Hacia una neurobiología de la psicoterapia: ciencia básica y aplicaciones clínicas [Etkin, A. y col., 2005]

Publicado en la revista nº026

Autor: Scvartzapel, Mónica

Reseña: Toward a Neurobiology of Psychotherapy: Basic Science and Clinical Applications. Amit Etkin, M.Phil, Ph.D., Christopher Pittenger, M.D., Ph.D., H. Jonathan Polan, M.D. and Eric R. Kandel, M.D. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 17:145-158, May 2005 © 2005 American Psychiatric Press, Inc.


 


Los autores comienzan el trabajo con una afirmación y una pregunta; la afirmación plantea que “la neurociencia ha desarrollado numerosos métodos para analizar la función cognitiva que enriquecieron nuestra comprensión sobre el funcionamiento mental normal y anormal. Estos insights también han mejorado la capacidad de intervenir farmacoterapeuticamente en el tratamiento de los pacientes con enfermedad mental”.


La pregunta es la siguiente: “¿Podrá esta comprensión también aplicarse a la intervención psicoterapéutica?”


A partir de este planteo, los autores desarrollan sus investigaciones y su posición frente al mismo.


Afirman que “la investigación es necesaria para comprender los mecanismos de acción de la psicoterapia sobre los niveles biológicos, cognitivos y conductuales, pero se halla demorada en comparación con la farmacoterapia. Esto se debe, al costo, los inconvenientes  y las dificultades para conducir y evaluar el curso completo de una psicoterapia bajo condiciones controladas”.


Si bien plantean que esta investigación esta en su “infancia”, algunos avances se han realizado en  tres tipos de desórdenes: depresión, trastorno  obsesivo compulsivo y trastorno de ansiedad. El trabajo investigativo se centró fundamentalmente en el  uso de la neuroimagen  para el diagnóstico y comprensión de la patología; como así también para seguir el curso y predecir el resultado del tratamiento.


Esto es posible gracias a las técnicas de neuroimagen de amplia resolución  temporal y espacial.


“Esta aplicación permite comprobar las consecuencias biológicas de las intervenciones psicoterapéuticas, documentar la efectividad de las mismas, afinar su aplicación seleccionando a los pacientes y sus trastornos.  En el campo de la psiquiatría posibilita relacionar funciones mentales específicas con mecanismos cerebrales específicos”.


“Esta comprensión puede ayudar en el análisis de cómo el ambiente afecta al cerebro. La psicoterapia seria una forma controlada de aprendizaje en el contexto de un vinculo terapéutico, de tal modo que la biología de la psicoterapia seria comprendida como un caso especial de biología del aprendizaje” (Kandel, 1979)


Los autores toman en cuenta distintos estudios de investigación que se han realizado:


a) estudios de imagen del metabolismo  cerebral basal para la detección de cambios asociados con psicoterapia, comparándolos con psicofármacos. Se realizaron estudios con Tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (FDG-PET) en depresión y en trastorno obsesivo compulsivo (OCD), (Baxter, 1992; Brody y col., 1998, 2001; Martin y col., 2001; Schwartz y col., 1996)


b) estudios del flujo sanguíneo basal ((Baxter, 1992; Brody y col., 1998, 2001; Martin y col., 2001; Schwartz y col., 1996)) en los mismos desórdenes.


Mencionan los autores:


“la conclusión de ambos estudios es que la psicoterapia es igual a la farmacoterapia en cuanto a la normalización de anomalías funcionales de los circuitos cerebrales que dan origen a los síntomas. Sin embargo esta visión es incompleta. Investigando más, seria posible distinguir entre cambios comunes y otros diferentes entre estas dos formas de tratamiento.  Los investigadores intentan ser mas precisos respecto de las regiones cerebrales que contribuyen a la mejoría per se y aquellas regiones que se modifican a partir de una terapia en particular. Ejemplo de esto es el trabajo de Goldapple y col. (2004) quienes observaron que los pacientes deprimidos tratados con terapia cognitiva  muestran algunos cambios cerebrales comunes y otros diferentes cuando se los compara con los tratados con paroxetina”.


También dan cuenta de recientes estudios que “examinan el efecto de la psicoterapia sobre las respuestas neurales de contexto específico en tareas relevantes para la enfermedad. Furmark y col. (2002) midieron con PET cambios en el flujo sanguíneo regional secundario a actividad neuronal, examinaron pacientes con fobia social  tratados con citalopram  o con terapia cognitiva grupal”.


Los autores plantean que “ambos estudios tienen limitaciones, sin embargo tanto el de metabolismo basal como el de imagen de respuesta al estimulo, demostraron que la psicoterapia produce cambios en el cerebro, algunos de ellos compartidos por los psicofármacos, mientras que otros son específicos del tratamiento utilizado”.


 


Futuros adelantos en neuroimagen de psicoterapia


Se plantea en el articulo que la neuroimagen puede ser un recurso altamente sensible de investigación. Esta sensibilidad posee varias implicancias:


 a- puede brindar una vía independiente de agrupar pacientes basada en variables biológicas específicas, más próximas a aspectos de la patogénesis de la enfermedad.


b-  predecir la efectividad de  una particular terapia en función  de las características funcionales del cerebro más  que de cómo es diagnosticado un paciente


La propuesta que hacen los autores es la “cuantificación basada en neuroimagen del funcionamiento regional cerebral durante la realización de tareas relevantes e irrelevantes para la enfermedad, en forma estandarizada” que dará cuenta de diferencias importantes “para predecir de que manera un paciente procesara y responderá a un estimulo de una particular forma de terapia o tratamiento psicofarmacológico”.


Basan sus apreciaciones en estudios realizados por Meyer-Lindenberg y col. (2001) que “utilizando análisis multivariados encontraron que podían separar un grupo de pacientes esquizofrénicos respecto de otro grupo de comparación a partir de la expresión de un amplio patrón de actividad cerebral”.


También se plantea que “las mediciones por neuroimagen son sensibles a procesos de nivel conciente e inconciente y ambos se reflejan en los procesos profundos cerebrales”.



Predicción de resultados con neuroimagen


Sostienen los autores que la predicción de resultados más convincente proviene de los estudios realizados en la depresión.


Son estudios que se han realizado con la farmacoterapia de la depresión y que se extienden conceptualmente a la psicoterapia.


Mencionan los estudios de Pizagalli y col. (2001, 2003) y los de Davidson y otros (2003)  Son trabajos que estudian el valor predictivo de la actividad del cortex del cíngulo anterior previa al tratamiento con psicofármacos Para esto se han hecho experiencias estudiando la actividad  basal y en actividad del cíngulo. Se realizaron FDG-PET y EEG.


Los autores afirman que la actividad del cíngulo anterior y de la corteza orbitofrontal predice el grado de mejoría que el paciente logrará luego de un tratamiento farmacológico de la depresión y del trastorno obsesivo compulsivo respectivamente. Y afirman que “estas dos regiones también serán pronósticas para el resultado de la psicoterapia, en la medida que están involucradas en la detección y resolución del conflicto y en la inhibición de la conducta, funciones que serán blanco de la psicoterapia”.


Otra cuestión que interesa a los autores es el “rol del alerta” y “las implicancias del procesamiento conciente e inconciente”,  tanto para la psicopatología como para la función psicoterapéutica.


Toman el trabajo de Etkin y col. (2004), quienes  estudiaron un grupo de voluntarios normales (no padecían trastornos de ansiedad) y los expusieron a rostros temibles. El objetivo es “estudiar los componentes conscientes e inconscientes de la ansiedad y delinear nuevas vías de evaluación de los mecanismos por los cuales los sujetos ansiosos responden o no al tratamiento”.


Producto de las observaciones y resultados arrojados por las experiencias antes mencionadas, surgen los siguientes resultados y planteos:


Etkin observó que “las relaciones de la actividad cerebral o de la conducta con los rasgos de ansiedad se observan sólo cuando el estimulo es procesado inconscientemente”. Asimismo identificó “una red de regiones cerebrales importante en la vigilancia emocional”, esta red “incluye a la amígdala y a la corteza prefrontal dorsolateral y cíngulo posterior”.


“Ciertas terapias o medicaciones pueden alterar la capacidad para una regulación secundaria de desviaciones inconcientes (p. ej. actividad rostral del cortex del cíngulo anterior-ACC) pero no las desviaciones per se”.


”La efectividad de  una terapia puede imaginar relacionarse con su capacidad para normalizar desviaciones inconscientes. Uno  puede imaginar dos  simples procesos por los cuales las desviaciones pueden ser corregidas. La excesiva activación inconsciente de la amígdala por efecto de la ansiedad puede normalizarse a través de cambios que ocurran primariamente en la amígdala o por el reclutamiento de áreas adicionales, apagando áreas  inhibitorias de la corteza frontal. Existe la posibilidad que la neuroimagen ayude a discriminar cambios cerebrales conscientes de inconscientes e identificar qué cambio particular del cerebro es responsable de una determinada mejoría.”



Desarrollo Temprano, Psicoterapia y la Promesa de la Prevención



Afirman los autores que los estudios de neuroimagen han comenzado a enfocarse en tres factores del desarrollo  predisponente a desordenes psiquiátricos:


1) genes vulnerables para trastornos de ansiedad del ánimo


2) temperamento o respuestas emocionales innatas desviadas y


3) historias de abuso o trauma.


Se describen estudios realizados por Kagan y col. (1987) hace 20 años con infantes con timidez e inhibición temperamental  y estudios de Schwartz y otros (2003) quienes utilizaron fMRI (resonancia nuclear magnética) para estudiar adultos jóvenes que fueron identificados como inhibidos o desinhibidos durante el segundo año de vida.


Los hallazgos demuestran “que ciertos rasgos conductuales, que se pueden identificar en la infancia y que conllevan riesgo de psicopatología, se caracterizan por diferencias  persistentes en circuitos cerebrales específicos, involucrados en el procesamiento de respuestas emocionales ante lo nuevo e incierto”.


Los estudios tomados en su conjunto sugieren “que la timidez e inhibición infantil representan un fenotipo temprano de vulnerabilidad genética a la ansiedad social”. Los autores plantean que “los efectos adversos de esta inhibición conductual pueden ser moderados por medio de la crianza temprana”. Esto significa que “un apego materno–infantil seguro reduce la respuesta de cortisol a niveles semejantes a los sanos no inhibidos”.


Finalmente, los autores se muestran optimistas con el presente y el futuro de los mecanismos de evaluación por neuroimagen, tanto para llegar a la patogénesis de la enfermedad mental como para evaluar el logro de diferentes intervenciones terapéuticas y la predicción preterapéutica del resultado.


Los autores confirman la efectividad de la psicoterapia cognitiva y de la interpersonal.


Este work in progress me suscita la siguiente cuestión:  dentro del campo de la psicoterapia interpersonal (psicoanálisis),se crea un campo mental singular entre paciente y psicoterapeuta, que  implica una construcción original de ese vínculo . Construcción que puede cosechar transformaciones curativas o no. Hay pacientes que logran modificaciones con un psicoterapeuta y no con otros.


¿De qué manera el avance de las investigaciones en neuroimagen y neurociencias podrían precisar la singularidad y la efectividad de esa unión?    


 


Bibliografía


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Brody AL, Saxena S, Schwartz JM, et al. (1998) FDG-PET predictors of response to behavioral therapy and pharmacotherapy in obsessive compulsive disorder. Psychiatry Res; 84(1):1–6


Brody AL, Saxena S, Stoessel P, et al. (2001) Regional brain metabolic changes in patients with major depression treated with either paroxetine or interpersonal therapy: preliminary findings. Arch Gen Psychiatry; 58(7):631–640


Davidson RJ, Irwin W, Anderle MJ, et al. (2003) The neural substrates of affective processing in depressed patients treated with venlafaxine. Am J Psychiatry; 160(1):64–75[Abstract/Free Full Text]


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Goldapple K, Segal Z, Garson C, et al. (2004) Modulation of cortical-limbic pathways in major depression: treatment-specific effects of cognitive behavior therapy. Arch Gen Psychiatry; 61(1):34–41


Kagan J, Reznick JS, Snidman N. (1987) The physiology and psychology of behavioral inhibition in children. Child Dev; 58(6):1459–1473[Medline]


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Meyer-Lindenberg A, Poline JB, Kohn PD, et al. (2001) Evidence for abnormal cortical functional connectivity during working memory in schizophrenia. Am J Psychiatry; 158(11):1809–1817[Abstract/Free Full Text]


Pizzagalli D, Pascual-Marqui RD, Nitschke JB, et al (2001) Anterior cingulate activity as a predictor of degree of treatment response in major depression: evidence from brain electrical tomography analysis. Am J Psychiatry; 158(3):405–415


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Schwartz CE, Wright CI, Shin LM, et al (2003) Inhibited and uninhibited infants "grown up": adult amygdalar response to novelty. Science; 300(5627):1952–1953


Schwartz JM, Stoessel PW, Baxter LR, Jr., et al. (1996) Systematic changes in cerebral glucose metabolic rate after successful behavior modification treatment of obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry; 53(2):109–113[Abstract]

 

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