El concepto de la acción terapéutica hoy: luces y sombras del pluralismo

Publicado en la revista nº031

Autor: Bernardi, Ricardo


The concept of therapeutic action today" fue publicado originariamente en The Psychoanalytic Quarterly, LXXVI, Supplement, 2007, 1585-1599. Traducido y publicado con autorización de la revista.


Traducción: Marta González Baz


Revisión: Raquel Morató


Los ocho artículos publicados aquí en el monográfico de 2007 del Psychoanalytic Quarterly ofrecen una imagen de las ideas principales sobre acción terapéutica presentes en nuestra disciplina hoy en día, reflejando el pluralismo de ideas teóricas y técnicas que existen en el psicoanálisis contemporáneo.  Estas ideas producen un doble efecto en el lector. Por un lado, tenemos la sensación de riqueza  creatividad por la variedad de ideas, pero, por otra, esta amplia variabilidad puede promover reflexiones más inquietantes en referencia a la dificultad de comparar enfoques diferentes, e incertidumbre sobre la posibilidad de establecer criterios de evidencia compartidos sobre los que puedan basarse varias opiniones. Este es un problema que discutiré con más detalle al final de mi comentario.


Algunos puntos de convergencia y preocupaciones son comunes a los distintos autores en este tema, como es el papel que la relación entre analista y paciente desempeña en el cambio terapéutico, el modo en que algo nuevo emerge en el proceso analítico, y el deseo de profundizar el conocimiento dentro de una cierta perspectiva más que comparar o discutir otras posiciones.  En referencia a la relación analista-paciente, aun cuando representen diferentes puntos de vista, todos los autores la consideran aquí un punto crucial para discutir en relación con el cambio terapéutico. Eizirik destaca la importancia de este tema en muchos países de Latinoamérica, donde el papel de la relación transferencial-contratransferencial siempre se priorizó a mitad del siglo pasado. Spezzano señala la profundidad intersubjetiva del fenómeno que emerge en el proceso terapéutico: la “mente del paciente debe sentirse como en casa en la mente del analista” (p. 1564). Aisenstein, por su parte, dirige su atención al hecho de que el trabajo psicoanalítico implique dilucidar dos discursos “entremezclados” (p. 1455).


Sin embargo, yo no creo posible ir mucho más allá de este punto en cuanto a formulaciones teóricas o técnicas comunes entre los distintos autores; la observación de Abend sobre un aspecto de la acción terapéutica es, de hecho, válida en un sentido más amplio: “El estudiante de la teoría analítica de la corriente principal puede observar un espectro de opinión sobre la importancia de la relación como una influencia terapéutica” (p. 1430). Señala que es necesaria una revisión crítica, aclarando lo que cada posición considera terapéutico en la relación y “haciendo todos los esfuerzos posibles por verificar cualquier formulación sobre el paciente” (p. 1438).


La aparición de algo nuevo en el análisis es otro tema al que se refieren varios autores. En realidad, como señalaron Alexander y French (1946) hace muchos años, el análisis es generalmente considerado una fuente de nuevas experiencias. En referencia a esto, Newman dice: “cada una de las nuevas escuelas bajo el paraguas del modelo del self intenta encontrar la manera… de engendrar en los pacientes la esperanza y confianza de que es posible una nueva experiencia evolutiva” (p. 1543). Y el tema de la aparición de algo nuevo también es abordado desde otras perspectivas teóricas; Aisenstein, citando a Green, señala que: “la transferencia, en ciertos casos… significa traer actualización más que recolección” y que “el analizando no ve en ello un retorno al pasado; …lo ve como un nuevo fenómeno que puede ser explicado en y por sí mismo” (Aisenstein, p. 1450). Abend apunta que, de acuerdo con Loewald, “la interacción analítica hace más que descubrir significados ocultos…; en realidad ayuda a crear nuevos significados en la vida mental del analizando” (p. 1427). Aquí, en el Río de la Plata, también ha existido una fuerte tendencia a subrayar el hecho de que el análisis crea un nuevo presente constituido en un momento concreto de la sesión, con contribuciones de ambos miembros de la díada analítica (ver, por ejemplo, Baranger y Baranger, 1961; Berenstein y Puget, 1997).


Un tercer aspecto que puede observarse en los ocho ensayos es el interés de cada autor en mantenerse dentro de los límites de su perspectiva teórica, registrando los desarrollos y mostrando su potencial teórico y técnico. Los mecanismos mediante los cuales la acción terapéutica puede actuar o tener efectos se presentan en relación a una visión global del marco teórico que enriquece la exposición. En algunos casos, se intenta tender puentes con enfoques vecinos (por ejemplo entre las ideas de Winnicott y las de la psicología del self), pero sin aspirar a construir un diálogo abierto que incluya una discusión de la variedad de posiciones psicoanalíticas existentes. No hay un intento de llevar la discusión a las premisas más generales y abstractas de cada enfoque; en su lugar, se favorece lo que podríamos llamar “miniteorías”, de carácter más personal y más cercanas a la experiencia[1].


Creo que esto es un signo alentador que puede facilitar el diálogo futuro entre los distintos enfoques. Hace casi cuatro décadas, George Klein (1976) en Norteamérica y José Bleger (1973) en Buenos Aires propusieron (aunque hablando desde premisas teóricas muy diferentes) el desarrollo de un psicoanálisis más cercano a la experiencia clínica, o, en palabras de Bleger, más cercano al drama de la existencia humana. Por este medio se abre una puerta para facilitar las construcciones personales de cada analista, una cuestión mencionada en este número por Aisenstein, cuestión que condujo a Sandler (1983) a hablar de las teorías “privadas” o “implícitas” de cada analista, diferenciándolas de las “oficiales” o “públicas”.


Los puntos destacados en estos ensayos (como la atención más crítica a las implicaciones de la función del analista en el proceso terapéutico, un creciente interés en comprender las vías mediante las cuales surge algo nuevo en el análisis, una mayor libertad para expresar las ideas personales por encima de las divisiones entre escuelas de pensamiento teórico) representan las tendencias actuales que favorecen el progreso y el continuo desarrollo del psicoanálisis. Sin embargo, todos estos artículos también manifiestan algunos de los problemas que nuestra disciplina aún no ha resuelto, y que yo creo que dificultan el que haya un mayor progreso en la concepción de la acción terapéutica. Estos problemas tienen un origen metodológico y epistemológico, y se expresan como afirmaciones en ocasiones paradójicas referidas al cambio terapéutico y los objetivos en el análisis.


Paradójicamente, se sostiene que el psicoanálisis puede presentarse como un método universal cuya aplicación ortodoxa es deseable de forma única para cada paciente porque se diferencia de todas las demás formas de psicoterapia, del mismo modo que el oro puede distinguirse del cobre; pero, al mismo tiempo, se apela al psicoanálisis para que se ajuste a satisfacer de la mejor manera las necesidades de cada paciente individual. En otras palabras, mientras que se espera que el mundo interpretativo desarrolle una mayor flexibilidad creativa para ser adaptable a cada paciente individual, no es aconsejable que esta flexibilidad se aplica cuando se introducen modificaciones técnicas relativas a distintos tipos de pacientes, problemas o situaciones[2].  Esta paradoja se conecta con otra similar relacionada con los objetivos del tratamiento analítico, que fue señalada por Wallerstein (1965):


La primera paradoja aparente se da entre la falta de objetivos (o de deseos) como herramienta técnica que marca la posición terapéutica correcta y el hecho de que el psicoanálisis se diferencie de las demás psicoterapias, de orientación analítica o no, planteando los objetivos más ambiciosos y de mayor alcance en términos de las posibilidades de reorganización fundamental de la personalidad. [p. 749]


Esta paradoja se hace aún más llamativa cuando se postula que, a pesar de la magnitud del cambio esperado, no hay herramientas disponibles para confirmar ese cambio, que en último lugar escapa a las posibilidades de evaluación u observación objetivas.


El pluralismo teórico y técnico actual, que tiene un aspecto enriquecedor en tanto reduce la tendencia al dogmatismo, también puede tener una cara oscura y problemática si no se establece un diálogo adecuado entre los diversos enfoques. De hecho, no es fácil establecer, de una manera no ambigua, de qué medida los diversos enfoques coinciden, se complementan o se contradicen entre sí, o si abordan diferentes problemas que se originan a partir de premisas también diferentes, situándose, por tanto, en una dimensión de incomensurabilidad debido a la falta de congruencia semántica y coherencia lógica entre ellos. Recuerdo que esta dificultad me sorprendió la primera vez que intenté, hace muchos años, comparar sistemáticamente las principales teorías psicoanalíticas presentes en mi entorno social y profesional (Bernardi, 1989).


¿Podemos afirmar con certeza que los diversos enfoques técnicos y teóricos son, de hecho, modos distintos de alcanzar los mismos objetivos terapéuticos? Examinemos, por ejemplo, las semejanzas que Lander propone ente las ideas de Bion y las de Lacan. Ciertamente, podemos apreciar las analogías o confluencias que Lander señala, pero si prestamos atención a la naturaleza de los conceptos de la teoría lacaniana y bioniana, encontramos problemas de incompatibilidad lógica. Por ejemplo, mientras que en Bion la diferenciación entre interno/externo es necesaria (como podemos ver en los conceptos de contenedor/contenido, identificación proyectiva, evacuación, etc.), en Lacan existe una intención expresa de construir una teoría que no tenga en cuenta esta distinción, que no es relevante para entender los significantes inconscientes. Por esta razón, la figura geométrica conocida como cinta de Moebius[3] se considera un modelo para concebir un espacio sin interior-exterior.


¿Podemos decir, en consecuencia, que nos enfrentamos a puntos de vista contradictorios? Aparentemente, podemos, pero esta necesidad no nos impide considerar la posibilidad  de usar clínicamente conceptos de ambas teorías de un modo complementario. ¿Cómo se entiende esto? En mi opinión, los conceptos psicoanalíticos, como señala Sandler (1983), tienden a ser utilizados de forma elástica, ampliando sus espacios de significado más allá de sus significados originales. De este modo, distintas versiones de conceptos psicoanalíticos fundamentales (p. ej. el yo, el complejo de Edipo, etc.) puede ser utilizados conjuntamente sin contradicción aparente, puesto que esta elasticidad permite poner el acento en uno u otro aspecto del significado. Pero, como señala Sandler, la elasticidad tiene un límite; llega un momento en que es necesario reconocer el hecho de que en realidad hay dos conceptos diferentes, aun cuando a veces usen el mismo vocabulario.


A la inversa, experiencias clínicas similares pueden ser teorizadas de modos distintos, a veces aparentemente irreconciliables. Esto es lo que Aisenstein destaca cuando dice: “me ha pasado que me he sentido totalmente de acuerdo con el enfoque clínico presentado por un colega por cuyas posiciones teóricas sólo podría sentir desaprobación” (p. 1448). Lo que esto demuestra es que la relación entre el lenguaje codificado (uso este término en el sentido de Polanyi [1969] y nuestro conocimiento práctico es demasiado laxa. Estoy de acuerdo con Spezzano cuando cita a Steiner en cuanto a que no siempre podemos “encender exactamente lo que ha estado pasando [en el consultorio]” (pp. 1577-1578).


No podemos ayudar preguntándonos de qué modo estos distintos modelos de proceso psicoanalítico afectan a los resultados del análisis. Una conclusión tranquilizadora es que los pacientes muestran mejoría en todas las variantes del psicoanálisis, incluso cuando sus analistas juegan el juego analítico de forma diferente (por usar la metáfora de Spezzano). En qué medida es esto realmente cierto es una cuestión a ser abordada por la investigación empírica, pero, desde un punto de vista teórico, esta posibilidad plantea nuevas cuestiones y problemas que parecen difíciles de resolver.


Si distintos modelos del proceso analítico arrojan resultados similares, es necesario que nos preguntemos: ¿cuáles son los factores efectivos que explican la acción terapéutica? ¿Son ingredientes comunes presentes en los distintos modelos? ¿Cuál es el papel de los factores específicos característicos de cada enfoque psicoanalítico?


Un segundo problema es la posibilidad de análisis que produzcan resultados negativos. Sabemos  que el psicoanálisis (como cualquier otro tratamiento eficaz) puede tener efectos iatrogénicos cuando es dirigido de forma incorrecta o cuando el paciente no responde del modo esperado. Desde muy pronto, Freud (1923) indicó está posibilidad cuando hablaba de la reacción terapéutica negativa.  Esto es comprensible cuando recordamos que el afilado borde de una lanceta puede curar cuando corta, pero también puede causar daño. Además del problema mencionado de la incompatibilidad semántica y lógica de los distintos modelos psicoanalíticos, existe un aspecto práctico que no puede ser ignorado, puesto que los modelos psicoanalíticos proponen no sólo un modo de trabajar, sino que también anticipan resultados negativos cuando no se respetan ciertas indicaciones técnicas. Hinshelwood, por ejemplo, señala que existe a menudo una visión de los psicoanalistas kleinianos como potencialmente dañinos para sus pacientes por “interpretar sin descanso una forma maligna de agresividad” (p. 1496). Añade:


Puede ser que los kleinianos no siempre consideren la posibilidad de frustración como una fuente de destructividad cuando hacen una interpretación; y, a la inversa, debe decirse que otros analistas pueden no revisar siempre la posibilidad de destructividad primaria como fuente de agresión cuando formulan sus interpretaciones. [Hinshelwood, p. 1496]


Desde la perspectiva de Hinshelwood, no interpretar la envidia del paciente favorece el proceso de “no cambio” y desintegración. Sabemos que el modo en que interpretamos la agresión varía mucho dentro de la comunidad analítica. Las diferencias en otros métodos técnicos son igualmente pronunciadas (por ejemplo, Aisenstein señala diferencias en los enfoques de Joseph y de M’Uzan). Sin embargo –y este es el punto sobre el que me gustaría llamar la atención- carecemos de informes que hablen de efectos negativos, o incluso diferentes, en el tratamiento al comparar analistas afiliados a distintos enfoques. Esto debería hacernos dudar tanto de la corrección de nuestras predicciones como de la exactitud de nuestros informes, y debería obligarnos a revisar nuestros criterios de evidencia.


En mi opinión, intentar identificar y evaluar el cambio terapéutico exclusivamente mediante la aplicación de modelos ideales del proceso analítico nos lleva a un punto muerto en el nivel metodológico y epistemológico. Estoy de acuerdo con Renik cuando afirma que una única convicción subjetiva no es suficiente para afirmar la efectividad terapéutica del psicoanálisis; él señala el problema de la circularidad en el análisis clínico y “la necesidad de establecer criterios de resultado para los análisis clínicos independientes de la teoría psicoanalítica” (p. 1550). Las verdades diádicas construidas entre paciente y analista, que desempeñan un papel central en el proceso analítico con cada paciente individual, demuestran ser insuficientes para apoyar una u otra hipótesis de las que existen en el psicoanálisis contemporáneo.


Desde un punto de vista epistemológico, podemos decir que, en el psicoanálisis actual, nos enfrentamos al uso reiterado del inductivismo enumerativo en el contexto de un uso mucho menor del razonamiento inductivo eliminativo. Las viñetas clínicas que hallamos en la literatura psicoanalítica suelen mostrar situaciones que confirman o ilustran las hipótesis teóricas del autor; es menos frecuente ver que se utilicen para descartar una hipótesis o para decidir entre hipótesis alternativas. Tampoco es común encontrar revisiones sistemáticas de la literatura que permitan desplegar hipótesis alternativas y que éstas se presenten de un modo más operacionalizado, permitiendo presentar evidencia clínica o extraclínica que las apoye o las niegue. En consecuencia, existe una tendencia al estilo argumentativo retórico-persuasivo que favorece la diseminación e incorporación de nuevas ideas, pero no facilita la discusión crítica de las mismas.


El problema, entonces, reside en identificar el tipo de evidencia que apoya nuestras ideas acerca de la acción terapéutica. Me gustaría comentar algunas posibles respuestas a esta cuestión que emerge en los ocho ensayos de este número.


Desde la perspectiva de Aisenstein, la efectividad del psicoanálisis no está en discusión, y no es necesario ni posible buscar otras evidencias que las que surgen en la práctica clínica: “veo la acción terapéutica como una verdad indiscutible, y sin embargo nuestra visión de la acción terapéutica sólo puede ser una visión subjetiva. No poseemos las herramientas para medir cómo ha cambiado el campo de pensamiento del paciente” (p. 1458); y añade: “estoy entre aquellos que piensan que no puede probarse ninguna teoría de la acción terapéutica, y por eso permanezco escéptica en cuanto a la investigación en el campo del psicoanálisis que se hace pasar por ‘empírica’” (p. 1447).


Para Renik, por otra parte, el problema es cómo ir más allá del problema metodológico de la circularidad en la investigación clínica. Por eso propone “remediar el problema organizando la situación analítica, aunque sea de forma imperfecta, hacia el testeo empírico de hipótesis. Ese remedio requiere identificar una variable dependiente a la que seguir, que esté desconectada de las teorías del analista” (pp. 1561-1562). Estas variables no son variables de proceso, sino de resultado: que los pacientes “sientan más satisfacción y menos angustia en su vida” (p. 1547). Considera que una perspectiva intersubjetiva ofrece “una apreciación creciente de la epistemología del encuentro analítico clínico” (p. 1549).


Entonces, ¿cómo podemos combinar un enfoque hermenéutico con otro empírico? O, en otras palabras, ¿cómo podemos dar mayor validación a la comprensión psicoanalítica de la acción terapéutica, sin una pérdida de la naturaleza subjetiva e intersubjetiva del psicoanálisis?


Algunos autores recurren –y, en mi opinión, con razón- al concepto de triangulación. Spezzano dice: “Sin que el analista se base en el poder del conocimiento y sabiduría acumulados por la comunidad analítica, la balanza se inclinaría demasiado hacia que analista y paciente estuvieran unidos en una díada no triangulada por ninguna conciencia colectiva externa a la díada” (p. 1572). Y Hinshelwood afirma:


Se establece, entonces, un proceso de triangulación: si la experiencia que el analista tiene del paciente y el material del paciente coinciden de algún modo, podemos confiar en que lo que es común a ambos representará algo de la transferencia del paciente. O, en cualquier caso, es una circunstancia lo suficientemente probable como para permitirnos aventurar una interpretación para ver si ‘funciona’”  [p. 1448]


La cita anterior introduce la necesidad de una perspectiva temporal. Se ha afirmado que el principal criterio de evidencia al que un analista debería prestar atención es el efecto que una intervención produce en el analizando y su evaluación (consciente y, sobre todo, inconsciente) del tratamiento, un punto de vista defendido por Etchegoyen (1999).


Tanto Eizirik como Renik contribuyen con material clínico útil a ilustrar mejor la naturaleza de la triangulación que ellos observan que tiene lugar en la acción terapéutica. Eizirik expone su preocupación por una paciente que creía que podía terminar el análisis sin haber analizado suficientemente sus necesidades y defensas regresivas. Según Eizirik, la neutralidad del analista no significa dejar de reconocer que éste está condicionado por su contratransferencia, teorías, personalidad y el contenido externo; todos estos factores influyen en la visión que el analista tiene del paciente.  La triangulación propuestsa por Eixirik, siguiendo los pasos de Faimberg, es escuchar la escucha: “Escuchando las reasignaciones de significado que el paciente hace a su interpretación, el analista puede descubrir las identificaciones inconscientes del paciente y, junto con éste, facilitar así el proceso del cambio psíquico” (Eizirik, p. 1470). En este sentido, la reinterpretación que el paciente hace de la interpretación del analista se convierte en parte del proceso analítico.


Renik sostiene que si el analista aspira a objetivos específicamente psicoanalíticos que surgen de la teoría psicoanalítica, se convierte en una autoridad no sólo en términos de esa teoría, sino también en una autoridad en la vida del paciente. Dice: “Los pacientes generalmente buscan tratamiento psicoanalítico con lo que, en esencia, es una agenda simple: quieren sentir más satisfacción y menos angustia en su vida” (p. 1547)[4]. Éste es, en su opinión, “el único criterio de resultado por el que puede juzgarse el éxito de un trabajo analítico” (p. 1551). Para evitar el problema de la circularidad en la investigación clínica, “pueden testarse las proposiciones psicoanalíticas midiendo una variable dependiente: los insights válidos son aquellos que producen un beneficio terapéutico duradero; las técnicas analíticas útiles son las que producen insights válidos” (p. 1551).


Al comparar las ideas de Eizirik con las de Renik, notamos que mientras que el enfoque de Renik aspira a cambios en el nivel manifiesto (que el paciente sea capaz de sentir más satisfacción y menos angustia), Eizirik se refiere a cambios inconscientes. Sin embargo, creo que esta distinción es artificial. Observemos el modo en que Eizirik reconstruye los pensamientos inconscientes del paciente:


Vd. [el analista] está ciego a lo que realmente me pone enfermo, me hace sentir ansioso, desesperado: es sentirse como un niño sin madre; no puedo soportarlo… Esto es algo que siempre he sentido, y no sé si algún día seré capaz de vivir sin ello, sin usar tantas defensas. [p. 1475]


Si comparamos esta formulación con la de Renik, vemos que las diferencias entre ellos comienzan a disiparse. Eizirik estaría de acuerdo en que los cambios a nivel preconsciente o inconsciente que describe promoverán un mayor bienestar y riqueza emocional en la vida del paciente. Renik probablemente dijera que los cambios que señala en un nivel descriptivo son efecto del trabajo analítico desarrollado a nivel preconsciente o inconsciente. Es más,  en relación con el proceso que dio lugar a los cambios en el paciente de Eizirik, sería extremadamente interesante estudiar el papel de los fenómenos intersubjetivos que tuvieron lugar cuando el analista entabló una especie de discusión con el paciente, como si estuvieran representando la escena de una “pareja que discute” (p. 1474)[5]. Es probable, en mi opinión, que esta situación constituyera un momento significativo para el paciente (un momento ahora, usando la terminología de Stern y col. [1998]), que favoreciera un encuentro con el paciente a un nivel más profundo y conflictivo y que, consecuentemente, diera lugar a la formación de nudos transferenciales-contratransferenciales.


Mi opinión es que, en los ensayos publicados aquí, encontramos una apertura al punto de vista de la triangulación de la acción terapéutica y de los métodos de tratamiento que siguen a ese punto de vista, los cuales sería beneficioso desarrollar más. Las visiones de la triangulación descritas en estos artículos son útiles; sin embargo, tienen la limitación de estar basadas exclusivamente en la perspectiva del analista tratante y en los fragmentos de sesiones que éste decide relatar. En otras palabras, existe una narrativa en la cual el paciente es narrado y el analista es el autor de la narración.


¿Existe alguna razón para limitar nuestro pensamiento sobre formas de triangulación que pueden surgir dentro de estos límites? Las suposiciones que pueden dar lugar a la limitación del punto de vista de la triangulación no son sostenibles, en mi opinión, puesto que tienden a favorecer el aislamiento metodológico y conceptual en psicoanálisis. Estas suposiciones son que:


1. El analista es la persona en mejor posición para determinar lo que el paciente ha obtenido del análisis.


2. Los fragmentos seleccionados por el analista son los más significativos para comprender el proceso psicoanalítico.


3. Las hipótesis que emergen de la perspectiva teórica del analista son las únicas relevantes a la comprensión del proceso.


4. Los únicos estudios psicoanalíticos válidos son aquellos basados en el método clínico analítico, y cualquier otro enfoque metodológico de la investigación no contribuye con nada útil.


Estas suposiciones no coinciden con las de las ciencias sociales ni con las de la ciencia en general, que aconsejan que los procedimientos de triangulación se apliquen tan ampliamente como sea posible, incluyendo el uso de diferentes tipos de datos[6], investigadores[7], teorías[8] y metodologías. Es interesante notar que los cambios terapéuticos señalados por los diferentes autores en este número, incluyendo los más escépticos sobre la investigación empírica, incluyen modificaciones en la vida de los pacientes que pueden ser estudiadas por distintos investigadores, usando diferentes tipos de datos, hipótesis y metodologías[9]. De hecho, estos estudios y otros similares forman parte de la investigación actual que se lleva a cabo en el campo psicoanalítico.


Me gustaría ofrecer un ejemplo que ilustra el modo en que la investigación empírica sistemática puede complementar el concepto de triangulación discutido por Eizirik y Renik. Como he mencionado antes, Eizirik describe en términos más teóricos lo que Renik describe de un modo más descriptivo cuando éste se refiere a la posibilidad de que el paciente sienta más satisfacción y menos angustia. Estas formulaciones tienen el inconveniente de ser demasiado generales e inespecíficas.


Entre los múltiples tipos de investigación empírica que se lleva a cabo en este campo, me gustaría llamar la atención a un proyecto que me parece relevante para esta situación: Staats, Biskup y Leichsenring (1999) han desarrollado un método, “Problemas y Objetivos en la Terapia” (PATH), diseñado para evaluar el modo en que los problemas y objetivos son establecidos por el paciente en la terapia psicoanalítica; estos varían ampliamente, tanto cualitativa como cuantitativamente[10]. Este estudio puede ser complementado por otro método de investigación, sea una medición cuantitativa del resultado (usando herramientas estandarizadas) o un resultado cualitativo obtenido usando distintas metodologías para estudiar la narrativa del paciente en las sesiones, o mediante entrevistas ad hoc o estudios de seguimiento.


Ningún método investigador puede postular la verdad completa, obviamente, e incluso menos todavía si se aplica de forma aislada. Permitir en el estudio la posibilidad de la triangulación incrementa el número de piezas del puzzle con las que tenemos para trabajar, lo cual incrementa nuestra comprensión del problema y revela su complejidad más plenamente.


En resumen, aun cuando los artículos que he comentado nos muestren el desarrollo de nuestra perspectiva de la acción terapéutica principalmente desde dentro de los principales enfoques psicoanalíticos, también podemos encontrar signos que indican cambios psicoanalíticos más globales en nuevas direcciones. Es posible percibir una mayor libertad para utilizar el conocimiento personal implícito del analista individual (el “magma transferencial-contratransferencial teórico-analítico del que habla Aisenstein [p. 1448, cursivas en el original]), incorporando la experiencia clínica a la técnica de una manera creativa. Los comentarios sobre el material clínico desde distintas perspectivas nos permiten obtener un mayor conocimiento de los cambios que produce el análisis, y, al mismo tiempo, comprender mejor los procesos que dan lugar a estos cambios[.11]


Tengo la esperanza de que este camino tal vez nos conduzca a formular cuestiones más modestas sobre la acción terapéutica, a partir de las cuales podamos alcanzar insights más circunscritos sobre qué funciona con qué paciente bajo qué circunstancias, y al uso de “miniteorías” más limitadas. Cuando estas cuestiones e insights estén ligeramente más limitadas, permitirán que el psicoanálisis proceda sobre la base de argumentos más fuertes y criterios de evidencia más compartidos.


Bibliografía


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Baranger, M. & Baranger, W. (Ig61). La situaci6n analitica como campo dindmico. Revista Uruguaya de Psicoandlisis, 4:3-54­


Berenstein, I. & Puget, J. (1997). Lo vincular: clinica y técnica psicoanalítica. Buenos Aires, Argentina: Paidós.


Bernardi, R. (1989). The role of paradigmatic determinants in psychoana­lytic understanding. Int. J. Psychoanal., 70:341-357.


Bleger, J. (1973). Criterios de curación y objetivos del psicoanálisis. Revista de Psicoanálisis, 30:317-350.


Etchegoyen, H. (i999). Un ensayo sobre la interpretación psicoanalítica. Buenos Aires, Argentina: Polemos.


Freud, S. (1916-1917). Introductory Lectures on Psycho-Analysis (part III). S. E., 16.


(1932). New Introductory Lectures on Psycho Analysis. S. E., 22.


Klein, G. (1976). Psychoanalytic Theory: An Exploration of Essentials. New York: Int. Univ. Press.


Lambert, M. J., ed. (2004). Bergin and Garfield's Handbook of Psychotherapy and Behaviour Change. New York: Wiley.


Polanyi, M. (1969). Knowing and Being. Chicago, IL: Univ. of Chicago Press.


Sandler, J. (1983). Reflections on some relations between psychoanalytic concepts and psychoanalytic practice. Int. J. Psychoanal., 64:35-45


Staats, H., Biskup, J. & Leichsenring (1999). Changing problems, chang­ing aims: the development of change in psychoanalytic psychotherapy evaluated by PATH, a tool for studying long-term treatments. In Psy­choanalytic Process Research Strategies II, ed. H. Kdchele, E. Mergentha­ler & R. Krause. Ulm, Germany: Ulmer Textbooks.


Stern, D. N., Sander, L. W., Nahum, J. P., Harrison, A. M., Lyons-Ruth, K, Morgan, A. C., Bruschweilerstern, N. & Tronick, E. Z. (1998). Non-interpretive mechanisms in psychoanalytic therapy: the "some­thing more" than interpretation. Int. J. Psychoanal., 79:903-921.


Wallerstein, R. S. (1965). The goals of psychoanalysis-a survey of analytic viewpoints. J Amer. Psychoanal. Assn., 13:748-770. 


 


 


 


 










[1] Spezzano dice que “analizamos los personajes que el paciente ha creado para representar la experiencia” (p. 1572)


[2] Las modificaciones técnicas, tales como la introducción de parámetros, se consideran una limitación y no un signo de crecimiento enriquecedor en psicoanálisis, aun cuando el campo se enfrente a una diversidad de desafíos clínicos y teóricos.


[3] La cinta de Moebius es una figura topológica, que se forma girando una cinta antes de unir sus extremos; parece tener dos caras, pero tiene sólo una, trastornando así nuestra representación del espacio euclidiano.


[4] Freud (1916-1917) resumió los logros prácticos del tratamiento usando dos palabras: la capacidad para el disfrute y la eficiencia.


[5] Para investigar más estos fenómenos, sería más útil emplear la metodología de investigación de caso único, que implica un estudio sistemático del material, que las típicas viñetas descriptivas.


[6] Es decir, datos de analistas, pacientes y terceras partes significativas.


[7] Desde una perspectiva metodológica, es mejor que la persona implicada en la investigación no sea la misma persona implicada en el tratamiento. Es más, Bleger (1973, p. 343) señaló que las condiciones del psicoanálisis no favorecen una evaluación de la cura, precisamente porque el método psicoanalítico ha llevado a que el analista se concentre en lo que no pudo modificar, así como en la transferencia, y no en una evaluación global del paciente.


[8] Se ha hallado que incluso los estudios de resultado empíricos muestran resultados que favorecen la psicoterapia preferida por los investigadores que dirigen el estudio (Lambert, 2004, p. 808). La fuerza de la influencia tanto de las teorías como del contexto personal es mayor cuando el investigador da opiniones sobre sus propios tratamientos.


[9] Estoy de acuerdo con Aisenstein en que ciertos aspectos importantes del cambio psíquico pueden ser difíciles de medir directamente como cambios en el área de pensamiento. Pero estos cambios se relacionan con otros que pueden ser más fácilmente operacionalizados y evaluados mediante diferentes metodologías (por ejemplo, otros cambios mencionados por Aisenstein: “el aumento y la mejora del funcionamiento psíquico”, o la “capacidad para aceptar y manejar los conflictos inherentes a la vida”, p. 1447).


[10] En este estudio, un investigador –no el analista tratante-  le pide al paciente que le haga una breve descripción de (los) principal(es) problema(s) que lo llevaron a buscar ayuda al comienzo del tratamiento y los objetivos que le gustaría alcanzar. En el curso del tratamiento, se le pide periódicamente al paciente que describa en qué medida se han alcanzado estos objetivos y qué nuevos objetivos han surgido. Las respuestas del paciente hacen posible un estudio cualitativo de los cambios en los objetivos producidos durante el tratamiento, y también la evaluación en términos cuantitativos de la efectividad del análisis, desde la perspectiva del paciente en relación con los problemas que éste ha especificado.


[11] Entender la acción terapéutica implica conocer los medios mediante los cuales el psicoanálisis promueve el cambio del paciente. Bleger (1973) propuso “comenzar desde los efectos o resultados del análisis para deducir los objetivos y medios, y no comenzar desde una formulación previa utilizada de un modo normativo” (p. 326, traducción mía).