Teoría relacional y la práctica de la psicoterapia [Wachtel, P., 2008]

Publicado en la revista nº031

Autor: Moreno Fernández, Alicia

Reseña: Relational theory and the practice of psychotherapy. (Teoría relacional y la práctica de la psicoterapia). Paul Wachtel. The Guilford Press, NY, 2008 (337 páginas) 


 



Capítulo 1. Contexto y relación en psicoterapia. Introducción

 


Paul Wachtel escribe este libro como una contribución al enfoque relacional en psicoanálisis, examinando algunas de sus aportaciones más importantes, a la vez que desvela aspectos problemáticos en algunos de sus supuestos teóricos y ofrece alternativas y nuevas posibilidades para su aplicación clínica. Este libro pretende servir como texto introductorio para estudiantes de psicoterapia y también como una obra que sirva de puente entre enfoques teóricos diferentes y que permita a terapeutas experimentados, investigadores y profesores de psicoterapia de distintas orientaciones ver puntos en común que a veces quedan oscurecidos por el uso de determinados términos o lenguajes teóricos característicos de cada modelo teórico. Aunque el libro de puede leer de la manera tradicional, es decir, de principio a fin, Wachtel sugiere que quienes no estén familiarizados con los conceptos y el lenguaje de la teoría psicoanalítica tradicional empiecen por los capítulos más centrados en aspectos concretos de la práctica clínica (8 al 12), para pasar después a los capítulos 6 y 7, que presentan su modelo cíclico-contextual, y así finalmente lleguen a los capítulos 2 al 5, que son los más teóricos y revisan los fundamentos y conceptos del enfoque relacional.


Wachtel es un psicoanalista con un enfoque integrador, cuyo trabajo clínico y teórico ha incluido aportaciones del modelo conductual y sobre todo del sistémico, intentado superar las visiones caricaturizadas y simplistas que unas escuelas de psicoterapia tienen sobre otras. Cuando comenzó la elaboración de su enfoque integrador, a principios de los años 70, aún no existía dentro del psicoanálisis un modelo relacional completamente articulado, aunque sí estaban presentes algunas de sus “semillas”: la teoría interpersonal, el modelo de relaciones objetales, y algunos de los trabajos de Kohut sobre la psicología del self. Aun así, el psicoanálisis en Estados Unidos estaba dominado por el modelo “clásico”, enfatizando la importancia por parte del analista de la neutralidad o de no gratificar las supuestas necesidades infantiles del paciente, así como la primacía del insight en la terapia. Aunque, según Wachtel, el estilo terapéutico del propio Freud era mucho más cercano y menos rígido que el modelo que se convirtió en la forma más estándar de trabajo varias décadas después, los guardianes de la ortodoxia consideraban que el silencio y la ausencia de respuesta eran lo más correcto técnicamente, mientras que si el analista era más comunicativo o activo en sus intervenciones, recaía sobre él la sospecha de estar haciendo un “acting out”. Este modelo “clásico” se ha ido modificando o cuestionando en las últimas décadas, aunque Wachtel considera que su influencia sigue haciéndose notar, por ejemplo, en una actitud de reticencia hacia la posible autorrevelación del analista, o el uso de un lenguaje verbal y no verbal neutro y en cierto modo distante.


Se pueden atribuir al paradigma psicoanalítico clásico abundantes y valiosas contribuciones a la práctica psicoterapéutica, junto con algunos problemas o carencias. Por ejemplo, se cuestiona el psicoanálisis por ser demasiado cerrado, tanto en el sentido del énfasis excesivo en lo intrapsíquico (sin la suficiente atención a su conexión con los hechos e interacciones de la vida de la persona), como en el sentido de mirarse tradicionalmente demasiado al ombligo y no tener en cuenta las aportaciones de otros modelos teóricos. Precisamente los modelos psicoanalíticos interpersonales que se revisan en este libro han contribuido significativamente a superar ambas formas de “cerrazón”: por un lado, han reformulado las estructuras de la personalidad como contextuales y por otro lado han tenido en cuenta las aportaciones de otros enfoques como la teoría e investigación sobre el apego, la teoría de sistemas, y la ciencia cognitiva y las neurociencias.


Wachtel pretende mostrar la utilidad de estos enfoques relacionales para el trabajo clínico, al plantear un enfoque terapéutico en el que el terapeuta está inmerso en la individualidad y la experiencia fenomenológica de cada paciente y simultáneamente tiene en perspectiva el contexto relacional más amplio dentro del que se manifiestan los síntomas. Lo que define la perspectiva “relacional” es, sobre todo, la atención al contexto y el interés en entender cómo las relaciones influyen en la dinámica de los fenómenos mentales y, en concreto, cómo la propia relación terapéutica contribuye al cambio psicológico. Partiendo de estos criterios básicos, que compartirían la mayoría de los teóricos interpersonales, hay versiones del pensamiento relacional que pueden ser muy diferentes entre sí. Wachtel revisa las suposiciones sobre las que se asientan algunas de ellas, valorando si determinados hábitos o prácticas habituales están enraizados sobre premisas que son contradictorias o no suficientemente examinadas, y desarrollando con cierto detalle cuáles son las implicaciones para la práctica clínica a partir de este examen.


Quizá una de las características principales del enfoque relacional es que considera “el proceso de psicoterapia no tanto como un análisis unilateral de una persona sobre otra, sino como una conversación” (p. 9), marcando así una diferencia fundamental con el enfoque que tradicionalmente se ha denominado individual (“one-person”), que considera al analista como un observador de lo que emerge o aparece desde el interior del paciente. Aunque el analista a veces habla en sesión, “su participación se entiende no tanto como la participación en un diálogo, una conversación bidireccional entre dos personas, sino como la formulación de interpretaciones del monólogo interno que emerge desde el inconsciente del paciente” (p. 9) Frente a esta perspectiva puramente intrapsíquica, el enfoque relacional que describe Wachtel en este libro considera que la terapia es precisamente un tipo de diálogo que se crea con la participación del terapeuta, y subraya, en sintonía con el enfoque sistémico, la visión relacional y contextual del ser humano: “Los seres humanos existen en relaciones, ya se trate de relaciones con personas con quienes interactúan, imágenes de importantes figuras del pasado, tradiciones culturales, valores, identificaciones, o imágenes y experiencias de su propio self pasado, presente o futuro. La historia de la vida personal del individuo y los contextos relacionales, sociales y culturales en los cuales se ha manifestado esa historia de vida son inseparables y se determinan recíprocamente” (p.1).


Capítulo 2. ¿Cómo entendemos a la otra persona? Las perspectivas individual (“one-person”) y relacional (“two-person”)


“Los teóricos relacionales enfatizan el hecho de que la conducta del terapeuta, sus características personales, e incluso su mera presencia constituyen una poderosa e inevitable influencia sobre el paciente. Desde esta perspectiva, es inútil el intento del terapeuta de minimizar su input para así acceder a una imagen del mundo interno del paciente que sea verdadera o sin contaminar. La postura del terapeuta de intentar mantenerse al margen o intervenir lo menos posible no deja de ser una postura o una actitud tan real, específica o incluso evocativa como cualquier otra” (p. 17). Esta es una de las premisas básicas de la perspectiva relacional, que lleva al terapeuta a tomar conciencia de que lo que observa no es al paciente, sino al paciente en relación con él. Así, según Wachtel, “el terapeuta que no tiene esto en cuenta está intentando resolver las ecuaciones equivocadas, ya que no incluyen el factor de su propia influencia sobre el paciente, y por tanto, van a arrojar soluciones equivocadas“(p. 17).


Al adoptar una perspectiva relacional, el terapeuta tiene en cuenta su propia participación en el proceso terapéutico y va reuniendo datos para comparar cómo se siente, actúa y fantasea el paciente en relación a él en la sesión, y cómo lo hace en otras áreas de su vida con otras personas. Además, considera que hasta los temas de los que el paciente elige o no hablar en terapia, y la forma y tono afectivo con que lo hace (con comodidad, con temor, con frialdad, etc.), van a estar influenciados por la presencia y características del terapeuta. Desde esta perspectiva, nuestro conocimiento de la otra persona está inevitablemente mediado por nuestra propia subjetividad, pero no es arbitrario sino que, tal como plantea Wachtel tomando prestado el término de Winnicott, puede ser “suficientemente bueno”. El objetivo, pues, de una epistemología interpersonal (“two-person”) es llegar a un mayor conocimiento de las maneras en las que podríamos confundirnos, para así incrementar las probabilidades de que nuestro conocimiento del otro sea “suficientemente bueno”.


Esta crítica epistemológica tiene implicaciones para la eficacia del trabajo terapéutico. Cuando el terapeuta cree que lo que observa en la sesión es lo que emerge del inconsciente del paciente, va a tender a minimizar lo que él (el terapeuta) ve como la “distorsión” que supone su mera presencia y su participación. Bajo el concepto de neutralidad, o de evitar gratificar las necesidades infantiles del paciente (de manera que esas necesidades van a aumentar y a emerger en la terapia de manera más evidente), los terapeutas guiados por una epistemología individual tienden a restringir su propia conducta en la sesión, en un intento de limitar su influencia sobre el paciente o el proceso terapéutico, de forma que lo que observe en sesión procede exclusivamente, o predominantemente, del paciente. El problema que acarrea esta restricción del terapeuta es que limita su participación en la relación terapéutica y el establecimiento de una plena alianza con el paciente, entorpeciendo el poder curativo (demostrado empíricamente) de esta alianza.


Tradicionalmente se ha planteado que el analista debía comportarse de una forma constante, sin cambios y no debía interactuar apenas con el paciente para no interferir en la transferencia, que era una distorsión que el paciente hacía acerca del terapeuta y su relación con él. Wachtel cita a Gill, que cuestiona esta forma de entender la transferencia y la enfoca, por el contrario, no como una distorsión, sino como la forma particular del paciente de dar sentido y reaccionar emocionalmente a lo que está ocurriendo con el terapeuta. Según Gill, lo que el paciente debe aprender no es que está equivocado, sino que es selectivo, y que esa selección puede estar motivada y tener sus raíces en experiencias pasadas. Por tanto, el interés del analista debe estar en entender, junto con el paciente, por qué adopta esa perspectiva particular y no otras, y preguntarse qué es lo que puede estar impidiendo o, en cambio, lo que puede llegar a facilitar otras posibilidades o perspectivas.


La noción de una transferencia sin contaminar es un mito que promueve una reserva desafortunada por parte del terapeuta y que puede generar una deprivación emocional en el paciente. Así, según Gill, “el silencio es también una conducta. No se puede mantener que el silencio es preferible para el propósito del psicoanálisis porque en realidad es neutral. Puede tener inicialmente la intención de ser neutral, pero también puede ser experimentado de múltiples formas, entre una crueldad inhumana hasta una tierna preocupación. No es posible decir que ninguna de esas actitudes es una distorsión” (p. 21). “Las respuestas del paciente al silencio del analista pueden tomarse erróneamente como una transferencia sin contaminar, cuando en realidad son respuestas al hecho mismo del silencio” (p. 22). Esta postura errónea e ingenua epistemológicamente puede conducir a una dureza innecesaria con el paciente, y además es contraproducente ya que al intentar demostrar al paciente que su experiencia del analista poco o nada tiene que ver con la realidad (es decir, que está equivocado), genera en él mayor resistencia. “Es mucho más probable que el paciente se sienta comprendido y tomado en serio, y que esté abierto a las interpretaciones del analista, cuando el mensaje de éste es: “Entiendo que lo que hice/ lo que dije/ lo que no le dije le hizo sentir…¿Habría alguna otra forma de verlo?” (p. 22).


La perspectiva relacional cuestiona el concepto del inconsciente como “algo que reside dentro de la persona, que existe independientemente del observador y de su influencia, y que puede ser percibido o vislumbrado (o deducido o interpretado) por el observador” (p. 23). Los teóricos interpersonales, por el contrario, hablan más bien de procesos inconscientes y de la terapia no tanto como un descubrimiento o desvelamiento de lo que estaba ahí, sino como un proceso de construcción y co-construcción que ayuda a sacar a la luz y articular experiencias de una forma dinámica y en constante evolución. Lo que emerge en el encuentro terapéutico no es algo que estaba enterrado u oculto, sino algo que en parte es nuevo. Se construye algo a partir de materiales “crudos”; experiencias que anteriormente no estaban formuladas, van siendo percibidas, estructuradas y articuladas. Y el mismo proceso de articular esas experiencias que antes no estaban formuladas, inevitablemente introduce un cambio. “El cambio no es el producto final de un proceso de descubrimiento, algo que debe esperar a que se haya desenterrado todo el material escondido y se haya descubierto el tesoro oculto. El cambio es el proceso, y lo que se descubre no es algo que ya estaba ahí, sino algo que surge del propio proceso de exploración e interacción en sí mismo” (p. 25). Nuestras percepciones del paciente son subjetivas y reflejan nuestro particular punto de vista, pero a la vez, señala Wachtel, son significativas y guardan relación con alto “real”. Además, había ya algo antes de nuestra percepción, es decir, el paciente tenía su personalidad antes de entrar en la consulta. Pero lo que había es diferente de lo que es descubierto, puesto que la entrada en escena del terapeuta cambia inevitablemente la forma en que el paciente experimenta el mundo y a sí mismo.


La actitud del terapeuta de reserva y silencio en la sesión, la posición “clásica”, ha prevalecido a lo largo de los años como la forma estándar de hacer terapia psicoanalítica. Freud habló de esta postura del analista utilizando las metáforas de una pantalla en blanco, un espejo, o un cirujano impasible, imágenes que implican una limitación en la relación terapéutica y en la interacción paciente-analista, y que plantean una visión del psicoanálisis caracterizado por objetividad y ciencia. Wachtel cuestiona la eficacia terapéutica de esta actitud, y sugiere que se originó en las “ansiedades epistemológicas” del propio Freud, que se consideró siempre más un descubridor que un sanador, y que temía que su corpus teórico se derrumbase si se demostraba que los hallazgos acerca de los procesos internos e inconscientes de los pacientes en realidad se debían a la sugestión. Su preocupación era que si la transferencia, es decir, la autoridad de la que es investido el terapeuta por parte del paciente, era lo que hacía que el paciente aceptase las ideas o comentarios del terapeuta, entonces, “¿qué implicaba eso respecto a los fundamentos epistemológicos de los hallazgos del psicoanálisis? ¿Quedaban demostrados por la eficacia del método psicoanalítico, o simplemente reflejaban la docilidad o sumisión del paciente, que se creía todo lo que el analista le decía?” (p. 29). Esto era la mayor preocupación de Freud, que llegó a comentar que quizá lo que era bueno para la terapia era perjudicial para la investigación.


Dando la vuelta a este argumento, Wachtel sugiere precisamente que esta visión del psicoanálisis como una investigación destinada a descubrir los contenidos inconscientes, y la necesidad de establecer un estilo terapéutico que protegiese los hallazgos de esa investigación de la acusación de ser producto de la sugestión, ha supuesto tradicionalmente una limitación en la capacidad terapéutica del método analítico. Por ello numerosos autores, entre ellos Ferenzci y posteriormente Alexander y Fairbain, enfatizaron la importancia de la relación terapeuta-paciente y su potencial curativo como un elemento clave del proceso analítico. Además, en los últimos años el psicoanálisis ha prestado cada vez más atención al efecto de la relación terapéutica y se considera que la capacidad de generar insight en la terapia va estrechamente unida a la calidad emocional de la relación con el terapeuta, de manera que ambos, insight y relación terapéutica, no son paradigmas contrapuestos sino complementarios.


Capítulo 3. Las dinámicas de la personalidad: la visión individual (“one-person”) y relacional (“two-person”)


Wachtel considera que sigue habiendo dentro de la llamada perspectiva relacional muchos autores que en su práctica clínica siguen empleando un estilo más cercano a la perspectiva clásica individual (“one-person”). Esto tiene que ver, según lo que desarrolla en este capítulo, con las teorías de personalidad en que se apoyan, que con frecuencia tienen una estructura individual (“one-person”), aunque su contenido sea aparentemente relacional (“two-person”).


La teoría psicoanalítica individual se enfoca en las estructuras internas de la personalidad y las percibe como relativamente ajenas a la influencia de las experiencias actuales y de su contexto relacional. Por ejemplo, “el Ello, para Freud, era una especie de agente libre en el psiquismo, de manera que influenciaba al Yo y a nuestras acciones en el mundo real, pero sin embargo no se veía influenciado por ellas, excepto por el hecho de que sus inclinaciones eran muchas veces bloqueadas o desviadas por la acción de los mecanismos de defensa, o acentuadas por nuevos estímulos. Es decir, los deseos y fantasías del Ello pueden ser a veces desencadenados a partir de determinadas experiencias, o pueden ser parcialmente controlados o inhibidos por los dictados de la realidad que ejerce el Yo, pero no pueden ser modificados significativamente por la experiencia, no pueden “crecer”. Sólo el Yo puede evolucionar y adaptarse en respuesta a nuevas experiencias. El Ello permanece infantil, arcaico, primitivo, y fuera del tiempo” (p. 38). Éste es precisamente uno de los planteamientos centrales de la perspectiva individual, el de fijación o detención del desarrollo, que tiende a considerar los elementos centrales de la psique como “tempranos”, “arcaicos” o “primitivos” (p. 39). Las experiencias tempranas, fantasías, deseos o representaciones son preservadas en el psiquismo en su forma original, y estas estructuras que se han quedado fijadas o detenidas son básicamente inalterables por el efecto de nuevas experiencias, o al menos por cualquier experiencia que no sea el psicoanálisis, que genera una regresión hacia las fijaciones o puntos de detención del desarrollo, hacia las capas más arcaicas del psiquismo.


Dentro del movimiento relacional en psicoanálisis siguen existiendo algunos modelos, como la teoría de relaciones objetales y la psicología del self, que a pesar de que ofrecen una perspectiva acerca de nuestras motivaciones y nuestro mundo interno muy diferentes de las formulaciones originales de Freud, siguen manteniendo una estructura teórica más individual que relacional, centrada en las fijaciones o detenciones del desarrollo. En muchos de los escritos de estos modelos se considera que hay partes cruciales del psiquismo que tienen un origen relacional (en los primeros vínculos infantiles) y se han quedado congeladas en el tiempo, incapaces de crecer y de adaptarse a nuevas circunstancias, y de ahí viene su interés en las experiencias infantiles. Se estudian las características psicológicas infantiles porque se asume que las profundidades del psiquismo siguen teniendo las mismas características que tenían en los primeros años de vida, y se intentan recrear las circunstancias del vínculo madre-hijo y la intensidad de las primeras representaciones mentales para poder así reparar el daño profundo y por tanto, conseguir un cambio terapéutico también profundo, mediante la “regresión”. El problema de este enfoque es que, aunque considera que el contenido de nuestras estructuras psicológicas es de origen relacional, se siguen considerando esas estructuras como parte de un mundo interno que permanece aislado del resto del psiquismo y ajeno a la influencia de las experiencias actuales.


En contraste con este planteamiento, Wacthel mantiene que una teoría de la personalidad verdaderamente relacional tendrá que contextualizar las experiencias y observaciones que han sido resaltadas por los teóricos individuales, pero percibiendo los contenidos del psiquismo del paciente no como simplemente emergiendo o desplegándose desde “dentro”, sino reflejando una organización psicológica en continua evolución y en relación con lo que ocurre en todas las relaciones significativas en la vida del paciente. Es decir, esa teoría debe reflejar que “la estructura de personalidad y la estructura de la vida del paciente están en constante interacción, de forma que a través de las interacciones diarias y mediante circuitos de feedback creamos y recreamos un mundo de experiencias que mantiene esas estructuras” (p. 41).


Los autores interpersonales tienen muy en cuenta dos de estos contextos relacionales fundamentales: la relación terapéutica y la relación madre-hijo, analizando en ambos casos cómo se ha ido construyendo esa influencia recíproca. Pero en otros contextos de la vida cotidiana actual del paciente, como el trabajo, los amigos, la familia, etc., no se resalta tanto el impacto de esas interacciones, sino que se describe al individuo como si en el fondo estuviese experimentando el mundo de una forma que permanece inalterada por las numerosas nuevas experiencias que ha vivido desde sus años infantiles. Es decir, se ofrece una visión relacional de lo que ocurre en los primeros años de vida, pero se mantiene una visión individual del resto de la vida. Se considera que las interacciones tempranas se internalizan y permanecen en forma de representaciones internas como fuerzas autónomas en el psiquismo que no son modificadas significativamente por los acontecimientos o relaciones posteriores. El paciente sigue siendo, para muchos teóricos de las relaciones objetales, “una especie de marioneta manejada por (…) los objetos malos internalizados y otros demonios interiores que son los verdaderos gobernantes del psiquismo” (p. 46), de manera que el objeto internalizado acaba ocupando el lugar que antes ocupaba el concepto de instinto pero la estructura de la teoría de personalidad sigue siendo la misma: el individuo es manejado por fuerzas internas no modificables por su experiencia cotidiana.


Así, aunque el movimiento relacional dentro del psicoanálisis intentó subrayar el papel crucial de las relaciones humanas, se convirtió en una teoría que reducía nuestras transacciones diarias con otras personas a una intervención de fuerzas internas del pasado, “una mera pantalla sobre la que se proyecta un drama cuyo guión se escribió hace mucho tiempo (…). Se puede ir reclutando a nuevas personas para jugar el rol de objetos del pasado, pero no tienen su propio guión; no son personas reales y verdaderas en el presente, sino contenedores en los que se depositan expectativas muy antiguas, y su papel en el drama está ya predeterminado” (p. 48).


En cambio, en una psicología que sea verdaderamente relacional, el intercambio afectivo entre las personas reales debe tomar protagonismo, de forma “que se analice cómo los estados de ánimo, las fantasías, los deseos, las percepciones, las expectativas, etc. de cada persona se entrecruzan, crean, transforman y recrean los estados de ánimo, fantasías, deseos, percepciones y expectativas del otro” (p. 49). No se ignoran ni mucho menos los estados internos, sino que se profundiza en nuestro conocimiento de esos estados analizando cómo están estructurados y se manifiestan en cada individuo, y cómo se evocan mutuamente en las interacciones con los estados internos de otras personas.


Wachtel se pregunta cómo pudo ocurrir que algunas versiones del modelo interpersonal (“two-person”) acabaron replicando la estructura de las teorías individuales que supuestamente pretendían trascender. En primer lugar, considera que es muy difícil sustraerse a la influencia de los presupuestos de la comunidad profesional de la que uno forma parte. En el caso de los psicoanalistas, que además tienden a formarse, supervisarse, analizarse y trabajar en entornos profesionales muy cerrados, uno de los presupuestos básicos más arraigados y más difíciles de modificar ha sido el empeño del procedimiento analítico en desenterrar los “tesoros escondidos” que estaban en las profundidades del psiquismo. Además, la forma un tanto extraña o inapropiada en que algunos autores, como Melanie Klein, han descrito las vivencias y fantasías de sus pacientes, hacía pensar que se trataba de experiencias o contenidos muy arcaicos (impulsos muy intensos o voraces, necesidades desesperadas o fantásticas) y alejados aparentemente del funcionamiento aparentemente adaptado y racional de los pacientes. Wachtel considera que esas observaciones no son expresión de un mundo interno congelado a nivel evolutivo en la primera infancia y desconectado de la experiencia del día a día, sino que se sigue reproduciendo en los diferentes contextos relacionales a lo largo de la vida del individuo.


Capítulo 4. Desde lo relacional (“two-person”) a lo contextual: más allá de la infancia y de la sesión de terapia


Siguiendo con su empeño de formular una teoría que sea verdaderamente relacional, Wachtel se centra en este capítulo en la importancia de prestar atención no sólo a la subjetividad del paciente, como es característico del modelo psicoanalítico, sino a lo que acontece en su vida cotidiana. Así, además de trabajar sobre las vivencias de los pacientes en los primeros años de su infancia, y sobre lo que ocurre en la relación con el terapeuta (temas preferentes de los teóricos relacionales), el terapeuta debe adoptar una perspectiva similar a la de los terapeutas familiares sistémicos, que sólo entienden el individuo dentro de su contexto, en su participación en las interacciones de influencia recíproca que se dan con otras personas. Curiosamente, el modelo psicoanalítico ha teorizado poco sobre estas relaciones presentes, pero si combinase su análisis profundo y minucioso de la subjetividad con el encuadre relacional del modelo sistémico, se conseguiría una perspectiva mucho más global y eficaz.


Ya desde el principio de su formulación, la perspectiva relacional se centró en analizar el microcosmos de la sesión de terapia y la relación terapeuta-paciente. Pero la clave “no es tanto el número de personas que haya en la habitación, sino cómo está organizada psicológicamente cada una de ellas” (p. 60). Es decir, la teoría debe ser relacional “porque la naturaleza de la psicología humana, independientemente del número de personas que participen en la interacción, es fundamentalmente sensible al contexto” (p. 60). Esta importancia del contexto queda reflejada incluso cuando uno está solo, ya que la soledad es en sí misma un contexto. Nos comportamos y experimentamos cosas de forma diferente cuando estamos solos que cuando estamos con otros (entre otras cosas, es más probable que al estar solos nos dediquemos a pensar o fantasear) y esto indica que nos sentimos en un contexto diferente, que requiere diferentes expectativas o limitaciones. Y esa forma de estar y de actuar cuando estamos solos no es una conducta que esté generada totalmente “desde dentro”, sino que refleja nuestra percepción de que estamos en un contexto diferente, con el significado particular que pueda tener el estar solo: aislamiento, rechazo, ansiedad, o bien alivio, oportunidad para pensar o descansar, etc., que variará para cada persona y según el momento y situación concreta en que esté solo. Además, aunque estemos solos, en el fondo seguimos orientados en relación a otras personas, a lo que Mitchell llama “presencias internas”, que impregnan nuestras vidas y le dan significado y riqueza afectiva. Y ni siquiera estas representaciones internas son estáticas, ya que según lo que esté ocurriendo en un determinado momento en el contexto en el que estamos, solos o en compañía de otros, son “llamadas” a hacerse presentes algunas de esas representaciones internas, con determinadas características afectivas (con dureza, aceptación, ternura, etc.) y no otras.


La técnica psicoanalítica clásica se puede entender precisamente como un intento de crear un contexto en el que el paciente esté a la vez solo y con otra persona. Se pretende que el paciente entre en contacto con sus pensamientos, fantasías y asociaciones mientras el analista, que se sienta detrás de él, habla poco y apenas revela nada de sus opiniones o reacciones a lo que el paciente dice, intentando así hacer espacio para lo que hay dentro del paciente y reduciendo las distracciones que normalmente operan en nosotros cuando estamos con otra persona. Se supone que con esta técnica se ayuda al paciente a conectar aún más con quien realmente es, reducir las distorsiones y acomodaciones, los “falsos self” que uno pone en marcha cuando está con otros. El relativo silencio y anonimato del analista pretenden facilitar el giro desde el foco en lo exterior al foco en lo interior, según los postulados del enfoque tradicional individual (“one-person”). En contraste con esta visión, Wachtel cree que lo que realmente facilita la verdadera asociación libre del paciente y por tanto el acceso a los aspectos de su experiencia previamente negados “no es esta posición de cierto anonimato del terapeuta, sino la reducción de la ansiedad y el aumento de la sensación de seguridad que se crean en una buena terapia” (p. 65). De hecho, precisamente ciertas prácticas de la técnica psicoanalítica tradicional pueden disminuir la experiencia de seguridad y por tanto dificultan la expresión más auténtica y menos defensiva del paciente.


Más allá de la psicología individual o relacional (lo que Wachtel denomina “one person” o “two person”), se debe entender tanto lo que ocurre entre las personas como lo que ocurre dentro de cada individuo como un proceso relacional. “Nuestro interior no está separado de nuestro exterior o de nuestras interacciones con otros, y prestar atención a lo relacional no es una alternativa o un complemento a prestar atención a lo intrapsíquico. Es una forma diferente de prestar atención a lo intrapsíquico, una forma de entender los aspectos más profundos, privados, menos conscientes de nuestra experiencia, pero entenderlos como inseparables de la matriz relacional desde la que hemos evolucionado como individuos y dentro de la que continuamos desarrollándonos y expresando nuestra individualidad” (p. 68).


Wachtel propone utilizar el término contextual para referirse a lo más significativo del enfoque relacional, en contraste con la visión descontextualizada de las teorías individuales, que describen a individuos que se mueven y actúan a partir de impulsos internos y desconectados del contexto. “La visión contextual del individuo en realidad da sentido a observaciones aparentemente opuestas acerca de lo reactivos que somos a los acontecimientos que ocurren a nuestro alrededor, ya sea en la sesión de psicoterapia o en cualquier otro contexto en nuestras vidas, junto con las observaciones que se tratan fundamentalmente desde los modelos individuales, de que experimentamos el presente a través de un esquema del pasado, y persistimos tenazmente en viejas formas de percibir y responder ante el mundo que nos traen continuamente dolor y frustración” (p. 70). Si entendemos verdaderamente la naturaleza contextual de las estructuras psicológicas que guían nuestra conducta, podemos alejarnos de las falsas dicotomías que caracterizan las disputas entre las teorías individuales y relacionales. Es decir, en este enfoque estudiamos las inclinaciones que son distintas y particulares para cada persona, pero que se expresan de forma diferente y tienen diferentes implicaciones y significados en un contexto u otro. En cualquier experiencia, sólo algunas de las estructuras internas de la persona se ponen en juego, y además estas estructuras modifican y son modificadas por los acontecimientos. Por tanto, se da un proceso de causalidad mutua, una constante interrelación entre los acontecimientos y las estructuras internas que se evocan, en un proceso de mutua co-construcción.


Cuando describimos ciertos rasgos estables de una persona, lo hacemos desde nuestra particular perspectiva. El temperamento de un niño, por ejemplo, “¿es hiperactivo o descontrolado, o es enérgico y entusiasta?” (p. 72) Eso depende de lo que la madre o el padre tiendan a percibir, y cómo definan ellos la personalidad de su hijo. Por lo tanto, el supuesto temperamento del niño es co-creado por los padres y otras figuras significativas del entorno. Es decir, “el temperamento es contextual en sus raíces más profundas, a la vez que es, igualmente, un hecho estructural de la persona” (p. 73). Lo mismo ocurre con cualquier otra descripción que hagamos del funcionamiento de la persona. No debemos olvidar que la conducta y la vida psicológica humana son enormemente variables y hay multitud de situaciones en las que los supuestos rasgos problemáticos no se manifiestan, y no porque esté negándolos o a la defensiva, sino porque es capaz de funcionar de formas más sanas y adaptativas. Prestar atención a estas otras posibilidades y a su naturaleza contextual es precisamente una de las claves de la eficacia del trabajo clínico.


Capítulo 5: Instintos, relaciones y los fundamentos del punto de vista relacional


Greenberg y Mitchell publicaron en 1983 uno de los libros que impulsaron el enfoque relacional en el psicoanálisis: “Object relations in psychoanalytic theory”. En él consideran que la tensión más importante dentro del movimiento psicoanalítico es la dialéctica que se da entre el modelo freudiano, que toma como punto de partida los instintos, y el modelo alternativo iniciado en el trabajo de Fairbain y Sullivan, que parte únicamente de las relaciones del individuo con otras personas. Los autores enmarcan estos movimientos dentro de dos escuelas de pensamiento occidentales: una de ellas considera que los seres humanos buscan únicamente su propia satisfacción individual, que puede interferir con la satisfacción de otras personas. En cambio, la otra tradición considera que la satisfacción de las necesidades y metas humanas sólo puede ocurrir en comunidad y que la naturaleza humana también consiste en tendencias de afiliación y cuidado mutuo; por tanto, sólo en la interrelación con los demás el ser humano puede desarrollarse plenamente. Siguiendo estas tradiciones, el modelo instintivo parte de la premisa de que la mente individual es la unidad de análisis del funcionamiento mental, y se trata de ver cómo es dominada por deseos de obtener placer y poder, de obtener gratificación personal. En cambio, el modelo relacional parte de la premisa de que la naturaleza misma del ser humano le lleva a la relación con los otros, y que sólo en el contexto de esas relaciones es como la persona puede desarrollarse y convertirse en verdaderamente humana. Según la descripción de Mitchell, los modelos freudianos describen un conglomerado de tensiones asociales, físicas, representadas en la mente como impulsos sexuales y agresivos que pugnan por manifestarse, mientras que la visión relacional es fundamentalmente diádica e interactiva, y considera que la organización psíquica y las estructuras están formadas a partir de los patrones que dan forma a las interacciones.


En opinión de Wachtel esta distinción entre la personalidad como resultado de los instintos o resultado de las relaciones también acarrea ciertas dificultades, ya que en algunas descripciones de modelos relacionales se sigue considerando que la persona actúa en el presente siguiendo esquemas del pasado (en este caso, las relaciones objetales), y que los escenarios relacionales actuales simplemente despliegan guiones adquiridos anteriormente. “Las nuevas experiencias a veces se contemplan como representaciones de experiencias previas, relaciones, fantasías, y el terapeuta busca dentro o debajo de la experiencia relacional presente para explicar la conducta del paciente como una repetición o un reflejo de las experiencias relacionales tempranas” (p. 80). Por tanto, se mantiene erróneamente la actitud de buscar detrás o debajo de lo que está ocurriendo en el presente, sin tener a éste en cuenta verdaderamente. Y esto, según Wachtel, no se puede sostener, ante la realidad innegable de la influencia constante de otras personas en nuestra vida. Cualquier teoría psicológica debe abordar “el impacto empíricamente demostrable del contexto, la forma en que las personas o incluso las estructuras intrapsíquicas varían de una situación a otra” (p. 87). Así, las teorías que describen al individuo como anclado en un nivel de desarrollo y ajeno a la influencia de nuevas experiencias, no presentan simplemente una posible visión alternativa, sino que, según el autor, están equivocadas


Dirigiendo nuestra atención a la práctica clínica, la diferencia entre los dos enfoques está no tanto en si se considera que la base de la personalidad son los instintos o las relaciones, sino en cómo se concibe la estructuración de la personalidad a lo largo del tiempo, si de alguna forma se ha quedado fijada en el pasado o si hay una continua influencia o interacción recíproca a lo largo de todo el ciclo vital. “Si persistimos a lo largo de los años en percepciones o patrones de comportamiento que son rígidos y problemáticos no es porque nuestro mundo interno permanezca sellado o inmune a la influencia de las experiencias vitales, sino porque esas estructuras o patrones tienden a generar experiencias vitales que tienden a confirmarlas o mantenerlas. (…) Los patrones o estructuras persisten no a pesar de las nuevas realidades sino precisamente debido a ellas, ya que están sesgadas de tal manera que, irónicamente, tienden a producir el resultado final que la persona estaba intentando evitar” (p. 90). Sin entender cómo las otras personas son reclutadas como “cómplices” en la perpetuación de nuestros patrones de vida e incluso de nuestras estructuras internas, sin entender cómo el mundo interno es co-construido conjuntamente con otros, nuestra capacidad de entender cómo podemos contribuir a cambiar esos patrones se verá seriamente limitada.


Lo importante no es tanto la distinción instinto-relaciones como la cuestión de si estas teorías tienen en cuenta las constantes influencias recíprocas que caracterizan nuestras vidas. “Las versiones antiguas del modelo instintivo son menos capaces de explicar esto debido a su énfasis en una causalidad lineal, en explicaciones causa efecto, y su falta de atención a cómo la biología influye y es influida por otras experiencias de la persona; cómo nuestras imágenes del pasado son permanentemente reconstruidas en el presente a la vez que siguen influyendo poderosamente sobre éste; las formas en las que la cultura, la raza, la clase, la etnicidad y la historia dan forma a cómo se expresan nuestros genes en la conducta, y cómo a la vez nuestros genes y nuestra historia y nuestras familias contribuyen a la forma en que nos definimos como miembros de los grupos a los que pertenecemos” (p. 95).


Capítulo 6. Los límites de la visión arqueológica: la teoría relacional y el modelo cíclico-contextual


En este capítulo Wachtel distingue el modelo arqueológico del modelo cíclico-contextual. El primero considera que la personalidad está organizada en capas más y más profundas que permanecen aisladas de la influencia de nuevas experiencias, pero que influyen y, en cierto modo, dirigen la vida de la persona. Para llegar a conocer a la persona tal como es ahora, hay que ir excavando capas hasta llegar a lo más profundo, donde están las fantasías y deseos que se han generado a partir de los instintos y que en su mayor parte permanecen inalterados. La psicoterapia, por tanto, debe ir descubriendo, recuperando o reconstruyendo el pasado, ir excavando sucesivas capas hasta llegar al material más arcaico que está enterrado en el fondo. En cambio el paradigma cíclico-contextual presenta una visión alternativa que tiene en cuenta los temas tradicionales del psicoanálisis, como los procesos inconscientes, la influencia de las experiencias tempranas, la transferencia, etc., pero también pretende tener en cuenta la enorme variabilidad de la conducta y la experiencia de los seres humanos de una situación a otra (incluyendo la influencia de la cultura, la clase social, la raza, el contexto socioeconómico más amplio, etc.) como una parte esencial del contexto de nuestra conducta, además del contexto relacional más inmediato que ha sido el foco de atención de los teóricos relacionales.


El modelo de Wachtel de la psicodinámica cíclica, que posteriormente ha denominado modelo cíclico-contextual, fue formulado para tener en cuenta no sólo los hallazgos e ideas de los psicoanalistas, sino de terapeutas e investigadores de otros campos. “Lo que enfatiza el psicoanálisis es cómo persistimos en pensamientos, fantasías y conductas que parecen estar fuera de lugar en relación al presente, y en cambio parecen más gobernadas por el pasado. En contraste, lo que otros teóricos e investigadores enfatizaron es que nuestra conducta es sensible al contexto inmediato y a los cambios que puedan darse en él” (p. 104). La psicodinámica cíclica intenta reconciliar estas dos líneas de pensamiento, describiendo cómo nuestra conducta y experiencia está gobernada por los acontecimientos que vivimos, y por otro lado nuestra respuesta a ese contexto está determinada no sólo por lo que ocurre en él, sino por nuestra particular experiencia o interpretación subjetiva de esos acontecimientos.


Según este enfoque, determinadas formas de conducta de la persona tienden a crear a su alrededor determinadas respuestas por parte de las otras personas, que él denomina “cómplices”. La persona tiende a comportarse de formas repetitivas, e inducir a que los demás se comporten de forma que mantengan un determinado patrón interaccional. Si el terapeuta es capaz de ver esto, puede ayudar al paciente a reconocer cómo, a veces muy sutilmente, induce a los demás a actuar en formas que perpetúan su forma de percibir el mundo, y podrá ayudarle a ver las secuencias repetitivas que caracterizan su interacción con otras personas. Dado que mucha de esta participación en patrones de interacción recíproca está fuera de la conciencia de la persona, es una tarea crucial del terapeuta arrojar luz sobre ello. Es decir, “no sólo nuestros deseos y fantasías deben hacerse más conscientes, sino también nuestra conducta, las acciones repetitivas e interacciones que constituyen nuestras vidas” (p. 106). Los viejos patrones de conducta, de afecto, de experiencia de uno mismo y de los demás, no persisten porque se quedaron anclados y enterrados sino porque esos patrones crean, una y otra vez, un particular tipo de vida que precisamente mantiene ese patrón.


Un ejemplo de la mutua influencia entre lo externo y lo interno es lo que ocurre, por ejemplo, con fenómenos como el apego o las consecuencias del trauma. En cuanto al apego, Wachtel argumenta que lo que permanece estable no es sólo lo interno, sino el contexto relacional en el que el niño crece (ya que sigue teniendo los mismos padres, que se relacionan de la misma forma), y dado que el niño con un estilo de apego seguro tiende a actuar frente a su entorno relacional de una forma diferente al de apego evitativo o ansioso, la conducta de las figuras de apego también continuará siendo diferente hacia uno y hacia otro. “Así, el potencial que haya para que la figura de apego actúe de forma sensible hacia las necesidades del niño será fomentado por el niño con el apego seguro y disminuido por el de apego inseguro. En el mundo emocional, también, parece que los ricos se hacen más ricos y los pobres más pobres” (p. 109). A esto hay que añadir, evidentemente, que las figuras de apego no están sólo respondiendo, sino contribuyendo también a generar un determinado estilo de relación, iniciando y manteniendo determinados patrones. Algo parecido ocurriría, por ejemplo, con una persona que ha sufrido un trauma. No sigue experimentando sus secuelas porque se hayan quedado fijadas en su cerebro determinadas experiencias, sino porque a raíz de la experiencia del trauma ha desarrollado determinadas formas de comportamiento o relación (por ejemplo, estar a la defensiva, ser desconfiada, mantener las distancias) que harán más difíciles sus relaciones, y así, el mundo seguirá siendo un lugar peligroso y hostil. Es decir, “un estilo de vida que se originó en un trauma puede convertirse en sí mismo en una continua fuente de traumatización que, a su vez, perpetúa ese estilo de vida problemático” (p. 111).


Uno de los casos clínicos que describe Wachtel es el de una paciente que, a raíz de su temor a expresar su enfado y que eso fuese destructivo o alejase de ella a la gente, hacía un esfuerzo por ser especialmente agradable y complaciente. Le costaba no sólo expresar sino incluso sentir su enfado o rabia. Intentaba siempre suavizar las cosas hasta el punto de que su propio punto de vista llega a desaparecer frente al del otro, pero de vez en cuando tenía un ataque de rabia que vivía como incontrolado. A veces, se alejaba de las personas que temía que pudiesen provocar este enfado, para evitar sentirlo. La forma de explicar esto desde la psicodinámica cíclica no es que la persona tiene un mecanismo de formación reactiva para mostrarse como amable cuando en realidad está enfadada, sino que una vez establecido este patrón de conducta tiene ciertas consecuencias, ya que hace que, efectivamente, encuentre en sus relaciones muchas situaciones que le harán sentirse engañada o frustrada. Y cuando esas situaciones se daban, ella redoblaba sus esfuerzos por ser aún más amable, y así, seguían dándose situaciones en las que no se la tenía en cuenta. Por tanto, su estilo de vida y de relación, diseñado en principio para evitar el enfado, acababa precisamente generando situaciones que provocan enfado. Este enfado no es algo del pasado, sino de las experiencias que la paciente está viviendo en su vida cotidiana una y otra vez. Por tanto, vemos cómo ciertos estados internos generan un tipo de comportamiento que paradójicamente acaba reforzando ese estado interno, manteniendo determinados patrones emocionales, de pensamiento y de conducta en la vida de la persona. Y aunque estos patrones son persistentes, Wachtel nos recuerda que hay una enorme variabilidad en el estado interno y en el comportamiento de la persona dependiendo de la situación, las personas con quienes esté, el momento, etc., y es fundamental para el terapeuta entender cómo esas diferencias en su funcionamiento están ligadas a las distintas situaciones.


¿Qué tiene que ver este fenómeno descrito por Wachtel con uno de los conceptos clásicos del psicoanálisis, como la compulsión a la repetición? Según el planteamiento original psicoanalítico, la persona tiende a repetir una y otra vez un cierto patrón porque está en el fondo intentando recrear el escenario original en el que ocurrió una situación problemática con el objetivo de hacer que el resultado esta vez sea diferente. Este esfuerzo suele ser inútil, ya que se trata de un intento poco apropiado para conseguir un cambio. En cambio, desde la psicodinámica cíclica no se plantea que la motivación sea precisamente recrear ese escenario original, sino justamente lo contrario, es decir, evitarlo. Lo que ocurre es que, irónicamente, el intento de evitarlo acaba haciendo más probable que vuelva a ocurrir.


Capítulo 7. Los estados del self, la disociación y los esquemas de subjetividad e intersubjetividad


En este capítulo se abordan las conexiones entre la psicodinámica cíclica y los conceptos de disociación y estados múltiples del self, ya que todos ellos tratan de explicar la enorme variabilidad de conducta y experiencia de la persona y la influencia del contexto relacional en las estructuras más profundas del psiquismo. En palabras del autor, “en el curso del desarrollo ocurren simultáneamente dos procesos que dan forma a la personalidad: por un lado, hay una consolidación de los patrones cíclicos, que tienden a atrincherarse; por otro lado hay una diferenciación, en la que en relación a diferentes contextos y señales, se manifiesta muchas veces el patrón dominante, pero se dan variaciones y contradicciones en determinados contextos con cierta regularidad” (p. 130). La primera tendencia es la que se señala con más frecuencia en las teorías clínicas, ya que los pacientes que vienen a consulta lo hacen en general porque hay determinados patrones persistentes que dominan sus vidas y que ellos han sido incapaces de cambiar. Pero la otra dimensión de la personalidad, la enorme variabilidad de la conducta y de la experiencia en respuesta a diferentes contextos, es igualmente importante y es crucial para el psicoterapeuta descubrir esos núcleos de cambio que están ya implícitos en la conducta del paciente.


La forma en que la persona A percibe o interpreta la conducta de B la va a llevar a actuar de una manera o de otra en relación a ella (con hostilidad, con tensión, con cercanía, etc.) y eso va a generar en B un cierto tipo de respuesta que puede contribuir a la llamada “profecía auto-cumplida”, ya que B acabará reaccionando de la forma en que A inicialmente lo había percibido. Lo curioso es que esa percepción inicial es “acertada” porque, en realidad, ha generado un tipo de conducta que tiende a confirmarla. De ahí puede venir la tendencia a que ese tipo de percepciones y conductas sean tan persistentes, ya que es muy probable la conducta o respuesta de la otra persona acabe confirmando la percepción inicial de la primera.


Al abordar las múltiples formas de experiencia que tenemos los seres humanos en diferentes contextos Wachtel señala la importancia de entenderlas en igualdad de condiciones unas y otras, en lugar de considerar unas como maduras y otras como infantiles o primitivas y, por tanto, rechazables. Precisamente la aceptación del paciente es fundamental para el buen trabajo terapéutico, y las interpretaciones del analista deben contener una invitación implícita a explorar y dejarse experimentar, en lugar de contener elementos de crítica o devaluación hacia ciertas manifestaciones o formas de actuar del paciente que se consideran inmaduras o disfuncionales.


La descripción de la variabilidad de la experiencia subjetiva se vincula con el fenómeno de la disociación, que se ha estudiado en los últimos años sobre todo en relación a las consecuencias de los traumas más graves. Aparte de estos casos extremos, la disociación es un concepto que nos ayuda a entender la gran variedad de alteraciones de la experiencia que se dan cotidianamente. Viéndolo de manera más amplia, “el psicoanálisis y la terapia psicoanalítica se refieren sobre todo a la restricción y fragmentación (es decir, disociación) de la experiencia que resulta de las presiones de la ansiedad, la culpa, la vergüenza, o la necesidad de conservar vínculos significativos. O dicho de forma diferente, lo que es crucial en el trabajo no es tanto lo que no conocemos de nosotros mismos, sino lo que, a la vez, conocemos y no conocemos” (p. 143). A veces, ciertos recuerdos traumáticos se quedan como arrinconados. No es que se hayan olvidado, pero es como si se quedan aislados de la red de asociaciones, como si esos recuerdos están ahí pero no pueden surgir espontáneamente. Es decir, no hay tanto una dicotomía de consciente- inconsciente, sino múltiples niveles de consciencia e inconsciencia, ya que a veces los contenidos no están fuera de la consciencia, sino por ejemplo, enmudecidos o con su contenido emocional desactivado. Trabajar terapéuticamente sobre la disociación implica restaurar, mejorar la capacidad de conectarse emocionalmente y ser capaz de actuar a partir de ese material que se evoca o se recuerda, implica articular la experiencia y también mejorar las conexiones entre esa y otras experiencias que han sido hasta entonces malentendidas o difíciles de modificar


Para conseguir esa mayor articulación de la experiencia, el analista hace un trabajo fenomenológico, es decir, “no bucea por debajo de la superficie del paciente para interpretar lo que éste realmente está sintiendo o experimentando, sino que descubre lo que está quedando fuera de la conciencia al prestar atención minuciosa a los detalles de la experiencia subjetiva del paciente” (p. 148). La conciencia es el camino privilegiado hacia el inconsciente, al que nos acercamos prestando atención a los contenidos de la conciencia, si son vividos con claridad o confusión, cómo aparecen o desaparecen ciertos contenidos, su calidad afectiva, etc. “El inconsciente no es tanto una zona oculta, sino que es una serie de potenciales para una experiencia más plena, una serie de inclinaciones y tendencias que guían y dan forma a la experiencia sin que el paciente las haya elaborado o tomado conciencia plena de ellos” (p. 149). Tal como lo explica el autor, “los psicoanalistas no bucean por debajo de la experiencia de la persona, guiados por una teoría normativa o estandarizada, sino que bucean dentro de esa experiencia. En lugar de intentar demostrar al paciente cómo se está engañando a sí mismo, le invitan a ver cómo se está limitando, cómo no está prestando atención o articulando algunos aspectos de su experiencia. En ese sentido, en lugar de rechazar la experiencia consciente como una tapadera de lo que realmente hay por debajo, intentan explorar esa experiencia y en el proceso, expandirla y profundizar en ella“(p. 149-150).


En el proceso analítico el terapeuta ayuda al paciente, según Stolorow, a darse cuenta del papel que juega al crear su propia realidad, a adquirir un conocimiento reflexivo acerca de cómo da significado o establece patrones basados en su interpretación y visión subjetivas. Es decir, lo que se explora no son sólo los procesos inconscientes tal como se entienden tradicionalmente, sino los principios organizadores de la persona (que son los que le llevan a establecer patrones que luego resultan problemáticos), o lo que se llama también el conocimiento implícito relacional. Wachtel va un paso más allá, al insistir en que no sólo se debe trabajar sobre la percepción o la experiencia subjetiva del paciente, sino a nivel de la acción, al explorar el rol de las acciones e interacciones mutuas en el campo de la intersubjetividad. Se trata de ver la influencia recíproca, bidireccional, entre la experiencia subjetiva por un lado, y las acciones en el mundo real por otro. Es decir, llegar a ver con el paciente que uno no persiste en viejas formas de ver o experimentar el mundo simplemente porque están internalizadas, sino porque se dan una serie de interacciones repetidas con otras personas, en las que la propia conducta juega un papel importante y en las que uno, sin querer, recluta a otros a jugar el papel de cómplices en esos patrones.


Capítulo 8. Exploración, apoyo, autoaceptación y la “escuela de la sospecha”


Una de las contribuciones más significativas del movimiento relacional ha sido el cuestionamiento de la psicoterapia como un proceso entre adversarios. Según el enfoque más tradicional, se suponía que el paciente afrontaba la terapia con muchas resistencias aunque fuese aparentemente colaborador y por tanto, si el terapeuta actuaba de una manera de forma amable o servicial, esto se veía como una contribución a la resistencia y una dificultad para el verdadero proceso de cambio. Una postura más reservada por parte del terapeuta era lo que supuestamente promovía una mayor autoexploración por parte del paciente. En esta visión de la persona y su proceso de cambio, se considera que nuestra conducta está dirigida en el fondo por motivaciones y fantasías primitivas y destructivas que permanecen básicamente sin modificar; el terapeuta percibe al paciente como fijado en un determinado estadio evolutivo y sospecha que está intentando obtener gratificaciones inadecuadas por parte del terapeuta y evadirse del verdadero trabajo terapéutico; por todo ello, el terapeuta tiende a evitar prestar apoyo explícito al paciente, y adopta una actitud de escepticismo o desconfianza ante el relato que hace de su experiencia, ya que lo importante es llegar a descubrir la “verdad” de los impulsos o motivaciones inconscientes que están actuando por debajo.


Wachtel cita una descripción bastante llamativa de Orbach, un psicoanalista británico, acerca de esta visión de la terapia como un proceso entre adversarios, que lleva a que “el paciente, que no sabía cuáles eran las reglas de la terapia, de alguna forma siempre acababa transgrediéndolas. El paciente podría hacer algún comentario sobre los libros del despacho del terapeuta (envidia de los conocimientos del analista o desconfianza en su capacidad de pensar por sí mismo), decir hola al terapeuta si se lo encontraba en la calle (invasor e inapropiado), hablar demasiado (controlar el espacio), hablar demasiado poco (no dejar espacio para que le afecte nada), sentir demasiado (incapacidad de pensar) o no sentir lo suficiente (defenderse de la desesperación, la devastación, la depresión), felicitar al terapeuta por lo mucho que le está ayudando la terapia (seductor y evasivo), llegar pronto (demasiado ansioso), llegar tarde (controlador), o inducir en el terapeuta el deseo de cuidarle (manipular al terapeuta); todas estas conductas eran invariablemente interpretadas como evidencia de las defensas del paciente contra la forma de estar en terapia que quería el analista “ (p. 160).


Aunque esto puede ser hasta cierto punto una exageración, resalta el tipo de enfoque clínico que Wachtel rechaza y cuestiona. Precisamente este libro pretende ofrecer una alternativa a esa postura del terapeuta como de adversario, poco expresivo, que se ha considerado la más adecuada para hacer un buen trabajo exploratorio, e ir más allá de la supuesta dicotomía que hay entre establecer una relación o una terapia de apoyo y hacer un buen trabajo exploratorio y analítico del paciente, sacando a la luz los aspectos más difíciles de su carácter o de su vida. De hecho, para Wachtel ambas cosas van unidas, ya que para que el paciente se anime a experimentar las partes de sí mismo más difíciles hace falta que el terapeuta cree un ambiente de apoyo en la terapia, que permita que se muestren aquellos contenidos que el paciente vive como más vergonzosos o amenazantes. Para trabajar sobre los aspectos más dolorosos u ocultos del paciente y promover el cambio no hace falta sólo promover el insight, sino sobre todo fomentar una mayor autoaceptación. El objetivo prioritario de la terapia no es tanto descubrir lo que está oculto o inconsciente como ayudar al paciente a sentirse menos amenazado, de forma que pueda aceptar más todas sus experiencias y vivencias y no necesite dejarlas fuera de la conciencia.


El elemento de apoyo en la terapia no se contrapone a la actitud exploratoria, sino que ambos constituyen las dos caras del mismo proceso. Tal como defiende el autor, sin el suficiente grado de apoyo, la exploración y el insight se hacen mucho más costosos, mientras que sin la suficiente exploración el apoyo del terapeuta se convierte en un ejercicio superficial que ofrece una comprensión parcial del paciente. Frente a esta propuesta de integración de ambos elementos, la postura tradicional de muchos autores psicoanalíticos ha sido la de evitar la autorrevelación y en general una postura del terapeuta más abierta o de apoyo. Se consideraba que la terapia de apoyo era un tipo de terapia más superficial, que en lugar de descubrir los contenidos inconscientes contribuía a taparlos sin desmontar las defensas del paciente. Por tanto, sólo se debía adoptar esta postura cuando por alguna razón, como la gravedad del diagnóstico del paciente o la debilidad de sus recursos yoicos, no era posible o aconsejable realizar una terapia más exploratoria.


En un ejemplo significativo de la diferencia entre estos dos enfoques, McWilliam expone el caso de un paciente que percibe al terapeuta como molesto o enfadado, y propone que “si es un paciente neurótico que pregunta ¿estás enfadado conmigo?, el terapeuta debería responder “¿Qué viene a tu cabeza, cómo te sientes acerca de lo que significa que yo pudiese estar enfadado contigo?”. Por el contrario, si es un paciente psicótico el que hace esa pregunta, la respuesta debería ser “Eres muy perspicaz. Supongo que, efectivamente, siento un cierto malestar, conmigo mismo y contigo. Estoy un poco frustrado porque parece que no soy capaz de ayudarte tanto como me gustaría. ¿Por qué me has hecho esa pregunta?” (p. 165). Para Wachtel, claramente la segunda respuesta es la más adecuada y eficaz, capaz de conectar con cualquier tipo de paciente y no sólo los más graves.


Por debajo de esta postura del terapeuta como alguien que no debe ofrecer apoyo explícito al paciente, está una visión del ser humano como alguien que en el fondo acumula deseos que realmente son peligrosos e inapropiados y que, si se permitiese su expresión, serían destructivos. Esto parte de la idea de Freud de que nuestros deseos más fundamentales son incompatibles con los requerimientos de la vida civilizada en sociedad. Para madurar y ser adulta la persona necesita “domar” esos impulsos, renunciar a los deseos y sentimientos más profundos; superar las fantasías infantiles. De ahí se deduce que la postura del analista no debe ser la de gratificar esos supuestos deseos infantiles del paciente (con lo que estaría alimentando su neurosis), sino ayudarle a tolerar la frustración y renunciar a ellos, dejar de actuar de forma infantil y acabar de hacerse adulto. Esto es justamente lo contrario de la propuesta de Wacthel, que sostiene que “la meta no es la autocensura o la renuncia (…), sino que es la autoaceptación. Implica la reapropiación de los sentimientos y deseos que ya han sido repudiados y que necesitan volver a ser admitidos” (p. 175).


Esta visión negativa de la naturaleza humana se puede entender en un contexto más amplio dentro de lo que Ricoeur ha llamado “la escuela de la sospecha”, integrada por Freud, Nietzsche y Marx. Lo que estos autores tienen en común es “un enfoque que busca desenmascarar, desmitificar y desmontar las ilusiones” (p. 176). El psicoanálisis, en concreto, no acepta las cosas tal cual se muestran, sino que cree que detrás de los comportamientos tanto racionales como irracionales hay motivos o deseos ocultos. Así, para llegar a ser libres de estas ilusiones que nos hemos creado, debemos exponer y desenmascarar los significados ocultos. El problema con este enfoque es que “asume que las percepciones del paciente son ilusorias, que está ocultando algo, que es sólo parcialmente consciente de lo que le ocurre. Esto puede crear una visión por parte del terapeuta y una experiencia para el paciente que es invalidante, que rechaza su experiencia en lugar de explorarla y ampliarla. Implica que el paciente en el fondo desea otras cosas en lugar de (y no además de) lo que conscientemente desea, y por tanto, que su conocimiento de sí mismo está equivocado en lugar de ser incompleto” (p. 178).


La herramienta básica del trabajo psicoanalítico, la interpretación, puede contribuir tanto a aliviar la ansiedad, la culpa y la vergüenza que el paciente siente respecto a ciertos aspectos de sí mismo como, inadvertidamente, a incrementarlos. El terapeuta debe siempre tener en cuenta cómo sus comentarios o interpretaciones pueden ser percibidos por el paciente y cómo pueden implicar una participación (no intencionada) del terapeuta en el papel de cómplice de determinados patrones de interacción. El paciente puede evocar en el terapeuta, sin que éste sea consciente de ello, el mismo tipo de respuesta que con frecuencia evoca en otras personas. Por ejemplo, un paciente que busca contacto y ayuda pero que simultáneamente se protege demasiado y no se llega a exponer, dificultará el apoyo que le pueda ofrecer el analista, que puede sentirse frustrado y volverse especialmente crítico con el paciente (reforzando así la idea de éste de que debe seguir protegiéndose). Se establece así el escenario para el siguiente ciclo de interacciones, en el que la interpretación del analista se convierte en parte del proceso que perpetúa los problemas del paciente. Por tanto, los comentarios o interpretaciones del analista deben situarse en su contexto, tener en cuenta qué efecto tienen en la relación, y tomar siempre en cuenta, cuando se interpreta la transferencia, que la vivencia o percepción del paciente frente al analista no es errónea, sino que es evocada por algo real que ha ocurrido en la interacción o el comportamiento de éste. Cualquier sentimiento que emerge en el curso del trabajo terapéutico no sólo tiene que ver con al dinámica interna del paciente sino con el papel que juega el terapeuta en el patrón que se observa. Por tanto, cuando un paciente, por ejemplo se enfada ante la interpretación del terapeuta que comenta que él actúa así, sin exponerse del todo, porque sigue pensando que el terapeuta va a actuar como hacían sus padres (con el mensaje implícito de que está equivocado en su percepción), lo que ocurre no es que esté experimentando una rabia antigua que viene exclusivamente de su interior, sino que es una respuesta al tipo de interacción que se da entre terapeuta y paciente en ese mismo momento


Frente a la metáfora tradicional del psicoanálisis como la interpretación de un texto escrito en un lenguaje que había que descifrar para desentrañar el significado oculto, Wachtel defiende la línea desarrollada por Stern de considerar que el trabajo psicoterapéutico consiste en trabajar sobre una experiencia no formulada, una especie de borrador o apuntes de un texto que aún no se ha escrito del todo, y ayudar a que emerja y se articule esa experiencia que no había llegado a formularse. Además, las interpretaciones no son en sí mismas correctas o falsas, ya que hay muchas posibles interpretaciones que podrían encajar en un mismo material, y se trata de encontrar la que sea más útil y eficaz, la que tenga mayor potencial para generar cambio y crecimiento en el paciente. El empeño del terapeuta por comprender al paciente no va dirigido a mostrarle que estaba equivocado en sus percepciones, sino ayudarle a expandir su experiencia de sí mismo, amplificarla y enriquecerla. Tomando en cuenta (en lugar de descartar) la experiencia que el paciente tiene de sí mismo, se van añadiendo o construyendo otros aspectos que la persona aún no sabía de sí misma, de forma que se le ayuda a aceptar e ir más allá de esos aspectos de sí mismo que habían quedado bloqueados por la ansiedad.


Capítulo 9. Insight, experiencia directa, y las implicaciones de una nueva forma de entender la ansiedad


“Los problemas psicológicos y emocionales no vienen de nuestros instintos primitivos o destructivos, sino de cómo aprendemos a lo largo de nuestro desarrollo a mirar con horror y repulsión algunos de los sentimientos y deseos que son parte fundamental de nuestro self. Teniendo en cuenta lo dependientes que somos en nuestro apego a las figuras importantes en nuestra vida, cualquier señal de que estemos disgustándoles o de que nos van a rechazar puede llevarnos a distorsionar nuestras propias experiencias en un intento por ser lo que el otro quiere que seamos, y ganarnos así su aprobación y su amor. Desde esta perspectiva, la terapia no es tanto una cuestión de desenmascarar o desmontar las ilusiones, sino un proceso en el que el paciente puede superar sus miedos y su desconfianza hacia sí mismo y así puede alcanzar una mayor autoaceptación” (p. 195-96).


El propósito central de la terapia debe ser ayudar al paciente a superar la culpa, la vergüenza y la ansiedad que le llevan a rechazar ciertas partes de sí mismo. Wachtel considera que la ansiedad no es el resultado de la represión (tal como aparecía en las primeras formulaciones de Freud), sino que la ansiedad es precisamente la causa de que la persona utilice la represión u otros mecanismos de defensa para mantener fuera de la conciencia o de la plena experiencia emocional determinados contenidos. Sólo cuando el terapeuta ha podido ayudar a la persona a estar menos asustada de sus pensamientos y sentimientos y ya no necesita defenderse de ellos, es cuando puede empezar a integrarlos y no volverá a reprimirlos.


¿Cómo puede el terapeuta ayudar a la persona a manejar y superar su ansiedad o miedos? Parece que uno de los factores clave, tal como se concluye en numerosas investigaciones desde el paradigma conductual, es la exposición a la situación temida. Dado que en terapia los miedos con frecuencia no se refieren a un objeto externo identificable (por ejemplo, una fobia), sino a problemas más generales de la vida y las relaciones, no es tan fácil para el terapeuta fomentar la exposición del paciente o saber exactamente a qué se tiene que exponer. La ansiedad ante algo hace que la persona evite enfrentarse o vivir esa experiencia, impide por tanto que llegue a comprobar si sigue siendo o no amenazante, y dificulta el aprendizaje mediante exposiciones repetidas a esa experiencia y procesos de ensayo y error. Así, ciertos segmentos de la experiencia permanecen arrinconados y es necesario que el terapeuta facilite el contacto experiencial con los pensamientos, sentimientos, etc., que hasta entonces han sido evitados, y que sus intervenciones y sus interpretaciones tengan también un elemento de exposición emocional y vivencial. La clave del trabajo terapéutico, en este sentido, es que el terapeuta sea capaz de ver o de intuir cuáles pueden ser esas partes de la experiencia del paciente que éste teme o evita, y que cree las condiciones para que el paciente vaya exponiendo a ellas.


Las ansiedades o miedos que sufrimos no son los que se originaron en el pasado y permanecen inalterables. Lo que permanece son las consecuencias de esos miedos, ya que nos llevan a actuar de determinadas maneras que nos impiden exponernos a determinadas experiencias y probarnos a nosotros mismos afrontándolas. Así, limitamos nuestra vitalidad y creatividad, nos restringimos y, paradójicamente, en el intento de defendernos, nos hacemos más vulnerables y menos preparados para afrontar determinadas situaciones. Es decir, que “la ansiedad genera represión y ésta a su vez mayor ansiedad al hacernos y sentirnos más vulnerables. Se crea un círculo vicioso, en el que la ansiedad genera defensas que generan mayor ansiedad, y así sucesivamente. O, como dicen los terapeutas familiares, la solución se convierte en el problema” (p. 219).


Capítulo 10. Actuaciones (enactments), la nueva experiencia relacional, y el conocimiento relacional implícito


En este capítulo Wachtel destaca la necesidad de combinar en el trabajo terapéutico el interés por la experiencia subjetiva del paciente junto con el análisis de los círculos viciosos que mantienen los patrones problemáticos. Para ello es necesario que se considere al terapeuta no como un intérprete de la experiencia del paciente, sino como un verdadero participante en las experiencias relacionales que promueven cambio, al intervenir implícitamente sobre los esquemas relacionales internos del paciente. La terapia promueve el cambio a través de la relación o, en palabras de Alexander, de una “experiencia emocional correctiva”: “la palanca del cambio es la experiencia directa que contradice las expectativas que uno mantiene desde sus experiencias pasadas, y no tanto las interpretaciones que explican esas experiencias como ancladas en el pasado” (p. 224). El terapeuta está implicado en el mundo relacional del paciente, y precisamente su labor es darse cuenta de cómo se ponen en marcha con él los patrones relacionales problemáticos y ser capaz de responder de manera diferente a la de otras personas significativas en la vida del paciente. Por tanto, la eficacia de las intervenciones del terapeuta no tiene que ver con que tengan un contenido más o menos acertado, sino con el momento en que se producen y el significado que tienen en ese momento y para ese paciente en particular. El cambio ocurre no porque el terapeuta siempre intervenga acertadamente, sino porque presta atención a lo que va aconteciendo en la relación con el paciente, a los encuentros y desencuentros con él, y trabaja sobre esos desencuentros en la relación terapéutica que son tan importantes en el proceso. Cualquiera que sea la forma de intervenir (o de no intervenir) del terapeuta, siempre tiene un impacto sobre el paciente, y lo único que el terapeuta puede hacer es intentar tener en cuenta de antemano las posibles consecuencias de su decisión.


Wachtel ofrece un ejemplo muy clarificador de su experiencia con un paciente. Se trataba de una persona muy paranoide que veía también al terapeuta y a otras muchas personas en su vida como críticas y distantes, tal como había sido con él su padre. Un día el paciente la pidió a Wachtel un cambio de cita y éste, en lugar de acceder a esta petición bastante razonable, se puso a interpretarla en el más puro estilo clásico. Ahí, Wachtel se dio cuenta de que en el fondo se estaba vengando del paciente por ser tan difícil, y que por eso actuaba con él de esta manera que es tan atípica de él. Es en ese momento cuando le dice: “Tú has hecho una petición simple y directa, pidiéndome un cambio de cita. Y lo que yo he hecho ha sido hacerte pasar un mal rato, poner obstáculos y dificultades en respuesta a tu petición. En primer lugar, quiero pedirte disculpas; siento mucho lo que he hecho. Pero quiero decirte algo. Tú no puedes saber si realmente te estoy diciendo la verdad, así que tendrás que fiarte de mi palabra, pero te aseguro que la forma de comportarme ahora contigo no es mi forma habitual de actuar. Normalmente ante una petición así, simplemente accedería a ella. (…) Sin embargo, hoy me he puesto a contestarte como si fuese un agente del FBI interrogándote. Y cuando pienso en mi respuesta, me llama la atención cómo se parece a lo que tú describes que son las respuestas de muchas otras personas en tu vida hacia ti. (…) Cuando pienso en este comportamiento mío, tan poco usual, (…) me pregunto, ¿qué es lo que ocurre que hace que la gente actúe contigo de la forma en que lo hacen? ¿Qué es lo que me hizo actuar de una manera tan atípica en mí? Si podemos entender el enredo en que nos hemos metido, y que parece que a ti te ocurre con tanta frecuencia, podría resultarte muy útil” (p. 233-34). Esta intervención significó un verdadero punto de inflexión en la terapia, y el paciente, lejos de ponerse a la defensiva, reaccionó con curiosidad e interés.


Este es un ejemplo en el que se habla de lo que acaba de pasar entre el terapeuta y el paciente, es decir, las “actuaciones” (enactments), y se hace un comentario relacional, incluyendo la participación de ambos y no sólo del paciente. Al tener en cuenta el terapeuta su propia participación en esta secuencia, permite al paciente tomar en cuenta ese comentario sin sentirse tratado injustamente. No se habla de algo generado sólo por el paciente, sino que se le describe como atrapado en algo, de forma que puede empezar a explorar cuál es su rol en ese patrón. Esto nos lleva a una visión sistémica, en la que el foco no deben ser los puntos flacos del paciente, sino la secuencia repetitiva en la que se ve atrapado una y otra vez con varias personas. Cuando esto ocurre, cuando se repite el mismo tipo de interacción problemática entre terapeuta y paciente, aparece el potencial para una experiencia emocional correctiva, al poder hablar de cómo ambos han participado en ese círculo vicioso.


Capítulo 11. Confusión acerca de la autorrevelación: los asuntos reales, los pseudo-asuntos y la inevitabilidad de sus consecuencias


Las autorrevelaciones del terapeuta constituyen uno de los elementos diferenciales (y a veces malentendidos) del enfoque relacional en psicoterapia, y en este capítulo Wachtel aclara cuándo y cómo pueden ser útiles en el proceso terapéutico. Comienza por reconocer que, tanto con las autorrevelaciones como con cualquier otro comportamiento del terapeuta, “todo lo que hacemos en nuestro papel de terapeutas (y todo lo que no hacemos) (…) tiene múltiples posibles significados e implicaciones” (p. 245). Lo que en un momento dado puede tener un impacto positivo en el proceso terapéutico, puede influir negativamente en otro momento. “Y nunca podemos elegir no actuar, puesto que no actuar o no intervenir es en realidad una elección acerca de la forma de actuar” (p. 246). El terapeuta va tomando decisiones constantemente acerca de cómo actuar con cada paciente, y se mantiene atento a las consecuencias de esas acciones, a cómo ese paciente particular en ese momento concreto reacciona a su intervención o comentario. “Esto es lo que distingue a un buen terapeuta, y no tanto la supuesta corrección de un estilo particular de intervención” (p. 247).


Hay muchas situaciones diferentes en las que se puede hacer una autorrevelación. Por ejemplo, a veces el paciente hace una pregunta concreta acerca de algún aspecto de la vida personal del terapeuta, como sus vacaciones o su relación de pareja. El terapeuta puede elegir contestar o no dependiendo de su valoración del significado de esa pregunta: puede ser una pregunta inocente o en la que el paciente se permite mostrarse más y ser más abierto sobre su curiosidad hacia el terapeuta, o por el contrario puede ser una pregunta que implique incomodidad para el terapeuta, ya que la vive como una invasión o como una evasión de los temas que deberían estar abordando en la terapia. Aquí, como en otras muchas ocasiones, el terapeuta debe optar por una respuesta u otra dependiendo de su sensación de lo que está ocurriendo en la relación terapéutica en ese momento dado.


Otra situación diferente es cuando la autorrevelación no se da ante una pregunta del paciente, sino que el terapeuta voluntariamente habla acerca de lo que piensa o siente sobre lo que está ocurriendo en sesión, como en el caso del paciente de Wachtel en el capítulo anterior. Este tipo de intervenciones sirven normalmente para arrojar luz sobre los procesos de interacción entre el terapeuta y el paciente. En otros casos, el terapeuta puede compartir con el paciente alguna información de su vida personal, que contribuya a apoyar al paciente en su movimiento hacia el cambio. Wachtel también comparte un ejemplo personal, relatando el caso de un paciente que se sentía acomplejado y limitado en sus posibilidades de éxito por provenir de una familia humilde que le había transmitido el mensaje de que él siempre se vería limitado. El autor reveló al paciente que él también había tenido una experiencia similar con sus propios padres, que eran personas temerosas que no le prepararon para enfrentarse al mundo, y que, por ejemplo, no le dejaron de pequeño aprender a montar en bici y eso fue algo que siempre le pesó y acomplejó. Cuando de adulto su propio analista le confrontó con el hecho de que, en lugar de quejarse y seguir sintiéndose inadecuado, debería finalmente animarse a aprender a montar en bici, él lo hizo con la ayuda de su mujer (como aprenden los niños pequeños con sus padres), y esto supuso un gran logro personal para él. Al compartir esto, quería dar el mensaje al paciente de que se puede conseguir lo que uno quiere, aunque le cueste un esfuerzo mayor, y le ofrecía implícitamente un modelo de afrontamiento con el que identificarse. Aunque podría cuestionar la idealización del paciente hacia el terapeuta, también daba la posibilidad de admitir que incluso las personas que uno admira también pueden tener sus fallos. Y sobre todo, desafiaba la idea del paciente de que el terapeuta era exitoso porque provenía de un contexto facilitador, totalmente diferente al suyo, y le animaba a movilizarse ante el cambio y asumir nuevos riesgos, tal como hizo Wachtel con su bicicleta en Central Park.


Aunque la autorrevelación puede tener un valor terapéutico, está claro que el relativo anonimato del terapeuta también puede tener sentido y sirve para protegerle y no quedar demasiado expuesto. El terapeuta no puede estar abriéndose ante todos los temas o situaciones (que pueden ser muchos) que toquen también aspectos personales vulnerables suyos, porque no sería bueno ni para él ni para el paciente. Pero tampoco puede hacerse totalmente impermeable al dolor o situaciones que le puedan afectar. Incluso si uno no autorrevela nada, lo que trabaja con el paciente acaba afectándole internamente, le genera reacciones emocionales. Y cuanto más profundo entra en la experiencia del paciente, más profundamente puede conectar con la suya propia. Por tanto, hay que encontrar el equilibrio entre el anonimato que permite la autoprotección del paciente (y deja el campo totalmente libre para la autoexploración del paciente), y la disponibilidad a la hora de asumir riesgos y entrar con el paciente en territorios de incertidumbre. Este es un dilema que, como tantos otros que se plantean en el trabajo terapéutico, tiene sus consecuencias sea cual sea la opción elegida.


Capítulo 12. El mundo “interno”, el mundo “externo”, y el mundo habitado: movilizando al paciente para los cambios en su vida cotidiana


En el último capítulo del libro el autor expone los elementos clave de su estilo particular de hacer terapia, derivados del modelo de psicodinámica cíclica. Tal como resumía al final del capítulo anterior, los principios sobre los que se asienta este trabajo son: “evaluar los círculos viciosos que se dan en la vida del paciente y ver cómo se puede salir de ellos; identificar las formas en que el paciente evoca experiencias que mantienen ese patrón; intentar ayudar al paciente a superar la ansiedad, la culpa y la vergüenza que han limitado su vida y le han impedido el acceso a algunos de sus deseos y experiencias más vitales; enfatizar no sólo el insight sino promover la exposición directa a las experiencias que ha estado evitando (y evitando darse cuenta de que las evitaba); prestar atención a las formas en que los comentarios del terapeuta pueden fomentar o disminuir la autoestima del paciente, y enfatizar, en cambio, una mayor aceptación por parte del paciente de sus propios pensamientos y sentimientos; promover nuevas experiencias relacionales con el terapeuta que le ayuden a superar las ansiedades y cambiar los patrones problemáticos de su vida; y trabajar en terapia para extender esos nuevos patrones a la vida cotidiana del paciente, y no sólo en la consulta del terapeuta“ (p. 264-65).


Wachtel subraya la necesidad de que la terapia movilice al paciente para el cambio, en lugar de centrarse únicamente en explorar las intimidades o los aspectos más ocultos de su personalidad. Existe el peligro de que aunque se cree una buena alianza terapéutica y el paciente se encuentre muy a gusto en la terapia, luego no cambie significativamente su funcionamiento fuera de la consulta. Es decir, que “el terapeuta y la terapia se conviertan en un maravilloso oasis, mientras que el paciente siga viviendo en el desierto” (p. 267). La psicodinámica cíclica resalta la interconexión entre nuestro mundo interno y los acontecimientos de la vida cotidiana, y a la vez que clarifica la experiencia subjetiva del paciente o le ayuda a sentirse comprendido, le empuja a movilizarse e interactuar de forma diferente con el mundo. “Para eso se requieren intervenciones que interrumpan los círculos viciosos y los sustituyan por círculos virtuosos, patrones que expandan en lugar de limitar la experiencia de la persona” (p. 269).


Una de las herramientas clave del trabajo terapéutico, la interpretación, debe dejar de verse como una intervención del analista dirigida a revelar al paciente los contenidos de su inconsciente, o siguiendo la analogía de Freud, como el conductor del tren que informa al pasajero a dónde se dirige. El problema con este enfoque es que el intérprete siempre está mejor informado que el que recibe la interpretación. En lugar de eso Wachtel propone una “reinterpretación de la interpretación”, en la que ésta pasa a verse como una creación o un producto del que interpreta (de manera similar a un crítico de arte analizando una obra), la visión particular del terapeuta acerca de algo que podría ser interpretado de forma diferente por otras personas. Vista así, la interpretación tiene un componente de interés, respeto, conexión con aquello que uno está intentando interpretar, aproximándose a ello con la idea de seguir aprendiendo algo o percibiendo nuevos matices.


Las interpretaciones, según Wachtel, no sólo deben iluminar ciertos aspectos del pasado o del presente del paciente, ayudándole a entender mejor quién es y cómo funciona en la vida, sino que deben ayudarle a “entender cómo podría ser diferente, a imaginar y atreverse a aspirar a mayores posibilidades, a ver el camino hacia una forma alternativa de vivenciarse a sí mismo y una forma alternativa de vivir” (p. 272). Para trabajar en este enfoque orientado al futuro y al cambio, Wachtel toma ideas del modelo sistémico o de los enfoques narrativos, que hablan de cómo nos influyen las historias que nos contamos a nosotros mismos, las narrativas que creamos para explicar nuestras propias vidas, nuestra historia, nuestras características, sentimientos, etc. Desde el modelo sistémico/ narrativo el énfasis está en “facilitar una versión diferente de la historia de la vida del paciente, que permita al paciente dar sentido a lo que anteriormente vivía como confuso e incomprensible y que da a su historia nuevos significados y posibilidades” (p. 274). Hay narrativas explicativas o descriptivas, que describen o dan significado a cómo es el paciente. Y hay otras, más características del enfoque sistémico y estratégico, que son las llamadas “narrativas de posibilidad”, que permiten al paciente ver o imaginar un futuro diferente y emprender cambios o acciones para conseguir ese futuro. Wachtel defiende la necesidad de trabajar en terapia sobre ambos tipos de narrativas, o dicho de otra manera, sobre los aspectos problemáticos del paciente (pasado o presente) y sus posibilidades de cambio (futuro).


Otra polaridad sobre la que debe asentarse el trabajo terapéutico es la dialéctica entre la aceptación y el cambio: “El paciente necesita sentirse entendido y comprendido tal como es, pero necesita también ver (y saber que el terapeuta ve) que puede ser diferente de cómo ha sido hasta ahora, que puede ser más de lo que ha sido” (p. 274). Es importante contemplar ambas posibilidades, incluso simultáneamente, y moverse entre ellas tal como hacen, según comenta Wachtel, algunos modelos sistémicos con el uso de la paradoja. El terapeuta debe identificar con el paciente cómo los círculos viciosos han contribuido a mantener determinadas estructuras internas y a protegerle de situaciones amenazantes o temidas y a la vez le han limitado en el desarrollo de su repertorio emocional o conductual y han restringido sus posibilidades de crecimiento. Hay que hacer visibles para el paciente las formas en que él mismo contribuye a perpetuar sus problemas, o la discrepancia que hay entre sus intenciones (positivas) y las consecuencias que se derivan de sus actos (a veces negativas o paradójicas). El terapeuta debe hacer esto sin que el paciente se sienta juzgado o criticado, ayudándole a la vez a encontrar sus propias soluciones.


Otro de los elementos de una terapia eficaz es el refuerzo de las potencialidades del paciente y de las posibilidades de cambio que ya forman parte de él. Es decir, la terapia no sólo se debe centrar en clarificar la naturaleza de los problemas del paciente, sino que debe también fomentar y desarrollar las tendencias y capacidades que ya están implícitas en él y que han sido limitadas o coartadas por las dinámicas circulares que se repiten en su vida. Si los comentarios del terapeuta contienen un mensaje implícito crítico o negativo, señalando lo patológico, es lógico que los pacientes se resistan a ellos. Además, una parte de los problemas del paciente tienen que ver precisamente con su incapacidad de darse cuenta de sus fortalezas y recursos. El paciente necesita ayuda para encontrar una forma de entenderse a sí mismo que no deje fuera las partes más negativas o incómodas, pero que contextualice esos aspectos de sí mismo de forma que le ayude a desengancharse de los patrones problemáticos en los que está enredado. Desde un punto de vista constructivista, dice Wachtel “hay muchas maneras igualmente válidas de describir los patrones de pensamiento, afecto y conducta que son problemáticos para el paciente, y esto nos lleva a considerar cuál de las muchas posibles descripciones o interpretaciones es más útil para el trabajo terapéutico” (p. 283).


Precisamente al considerar las diferentes formas de describir a los pacientes, Wachtel se lamenta del uso que muchos psicoanalistas hacen del lenguaje, que suele estar muy centrado en la patología y que les lleva a ver al paciente a través de determinados calificativos o etiquetas, como un “borderline”, una “anoréxica”, un “esquizoide”, etc. No es que se deban utilizar eufemismos o no entrar a fondo en los problemas, sino tener en cuenta que diferentes formas de hablar de algo nos lleva a diferentes formas de percibirlo. Lo que el terapeuta debe comunicar es una visión del paciente que incluya su parte más “oscura”, pero sin dejar de lado sus potencialidades. Hay una gran variabilidad de la conducta humana o el nivel de funcionamiento del paciente según las circunstancias o el contexto, y tanto las partes más disfuncionales como las más maduras o mejor adaptadas forman parte de él. El paciente no “es” de una manera determinada siempre, sino que, aun teniendo determinadas dificultades o problemas, puede mostrar distintos niveles de funcionamiento. Las descripciones, por lo tanto, no deben ser estáticas sino dinámicas, atendiendo tanto a cuando la persona funciona o actúa de una forma más problemática como cuando lo hace de formas más saludables, es decir, teniendo en cuenta las excepciones y los momentos en que es capaz de no dejarse atrapar en el patrón problemático. Wachtel recomienda que los terapeutas señalen estas diferencias precisamente cuando el paciente muestre un funcionamiento más saludable, ya que desde ahí será más fácil explorar qué es lo que puede estar ocurriendo que hace que otras veces le resulte más difícil actuar así.


Finalmente, otra de las estrategias terapéuticas que propone Wachtel es la de hacer comentarios atribucionales, que atribuyen al paciente determinada cualidad, capacidad, conocimiento, etc. incipiente aún en él, pero que el terapeuta quiere ayudar a que sean incorporados como parte de su visión de sí mismo. Consiste en decir las cosas al paciente como si él mismo ya hubiese caído en la cuenta de ello, aunque probablemente sólo lo ha hecho a medias, en lugar de decirle cosas como si el terapeuta es quien las ha visto y está informando al paciente sobre algo que él mismo no ha visto.


Comentario


Desde mi formación y trabajo dentro del modelo sistémico, me interesan mucho otras aportaciones que puedan complementarlo, sobre todo en su aplicación al contexto de la psicoterapia individual. Los libros de Paul Wachtel, psicoanalista, y de su mujer, Ellen Wachtel, terapeuta sistémica, siempre aportan ideas útiles, y por eso me animé a elaborar esta reseña sobre el último libro de Paul Wachtel. Hace unos años cayó felizmente en mis manos, casi por casualidad, el único libro de Paul Wachtel que hasta ahora ha sido traducido al español, “La comunicación terapéutica. Principios y práctica eficaz” (Editorial Desclee de Browver, Bilbao, 1996), y desde entonces lo he utilizado y recomendado como libro y autor de referencia. Wachtel transmite una sensación de honestidad al exponer ejemplos concretos de su trabajo y a veces hasta de sus errores, y hablando de su propia experiencia como terapeuta o supervisor. Los terapeutas nos escondemos demasiadas veces detrás de conceptos o modelos teóricos, sin hablar verdaderamente de lo que nos pasa, nuestro estilo particular de trabajo, ni de nuestros dilemas o dudas. Por eso es reconfortante encontrar a alguien como Wachtel que sí lo hace, con transparencia y humildad, a la vez que con erudición. Es cierto que su estilo, sobre todo en el libro objeto de esta reseña, es a veces un poco farragoso, y que en el intento de puntualizar y clarificar sus puntos de vista, a veces vuelve una y otra vez sobre el mismo tema hasta que todos los matices y detalles han quedado suficientemente expuestos. Pero lo más valioso es que plantea un modelo y un enfoque clínico bien articulado, práctico y clarificador y que tiene la virtud de tender un puente entre el psicoanálisis y el modelo sistémico, para que ambos encuentren en el otro una forma de profundizar y ampliar sus posibilidades de aplicación.


Wachtel menciona al principio del libro que las etiquetas con las que los terapeutas nos identificamos, “psicoanalista”, “sistémico”, “relacional”, etc., suelen ir dirigidas a establecer nuestra pertenencia a determinados grupos profesionales y en realidad “son una forma de delimitar fronteras, similar al método que nuestros parientes los animales utilizan para dejar su olor y así marcar claramente los límites de su territorio, como diciendo: este es mi territorio, y a partir de ahí, es el tuyo” (p. 8). Wachtel ha querido ir más allá del territorio habitual de los psicoanalistas para crear un modelo integrador en el que caben elementos del modelo conductual y sobre todo del sistémico. Reconozco que yo también me siento identificada con esta necesidad de explorar otros territorios más allá de los que marcan las asociaciones, escuelas o colectivos profesionales, y por eso me atrae el trabajo y la actitud de este autor, de curiosidad y respeto hacia otras aportaciones teóricas. En este libro se describe un camino que, partiendo de los planteamientos del psicoanálisis más ortodoxo, avanza hacia los modelos relacionales y de ahí, a la incorporación de una visión contextual sistémica, en el modelo de psicodinámica cíclica. Al observar este recorrido, me resulta muy interesante ver cómo se describen como hallazgos muy significativos para los psicoanalistas algunas ideas básicas del modelo sistémico (por ejemplo, que cualquier conducta es comunicación y es imposible para el terapeuta no estar comunicando o interactuando con el paciente, aunque sea mediante el silencio). Mi camino, partiendo del territorio sistémico para llegar al psicoanalítico, va justamente en sentido contrario, y estoy segura de que en una obra que lo reflejase, las personas con más formación en psicoanálisis se sorprenderían de que los terapeutas con formación sistémica consideren como novedades o hallazgos aspectos que ellos ya tienen incorporados como parte de su práctica habitual. En cualquier caso, siempre es interesante ver la misma realidad a través de otras “gafas”, y en este libro en concreto, ver la utilidad de conceptos procedentes del psicoanálisis, así como redescubrir a través de una mirada psicoanalítica algunos otros conceptos de la práctica clínica sistémica.


Al leer el libro he encontrado muchos paralelismos entre la evolución del modelo psicoanalítico relacional y el modelo sistémico, así como coincidencias en algunas herramientas clínicas del modelo de Wachtel. La terapia sistémica, aun partiendo de una visión contextual, también desarrolló inicialmente modelos que no tenían suficientemente en cuenta la interacción entre el terapeuta y la familia, y que pensaban que éste podía evaluar e intervenir en las disfunciones de la relación familiar “desde fuera” del sistema. Posteriormente se resaltó el hecho de que el terapeuta es inevitablemente parte de lo que observa, ya que desde el momento en que entra en contacto con la familia se está creando un nuevo sistema. Hubo también en los comienzos del enfoque sistémico ciertos modelos, como el de la escuela de Milán, que plantearon una posición de los terapeutas casi como de “adversarios” de la familia, con una actitud de “sospecha” similar a la que se describe en este libro. En este caso partían de la idea de que la familia acudía a pedir ayuda pero en realidad iba a intentar “enganchar” al terapeuta en su dinámica disfuncional y se iba a resistir explícita o implícitamente a las intervenciones de éste. Por eso el trabajo terapéutico consistía sobre todo en intentar ir más allá de lo que la familia aparentemente mostraba, y descubrir cuál era el “juego” oculto. Aunque este enfoque terapéutico puede ser efectivo en algunos casos, la evolución de la práctica sistémica ha ido en la línea de establecer una relación más colaborativa entre terapeuta y pacientes. El terapeuta ha ido alejándose de la posición (similar también a la que se describe en este libro) de “saber” qué es lo que realmente le está pasando a la familia, y desvelárselo mediante las intervenciones o mensajes al final de la sesión, y en general ha ido adoptando una posición en la que considera a la familia o paciente como el verdadero experto en sí mismo, y contribuye a reconstruir y ampliar su visión del mundo al aportar nuevas perspectivas que la familia incorporará si le resultan útiles.


La terapia es un tipo especial de conversación, tal como la define el autor, y es labor del terapeuta (psicoanalítico, sistémico o de cualquier otra orientación) encontrar la forma de comunicarse y relacionarse con el paciente que le permita abrirse a nuevas perspectivas de sí mismo y del mundo, y cambiar su forma de actuar en su vida cotidiana y sus relaciones más significativas. En palabras de Von Foerster, el terapeuta debe siempre intervenir de manera que incremente el número de posibilidades para el paciente. Wachtel toma prestadas ideas de la escuela narrativa para abrir el abanico de posibilidades de los comentarios del terapeuta, no sólo referidos a los aspectos problemáticos o las partes más “oscuras” u “ocultas” del paciente, sino a aquellas otras partes de sí o de su vida de las que tampoco es consciente: sus posibilidades aún por realizar, las alternativas a la “narrativa saturada del problema” (en palabras de Michael White). La clave del cambio de la visión de la realidad del paciente no consiste en sustituir la suya (equivocada) por la que le ofrece el terapeuta (acertada), sino enriquecerla y ampliarla de forma que incluya simultáneamente otras posibilidades y perspectivas. En esta dialéctica entre llegar al fondo de los problemas y fomentar los recursos y las potencialidades, quizá los terapeutas psicoanalíticos se han centrado preferentemente en lo primero y los sistémicos en lo segundo, y en ambos casos pueden ampliar sus recursos en esas áreas más transitadas por el otro.


La propuesta de Wachtel para señalar lo negativo del paciente evitando la culpa o la vergüenza innecesarias es utilizar mensajes que transmitan un tono de aceptación en lugar de crítica y despierten su curiosidad por descubrir cómo, sin querer, se está limitando. El paciente necesita ver cómo él mismo es parte de su problema (fundamentalmente, para llegar a ver cómo puede ser parte de la solución). Para eso el autor utiliza formulaciones que legitiman los deseos del paciente y reconocen sus dilemas (por ejemplo, entre lo que desea y lo que teme), señala la contribución de los “cómplices” en el mantenimiento de los problemas, y muestra cómo, paradójicamente, el resultado acaba siendo con frecuencia “más de lo mismo”, es decir, en palabras de la escuela estratégica, intentos de solución que mantienen el problema.


Muchas de las estrategias clínicas que describe Wachtel en este libro son práctica habitual de la terapia sistémica, tales como conducir la sesión mediante un proceso continuo de feedback entre terapeuta y paciente, de forma que la validez o no de las hipótesis o intervenciones del terapeuta se confirme a través de la respuesta del paciente a ellas. Así, ninguna interpretación, reformulación o redefinición es en sí misma acertada o “verdadera”, sino que es más o menos útil, dependiendo del efecto que tenga sobre el paciente. El terapeuta se centra en los procesos de interacción, más que los contenidos; señala e interviene sobre esos procesos cuando se despliegan frente a él entre los miembros de la familia o, en el caso de terapia individual y tal como recomienda Wachtel, cuando comienzan a producirse entre él mismo y el paciente. Además, el terapeuta hace preguntas acerca de las secuencias de interacción que se dan entre el paciente y sus “cómplices” en la vida cotidiana, y establece conexiones entre esos patrones de comportamiento y la forma particular que tiene el paciente de percibir el mundo.


Considero que este es un libro muy útil para terapeutas de distintas orientaciones, por su manera de abordar aspectos concretos del trabajo clínico tales como la autorrevelación, el estilo de las intervenciones e interpretaciones del terapeuta, la combinación de desafío y apoyo que debe darse en toda relación terapéutica, la dialéctica entre la variabilidad de la conducta en distintos contextos , por un lado, y el mantenimiento y persistencia de las dificultades del paciente, por el otro, o la forma en que el terapeuta puede hacer ver al paciente cómo contribuye a sus propios problemas sin culpabilizarle o criticarle. Para los terapeutas formados en el modelo psicoanalítico, el valor de este libro puede estar en su llamada de atención para explorar y trabajar sobre el contexto relacional presente del paciente, y al hecho de que el terapeuta, haga lo que haga y diga lo que diga, está siempre eligiendo una determinada forma de interactuar con el paciente y no puede observar o interpretar lo que éste hace sin tener en cuenta el efecto que él mismo tiene sobre la otra persona. Para quienes se han formado en un modelo sistémico y están acostumbrados a enfocar las intervenciones en parejas o familias, este libro aporta herramientas para introducirse en la intensidad y la complejidad de la relación terapéutica en terapia individual, describe con detalle y sensibilidad la experiencia subjetiva de los pacientes y, sobre todo, expone cómo lo que ocurre en el interior del individuo (las relaciones entre las distintas partes de su psiquismo), y lo que le ocurre en la relación con otras personas no son dos mundos aislados que requieran modelos teóricos diferentes, sino que están en permanente interconexión y no se puede entender uno sin el otro. Y para cualquiera que quiera entender mejor la evolución del enfoque relacional dentro del modelo psicoanalítico, el libro aporta un análisis minucioso y clarificador de sus distintos presupuestos teóricos y sus implicaciones clínicas.


 

 

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