Entender mal a los pacientes e inducirlos a error: algunas reflexiones sobre comunicaciones, comunicaciones fallidas y puestas en acto contratransferenciales [Jacobs, T., 2005]

Publicado en la revista nº030

Autor: Umansky, Carolina; Gutiérrez, Darío

Reseña: On Misreading and Misleading Patients: Some Reflections on Communications, Miscommunications, and Countertransference Enactments, de Theodore Jacobs, 177-201, Compiladores: Lewis Aron; Adrienne Harri, Relational Psychoanalysis, Volume II, Innovation and Expansion, London, The Analytic Press, 2005. Traducción: Prof. Romina Landoni


Theodore Jacobs realiza una revisión de ciertos aspectos de la técnica psicoanalítica clásica desde una perspectiva relacional. En su trabajo, aborda las distintas nociones que se sostienen acerca de la contratransferencia y de las actuaciones que pueden tener lugar en el curso del trabajo analítico. Amplía dichas concepciones, las modifica y ofrece recursos para su comprensión e instrumentación en la situación clínica.


Ilustra, a través de ejemplos clínicos, cuáles son algunas de las causas por las que pueden desarrollarse determinadas actuaciones en el vínculo analista- paciente; cómo su identificación y reconocimiento ante el paciente en lugar de obstaculizar el proceso, lo facilita. De esta manera, hace alusión al difícil tema de la auto-revelación por parte del analista, aportando elementos valiosos para su planteamiento y discusión.  


En primer término, el autor presenta concepciones que mantienen algunos autores contemporáneos acerca de la contratransferencia. En especial se refiere a Smith (1999), quien considera a la contratransferencia como una formación de compromiso que actúa, simultáneamente, facilitando e interfiriendo con el trabajo analítico.


Menciona que, aunque esta mirada puede ser en teoría correcta, a menos que se pueda demostrar convincentemente cómo funciona cada respuesta contratransferencial en este doble sentido, esta perspectiva tiene un valor clínico limitado. Aún más, agrega que al no dejar claro que los efectos facilitadores y obstaculizadores de la contratransferencia son raramente de igual importancia en una sesión y que, en diferentes momentos, una de estas fuerzas puede tener mayor impacto que la otra, esta mirada puede ser engañosa. En tal sentido, sostiene que hay reacciones contratransferenciales que pueden ser tan disruptivas que cualquier efecto facilitador que, a su vez, tengan resulta insignificante. Lo mismo sucede en el caso contrario; en algunas ocasiones la subjetividad del analista, incluyendo las respuestas contratransferenciales, puede tener el efecto de acelerar el tratamiento. En ese momento, algunos efectos que la contratransferencia puede haber inducido (por ejemplo, incrementando la resistencia de algún modo), aunque importantes, siguen siendo secundarios en relación al cambio que ha tenido lugar en el proceso analítico.


Por todo lo cual, aclara que para determinar el efecto de la contratransferencia es importante no confundir la teoría con la realidad del encuentro clínico. De esta manera, se podrá explorar el alcance en que la contratransferencia, efectivamente, ha mejorado o retrasado el proceso analítico. Es por esto que su enfoque se centra en la situación clínica y en aspectos de la contratransferencia que consideran su lado más problemático y, quizás por eso, no fácilmente reconocido.


Se refiere, por ejemplo, a ciertas respuestas que tienen su origen en necesidades del analista de naturaleza narcisista que, frecuentemente, pasan desapercibidas y sin examinar, desestimando la poderosa influencia que ejercen sobre el análisis. Incluso afirma que, muchas veces, dichas actuaciones se encubren tomando la forma de intervenciones analíticas consideradas técnicamente correctas.


Además de abordar la cuestión del modo en que los elementos de la contratransferencia pueden ser entrelazados en las redes de las intervenciones del analista, abre la discusión acerca de si estas reacciones están inevitablemente establecidas en las sesiones. El autor cita a Renik (1993) quien sostiene que tales respuestas no pueden ser identificadas ni contenidas antes de que sean actuadas por el analista.


Jacobs, para responder a este interrogante, amplía el concepto de Renik, haciendo una diferenciación entre dos formas que las mismas pueden adoptar (aclara que en la práctica las dos se encuentran entrelazadas, pero una de ellas generalmente es predominante). Una forma de contratransferencia es llevada a cabo fuera de toda conciencia y, generalmente, es expresada a través de recursos no verbales. La otra, que puede ser manifestada a través de una variedad de canales, inicialmente se registra en la conciencia ya sea como un afecto, una pensamiento, una fantasía o recuerdo. Por lo mismo, esta última puede ser controlada y evitada por el analista ya que, a través del automonitoreo, es capaz de identificarla. La anterior, en cambio, se dispara de manera automática y sería la más cercana a la descrita por Renik.


El autor se pregunta, entonces, cómo operar con las reacciones contratransferenciales antes expuestas; especialmente cuando se trata de aquellas cuyo impacto es negativo sobre el trabajo analítico y sobre el paciente. En este sentido, plantea si el reconocimiento sincero por parte del analista sobre sus acciones y el discutir abiertamente con el paciente sobre el efecto que ha tenido su error sobre él, adelanta el trabajo analítico o, como sostienen otros autores, carga al paciente y al tratamiento innecesariamente con los propios problemas y cuestiones del analista.


Para abordar esta problemática, hace referencia a los aportes que los estudios observacionales del niño hacen para la comprensión de la situación analítica. Refiere cómo, a través de los mismos, se ha demostrado el rol preponderante que juega la percepción del otro en el desarrollo del self, las representaciones objetales y las funciones psicológicas actuales del adulto.


Sostiene que, de la misma manera, en la situación analítica la percepción que el paciente tiene del analista influye considerablemente en el desarrollo del proceso analítico (incluso en el material que emerge y cómo lo hace).


Pero, si bien en dichas percepciones hay elementos derivados de la transferencia y de identificaciones proyectivas, no se debe olvidar que hay aspectos del analista percibidos correctamente por el paciente y que, por varios motivos, pueden representar un conflicto para él, generándole ansiedad. Si esto ocurre, el paciente puede tender a defenderse excluyéndolos de la conciencia.


Ahora bien, no sólo es el paciente quien se defiende de lo percibido. El analista, por sus propios motivos, desea evitar el reconocimiento de estos aspectos y de los comentarios que puede hacer el paciente al respecto; por ejemplo, acerca de ciertas cualidades personales como también de sus actitudes, principalmente aquellas referidas a reacciones de la contratransferencia que consideramos como lapsus o errores embarazosos.


El autor refiere que esto puede ocurrir porque, para ambos, es importante el mantenimiento de ciertas representaciones emocionalmente importantes.


Si esto es así, analista y paciente pueden establecer de manera inconsciente ciertas reglas que determinan acuerdos tácitos entre ellos acerca de lo que puede o no suceder en análisis, cuyo objetivo será invalidar la ansiedad que el reconocimiento de dichos aspectos provoca.


Para ejemplificar los conceptos antes desarrollados, hace referencia al trabajo con una paciente donde él mismo, a través de una interpretación clínicamente correcta, lleva a cabo una actuación impulsada por sentimientos de frustración y bronca que experimentaba por las resistencias de la paciente y la consecuente incapacidad para lograr grandes progresos.


Refiere que en el momento en que hizo la interpretación, incluso se sintió satisfecho porque la paciente confirmó, a través de asociaciones, lo apropiada de la misma.


Sin embargo, esto ocurrió en un nivel; en otro- por lo que más tarde la paciente pudo expresar- se produjo entre ellos una comunicación encubierta. ¿De qué manera? Ella respondió asociando a uno de los sentidos que la interpretación tenía pero, en otro nivel, se sintió atacada por el analista. Sin embargo, no pudo en ese momento (por motivos que tenían que ver con su historia y que fueron trabajados luego) expresar esos sentimientos.


Sólo después de una actitud del analista por la que se sintió valorada por él (y esto lo recalca el autor), pudo mencionar lo que le había sucedido con ese otro aspecto de la interpretación.


Jacobs sostiene que la percepción que la paciente tuvo sobre este hecho era correcta que, repasando lo que había sentido en esa sesión, se dio cuenta que su interpretación respondía a los sentimientos de irritabilidad que la paciente le generaba.


Él reconoció frente a la paciente este otro aspecto, lo cual les permitió explorar por qué la paciente no pudo reaccionar en el momento lo que, a su vez, condujo a ampliar la comprensión de su problemática y a una mayor profundización de sus fantasías.


Según el autor, si el analista no reconoce su error e, incluso, lo encubre con una intervención considerada clínicamente correcta, agrava el error cometido y coloca al paciente en un aprieto, a menudo, destructivo. Notando que el analista no quiere que se tenga en cuenta la verdad, el paciente tiene que reprimir o negar lo que una parte de él sabe. En otras palabras, se le pide al paciente que entre en una confabulación con el analista y, junto con él, sea portador de un secreto que puede tener un efecto deformante en el proceso analítico. Aún más, el paciente puede sentir al analista como incapaz de enfrentarse con sus propios errores; en lugar de ello, trata de encubrirlos. Para el autor, dicha situación no favorece ningún crecimiento y sólo puede dar lugar a la decepción, al engaño y a la desconfianza.


También hace mención que, a raíz de haber descubierto estas transacciones que se desarrollaban entre ellos, prestó atención a la series de mensajes que iban siendo transmitidos no verbalmente sino comunicados a través de la postura, el gesto, los movimientos, expresiones faciales, el tono, sintaxis y ritmos del habla así como también las pausas y silencios. Refiere que al observarse en interacción con ella se dio cuenta que desarrollaban ciertos patrones de movimientos, a menudo recíprocos y entrelazados, de un modo repetitivo, casi como un “baile familiar”. Estos elementos no verbales también eran actuaciones que, como tales, estaban relacionadas con sentimientos y emociones que iban experimentando en el transcurso de la sesión, aquellos que podían luego causar una reacción contratransferencial verbal impulsada por estos sentimientos. Por lo cual, el autor sostiene que descubrir y reconocer estos patrones de comportamientos que se desarrollan entre el analista y el paciente hace posible su utilización para contener mejor las reacciones contratransferenciales del analista, para evitar llegar a la actuación verbal y para ayudarlo a comprender mejor lo que está sucediendo en el vínculo.


Plantea cómo tener en cuenta estos elementos representa una herramienta valiosa para que el analista cambie sus reacciones subjetivas por discernimientos útiles y no actúe automáticamente.


El autor refiere que el ejemplo, además, demuestra que las reacciones negativas de los pacientes a las interpretaciones pueden estar basadas en percepciones correctas, es decir, cómo en muchas ocasiones esas reacciones se refieren a lecturas del inconsciente del analista apropiadas por parte del paciente. A pesar de ello, dice ser consciente que la mayoría de los analistas abordarían estas reacciones negativas a la interpretación trabajando exclusivamente con las defensas de los pacientes, las fantasías y proyecciones, dejando la realidad indefinida. De hecho afirma que muchos analistas consideran que reconocer una equivocación con el paciente es un error serio, aludiendo que tales auto-revelaciones a menudo son motivadas por sentimientos de culpa, por necesidad de confesar y obtener el perdón del paciente; sostienen que las disculpas de este tipo esencialmente sirven para satisfacer necesidades del analista y agobian innecesariamente al paciente con sus problemas.


Jacobs menciona que hay mucho de cierto en este argumento, en la idea de que es responsabilidad del analista monitorear hasta donde sea posible sus respuestas contratransferenciales y utilizarlas para la comprensión y el entendimiento. Es también verdad que puede ocurrir que la auto-revelación del analista responda a un deseo inconsciente de sentir alivio. Mientras estas consideraciones son muy importantes y deben ser tenidas en cuenta, cada vez que el analista se encuentra con la cuestión de revelar un error que cometió, puede suceder que el no revelarlo tenga un efecto adverso en el tratamiento y eso, en sí mismo, es una falla que crea un serio -a veces insuperable- problema en el tratamiento.


Destaca que, en ocasiones, como analistas damos un paso al costado en temas que nos despiertan ansiedad o sufrimiento y que muchas intervenciones consideradas técnicamente “correctas” son expresiones sutiles de envidia, rivalidad y agresión hacia nuestros pacientes. También encubierto en estas interpretaciones, puede estar oculto el deseo de mantener el lugar de autoridad y superioridad. Otra posibilidad es que en el vínculo aparezcan elementos relacionados con la propia historia del analista que le generen ciertos sentimientos por los que haga desviar la atención del paciente hacia otros temas.


Por otra parte, le parece importante enfatizar cómo los trabajos sobre contratransferencia generalmente hacen referencia a conflictos de agresión, dejando de lado los sentimientos referidos a la sexualidad y a la dependencia que muchas veces experimenta el analista con sus pacientes.


Postula que otras fuentes potenciales de tensión y ansiedad en el analista -que a menudo son pasadas por alto sin cotejar las importantes influencias que tienen sobre nuestro trabajo- son: nuestras actitudes hacia el dinero, el efecto que produce el envejecer, el impacto de las propias pérdidas personales, las desilusiones con nuestros pacientes, el rol que juega el estatus en las instituciones en las que participa el analista, etc.


También hace mención a otros factores muy importantes que cuesta reconocer e integrar al trabajo analítico, como momentos de mezquindad, de represalia maliciosa, de ostentación, codicia, desatención, auto-justificación y competencia intolerante con los colegas. A veces, el analista no quiere reconocer estos rasgos, los ignora y pone a un lado evitando la difícil tarea de confrontar el impacto que los mismos tienen sobre los pacientes; en cambio, se centra la atención en los pacientes, debido a que ese camino está muy a mano y muy integrado en una parte del trabajo analítico, todo lo cual se realiza para evitar una incómoda realidad, pero en perjuicio del paciente. Las fallas personales, los lapsus de atención, un innecesario comentario crítico, una falla para reconocer la verdad en la percepción de un paciente o una necesidad momentánea de ignorarlo; todo ello ejerce una poderosa influencia en lo que ocurre en el análisis.


Por último, enfatiza que si bien es fundamental investigar y analizar las fantasías del paciente, también es importante no doblegarlo creándole dudas sobre sus percepciones precisas. Considera que el silencio y la anulación del analista en estas situaciones no son neutrales sino que conllevan el mensaje de que el analista no puede o no podrá reconocer su error. Tal reacción provoca desconfianza, transmite la mala gana del analista para reconocer su contribución en un problema que surge en el análisis y conlleva el mensaje de que él no es honesto, ni lo suficientemente seguro para serlo.


Considera que éste no es un mensaje útil para el paciente. Sostiene que es mucho más importante, para el analista, confirmar la exactitud de la percepción del paciente y, luego, explorar sus reacciones, fantasías y defensas en respuesta al evento. En el mismo sentido, es también importante explorar las reacciones del paciente a la confirmación de las percepciones por parte del analista.


Dicho enfoque abre caminos a la comunicación y, por último, a la fructífera exploración del mudo interno del paciente.


           


Apreciación personal


Consideramos que el autor permite, a partir de la revisión de la técnica clásica, poner en relieve aspectos fundamentales para nuestro trabajo clínico. Destacar cómo pasan inadvertidos ciertos aspectos de la contratransferencia, aporta herramientas para su identificación e instrumentación y enriquece la comprensión de lo que ocurre en el proceso terapéutico.


Valoramos la postura, que creemos consecuente con lo que expresa, de graficar sus conceptualizaciones a través de ejemplos de su propia práctica.


Nos invita a reflexionar sobre muchos enunciados y formas de trabajar que circulan en nuestro ámbito sin que se haya hecho una profunda revisión del impacto que las mismas pueden provocar.


Es una manera de pensar lo que ocurre entre el terapeuta y el paciente desde una perspectiva relacional, en tanto se considera que ambos, construyen mutuamente, lo que sucede en el proceso. El terapeuta no puede ser ya considerado como un observador externo que espera el despliegue de las fantasías del paciente, sino como alguien que influye constantemente en la selección y elaboración del material que emerge y en la definición de la realidad terapéutica.


Reconsiderar el lugar de la contratransferencia y su articulación con la técnica evidencia cómo la autenticidad, sin exceso ni ingenuidad, se transforma en un elemento valioso para el desarrollo de un proceso terapéutico fecundo.

 

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