Las verdades biográficas y sus consecuencias clínicas. La comprensión de los ?recuerdos encarnados? en el tercer psicoanálisis de un paciente traumatizado, recuperado de una poliomielitis severa [Leuzinger-Bohleber, M., 2008]

Publicado en la revista nº034

Autor: Rosenbaum, Pablo

Reseña: “Biographical truths and their clinical consequences: Understanding “embodied memories” in a third psychoanalysis with a traumatized patient recovered from severe poliomyelitis” de Marianne Leuzinger-Bohleber, International Journal of Psychoanalysis 2008, 89: 1165-1187.

Verdades biográficas y relatos

Desde la introducción al artículo, la autora contextualiza su planteo en la discusión sobre la “falsa memoria” o la validez y fiabilidad de las reconstrucciones biográficas realizadas en análisis. Cita a Target y Fonagy (1997) y su afirmación de que “el que haya o no verdad histórica y fiabilidad histórica no es nuestro asunto como psicoanalistas o psicoterapeutas”.

Se relacionan estas ideas con desarrollos sobre la función terapéutica en la reconstrucción del trauma temprano y con el seguimiento de casos realizado por la Asociación Psicoanalítica Alemana. La autora afirma que el trabajo acerca del trauma en transferencia, así como el acercamiento a los hechos traumáticos ocurridos en la realidad resultan indispensables para lograr efectos duraderos a partir del proceso analítico. Se menciona que muchos de los pacientes entrevistados expresaron que una comprensión precisa de la conexión entre sus reacciones psicosomáticas y su trauma fueron esenciales para su cambio terapéutico.

Se propone aplicar estas nociones no sólo a pacientes cuyos traumas se originaran por “desastres provocados por el hombre”, sino también a los sobrevenidos a raíz de afecciones físicas. El tema, que ella considera relevante, lleva largo tiempo de ausencia en la literatura analítica, mencionando como antecedentes un Panel del Congreso de la IPA de 1967 en Copenhague que abordó los efectos de las enfermedades físicas en el desarrollo mental y un trabajo de Emilio Rodrigué (1968).

“Embodied memories” o “Recuerdos encarnados”

En el seguimiento de casos, la autora obtuvo el testimonio de cuatro pacientes que padecieron poliomielitis infantil y se quejaban de que la experiencia no había sido procesada adecuadamente durante sus respectivos tratamientos analíticos. A su vez, introduce un caso clínico por medio del que desarrollará sus postulados acerca de los “recuerdos encarnados”. 

Se trata de una paciente que la consulta tras haber realizado tiempo atrás dos tratamientos psicoanalíticos aparentemente exitosos, y que inicia con la autora su tercer análisis. Del mismo surge que la experiencia traumática de haber padecido poliomielitis tuvo efectos inconcientes a largo plazo. Dichos efectos, no abordados y trabajados adecuadamente, se mantenían como la fuente fundamental de disociaciones masivas y atemorizantes que la paciente experimentaba en forma periódica.

La comprensión de los estados disociativos de la paciente sólo fue posible decodificando el lenguaje de su cuerpo y conectándolo con las visualizaciones, imágenes y verbalizaciones en la transferencia. A esto se agregó la necesidad de realizar una precisa reconstrucción biográfica del trauma, lográndose así un cambio estructural de su personalidad. Esto es, percibir y aceptar la vulnerabilidad originada en el trauma temprano, para poder vivir sin necesidad de proseguir con su negación.

La noción de “recuerdos encarnados” resultó de gran utilidad para entender cómo el trauma temprano era “recordado” por el cuerpo. El concepto se relaciona con el de “memoria procedimental” y se postula que su análisis en los tratamientos abriría la posibilidad de explorar “conocimientos almacenados” de experiencias vividas en los primeros años de vida.

La especificidad de la idea de “recuerdos encarnados” radicaría en que ofrece una comprensión más precisa de la coordinación sensorio-motora de los pacientes traumatizados. A nivel inconsciente y en situaciones concretas, llevaría a la reconstrucción precisa de las relaciones corporales, afectos y fantasías vinculadas con la vivencia traumática original. En el trabajo en transferencia, su intensidad y cualidad, aparecen como inapropiadas a la relación presente. Para el paciente, resulta esencial decodificar en detalle el estímulo sensorio-motor específico que por sus analogías dispara los “recuerdos encarnados” de la experiencia traumática. La autora intentará explicar (más allá de que la idea de “recuerdos encarnados” fue planteada por ella más ampliamente en otros trabajos anteriores como por ejemplo Leuzinger-Bohleber y Pfeifer (2002, 2006) que la noción excede la “comprensión de las memorias procedurales”.

Se aclara que aunque la poliomielitis es una enfermedad prácticamente erradicada en los países occidentales, el presente estudio tendría validez por dos motivos: por un lado, por la posibilidad de la aparición del “Síndrome Post-Polio” (relacionado con el Síndrome de Fatiga Crónica) muchos años después de sufrida la infección; por otro lado, los desarrollos de la noción de “recuerdos encarnados” (más allá de los elementos específicos presentes en quienes padecieron poliomielitis), se aplicarían a otras enfermedades dolorosas y que implicaran riesgo de vida en la temprana infancia ya que sobrevendrían procesos de resistencia y negación similares.

Para la autora es sorprendente que las consecuencias psicológicas de esta enfermedad infantil severa hayan aparecido rara vez como foco explícito de trabajos analíticos. A pesar de existir menciones laterales a esta situación, concluye que el trauma de haber padecido de polio ha permanecido sin desarrollarse teóricamente y aclara que no encontró ningún trabajo que abordara los efectos del trauma en estos individuos, su subsecuente producción de síntomas, y los problemas técnicos específicos que supone en el trabajo analítico.  

La Sra. B

Se enumerarán algunos aspectos de la viñeta clínica incluida por Leuzinger-Bohleber. Parece importante recomendar al lector un acercamiento al mismo para una mayor comprensión del caso y de los elementos teóricos elaborados a partir del mismo.

La Sra. B tiene 52 años y consulta por severos trastornos de sueño y por padecer, aparentemente, “descompensaciones” psicóticas a partir de conflictos en la relación con su esposo.

A los cuatro años padece de poliomielitis infantil y, según recuerda, durante semanas no se supo si viviría o no. Conserva de la experiencia la vivencia de haber tenido suerte por sobrevivir y también por no haber tenido secuelas físicas visibles en su desarrollo. A diferencia de su hermano, cuatro años mayor y discapacitado, la paciente era una niña saludable, talentosa y bonita.

La consultante ha realizado dos tratamientos psicoanalíticos con los que dice sentirse conforme. El primero fue iniciado a los 23 años, tras la muerte por suicidio de su hermano discapacitado. El proceso duró aproximadamente tres años, dejándolo la paciente apenas se sintió mejor para “intentar volver a hacer todo por sí misma”.

La depresión y los severos síntomas de fatiga se mantuvieron y derivaban en serios intentos de autoeliminación. Por todo esto, a los 29 años inicia su segundo análisis que habría de durar cinco años. Refiere gratitud hacia ese tratamiento por haberle posibilitado el inicio de una nueva relación de pareja a partir de la que pudo quedar embarazada. A los 33 años fue madre de una niña y a los 38 de mellizos. La paciente consigna que el nacimiento de sus hijos sepultó sus conductas suicidas, aunque las ideas en ese sentido regresaran cada tanto. Según dice “no podía hacerle eso a los niños”.

Las enfermedades o accidentes habituales de sus hijos eran vividos con pánico y la Sra. B agradece que el marido pudiera balancear esa tendencia de ella. A partir de su segundo análisis, supo que esos eventos revivían recuerdos de sus catástrofes infantiles. “¡Pero no puedo hacer nada al respecto!”

En cuanto a su vida profesional, la Sra. B es considerada una persona exitosa, ha dirigido exitosamente una institución innovadora para niños gravemente discapacitados, y ha escrito libros sobre su quehacer, en el que es considerada una experta internacional.

“Sé que para el mundo exterior represento un modelo de carrera y que se me admira por cómo combino la maternidad, mi vida de pareja y mi carrera profesional, pero de todos modos hay un sentimiento básico que no puedo superar, el de vivir al borde de un gran abismo”. “Una catástrofe puede ocurrir en cualquier momento, (…) algunas veces por la noche estoy convencida de que todo se rompe a mi alrededor. Después permanezco acostada despierta, con ataques de pánico y alucino que caigo en un profundo agujero negro. Debo levantarme, pues, si no, no podría sobrellevarlo”.

Refiere como su mayor fuente de sufrimiento las que denomina “descompensaciones sorpresivas” relacionadas con situaciones conflictivas con su esposo.

“Suceden en forma completamente inesperada, mayormente en momentos en que me siento muy relajada. Súbitamente experimento a mi esposo como emocionalmente inaccesible e introvertido, y siento que desea abandonarme. Entro en pánico y furia y lo ataco físicamente, fuera de control. Todo mi cuerpo es una herida, todo me duele, es un estado insoportable que quiero terminar. Reaparecen mis ideas suicidas, en ese momento desearía poder darlo todo por terminado. Llorando, con una sensación de frío extrema, me dirijo finalmente a un rincón oscuro, acostándome como un embrión por horas. Toda la situación es una pesadilla. Cuando pasa, ya no puedo ni siquiera imaginarme ese estado, siento gran vergüenza y terror de cómo puedo ser una persona tan diferente. Es como una psicosis para mi esposo y para mí es un horror insoportable que se reitera. Temo que la relación se termine a causa de esto y ninguno de mis análisis pudo modificar nada al respecto”.

Los primeros tiempos del análisis

La autora expone que en los primeros meses del análisis de la Sra. B, (cuatro sesiones semanales y en diván), fueron emergiendo recuerdos de sus tratamientos previos y se pregunta si el recuperar estos aspectos no sería una búsqueda de integración, un intento inconsciente de informarle acerca del estado de sus fantasías inconcientes y conflictos.

Así por ejemplo, a raíz del fallecimiento del padre de la paciente al tercer mes del análisis y del trabajo de esa situación, surgieron recuerdos del primer análisis.  Surge la vivencia de estar “paralizada en el diván, transformada en un robot (…) todo perdió sentido, como si alguien hubiera apagado la luz”. La dificultad de acercarse emocionalmente a la paciente se materializa en un sueño de la analista, en que la paciente aparece acostada en un féretro al lado de una persona muerta, no quedando claro si la paciente está viva o muerta. A partir de este sueño y de una intervención por parte de la analista, la paciente recordó la culpa concomitante al fallecimiento del hermano y el haber estado acostada inmóvil en el diván silenciosamente, como una persona muerta.

También asocia haber trabajado que la identificación con su hermano muerto se derivó de sentimientos insoportables de abandono y agresión. En el primer análisis se habían abordado los celos que sentía este hermano por ella y las torturas a las que frecuentemente la sometía, sin que los padres asumieran o evitaran la situación. También se vieron sus propios aspectos sádicos y sus fantasías agresivas.

El trabajo con la pérdida del padre y el asociarlo con la reactivación de la pérdida del hermano hicieron surgir en transferencia nuevos elementos de los tratamientos anteriores. Aparentemente a partir de su primer análisis, la Sra. B descubrió haberse formado una imagen altruista de si misma, viviéndose como una niña mediadora y ocupada por sus compañeros débiles y necesitados aunque fundamentalmente “desconectada de sus figuras próximas significativas”. Solamente se sentía amada y respetada si podía hacer cosas para otros. Su primer vínculo de pareja siguió el mismo patrón, resultando en la búsqueda inconsciente de una persona necesitada de quien ocuparse y a la que cuidar.

Otro aspecto mencionado son las fantasías edípicas de la paciente y su preferencia por un padre vital en oposición a la madre depresiva. El primer análisis habría posibilitado la salida de la paciente de la depresión, la finalización de sus estudios y de las pesadillas en que se la perseguía a raíz de un crimen desconocido por ella. De todos modos los sentimientos de cansancio crónico y de “no estar del todo anclada en este mundo” subsistieron.

De su segundo tratamiento recuerda la pronta percepción del analista de que ella no podía estar quieta en el diván, sus constantes movimientos. Así fue como surgieron las primeras asociaciones con su enfermedad infantil y sus temores a la pasividad se relacionaron con el temor a la muerte. También recuerda lo abordado en relación a su vínculo temprano con una madre depresiva y cómo la insuficiente introyección de una madre cuidadosa y empática como objeto maternal primario pudo devenir en una empatía deficitaria hacia su propio cuerpo. Esto incidió, a su vez, en una integración deficitaria de sus impulsos agresivos y una debilidad en las representaciones estables de sí misma y de los otros así como en sus severas tendencias suicidas.

Según refiere la autora, estas percepciones permitieron que la paciente se liberara de la relación restrictiva que vivió con su primera pareja con la que se sentía muy sola, para enamorarse de su futuro esposo con quien por primera vez disfrutó de una sexualidad plena y satisfactoria.

Los primeros tiempos del análisis supusieron para la autora variadas interrogantes en relación al padecer de la paciente. ¿Podían sus descompensaciones deberse a estados disociativos relacionados con su trauma temprano? ¿Serían representaciones inconscientes del mismo? ¿A qué podían deberse las peculiaridades del relato acerca de la enfermedad infantil, carente de todo recuerdo doloroso y penoso? ¿Acaso se trataba de una negación del trauma?

Los recuerdos encarnados como “vía regia”

En el escrito se abordan distintos conceptos relacionados con la memoria a largo plazo, la memoria declarativa y la procedimental, de gran desarrollo en las producciones recientes de las neurociencias. La autora se interroga acerca de cómo se relacionan con las verdades históricas en casos de trauma temprano y de cómo se almacenan los recuerdos de edades previas al establecimiento de la memoria declarativa. Propone que esos recuerdos previos se encuentran alojados en instancias sensorio-motoras a los que denomina como “encarnados” y dice que son el resultado de la interacción del organismo con el medio y que van jalonando el desarrollo neuronal desde la etapa embrional.

Citando a Edelman (1992) y a Pfeifer y Bongard (2007) refiere a un modo dinámico de pensar la memoria, esta “no debe concebirse como un conjunto de estructuras almacenadas, sino como una función del organismo todo, como un proceso complejo, dinámico, de recategorización e interacción, el cual es encarnado (ya que la memoria no existe al margen de lo corporal)".

Retomando el debate acerca de las verdades históricas rescatadas en análisis, la autora afirma que la memoria obedece a procesos constructivos, pero también a la influencia de las verdades históricas, es decir de los procesos que siguen a sucesos traumáticos acaecidos. Estos procesos incidirán a su vez en la recategorización de situaciones posteriores que de un modo u otro se relacionarán con el trauma original. Dicho de otro modo, la memoria se basa en nuevas narrativas derivadas de situaciones interaccionales presentes pero que conservan la huella de las verdades históricas.

Estas ideas se aplican a la clínica ya que no habría cambios estructurales en cuanto a las reacciones físicas o emocionales y a las fantasías si el paciente no colige la relación existente entre las interacciones presentes y las situaciones traumáticas tempranas. Estas han dejado marcas en el organismo, por lo que podrán surgir en la forma de reacciones físicas y ser pasibles de sucesivas reinscripciones (Nachträglichkeit freudiana).

Esta conceptualización interdisciplinaria, dice la autora, se corresponde con la óptica de Freud de que “el yo es primariamente corporal”, siendo las coordinaciones sensorio-motoras una nueva vía regia para entender los traumas tempranos, ya que el cuerpo no olvida nada. Otros antecedentes psicoanalíticos mencionados son el concepto kleiniano de que los traumas tempranos son preservados en el inconsciente, junto con la idea de “recuerdos en los sentimientos” (Klein, 1957) o la definición de Cooper (1987) de que la cualidad de insoportables de las experiencias traumáticas y su imposible tramitación las relegan al inconsciente desde donde influyen sobre el pensamiento, la conducta y los sentimientos. Tutté (2004) habla de una “dimensión arcaica” y Hartke (2005) alude a la función alfa bioniana como determinante del trauma en la temprana infancia, ambos destacándolas como fuentes inconcientes de futuras conductas inadecuadas.

La decodificación de este tipo de reacciones es esencial para disminuir su nivel de influencia inconsciente. Esto supondría, por un lado, comprender los “recuerdos encarnados” del trauma en las reacciones actuales del paciente, y por otra parte hacer una precisa reconstrucción histórica del evento traumático como precondición para aceptarlo como parte de la idiosincrasia y la biografía del paciente.

La Sra. B. y sus “recuerdos encarnados”

Promediando el primer año de tratamiento, la Sra. B llega a sesión tras un fin de semana. Parece cansada o enferma y está particularmente abrigada para la temperatura reinante. La analista repara también en que ella misma está más abrigada de lo necesario y piensa que ambas padecen (aunque la paciente no sabe que ella también ha tenido poliomielitis) de un síntoma subsecuente a la enfermedad bastante desconocido que es la dificultad en regular la temperatura. Así cobra un nuevo significado el sueño que ha tenido meses atrás (la paciente en un ataúd junto a otra persona).

La paciente permanece en un largo silencio y al ser interrogada por sus dificultades para hablar responde que de todos modos el psicoanálisis no podrá ayudarla con lo que sucede. La analista pregunta a la Sra. B si cree que ella no podrá ayudarla a tramitar sus experiencias (pensando en las fantasías sobre la madre de B al padecer la enfermedad). Allí es que comienza el relato de lo sucedido el fin de semana, en que ocurrió una nueva situación de violencia hacia el marido, hacia sus hijos y de intensos dolores corporales en el marco de la que fue hasta entonces una apacible excursión familiar. El relato es acompañado de sorpresa, vergüenza y culpa por el temor de haber podido destruir finalmente la relación con su esposo e hijos.

La analista escucha y piensa que el tema de la polio ha estado largos meses ausente del análisis. Interpreta que este hecho inesperado y violento puede haber ocurrido para recordar la importancia y vigencia del tema. Plantea que puede ser una manera en que su cuerpo exprese memorias inconscientes de insoportable dolor físico y emocional padecido en los tiempos de la infección y que ahora toman esta forma “loca” que tanto la sorprenden.

La paciente llora, admite que la enfermedad ha sido largamente olvidada y se abre en las siguientes sesiones un espacio de búsquedas. Se informa (vía Internet) de muchas de las particularidades de la enfermedad padecida, surgen algunos recuerdos de esa época, tanto de su parte como de la madre, a quien consulta al respecto. La reconstrucción recupera el recuerdo del momento en que la infección comenzó y las semejanzas entre lo experimentado en aquel momento y en sus actuales “derrumbes” son notorias. Las percepciones sensorio-motoras de informaciones de los distintos canales sensoriales hacen a la construcción de “recuerdos encarnados”. Vivencias de extremo dolor y de horror ante la posibilidad de morirse que sólo pueden sobrellevarse con un enorme esfuerzo de negación.

Surgen recuerdos en que la presencia materna se asocia con la evolución de la enfermedad. Para la autora, las tendencias suicidas de la paciente tienen como posible origen este vínculo y el modo en que la paciente se pudo haber identificado con la actitud materna hacia la situación de su hija, de su otro hijo discapacitado y de las víctimas de la epidemia de poliomielitis en general. La paciente desarrolló la idea de que el estar enferma supondría una pesada carga para los otros por lo que debía ser escondido y “curarse a sí misma”. Junto con esta vivencia, surge en ella la idea de haber sido salvada por un designio divino, el poseer un “cuerpo excepcional capaz de soportar cualquier embate, quizás ser inmortal”. Estos y otros aspectos habrían de cimentar su tendencia altruista de trabajar para aliviar a otros, pero a su vez serían la base de su enorme culpa al fracasar en estos intentos o en relación a la muerte de su hermano.

El trabajo en torno a los “recuerdos encarnados” y las vivencias relacionadas con el trauma temprano continúa, no sin los vaivenes resistenciales habituales, según consigna la autora. Los avances son notorios, la Sra. B comienza a verse a sí misma y a sus “secuelas” de otro modo. Gradualmente comienza a vivir y vincularse de otra forma, teniendo presentes los pedidos de su cuerpo, sus limitaciones y cansancios. La indulgencia hacia ella misma y hacia sus vínculos más próximos crece. Las “crisis” familiares son cada vez menos frecuentes y comienzan a ser transitadas de otro modo. También a nivel laboral empieza a relacionarse de otra forma con sus tareas y con quienes las comparte.

En cuanto al trabajo analítico, la autora destaca la dificultad derivada de reactivar el trauma en transferencia y cuan importante fue para poder atravesar exitosamente esta y otras situaciones la presencia de un vínculo terapéutico contenedor. Asimismo advierte que es fundamental la observación de los intensos sentimientos que asaltan al analista desde lo contratransferencial siendo muchas veces esencial la supervisión.

Algunas conclusiones e interrogantes

En el último tramo del trabajo, la autora concluye acerca de la importancia que para el cambio psíquico de esta paciente tuvo la reconstrucción biográfica del trauma tanto desde lo emocional como desde lo cognitivo. Esta comprensión fue la que posibilitó que la paciente modificara su identidad para integrar a la misma sus vulnerabilidades y su dependencia hacia otras personas.

A su vez la situación clínica le disparó preguntas acerca de la especificidad de la técnica analítica (ante distintos tipos de trauma), así como en cuanto a la importancia de una reconstrucción histórica y biográfica no desde lo racional sino desde lo emocional y cognitivo. En este sentido parece importante rescatar la discusión de la relación entre verdades “narrativas” y “biográficas” en los tratamientos psicoanalíticos. Asimismo y en relación a la evolución de la Sra. B, la autora se interroga si esto hubiera sido posible sin una función contenedora que sostuviera y acompañara el proceso.

Comentario

El artículo reseñado es de una enorme riqueza conceptual e ilustra claramente los elementos teóricos propuestos con un caso clínico. Al reseñarlo, me fue sumamente difícil seleccionar y comentar algunas partes de este y no caer en la tentación de realizar una traducción casi completa del mismo. Aunque espero haber podido trasmitir las ideas centrales del artículo, recomiendo enérgicamente su lectura.

Marianne Leuzinger-Bohleber logra trasmitir un importante y novedoso caudal teórico, articularlo clínicamente y proponernos pensar a la clínica como un elemento dinámico, singular a cada paciente y que requiere para su abordaje de nuestros mejores esfuerzos para nutrirnos de aspectos teóricos de las distintas ramas de las neurociencias.

Bibliografía

Cooper A (1986). Toward a limited definition of psychic trauma. In Rothstein A, editor. The reconstruction of trauma 41-56. Madison, CT: International UP.

Edelman GM (1992). Bright air, brilliant fire: On the matter of the mind. New York, NY: Basic Books.

Hartke R (2005). The basic traumatic situation in the analytic relationship. International Journal of Psychoanalysis 86:267-90.

Klein M (1957). Envy and gratitude: A study of unconscious sources. New York, NY, Basic Books.

Leuzinger-Bohleber, M, Pfeifer R (2002). Remembering a depressive primary object? Psychoanalysis and embodied cognitive science: A dialogue on memory. International Journal of Psychoanalysis 83:3-33.

Leuzinger-Bohleber, M, Pfeifer R (2006). Recollecting the past in the present: Memory in the dialogue between psychoanalysis and cognitive science in Mancia M editor. Psychoanalysis and neuroscience 63-95. Milan: Springer.

Pfeifer R, Bongard J (2007). How the body shapes the way we think, A view of intelligence. Cambridge MA: MIT Press.

Rodrigue, E (1968). Severe bodily illness in childhood. International Journal of Psychoanalysis 49:290-3.

Tutté JC (2004). The concept of psychical trauma: A bridge in interdisciplinary space. International Journal of Psychoanalysis 85:897-921.