Hablar de la edad: Un manual de psicoterapia dinámica con adultos mayores [Evans, S., y Garner, J., 2005]

Publicado en la revista nº025

Autor: Gil, Guillermo


Reseña: Hablar de la edad: Un manual de psicoterapia dinámica con adultos mayores.  Talking Over the Years: A Handbook of Dynamic Psychotherapy with Older Adults. Autores: Sandra Evans y Jane Garner (Eds.). Hove and New York, Brunner-Routledge, 2005, 290 pp


 


Objetivo y estructura del libro


El objetivo básico del libro editado por Evans y Garner consiste en establecer y demostrar la hipótesis de que el enfoque de la terapia psicodinámica es una herramienta teórica y práctica útil para el tratamiento de los problemas psicológicos de las personas mayores, entendiendo por personas mayores aquellas que ya han sobrepasado la etapa vital de la madurez adulta. Esta hipótesis global sobre la que se construye la compilación de trabajos queda claramente enunciada en la primera frase de su prefacio: “Los adultos mayores pueden beneficiarse de la terapia psicodinámica”.


Al recopilar a través de diversos escritos los fundamentos de la psicoterapia psicodinámica con mayores y las evidencias sobre su utilidad los editores pretenden fomentar el conocimiento y utilización de este enfoque psicoterapéutico aún sabiendo que el clima en el ámbito terapéutico con esta población favorece habitualmente los enfoques exclusivamente médicos o farmacológicos sobre los psicológicos o sociales.


Justifican Evans y Garner la edición del libro en este momento del desarrollo de la psicoterapia psicodinámica con personas mayores en el hecho de que consideran que actualmente ya hay suficientes experiencias en el ámbito clínico con esta población y basadas en este enfoque psicoterapéutico como para que sea relevante su recopilación y difusión.


Con el objeto de demostrar la hipótesis de la validez del enfoque psicodinámico para el tratamiento de los trastornos psicológicos en la vejez y mostrar el desarrollo de esta área de la psicoterapia se proponen construir un volumen unificado sobre su teoría y su práctica. Para ello, el libro está concebido con la idea de proporcionar descripciones detalladas de la teoría psicoanalítica y de la utilización de los conceptos psicodinámicos en la práctica clínica. En consecuencia, se ha estructurado el libro en dos partes: una primera dedicada a la teoría y una segunda orientada a la práctica.


La primera parte tiene por contenido el conocimiento teórico, en su mayor parte proporcionado por los psicoanalistas predecesores en este área, aunque puesto al día para su aplicación con los pacientes mayores. En esta parte teórica se describen y comentan las ideas de los grandes psicoanalistas del pasado que, o bien tuvieron algo que decir sobre el envejecimiento, o bien que sus ideas pueden extrapolarse a la experiencia de envejecer. En concreto se analizan fundamentalmente ideas de Freud, Jung, Klein, Bowlby, Kohut, Winnicott, Erikson, Bion, Foulkes y Yalom, a los que se añaden nuevos escritos y conceptos en la práctica clínica con las personas mayores.


La segunda parte se centra en la aplicación práctica y, consecuentemente, en la descripción de distintas modalidades de psicoterapia con adultos mayores que incluyen el tratamiento individual, con parejas y con grupos, tanto breve como a largo plazo. Hay capítulos dedicados a las terapias clásicas y a las, más recientes, expresivas (arte, música, danza y movimiento), de modo que en libro se combina algo del conocimiento antiguo con las nuevas aportaciones.


 


Parte I: Marcos teóricos


Capítulo 1. Lo viejo y lo nuevo: Freud y otros (Rachael Davenhill)


Capítulo 2. La soledad en la vejez. Klein y otros (Noel Hess)


Capítulo 3. Hacerse viejo: Jung y otros (Lorenzo Bacelle)


Capítulo 4. El apego en la vejez: Bowlby y otros (Sandra Evans)


Capítulo 5. El self viejo: Kohut, Winnicott y otros (Sandra Evans)


Capítulo 6. Crecer siendo viejo: Erikson y otros (Jane Garner)


Capítulo 7. La psicoterapia de grupo: Foulkes, Yalom y Bion (Sandra Evans)


Capítulo 8. La dinámica con pacientes internos: Pensar, sentir y comprender (Roger Wesby)


Capítulo 9. Los aspectos éticos de la psicoterapia y del trabajo clínico con adultos mayores (Mark Ardern)


 


Parte II: Aplicaciones clínicas


Capítulo 10. La psicoterapia individual en la segunda mitad de la vida (Joan Reggiori)


Capítulo 11. La terapia psicodinámica breve con personas mayores (Siân Critchley-Robbins)


Capítulo 12. La Arteterapia con personas mayores (Kimberley Smith)


Capítulo 13. La Musicoterapia (Rachel Darnley-Smith)


Capítulo 14. La terapia a través de la danza y el movimiento para personas con demencia severa (Marion Violets-Gibson)


Capítulo 15. La demencia (Jane Garner)


Capítulo 16. Las parejas de ancianos y sus familias (Sandra Evans)


Capítulo 17. La sexualidad (Jane Garner y Lorenzo Bacelle)


Capítulo 18. La pérdida de un familiar (Rosamund Oliver y Erdinch Suleiman)


 


En todos los trabajos que conforman el libro se incorporan viñetas clínicas y su comentario, bien para ilustrar la aplicación de una teoría concreta o bien para ejemplificar un enfoque práctico.


Todos los autores de los diferentes capítulos trabajan en el Reino Unido, bien en el NHS, bien en instituciones públicas o bien en la práctica privada, y todos ellos están implicados activamente en la atención clínica a los adultos mayores.


La evolución de las actitudes analíticas hacia la psicoterapia con personas mayores


Una dificultad de partida que ha condicionado el desarrollo de la psicoterapia de fundamento analítico con personas mayores y ancianos ha sido el pesimismo de Freud en cuanto a la relevancia de la aplicación del método psicoanalítico con personas mayores. En La sexualidad en la etiología de las neurosis (1989), Freud afirma:


La terapia psicoanalítica no es por el momento de aplicación universal. (…) No sirve para personas demasiado ancianas, pues les demandaría un tiempo excesivo en proporción al material acumulado, de suerte que la terminación de la cura caería en un periodo de la vida en que la salud nerviosa ya deja de tener valor.


Y en Sobre psicoterapia (1904) Freud escribe:


En la medida en que las personas que se acercan a la cincuentena o la sobrepasan suelen carecer de la plasticidad de los procesos anímicos de la que depende la terapia –los ancianos ya no son educables.


No obstante, muy poco después Karl Abraham inició el cuestionamiento de esta posición en su trabajo La aplicabilidad del tratamiento psicoanalítico a los pacientes de edad avanzada (1919) al afirmar:


...parecería incorrecto negar a priori la posibilidad de ejercer una influencia curativa sobre las neurosis en el periodo de la involución.


Más adelante, también Jung concedió una mayor importancia a la vejez al considerarla en su trabajo El punto de inflexión de la vida (1931) una etapa vital relevante junto con la niñez, la madurez y la media edad. La etapa de la vejez, al igual que las etapas previas, está separada de la media edad por un periodo de crisis o transición con sus propios objetivos y significados.


En los años setenta King, en Notes on the psychoanalysis of older patients [Notas sobre el psicoanálisis de pacientes mayores] (1974) comenta:


No existe un marco conceptual que considere la posibilidad de que los cambios socio-biológicos tardíos den lugar a cambios psicológicos, y de que estos cambios impuestos por el envejecimiento puedan asimilarse e integrarse en la personalidad o de que este proceso pueda llevar al crecimiento psicológico.


Más recientemente, Hildebrand en Psychoanalysis and ageing [Psicoanálisis y envejecimiento] (1987) enfatizó la falta general de cuestionamiento de la posición inicial sobre la aplicabilidad del psicoanálisis a la vejez establecida por Freud:


Los teóricos del psicoanálisis han aceptado sin demasiada crítica la hipótesis de un desarrollo psíquico y psicodinámico que comienza con una curva ascendente de crecimiento desde el nacimiento hasta la vida adulta, crecimiento al que sigue un largo periodo refractario y, posteriormente, una etapa terminal de retiro social y psíquico preliminar al proceso de morir y a la muerte en sí misma.


A lo largo de la compilación de textos de Evans y Garner, así como en estas citas, se refleja el cambio de actitudes que se ha producido a lo largo del tiempo en el mundo psicoanalítico hacia la relevancia y aplicabilidad de la psicoterapia psicodinámica con los pacientes en la segunda parte de la vida. La perspectiva de Evans y Garner asume que las psicoterapias actuales con fundamento psicoanalítico no sólo son útiles y eficaces para el tratamiento de los problemas psicológicos de las personas mayores sino que el pensamiento psicodinámico puede enriquecer el trabajo terapéutico con ancianos que se lleva a cabo desde otras perspectivas, así como a los profesionales, y no necesariamente de modo exclusivo a los psicoterapeutas, que trabajan en el ámbito geriátrico.


 


Parte I: Marcos teóricos


A pesar del pesimismo de Freud en cuanto a la relevancia del método psicoanalítico con personas mayores antes mencionado, la idea central sobre la que se construye el Capítulo 1 –Lo viejo y lo nuevo: Freud y otros– (por Rachael Davenhill) consiste en que la teoría y los conceptos de Freud, junto con otras ideas y desarrollos psicoanalíticos contemporáneos, proporcionan un marco teórico útil así como herramientas de trabajo dinámicas y relevantes para pensar sobre los problemas psicológicos de las personas mayores y trabajar psicoterapéuticamente con ellas tratando los factores que impiden o apoyan el desarrollo a lo largo de la vida, incluido el final de la vida.


En la primera parte del capítulo se presenta una introducción a la vida de Freud y una revisión de sus conceptos psicoanalíticos clave que proporcionan un marco para el análisis de los aspectos del envejecimiento y de su impacto sobre los individuos personas mayores.


En la segunda parte del capítulo, centrada en el tema de aplicación de los conceptos psicoanalíticos al desarrollo profesional, se describe un método psicodinámico de observación que constituye un componente de la formación clínica dirigida a profundizar en la comprensión de los factores inconscientes implicados en la vivencia de la vejez, y que supone un modo concreto de utilización de los conceptos psicodinámicos derivados de la teoría de Freud.


Entre los conceptos que se analizan en la primera parte del capítulo y que son útiles y relevantes para la clínica se encuentran el inconsciente, la transferencia, la contratransferencia, la asociación libre, la resistencia, la represión y los mecanismos de defensa. Asimismo, se presta especial atención a los mecanismos psicológicos de identificación, proyección e introyección, así como al modelo estructural de la mente.


De la obra de Freud, Davenhill resalta como trabajo más relevante para la psicoterapia aplicada a la vejez Duelo y melancolía (1917) ya que lo considera crucial para la comprensión de la psicodinámica y tratamiento de la depresión en las personas mayores. El fundamento de esta afirmación se encuentra en que las transiciones a lo largo de los últimos años de la vida implican el duelo, tanto en relación con lo que se ha tenido y perdido como con las cosas que nunca se han experimentado, y en que la capacidad para manejar las transiciones, las pérdidas y los cambios en la vida en las últimas etapas de la vida tiene sus raíces en los modos de afrontar la pérdida que se constituyeron en etapas tempranas de la vida de las personas.


<>En la segunda parte del capítulo, se comentan tres modos para lograr una buena preparación para el trabajo con personas mayores: la experiencia de la propia terapia personal –dirigida a la comprensión del propio inconsciente y de los procesos de contratransferencia–, la supervisión, y el método psicodinámico de observación en ambientes de personas mayores, desarrollado en la Clínica Tavistock.



El método psicodinámico de observación tiene por objetivo permitir al observador aproximarse a la experiencia de las personas mayores y desarrollar la capacidad para ver y retener los detalles. Al hacerse consciente del impacto emocional que produce la interacción entre el individuo y su ambiente, se espera que el observador aprenda de su propia experiencia sobre los factores, conscientes e inconscientes, que apoyan o impiden el desarrollo y el ajuste a las transiciones en la última etapa de la vida. En la observación psicodinámica el observador presta atención a su propia experiencia subjetiva que le es posible observar, asumir y pensar tanto a nivel consciente como inconsciente.

La observación psicodinámica se lleva a cabo una vez por semana, durante un mínimo de 10 semanas, aunque es recomendable más tiempo de observación. No se toman notas durante la observación, aunque a posteriori se toman notas detalladas lo antes posible tras concluir la sesión. Se lleva a cabo una supervisión psicodinámica semanal en grupo (de entre 4 y 6 participantes) que proporciona un contexto en el que el observador se expone al proceso de asociación libre y a la dinámica del grupo en un entorno no amenazador en el que se le anima a percibir y analizar cualquier cosa que le venga a la mente durante la observación y durante la sesión grupal de supervisión.


En el Capítulo 2 –La soledad en la vejez: Klein y otros– (por Noel Hess) se comentan algunos modos de entender la experiencia de soledad en la edad adulta, con referencia especial a las propuestas de Melanie Klein en el trabajo El sentimiento de soledad (1963).


El interés de Klein se centra en el sentido interno de soledad y en el dolor que provoca, siendo esta una experiencia universal. Para Klein la sensación interna de soledad está relacionada con los siguientes factores subyacentes:


- la inseguridad paranoide, en la que domina la ansiedad persecutoria y en la que la persona se siente aislada en un contesto hostil y carente de amor.


- el miedo al fracaso en la integración de las partes buenas y malas del propio yo y de los propios objetos, de tal modo que la parte mala abrume a la buena y la persona se sienta aislada y conectada exclusivamente con las partes del yo malas o contaminadas.


- el miedo a la muerte, que implica la pérdida del objeto interno bueno necesario para la supervivencia y el crecimiento.


Klein señala que los factores que mitigan la soledad, aunque no la eliminan, son la capacidad de disfrute y la generosidad, y la identificación con las satisfacciones de la juventud y la gratitud por los éxitos y placeres del pasado.


Hess resalta que actualmente se asume, a partir de Klein, que el dolor de estar solo está fundamentalmente relacionado con el dolor de estar solo con uno mismo y con lo que se siente que está dentro de uno mismo, sea esto persecutorio, crítico y agresivo, o sea amoroso y perdonador.


Por otro lado, se analiza también en este capítulo la posición de Winnicott que, en el trabajo La capacidad de estar solo (1958), estudia la habilidad de la persona madura para afrontar la soledad y utilizarla de modo creativo. Entiende Winnicott la capacidad de estar solo y de disfrutar de la soledad como un logro de la madurez emocional que se deriva de la experiencia infantil de estar solo en presencia de un objeto (p.e. la madre). La consciencia de la existencia y fiabilidad de la madre es la que hace posible al niño estar solo, debido a que la maternidad suficientemente buena inculca la creencia en un entorno benigno.


Según Hess, las aportaciones de la teoría de las relaciones objetales al tema de la soledad en la vejez se resumen en cuatro puntos centrales: 1) La semilla de la experiencia universal de la soledad se encuentra en la infancia y en las primeras relaciones objetales; 2) La soledad puede entenderse como el fracaso de la capacidad de estar solo de una manera benigna y segura o como la experiencia de estar solo con las partes malas del yo; 3) la envidia y el narcisismo acentúan la soledad al atacar la conexión y la dependencia; y 4) nunca puede eliminarse la soledad, porque nunca se abandona el apego a los estados mentales idealizados y a las relaciones objetales idealizadas.


Señala Hess, asimismo, que hoy en día se distingue entre la soledad entendida como aislamiento –la soledad derivada de la consciencia de una pérdida– y la soledad como retiro –que se corresponde con un estado autosuficiente y libre de tensión–. La admisión de la soledad relacionada con la pérdida se suele sentir como una amenaza a la autoimagen idealizada y narcisista construida a partir de la noción de que necesitar a otras personas y sentirse solo sin ellas supone estar un estado de despreciable debilidad. Por ello, es importante tener en cuenta las relaciones entre narcisismo y envejecimiento y, en consecuencia, Hess dedica el resto del capítulo a su análisis.


Se distingue a continuación entre narcisismo “sano” y patológico, dado que, además del papel del narcisismo en algunos de los trastornos psicológicos de las personas mayores, el narcisismo es también una fuente de confianza, dignidad y autopreservación, a la vez que las defensas narcisistas son un medio habitual para afrontar las ansiedades de la vejez.


En su vertiente negativa el narcisismo está vinculado con la incapacidad de hacer el duelo y de reconocer la dependencia, la separación y la muerte, que son rasgos básicos de una adaptación exitosa al envejecimiento.


El objetivo del Capítulo 3 –Hacerse viejo: Jung y otros– (por Lorenzo Bacelle) es clarificar algunas ideas de Jung sobre la vejez. Para ello, se revisan en primer lugar los conceptos de inconsciente colectivo y arquetipo, así como los de inconsciente personal y complejo, y en segundo lugar se revisa la concepción de Jung sobre el desarrollo evolutivo del psiquismo.


Bacelle expone la posición de Jung sobre el desarrollo adulto a partir de su escrito El punto de inflexión de la vida (1931) en el que distingue cuatro etapas en el desarrollo humano: la niñez, la madurez, la media edad y la vejez. Para Jung, cada una de estas etapas está separada de la siguiente por periodos de crisis o transiciones y cada una tiene sus propios objetivos y significados. Así como la primera mitad del ciclo vital está orientada hacia la expansión y la adaptación al entorno, la segunda mitad de la vida está dirigida en mayor medida al proceso de individuación, a la experiencia introspectiva y autoreflexiva, así como a la búsqueda de la aceptación de quién es uno mismo, tanto individual como colectivamente. En consecuencia, en la segunda mitad de la vida las personas se centran más en la cultura y en la espiritualidad.


Para Jung, con la cercanía de la vejez, el programa arquetípico busca una identidad como senex lo que confronta a las personas con polaridades opuestas que se resumen en los mitos colectivos del “viejo sabio” y del “viejo loco”. El proceso de individuación en la vejez incluye la aceptación de tales polaridades como potencialidades que coexisten dentro de cada persona.


En la visión de Jung la vejez implica una vida mental activa y con características propias, en la que debe negociarse la transición de la media edad a la vejez, siendo una etapa vital con entidad propia en la que:


muchos –demasiados- aspectos de la vida que deberían haber sido vividos yacen en el cuarto trastero entre recuerdos polvorientos; aunque también, a veces, son brasas al rojo vivo que resplandecen bajo cenizas grises.


El Capítulo 4 –El apego en la vejez: Bowlby y otros– (por Sandra Evans) está dirigido a poner de manifiesto la importancia de la teoría del apego en área de la atención a la salud mental de las personas mayores, independientemente de que el trabajo de Bowlby se derivase fundamentalmente del trabajo con niños.


Para ello, en primer lugar, Evans repasa algunos conceptos fundamentales de la teoría del apego –entre otros, el apego seguro e inseguro, la ambivalencia, el apego evitativo, los estilos de parentazgo y la base segura–, y en segundo lugar presenta un conjunto de consideraciones sobre la aplicación de la teoría del apego a la vejez. Parte de las ideas básicas de que los apegos permanentes confieren un significado real a la continuidad de la existencia y de que los apegos significativos con otras personas son el centro de la existencia humana independientemente de la edad de los individuos.


Señala Evans que en la vejez se suceden unas a otras diversas situaciones de crisis y de amenaza de modo que las relaciones con otras personas se convierten en el único punto estable en un mundo cambiante. Estas situaciones, en muchos casos, producen ansiedad bien como respuesta al incremento de situaciones amenazantes o bien como respuesta a la amenaza de pérdida. Es muy posible que los pacientes que han perdido su figura principal de apego, a menudo un cónyuge, anticipen y teman pérdidas ulteriores, por lo que necesitan el constante reaseguramiento de la presencia de una figura de apego alternativa.


En cuanto a la depresión en la vejez, Evans recuerda que la experiencia de una pérdida o separación parental temprana confiere vulnerabilidad al desarrollo de una enfermedad depresiva en la vida tardía de adulto al enfrentarse a las pérdidas probables de la etapa de la vejez. Asimismo, señala que los apegos ambivalentes e inseguros tienen un papel en el desarrollo del duelo patológico y que la decatectización que se requiere para dejar ir un objeto perdido y la liberación de espacio emocional para formar nuevos apegos son más difíciles cuando los pacientes no tienen expectativas de relaciones futuras. Por otro lado, para entender algunas de las conductas de aislamiento de los pacientes ancianos, debe tenerse en cuenta que pueden tener tendencia a eludir la implicación personal, mediante el apego evitativo, al temer que se establezca una relación de dependencia similar a un apego temprano fracasado que permanece inconsciente.


Resume Evans que la teoría del apego proporciona un modelo alternativo y complementario útil para afrontar los problemas clínicos de los pacientes mayores y puede ser muy útil para el estudio de sus sentimientos y conductas, debido a su fundamento en la etología, en la psicología conductual y en la teoría psicoanalítica.


El Capítulo 5 –El self viejo: Kohut, Winnicott y otros– (por Sandra Evans) está estructurado en dos partes claramente diferenciadas. En la primera, fundamentalmente Evans repasa la visión de Kohut sobre el narcisismo resaltando algunas consideraciones sobre sus implicaciones en la vejez. En la segunda, analiza algunas ventajas del trabajo con grupos de personas mayores desde la perspectiva de la psicología del self. 


Kohut mantiene que, además de un narcisismo negativo que surge de una deprivación concreta en una etapa significativa del desarrollo de los individuos, también existe el narcisismo positivo que requiere una alimentación continua a lo largo de la vida, por lo que las personas necesitan continuo refuerzo y reflejo como parte de su vida normal. Se entiende hoy, desde una perspectiva psicodinámica, que el desarrollo del self se produce a lo largo de toda la vida no siendo ya suficiente pensar que se produce exclusivamente al inicio de la vida y que termina en la adolescencia. La concepción de una evolución continua del self y de un narcisismo a lo largo de la vida es un marco útil para comprender la depresión como respuesta a las dificultades psicológicas de las personas mayores.


Se señala a continuación que el punto central del trabajo de Kohut es el enfoque más dinámico de los objetos del self en comparación con la visión de Freud. Para Evans, el dinamismo de Freud era vertical, entre los niveles de consciencia, mientras que el dinamismo de Kohut es más lateral, entre la mente del individuo y la experiencia de los otros importantes en su vida.


Durante toda la vida se siguen utilizando diferentes objetos del self, ya que los individuos tienen una perpetua necesidad de objetos del self, y las experiencias de tales objetos son esenciales para el desarrollo continuo de la madurez hasta el final de la vida. La posición adulta madura es aquella en que se ha renunciado a las ataduras con los objetos del self originales, los que proporcionaron la primera crianza (Kohut, 1984), mientras que se considera que algunos de los desórdenes de la vejez son la expresión de un ajuste maladaptativo a las heridas narcisistas causadas por el dolor y los achaques.


Por otro lado, con el avanzar de la edad cada vez son menos los individuos de la misma generación que sobreviven, por lo que coexisten menos objetos generacionales para la persona mayor, lo que produce una disminución de las cosas y personas familiares que reflejan y refuerzan el sentido del yo.


Por ello, Evans hace hincapié en la utilidad del trabajo grupal con personas mayores utilizando el enfoque de la psicología del self. Indica que, muy a menudo, un grupo es el entorno terapéutico más apropiado para personas con un sentido del self dañado, dado que los miembros del grupo actúan como objetos especulares del self reforzando el narcisismo positivo y mejorando la autoestima. Además, el enfoque psicoterapéutico empático promueve también la autoestima del paciente al aceptarse su versión de la experiencia de envejecer.


Se concluye en el capítulo que la psicología del self proporciona una ayuda para la comprensión de los grupos sociales y de los individuos, así como de las cambiantes relaciones entre las personas y la sociedad según envejecen, dado que aporta una vía de comprensión adicional de cómo los problemas del desarrollo en la vida temprana pueden contribuir a la vulnerabilidad de los recursos personales individuales al afrontar las exigencias de la vejez.


La perspectiva evolutiva constituye el foco del Capítulo 6 –Crecer siendo viejo: Erikson y otros– (por Jane Garner). En la primera parte de este capítulo Garner expone las ideas centrales de Erikson sobre el ciclo vital y en un segundo apartado comenta las posibilidades creativas y de autorrealización de las últimas etapas de la vida. La idea central que elabora Garner a lo largo del capítulo mantiene que la concepción de de Erikson de la extensión del desarrollo a lo largo del ciclo vital ha influenciado a los psicoanalistas posteriores tanto en cuanto a su manera de considerar la vejez como en cuanto a su valoración del potencial de las personas mayores para el trabajo psicoterapéutico.


Erikson (1959, 1966) considera que el desarrollo psicológico continúa más allá del desarrollo libidinal a lo largo de todo el ciclo vital. Propone la existencia de ocho etapas de desarrollo, cada una de las cuales se caracteriza por un Conflicto nuclear, posee una Virtud básica y aspira al logro de una Tarea de desarrollo específica y diferente en cada etapa. El conflicto nuclear de cada fase implica la coexistencia de actitudes básicas alternativas, constituyendo estas actitudes a la vez, un modo de experimentar la realidad, un modo de comportamiento y un estado interno inconsciente.


En la siguiente tabla se resumen las características básicas de las ocho etapas de desarrollo psicológico incluyendo el Conflicto nuclear, la Virtud básica y la Tarea de desarrollo que corresponde a cada una de ellas.


 










































































Etapas del Desarrollo Psicológico: Conflicto nuclear, Virtud básica y Tarea de desarrollo de las etapas
       
Etapa Conflicto nuclear Virtud básica Tarea de desarrollo
       
I Confianza Básica vs Desconfianza Básica Esperanza Sensación de confianza básica
II Autonomía vs Vergüenza y Duda Voluntad Sentido de voluntad autónoma
III Iniciativa vs Culpa Propósito Sentido de iniciativa
IV Industriosidad vs Inferioridad Competencia Aprendizaje de hacer cosas con otros
V Identidad vs Confusión de Roles Fidelidad Continuidad e identidad interna
VI Intimidad vs Aislamiento Amor Fusión de la identidad con otro
VII Generatividad vs Estancamiento Cuidado Guía a la nueva generación
VIII Integridad del Ego vs Desesperación Sabiduría Integración personal y emocional

 


La secuencia de etapas es universal; además, estas etapas o fases psicológicas nunca se atraviesan y se abandonan completamente, ni se detienen en un momento concreto, sino que permanecen activas a lo largo de la vida en diferente grado y pueden ser estimuladas en diversos momentos. En esta nueva estimulación de rasgos de etapas anteriores pueden ser decisivos tanto los factores intrapsíquicos como los sociales y culturales. En el mayor quedan marcas de las siete etapas previas y de sus contenidos, algunos de los cuales pueden reestimularse por las exigencias de la vejez.


Para Erikson las tres últimas etapas (Intimidad vs Aislamiento, Generatividad vs Estancamiento, e Integridad del Ego vs Desesperación) son las etapas de la madurez, siendo la última de ellas la que se corresponde con la vejez.


Erikson mantiene que la identidad del ego es el resultado de la integración de las etapas previas. Crecer bien en la vejez no consiste en esforzarse por ser joven, sino que implica la aceptación de sí mismo y de la propia vida como ha sido y como es, con todas sus complejidades, aceptando a los otros con sus aspectos positivos y negativos, aceptando la pérdida y la incapacidad como oportunidades de nuevas experiencias y de desarrollo de un equilibrio de la integridad. Los mayores que poseen integridad del ego ven su vida e historia personal, su posición en cuanto a los asuntos del mundo, como siendo lo que ha tenido que ser. Aceptan su familia de origen como era, son conscientes de que la propia vida es la propia responsabilidad y de que su ciclo vital ha coincidido accidentalmente con un determinado momento histórico.


Sin embargo, los pacientes mayores se sienten a menudo en un estado de desintegración física y psicológica. Sin integración emocional el individuo está acosado por la desesperación, por el hecho de que el tiempo es corto y la muerte está cercana y se enfrenta al “no ser”, en vez de valorar las experiencias que ha tenido “mediante haber sido”. Los mayores sin integración no aceptan el ciclo vital que han tenido como su “única y exclusiva” vida posible.


En la etapa de la vejez, de la Integridad del Ego vs Desesperación, al aumentar la dependencia y las necesidades prácticas, o la anticipación de la necesidad de depender más de otros, vuele a ser importante la capacidad de confianza. Según Erikson, las experiencias buenas de dependencia en la infancia se transfieren ahora a otras personas, por lo que las personas mayores sin suficiente confianza básica pueden sufrir ansiedad o depresión debido a al temor, consciente o inconsciente, a la dependencia.


En cuanto a los aspectos terapéuticos, Garner señala que en la vejez hay periodos de cambio potencial en los que existe la posibilidad de influenciar la vida mental, por lo que la psicoterapia con estos pacientes tiene por objeto facilitar el cambio, el desarrollo y el crecimiento. No obstante, al trabajar con pacientes mayores debe tenerse en cuenta que los terapeutas son objeto de sentimientos de transferencia provenientes de todas las etapas previas del ciclo vital.


La ayuda a las personas mayores implica tanto al terapeuta como al paciente en el reconocimiento de la pérdida, la aceptación del dolor y el enfado por una vida que no se siente integrada a la vez que se intentan recuperar los aspectos que han sido importantes en la vida, el hecho de haber sido amado y de haber amado.


Por otro lado, una destreza importante para trabajar terapéuticamente con personas mayores es la capacidad de reconocer la realidad física y social de sus vidas e incorporar este hecho a la terapia.


En cuanto a las herramientas terapéuticas Garner destaca que la revisión vital es un componente de la mayoría del trabajo psicológico con personas mayores y puede adaptarse a diferentes modelos psicoterapéuticos, incluido el psicodinámico. La reminiscencia puede ser adaptativa al contribuir a mantener el sentido de continuidad del yo. La revisión de la vida domina la vejez, bien como una tarea personal o con la ayuda de un terapeuta. A través del desarrollo de una narración personal y de la comprensión de la ruta que la persona ha tomado es posible ser consciente de su singularidad así como sus patrones de relaciones intra e interpersonales.


El segundo tema principal del capítulo de Garner hace hincapié en las posibilidades de creatividad en la vejez. Señala que muchas personas disponen de suficientes recursos internos para ser capaces de utilizar la vejez como una etapa de desarrollo positivo a pesar de los aspectos negativos de esta etapa vital. Aunque en este periodo diversas experiencias de la vida serán negativas, también las experiencias dolorosas pueden contribuir a reforzar el mundo interno, especialmente mediante la realización del duelo y la aceptación de la pérdida.


La habilidad para envejecer bien depende de la capacidad para hacer el duelo del propio yo. Algunas pérdidas son una parte inevitable de la experiencia vital y son necesarias para alcanzar la adultez madura. El trabajo del duelo puede llevar a una mayor integración, fortalecimiento del carácter, desarrollo del coraje y mayor preocupación por los otros al llegar a preciar la preciosidad de los otros y del propio tiempo vital. Lo que se vive en principio como una perdida, que nunca es absoluta ya que siempre deja su huella el objeto perdido, puede convertirse en el punto de partida de un nuevo desarrollo. A lo largo del desarrollo es necesario abandonar algunas cosas para avanzar a lo largo de las fases de la vida, para desarrollar la implicación y la integridad.


El mensaje fundamental que se intenta transmitir en el Capítulo 7 –La psicoterapia de grupo: Foulkes, Yalom y Bion– (por Sandra Evans) es que el trabajo psicoterapéutico en grupos puede ser en muchas ocasiones la modalidad de tratamiento más adecuada para las personas mayores. Para ello, en la primera parte del capítulo comenta una serie de ideas generales sobre las propiedades de la psicoterapia de grupo con personas mayores, para pasar a analizar, en un segundo momento, los factores terapéuticos grupales –siguiendo el trabajo de Yalom (1975)– en los grupos de mayores y concluir el tema con un conjunto de consideraciones sobre la aplicación de la psicoterapia grupal a esta población específica.


Por un lado, comenta Evans que el grupo constituye un contexto apropiado para tratar los problemas interpersonales y la falta de habilidad para establecer relaciones íntimas y confiables que suelen ser problemas concretos en la vejez. Por otro lado, señala que el negativismo de muchos pacientes sobre la vejez se aprende en los grupos sociales y, lógicamente, puede desaprenderse mejor en un grupo terapéutico que actúa como un espejo que contrarresta el negativismo al poner en cuestión las creencias atrincheradas sobre ellos mismos y sobre la vejez.


El pequeño grupo puede ofrecer la oportunidad de pensar de una manera nueva y proporcionar fortaleza y apoyo a las personas mayores para hacer cambios significativos en sus vidas. En el grupo existe la posibilidad de revertir las proyecciones sobre el envejecimiento, la decrepitud y la dependencia, o de partes de uno mismo que se proyectan con facilidad en otros viejos. Según progresa la madurez del grupo, las partes idealizadas de uno mismo –tales como la sabiduría o la fortaleza– (de las que probablemente se ha imbuido al terapeuta) pueden recuperarse nuevo por parte de los miembros del grupo, aumentando su fortaleza personal y su capacidad de recuperación, lo que ayuda a sobrellevar las heridas narcisistas del envejecimiento.


En su inicio un grupo nuevo puede tener un sentido del yo como grupo fragmentado, y de modo similar los mayores miembros de un grupo pueden también tener un yo desintegrado en mayor o menor grado. Sin embargo, al irse creando en un principio un ambiente de confianza en el grupo, al generarse en un segundo momento un alto grado de cohesión grupal y al establecerse más tarde relaciones interpersonales que reflejan una imagen positiva de sus miembros y la refuerzan, los participantes en el grupo pueden, de modo paralelo, ir reconstruyendo y reintegrando los diversos aspectos de su personalidad. Señala asimismo Evans que el inconsciente del grupo es una entidad en sí mismo, lo que se observa cuando los miembros individuales verbalizan algo que creen es personal, aunque en realidad hablan por todos los miembros del grupo.


Desde un punto de vista económico, Evans comenta que la oferta de tratamiento de grupo puede ser muy eficiente en términos de costo –lo que no significa que sea necesariamente inferior– para tratar a las personas mayores que presentan niveles altos de depresión y ansiedad, que en gran medida suelen estar relacionados con pérdidas y cambios de sus circunstancias.


No obstante, los pacientes mayores suelen tener resistencia a trabajar terapéuticamente en grupos, especialmente en los casos en que se percibe la presencia de otros como una amenaza. Sin embargo, también en muchas ocasiones las personas mayores están más motivadas que los adultos jóvenes para trabajar dinámicamente debido a su mayor consciencia de la limitación del tiempo personal vital del que disponen para resolver sus problemas psicológicos o de relación interpersonal.


En cuanto a los aspectos terapéuticos Evans destaca que, en los grupos con personas mayores, es necesario que el terapeuta sea más activo, más propenso a la intervención con el objeto de reducir la ansiedad y prevenir el rechazo doloroso de los individuos frágiles. Asimismo, señala que la coterapia puede ayudar a controlar la contratransferencia y permite el compartir de un modo informal la frustración y los sentimientos negativos sobre el grupo, que en ocasiones pueden estar relacionados con las dificultades intergeneracionales del propio terapeuta.


Habitualmente, en los grupos con mayores es necesario modificar los objetivos terapéuticos dado que puede ser necesario centrarse en lograr la aceptación de la pérdida y el declive de las destrezas en vez intentar conseguir el estándar de la “mejora”. Además, es posible que la independencia de la que antes disponían los pacientes no sea factible en la actualidad, por lo que a veces es prioritario trabajar el temor a la dependencia, que puede tener un origen en elementos inconscientes derivados de una relación anterior de dependencia persecutoria, en vez de concentrarse en el fomento de la autonomía. Por otro lado, los terapeutas deben estar preparados para los casos en que sea necesario aceptar la negación o la huida como defensas relevantes de los pacientes para defenderse del dolor y del sufrimiento derivados de los ataques al narcisismo y de las pérdidas que sufren.


El terapeuta debe tener claros los límites del grupo con mayores y, en especial, el tiempo de su finalización y ser consciente de que suele aparecer resistencia terminar la terapia que puede tener que ver con el miedo inconsciente de los pacientes a la muerte.


Aunque al principio de los grupos puede producirse un empeoramiento de los síntomas, en concreto de la ansiedad, la evidencia hasta la fecha indica que las terapias psicológicas de grupo, tanto psicodinámicas como interpersonales o cognitivas, benefician a las personas mayores que sufren depresión y ansiedad, proporcionando mejoría en cuanto a las pruebas de realidad, depresión y autoestima, así como cambios de las conductas desadaptadas hacia comportamientos más positivos.


El Capítulo 8 –La dinámica con pacientes internos: Pensar, sentir y comprender– (por Roger Wesby) considera las formas en que las ideas psicodinámicas pueden contribuir a la comprensión y al tratamiento  de los pacientes en una sala normal funcional psiquiátrica para ancianos.


Wesby comenta dos funciones de las salas psiquiátricas: la función de hospitalización –dirigida al tratamiento de los pacientes– y la función de contención en situación de crisis. Señala que normalmente se admite a los pacientes en un hospital psiquiátrico en respuesta a una situación de ansiedad que o bien no puede ser tolerada por las familias o los cuidadores, o bien no puede ser soportada por los propios pacientes. Pacientes, familias y cuidadores suelen ver al hospital como un lugar seguro y contenedor. Las rupturas nerviosas de las defensas, que se suelen producir al influir los acontecimientos vitales sobre una estructura de personalidad vulnerable, se presentan de diversos modos aunque casi siempre contienen en mayor o menor grado elementos de ansiedad.


Un ámbito en el que el conocimiento de los principios psicodinámicos pueden resultar muy útiles es en el de la enfermería psiquiátrica. La carga de los procesos inconscientes de los pacientes hace que las tareas de enfermería en el hospital sean estresantes y constituyan un trabajo especialmente duro. Si una enfermera no puede tolerar los síntomas del paciente puede alimentar en el paciente los miedos de que es peligroso, no digno de amor e incontroladado. El propio staff psiquiátrico necesita ser también contenido a causa de su difícil trabajo, dado que se puede producir un mecanismo de defensa social en el staff médico para protegerse de ser inundados por una ansiedad intensa e inmanejable. Las defensas sociales incluyen el desapego, la negación de los sentimientos y la evitación de la relación con los pacientes.


Mantiene Wesby que el propio hospital, de modo normalmente no intencionado, transmite mensajes a los pacientes que tienen gran influencia sobre su evolución. Así como la conducta del paciente es un reflejo de los sentimientos y actitudes subyacentes, la conducta de la organización (el hospital) afecta a los pacientes al tener significado, tanto consciente como inconsciente, sobre cómo el hospital siente hacia ellos. Por ello, un momento terapéutico crucial es la bienvenida y aceptación de los pacientes a la sala. Por otro lado, en los hospitales puede crearse un entorno físico adverso para algunos pacientes debido a la distribución de pacientes en las salas: por ejemplo, puede resultar negativo el hecho de que pacientes “funcionales” tengan que compartir la sala con pacientes con demencia que requieren un mayor trabajo de enfermería.


Concluye Wesby que, en cierta medida, todo el staff psiquiátrico practica de algún modo, directo o indirecto, la psicoterapia, por lo que un mayor y mejor entrenamiento y supervisión psicodinámica puede mejorar la comprensión de las conductas y trastornos de los pacientes, y contribuir al manejo de los pacientes que presentan ideas de suicidio, especialmente en cuanto a la evaluación del riesgo.


Se inicia el Capítulo 9 –Los aspectos éticos de la psicoterapia y del trabajo clínico con adultos mayores– (por Mark Ardern) con una revisión de los cuatro principios éticos de Beauchamp and Childress (1994): el respeto a la autonomía del paciente, la beneficencia, la no maleficencia y la justicia.


Señala Ardern que, habitualmente, la adherencia estricta a uno de estos principios puede dificultar la aplicación de alguno de los otros, por lo que la práctica de la ética está basada fundamentalmente en la sabia consideración de equilibrios entre unos y otros.


Tras la revisión de estos principios, el capítulo trata las peculiaridades de la ética profesional en el trabajo psicoterapéutico con personas mayores. En consecuencia, se resalta que, debido a las peculiaridades de esta población, los terapeutas deben estar espacialmente vigilantes para que no se pierdan los límites entre la interacción profesional y personal, siendo esto es aún más notorio en el caso de la terapia grupal ya que con pacientes mayores la terapia de grupo supone un reto importante a la confidencialidad, especialmente cuando se combina con terapia individual.


En el caso de los pacientes ancianos resulta evidente que el concepto de autonomía de los pacientes debe reinterpretarse en función de la realidad de sus posibilidades y capacidades reales. No obstante, a pesar de los ataques de la realidad a la autonomía física de los pacientes ancianos, el último fin de la psicoterapia debe seguir siendo la autonomía, aunque en este caso reinterpretada en términos de autonomía emocional, según sea la capacidad de autonomía física del paciente.


En otro orden de cosas, Ardern expone dos posiciones opuestas que se mantienen en cuanto a los efectos iatrogénicos de la psicoterapia psicodinámica. Frente a la posición de la inocuidad de las intervenciones psicodinámicas, se advierte que otras perspectivas mantienen que la terapia psicodinámica puede ser extremadamente dañina al desbaratar las defensas del paciente construidas a lo largo de los años, por lo que los terapeutas deben, por un lado, mantenerse dentro de los límites de su competencia y, por otro, tener un adiestramiento correcto y suficiente complementado con la correspondiente supervisión especialmente en el caso de los terapeutas inexpertos.


Se señala en el capítulo, como una peculiaridad del encuadre terapéutico con pacientes mayores, que el argumento de que el pago por sesiones no atendidas aumenta la motivación no es directamente aplicable a los mayores al sufrir éstos mayor propensión a la enfermedad y a las enfermedades crónicas que los pacientes jóvenes.


Otra peculiaridad del trabajo con ancianos reside en que, en bastantes ocasiones, la psicoterapia privada se hace posible para las personas mayores gracias al pago del tratamiento por parte de terceras personas, al igual que en el caso de niños y adolescentes. En consecuencia, la autonomía del paciente está limitada y, además, los familiares responsables del pago pueden asumir equivocadamente que tendrán acceso a información confidencial sobre el progreso de la terapia, o sobre otros temas. Curiosamente, hay sin duda algunos paralelos éticos entre la psicoterapia con personas mayores y la psicoterapia con niños y adolescentes.


En la última parte del capítulo, Ardern analiza los riesgos de la psicoterapia en cuanto que sus resultados comportamentales pueden poner en riesgo las relaciones del paciente con otras personas. Se comenta que es posible que la psicoterapia dinámica ayude a cambiar las actitudes de los pacientes con respecto a otras personas significativas de su red social, al renegociar su lugar en el mundo. Concluye Ardern que, a pesar de que se asume que la responsabilidad por estos cambios es del paciente y a pesar de la neutralidad que el terapeuta intenta mantener en el tratamiento, los pacientes suelen ser a menudo muy conscientes de lo que place o disgusta al terapeuta, por lo que los psicoterapeutas deben tener en mente que el modelamiento y el refuerzo también pueden estar presentes en la psicoterapia psicodinámica.





Parte II: Aplicaciones clínicas


La segunda parte del libro se inicia con el Capítulo 10 –La psicoterapia individual en la segunda mitad de la vida– (por Joan Reggiori) en el que revisa algunos temas relevantes para la psicoterapia psicodinámica individual, tales como la interacción entre el mundo interno y el mundo externo de los pacientes, y los problemas de identidad, de dependencia y de pérdida que se presentan en la etapa de la vejez. Señala también que la teoría y la práctica del trabajo psicodinámico con los pacientes ancianos se encuentran en una infancia relativa en comparación con otros campos de la psicoterapia.


Comenta Reggiori que el hecho de que las personas mayores se sientan esencialmente iguales a cuando eran jóvenes, a pesar del paso de los años, se puede deber bien a un sentido atemporal del yo, o bien a una negación del cambio y de la realidad externa. El envejecimiento puede considerarse psicológicamente como la integración de un yo básico al que se le sobreimponen los cambios, de modo que las personas están conformadas por un compuesto de los muchos “yoes” que se ha sido con anterioridad y que siguen durmientes dentro de las personas.


Esto permite que pueda darse una renovación y creatividad en las personas mayores si tienen suficiente capacidad reflexiva y de desarrollo continuo, si las defensas contra el cambio no son demasiado rígidas y si los prejuicios culturales no son demasiado poderosos. Algunas personas mayores logran tener una actitud más “juvenil” hacia la vida –más abierta, flexible, tolerante- a los setenta que a los cuarenta años.


<>Para Reggiori la interacción entre el mundo interno y el externo de las personas durante la segunda mitad de la vida afecta a la psique y al sentido individual del yo, además de la experiencia crucial de los primeros años de vida. Las expectativas culturales de los grupos se proyectan en sus miembros que las internalizan en un grado que condiciona cómo se perciben como individuos y, por ello, afectan a la propia identidad. No adecuarse a esta imagen esperada tiene el riesgo de sentirse aislado o excluido, lo que puede provocar sentimientos de frustración cuando el proceso de individuación puede estar en oposición a las expectativas del colectivo que puede incluir a los compañeros y a los grupos familiares.



La persona madura puede temer la pérdida de la juventud y sentir que tiene un futuro incierto. El anciano puede rememorar y disfrutar de recuerdos que evocan un tiempo cuando tenía más certeza de poseer una identidad afirmada y específica, reforzada por la compañía de otras personas de edad similar –que es posible que ya no estén disponibles–. Las personas mayores pueden sentir que tienen pocas posibilidades diferentes a permanecer básicamente identificados con el rol de viejo con todas las connotaciones sociales que conlleva. Hay muchos cambios que requieren ser negociados en los años medios de la vida al ser un periodo de transición que inevitablemente implica pérdidas de algún tipo, incluyendo la identidad previa, especialmente cuando esta identidad era muy dependiente de una relación concreta.

En cuanto a la dependencia comenta Reggiori que es probable que con el avanzar de la edad se produzca un declive físico de algún tipo o quizás un enlentecimiento de las facultades mentales, lo que suele provocar una ansiedad subyacente sobre el aumento de la dependencia de alguien o de alguna organización, ansiedad que se añade a la preocupación, consciente o inconsciente, sobre el número de años que restan de vida.


Uno de los objetivos del análisis es ayudar al analizando a comprender qué es lo que está detrás de sus rígidas defensas y a ser más accesible al cambio positivo. Cuando se han aceptado y comprendido las razones de una defensa rígida la defensa se disuelve dado que ya no es necesaria. No obstante, en algunos casos, la sola comprensión intelectual no es suficiente y es necesario que se produzca también una comprensión emocional. Si continúan los síntomas, es posible que sea necesario indagar sobre los beneficios secundarios que obtienen los pacientes.


Durante el análisis es esperable que se desarrolle una dependencia analítica en beneficio del análisis. Se espera que el analista proporcione continuidad en el cuidado y que cree un entorno de confianza y fiabilidad en el que el paciente pueda depositar sus ansiedades y los sentimientos hostiles y amorosos. La cercanía de la dependencia analítica produce una interacción que resulta en algún tipo de curación de las heridas emocionales.


En la última parte del capítulo, Reggiori hace énfasis en el hecho de que puede haber una respuesta creativa a la pérdida y que la creatividad puede producir un sentimiento de autoimportancia y contribuir a sobrellevar el estado de impotencia e indefensión que forma parte del estado depresivo.


Asimismo, señala que hay ocasiones en que es esencial y terapéutico elaborar la sensación de pérdida y el miedo, consciente o inconsciente, de los pacientes mayores al proceso de morir y a la muerte, así como compartir con ellos lo que el final de la vida y la separación significa para ellos.


Debido al temor a la dependencia los terapeutas se pueden encontrar con demandas de dependencia a largo plazo por parte de los pacientes mayores al resultarles difícil reconocer que se han producido cambios positivos en sus vidas por temor a que el terapeuta asuma que están empezando a gestionar sus vidas sin la dependencia del terapeuta y de las sesiones. Esto puede significar para el paciente que el terapeuta se plantee considerar la terminación de la terapia y que desaparezca la terapia como sistema de apoyo. En estos casos Reggiori recomienda comentar en las sesiones el futuro posible y previsto, lo que contiene las esperanzas y miedos de las personas mayores sobre cómo se sentirán una vez que la psicoterapia haya finalizado y se hayan separado del terapeuta. Además, en los casos de las personas dependientes que no muestran ningún signo de avance de su estado de dependencia emocional considerable puede ser útil, tras un periodo de terapia intensiva, espaciar la frecuencia de las sesiones.


Concluye el capítulo Reggiori resaltando que el utilizar un enfoque basado en el psicoanálisis es valiosísimo para la comprensión de la situación de los pacientes mayores y para la exploración de sus primeros años de vida y puede ser el método que facilite en mayor medida la curación en situaciones concretas. Si el analista puede acercarse al paciente y valorar lo que aporta al encuentro, el paciente puede incorporar a su mundo interno una imagen positiva de un terapeuta interno que le valida, lo que le ayuda gradualmente a valorarse a sí mismo. Para Reggiori un enfoque de escucha al paciente y de aceptación es más apropiado para trabajar con personas mayores que uno que busca en todo momento una metáfora de la conducta actual con acontecimientos de la infancia.


El Capítulo 11 –La terapia psicodinámica breve con personas mayores– (por Siân Critchley-Robbins) se revisan las conceptos y modelos de terapia psicodinámica breve en general y se tratan temas específicos de los últimos años de vida. En primer lugar, se lleva a cabo una caracterización de la psicoterapia breve frente a la psicoterapia a largo plazo, tras lo cual Critchley-Robbins presenta los principales modelos teóricos actuales de psicoterapia breve analizando con detalle los problemas de evaluación y selección de pacientes en la psicoterapia de tiempo limitado. La última parte del capítulo se dedica a tratar cuestiones específicas del tratamiento breve de los mayores.


Inicia el capítulo Critchley-Robbins señalando que el fenómeno de “la última oportunidad” que se produce con los pacientes mayores puede servir para movilizar sus capacidades creativas y sus deseos, dado que la consciencia de que el tiempo pasa les genera una sensación de urgencia para trabajar los problemas emocionales. Tras ello, indica que la terapia breve aplicada al tratamiento de las personas mayores recapitula los principales dilemas de los últimos años de la vida el tiempo, la mortalidad y la pérdiday puede proporcionar a los pacientes la oportunidad de revisar sus vidas para hacerles capaces de aceptar la vida que han vivido, de hacer el duelo por las pérdidas sufridas y de elaborar su propio duelo.


La experiencia vital de las personas mayores les proporciona una gran fortaleza emocional, una cierta capacidad de recuperación y les permite tomar una perspectiva a largo plazo. El anciano que se mantiene activo, que es capaz de establecer relaciones significativas y de buscar nuevas experiencias es, al menos, potencialmente capaz de tener la flexibilidad psicológica que es necesaria para la psicoterapia.


Señala Critchley-Robbins que la psicoterapia puede ayudar a los pacientes ancianos a hacer nuevas adaptaciones internas principalmente en cinco áreas: la pérdida, la rabia, la discontinuidad con las partes previas de sus vidas, el desorden y el caos, y la sexualidad. La mayoría de los procesos de tratamiento incluyen los temas de la pérdida, la amenaza de pérdida o la rabia por las pérdidas reales, por lo que el proceso terapéutico intenta fomentar la capacidad de tolerancia ante la pérdida y la separación.


En muchas ocasiones las personas mayores necesitan renegociar la vida y necesitan ayuda para redescubrir un propósito en sus vidas. Por ello, la terapia breve tiene un importante papel en la ayuda a considerar nuevas posibilidades de expresión y objetivos en la vida.


Critchley-Robbins hace hincapié en el hecho de que la terapia breve utiliza la terminación como una técnica terapéutica central al enfatizar el tema de la separación y la individuación reflejando un respeto básico al paciente y a su capacidad de autonomía, lo que suele contraponerse a las creencias del paciente mayor sobre sí mismo como indefenso, inadecuado y con necesidad de apoyo. Para tratar los aspectos psicológicos de la terminación deben analizarse el significado y la influencia consciente e inconsciente del tiempo, tanto en el paciente como en el propio psicoterapeuta.


Enfatiza asimismo Critchley-Robbins la importancia de una atención incrementada a los temas de transferencia y contratransferencia en el tratamiento de los adultos mayores. La transferencia de los pacientes puede incluir al terapeuta como padre, abuelo, coetáneo, amante o figura de autoridad, así como también como hijo o nieto, tratando al terapeuta como recipiente de las esperanzas y los miedos, vergüenzas o deleites, aspiraciones o culpas, no sólo del pasado sino también del futuro. Por su parte, la contratransferencia del terapeuta puede incluir el disgusto por las pérdidas físicas y cognitivas del mayor, así como pesimismo sobre sus oportunidades de cambio, de modo que el terapeuta puede sentirse indefenso, frustrado, enfadado, resentido o deprimido como respuesta a las necesidades de dependencia de la persona frágil y mayor. También, puede producirse una sensación de culpa por causa de la terminación, especialmente cuando el paciente tiene poco contacto social y emocional.


El carácter limitado de la terapia breve con mayores ocasiona la puesta en cuestión de la propia capacidad de ayuda a la curación, por lo que el terapeuta debe ser capaz de mantener un alto nivel de tolerancia ante las soluciones vitales imperfectas, de sobrellevar la incertidumbre y de percibirse como un terapeuta “suficientemente bueno”. El terapeuta tiene que afrontar la dolorosa realidad de que el envejecimiento no es reversible.     


Concluye el capítulo Critchley-Robbins comentando que la literatura indica que la terapia breve puede ser exitosa aplicada a las personas mayores, especialmente cuando se sitúan la pérdida y la separación como puntos centrales del proceso terapéutico, a la vez que se favorece la recuperación en los mayores de la sensación de capacidad y poder para manejar sus dificultades actuales.


Una vez tratadas en la parte dedicada a las aplicaciones clínicas del libro la psicoterapia psicodinámica estándar de carácter verbal y la psicoterapia breve, se exponen en los tres siguientes capítulos tres enfoques psicoterapéuticos que se caracterizan por su componente terapéutico no verbal: la arteterapia, la musicoterapia y la danzaterapia.


Estos enfoques tienen su origen en la idea de Jung  (1957) en cuanto a que el uso libre de las formas de arte estimula activamente la imaginación de tal modo que lo inconsciente puede aprehenderse directamente. La creación libre puede utilizarse como un modo de “sueño con los ojos abiertos” y funciona gracias a la colaboración entre los factores conscientes e inconscientes.


El Capítulo 12 –La Arteterapia con personas mayores– (por Kimberley Smith) se inicia con una revisión de la historia de la arteterapia con pacientes mayores y de sus desarrollos teóricos.


Smith expone que en la arteterapia actual conviven dos enfoques teóricos, algo diferentes, aunque no incompatibles: el primero parte de la idea de que hacer arte, en sí mismo, es una actividad terapéutica; el segundo, que supone un enfoque más psicoanalítico, utiliza el objeto de arte como un elemento que forma parte de la dinámica interpersonal entre el paciente y el terapeuta, dinámica que puede ser interpretada con patrones psicodinámicos. Desde esta perspectiva, el foco de la arteterapia es la imagen, pero el auténtico proceso terapéutico se produce gracias a la interacción entre el creador (el paciente), el producto artístico (artefacto) y el terapeuta. En este enfoque psicoterapéutico el objetivo fundamental es hacer surgir los elementos y sentimientos inconscientes, hacerlos conscientes y explorarlos.


Se comentan a continuación en el capítulo las ventajas de la arteterapia con pacientes mayores entre las que se destaca la capacidad de los arteterapeutas para trabajar a un nivel no verbal lo que les permite tratar pacientes que no pueden ser atendidos mediante la comunicación verbal.


La terapia a través de la música se trata en el Capítulo 13 –La Musicoterapia– (por Rachel Darnley-Smith). El supuesto sobre el que se ha desarrollado la musicoterapia como parte de la atención psicológica a las personas mayores con problemas mentales es que a través de la creación de sonidos y música se logra la evidencia más visible de la vida emocional y de la necesidad de conexión con los otros que sigue existiendo en las personas ancianas.


La práctica clínica implica el hacer música gracias a lo cual se crea una relación terapéutica, verbal y musical. Los musicoterapeutas entienden la música coimprovisada en términos del mundo interno y de los patrones de relación del paciente con el terapeuta. La significación de la improvisación musical clínica consiste en que es un evento interpersonal en vez de ser exclusivamente un evento musical interactivo, por lo que los musicoterapeutas describen y entienden las respuestas musicales de sus clientes en términos de transferencia y contratransferencia.


Señala, por último, Darnley-Smith que la música puede ser una herramienta valiosa en el trabajo con pacientes en los que la comunicación verbal se ha limitado o vuelto incoherente, dado que, aún en las etapas finales de la demencia, los sonidos musicales siguen evocando respuestas.


La terapia a través de la danza y el movimiento se trata en el Capítulo 14 –La terapia a través de la danza y el movimiento para personas con demencia severa– (por Marion Violets-Gibson). Señala Violets-Gibson que la danzaterapia se caracteriza por ofrecer simultáneamente comunicación verbal y no verbal en un marco psicoterapéutico. Comenta en segundo lugar que esta modalidad terapéutica se ha desarrollado fundamentalmente para apoyar la psicoterapia para personas en las últimas etapas de la demencia. A continuación, describe el modelo ecléctico e integrador propio de la danzaterapia y resalta la importancia de construir un marco psicoterapeutico centrado en la persona que actúe como un continente terapéutico en el que, a través de los cambios y desarrollos del movimiento corporal, los pacientes sean capaces de reinvocar las emociones asociadas con los movimientos. Este método es especialmente útil en las personas con demencia en las que, a pesar de haberse desintegrado su capacidad verbal y abstracta, sigue siendo posible establecer conexiones con los recuerdos mediante las sensaciones corporales y las experiencias de movimiento. Por último, Violets-Gibson hace hincapié en el hecho de que, a menudo, es necesario llevar a cabo un trabajo individual previo para hacer posible la participación de los pacientes con demencia avanzada en la dinámica de los grupos.


Una vez revisadas en el libro las modalidades terapéuticas, los cuatro últimos capítulos de la recopilación de trabajos se dedica al análisis de cuatro temas relevantes en la psicoterapia psicodinámica con personas mayores: la demencia, los problemas de las parejas de ancianos y la influencia de sus familias, la sexualidad y la pérdida de un familiar.


El Capítulo 15 –La demencia– (por Jane Garner) se estructura en dos partes: en la primera se analizan las características de la demencia y en la segunda se presta especial atención al tema de los cuidadores de personas con demencia.


Se inicia el capítulo con una descripción de la demencia como una disfunción global de funcionamiento que afecta al intelecto, la memoria, el lenguaje, las destrezas, la personalidad, los afectos, la conducta y el sentido del yo. Asimismo, se hace énfasis en el hecho de que el proceso de demencia fomenta los sentimientos de incertidumbre, falta de seguridad y miedo al abandono.


Garner revisa la contribución del pensamiento psicoanalítico al envejecimiento y a la demencia, y destaca la visión que argumenta que la tarea de desarrollo en los últimos años de la vida es negociar las contraposiciones de la integridad del ego y la desintegración del ego, entendiendo la integridad como la capacidad para valorar la propia experiencia vital y el propio yo, para “lograr ser a través de haber sido”.


Se señala en los primeros apartados del capítulo el hecho de que los pacientes puedan seguir comunicándose mediante la relación con los psicoterapeutas permite que la terapia psicodinámica pueda aliviar el sufrimiento y disminuir el terror y el sentimiento de falta de contención en las personas con demencia al establecer una comprensión y continuidad afectiva de modo que el paciente pueda finalizar su vida con paz.


La segunda parte, centrada en los cuidadores de personas con demencia, resalta en primer lugar que los buenos cuidadores tienen la habilidad de apoyar el sentido de sí mismo de los pacientes como personas valiosas lo que es inherentemente terapéutico.


En segundo lugar se comenta que los cuidadores de personas con demencia tienen la doble carga, por un lado, de los problemas conscientes de responder a las necesidades de un familiar próximo con demencia y, por otro lado, de los conflictos inconscientes evocados por su papel de cuidador. La negación, la ansiedad, la tristeza, la depresión, la hipervigilancia, la fatiga, el resentimiento y la culpa son respuestas psicológicas habituales en los cuidadores de personas próximas con demencia en las que se ha hecho una inversión emocional intensa. La mayoría de los cuidadores sienten una profunda pérdida tanto personal como psicológica y, en especial, la persona que pierde la pareja y también pierde la parte del yo que está invertida en el otro, así como la mutualidad de la relación.


Freud (1926) diferenció entre el duelo y la ansiedad –el duelo como una respuesta a la pérdida y la ansiedad ante la pérdida anticipada–. El familiar del paciente con demencia se enfrenta a ambas y con los conflictos internos que estimula su situación que, a veces, incluye el deseo de que el paciente muera.


Concluye Garner que las personas encargadas del cuidado de los pacientes deben ser capaces de establecer una conexión empática y fenomenológica con el mundo interno del paciente, comprendiendo la pérdida intensa que supone para el cónyuge y el cambio que se produce en la dinámica familiar al afrontar la simultánea presencia y ausencia del paciente.


Los trastornos de las personas mayores en el ámbito de la pareja y de las relaciones familiares son el foco del Capítulo 16 –Las parejas de ancianos y sus familias– (por Sandra Evans). Comienza Evans la elaboración sobre el tema indicando que los tratamientos de pareja y familiares más habituales están basados en la teoría psicoanalítica y sus desarrollos, especialmente en las derivaciones relacionadas con la teoría del apego de la que se afirma proporciona marco muy útil desde el que considerar las relaciones de pareja. Asimismo, se destaca que las áreas de la terapia familiar y de pareja proporcionan también modelos útiles con los que ayudar y apoyar a las familias y a los cuidadores.


Para Evans la terapia psicodinámica con base psicoanalítica puede ser útil para la pareja motivada que desea examinar su relación, que es capaz hasta cierto punto de autorreflexión y que tiene la suficiente fortaleza del yo para arriesgarse a la pérdida de ilusiones que son cómodas aunque basadas en la fantasía.


Tras analizar con detalle el tema de las relaciones narcisistas en la pareja, se resalta la importancia de la transferencia en el trabajo psicodinámico con parejas de personas mayores por lo que se debe ser consciente tanto de su potencial para entorpecer la terapia como de los beneficios positivos que puede aportar. Por último, se comenta la conveniencia de la práctica de la coterapia en el tratamiento de parejas de mayores, dado que es habitual que un terapeuta se relacione mejor con uno de los miembros de la pareja, lo que puede corregirse al permitir la coterapia que el coterapeuta pueda tomar posiciones alternativas u opuestas.


Tras revisar los estudios recientes sobre la sexualidad en la vejez, en el Capítulo 17 –La sexualidad– (por Jane Garner y Lorenzo Bacelle) se comentan, en primer lugar, los aspectos y condicionantes físicos y psicológicos de la actividad sexual en las personas mayores.


Garner y Bacelle hacen hincapié en el hecho de que la sexualidad siempre está presente en el trabajo psicodinámico independientemente de la edad del paciente o del terapeuta, y a pesar de las resistencias relacionadas con la sexualidad. Señalan que parece haber un elemento de atemporalidad en el inconsciente y en los impulsos y deseos. La edad no es más que una variante y un determinante de la vida sexual que es multidimensional.


Destacan asimismo que, desde el enfoque psicodinámico, se ha enfatizado la reemergencia regresiva de sexualidad pregenital infantil en los últimos años de la vida con erotización de las funciones vegetativas, otorgándose una mayor importancia a la comida y a la rigidez de los hábitos. Por último, comentan que se ha considerado un estado saludable el que en algunos ancianos se fundan la genitalidad y la pregenitalidad produciéndose un intercambio dialéctico mucho más rico que en la persona joven.


El Capítulo 18 –La pérdida de un familiar– (por Rosamund Oliver y Erdinch Suleiman) consiste, en su primera parte, en la exposición de un enfoque para el tratamiento en grupo del duelo, mientras que en la segunda parte se presentan ilustraciones de casos en el contexto de una descripción de un servicio comunitario de consejo para el duelo.


Oliver y Suleiman señalan que el duelo puede resolverse si una persona que ha sufrido una pérdida de un familiar es capaz de contactar con su dolor y de seguir su propio proceso natural de duelo, bien en solitario o en compañía de otras personas. En su enfoque de tratamiento utilizan como marco de trabajo la resolución de las tareas de duelo propuestas por Worden (1991): la aceptación de la realidad de la pérdida, la elaboración del dolor de la pena, el ajuste a un entorno en el que falta el fallecido, la resituación emocional del fallecido y la continuación con la vida. No obstante, consideran estas tareas más como fases que como tareas.


Desde la perspectiva de Oliver y Suleiman, el duelo complicado se produce cuando una persona se queda atascada en el proceso de duelo, lo que ocurre más habitualmente en las primeras fases y se da más frecuentemente cuando los mayores tienen intensos sentimientos de rabia y culpa. Destacan también que es habitual que en un duelo concreto se acumule el efecto de otros duelos anteriores no elaborados.


Su tratamiento del duelo con grupos se fundamenta en la idea de que el apoyo de un grupo de duelo puede proporcionar un salvavidas a los mayores que afrontan la pérdida y que, a menudo, están solos o tienen pocos apoyos sociales o familiares. El trabajo en los grupos se basa en líneas psicoterapéuticas integrativas, enfatizando la empatía y la resonancia con una consciencia psicodinámica de la transferencia, el momento de desarrollo del grupo y los elementos del proceso del grupo. Asimismo, el modelo existencial de Yalom (1980), con los cuatro “dados” existenciales: la muerte, la falta de sentido, el aislamiento y la libertad, proporciona un marco temático de trabajo para el tratamiento con pacientes mayores que complementa las tareas de duelo de Worden. En los grupos de duelo los mayores buscan el sentido de la vida que han vivido, dado que para la mayoría de ellos es importante encontrar un sentido o propósito en algún aspecto de sus vidas y una sensación continua de ser valorados en la vejez.


Una parte central del trabajo terapéutico con la pérdida en un grupo es el fomento por parte de los terapeutas de la exploración de las emociones y la expresión de las pérdidas, teniendo en cuenta las tareas del duelo. Asimismo, la simple escucha de los otros y el ser escuchado, al igual que la capacidad para estar presente con las personas en profunda aflicción y dolor, sin juicios ni interpretaciones, resultan terapéuticas al permitir a sus miembros ir construyendo su propio significado sobre la pérdida y la muerte.


 


Comentario


Una serie preguntas que inevitablemente surgen al lector a lo largo de la lectura del libro son las que se refieren a quiénes son concretamente los adultos mayores, cuándo comienzan las etapas de la vejez y de la ancianidad tras el periodo de madurez, y qué criterios definen a las personas mayores y las diferencian de los adultos. La recopilación de Evans y Garner no aclara en ningún momento estas cuestiones, probablemente porque no son de fácil respuesta. En la lectura de los diferentes capítulos se tiene la impresión de que diferentes autores –y hasta los mismos autores en diferentes partes de sus capítulos– hacen referencia a adultos mayores, viejos y ancianos de muy diferentes edades y características.


Si se intenta clarificar esta cuestión adoptando un enfoque lingüístico, se descubre que, al menos en castellano, las definiciones de vejez y ancianidad –además de ser equivalentes– suponen delimitaciones relativas y comparativas con un patrón promedio. Se entiende por “viejo” y “anciano” a la persona de mucha edad, y por ”mayor” a la persona que excede en edad a otra.


Parece evidente que los conceptos de vejez y ancianidad, al ser relativos al patrón medio de edad de la población han cambiado con el paso del tiempo al aumentar considerablemente en el último siglo de manera significativa la esperanza de vida de la población. A este respecto debe tenerse en cuenta que la esperanza de vida en Austria (y de igual modo en España) ha aumentado en aproximadamente 25 años desde el principio de siglo hasta hoy, es decir, desde alrededor de los 55 años de vida media hasta los 80 actuales.


En consecuencia, resulta hoy sorprendente que Abraham, al comentar la posición de Freud sobre la utilización del psicoanálisis con personas mayores en su trabajo La aplicabilidad del tratamiento psicoanalítico a los pacientes de edad avanzada (1919), afirmase que:


La opinión ... de Freud significa que en la cuarta década de la vida el tratamiento tiene una prognosis dudosa, y que en la quinta década... ...las posibilidades de conseguir resultados favorables son decididamente escasas. Con frecuencia se niega que más allá de los cincuenta años nuestra terapéutica ejerza efecto alguno.


Asimismo, resulta también hoy asombroso el hecho de que Abraham considerase personas de edad avanzada a los cuatro pacientes de los que, en la descripción de casos que incluye en su escrito de 1919, informa de su edad –uno de 41 años, otro de “casi 50”, otro de 50 y un último de 53–. Las referencias a la edad avanzada y a la ancianidad de Freud y Abraham ponen de manifiesto que sus conceptos de edad avanzada, vejez y ancianidad, eran notoriamente diferentes de los que se pueden considerar actuales.


Por otro lado, la visión de Abraham sobre la aplicabilidad del psicoanálisis a los pacientes de edad avanzada era más optimista que la de Freud y supuso un cierto cuestionamiento de la posición de este último. Tras comentar los tratamientos exitosos y los fallidos concluye:


La prognosis es favorable, inclusive en casos de edad avanzada, si la neurosis apareció en toda su gravedad sólo largo tiempo después de la pubertad, y si el paciente ha disfrutado por lo menos algunos años de una actividad sexual próxima a la normal y de un periodo de actividad social útil. Los casos desfavorables son aquellos de quienes ya han tenido en la infancia una neurosis obsesiva, etc., y que en los aspectos ya mencionados nunca consiguieron un estado semejante al normal. Éstos son también los casos, sin embargo, en que la terapéutica psicoanalítica puede fracasar aunque el paciente sea joven. En otras palabras, es de mayor importancia para el éxito del psicoanálisis la edad en la que aparece la neurosis que la edad en que se inicia el tratamiento. Podemos decir que la edad de la neurosis es más importante que la edad del paciente.


Posiblemente, el trabajo de Abraham es el primer predecesor de la idea central del libro de Evans y Garner –la psicoterapia psicodinámica es aplicable y útil para el tratamiento de los problemas psicológicos las personas mayores– así como de la idea de que, con estos pacientes, es necesario conducir el tratamiento de modo diferente a como debe hacerse con pacientes jóvenes proporcionando una mayor cantidad de estímulo por parte del psicoterapeuta.


En cuanto a los aspectos positivos de la recopilación de Evans y Garner, debe señalarse que el conjunto del libro supone una revisión muy completa del campo de la psicoterapia psicodinámica con personas mayores, con el valor añadido de incorporar diferentes perspectivas y diversos enfoques teóricos y modalidades terapéuticas. Además, Evans y Garner han logrado un significativo equilibrio en el conjunto del libro entre el énfasis que se hace en la perspectiva médica y en los enfoques psicológicos. Un índice de este equilibrio es el hecho de que, de las 254 referencias a revistas que se hacen a lo largo del conjunto del texto, un 52 por ciento de las mismas se hagan a revistas que tienen en su título las palabras “psicología”, “psicoanálisis” o “psicoterapia” y un 43 por ciento lo hagan a revistas que en su título aparecen las palabras “médico”, “psiquiatría”, ”geriatría” o “gerontología”, o sus derivados. 


En cuanto a los aspectos negativos del trabajo de Evans y Garner es discutible que la estructura con la que se presenta el libro –en dos partes: marcos teóricos y aplicaciones clínicas- refleje de modo adecuado su organización subyacente. Asimismo, en muchas ocasiones, las denominaciones de los capítulos, de los apartados de los capítulos y de sus subapartados, no reflejan de modo suficientemente fiel los contenidos de los mismos. Podría haberse organizado el libro de un modo más acorde a sus contenidos. Una estructura global, una ligera reorganización de capítulos y una modificación de sus títulos que, en opinión del autor de esta reseña, reflejarían mejor la organización subyacente al libro podrían ser los siguientes.


 


Parte I: Marcos teóricos


A) Aportaciones de los enfoques teóricos clásicos a la psicoterapia con adultos mayores


Capítulo 1. Conceptos psicoanalíticos básicos


Capítulo 2. La aportación de la teoría de las relaciones objetales


Capítulo 4. La aportación de la teoría del apego


Capítulo 5. La aportación de la psicología del self


Capítulo 3 y Capítulo 6. La aportación de la psicología del desarrollo


Capítulo 7. La aportación de la psicoterapia de grupo


B) El enfoque psicodinámico actual


Capítulo 8. El enfoque psicodinámico actual


Parte II: Enfoques clínicos con personas mayores


A) Terapias psicodinámicas actuales


Capítulo 10. Terapia psicodinámica estándar verbal


Capítulo 11. La terapia psicodinámica breve


B) Las psicoterapias no verbales


Capítulo 12. La Arteterapia


Capítulo 13. La Musicoterapia


Capítulo 14. La Danzaterapia


Parte III: Temas específicos de especial relevancia en la psicoterapia con adultos mayores


Capítulo 15. La demencia


Capítulo 16. Las parejas de ancianos y sus familias


Capítulo 17. La sexualidad


Capítulo 18. La pérdida de un familiar y el duelo


Capítulo 9. La ética en psicoterapia con adultos mayores


No obstante, a pesar de los posibles defectos de organización y denominación de apartados, la recopilación de Evans y Garner resulta un libro muy valioso para los psicoterapeutas con un enfoque psicodinámico que trabajen con personas mayores. También, su lectura es recomendable para los psicoterapeutas que planifiquen atender en un futuro a pacientes en la etapa de la vejez.


 


Bibliografía


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