Controversias de la puesta en acto: una revisión crítica de los actuales debates [Ivey, G., 2008]

Publicado en la revista nº029

Autor: Rubio, Alejandra

Enactment controversies: A critical review of current debates. Gavin Ivey. Psychology Department, University o Witwatersrand, Private bag 3, Johannesburg, Gauteng 2050, South Africa- Gavin.Ivey@wits.ac.za. (Versión final aceptada 27 de Noviembre de 2007). Enactment controversies: A critical review of current debates. International Journal of Psychoanalysis (2008) 89: 19 – 38.


 


El autor de este artículo realiza una revisión crítica de las disputas actuales en torno a la puesta en acto de la contratransferencia (enactment)[1], al mismo tiempo que subraya los distintos aspectos y perspectivas adoptadas por importantes autores psicoanalíticos. Mientras es ampliamente aceptada la existencia de una puesta en acto mínima, definida como la actualización inadvertida de las fantasías transferenciales del paciente, abundan las controversias respecto al alcance específico, naturaleza, prevalencia, relación con la experiencia contratransferencial, impacto en el proceso analítico, rol de la subjetividad del analista y el manejo correcto de la puesta en acto. Más que adoptar una postura ideológica particular, el autor discute que las distintas posturas frente al tema son mejor evaluadas en referencia al contexto de un proceso específico, es decir, la manifestación e impacto de la puesta en acto en el funcionamiento intrapsíquico del paciente y de la relación analítica. Para ello, nos presenta un caso clínico propio que muestra el contexto en el que el autor se posiciona en este debate.


Introducción


Ha habido varias controversias psicoanalíticas en torno al concepto de contratransferencia, que más que resolverse ha convergido en el fenómeno de la puesta en acto de la contratransferencia. El objetivo de este artículo es examinar críticamente la base común del concepto de contratransferencia en relación a la puesta en acto; subrayar sistemáticamente los puntos importantes de las controversias de la puesta en acto; y sustentar el debate sobre la puesta en acto en la discusión de material clínico.


Para Ivey, las principales controversias con respecto a la puesta en acto pueden resumirse en términos de cómo los autores se posicionan frente a las siguientes preguntas:


1.      ¿Es la puesta en acto contratransferencial una oportunidad de insight y crecimiento terapéutico, o sus consecuencias son frecuentemente negativas?


2.      ¿Es la puesta en acto una inevitable expresión conductual de la experiencia contratransferencial, o puede experimentarse la contratransferencia sin ser actuada?


3.      ¿Siempre la puesta en acto precede y provee las condiciones necesarias para la toma de conciencia de la contratransferencia y su resolución?  


4.      ¿Representa la puesta en acto disrupciones intermitentes del proceso analítico propias de pacientes graves, o están presentes en el análisis de la mayoría de los pacientes, independiente de su nivel de gravedad?


5.      ¿Cuál es el rol de la subjetividad del analista en la forma de las manifestaciones de la puesta en acto con pacientes específicos?


6.      ¿Cómo debe ser abordada la puesta en acto en el curso del análisis?


El problema de la definición


El autor, Ivey, comienza planteando que el término “puesta en acto” fue primero utilizado para capturar el hecho de que las fantasías transferenciales son actuadas en la conducta del paciente hacia el analista. Sin embargo, debido a que frecuentemente el analista es llevado por las fantasías transferenciales del paciente (Sandler, 1976), se entiende que estos eventos de transferencia – contratransferencia son una interacción a la que ambas partes contribuyen inconscientemente. Es decir, la puesta en acto ocurre cuando el paciente inconscientemente recluta la predisposición subjetiva del analista para sentir o responder de cierta manera que confirma la fantasía transferencial.


La Asociación Psicoanalítica Americana lo define en 1992 como una actualización de la transferencia, en la que el analista se ve comprometido sin darse cuenta. Esta definición pone el énfasis en lo que el paciente y su transferencia moviliza en el analista, acercándolo al concepto de identificación proyectiva, en donde el analista esta presionado a sentir o actuar de cierta manera debido a las fantasías que el paciente proyecta en él.


Por otra parte, Ivey toma a Levine y Friedman quienes definen la puesta en acto como un proceso continuo, mutuo, mayormente inconsciente, de conflictos y fantasías de ambas partes de la relación analítica. Esta definición  enfatiza la responsabilidad compartida y la mutua participación inconsciente del analista y paciente en la co-construcción de la puesta en acto. El analista no es un mero receptor sino que tiene una igual participación, moldeando activamente la puesta en acto de acuerdo con sus propios conflictos inconscientes y fantasías. Esta definición trae un sello intersubjetivo al sostener que todo aquello que ocurra entre analista y paciente estará co-determinado por los deseos inconscientes y defensas necesarias de ambos participantes en el proceso analítico. Levine y Friedman entienden la relación analítica y el proceso como mutuamente construido.


Steiner (2006a) ha enfatizado el concepto de puesta en acto interpretativa, es decir, la comunicación verbal a modo de interpretación, que inconscientemente transmite actitudes y sentimientos contratransferenciales en respuesta a la presión emocional ejercida por el paciente. De este modo, el analista puede inconscientemente actuar verbalmente, alejándose de la actitud analítica y expresando sentimientos contratransferenciales.


Desde esta perspectiva, el autor considera que la puesta en acto de la contratransferencia es la respuesta verbal o no verbal al paciente, inspirada inconscientemente, ya sea inducida por el paciente por identificación proyectiva, evocada por el propio rol responsivo del analista o co-construida por la unión intersubjetiva de las transferencias de cada uno.


La puesta en acto puede también manifestarse en la experiencia del analista como una inhibición en la respuesta al paciente, complicando aún más la definición. Algunos autores amplían el foco del término al incluir las fantasías inconscientes del analista sobre el paciente, incluso cuando éstas no están acompañadas por un acto visible. Aquí el concepto se separa de su definición inicial de poner en la conducta aquello que se experimenta internamente (Roughton, 1993), para ser problemáticamente igualado con el deseo contratransferencial.


A continuación, el autor describe una puesta en acto interpretativa en el contexto de una psicoterapia psicoanalítica de una vez por semana, con él como analista, que provee de material para la discusión posterior de los puntos controversiales.


Caso ilustrativo de una puesta en acto interpretativa


P es un médico que busca tratamiento luego de haberse involucrado nuevamente en una relación sentimental con una mujer drogadicta, R, tras varias relaciones similares en las que lo habían rechazado emocionalmente. Este ciclo repetitivo lo deja sintiéndose inseguro y ansioso.


La madre de P lo rechazaba como bebé, dejándolo llorar por las noches a puerta cerrada. No lo amamantó y evitó el contacto real con él. P cree que sus necesidades como bebé sobrepasaban a su madre. Consecuentemente, siente que sus expectativas románticas exceden a sus parejas, lo que se confirma con la no disponibilidad emocional de sus amantes. Seguramente, podemos pensar que también le preocupa sobrepasar al terapeuta en la transferencia.


Ivey comenta que se realizó un considerable trabajo interpretativo sobre este tema, señalando que P acepta relaciones que son un pobre substituto de la verdadera relación que él desea. Si bien acepta la interpretación y piensa que debía terminar su relación con R, no se siente lo suficientemente fuerte como para hacerlo.


En una sesión, cuenta cómo se siente rechazado por R, a pesar de que en ocasiones ella le muestra cierto aprecio por lo que P aún tiene esperanzas. De todas formas, se siente frustrado por iniciar nuevamente el ciclo habitual. Ivey describe una intervención en donde le señala que parece empeñado en evitar la dolorosa realidad de que R ya no es capaz de satisfacer sus necesidades de una relación adulta, del mismo modo que su madre no pudo satisfacerlas cuando él era bebé. Mientras lo dice, el analista siente que la intervención sonó dura, crítica e inútil. P responde diciendo que lo que el analista dice es verdad, agrega que se siente derrotado, débil y patético. La sensación inicial del analista con respecto a la interpretación, aumentó con la respuesta de P.


Luego el autor narra que algunas horas antes de la próxima sesión, P llamó diciendo que no sabía si había sesión debido a que recordaba que él le había dicho que probablemente no podría atenderlo en esa fecha. El analista no recordaba haberle dicho eso, por lo que tuvo lugar en la sesión. P asistió a la sesión y contó que la relación con R iba mejor. Al mismo tiempo, contó que hace unos días había pensado en terminar. Al analista le llamó la atención que no hiciera referencia alguna al llamado telefónico y se lo mostró. Le dijo que tal vez luego de la última sesión en la que se había sentido patético, esperaba hoy no tener que verlo por lo que había creído escucharle decir que no podría atenderlo hoy. Él asintió y agregó también que con la llamada le había dado al analista la posibilidad de cortar con él. P comenta que estaba seguro que el analista estaba decepcionado con su imposibilidad de romper con R y que lo encontraba patético por no hacerlo.


Ivey comenta que esta interacción de dos sesiones ilustra una puesta en acto interpretativa por parte del analista y la consecuencia emocional para el paciente. Su apego adictivo a una pareja que lo daña despertó en el analista cierta irritación, la cual se manifestó a través de la interpretación desafiante sobre su evitación problemática de la incapacidad emocional de R. Esto provocó que P quisiera evitarlo, creando la oportunidad para que él cancelara la sesión.


El analista le preguntó si habría algo en la sesión anterior que lo hiciera sentir que él había sido crítico y que estaba decepcionado de él. P contestó que no, y agregó que es así como él se siente con respecto a sí mismo. Es algo que ha sentido por un tiempo y que lo ha llevado a pensar en abandonar la terapia. Después de un importante silencio, comenzó a recordar lo muy crítico que su padre había sido con él y cómo sentía que lo decepcionaba. Esta asociación cambió la identidad del analista en la transferencia, de ser una madre sobrepasada a convertirse en un padre crítico y decepcionado.


El impacto negativo versus el positivo de la puesta en acto


A continuación, el autor comenta sobre el primer aspecto controversial, es decir la pregunta sobre el impacto negativo o positivo que la puesta en acto de la contratransferencia tiene en los pacientes y en el proceso terapéutico. Generalmente los freudianos clásicos y los kleinianos han señalado los aspectos negativos de la puesta en acto, mientras los analistas intersubjetivos e interpersonales tienden a enfatizar el impacto positivo en el trabajo analítico. Para Steiner (2006a), kleiniano, la puesta en acto está caracterizada por rupturas en el encuadre analítico (setting)  y la actitud analítica, lo que sin duda perturba la capacidad del analista de pensar y contener al paciente. A pesar que la puesta en acto puede ser inevitable e informativa, él la considera esencialmente dañina para el paciente y el proceso.


Para los kleinianos, la puesta en acto es una manera inconsciente de evitar el sufrimiento de experimentar o comprender una realidad emocional. Hinshelwood (1999) señala que esto es una forma de hacer algo para cambiar la relación, más que articular el dolor de ésta. Esto es problemático, no sólo porque retrasa la resolución de conflictos del paciente sino también porque el paciente intuye como anti-terapéutica la participación del terapeuta.


Con respecto al impacto emocional en el paciente, Ivey sostiene que la puesta en acto ilustrada en el caso anterior puede ser pensada como leve, sin violación de límites no obstante el paciente estaba fuertemente perturbado por ella. A pesar de su insistencia de que no había sentido como crítico al analista, sus ataques autopunitivos posteriores a la interpretación indicaban una identificación introyectiva con un terapeuta crítico. Inconscientemente, el terapeuta se había unido a un superyó crítico que, mas que generar insight, promovió un autoataque haciéndolo sentir mal y desesperanzado.


Por otra parte, el autor cita a Levenson (2006) quien acusa a Steiner de demonizar la puesta en acto al exagerar las consecuencias dañinas de pequeñas violaciones a los límites, sin apreciar de manera suficiente la utilidad terapéutica. El caso clínico recién mencionado ilustra lo ambiguo del impacto de la puesta en acto verbal al mismo tiempo que la dificultad para evaluar las consecuencias positivas versus las negativas de éste. Que en la sesión siguiente, el paciente espontáneamente mencione la presencia crítica del padre sugiere que la intervención fue sentida como una actualización de su fantasía transferencial, poniéndolo en contacto con una parte dolorosa de su historia. El terapeuta comenta que así pudo darse cuenta cómo pasó de una transferencia materna a una paterna, lo que anuncia una nueva fase en la relación transferencia - contratransferencia.


Ivey continúa con su caso clínico relatando que P inició una sesión subsiguiente contando que terminó la relación con R, y agregando que no volverá con ella sin un cambio evidente en su actitud. También contó el caso de una paciente de él (con una historia similar de relación de pareja dañina), en donde se sintió decepcionado y enojado, teniendo el deseo de gritarle y echarla. El analista le mostró que, tal vez, aspectos de esa paciente le recuerdan a sí mismo, sobre todo su incapacidad de actuar en su propio interés y abandonar una relación dañina. P concordó y agregó que le recordó aquella sesión en la que se sintió patético y criticado. El terapeuta le contestó que había estado pensando al respecto y que le parecía que su intervención sí había sido crítica y que se había relacionado con él de un modo que hacía recordar a su padre. P estuvo de acuerdo con la intervención, pero agregó que desde esa vez no había podido volver a ignorar los signos de que con R no tenía una buena relación. Dijo que de no ser por el terapeuta, no habría sido capaz de dejar esta relación destructiva. 


Este material es ambiguo, por lo que el autor señala que fue cauto al recibir la aceptación consciente del paciente de los efectos positivos de su puesta en acto. Caper (1995) comenta que, como resultado de la proyección, el paciente espera encontrar en el analista una visión externa de su superyó arcaico. El peligro está en que el terapeuta actúe este rol. El psicoanálisis se distingue de otras modalidades terapéuticas en que el analista intenta abstenerse de asumir el rol del superyó arcaico. Sin embargo, en el caso clínico anterior, el autor reconoce que como terapeuta actúa ese rol, lo que impactó considerablemente en la experiencia y subsiguiente acción del paciente. Visto de este modo, es altamente probable que P haya terminado su relación por miedo a ser rechazado, convirtiéndose en el paciente que el terapeuta quería que fuese.


Por otra parte, Ivey meciona a Renik (1993a) quien plantea una visión radical al decir que la expresión en acción de motivaciones personales inconscientes del analista no es sólo inevitable, sino más bien necesaria para el proceso analítico. Desde su punto de vista, la puesta en acto por parte del analista es un prerrequisito para el cambio psicológico del paciente. La interacción analítica puede sólo proveer una experiencia emocional correctiva a través de la virtud de ser un encuentro auténtico y emocionalmente cargado en donde el analista participa espontáneamente.


El autor concluye que los que enfatizan el valor terapéutico de la puesta en acto puntualizan su rol en la toma de consciencia de las constelaciones transferenciales – contratransferenciales, permitiendo a los pacientes experienciar encuentros emocionales y transformadores con el analista. También la puesta en acto facilita el proceso de trabajo analítico al lograr actuar y cambiar conflictos transferenciales. Sin embargo, es igualmente cierto que puede representar fallas en la contención, gratificación inconsciente de deseos del analista y confirmación de fantasías del paciente, todos afectando negativamente el proceso. Es por esto que el autor plantea que tenemos que ser cautos en cuanto a hacer de la puesta en acto una virtud. La pregunta no es si la puesta en acto es inherentemente buena o mala, sino más bien cómo ésta es experienciada por el paciente y tomada por el analista, y cómo la repercusión inconsciente se desarrolla y manifiesta en la interacción.


Dónde y cómo se analiza la puesta en acto es una consideración técnica importante. La puesta en acto suele desestabilizar emocionalmente, y perturbar, la alianza terapéutica, por lo que se debe abordar invitando al paciente a pensar sobre ello. Esto sirve para reestablecer un espacio reflexivo, muchas veces inundado por la turbulencia emocional de la puesta en acto. En el caso clínico del autor, él describe que la alianza no fue amenazada y que el paciente no estaba consciente que la intervención del terapeuta era una desviación de su actitud analítica usual. En este sentido, el autor cree que es importante esperar y observar lo que el paciente hace con la puesta en acto del terapeuta, cómo la registra y el significado inconsciente que le otorga, por ejemplo, sueños, asociaciones o narraciones implícitas sobre ésta. Un análisis prematuro nos puede privar de información correspondiente a las repercusiones psíquicas del evento, al mismo tiempo que comunica la inhabilidad emocional del terapeuta de tolerar la incomodidad y la incertidumbre de la contratransferencia.


¿Puede la contratransferencia ser experienciada sin ser actuada, o siempre precede a la consciencia de la contratransferencia?


La segunda y tercera pregunta que trata Ivey en este artículo plantea si se puede experienciar y conocer la contratransferencia sin actuarla, o si sólo se conoce la contratransferencia a través de su puesta en acto. Levenson (2006) sostiene que la puesta en acto es un proceso continuo con un componente conductual de aquello de lo que se habla. Sentir y expresar son simultáneos, y a pesar que se intente disfrazar el estado emocional éste es inevitablemente visible a través de la postura, ritmo respiratorio, gestos, tono de voz, etc. Es decir, la contratransferencia y la puesta en acto no pueden ser claramente distinguibles. Sin embargo, el autor agrega que el planteamiento de Levenson -que la puesta en acto es necesariamente acompañada por un discurso- es cuestionable por dos aspectos: primero, porque la puesta en acto puede sustituir y no sólo acompañar a un discurso; y segundo, porque catalogar como puesta en acto toda respuesta psicológica del analista desvirtúa el término de su significado analítico específico y funcional.


Por su parte, Steiner (2006a) afirma que hay un límite entre pensamiento y acción. Para él, pensar es fundamental para la contención, lo que recae en la capacidad del analista de recibir proyecciones, responder a ellas emocionalmente y, no obstante, tolerar la tensión sin necesariamente actuarla. Esto muestra la influencia de Freud, para quien pensar y actuar son independientes.


Para Bion, en cambio, la contención y el pensamiento surgen de la capacidad de tolerar sentimientos de frustración e incomodidad emocional. En este sentido, la puesta en acto se entiende como una evitación de la frustración más que como poder pensar y tolerar. Entendido así, la puesta en acto sirve para perpetuar una coalición inconsciente entre analista y paciente más que para promover la comprensión.


Steiner (2006b) usa el concepto de contención para hacer una clara distinción entre la consciencia de la contratransferencia y la puesta en acto. El encuadre analítico y la actitud del analista son contenedores ya que, si bien pueden surgir sentimientos en el analista, éste no los actúa. Para él, la disponibilidad emocional e intelectual se conoce como contratransferencia y la transformación en acción como puesta en acto.


El autor sostiene que esta distinción presupone que los sentimientos contratransferenciales pueden ser contenidos en vez de actuados, y también que la puesta en acto es un impedimento para tener consciencia de la contratransferencia. Renik (1993 a,b) no sólo rechaza esta postura, sino que plantea que sólo podemos llegar a conocer nuestra contratransferencia porque nos sorprendemos actuándola: el conocimiento de la contratransferencia es necesariamente retrospectivo y después de haberla puesta en acto. El autor agrega que en el caso clínico que relata, ciertamente la puesta en acto precede y facilita la toma de conciencia de haber estado irritado y crítico.


Ivey sugiere que la postura de Steiner -que toda puesta en acto es dañina- es una generalización, razón por la que ha sido desestimada por los críticos. En el caso de Renik, donde la puesta en acto precede la conciencia de la contratransferencia, el autor plantea que más que adoptar una postura teórica con respecto al tema es preferible decidirlo en base a la evidencia clínica, demostrando instancias en las que el analista experimente y esté consciente de estados emocionales sin llegar a actuarlos evidentemente, de las que existen numerosos casos citados en la literatura psicoanalítica. Es por esto que puede ser útil pensar que la respuesta a la contratransferencia ocurre en una gradiente introspectiva – expresiva, un rango en uno de cuyos extremos la emoción es sentida y observada introspectivamente sin expresión motriz, y en otro dicha emoción es expresada verbal o no verbalmente antes de ser reconocida y pensada por el analista. En el medio se encuentran atenuadas actualizaciones transferenciales, puestas en acto sutiles que incluyen una expresión mínima pero detectable.


Carpy (1989) sostiene que la puesta en acto parcial es tanto inevitable como necesaria para que el paciente reintroyecte sus aspectos disociados. Es decir, la puesta en acto permite que el paciente vea como el analista se ve afectado por sus proyecciones y cómo lucha para tolerarlas. A través de este proceso el paciente podrá gradualmente introyectar los aspectos previamente intolerables de sí mismo.


Según el autor, Carpy ofrece un argumento kleiniano contemporáneo sobre por qué una puesta en acto limitada puede tener impacto positivo desde la perspectiva del paciente. El paciente es testigo del impacto emocional que genera en el analista, pero también se da cuenta que, luego de expresar sus sentimientos, el analista puede volver a pensar sobre ello transformándolo en algo menos atemorizante y susceptible de ser reintroyectado por el paciente. Esta consideración de la puesta en acto y su relación con la contención es más realista y esperanzadora que la propuesta por Steiner. La contención no es opuesta a la puesta en acto; por el contrario, la puesta en acto puede ser parte de un proceso de contención en el sentido en que un sentimiento difícil de manejar es inducido y expresado por el analista antes de ser manejado racionalmente, comprendido y transformado en algo útil para la pareja analítica.


Sin embargo, la distinción que hace Carpy entre la puesta en acto parcial o total es problemática, particularmente a la luz de la variedad interpretativa en donde puestas en acto sutiles pueden tener consecuencias profundas. Ivey aquí sostiene que él prefiere utilizar el término limitada en lugar de parcial y que es la respuesta inconsciente del paciente, más que la acción involucrada, lo que debe ser de mayor consideración.


Con respecto al argumento de Renik sobre que la única forma de darse cuenta de la contratransferencia es actuándola, el autor opina que sí es posible tomar consciencia mentalmente sin llegar a actuarla. Es más, agrega que éste debe ser un objetivo terapéutico tanto para el paciente como para el analista.


Puesta en acto: ¿continua u ocasional?


La cuarta pregunta propuesta por el autor de este artículo cuestiona si la puesta en acto es continua u ocasional, es decir, si se trata de sucesos extraordinarios o expresiones frecuentes en el proceso analítico. Friedman y Natterson (1999) presentan una postura extrema al considerar que la puesta en acto es continua en el análisis, siendo otra manera de describir el proceso analítico. El autor, por su parte, plantea que hay dos problemas con esta posición, el primero de los cuales se refiere a la suposición de una simetría inconsciente entre paciente y terapeuta. Si esta simetría definiera el proceso analítico, los roles de paciente y terapeuta podrían ser intercambiables e indistinguibles. Desde la perspectiva de Renik, el argumento de la simetría se sostiene, ya que no habría manera de pensar la contratransferencia antes de actuarla. No obstante, Cavell (1998) y Low y Pitman (2001) sostienen que la objetividad no implica erradicar o trascender la subjetividad (una meta imposible), si no más bien poder evaluar distintos puntos de vista a la luz de nuevas comprensiones. Entonces, si bien la subjetividad no se puede eliminar, si se puede reducir al ganar cierta objetividad que surge de la capacidad reflexiva de ver una situación desde varias perspectivas. Zwiebel (2004) enfatiza la importancia terapéutica de momentos de contacto analítico vivo, en donde se produciría un contacto entre subjetividades inconscientes. Éstas perturban necesariamente la distancia de observación del analista, generando las condiciones para la puesta en acto. Sin embargo, a diferencia del paciente, el analista es capaz de reaccionar a esta perturbación a través de la auto-observación asociativa – por ejemplo, la actividad del analista interno – y establecer la distancia necesaria a través de esta función de observación y comprensión. Para Ivey, la asimetría entre analista y paciente está forjada por los límites del encuadre analítico, los roles respectivos de los participantes, la disciplina de la actitud analítica, y la capacidad de auto-observación derivada de muchas horas de supervisión y análisis personal. Es necesario enfatizar, sin embargo, que si bien esta distinción es importante, es también relativa. El análisis personal puede reducir la intensidad de los conflictos del analista, pero nunca logar eliminar su influencia persuasiva en el funcionamiento analítico (Kantrowitz, 1999).


El segundo problema que el autor de este artículo describe frente al planteamiento de la puesta en acto como continua es que se está ignorando el hecho de que no todos los pacientes conducen por igual al analista a la puesta en acto de la contratransferencia. La identificación proyectiva de aquellos pacientes con transferencia de objetos parciales y la descarga de elementos beta perturbarán la capacidad de pensar del analista más que aquellos con transferencia de objetos totales (Cassorla, 2001; LaFarge, 2000).


Wasserman (1999) sostiene que una técnica analítica que promueva la disminución de la asociación libre, enfatice que espontaneidad del terapeuta y privilegie los encuentros emocionales correctivos, facilita las condiciones bajo las que la contratransferencia puede ser actuada. Entonces, mientras la puesta en acto es inevitable, la frecuencia de ésta puede estar en parte determinada por la técnica del analista, su comprensión de la actitud analítica y su creencia sobre cómo se produce el cambio analítico.


La contribución de la subjetividad del analista


La quinta pregunta de este articulo trata sobre el rol que desempeña la subjetividad del analista en dar forma a las manifestaciones de puestas en acto con pacientes específicos. El fenómeno de la puesta en acto esencialmente ilustra cómo procesos inconscientes relevantes para el mundo interno del paciente no son exclusivamente comunicados a través de la comunicación simbólica, sino también por conductas que impactan emocionalmente al analista y lo conduce a desempeñar un rol en un guión interpersonal. Esta conducción de la subjetividad del analista fracasaría sin la predisposición receptiva contratransferencial. Por esto, Faimberg (1992) afirma que el paciente no puede crear la respuesta del analista, sino solamente las condiciones para que el analista responda con su propio funcionamiento psicológico. Lo anterior implica que toda experiencia contratransferencial y puesta en acto es posible por un conflicto no resuelto en el analista, que primero lo perturba y luego lo sintoniza con las comunicaciones inconscientes del paciente.


Autores analíticos varían considerablemente en su voluntad de reconocer públicamente y discutir el rol del su propios conflictos psíquicos, cómo estos se activan en la interacción y la puesta en acto y cómo son comprendidos y trabajados en la fase posterior. La teoría a la cual se adscriben determina las diferencias relativas al rol de los conflictos inconscientes del analista. El autor agrega que mientras no se reste mérito al escrutinio de las contribuciones del paciente a la actualización de la transferencia, el análisis de nuestra respuesta contratransferencial y su núcleo conflictivo ayuda a comprender la complejidad interpersonal de la puesta en acto. Además nos recuerda, en las palabras de Racker (1957), que seguimos siendo niños y neuróticos incluso cuando somos adultos y analistas.


Volviendo a la puesta en acto del autor, él agrega que incluso mientras hacía la interpretación se daba cuenta que algunos aspectos contratransferenciales estaban siendo expresados. En un comienzo buscó paralelos entre su vida y la vida del paciente, sin obtener una respuesta clara. No fue hasta pasado un tiempo, mientras discutía sobre la puesta en acto con unos colegas, que se dio cuenta de su contribución. Lo que lo había irritado de P era su apego erótico a personas drogadictas que, a pesar de la motivación inicial, terminaban por descuidar la relación y haciéndolo sentir rechazado y decepcionado. Lo que había olvidado recordar hasta este momento el analista, y autor de este artículo, fue una corta pero intensa relación romántica que tuvo hace años con una mujer que era una gran fumadora (el vínculo inconsciente con la drogadicción). Al término de esta relación él se sintió rechazado y muy crítico hacia sí mismo por su pobre juicio con respecto a ella. El vínculo entre la conducta disfuncional de P y este difícil episodio relacional en su vida fue reprimido, dejándolo confundido sobre su crítico arrebato. Él sostiene que, claramente, se había identificado inconscientemente con su paciente y lo había sometido a la misma crítica que, a cierto nivel, todavía sentía sobre sí mismo. P logró actualizar un rol relacional específico de transferencia con el analista, en donde la proyección de un padre decepcionado y crítico coincide con una figura crítica reprimida dentro de la mente del analista. Se puede decir que una proyección mutua, no obstante temporal, puede delinear la puesta en acto. P proyectó un objeto paternal crítico al mismo tiempo que se identificaba con representación de self infantil negativo; el analista, por su parte, se identificó con la proyección paternal mientras proyectaba su representación de self devaluado en el paciente. Esto demuestra que el análisis de la contratransferencia es igual de importante que el de la transferencia.


Para Ivey, lo anterior subraya la pregunta sobre cómo comprender el efecto de los conflictos personales del analista en la puesta en acto. La imagen de un analista que rápidamente logra separar y conocer su participación en la puesta en acto queda como parte de una utopía. En el caso que el autor nos plantea, a pesar de sus intentos, no conoció su participación hasta que no lo habló con otros colegas. Mientras se necesitan más estudios sobre el proceso posterior a la puesta en acto, al parecer la presencia de otro (colega, supervisor o analista) es frecuentemente una precondición para la auto-comprensión.


Hablando sobre la puesta el acto con los pacientes


Por definición, cierta auto-revelación involuntaria ya ha ocurrido en virtud de una excitación emocional evidente en la puesta en acto, de lo cual el paciente ha sido testigo consciente o inconsciente. ¿Es apropiada la auto-revelación intencional de la implicación del analista? De ser así, ¿qué tipo de revelación puede facilitar la exploración sin perturbar la relación analítica? El espectro de opinión con respecto la revelación de la contratransferencia va desde quienes lo evitan hasta analistas como Renik (1999) que piensa que es el principio de jugar con las cartas descubiertas, al hacer que cada aspecto de la experiencia del analista esté disponible para el paciente. En el centro se encuentran aquellos que recomiendan una auto-revelación selectiva en contextos analíticos especiales. El autor considera importante aclarar que él no está preocupado por el tema general de la auto-revelación del analista sino por el desafío de qué decirle al paciente sobre los sentimientos contratransferenciales y actitudes que ya han sido expresadas a través de la puesta en acto. En este sentido, le parece importante destacar lo dicho por Benjamín (2004), quien sostiene que es válido reconocer la contribución del analista (generalmente captada por el paciente) en el proceso intersubjetivo, ya que fomenta el sistema diádico basado en la toma de responsabilidades, más que desconocerlo o evadirlo en nombre de la neutralidad.  


El autor plantea que, a pesar de la insistencia racional inicial de P que no lo había sentido como crítico, las subsiguientes comunicaciones inconscientes sugerían lo contrario. Consecuentemente, cuando se sintió confundido con respecto al analista y dijo que necesitaba pensar al respecto, el autor sintió la necesidad de tener cierta auto-revelación de su rol en la puesta en acto. En ese momento le dijo a P que su intervención sí había sido crítica, que había sido conducido a un tipo de interacción que había actualizado una relación de objeto paterna negativa y que estaba preocupado por si en la fantasía el analista estuviera escondiendo impulsos agresivos hacía él. Para Ivey, esta interpretación comienza con una auto-revelación intencional sobre el estado emocional previo del analista, pero luego relaciona esto con las expectativas de transferencia activa y la fantasía actual de que el analista pueda estar enojado y quiera deshacerse de él. Al intervenir de esta forma, el autor reconoce la percepción inconsciente del paciente pero la usa para interpretar tanto la fantasía como la transferencia. Esto condujo a una productiva exploración de la conflictiva relación con su padre y nuevo material edípico. El autor aclara que en su intervención no hubo referencia a la naturaleza de sus propios conflictos, por dos razones: primero, en ese momento no conocía qué conflicto se había removido en él; segundo, mayor auto-revelación sobre su propia psicología no habría sido en el interés de la terapia. En este punto, el autor concuerda con la posición de Meissner (2002) quien sostiene que la auto-revelación intencional sólo debe ser en el mejor interés del paciente, en el contexto de facilitar más que menoscabar la alianza terapéutica.


Conclusión


Este artículo buscó sistematizar y clarificar importantes preguntas y debates sobre la puesta en acto contratransferencial. Una revisión crítica de la literatura muestra que, más que reconciliar divergencias previas, la puesta en acto contratransferencial provee una nueva plataforma para la discusión de aproximaciones teóricas y técnicas opuestas. Al considerar varios aspectos controversiales, el autor propone una metodología para evaluar la puesta en acto basada en la vigilancia de los procesos específicos intrapsíquicos e interpersonales que preceden, se manifiestan y siguen de una puesta en acto particular. Mientras que esas observaciones están inevitablemente influenciadas por supuestos teóricos e información ambigua, la auto-revelación de los procesos de la puesta en acto pueden guiar más debates productivos en el futuro.


Comentario


Como autora de la reseña, quisiera destacar del artículo de Ivey lo relevante del tema, lo bien desarrollado de sus ideas y lo completa que es la discusión teórica. Dentro de esto, creo rescatable la importancia que le da el autor a la reacción del paciente frente a la puesta en acto. Si bien las teorías nos guían y nos permiten pensar, es en el aquí y ahora de la sesión donde podemos ver el efecto de nuestras intervenciones en los pacientes. Muchas veces, intervenciones o técnicas de trabajo que son buenas para cierto tipo de paciente no lo son para otro. No lo digo necesariamente por diferencias diagnósticas, sino también y sobre todo, por diferencias individuales y distintos tipos de vínculo terapéutico. Según mi opinión, el tipo de vínculo que formemos con un paciente específico nos dará un marco de acción para ese paciente. Teniendo en cuenta esa individualidad, podremos pensar sobre qué intervenciones funcionan dentro de ese contexto.


A partir de lo anterior, pienso que la puesta en acto tiene la misma singularidad, es decir no podemos pensarla exclusivamente desde un marco teórico aislado de la reacción del paciente. Es más, no sólo la reacción del paciente, sino también el vínculo terapéutico nos permitirá entender los efectos de la puesta en acto, para luego analizar si éstos fueron positivos o negativos. Entonces, más que poder decir si ésta es favorable o negativa por sí misma, tenemos que ver si fue acertada o perjudicial para determinado paciente en ese momento. Lo que puede ser muy beneficioso para uno, puede ser muy dañino para otro.


Para realizar este comentario, quise pensar en un material clínico personal con alguno de mis pacientes para poder estudiar la puesta en acto en primera persona . No me fue fácil encontrar material clínico en el que pudiera describir una puesta en acto en todas sus dimensiones. Sin duda, se me viene más de un ejemplo a la memoria, pero no siempre tengo claro cuáles fueron las motivaciones inconscientes o el tipo de transferencia. Esto me lleva a entender que la puesta en acto es mucho más sutil de lo que pensamos y que, tal como dice Ivey, no es fácil encontrar dentro de nosotros la motivación inconsciente que nos llevó a actuar la contratransferencia. No obstante lo anterior, pude encontrar un material clínico que me parece interesante presentar aquí como un aporte a lo descrito por Ivey.


M. es un médico joven que asiste conmigo a psicoterapia dos veces por semana. En una sesión en el comienzo del proceso, M. me describe un procedimiento quirúrgico muy difícil que tuvo que realizar hace algunos días. Durante toda la sesión describe el procedimiento, con muchos detalles, utilizando palabras técnicas y enfatizando lo dificultosa de la intervención. Escuché atentamente su relato y prácticamente no intervine durante esa sesión. En supervisión, pude ver que estuve especialmente inhibida, no siendo ésta mi actitud habitual. En conjunto pudimos pensar, tomando datos de la vida del paciente, que él había proyectado en mí sus propias inseguridades y sentimiento de devaluación. En ocasiones, el paciente suele mostrase como “el médico”, en una actitud narcisista, situándose por sobre de los demás, como una defensa a sentimientos de devaluación producto de conflictos no resueltos. Lo interesante es que yo actué la transferencia, me inhibí frente a lo específico de la información médica que él me entregaba.


Considerando lo descrito por Ivey y lo que toma de Faimberg, sin duda que hubo en mí una predisposición receptiva contratransferencial frente a lo proyectado por el paciente. En supervisión, también pude pensar sobre esto en ese momento que era en el inicio de mi práctica clínica, había ingresado hace muy poco a trabajar a un hospital psiquiátrico. Una parte de mí se sentía inconscientemente todavía asustada frente a la imagen de los psiquiatras, específicamente sobre el conocimiento que poseían. Se produjo un vínculo inconsciente entre los dos tipos de médicos y me identifiqué con la proyección del paciente.


Me parece importante este ejemplo y por eso quise compartirlo por dos aspectos: primero, que tal como señala Ivey en su artículo una puesta en acto puede ser la inhibición de una conducta. Es decir, un cambio o inhibición de la actitud analítica habitual puede ser también considerada una puesta en acto. En segundo lugar, en este caso clínico la consecuencia de la puesta en acto no fue favorable para el paciente en un comienzo. Con el paso del tiempo, en supervisión pudimos entender que el paciente al mostrarse como “el médico” en la transferencia buscaba verificar si el otro, en este caso la terapeuta, podía tolerar lo que él traía a sesión. Al avanzar la terapia pudimos hablar que él sentía que tenía cosas muy fuertes que contar, de las cuales todavía no había hablado, y quería saber si yo podía tolerarlas. Ahí entendí que mi inhibición inicial frente a su discurso médico no ayudó a que él sintiera que, a pesar de ser una terapeuta joven, podía tolerar lo que él traía a sesión. Tal vez a otro paciente mi inhibición le habría hecho sentirse escuchado y comprendido, sin embargo para M. tenía otra connotación.


Si bien mi puesta en acto retrasó que M. sintiera que podía traer “cosas fuertes” a la sesión, la supervisión fue fundamental para poder pensar al respecto y con el tiempo generar la confianza para que M. sintiera que podía hablar de todo en la terapia. Con esto quiero decir que a pesar de que algunas puestas en acto, a mi juicio muchas veces inevitables, traigan consecuencias desfavorables para el proceso, un trabajo profesional responsable y con espacios de supervisión nos permite pensar y muchas veces corregir las consecuencias de la puesta en acto.


Nota de la autora de la reseña: Para la bibliografía, se remite al trabajo original.








[1] Nota de redacción: ver también la reseña de Enrique Moreno “A propósito del concepto de enactment” (Aperturas Psicoanalíticas, 4)



 

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