Mostrar algo de emoción: completando el ciclo de la comunicación afectiva [Maroda, K.J., 1999]

Publicado en la revista nº029

Autor: Urízar, Fernando

Show some emotion: Completing the cycle of affective communication. Mostrar algo de emoción: completando el ciclo de la comunicación afectiva. Karen J. Maroda. En: Lewis Aron y Adriennne Harris, Innovation and Expansion, London, Relational Psychoanalisis, volumen II, 1999, pp. 122-144.



INTRODUCCION DEL EDITOR :


El editor nos muestra cómo a consecuencia del cambio producido dentro del psicoanálisis desde una psicología unipersonal a una psicología de dos personas (relacional) se muestra más atención a la participación personal entre paciente y analista y a la relación afectiva entre ellos. Karen Maroda reclama enfáticamente honestidad emocional así como autorrevelación afectiva (apertura afectiva) en el encuentro analítico. Esta autora comenzó su propio desarrollo de la técnica psicoanalitica con su libro de 1991 The Power of Countertransference y ha continuado con Seduction, Surrender, and Transformation. En el presente capítulo, Karen Maroda llama a los psicoterapeutas a mostrar algo de emoción, interpreta que el paciente también puede aprender de la posición afectiva del analista. Maroda se basa en una teoría clínica del afecto, haciendo referencia con especial énfasis a algunos pacientes para los cuales la comunicación afectiva es de vital importancia en su proceso terapeútico. Los escritos de Maroda son consistentemente apasionados, retadores y provocadores. En el lugar donde el psicoanálisis (clásico) propugna la abstinencia, neutralidad y anonimato, Maroda pone el énfasis en la honestidad emocional y la disponibilidad personal. En el libro Seduction, Surrender and Transformation Maroda escribe:


“El análisis relacional precisa que ambas partes examinen cómo y por qué están en conflicto, lo que condujo a este hecho, cómo cada persona lo vive, cómo la historia personal de cada uno crea el marco para el conflicto actual y finalmente cómo ellos deben revelar sus respuesta emocionales al otro y resolver los conflictos de la mejor forma posible”.


A pesar de ello Maroda no evita, ni desatiende, el papel del poder y la autoridad dentro de la diada analítica. Ella permanece atenta a la asimetría del poder y al desarrollo de principios de técnica psicoanalitica que protejan la totalidad del proceso analítico.


Mostrar algo de emoción: completando el ciclo de la comunicación afectiva


La entrega mutua es una condición “sine qua non “para la acción terapéutica, es decir, para el cambio. Maroda nos plantea que para entender y facilitar la entrega terapéutica, necesitamos conocer mejor la naturaleza de los afectos y el rol de la emoción en el crecimiento y desarrollo individual, tanto como en el proceso terapeútico. Parece ser que muchos pacientes, por no decir la mayoría, sufren de déficits en la experiencia y regulación afectiva y por ello requieren la experiencia afectiva del terapeuta. La autora se apoya en Stern (1985) y trabajando con los conceptos de interafectividad y entonamiento afectivo propone que las respuestas afectivas del analista son críticas para poder completar el ciclo de la comunicación afectiva con éxito.


Psicoanálisis y teoría del afecto


Shapiro y Emde (1991) señalan que Freud y sus seguidores “No desarrollaron un modelo coherente que tuviera en cuenta la afectividad para la teoría de la clínica y aún menos para la metapsicología”. Blum (1991) añade que Freud trabajó con estrechez de miras la noción de la abreacción afectiva o la noción de aliviar un incidente traumático y catartizar las emociones perturbadoras.


Poco se conocía en la época de Freud acerca del desarrollo afectivo. La autora plantea que en la medida en que se ha producido una mayor investigación sobre el desarrollo humano y neuropsicológico, esta nueva información debe ser incluida en la forma de ver el proceso terapéutico. En este capítulo nos señala que el momento de afectividad mutua es esencial y por ello, desde esta perspectiva, el terapeuta juega un papel decisivo para ayudar a los pacientes a compensar los déficits en saber, sentir, nombrar, expresar y manejar tanto los afectos innatos (miedo e ira) como los más diferenciados y cognitivamente mediados (vergüenza y amor). Además, de la misma forma que la madre cumplía este papel en la tierna infancia, el terapeuta facilita el ciclo de comunicación afectiva en la relación terapeútica. Si buscamos en la investigación infantil pistas de lo que nuestros pacientes adultos necesitan, veremos que hay gran cantidad de información. Schore (1994) ya lo señaló hace 60 años.


Vygotsky dice que todos los procesos psicológicos aparecen, en primer lugar, a nivel interpersonal y sólo después pasan a ser intrapersonales y que igualmente las funciones superiores provienen de una interacción social. Esta teoría es coincidente con la investigación moderna. En este sentido, Stern (1985) expresa en sus conclusiones que de alguna manera el bebé une el estado emocional de su experiencia interna y lo que ve en el otro, una unión que nosotros llamamos interafectividad. La interafectividad puede ser la forma primera, la más omnipresente y la más importante de compartir las experiencias subjetivas. Otros autores, así como psicoanalistas, proponen que los afectos al comienzo de la vida son tanto el medio primario como el sujeto primario de la comunicación.


La importancia primaria del afecto continúa según el bebé se hace mayor y, en torno a los nueve meses, las madres cambian de manera natural sus respuestas afectivas transformándolas desde simples imitaciones del afecto de los bebés para pasar a responder con sus propias expresiones afectivas. Stern dice que lo que se conecta entre madre y niño no es sólo el comportamiento en sí sino, más bien, algún aspecto de ese comportamiento que refleja el estado de sentimiento de la madre. Él se refiere a esta unión afectiva entre la madre y el niño como “entonamiento afectivo”. Las teorías psicoanalíticas que más se acercan a la importancia de la necesidad de un entonamiento afectivo a lo largo de la vida serían las ideas de Kohut (1984), con la perspectiva de la necesidad nunca acabada de los objetos del self maduros, los cuales, por definición, proporcionan la empatía necesaria y la respuesta afectiva.


Stern (1985), Stolorow, Brandchft y Atwoot (1987) y Stolorow y Atwood (1992) enfatizan que los bebés y niños son muy dependientes de las respuestas afectivas de sus cuidadores. Sin la respuesta afectiva, a ellos les falta la organización interna y la habilidad para expresar y contener sus propias experiencias afectivas. Krystal (1988) sugiere que una dimensión importante en el desarrollo afectivo es la evolución de los afectos desde las formas primarias -en las que se experiencian como sensaciones corporales- hasta estados subjetivos que pueden ser progresivamente articulados verbalmente. Los afectos pueden quedarse estancados como estados corporales sin llegar a evolucionar a sentimientos, porque en ausencia de una respuesta que los valide no llegan nunca a ser capaces de poderse articular simbólicamente. De ahí que la persona pueda permanecer literalmente alexitímica. La alexitmia es la incapacidad de expresar, diferenciar y nombrar emociones - con la excepción de explosiones de rabia- y habitualmente procede de un trauma en la infancia. La autora nos señala que, aunque muchos pacientes no presentan alexitimia, la mayoría de ellos sí tienen una carencia en su desarrolo afectivo de forma significativa. Brown (1993) muestra cómo los fallos en el desarrollo afectivo se pueden ver en una o varias áreas, tales como: expresión, experiencia, tolerancia, verbalización, reconocimiento, orientación, transformación y conciencia de procesos afectivos. La capacidad de expresar afecto puede ser innata, pero la capacidad para la experiencia afectiva se despliega en el curso del desarrrollo. Krystal (1998) afirma: “Las habilidades de los niños para etiquetar con precisión y expresar sus sentimientos son muy dependientes de la frecuencia y de la intensidad con la que los cuidadores expresan sus propios sentimientos”. Hace notar que los pacientes alexitímicos permanecen atascados al nivel de experimentar afecto única o básicamente como síntomas o sensaciones físicas. El aspecto más significativo del afecto es que no cambia con el desarrollo. Nathanson (1996) dice: “nada se convierte en emoción hasta que sale fuera del cerebro a la musculatura y microcirculación de la cara, donde es evaluada e interpretada como respuesta afectiva. Así que cuando creemos saber lo que el paciente siente por la expresión de su cara seguramente tengamos razón, de la misma manera el paciente puede saber cómo nos sentimos nosotros”.


La mayor parte de la controversia con respecto a la autorrevelación del terapeuta se ha basado no sólo en la temática de la contaminación sino también en la relativa superficialidad de los intercambios verbales entre terapeuta y paciente. ¿Dónde está el inconsciente en todo esto? ¿Se supone que simplemente debemos asumir que tanto el analista como el paciente saben en realidad lo que el otro siente en todo momento? La respuesta es negativa evidentemente.


Caso de la paciente Susan


La autora la cataloga de alexitímica y dice que casi siempre niega estar enfadada, aunque a menudo muestra señales de enfado en su expresión facial “su cara junto con mi reacción visceral me dicen más que lo que ella conscientemente sabe”. Otro aspecto importante de la respuesta emocional en su esfera social y, como tal, a menudo aparece en cuanto el paciente entra por la puerta. Los bebés y los niños aprenden a expresar sus emociones libremente y en última instancia a través de las respuestas de sus madres aprenden a nombrar, diferenciar y manejarlas.


Thomson (1988) dice “La emoción es regulada al principio por los otros, pero tras el curso del desarrollo inicial pasa a convertirse en una regulación del uno mismo, como resultado del desarrollo neuropsicológico”. Puesto que estas experiencias son universales, ¿no parece lógico que un terapeuta que ayude a un adulto con problemas de regulación afectiva necesite seguir los mismos principios básicos de facilitación de regulación afectiva que se usan en la infancia?


Si consideramos, por tanto, que el desarrollo intrapersonal es relacional, o interpersonal, entonces el entonamiento afectivo entre paciente y analista se convierte en una variable decisiva para la acción terapéutica.


Escrito en el cuerpo


Aunque está de acuerdo con Stolorow, Atwood y Krystal en señalar la importancia de la influencia mutua recíproca para la regulación y la integración de la experiencia afectiva, sin embargo no está de acuerdo con una de sus conclusiones: que los niños al convertirse en adultos confían sobre todo en la articulación simbólica de afecto-palabra. Es cierto que,  si todo va bien, la adquisición del lenguaje facilita la regulación del afecto en tanto en cuanto da al indiviuo la oportunidad de etiquetar, discutir, comprender y mediar en los estados afectivos. Un principio analítico básico dice que usamos nuestra inteligencia para ayudar a organizar y regular nuestras experiencias afectivas. Las expresiones verbales también permiten alguna forma de comunicación afectiva en casos o situaciones en que las intensas demostraciones de emoción pudieran ser consideradas como inadecuadas y fueran, por tanto, castigadas.


Aun reconociendo la importancia inherente al desarrollo de la habilidad de identificar y discutir emociones mejor que simplemente experimentarlas como estados fisicos, está en desacuerdo con la asunción de que el desarrollo a lo largo de la vida suponga una pérdida absoluta del papel que juegan las emociones experimentadas fisicamente, para completar una comunicacion afectiva.


Todos sabemos que experimentamos los sentimientos visceralmente y que esto es verdad a lo largo de toda la vida. Nuestras mentes no nos muestran lo que estamos sintiendo tan fuertemente como lo hacen nuestros cuerpos sino que buscan el origen y el significado de esos sentimientos y nos ayudan a manejarlos, pero sin la sensación fisica del cuerpo no hay búsqueda. Después de todo, aun en la edad adulta, la cara expresa la señal más significativa y delatora de un momento afectivo, mucho mejor que una expresión verbal.


Fast (1992) intentó relanzar la importancia del cuerpo así como la de la mente, en su estudio sobre mente-cuerpo y la perspectiva relacional dice que si bien las nociones de Freud sobre la implicación del cuerpo en los estados emocionales eran erróneas, él tenía razón al asumir una relación mente–cuerpo. La autora señala que, aunque Freud comprendió bién que los bebés no pueden separar el pensamiento de la acción corporal, eligió enfatizar un periodo más tardío en el que la consideración mental era previa a la acción motora. Fast apoya a Piaget por señalar un periodo de desarrollo mente–cuerpo. Pero, como Freud, propone que el desarrollo normal progresa hasta un punto en el que la capacidad de pensar está liberada del cuerpo. La consecuencia es que la emoción se registra intelectualmente -en la mente- mejor que físicamente -en el cuerpo- si el desarrollo se sucede con normalidad. Por lo tanto, aunque es indiscutible que la capacidad de verbalizar y la emoción cognitivamente mediada evolucionan, el cuerpo nunca deja de ser una parte fundamental del sistema de mostrar emociones.


Grostein (1997) lamenta la separación de mente y cuerpo en el pensamiento analítico.


El psicoanálisis, puesto que reconoce la importancia del afecto en el desarrollo humano, consecuentemente se ocupa de reintegrar la mente y el cuerpo. En el caso de los pacientes traumatizados, y también en el de los trastornos de personalidad, la demostración del fallo del desarrollo en la experiencia y manejo de los afectos es más manifiesta. Una parte importante de la literatura sobre la contratransferencia habla de los ataques afectivos en el trabajo con muchos casos de pacientes con trastornos de personalidad narcisista y borderline. Sabemos desde hace tiempo que la regulación afectiva es un problema que muchos pacientes traen al tratamiento y que representa un reto significativo para nosotros como terapeutas pero, según la autora, no se están desarrollando teorías y técnicas adecuadas para el trato con estos pacientes. La idea de utilizar las sensaciones corporales como señales le parece la ideal aunque está poco presente y valorada en la práctica clínica habitual. ¿Hasta dónde utilizamos, tanto pacientes como terapeutas, el cuerpo para registrar e, incluso, comunicar emociones profundas? Quizá el deseo de elevar la mente por encima del cuerpo ha infravalorado el papel de este último en la comunicacion.


Si concebimos la identificación proyectiva básicamente como una comunicación de cuerpo a cuerpo, entonces la simple contención del afecto por el analista es insuficiente desde dos perspectivas: 1) dejándole saber al paciente que la comunicación ha sido recibida; y 2) ayudando al paciente a traducir su estado emocional a representaciones verbales, algo que es esencial para la comunicación en el mundo adulto. Entendiendo que la habilidad para verbalizar estados afectivos es un logro adquirido sólo parcialmente por muchos de nuestros pacientes, podemos de manera natural fijarnos más en el lenguaje corporal, en las sensaciones fisicas y en la identificación proyectiva como ayuda en el entendimiento y trato de los pacientes. La resistencia para ir por delante, por parte del terapeuta, en la verbalización de las expresiones de afecto, a menudo priva a los pacientes de una respuesta afectiva que ellos necesitan para un desarrollo ulterior.


Parecemos estar obsesionados con la noción de contención del afecto del paciente, lo cual tiene poco valor de cara a ayudarle a su regulación afectiva y Maroda se pregunta a menudo en realidad quién o qué son los interesados en contener. Las discusiones de las expresiones de afecto de los terapeutas en las reuniones profesionales a menudo reflejan multitud de temores acerca de qué ocurrirá si el analista se manifiesta abierto emocionalmente.


Los términos tales como “fuera de control “y “potencial de abuso “a menudo ahogan una seria discusión sobre cómo usar la emoción constructivamente en el marco analítico.


¿Está sobrevalorada la inhibición afectiva?


Tenemos problemas con los pacientes que tienen falta de habilidad para contener y mediar sus respuestas afectivas pero ¿qué pasa con los hipercontrolados?


En años recientes, Krystal (1988) y McDougalll (1982) nos han señalado a los pacientes alexitímicos. Krystal dice:


“Lo que es engañoso para los que están poco familiarizados con estos trastornos es que estos pacientes, que a menudo funcionan muy exitosamente en su trabajo, aparecen superadaptados a la realidad y le llevan a uno a esperar de ellos una funcion intelectual excelente. Sin embargo después de esta impresión superficial de funcionamiento soberbio, aparece una esterilidad y monotonía de ideas y severo empobrecimiento de la imaginación”.


Susan, la paciente calificada como alexitímica, llega a la primera sesión vestida inmaculada, educada, complaciente y aparentando funcionar a un alto nivel. Cuando le pregunta si ha sido tratada anteriormente, ella cuenta una historia de cuatro terapeutas previos, aunque ninguno de ellos por largo tiempo. Todos ellos la juzgan bastante sana, uno de ellos simplemente descartó que necesitara terapia y otra la tomó como amante, en parte porque percibía a Susan como más rica, más exitosa y con más control que ella misma. El deseo de la terapeuta de ser cuidada por Susan salió a la luz poco después del comienzo de su relación. Lo que le hizo pensar que había algo más fue su historia y su actual falta de angustia emocional o capacidad de reflexión en relación con su situación vital. Vino a terapia porque era incapaz de encontrar trabajo y no entendía por qué. También estaba aislada socialmente, solitaria y no mostraba reconocimiento de sus pasadas relaciones fallidas, incluyendo la aventura con su última terapeuta. No mostraba emoción cuando se le cuestionaba acerca de su pasado y expresaba lo que considera una falta poco natural de enojo o lamento hacia la terapeuta que abusó de ella. Dice que se había deshecho de la terapeuta y que había sentido control en la aventura, por lo que no tenía razón para sentirse molesta. Estas actitudes le decían que Susan tenía problemas emocionales muy serios, pese a su imagen de frialdad. En las sesiones de los meses siguientes, Susan mostró la misma falta de emoción cuando describió su infancia, bastante traumática, que incluía diario abuso verbal y físico por parte de sus padres. Describía a su madre como completamente falta de emoción, una “pantalla en blanco” que no toleraba ninguna muestra de emoción por parte de sus niños, considerándolo como un signo de debilidad. Susan nunca recordaba sus sueños y literalmente no sabía de qué le estaba hablando cuando le preguntaba por sus fantasías.


Los pacientes como Susan a menudo pasan años en análisis, de forma aburrida, repiten los detalles de sus vidas, pero raramente consiguen mejorar. Krystal (1988) señala que vienen a la hora, pagan sus honorarios y son generalmente responsables y no se muestran demandantes y sin embargo sus problemas son tan serios como los de los pacientes que están constantemente demandando. Averill dice: “La persona que no puede expresar emoción de una forma abierta y efectiva cuando es apropiado está tan fuera de control como aquella persona que está habitualmente dejándolo todo a la vista”. La autora está de acuerdo con Averill en que la ayuda a pacientes inhibidos a ser más emocionables es tan importante como la ayuda a que aquellos sobre-emotivos contengan mejor sus emociones. La sociedad recompensa más a los pacientes inhibidos, pero la autora considera que no por ello tenemos que descuidar nuestra evaluación clínica de la capacidad de los pacientes para la regulación saludable de los afectos.


Emoción y cognición


En primer lugar, todo conocimiento está facilitado a través de la emoción. Gray (1990) dice que cuando los sistemas básicos emocionales se han puesto en marcha, entonces la actividad cognitiva fluye espontáneamente. Esta información está en completo desacuerdo con la creencia de que las emociones deben permanecer escondidas para tener un pensamiento claro, razonar o solucionar problemas. Ciertamente, la emoción en exceso afecta al test de realidad y buen juicio, pero la condición óptima está en el resultado de una estimulación emocional manejable y no en la ausencia de un sentimiento intenso. La emoción juega un papel importante, no sólo en la cualidad de la cognición sino también en el tipo. De esta manera, la naturaleza de nuestros sentimientos determina la naturaleza de nuestros pensamientos y viceversa (los comportamentalistas cognitivos tienen por lo menos la mitad de la razón). El papel esencial de la emoción en el procesado de la información de forma efectiva subraya no sólo la necesidad del paciente de tener un afecto constante y regulado, sino también la del terapeuta. Para la autora, un terapeuta analítico que dé demasiado énfasis a los pensamientos e interpretaciones y evite el tener sentimientos intensos, puede no sólo fracasar en la estimulación de la expresión afectiva y en el manejo de sus pacientes, sino que también puede fracasar para pensar óptimamente acerca de las condiciones y necesidades del paciente. Así como mente y cuerpo no pueden separarse, tampoco pueden hacerlo sentimientos y pensamientos. Si aceptamos que la gente cambia sólo cuando pueden sentir profundamente y libremente, cuando estos sentimientos son respondidos afectivamente por otra persona y cuando ambos afectos negativos y positivos proveen oportunidad para diferentes formas de procesamiento cognitivo, la responsabilidad del terapeuta análitico de estar implicado emocionalmente, disponible y expresivo, se vuelve mayor.


¿Qué es la memoria emocional?


Freud hipotetizó que tendemos a recrear los mismos escenarios emocionales una y otra vez, aunque él no sabía en su tiempo que las experiencias cargadas de afecto en realidad tienen su propio almacén en el cerebro y están listas para ser recordadas al momento. Recuerda de nuevo el caso de Susan:


“cuando se tumba en el sofá y le habla de cómo sus padres abusaban de ella, vuelve a tener otra vez estos sentimientos. El hecho de que sus padres la tiraran al suelo y la pisaran, a veces abofeteándola, únicamente aumenta la intensidad de su asociación entre el proceso analítico (tumbada en el sofá conmigo ligeramente alejada y elevada sobre ella en mi silla) y las experiencias más negativas de su infancia temprana  Susan siente de verdad en esos momentos que estoy abusando de ella de la misma manera que sus padres. Es aniquilada por sus recuerdos emocionales y por la recreación visceral que experimenta. Yo debo contenerla y tranquilizarla para probar que soy diferente a sus padres y que no estoy disfrutando sádicamente de su agonía” (p. 132).


LeDoux (1994) nos habla de una distinción importante entre memoria emocional y memoria de emoción. La memoria emocional está mediada por la amígdala y la memoria de la emoción está mediada por el hipocampo; ambas pueden reactivarse en paralelo en situaciones ulteriores. Estos dos sistemas funcionan simultáneamente y en paralelo a lo largo de las experiencias. Como resultado, podemos tener insight consciente de nuestras emociones y recuerdos emocionales sin emociones. La memoria emocional nos dice qué hacer en todo momento.


La memoria de la emoción es declarativa, memoria consciente de una experiencia emocional. Se almacena como un hecho acerca de un episodio emocional. Por tanto, nuestra memoria emocional nos recuerda la importancia, o ausencia de importancia, peligro o seguridad, de todo lo que nos rodea. La memoria emocional permite que haya homeostasis, pero es también una clave del fenómeno de “aprender de la propia experiencia “. Como nos dice LeDoux, nuestra memoria emocional nos dice inmediatamente qué hacer, ahorrándonos la molestia de pensar en cada una de las nuevas situaciones. En el lado menos adaptativo, puede también recomendarnos que evitemos a alguna persona, lugar o cosa que nos recuerda algo desagradable del pasado y que puede, en realidad, ofrecer algo positivo para lo que nuestra memoria emocional nos ciega.


De nuevo cita a Freud, que tuvo conocimiento de la relación transferencial positiva como actuación de un pasado lejano en muchos casos, más que con el presente actual. No estando al tanto de los mecanismos de la regulación y expresión de la afectividad temprana, él no podía saber que la participación emocional del analista era fundamental para el éxito del paciente en reconocer, expresar e integrar estados afectivos. El tenía la mitad de la ecuación, según la autora; quizá porque la ecuación entera coloca una demanda personal enorme en el analista. (Si no podía soportar el estrés que le provocaba el contacto visual, ¿cómo podría concebir un día marcado por un intercambio emocional de paciente tras paciente?) Según la autora, el tipo de la disponibilidad emocional de la que habla requiere tanta energía y atención por parte del analista, así como conocimiento de uno mismo, que limita severamente el número de pacientes que cualquiera pudiera ver en un día, por lo tanto esta práctica no es sólo potencialmente amenazante para la persona, sino también para la cuantía de sus ingresos.


Afecto, alexitimia, y trauma


El uso de la emoción es particularmente importante cuando tratamos pacientes que padecen de trauma temprano. Krystal (1988, 1997) habla de los paciente alexitímicos como típicos traumatizados de la infancia, lo que les ha causado llegar a la edad adulta sin las herramientas esenciales para expresar y contener emociones. Aunque la literatura sobre el incesto da gran importancia al recuerdo de abusos del pasado, parece que el problema más esencial con el que se encuentra una persona que ha sufrido un trauma temprano es la identificación, expresión y manejo de afecto en el presente.


Si integramos lo que conocemos acerca de individuos que han sido traumatizados con el retrato de Krystal sobre la paciente alexitímica, nos quedamos con la persona que es hipervigilante y está superatenta al menor detalle del comportamiento del analista y, sin embargo, es inconsciente de sus fríos sentimientos y estados de humor. Estos pacientes no pueden responder cuando se les pregunta cómo se sienten, muchas veces responden refiriéndose al cuerpo, cambian de tema, manifiestan quejas de tipo hipocondríaco, utilizando cualquier estrategia para alejarse de sus sentimientos, manteniéndose superadaptados, fríos y calmados en todo momento, y creyendo a menudo que cualquier muestra de emoción puede ser aprovechada por el terapeuta para destruirle.


La autora asemeja los pacientes alexitímicos de Krystal con los psicosomáticos de McDougall y muchos pacientes de trauma temprano. En su opinion, éstos somatizan mejor que catartizan, son hipervigilantes y carecen de confianza básica, a menudo utilizan la identificación proyectiva como forma de comunicación con sus terapeutas. Confian en su intuición y en sus cuerpos más que en sus sentimientos, manifestando a menudo una sensación indefinida de “sentirse mal” y a menudo necesitan que sus analistas se abran o hagan contacto físico con ellos como forma de facilitar tanto la confianza como la comunicación emocional.


Diferencias de género


Los estereotipos sociales proclaman que las mujeres son el género emocional y los hombres los estoicos. Sin embargo, la literatura de pacientes alexitímicos se refiere sobre todo a mujeres. Brody (1993) señala que hay una evidencia cada vez mayor que apoya la idea de que las mujeres expresan sus emociones con mayor intensidad que los hombres, tanto verbalmente como no verbalmente (expresiones faciales). Según Brody, los hombres expresan sus emociones más intensamente a través de acciones y comportamientos que las mujeres.


La autora se plantea si “el temor a perder el control y a actuar” dentro de la práctica terapeútica, que la literatura analítica refleja de forma continua, no será sino el resultado del género de sus autores, mayoritariamente del género masculino.


Implicaciones clínicas


Sea debido a la diferencia de género o no, no hay duda de que la expresión de emoción del terapeuta ha sido un tema muy controvertido en los últimos años. Incluso los teóricos de la intersubjetividad, como por ejemplo Stolorow y Atwood (1992), siguen convencidos de la necesidad de abstinencia por parte del analista, a pesar de reconocer el papel de “la influencia recíproca mutua” en cualquier campo de la intersubjetividad. Mientras estos autores critican a Mitchell y a otros por no reconocer la influencia del analista en el proceso, la lectura de sus materiales clínicos es similar a la de cualquier otro, utilizando sus bases teóricas para iluminar las interpretaciones del analista más bien que para crear un campo de comunicación afectiva mutuo, aunque asimétrico. Stolorow y Atwood parecen creer que la empatía por sí misma proveerá las intervenciones necesarias para que emerjan los estados afectivos reprimidos. La autora se sigue haciendo la misma pregunta: ¿cómo puede uno relacionarse empáticamente con una emoción no expresada?


Basch (1991) afirma que la abstinencia afectiva que nos es tan útil con el paciente psiconeurótico no hace sino reforzar el mecanismo defensivo de un paciente con un trastorno narcisista del carácter. Puesto que la negación consciente (denegación, desmentida) interfiere en el reconocimiento y maduración afectivos en el área de la patología del paciente, es inútil jugar al juego de la espera y confiar en que el paciente tarde o temprano transferirá lo que necesita ser analizado. De manera similar, Krystal (1988) señala la limitación de la técnica convencional: “La consideracion de los aspectos energéticos de las emociones provee tanto la razón fundamental como el reconocimiento de la necesidad de reintegrar y de que haya actividades autorreguladoras como parte del trabajo psicoterapeútico”. A la vez, nos alerta del hecho de que a la técnica psicoanalítica clásica (convencional) puede que le esté faltando un aspecto vital de la función del paciente y del terapeuta. Mejor que hablar idealmente de la pureza de la técnica, deberíamos dirigir ese idealismo a conseguir el objetivo de una mayor integración del self del paciente. La autora, en un trabajo de 1991, diseñó pautas de actuación para el autorrevelamiento del terapeuta, que sirve tanto para respuestas emocionales suscitadas por la pregunta del paciente “¿Cómo te estás sintiendo hacia mí ahora mismo?” como para la revelación del afecto experimentada como resultado de la identificación proyectiva. McDougall (1978), al discutir la forma en la que algunos pacientes tratan de influir en sus analistas, dice que “mejor que buscar el comunicar estados de humor, ideas, y asociaciones libres el paciente parece tener como objetivo el que el analista sienta algo o le estimule al terapeuta a hacer algo: este algo el propio paciente no lo sabría traducir a palabras y además es un objetivo totalmente inconsciente”. En la experiencia de la autora ese algo de McDougall es habitualmente la experiencia y expresión del afecto escindido del paciente. Incapaces de sobrellevar sus propios sentimientos, muchos pacientes buscan el que sus analistas sientan y expresen estos sentimientos por ellos para que, así, puedan encontrarlos aceptables y aprendan a hacer esto por sí mismos. La negación del terapeuta a esta experiencia esencial del paciente, que podemos asemejar a la respuesta afectiva temprana de la madre hacia el bebé, es privar al paciente de un paso esencial en su desarrollo afectivo. Cuando damos interpretaciones en lugar de un necesario afecto, el resultado es una anticomunicación, por lo que el paciente empeora. De la misma forma en que nuestro desarrollo emocional temprano dependía de recibir respuestas afectivas de otros, también lo hace nuestro desarrollo ulterior y de manera continua.


Cuando lee casos clínicos, la autora muestra su consternación al descubrir cómo el terapeuta describe el control sobre sí mismo después de haber sido fuertemente estimulado por un paciente, asegurando cuidadosamente que no expresa emoción al responder. Si el paciente está estimulando ira, por ejemplo, el terapeuta esperará a que la oleada de ira pase y entonces, con tanta frialdad y calma como sea posible, dirá “creo que usted quisiera que me sintiera tan furioso como usted”. En una respuesta así lo que está implícito es “pero ni se le ocurra pensar que voy a hacerlo. Usted puede pasarse la sesión entera intentando provocarme pero nunca le daré la satisfacción de verme furioso”. Cuando lee cosas así la autora se pregunta ¿Y por qué no? ¿Por qué no mostrar al paciente lo furioso que estás? Tradicionalmente los analistas han creído que cualquier respuesta personal sólo quitaría mérito a la experiencia del paciente. Esto tenía alguna lógica si pensábamos que el análisis era sobre todo un hecho intrapsíquico. Pero tiene mucho menos sentido si creemos que el tratamiento no es sólo intrapsíquico e interpersonal sino que además, como hemos comentado anteriormente, el primer desarrollo es necesariamente interpersonal y más tarde le seguirá el intrapsíquico, en el desarrollo evolutivo normal.


Revisando la literatura referida al afecto e intimidad podemos mencionar a Kelly (1996), que se ocupaba principalmente de las relaciones íntimas de pareja. En este contexto, Kelly discute el resultado negativo que se obtiene cuando los individuos no responden honestamente con sus sentimientos mutuos. Sin embargo, cuando la autora lo leyó lo asoció inmediatamente con la díada terapeútica: “todas las relaciones íntimas requieren una proximidad que hace que nos pisemos los pies unos a otros. Si, por la razón que sea, uno no dice ¡ay! y comunica el disgusto experimentado como resultado de las acciones del otro, se crea un dilema complejo. La necesidad de disfrazar el disgusto hace que escondamos nuestro self más íntimo de la otra persona. Este disgusto, si no sale a la luz, finalmente se traduce en ira y resentimiento, que también hay que esconder. Esto causa una retracción, un esconderse aún mayor, del self más íntimo. El otro, que quizás ni se ha dado cuenta de la ofensa, experimenta el sentimiento de rechazo producido por la retracción, sin obtener la información adecuada que permita reestablecer el vínculo íntimo. Ahora, herido, este otro puede también utilizar el recurso del retraimiento, poniendo de esta forma en marcha un círculo recurrente (una pescadilla que se muerde la cola) de rechazo y dolor”.


Greenspan (1981) plantea que el establecimiento de una diada afectiva “un ambiente que promueva el crecimiento” influencia la ontogenia de los sistemas homeostáticos de regulación del self. Hacia este fin necesitan ser transaccionadas y reguladas en la relación terapeuta –paciente las clases de afecto tanto positivas como negativas. Los diálogos que regulan el afecto mediados por un psicoterapeuta pueden inducir un cambio estructural literal en forma de nuevos patrones de crecimiento de los circuitos cortico-límbicos, especialente en el hemisferio derecho que es el que contiene la representación de las imágenes del objeto y del self.


La autora sostiene que los intercambios emocionales, o la ausencia de los mismos, crearon los patrones afectivos que una persona vive una y otra vez de forma repetida y que estos sólo pueden ser modificados por intercambios emocionales nuevos. Los cambios en los pensamientos afectan los patrones cognitivos del cerebro y nuevos intercambios emocionales crean nuevas memorias emocionales y patrones afectivos en el cerebro.


En la experiencia de la autora, sabiendo que en la práctica terapeútica podemos errar tanto mostrando nuestro afectos como reteniéndolos, quizás podamos explorar la naturaleza terapéutica del afecto de una manera más liberadora tanto para nuestros pacientes como para nosotros mismos.


Comentarios


1 El trabajo de Karen Maroda trata de integrar perspectivas de neurociencias, desarrollo evolutivo en la infancia y psicología interpersonal, para demostrar que la implicación emocional mutua entre paciente y terapeuta puede ser una herramienta fundamental en el trabajo psicoterápeútico. El tipo de pacientes al que se orienta predominantemente son: alexitímicos, trastornos de personalidad narcisistas y borderline y, a mi parecer, sobre todo del espectro considerado como deficitarios, en menor medida a los psiconeuróticos.


2 La autora se empeña, a través de una múltiple argumentación, en hacer una recopilación de la teoría de la emoción-afecto para poder argumentar un cambio que, según mi opinión, es muy paradigmático, con respecto al marco clásico psicoanalítico, donde la neutralidad, abstinencia y anonimato son esenciales.


3 El cambio me parece que es muy sustancial porque es otra forma de trabajo del encuadre analítico. La implicación personal terapeútica es más en su totalidad y la autora ve el componente afectivo – emocional, lejos de como un obstáculo, como algo  necesario y facilitador y yo estoy de acuerdo.


4 Creo que el responsable de Aperturas eligió un artículo que sabía que podía encajar conmigo para trabajarlo, este hecho no es únicamente una coincidencia cognitiva o empática sino que lleva también una comunicación emocional. Desde esta forma de ver estoy muy de acuerdo en lo que plantea la autora sobre la inclusión de lo emocional como parte esencial de nuestra tarea.


5 ¿Por qué unos estamos abiertos a nuevas perspectivas terapeúticas mientras que otros tienden a verlas como peligrosas? :


- Las nuevas perspectivas nacen, entre otros motivos, por limitaciones en la práctica de las antiguas técnicas.


- Desde la perspectiva del apego inseguro todo lo nuevo se registra como amenazante.


- La forma de trabajo que plantea Karen Maroda implica que el terapeuta se encuentre cómodo en esta modalidad, esto remite a la personalidad del terapeuta, y la personalidad no es tan modificable en el tiempo como a veces quisiéramos.


- En la medida en que Freud marcó como carriles de pensamiento, esto produjo una impregnación en las escuelas psiconalíticas, que ha perdurado por mucho tiempo. La tendencia a la repetición es inmensa y quizás por ello la autora de este artículo se devana los sesos para poder ser aceptada desde esta nueva modalidad. Aquí el problema puede ser: ¿de qué forma uno pertenece al psicoanálisis?, ¿a qué escuela?, ¿con qué grado de afiliación?


- En la dirección de procesos investigadores, a veces los directores prefieren gente joven precisamente por su mayor potencial creador. O. Kernberg plantea que es conveniente hacer análisis personales independientes de la carrera psicoanalítica. En este sentido, me parece que dentro de la esfera psicoanalítica queda mucho campo abierto para investigar.


- Como metodología investigadora hay dos variables importantes a estudiar: la fiabilidad y la validez. El psicoanálisis está muy necesitado de ellas. El trabajo que nos plantea Maroda no aclara mucho todo lo que representa el mundo afectivo. Una modalidad que creo que sería interesante introducir, por lo menos de cara a la investigación, es el incorporar trabajo con vídeo, utilizado ya por escuelas de terapia de familia, pareja, escuela psicosomática de P. Marty etc. En el caso de Maroda, podríamos ver mucho mejor cómo ella trabaja, podríamos tener más opiniones a favor/en contra, podríamos aprender más de su modalidad, etc.


6 Tal como yo entiendo un tratamiento psicoterápico, éste se basa en un encuentro de cierta asimetría entre dos personas que llegan a un contrato terapeútico con tareas, fines - más o menos explicitados- y con una corriente emocional como acompañante en todo momento que puede ser facilitadora o no. Como contraposición a la idea de Bion, y según mi práctica, “trabajar sin memoria, sin deseo, sin conocimiento” pondría los afectos de vitalidad que plantea D. Stern como motor fundamental del cambio terapeútico.


7 Cuando la contratrasferencia es negativa, un análisis de ella puede ayudarnos. H. Bleichmar nos plantea en el artículo La esclavitud afectiva: clínica y tratamiento de la sumisión (Aperturas Psicoanalíticas nª 28): “buscar rasgos en nuestros pacientes que nos puedan parecer idealizables” como forma de tratar de cambiar nuestra posición con respecto a un paciente. Desde la psicología del self, el estar en una sintonía afectiva positiva en cada sesión va encaminado al objetivo de trabajar con una modalidad afectiva determinada. Creo que la alianza terapéutica puede ser mejor trabajada según este modelo, más integrador, de K. Maroda.


8 Me ha parecido interesante señalar cómo la autora integra la emoción como parte necesaria importante para poder entender incluso cognitivamente a un paciente. A. Damasio llega a la siguiente conclusión: “Los sentimientos son indispensables para la toma racional de decisiones, porque nos orientan en la dirección adecuada para sacar el mejor provecho a las posibilidades que nos ofrece la fría lógica”.


9 Creo que el último comentario de Karen Maroda es muy demostrativo de su forma de trabajo: “podemos equivocarnos con el manejo de la emoción–afecto”. Yo añadiría: pero también podemos equivocarnos con la interpretación y el miedo a utilizarla tampoco nos debería limitar totalmente la posibilidad de su exploración. Ambos caminos creo que deben irse explorando simultáneamente.


 


 

 

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