Primera infancia: psicoanálisis e investigación [Schetjman, C., 2008]

Publicado en la revista nº031

Autor: Gámez Guardiola, Amparo

Reseña: Primera Infancia: psicoanálisis e investigación. Schetjman, C. (comp.). Buenos Aires: Librería Akadia Editorial, 2008, 272 p. Capítulos reseñados: 4, 5, 10, 12 y 14.


Clara Schetjman, profesora de la Cátedra II de Psicología Evolutiva: Niñez, de la Universidad de Buenos Aires, ha dirigido un estudio sobre la expresividad emocional en díadas madre-bebé durante el primer año de vida. Se trata de un proyecto basado en la videofilmación de 40 díadas en colaboración con la Unidad de Desarrollo Infantil de la Escuela de Medicina de Harvard, dirigido por Edward Tronick.


La Jornada “Primera Infancia, Potencialidades y Límites”, que se realizó en octubre de 2004 en Buenos Aires, estuvo dedicada a la presentación de los hallazgos que viene realizando el equipo de trabajo vinculado a esta investigación. Las conclusiones de dicha Jornada se recogen en el libro que reseñamos.


Clara Schetjman sostiene en la introducción y en los primeros capítulos la urgente necesidad de replantear la función materna y paterna dados los cambios socioculturales que se han producido durante la segunda mitad del siglo XX; cambios que han generado situaciones familiares no convencionales, inmersas en un mundo social, laboral y cultural cambiante y fluido, en donde muchos de los referentes educativos (emocionalmente educativos) ya no provienen únicamente de la familia; la imagen, (a través de la televisión y de las redes interactivas) muestra todo tipo de personajes y situaciones de gran impacto social. Hay, por lo tanto que preguntarse cómo influyen esos cambios, hasta qué punto son significativos y plantearse una gran pregunta: ¿qué necesita un niño para desarrollar sus potencialidades humanas? ¿Qué debe permanecer a pesar de los cambios sociales? En definitiva, ¿qué es lo importante? La autora y compiladora de este libro hace un repaso a los autores que se han decantado por el estudio y la investigación de los fenómenos que suceden en la primera infancia y que son constitutivos del psiquismo, por la importancia que tiene el poder detectar tempranamente indicios de malestar que podrán configurarse en patología futura. Un área de investigación primordial no solo para los profesionales que se dedican a este tramo de edad, también para una mejor comprensión de la “reconstrucción histórica” que el terapeuta debe hacer para comprender las dificultades y necesidades de sus pacientes.


 Dos de los capítulos  reseñados a continuación pertenecen a una investigación llevada a cabo por algunos miembros de la citada cátedra. Otros tres capítulos tratan  sobre el creciente número de investigaciones que han ido apareciendo en este sentido que aportan  mejor comprensión de los complejos procesos que se dan en la interacción madre/bebé y de su influencia en los orígenes de la formación del aparato psíquico en la primera infancia. La consecuencia inmediata sería la de hallar maneras de prevenir situaciones que dificulten el desarrollo evolutivo adecuado y el diseño de  técnicas más específicas y ajustadas para el trabajo con padres e hijos.


Cap. 4. Regulación afectiva diádica y autorregulación afectiva del niño. Su relación con la autoestima y el funcionamiento reflexivo de la madre. (Autores: Constanza Duhualde y equipo de investigación). Págs: 71-84.


Se trata de una investigación empírica longitudinal, basada en la observación de datos recogidos con grabaciones en video, cuyos  objetivos son explorar la relación entre la regulación afectiva diádica, la autorregulación del infante  y la autoestima materna, en interacción cara a cara, a los 6 meses de edad; y, posteriormente, la incidencia del funcionamiento reflexivo materno en estos procesos a los 4-5 años. En la primera parte del artículo las autoras  enmarcan estos conceptos dentro de los diversos autores que han tratado estos temas. En una segunda parte se describen las primeras etapas del programa de investigación mencionado.


En las últimas  tres décadas, dentro del campo psicoanalítico, se han realizado varias investigaciones que han puesto de manifiesto la validez de cuestiones que ya antes muchos autores habían tenido en consideración en mayor o menor medida: que la formación y el mantenimiento de una homeostasis fisiológica y emocional tiene un carácter diádico. En el artículo se citan autores (Spitz, 1954; Stern, 1985; Winnicott, 1965; Trevarthen, 2001; Tronick, 1989) que han aportado nuevos conocimientos sobre la vida afectiva de los infantes tomando en consideración tanto al medio externo como al propio bebé, considerado éste como un personaje activo desde los primeros momentos de vida e impelido a relacionarse con el medio; una imagen muy alejada del bebé pasivo que sólo recibe y responde; así como la importancia de la presencia, un tipo de presencia adecuada del adulto, como un prerrequisito para la autorregulación posterior del niño


Las capacidades de regulación, necesarias para controlar y modular afectos que podrían ser excesivamente desorganizadores y caóticos para la constitución del aparato psíquico, se han puesto de manifiesto como un área fecunda de trabajo que permite ser observada para comprender y ampliar la visión sobre ese momento evolutivo y formativo. Los autores citan a Tronick,  quien  plantea un proceso de co-creación de estados afectivos entre la madre y el bebé en el que se establecen estados intersubjetivos a través de la interacción; cuestión que se tratará en la reseña del capítulo 10.


Afortunadamente las nuevas tecnologías han permitido grabar y procesar microanálisis de las interacciones que se dan en la díada madre/bebé  y en las que se han detectado cuestiones interesantes y novedosas como, por ejemplo, que no sólo el grado de reciprocidad o sincronía hacen que una interacción sea considerada adecuada para el buen desarrollo del infante. Ya no se trata sólo de una perfecta sincronización con el niño y de una disposición permanente  de la madre, otras variables son igualmente importantes: la resolución del estrés, los tipos de  desencuentros y la capacidad de reparación, tienen una gran importancia en la regulación diádica y la autorregulación del infante.  El adulto interviene de una manera fundamental en la metabolización que el infante tiene que llevar a cabo con la cantidad cada vez mayor de estímulos que el medio externo presenta, siendo cada vez  más complejos los procesos que debe hacer a medida que crece y se desarrollan sus capacidades. La observación de los recursos y mecanismos que los infantes y sus madres emplean tanto en la interacción como en la autorregulación tiene un enorme interés para el diseño de los distintos tipos de técnicas de intervención que se pueden dar en el trabajo con las familias.


Con respecto a la autoestima y el funcionamiento reflexivo materno, se citan diversos autores que pensaron que algunos aspectos de la autoestima de la mujer se vinculan específicamente con su función de madre, y que esta característica subjetiva incide sobre el modo en que interactúa con el bebé. La autoestima es un aspecto de la constitución narcisista; Freud sostenía que el narcisismo constituye un primer nivel de unificación del yo y es heredero del narcisismo de los padres. Silvia Bleichmar (1993)  formuló el concepto de narcisismo transvasante para describir cómo la madre, a través de un plus de placer no necesariamente ligado a los cuidados, en una comunicación transvasante inviste libidinalmente al niño. Desde el punto de vista de la constitución subjetiva del bebé, ser pensado y fantasmatizado por la madre es condición de vida y de su persistencia. Otros autores (Calceta, 1996)  definen la autoestima como la percepción que el yo tiene de sí mismo, de la medida de sus fuerzas y su solidez, de su consideración a sí mismo como amable y confiable, enfrentando desafíos sin riesgo excesivo para su integridad. Magraner Gil (1996)  lo relaciona con la estructura superyó/yo ideal.


En la segunda parte, los autores presentan el programa de investigación llevado a cabo para estudiar estas variables y la relación entre ellas.


La muestra estaba compuesta por un total de 48 parejas compuestas por las madres -jóvenes, con estudios secundarios y con una línea de crianza y de cuidados propios y del bebé dentro de lo normal- y sus bebés de 6 meses de edad -niños sanos que no presentaban ningún problema de salud ni antes ni en el momento de la investigación-. El procedimiento consistió en el análisis de las grabaciones en vídeo de sesiones de interacción madre-bebé de 3 y 5 minutos cada una, sin juguetes y con ellos. En una segunda parte, se localizaron sólo 24 de las 48 madres iniciales y la investigación se realizó a los 4-5 años de edad de los niños. Además de estas grabaciones, en situación natural de juego, se le aplicaron a la madre diversos protocolos e instrumentos de evaluación para el estudio  de las variables especificadas. Estas fueron:


·                     Regulación afectiva


·                     Autoestima materna


·                     Funcionamiento reflexivo materno


·                     Variables demográficas y evolutivas


Se definieron muy claramente cuáles iban a ser los elementos a observar y el valor de cada uno de ellos, diseñando una investigación rigurosa de gran interés, como veremos más adelante.


Los resultados obtenidos muestran que la mirada es el elemento esencial de la regulación afectiva. En este estudio, las madres pasaron el 99% del tiempo mirando a sus hijos, y éstos solo el 50% mirando a sus madres. Un resultado importante fue el comprobar que así como las madres de la muestra elegida mostraron 5 veces mas afecto positivo (medido en expresión facial) que sus bebés, éstos mostraron afecto neutro la mayor parte de las veces, y pocas veces mostraron afecto negativo. En cuanto a otro de los factores  estudiados -los encuentros/desencuentros entre la díada- se pudo constatar que la mayor parte de las veces la interacción estaba marcada por desencuentros. Sin embargo, el patrón más común de desencuentro era el de la madre mostrando afecto positivo y el bebé afecto neutro.


En cuanto a las conductas de autorregulación del bebé, éstas se producían con más frecuencia, sobre todo la regulación oral (chupar, morder, silabear) cuando la madre mostraba afecto positivo, pero también en los momentos de desencuentro, siempre considerando que dichos momentos no tienen una connotación negativa y que eran el patrón común descrito más arriba. El desencuentro parece importante porque cumple una función de individuación y subjetivización.


En cuanto a la autoestima materna, la vinculación existente parece ser entre mayor autoestima, mayor demostración de afectos positivos, que no incide directamente en la expresividad del bebé, aunque sí indirectamente, de algún modo. En cuanto al género y la autoestima, los autores no han encontrado diferencias significativas pero sí vinculaciones específicas entre ciertas dimensiones de la autoestima materna y el sexo de sus bebés.


En cuanto al Funcionamiento Reflexivo Materno (FRM), en esta muestra resultó estar en un buen término medio no encontrándose ninguna relación entre éste y los encuentros afectivos de la díada; sin embargo, en las madres con FRM medio alto, sí se halló una correlación estadísticamente significativa entre las frecuencias de autoapaciguamiento oral del bebé y las del patrón de desencuentro mas frecuente encontrado (madre: afecto positivo; bebé: afecto neutro).


Estos interesantes hallazgos vienen a dar más fuerza e iluminar las conceptualizaciones de Winnicott cuando hablaba de la paradoja que implica la capacidad temprana de “estar a solas en presencia de otros”. Él pensaba que esta capacidad tiene aspectos positivos, como la internalización por parte del bebé, ya a esa edad, de un objeto bueno, seguro y protector que con su presencia (un tipo de presencia activa) permite al niño desplegar sus capacidades y organizar su mundo intrapsiquico.  Otra coincidencia con Winnicott es que este estudio demuestra que, como dicen los autores, la regulación diádica y la autorregulación son dos caras de la misma moneda. No sólo la fantasmática materna influye sobre la forma de regulación diádica, sino que los propios recursos del niño y su cada vez mayor necesidad de control sobre el medio condicionan una interacción de enorme complejidad. Esto implica también desidealizar la interacción temprana de las últimas décadas que postulaban como lo más saludable una relación siempre sincronizada y afectuosa. Los autores han visto que es el sostén (entendido como constancia y mantenimiento) de afecto positivo de la madre, con todo lo que eso supone, es donde se produce la reparación que permite ir del encuentro al desencuentro.      


Tanto la autoestima como la Función Reflexiva Materna tienen una influencia decisiva en la formación de ese espacio que el bebé necesita para autorregularse.


Comentarios


En primer lugar, siempre es una satisfacción comprobar de una manera sistemática y empírica que muchos de los presupuestos conceptuales del psicoanálisis en cuanto a la formación del aparato psíquico y de los ítems psicoevolutivos se van mostrando como muy posibles, por lo que nuestro marco conceptual resulta ser muy adecuado para el estudio y tratamiento de las disfunciones que se producen. Esto nos permite diseñar intervenciones específicas para cada una de las dificultades que aparecen en la primera infancia. En la investigación llevada a cabo, llama la atención el hecho de que la idea de una cuasi perfecta sincronización entre el niño y la madre -imagen idealizada hasta ahora de lo que suponía una buena relación- da paso a una forma de interacción muy activa por parte del bebé y a otra forma de  “estar-con” en el sentido de Stern, por parte de la madre, con elementos afectivos positivos pero que respetan los tiempos de interacción de sus bebés y que, en el mejor de los casos, tienen un gran respeto por las iniciativas del niño. Lo que significa una representación en la madre de un ser diferente y separado de ella que necesita cosas distintas, una de ellas es la de ser respetado en sus ritmos de interacción social.


En segundo lugar, la aparición de este tipo de investigaciones y estudios ofrece una mayor comprensión de los procesos de cuidados y atención de esta franja del desarrollo que, dadas las características de nuestra sociedad,  no se da exclusivamente en la familia ya que una parte importante de esos cuidados recae en instituciones tales como escuelas infantiles y guarderías. Resulta imprescindible, por tanto, que, dentro de la formación de los profesionales que atienden a los niños, estos estudios y sus conclusiones sean  relevantes para la programación de la vida cotidiana y el tipo de atención que en estos centros se ofrece, puesto que en estos casos la fantasmática de la madre no estaría presente, pero si incidiría la fantasmática del educador como una figura de apego y significativa para los niños, con los que comparten varias  horas al día.  Ya en 1975,  J. Ajuariaguerra (Manual de psiquiatría infantil)  decía “el niño es un símbolo cargado de resonancias afectivas en el inconsciente del adulto, es decir, del maestro; atrae inconscientemente lo que queda unido a su propia infancia; suscita el sadismo por su debilidad y el autoritarismo por su debilidad, excita la libido por su necesidad de ternura y la ansiedad por la falta de dominio de sus impulsos; proporciona un sentimiento de superioridad al adulto acomplejado”.


Cap. 5. Dimensiones del juego madre-bebé en el primer año de vida. (Autores: Rosa Silver y equipo de investigación). Págs: 85-98.


Este capítulo pertenece también al programa de investigación sobre “Regulación afectiva y primera infancia” y en él, las autoras plantean  el sentido y el origen del juego en la primera infancia; en qué consiste jugar y qué función tiene.  Para ello se han filmado situaciones de juego que han permitido un análisis minucioso de las secuencias y del tipo de encuentros que se producen en la díada.


Las autoras consideran que la interacción madre-bebé es generadora de placer y que el juego es un espacio primordial de intercambio y estructuración psíquica en este momento evolutivo. La observación se hizo a los 6 meses de edad del bebé. Se plantean qué se entiende por juego a esta edad y si se puede distinguir una actividad lúdica de otra no lúdica. Consideran que la experiencia de juego está íntimamente relacionada con la construcción de la experiencia de sí mismo, de la identidad y que construye los pilares de la confianza en uno mismo y en el otro. Jugando se aprende a conocer el mundo a través de la propia acción, lo que contribuye a formar los primeros aspectos intrapsíquicos del narcisismo, en el sentido de que el niño, al ser agente de su propia acción,  va registrando sus capacidades para manipular y explorar  de una manera creativa y diferente los distintos objetos y situaciones que se presentan en la vida cotidiana.


Pero la madre contribuye al juego preparando el terreno para que estas situaciones se den, procurando espacios, momentos y materiales, así como su presencia física. Si bien es cierto que el juego tiene sobre todo un carácter lúdico y de placer, y que en esta investigación se filma una situación en la que no intervienen cuidados (alimentación, higiene), nosotros pensamos que, incluso en estas situaciones se producen situaciones de juego y de placer. Las autoras describen dos escenas de juego, con características interactivas distintas para ilustrar sus propuestas. Nos parece interesante describirlas aquí porque son muy esclarecedoras.


La situación es la de madre-bebé de seis meses jugando en una alfombra con juguetes adecuados a la edad del niño.


·                     Escena I:



Camila sentada sin apoyo con sus piernas extendidas, su madre se encuentra al lado de ella. En su activa exploración la niña se desplaza pasando a otras posturas, ayudada por su madre, que acompaña sus movimientos espontáneos. Por momentos la madre le ofrece objetos. Ambas parecen disfrutar de sus intercambios.



·                     Escena II:



La madre de Julián lo sienta en el suelo, situándose por detrás de él y sujetándolo de un brazo. La madre realiza constantes cambios de posición, moviendo al bebé también y dándole poco tiempo en la exploración de juguetes. Le retira un juguete y le ofrece otro constantemente mientras lo sigue sosteniendo con su brazo. No parecen disfrutar del intercambio.



Estas escenas son bien diferentes y se ve claramente que en la primera  se respetan más los ritmos (y las iniciativas) del bebé que en la segunda.


Jugando se ponen en marcha muchas cosas, por ejemplo las capacidades motrices, posturales y tónicas del bebé que, dependiendo de la intervención materna, podrán desarrollarse en un espacio de confianza, con la justa ayuda necesaria pero dejando que el bebé explore libre y activamente. Si se interviene demasiado (por temores maternos, por ejemplo, y ahí estaría la fantasmática de la madre) se coarta la iniciativa, y los movimientos espontáneos del bebé quedan sin terminar, siendo la madre la que, manejando su cuerpo, termina la acción por él mismo (situación que se puede observar en la segunda escena). Esto tiene que configurar un sentimiento interno de las posibilidades propias muy diferente del sentimiento de la niña de la primera escena. El sentimiento de “ser agente” (en el sentido en el que hablaba Stern)  que tiene relación con la formación incipiente del sentido del sí mismo, posibilita la confianza en las capacidades de uno mismo, favorece la iniciativa personal  y si eso es reconocido y respetado por la madre, es otra de las fuentes de la configuración y  desarrollo del narcisismo.


También jugando se exploran y manipulan objetos con características de peso, sabor, formas, texturas y colores, que van formando ideas acerca de cómo es la realidad física del mundo que se le ofrece al bebé. La curiosidad de un niño normal le lleva a manipular los variados objetos que se le presentan, pero cada niño puede afrontar los estímulos de diferente manera. De nuevo, vemos las diferencias entre la primera escena, la madre deja que sea la niña la que elija, y la segunda en la que le quita los  objetos –insuficientemente explorados por el niño- para ofrecerle otros, obstruyendo la iniciativa del bebé. Las autoras hacen referencia a Piaget (1946) y su concepto de esquemas de acción, relacionándolo con el estudio de estas interacciones.


Las autoras clasifican, siguiendo a Calmels (2004), los juegos de la primera infancia en juegos de sostén, ocultamiento y persecución. Cada tipo de juego supone una secuencia de acción y la exploración de emociones distintas, y, aunque las autoras consideran que no se trata de etapas ni son excluyentes, pensamos que quizás la intensidad no debe de ser la misma dependiendo de la edad del niño. Por ejemplo: los juegos de persecución pueden ser muy gratificantes para madre e hijo a los 18 meses de edad, pero amenazantes a los 6 meses. Serviría la misma reflexión para los juegos de ocultamiento, mientras que el sostén estaría presente en todos por su característica reguladora. En los juegos de sostén se construye el sentimiento de confianza básico que permite continuar un mes más adelante con el juego de ocultamiento y, todavía más adelante, con el de persecución. En el sostén se pone en acto el cuerpo del niño y su madre. Si el cuerpo de la madre es imprevisible o sus movimientos son bruscos, el bebé detiene su acción y se manifiesta la angustia de caer al vacío. Los juegos de ocultamiento (tapar y destapar, aparecer y desaparecer) tienen que ver con las categorías de presencia y ausencia, con el descubrimiento y la exploración de la temporalidad y espacialidad y, añadimos nosotros, con el desarrollo de la permanencia del objeto como una categoría intrapsíquica. En los juegos de persecución, el cuerpo vuelve a intervenir y el adulto se presenta al mismo tiempo como una figura tanto amenazante como de refugio y sostén.


Poco a poco ese sostén corporal va transformándose en sostén con la mirada y la voz, que implica un espacio entre la madre y el niño y al que las autoras aluden como concepto de espacio transicional, uno de los fenómenos transicionales a los que se refiere Winnicott, concepto que ha resultado sumamente fructífero para entender estos procesos.


Otro aspecto de interés para las autoras es el lugar de la madre como “dadora de sentido”. Citan a Freud (1895) que señaló el papel de la madre en la estructuración del aparato psíquico del niño. P. Aulagnier (1975) dice que, dada la relación asimétrica, la madre propone una realidad que ya ha sido investida por ella misma, configurando un discurso para el ingreso del niño en un orden humano. En el primer año de vida los procesos psíquicos que predominan son el proceso originario y el primario. El proceso originario se relaciona con la constitución del self, y el reconocimiento del otro. A los seis meses comienza a observarse la separación mental del niño con su madre, gracias a los procesos de comunicación “a distancia”, en los que ya no sólo interviene el cuerpo, sino también la voz y la mirada.  De una manera natural, la madre da sentido a las experiencias del bebé  y al reconocimiento de la separación mental entre ambos (Fonagy, 1982; Stern, 1985). Para Winnicott (1987) el gesto espontáneo es el potencial que cada uno trae y comunica a través del gesto y necesita una figura que regule las interacciones intrusivas o demasiado desorganizadas, excesivas o caóticas que, necesariamente, se producen en la interacción con el medio. Una madre “suficientemente buena” cumple con la función de respetar y regular la formación y expansión del “self verdadero” y los procesos de integración entre el mundo externo e interno.


Para evaluar la interacción temprana, diferentes autores  han establecido conceptos tales como la contingencia, que sería la capacidad de estar disponible y responder cognitiva y emocionalmente a las señales emitidas por el niño, o la sincronía, que desarrolla la capacidad de prestar atención y no verse expuesto a responder a innumerables estímulos. También la simetría, como un diálogo donde se respetan los umbrales del niño, o se regulan, para mantener la sincronía; digamos que cada miembro de la díada se adapta al otro, cada uno arrastra al otro, imitándolo y tomándolo como modelo. Estos procesos interactivos favorecen la autonomía, y el niño registra, siente, que es capaz de modificar al otro en un diálogo flexible que favorece el crecimiento interpersonal y propio. Cada uno guarda una memoria de la relación (las RIG, o Representaciones Interactivas Generalizadas que destacó Stern), que contienen las reglas del juego establecidas.


Los modos de evaluar la interacción lúdica madre-bebé son operacionalizados en variables que conforman una escala que define específicamente aquellas conductas que serán observadas, evaluadas y sometidas a un proceso de validez y confiabilidad, dentro de la investigación que llevan a cabo las autoras. Por tomar un ejemplo, la escala de indicadores de apego madre-hijo en situaciones de estrés, de Massie-Campbell (1983) permite observar indicadores tales como la mirada, la participación afectiva, vocalización, tacto, sujeción corporal del bebé, sostén materno y proximidad física, graduados según la intensidad de la atracción o evitación, como indicadores de adecuación o insuficiencia en la respuesta afectiva de madre e hijo. Existen otras escalas que evalúan aspectos parecidos, aunque con alguna cuestión específica concreta, así, por ejemplo la “Escala de juego libre” (free-play [Tronick, 2000]) evalúa la expresividad de la díada.


Las escalas utilizadas en esta investigación, a las que se han referido en el capítulo 4, se utilizan para el análisis de las escenas de juego presentadas anteriormente. Las autoras concluyen que en la primera escena existe “un diálogo” entre madre e hija: la madre posibilita las funciones de sostén, apoyo y es empática con las necesidades de la niña. Sin embargo, en la segunda escena no se producen esos acoplamientos necesarios que harían de la interacción “un diálogo” como sí ocurre en la primera escena. Evidentemente, esta díada se encuentra más distanciada y con menos posibilidades de que el bebé configure y despliegue ese self verdadero del que hablaba Winnicott.


A modo de conclusión, las autoras proponen que no siempre en la  interacción hay juego, las reacciones de júbilo y de placer, tanto por parte de la madre como del niño, darán cuenta de si existe o no juego. El juego se puede dar en muchos momentos, en los cuidados de otro tipo. El juego permite  observar e inferir parte del entramado que se da entre el mundo intrapsíquico del niño, de su madre y de la interacción. De nuevo las autoras hacen referencia a dejar de lado a la “díada ideal” para dar a conocer, gracias a investigaciones como estas, que el encuentro-desencuentro, aun cuando tenga un cariz negativo, no es definitivo, es la capacidad de reparación de dicho desencuentro que posibilita la madre con su disposición afectiva lo que parece importante. Por último, destacan la importancia de las intervenciones tempranas a la vista de los conocimientos que nos proporcionan estos estudios.


Comentarios


Nos parece muy interesante poder comprobar la importancia que el juego tiene para la formación del self y  pensamos que el juego del niño con sus personajes significativos debe ser pensado y favorecido como una parte fundamental para su salud mental.


Nos parece también muy acertada y detallada la diferenciación entre juegos de sostén, ocultamiento y persecución porque permiten observar más detalladamente qué grado adecuado de presencia debería tener cada uno dependiendo de la edad y de las características sensoriales de cada bebé y cuál es el que recibe por parte de la madre.


Estas investigaciones nos sitúan en un nivel conductual, en la interacción real. Tanto si se utilizan imágenes grabadas como si  se observan con precisión estos parámetros, son de gran ayuda para el trabajo con las madres, profesores y otros personajes significativos para el niño. Esto no quiere decir  que nos movamos en nuestras intervenciones terapéuticas sólo en ese nivel (aunque a veces es suficiente), las motivaciones últimas y el mundo interno de las madres debe ser también revisado. Precisamente el desarrollo conceptual en ese terreno es el que ha permitiendo elaborar estos parámetros de observación.  


Cap. 10. Conexión intersubjetiva, estados de conciencia y significación. (Autor: Edward Tronick). Págs.: 155-168


La conferencia de la que se ha extraído este texto estaba apoyada por bastantes imágenes y escenas grabadas de interacciones diádicas a las que Tronick se refiere en el texto,  por lo que se pierde una parte importante, como es lo que la imagen sugiere y apoya en un discurso de este tipo. No obstante, intentaremos extraer algunas de las tesis del autor que tienen mucho en común con los capítulos reseñados más arriba ya que la idea principal del encuentro-desencuentro y reparación (o no)  en la regulación diádica y la autorregulación del niño pequeño es de nuevo expuesta por el autor.


Tronick expone en este artículo que cuando dos personas logran satisfactoriamente dar, en conjunto, un sentido al mundo, crean un estado diádico de conciencia que produce un sentimiento de expansión interna y de conexión con un otro. Estos estados de conciencia no tienen que ser necesariamente siempre conscientes y se van modificando según la edad. Lo define como un proceso de creación de sentido que oscila desde el desorden hacia la co-creatividad y la producción de nuevos sentidos. Para él, la idea de desorganización es central para entender este proceso. En los infantes el modo de conocer y significar el mundo se basa en acciones sensoriomotoras, tal y como lo describió Piaget. Y son los infantes en esta etapa del desarrollo y sus madres las que aparecen en las escenas descritas en el texto.


Tronick presenta una grabación en la que un niño (que tiene lenguaje, o sea que debe tener entre 24 y 30 meses) y una madre están jugando con un muñeco bebé, una muñeca  y un cocodrilo de plástico. El niño juega a que el cocodrilo muerde al muñeco bebé, la madre comparte con él la significación y bromeando le dice, “no muerdas al bebé, este bebé necesita una madre” y cosas así. Se muestra tolerante con la agresión del bebé. A continuación el investigador le pide a la madre que interrumpa por unos instantes el juego y se muestre neutra. El niño cree que la madre se ha asustado del cocodrilo y dice “no más cocodrilo, se fue” y se observa en él una angustia creciente, dice “vamos a darle una patata al cocodrilo, una galleta”, todos ellos intentos reparadores. A otra señal del investigador le madre vuelve a jugar y el niño reacciona apartándose un poco de ella. Pero reanudan el juego y al cabo de 15 o 20 segundos el niño vuelve a hablar del cocodrilo y la madre le dice, de nuevo normal y amistosa “démosle una salchicha al cocodrilo”, lo que el niño acepta de buen grado.


Se puede ver claramente cómo el niño no comprende al principio qué pasa e interpreta que a su madre le ha debido de dar miedo el cocodrilo, y saca todos sus recursos para modificar lo que él cree un temor en la madre. Trata de darle un sentido a lo ocurrido. Este es un significado interno, propio del niño, que hace todo lo posible por restablecer la comunicación intentando hacer algo para que la madre vuelva a comunicarse como antes. Tronick insiste en la idea de que se usan tanto procesos diádicos como procesos internos, propios, para darle un significado al mundo.


Muestra varias escenas de interacciones para explicar la idea de que las relaciones entre los niños y sus madres están llenas de encuentros y desencuentros, de caos y desorganización. Y si se piensa en la vida real, la vida cotidiana, todos nos percatamos de que los adultos no están siempre mirando al niño, tienen sus propias necesidades, por lo que los niños y todos los individuos tienen la experiencia repetida de desencuentro en su vida cotidiana. El proceso de reparación implica un cambio de afecto negativo a uno positivo. No importa tanto lo que haya pasado, sino cómo podemos repararlo. Y tener la experiencia repetida de que uno puede cambiar el estado de ánimo del otro para reparar, tiene necesariamente que tener unas consecuencias en la formación de un sentimiento de confianza en las propias posibilidades. Pero no sólo en el infante, en la madre se desarrolla también un  sentimiento de eficacia en la crianza del bebé. Además sin desencuentro, sin desorganización, no hay cambio posible. Puede haber desencuentros demasiado largos para la madre o para el bebé que tienen efectos desorganizadores; aquí Tronick hace referencia a madres deprimidas durante este periodo crítico del desarrollo.


Las investigaciones diseñadas para medir y evaluar estos aspectos tratan de comprobar qué pasa y que significados podrían tener para el bebé los desencuentros programados por el protocolo de investigación.


El autor también aplica estas ideas al mismo proceso terapéutico, donde el cambio consistiría en hallar otros significados, en modificar estados de conciencia que afectan al sentido privado del individuo, y que no es un proceso unilateral solo sino una cocreación entre analista y paciente, donde presupone que a través del desorden inicial o en determinados momentos de la terapia, si éste no es excesivo, se gana en complejidad y crecimiento. Pero, al igual que ocurre en la regulación diádica que tiene que ver con los estados de conciencia, si se fracasa en la creación de nuevos significados compartidos, se siente ansiedad, temor y retraimiento. Esta ansiedad que se produce en el momento de crecimiento y cambio, si es excesiva, puede inhibir el normal proceso de  búsqueda de nuevos significados. Aunque los cambios y el desorden requieren una cierta tolerancia a la frustración.


Comentarios


Pensamos que la una de las ideas más importantes del artículo es la de pensar en el desencuentro no como un fallo en sí mismo, a modo de algo cerrado que tiene un único significado, sino que, habiéndole dado un sentido al mismo en función del mundo interno, exista la posibilidad de cambiarlo, de volver a tener el encuentro necesario, caracterizado por la regulación y la organización que configuran otro sentido en la relación. La comparación con el proceso terapéutico a la que también se refiere Tronick, es un señalamiento de cómo tener en cuenta estos aspectos de la relación terapéutica, y tratar los inevitables desencuentros entre analista y paciente como procesos que no solo no se deben evitar (en el sentido de no nombrar) sino que permiten la construcción o la reparación del significado de uno mismo y de la realidad externa; siempre teniendo en cuenta cuándo éstos son demasiado caóticos y demasiado desorganizadores para el paciente. En definitiva, que es una forma de ver el proceso terapéutico en el que se ponen en juego defensas, afectos, cogniciones y actos como un sistema homeostático que puede ser modificado en una interrelación que tenga también en cuenta estos aspectos.


Cap. 12 Intervención durante los primeros años de vida: una aproximación integracionista desde el apego, la mentalización y la regulación emocional. (Autor: Felipe Lecannelier A.) Págs.:193-205


Lecannelier, tomando en cuenta los datos  de un artículo aparecido en American Psychologist en el 2005 que hace referencia al aumento creciente de la patología psicosocial en la infancia y la adolescencia, la variedad de trastornos sobre todo en poblaciones de riesgo, considera que se hace cada vez más necesaria una intervención en etapas  más tempranas del desarrollo. Para ello cree necesario un cambio en el rol del psicoterapeuta infantil, que necesita para ser más eficaz un enfoque integrador teniendo en cuenta que la evidencia empírica va demostrando la efectividad de diversas terapias según el trastorno que se presente. Para ello, el conocimiento de la psicopatología del desarrollo, donde se describen y analizan los factores de riesgo, es un requisito importante para orientarse.


Propone un sistema de prevención que busque signos tempranos en la primera infancia, de trastornos posteriores (temperamento irritable, impulsividad, agresividad exagerada etc.) con intervenciones adaptadas a las dificultades que los infantes y sus familias presenten.


El autor expone lo que él llama un esqueleto básico de la propuesta teórica, que en resumen tenga en cuenta lo siguiente:


1.            Periodo del embarazo: las representaciones fetales de la madre. Se trata de procesos mentales que la madre empieza a tener sobre su bebé. Comienzan a estar presentes a finales del primer trimestre y decrecen unas semanas antes del parto. Pueden tener características más o menos positivas y más o menos intensas afectivamente. Pueden predecir el tipo de apego con el niño.


2.            Procesos de intersubjetividad durante el primer año de vida, tomando los resultados de los últimos 30 años de investigación que han puesto de manifiesto que no es un proceso unidireccional.


3.            Procesos temperamentales, que afectan a la reactividad y regulación durante el primer año. Lecannier describe el temperamento como “...diversos umbrales de reacción en la afectividad, actividad, sensorialidad, atención y autorregulación. Estos patrones afectan y se ven afectados por el ambiente; son semiestables a través de todo el ciclo vital”. Trataría de estudiar la calidad del ajuste entre temperamento e intersubjetividad.


4.            Patrones de apego en el segundo año y patrones de regulación emocional.


5.            Mecanismos de regulación desde el tercer año, en donde se producen, generalmente, mayores relaciones sociales  Estas ganan en complejidad (cantidad y calidad) con la entrada en el colegio, los conflictos con los pares, el mayor desarrollo físico y locomotor, y los límites culturales y educativos. Los mecanismos de regulación que considera necesarios son:


·         Mentalización, entendida como la capacidad de comprender la conducta de los otros y de uno mismo a través de la inferencia de estados mentales. (Wellman, 1995. Baron-Cohen, 2000)


·         El control esforzado de la atención, entendida como la habilidad para atender a un estímulo, dejando en suspenso otro dominante, y poder realizar una conducta adaptativa.


Con la posibilidad de desarrollo de todas estas características se genera un patrón de apego y relación con capacidades adaptativas y autorreguladoras para el resto de la vida.


Como elementos de intervención propone como proceso terapéutico una aproximación teórica que pone el énfasis en la integración de las teorías y los programas de investigación sobre el desarrollo, normal y patológico, con un acento empírico. La estrategia terapéutica para el desarrollo y/o fortalecimiento en los padres de la capacidad para mentalizar la conducta del niño, ayudarles a buscar un sentido a lo que ocurre. También el desarrollo de capacidad para regular y contener, que permita el desarrollo y fortalecimiento en el niño de la empatía, la mentalización y la regulación de su propia conducta, cuando el infante tiene la edad adecuada. La intervención estaría más centrada en desarrollar habilidades y estrategias que en el cambio de contenidos y representaciones, sin olvidar que estas se pueden producir de diferentes maneras.


Dentro de las técnicas terapéuticas se incluyen la utilización del video, un diario de apego, manuales de sensibilidad y técnicas de evaluación de procesos.


Las fases del tratamiento que propone Lecannelier son:


·                   una fase de evaluación de la capacidad de mentalización de los padres y del niño, utilizando instrumentos empíricamente validados combinados con análisis cualitativos. Una segunda fase donde se evalúan las capacidades de regulación emocional de los padres y de la autorregulación del niño. El tercer paso es identificar los patrones familiares de apego y por último se evalúa la reactividad emocional del niño.


·                   Una fase de tratamiento para implementar el tratamiento propuesto, con intervenciones breves, según la primera fase de evaluación, donde se alternan intervenciones con toda la familia o solo con el niño, con las estrategias y técnicas necesarias, adaptándolas a las características del paciente y su familia.


·                   Una fase de seguimiento.


La actitud terapéutica debe ser tentativa, no autoritaria, involucrando y preguntando a la familia lo que necesitan antes que decirles lo que les sucede. Estando muy atentos a la alianza terapéutica que está muy determinada con el patrón de apego de cada miembro.


El autor en sus reflexiones finales dice que ha pretendido aportar las líneas teóricas y terapéuticas básicas de una aproximación integradora para tratar los problemas psicológicos y psicosociales durante los primeros años de vida. Adoptando un rol terapéutico más acorde con lo que exige la complejidad social actual, adaptando la técnica al paciente y no al revés.



Comentario


Así como la medicina ha desarrollado teorías y técnicas para el estudio y tratamiento de la primera infancia que ha permitido descender la mortalidad materno infantil en niveles muy bajos y poder prevenir el desarrollo de patologías futuras, la psicología puede, a partir de los resultados de las diferentes investigaciones realizadas los últimos treinta años, intervenir tempranamente aplicando no solo tratamientos de este tipo, sino presentando estos resultados en otros foros que amplíen la comprensión sobre los fenómenos psicoevolutivos en la primera infancia y modifiquen los patrones culturales relacionados con las ideas sobre esta edad del ser humano que ha sido bastante desconocida hasta ahora.


Cap. 14. Un modelo para la consulta de padres. (Autora: Alexandra Murria Harrison) Pagas.:229-251


La autora señala algunas posibles situaciones por las que los padres solicitan orientación; como por ejemplo la situación emocional de un niño de dos años frente a la separación de los padres, o la de otro niño de 5 años frente al ingreso en un colegio. Situaciones así son muy comunes y hasta ahora el clínico ofrecía una respuesta basada en todo un modelo teórico y una técnica en la que primero vería a los padres, luego al niño, después a los padres y haría una serie de recomendaciones, siempre teniendo en cuenta la historia del problema, el desarrollo del niño y la situación familiar. Pero este modelo, con ser muy adecuado, tiene algunas limitaciones, como dejar en segundo término las necesidades concretas de los padres, la situación de divorcio o lo que sucede en el colegio, centrándose más en las posibles disfunciones de los padres o la agresividad del niño.


Para poder intervenir con un modelo más integrador y ampliado, adaptado a las necesidades actuales de los padres y al momento psicoevolutivo de los niños, la autora ha desarrollado un modelo de intervención, con grabaciones en video, que denomina Modelo para la consulta con padres (MCP), que permite la observación directa de patrones relacionales, la posibilidad de observarlos y analizarlos repetidas veces y la más interesante que es compartir esa información con los padres. En el caso de la niña de dos años y el divorcio de sus padres, la observación permitió comprender que la buena sintonía con el padre haría más recomendable que pasara más tiempo con él que con una cuidadora. En el caso del niño y sus problemas en el colegio, se trataba más de un vínculo ambivalente, con una respuesta de control por parte del niño, que hacía extensible a lo escolar, que permitió una psicoterapia algo más prolongada. Las características de este modelo podrían resumirse en:


·                     El terapeuta adopta una actitud de consultor de los padres, ofreciendo toda la información posible, lo más transparente y preguntándoles a cada paso para involucrarles en el proceso.


·                     El uso del video para analizar los patrones de interacción y la idea de compartir la información con los padres y poder escuchar sus motivaciones y sus ideas, a posteriori, sobre la misma.


Se trata de un rol del clínico de sostén y andamiaje en sus funciones parentales, donde se parte de sus necesidades y preocupaciones concretas, respondiendo a sus interrogantes. No se trata de que el terapeuta conozca mejor a al niño; se tiene la presunción de que son los padres lo que les conocen bien y los que deben ir tomando las decisiones en función de las informaciones que dan y que reciben del clínico. sobre todo en las primeras fases de evaluación del problema, los padres deben estar de acuerdo en el tipo de ayuda que quieren recibir, para lo que se les ofrece información sobre el proceso evaluativo y se les pide que, una vez lo piensen durante unos días, puedan involucrarse en el proceso. Darles la posibilidad de que sean ellos los que deciden, con una información contrastada, supone establecer una mejor alianza terapéutica con ellos.. Responder a sus interrogantes, explicar aspectos psicoevolutivos generales y como se manifiestan estos en su hijo, ayudar a tomar decisiones, efectuando recomendaciones, pero siempre respetando la idea de que la última palabra la tienen ellos y de que no existe  una única respuesta en la etiología y tratamiento de los problemas psicológicos en la primera infancia; todo esto  tiene un claro sentido de colaboración, apoyo y andamiaje.


La autora refiere el marco conceptual y técnico donde va apoyando este modelo. Piensa que el apoyo de las grabaciones en vídeo es fundamental para captar los datos de las complejas interacciones que se dan en las familias, entre uno y otros, y que subyacen en el comportamiento del niño. Las teorías de los sistemas dinámicos como marco teórico permite comprender la relación entre estos patrones (comportamentales) y las dificultades del niño. Ya no se trata de decirles a los padres que sean, por ejemplo, “menos controladores” sino de que vean como el concepto de “controladores” se manifiesta en la conducta y en la interacción. Pero para que el material clínico que pueda resultar no resulte abrumador es necesario tener un marco conceptual para redefinir los datos. En el caso de la autora ella se guía por el propuesto por E. Fivaz-Depeursinge y G. Downing, con los que la autora ha tenido ocasión de colaborar estrechamente. Estos proponen un modelo de organización de los datos en varios niveles de interacción; uno de ellos es la importancia de la posición del cuerpo superior e inferior, la orientación del rostro y la expresión afectiva, para analizar la conexión, la autonomía, la organización del espacio y los materiales, el uso del lenguaje para regular, y la puesta de límites entre los miembros de la familia. La Teoría del Apego, con sus investigaciones experimentales sobre “la situación del extraño”, así como las diferentes teorías sobre el juego en la infancia han sido otras de las influencias teóricas.


Para ilustrar el modelo que la autora propone, se presenta un caso clínico concreto en donde describe el primer encuentro con los padres, el encuentro familiar, la observación detallada del vídeo, y el segundo encuentro con los padres. El problema es un niño inquieto, disperso y disruptivo, pero dulce, alegre y entusiasta. Cuando nació fue de “alta demanda” para los padres. Sobreexcitado y agresivo con su hermano mayor (todos los juegos acaban en pelea), manías como quejas por la comida, etiquetas de ropa, olores y ruidos, un niño muy reactivo sensorialmente. Hay antecedentes familiares, de dificultades cognitivas y de ansiedad en la familia paterna.


1.            Primera entrevista: se le explica el programa a seguir, siempre bajo un clima de confianza y calidez; se les invita a formular dos preguntas por parte de cada padre, que se guardan hasta la tercera entrevista. Las preguntas, en este caso fueron las siguiente:


·         Padre: ¿Cómo manejar el efecto negativo del niño sobre la madre y toda la familia?


¿Cómo ayudarle en su confianza, en su autoestima?


·         Madre: ¿Cómo calmar su ansiedad?


¿Cómo motivarle para que haga lo que necesita y tiene que hacer?


Se les explica el desarrollo de la siguiente entrevista y qué decirles a los niños.


2.            Segunda entrevista: El padre con el niño y la madre con el hermano, jugando durante varios minutos. Segunda secuencia, cambio de parejas en las misma situación; en la tercera secuencia toda la familia juega junta y en la cuarta los padres se sientan algo apartados conversando y los hermanos juegan solos.


3.            En la tercera entrevista con los padres se sacan las preguntas formuladas, se les pone el vídeo y se van comentando los buenos recursos (emocionales, cognitivos, físicos) de los miembros de la familia. Luego se van analizando las secuencias de encuentros/desencuentros en forma de una sutil falta de atención por parte del padre, que el niño registra, y el desaliento y la anticipación al fracaso de la madre con respecto al niño; el padre se conmueve y sorprende cuando lo observa; la madre ya tenía ese sentimiento por lo que no le fue difícil verbalizarlo y reconocerlo.


Aparece la necesidad de regularlo adecuadamente. No se da un diagnóstico ni una formulación explícita de las dificultades del niño. La autora piensa que su formulación inicial (para ella misma) de que era un niño “con  desórdenes en el desarrollo neurológico complicado con patrones familiares que dificultan su regulación y el apoyo para concretar sus objetivos” responde a las preguntas de los padres pero solo relativamente ya que la forma en que todas estas cosas se manifiestan en la conducta interactiva es básica para entenderlas y cambiarlas. La grabación y posterior estudio de las secuencias aportan muchas informaciones.



La autora concluye, entre otras cosas, que los modos en que los niños crecen y cambian son muy complejos, y no se puede deducir una teoría lineal de causalidad. Ninguna teoría aislada alcanza a explicar estos procesos. Una teoría de sistemas dinámicos es más coherente aunque también más compleja. Es importante el desarrollo de integraciones teóricas que resultan útiles para la clínica.


Comentario


Pensamos que una de las cosas que resultan más interesantes es el trabajo con los padres, ya que en todo momento se mantiene la relación en una zona intermedia donde ellos sean los protagonistas, cerca de sus necesidades, ampliando sus reflexiones sobre el desarrollo evolutivo y las peculiaridades que éste toma en el niño. Al fin y al cabo los niños viven en un ambiente y dentro de unas relaciones que son las que hay que “adaptar” de alguna manera para permitir la autorregulación y el funcionamiento normal. Algo muy distinto de la psicoterapia de adultos, en la que raramente se puede modificar la realidad interpersonal de los pacientes.


La técnica de grabación en vídeo es muy interesante y cada vez más usada en la clínica; esto lo favorece el hecho de que la sociedad de hoy está acostumbrada a la captación de todo tipo de imágenes de uno mismo, con lo que implica que se ha cambiado la idea de pudor sobre la imagen. No obstante, creemos que, aunque no ha sido este caso, hay que ser muy cuidadoso con lo que se presenta, y tener muy en cuenta y señalar,  los aspectos sanos de estos encuentros, e ir alternando entre lo disfuncional y lo adaptado.