Necesitamos recordar que la experiencia verbalmente estructurada también tiene una integridad que le pertenece… cuando desarrollamos una comprensión reflexiva convincente de nosotros mismos no es una pálida versión de una verdad no verbal más completa y básica, sino una cierta clase de verdad que el lenguaje verbal nos hace disponible, y que no está disponible de ninguna otra manera” (p.167/68). Es también en el curso del diálogo que pacientes y terapeutas tienen una oportunidad de dar significado a las escenificaciones. Las escenificaciones son ventanas a la motivación inconsciente, oportunidades de ganar entendimiento sobre lo que previamente no había sido entendido. Es la oportunidad del terapeuta para considerar las maneras en las cuales lo que ha sido escenificado puede ser traído a la consciencia; lo implícito puede ser explicitado. Claramente sólo una fracción de lo implícito puede o necesita ser explicitado pero esa fracción puede ser crucial para mover el proceso hacia adelante y para que los participantes sepan donde están en relación con el otro; cómo sus respectivas subjetividades y motivos inconscientes se han entretejido unos con otros. Esto no significa que la integración de lo implícito no ocurra y no pueda traer cambios deseables. Sin embargo, si las escenificaciones fueran repetidas sin ser examinadas buscando significado, no podemos decir si la integración ha ocurrido o no en un nuevo nivel más saludable. ¿O era lo escenificado la repetición de antiguos patrones relacionales? Hay un fuerte impulso en todos nosotros a participar de los escenarios inconscientes de nuestros pacientes, esto asegura “ajustabilidad” y conforta a ambos participantes. Pero el ajuste no indica cambio per se; puede asimismo indicar una repetición de lo antiguo. Los terapeutas también pueden evitar áreas en las cuales sus propias estructuras psíquicas defensivas pueden verse amenazadas; coludirse con los pacientes en evitar experiencias potencialmente disruptivas es probablemente más común que lo que se reconoce y reporta en la literatura.


 


Formas severas de trastornos del self y del sentido del self


En las formas severas de trastornos del self donde la historia está repleta de auto-mutilaciones, conducta suicida y hospitalizaciones, los aspectos repetitivos de la transferencia predominan y los zarcillos de esperanza son difíciles de hallar. Estos son nuestros pacientes más desafiantes no sólo debido a que el temor y suspicacia provocan repetidas disrupciones de sus intensas y arcaicas transferencias, sino por la naturaleza perturbadora de nuestras respuestas contratransferenciales. Estos trastornos severos siempre se han conceptualizado con origen en experiencias traumáticas tempranas; trauma sea por omisión (en la ausencia de respuestas de selfobject requeridas para el desarrollo) o comisión (abuso físico y/o sexual). Se justifica conceptualizar la acción terapéutica (cambio estructural) en el área de la interacción diádica porque “los estudios en apego han demostrado que un elemento particular del carácter o una particular estrategia defensiva pueden ser parte de un arreglo interpersonal mucho más amplio que ha aguantado durante un período significativo de la vida del paciente… procesos implícitos de dos personas son integrales en el desarrollo a los orígenes de algunas de las defensas” (K. Lyons-Ruth, 1999, p.590/91). En otras palabras las estructuras defensivas que se han establecido temprano en la vida llegan a ser progresivamente más refinadas y “adaptativas” en respuesta a las experiencias inconvenientes subsecuentes y constituyen importantes aspectos de los cuales uno es que llegan a ser constituyentes esenciales del sentido del propio self.


En mis publicaciones anteriores, en las que abordé preguntas relacionadas con el proceso de elaboración de las defensas, enfaticé el pavor a repetir (temor a repetir antiguos patrones conductuales y relacionales). En la misma época, Bernie Brandchaft (1995) habló acerca de la necesidad de repetir cuando el paciente “continua aferrándose a lazos relacionales externos nocivos y siente que su self está en peligro cuando estos lazos están amenazados” (p.263). El énfasis de Bernie en la necesidad de repetir está relacionado con su apreciación de la necesidad del paciente de experimentar lo predecible y lo familiar. Una mirada similar fue expresada por R.S. Briggs (1991) quien dijo que “los esfuerzos del individuo para preservar un sentido del self familiar promueven coherencia interna, y reducen el potencial para la ansiedad y el terror… es una motivación compulsiva para las personas mantener un medio interno familiar” (pp.750/51). Es esta necesidad por lo familiar y predecible la que representa la mayor resistencia al cambio, incluso cuando es lo que se desea fervientemente en forma consciente. “La característica predominante del sistema self- dice Donnel Stern- es que se autoperpetúa… una vez que encuentra una solución, o una aparente solución que minimiza la ansiedad –un modo de pensar, pensamiento, sentimiento, conducta- uno puede desde ahí en adelante, en circunstancias que son gruesamente similares, adherirse a esa solución rudimentaria. Se llega a desconfiar en las nuevas experiencias simplemente porque son nuevas. Uno no sabe lo que traerán, y así uno extrae de ellas sólo aquello que ya estaba dentro de la articulación del sistema self.” (D. Stern, 1997, pp.55/56). Reconocer la importancia de mantener el propio sentido del self y que dicho mantenimiento –para algunos de nuestros pacientes más complicados- depende de organizaciones defensivas, nos ayuda a apreciar el hecho de que el tratamiento analítico inevitablemente crea luchas internas que algunas parejas paciente analista son más capaces y están más dispuestas a abordar que otras.


Entonces, ¿mantendría hoy en día que el paciente está experimentando pavor más que una necesidad de repetir? Hoy diría que la necesidad y el pavor de repetir comportamientos y patrones relacionales familiares pero desadaptativos coexisten a través del proceso de tratamiento. Al comienzo de los tratamientos, antes de que los pacientes tengan oportunidad de experimentar la aceptación incondicional del terapeuta, sólo podemos ser testigos de la necesidad de repetir. No confiando en el terapeuta, los pacientes hacen cualquier esfuerzo por mantener sus maneras habituales de relacionarse y pueden ponerse más bien más defensivos que menos defensivos. Sin embargo, cuando ante cualquier señal de ausencia emocional por parte del analista, los pacientes se llenan de ira, se ponen demandantes y actúan con un sentido de tener el derecho, esta puede ser la primera indicación de cambio en las estructuras defensivas (protectoras del self). ¿Cómo así? Con la importancia creciente del terapeuta, el sistema del self que ha sido mantenido con la ayuda de defensas está ahora desestabilizado. Esto será particularmente cierto para pacientes, que como niños no pudieron expresar (o incluso experimentar) ira debido a la amenaza de abandono. Una vez que los pacientes alcanzan un sentido de seguridad en el tratamiento, comienzan a experimentar y eventualmente expresar afectos que tuvieron que ser desestimados en el pasado. Ambos, el experimentar y el expresar estos afectos indican cambio estructural -aunque en diferentes grados. Experimentar afectos potencialmente destructivos para el self no significa aún su expresión libre. A medida que la conexión con el terapeuta toma aún mayor importancia, los pacientes temen la expresión de sus sentimientos, especialmente la rabia: la profundización de las transferencias de selfobject va mano a mano con el pavor de la retraumatización. En tales momentos del tratamiento, el afecto dominante es una sensación de pavor de que la repetición de los antiguos y habituales patrones defensivos y la expresión de ira conducirán al abandono. Esta es una disyuntiva importante en el proceso porque a estas alturas los pacientes no debieran comprometer el desarrollo de su self en respuesta a las expectativas conscientes o inconscientes del terapeuta; cualquier señal de comportamiento defensivo o retaliatorio por parte del terapeuta puede producir un estancamiento en tanto ante tales afectos potencialmente desorganizadores ambas partes pueden retraerse a sus modos habituales de protección. El pavor no está sólo relacionado con el temor a las respuestas del terapeuta, sino que además los pacientes temen la repetición de sus propias actitudes defensivas. Como uno de mis pacientes dijo: “No tengo temor de cómo puedas responderme. Temo lo que yo pueda oír en tu voz y entonces rechazarte”. Las nuevas experiencias del self amenazan la sensación de estar apoyado en antiguos patrones bien establecidos, esto no es un proceso lineal. Durante gran parte del tratamiento somos testigos de la coexistencia de la necesidad y el pavor de repetir lo antiguo y familiar. Debido a la incompatibilidad inherente de estas dos experiencias de self, los pacientes frecuentemente desarrollan “síntomas transferenciales”, soluciones temporales (tales como llegar tarde por horas) característicos para ese par paciente terapeuta y para un período particular del tratamiento (A. Ornstein, 1991).


 


El diálogo terapéutico y pesquisando cambios en el curso del tratamiento


En la evolución actual de la práctica del tratamiento analítico, es una obviedad decir que el resultado es menos dependiente de la severidad de la psicopatología que de cuan bien los dos participantes se adapten al modo del otro de comunicar verbal y no verbalmente. Me parece interesante que los artículos que tratan con la teoría del tratamiento usualmente parten desde una transferencia de selfobject ya del todo establecida.


En 1986 Paul y yo publicamos un breve artículo con el título “La Empatía y el Diálogo Terapéutico”. En ese tiempo, sostuvimos la idea de que ni los largos silencios ni la indagación sistemática podían facilitar una alianza terapéutica sólida. Ya que la subjetividad del terapeuta es parte del proceso en evolución, el modo de conversación tiene que reflejar la naturaleza dialógica del proceso interpretativo. Sugerimos en ese momento que los terapeutas debían responder con afirmaciones tentativas abiertas, afirmaciones que indicaran cómo ellos organizaron las comunicaciones del paciente; cómo ellos entendieron a sus pacientes. El diálogo terapéutico facilita una negociación procesal entre paciente y terapeuta. Dicho tentativamente, ofrece al paciente la oportunidad de corregir la comprensión del terapeuta o elaborar más allá de lo que se ha dicho hasta ahí. Contrastamos este modo de conversación con la “indagación empática” que implica que las respuestas a lo que interroga a los terapeutas irán llegando sólo si se están haciendo las preguntas adecuadas. Es extraño que mientras hablamos de la narrativa co-construida, el modo en el que establecemos una conversación terapéutica rara vez facilita el camino hacia la co-construcción.


Lachmann y Beebe (2002) nos dicen que la naturaleza diádica de la interacción, en sí misma juega un rol importante en la organización de la experiencia durante la infancia. Yo pienso que los tres principios destacados que ellos han descrito desde la investigación infantil -(1) regulación procesal; (2) Disrupción y reparación; (3) Momentos afectivos destacados- son particularmente útiles al conceptualizar la organización de la interacción paciente terapeuta. Cuando, en mi presentación clínica, me centro en la disrupción y reparación, lo hago porque esas son las instancias más obvias en las cuales el cambio puede ser reconocido. Sin embargo, estas muy obvias y ruidosas manifestaciones de cambio potencial están siempre acompañadas por regulación mutua y destacados momentos afectivos. En un diálogo terapéutico en el cual las interacciones verbales están en primer plano, “simultáneamente con los intercambios en el nivel verbal, paciente y terapeuta están continuamente alterando uno a otro el timing, la organización espacial, afecto, y activación (arousal), en un proceso dinámico que cambia en cada momento” (Beebe and Lachmann, 2002, p.33). Leyendo las ricas contribuciones de Beebe y Lachmann a la literatura, nos dimos cuenta de que nuestra recomendación para un diálogo terapéutico no era simplemente un cambio idiosincrásico estilístico en “la técnica”. Más bien, además de ser responsivo a algo fundamental en las interacciones humanas, este tipo de conversación terapéutica tiene una mejor posibilidad de facilitar la organización de la experiencia terapéutica que la que tiene la “indagación empática”. Consideramos también que las afirmaciones abiertas, tentativas, son interpretativas en su naturaleza porque las defensas y comportamientos sintomáticos no son abordados en forma aislada. A fin de facilitar la aceptación de nuestros comentarios, los motivos para tal comportamiento deben ser incluídos; motivos inconscientes de los cuales el paciente no se ha dado cuenta.


 


Ejemplos clínicos


A fin de destacar mi énfasis en el rol que las estructuras defensivas tienen en el proceso interpretativo, presentaré dos viñetas clínicas: Una de una paciente con la que, en dos años de tratamiento, fui incapaz de involucrarme en un proceso terapéutico significativo. La otra de una paciente cuyo tratamiento se caracterizaba por un involucramiento terapéutico vivaz.


La primera paciente, la Sra. Tennenholz era una mujer mayor bien armada, aparentemente de “alto funcionamiento” de unos 50 y tantos que se apoyaba en las racionalizaciones, externalizaciones e intelectualizaciones prefabricadas para sostenerse. La segunda paciente, la Sra. Moore, tenía síntomas en extremo perturbadores: experimentaba estados disociativos con desorientación en el espacio y tiempo. Debía ser hospitalizada con frecuencia por las automutilaciones que cometía cuando entraba en sus estados de alteración de consciencia.


El primer caso, el tratamiento de la Sra. Tennenholz ilustra una situación en la cual la paciente y yo teníamos una placentera relación pero no había un involucramiento terapéutico que pudiera evolucionar a una transferencia de selfobject. Su razón para buscarme era que ella quería ayuda para enfrentar un amenazante desastre financiero. Sin embargo yo era incapaz de ayudar a la paciente a encontrar el necesario sentido de seguridad dentro de sí y en la relación conmigo, para modificar su necesidad de externalizar y racionalizar. Cuando, en el momento en que dejó el tratamiento, expresó gratitud por la ayuda que le había dado, yo estaba desconcertada en tanto no podía detectar ningún cambio en su modo habitual de relacionarse conmigo o con otros; permanecía lejanamente arrogante y emocionalmente aislada. Me he encontrado con que muchos pacientes de “alto funcionamiento” cuyas personalidades están finamente ajustadas para protegerlos de experimentar afectos potencialmente disruptivos son los más difíciles de abordar; especialmente cuando el terapeuta se instala en una relación confortable en la cual sus propias “resistencias” no se ven desafiadas.


Al sentir la vulnerabilidad del paciente bajo una fachada de buen funcionamiento, los terapeutas podemos colaborar consciente o inconscientemente con la evitación del paciente de los aspectos más centrales de su problemática. Yo era consciente de la vulnerabilidad de la Sra. T y ella no rechazaba mis comentarios cuando intentaba involucrarla pero ella no se molestaba en explorar conmigo el significado de su propio síntoma; el regreso de un trastorno alimentario adolescente en la forma de bulimia. Ante la inminente catástrofe financiera (la familia tuvo que declararse en bancarrota), ella tenía que permanecer funcional y cualquier cambio en su equilibrio psicológico constituía una amenaza excesiva.


Regresaré a este caso luego de hablarles del segundo caso. La segunda viñeta está tomada de la compleja red del proceso de elaboración posterior al establecimiento de una transferencia de selfobject arcaica e idealizante. Sólo cuando una transferencia está establecida pueden tener lugar pequeños y sutiles pero importantes cambios en la organización del self. La reorganización estructural requiere el desarrollo de estructuras compensatorias[2] y la modificación de las estructuras defensivas. La meta del tratamiento para el paciente –como yo lo veo- es mantener la cohesión del self sin recurrir a comportamiento sintomático.


La Sra. Moore se presentó al teléfono diciéndome que su terapeuta anterior la había diagnosticado como “Trastorno de Personalidad Limítrofe”. Vivió varias hospitalizaciones e intentos suicidas. Ella comprendería si no la aceptaba pero yo le había sido muy recomendada y se preguntaba con ilusión si yo estaría deseosa de encontrarme con ella.


En nuestro primer encuentro, yo estaba impresionada por los insights que ella había alcanzado a lo largo de los años acerca de la naturaleza y severidad de su enfermedad, y pensé que podría encontrarme con el desafío de tratar a alguien con un pasado muy traumático pero con una clara determinación hacia superar sus obvias y prolongadas dificultades vitales. La Sra. Moore estaba casada pero había decidido no tener hijos por el temor de no ser una buena madre.


Desde el comienzo, la paciente no tuvo dificultades en percibir mi empatía y presencia emocional genuina; ella hacía buen uso de mis comentarios interpretativos, e inicialmente el vínculo se profundizaba sin demasiadas disrupciones. La primera disrupción mayor ocurrió con una inesperada brusquedad que abrumó a la paciente con sentimientos de celos e ira que no pudo manejar. Esto es lo que ocurrió: fui al aeropuerto a encontrar a nuestro hijo y no me di cuenta de la presencia de la paciente en la sala de espera. Cuando me encontré con nuestro hijo, lo abracé y besé con obvio regocijo, aún no consciente de la presencia de la paciente que estaba observando la escena.


En la sesión siguiente me dijo que me había visto en el aeropuerto y lo hizo en un tono de voz desapegado, indiferente. También me dijo, en el mismo tono, que en la tarde de aquél día tuvo deseos suicidas. Debido a la total ausencia de afecto, le dije que no estaba segura si verme en el aeropuerto con mi hijo tenía algo que ver con haber tenido pensamientos suicidas pero que yo estaba desconcertada por lo calmada que aparecía hoy dado el significado que la experiencia pudo haber tenido para ella. En el mismo tono desapegado y sin mirarme dijo que se resignaba al hecho de que nunca llegaría a estar bien, que su esperanza de que el tratamiento la ayudara era una ilusión. Intentando reconectarme con ella, le dije que podía ver que la experiencia había creado sentimientos muy intensos en ella que yo pensaba que se le hacía muy difícil poder compartir. (Este comentario interpretativo era para señalar mi comprensión y aceptar su necesidad de protegerse de nuevas heridas y decepciones). Sin embargo, no se trataba de compartir afectos inaceptables. En realidad, ella no había experimentado sentimiento alguno. Más bien, se había sentido confundida y desorganizada en el aeropuerto y la única cosa en la que podía pensar era en que quería matarse. Hubo un largo silencio y me puse ansiosa pensando que podía perder una paciente cuyo tratamiento sentía gratificante y por quien abrigaba grandes esperanzas. Sinceramente deseaba encontrar el camino hacia ella y rompí el silencio diciendo que si intentaba imaginar que habría sentido ella al observar mi interacción con mi hijo, yo tendría un sentimiento de traición[3]. Puede que sea ésta la razón por la que ella sentía que éste tratamiento también terminaría en un fracaso. Esto le hizo sentido, asintiendo con un suspiro profundo. Cuando habló, no me miró. Colgó su cabeza como cuando uno lo hace en un estado de profunda vergüenza y dijo que lo que probablemente es lo más duro de enfrentar para ella es que desea recibir amor y no análisis. Llamó a su enfermedad “Enfermedad por Déficit de Amor” y pensó que a no ser que ella pudiera sentir que yo la amo en la forma en que amo a mis niños, ella nunca podría mejorar. “¿La amaba a ella en la forma que amo a mis hijos?” “Si yo dijera que sí, mentiría”, dije. También le dije que sabiendo que se sentía como se estaba sintiendo, yo estaba contenta de que hubiera vuelto a verme, que no debió ser fácil para ella. Aún sin mirarme, la paciente me dijo que cuando ella pensaba en matarse, la imagen de mi rostro se le aparecía: el verme dolida la consolaba, y agregó: “Sólo piensa, estaría dispuesta a matarme con tal de imaginar esa expresión en tu cara”. Esto lo dijo en broma, pero la seriedad de ello se podía oír con claridad en el comentario. Su deseo de ser amada por mí como si fuera mi propia niña, la ira y la desilusión asociados a la frustración de estos deseos, no podían aún ser experimentados sin la amenaza de destruir su apego a mí.


La paciente continuó asistiendo regularmente pero ambas estábamos al tanto de la distancia que ella mantenía entre nosotras. A pesar de que su vuelta a usar la desestimación de la necesidad me hacía sentido, yo también sabía que mientras así fuera, ella permanecería vulnerable a la depresión, auto-mutilaciones y suicidio. Los afectos desestimados (necesidad de ser amada, envidia, frustración e ira) eventualmente tendrían que ser experimentados, aceptados e integrados. A fin de lograr esto, tuve que permanecer en contacto empático muy cerca de ella y expresar mi aceptación y entendimiento de la legitimidad de sus deseos de sentirse amada por mí como si ella fuera mi pequeña


La experiencia en el aeropuerto recreó la necesidad de utilizar la misma defensa que se probó efectiva en su infancia. La integración de deseos arcaicos de ser amada y de las defensas contra ellos en el self adulto es un proceso muy lento. Los pacientes que son vulnerables a la sobre-estimulación reaccionan a súbitas “revelaciones” de necesidades arcaicas sea con fragmentación, reacciones de ira desorganizantes o un incremento en su necesidad de protegerse a sí mismos de tal eventualidad. Se sintió terriblemente mal con ella misma, una “mierda de persona” que nadie querría tener cerca -expresando sentimientos propios de pacientes que han sido abusados cuando pequeños. Durante éste periodo, permanecí activamente interpretativa: Articulando no sólo su temor de perderme sino que también verbalizando mi preocupación de que ella pudiera no sentirse con derecho a desear que yo la amara igual que a mis hijos. ¿Podríamos considerar que su deseo de morir era para poner fin a ese doloroso deseo? La paciente dijo que ella nunca pensó en eso pero le hacía sentido.


¿Dónde estaban las señales de “tiernos zarcillos” y del “nuevo comienzo” en esta interacción? Pude darles una ojeada en el hecho de que más que inferirse cortes y heridas, fue capaz de reconstituirse luego de un estado inicial de desorganización cuando sólo podía pensar en el suicidio y fue capaz de volver a verme. Esto, creo yo, estaba relacionado con la cohesión del self temporal provista por la transferencia de selfobject pero no sin regresar a su habitual modo de protegerse de la fragmentación total; la desestimación de sus afectos tuvo que ser dejada en su lugar hasta que pudiera experimentar un mayor sentido de seguridad en la relación conmigo.


La diferencia entre el tratamiento de la Sra. M y el de la Sra. T era que la Sra. M había desarrollado una transferencia de selfobject trabajable que la proveía de “estructuras psíquicas preliminares” que nos hicieron posible continuar trabajando superando los subsecuentes enredos inevitables. Pero la diferencia no era sólo entre estas dos pacientes y su uso de las defensas: mi actitud hacia ellas era muy diferente también. Lo que me di cuenta incluso en el momento mismo, cuán poco involucrada y distante me mantuve en relación a la Sra. T. Esto puede ser considerado una reacción contratransferencial pero sería insuficiente para dar cuenta de mi propia experiencia. Lo que explica mejor mi actitud, y mis adecuadas pero desafectadas respuestas era que yo estaba frustrada en mis propias necesidades de selfobject que no eran satisfechas por ella. No ser capaz de sentirme efectiva, no ser asegurada como una analista competente, perdí el genuino interés en sus apuros… Gran parte del tiempo, yo estaba consciente de mi propio embotamiento y hacía algunos esfuerzos conscientes pero poco efectivos para superarlo. Aprendí a apreciar –una vez más- que los analistas no necesariamente lo tienen más fácil que sus pacientes para conseguir no vengarse cuando sus propias necesidades de selfobject están siendo frustradas.


Con la Sra. Moore por la otra parte, yo estaba intensamente involucrada: Pensaba a menudo en ella entre sesiones, procesando mi experiencia con ella en mi mente. Estaba orgullosa y satisfecha conmigo misma cuando las cosas iban bien y profundamente preocupada cuando ella se alejaba de mí. Esto no sólo era un enganche emocional; Yo también estaba intelectualmente tomada en tanto ella me daba la oportunidad de seguir el proceso y yo sentía que mientras la trataba aprendía mucho acerca de la importancia de las interpretaciones empáticas.







Construcción de Estructuras y Modificación de Estructuras Defensivas


Conceptualizar los cambios en la Psicología del Self es complicado porque es una teoría de déficits y defectos estructurales; la modificación en las estructuras defensivas no puede ocurrir sin el fortalecimiento de la estructura del self. Estos no son procesos secuenciales: la construcción de nuevas estructuras psicológicas va mano a mano con la modificación y abandono de antiguas y habituales estructuras defensivas; la creación de nuevas estructuras siempre incluye la reelaboración de las antiguas, en forma simultánea. ¿Podemos reconocer un proceso tal en el caso de la Sra. Moore? Yo creo que sí. Si consideramos que ella fue retraumatizada al experimentar en forma súbita los deseos arcaicos que reforzaron su habitual modo de protegerse de experimentarlos, sus esperanzas no estaban completamente descartadas. Ella no intentó suicidarse y regresó a citas regulares. Habiendo experimentado mi presencia emocional genuina antes de  la experiencia del aeropuerto, la Sra. Moore desarrolló una transferencia de selfobject que la proveyó de la experiencia de selfobject necesaria para “sobrevivir” una disrupción mayor. Las transferencias de selfobject proveen estructuras psíquicas provisorias que son tentativas y transicionales; su presencia está indicada por la progresiva capacidad del paciente de tolerar afectos perturbadores; por las disrupciones progresivamente menos frecuentes y menos desorganizadoras, y por la tolerancia cada vez mayor de los pacientes a las ausencias y fallas empáticas del terapeuta. Subjetivamente, el impulso a repetir antiguos y habituales modos de sentir y responder y la recientemente adquirida capacidad para tolerar la tensión y lidiar con heridas y frustraciones, se experimentan como una lucha alrededor de la cual tienen lugar muchas de las interacciones transferencia–contratransferencia. Las interacciones terapéuticas, las disrupciones y reparaciones, continuamente forman y reforman la experiencia intrapsíquica de ambos participantes. Cuando los pacientes se encuentran revirtiendo sus habituales modos de comportarse ante tensiones dentro o fuera de la situación de tratamiento, se hace particularmente importante reconocer el grado en el cual los patrones antiguos pueden haber sido modificados en el nivel estructural a fin de incluir estos cambios en los propios comentarios interpretativos.


 


Resumen


Esto ha sido una mirada a vuelo de pájaro sobre algunos de los cambios en mi pensamiento en los últimos 30 años. Presenté dos viñetas clínicas a fin de demostrar cómo conceptualizamos el cambio terapéutico que es señalado por un giro desde una necesidad de repetir patrones habituales hacia horrorizarse ante tales repeticiones. Mi énfasis fue en la significación que los comentarios verbales interpretativos conservan a lo largo del tratamiento: primero, para asegurar participación emocional significativa, segundo durante periodos particularmente tensionados cuando las transferencias de selfobject han reactivado deseos arcaicos y las defensas asociadas a ellos. He sugerido que el pavor de repetir patrones antiguos y habituales coexiste a lo largo de todo el tratamiento con las estructuras psíquicas en desarrollo reciente. Esto tiene que ser reconocido porque estas estructuras de desarrollo reciente necesitan ser validadas para llegar a ser estructuras psíquicas permanentes –y la validación requiere comentarios interpretativos clara y explícitamente articulados.


 


Bibliografía


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Kohut (1984) consideraba la palabra “estructura” una tautología pero una herramienta invalorable para que los analistas se comuniquen entre ellos. Consideró las estructuras psicológicas abarcando varias propiedades del self. “el término permite –sin ser específico- tan diversas como definidoras cualidades del self como aquellos proporcionados por nuestras experiencias de habitar, siendo el centro de la iniciativa, siendo el recipiente de las impresiones, teniendo cohesión en el espacio y continuidad en el tiempo y así.” (Kohut, 1984, p.99).  Esencialmente entonces –si seguimos el pensamiento de Kohut en esto- sería preferible hablar de “capacidades” y “propiedades” o como “funciones del habitar” como hizo Gill. En las conceptualizaciones contemporáneas las “estructuras psíquicas” han sido reformuladas para incluir “motivaciones psicológicas, necesidades, y deseos basados en constructos tales como jerarquías motivacionales, sistemas motivacionales y principios organizadores” (Lachmann and Beebe, 1992). [1]



Kohut distinguía entre estructuras defensivas psicológicas primarias, compensatorias y defensivas. “Yo llamo defensiva a una estructura cuando su función única y predominante es cubrir el defecto primario en el self. Llamo compensatoria a una estructura, cuando, más que meramente cubrir un defecto en el self, compensa ese defecto” (Kohut, 1977, p.3) Creo que tenemos que agregar a esta definición el que cuando hablamos de estructuras defensivas, no lo estamos restringiendo a tres mecanismos aislados, las estructuras defensivas pueden componer la mayoría de las muy complejas características de la personalidad (sádicas, masoquistas, delictivas, paranoides y depresivas). Los afectos, ira y sexualización pueden ser usadas para propósitos defensivos, esto es, protección del self.[2]



Ehrenberg (1992) considera que la atención dedicada a aspectos sutiles de una interacción es en sí misma transformadora “generando una trayectoria única de experiencia en evolución en lo que en efecto llega a ser el “borde íntimo de la relación.” (p.33)[3]


 

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