Aprehender la práctica de los psicoanalistas en sus propios méritos [Jiménez, J.P., 2009]

Publicado en la revista nº035

Autor: Fernández Belatti, Mª Cristina

Reseña: Aprender la práctica de los psicoanalistas en sus propios méritos. Juan Pablo Jimenez. Revista de Psicoanálisis. Tomo LXV. Número 4


Jiménez nos propone como objetivo de su trabajo (presentado en el Congreso Internacional de Chicago IPA 2009)  analizar y pensar acerca de los obstáculos que se nos presentan cuando intentamos sumergirnos en el debate que sugiere el tema del Congreso: “Convergencias y Divergencias en la práctica clínica”.


Es una invitación, nos dice el autor, a discutir sobre lo que nos une y separa, frente a la multiplicidad de teorías y a las diferentes posibilidades de aplicaciones prácticas, lo que  no sólo pone en duda la unidad teórica del psicoanálisis, sino también su unidad práctica.


La obstaculización surge, “primero por las condiciones en las que se desenvuelve la construcción de teoría en psicoanálisis y segundo por las dificultades de acceder de manera confiable a lo que los psicoanalistas hacen en la intimidad de la relación terapéutica”.


El autor reflexiona acerca de lo sesgado de las presentaciones clínicas, no solamente por las idealizaciones o adherencias a determinadas teorías que forzadamente son calzadas en la clínica, sino también por “el impacto de las teorías implícitas” que orientan inconcientemente la práctica de los analistas. Factores  que dificultan el intercambio clínico entre colegas y producen una suerte de alejamiento del paciente en cuestión ya que  se desliza fácilmente de la discusión clínica, a diferentes y variados niveles de teorías sobre la práctica.


Nos propone, entonces, intentar “aprehender la práctica de los psicoanalistas en sus propios méritos” lo que supone, separar en parte la teoría de la práctica. Ante el estímulo polémico, por cierto, de su propuesta, nos invita a examinar “el valor heurístico de tal separación”.


Describe el complejo panorama resultante de la diversidad de teorías y prácticas en psicoanálisis, lo que dificulta el desarrollo de las controversias entre  los psicoanalistas, ya que al carecer  de una metodología apropiada, se facilita una suerte de fragmentación disfrazada de pluralidad.


Cita a Bernardi, quien nos transmite la necesidad de crear determinadas condiciones para que tal diversidad se convierta en un factor de progreso para el psicoanálisis y también cita a Tucket quien, con optimismo, vislumbra la problemática como una oportunidad de apertura a nuevas ideas.


Intenta una explicación acerca de la causa de la multiplicidad de teorías. Refiere, entonces, que los analistas, en su práctica clínica, al intentar captar  la singularidad de cada paciente, se han visto en la necesidad de introducir   modificaciones en su práctica, muchas veces tomando distancia de la técnica “standard”.


Surgieron así teorías privadas que, en muchos casos, al oficializarse, han contribuido a los desarrollos del psicoanálisis. El problema surge en lo inadvertido de dicha  oficialización, es decir, en  la confusión de los niveles de abstracción, en atribuir un valor universal a inferencias teóricas productos de una historia en particular. Esto explica la “confusión de lenguas” en la construcción de teoría en psicoanálisis.


Siguiendo el orden de subtemas propuesto por el autor, éste desarrollará varias líneas tituladas: Hacia una fenomenología de la práctica en psicoanálisis; La teoría nuclear del cambio terapéutico en la práctica psicoanalítica; Más allá de la unión inseparable, estudiar la práctica en sus propios méritos.


Hacia una fenomenología de la práctica en psicoanálisis


El autor reconoce la necesidad de los sistemas conceptuales para validar y comunicar nuestra práctica, pero advierte acerca del riesgo de proyectar sobre la misma nuestras propias teorías apriorísticamente, ya que nos encontramos frente a procesos intersubjetivos que, dada su complejidad, desestiman una relación simple y directa entre teoría y práctica.


La existencia de múltiples y variadas prácticas nos obliga a pensar cómo podemos metodológicamente describir tales diferencias.


Ante las dificultades que se presentan al intentar compartir la práctica clínica con nuestros colegas, enuncia dos obstáculos: 1) la no asignación a la práctica de un estatuto propio, independiente de la teoría. Lo que desplaza el debate clínico hacia un debate  “puramente teórico”; 2) cita a Tuckett en su afirmación “la tradición de la discusión psicoanalítica del material clínico de otro colega es de supervisarlo” desde las teorías que habitan a cada uno. Entonces, frecuentemente, quien presenta material no se ocupa de explicitar claramente las razones de sus intervenciones. Tampoco el que lo discute se interesa por descifrar las posibles razones del presentador. El resultado suele ser un diálogo imposible porque nunca se encuentran en un espacio común.


Se propone, entonces, usar el método fenomenológico en la práctica clínica, es decir: “poner atención cuidadosa y reflexiva al modo como una realidad se nos aparece, tratando de poner entre paréntesis los prejuicios que tenemos acerca de ella”.


En el aquí y ahora de la sesión psicoanalítica, en la mente del analista se movilizan razones teóricas (las que le permiten entender y explicar lo que está sucediendo en ese momento) y razones prácticas (orientan acerca de qué, cómo y cuándo intervenir). Decisión, esta última, llevada a cabo desde un punto de vista subjetivo, representando la singularidad de ese momento. En palabras del autor: “Este es un momento ideográfico, creativo e inefable, en el que el analista asume un riesgo, que por razones de principio, nunca puede ser totalmente ceñido por la teoría explicativa: es por así decirlo, un momento “vacío” de teoría.


Pero agrega que es, supuestamente, vacío de teorías porque cada analista está habitado, implícitamente, por las diferentes teorías que lo han atravesado a lo largo de su formación y que actúan a nivel inconsciente en su mente. Las consecuencias de que parte del trabajo analítico se desarrolle a un nivel implícito se despliegan en las dificultades y obstáculos de las discusiones clínicas, porque quien discute lo hace en relación a sus propias teorías explícitas, mientras que quien presenta el material no puede dar cuenta de las razones implícitas que determinaron, en parte, sus intervenciones. Es ésta una de las razones por las que resulta difícil captar la esencia del trabajo de ese analista con ese paciente.


Describe “la naturaleza constructivista del trabajo clínico”, considerándolo como un trabajo artesanal. El analista instrumenta su formación y experiencia acumulada, adaptándola creativamente frente a cada caso. Para ello se vale, como un artesano,  de diversos materiales pre-existentes (modelos de trabajo, teorías parciales, esquemas) y de instrumentos teórico-prácticos. Entre estos elementos están los contenidos de su propio inconsciente, su sentido común, su Weltanschauung, su pertenencia a grupos o escuelas psicoanalíticas, sus creencias, su contratransferencia, etc., en una permanente transformación y reelaboración de los conceptos.


Considera que se ha subestimado el rol del paciente trabajando conjuntamente en  interacción con el analista, ya que en la mente del analista se da un proceso continuo de toma de decisiones influido continuamente por la acción y reacción del paciente. En esta interacción se producen los procesos de validación o refutación de las intervenciones del analista (heurística intersubjetiva).


El analista trabaja, guiado por las teorías o metateorías, sobre “el mejor modo de psicoanalizar”. Al intentar despejar el interrogante acerca de qué entendemos por “el mejor modo de analizar” desemboca en las diversas maneras de concebir el cambio terapéutico en psicoanálisis.


La teoría nuclear del cambio terapéutico en la práctica clínica


Históricamente en psicoanálisis existió siempre la teoría causal del cambio terapéutico que nos remite a la unión inseparable entre curar e investigar (Junktim). Pero nos encontramos con diferencias, en la práctica clínica, sobre cómo los analistas han concebido la unión entre logro de conocimiento y cura. Tema que nos conecta con las metas u objetivos de la terapia psicoanalítica. Muestra el disenso con respecto a este tema, citando variados autores, con variadas opiniones, desde el extremo del “furor curandis” hasta tratamientos que transcurren sin objetivos, sin preocupaciones acerca del alivio sintomático.


Pareciera haber un acuerdo general acerca de la búsqueda de la verdad de la realidad psíquica sobre el paciente. Las diferencias surgen cuando se trata de precisar y formular dicha verdad. En las divergentes respuestas a este interrogante se distinguen dos concepciones: una concepción monista, según la cual es el analista quien tiene la posibilidad de conocer dicha verdad en sus raíces inconcientes y una concepción diádica, en que la interacción de la dupla paciente-analista co-construye la verdad.


En una concepción monádica, los criterios de evaluación del funcionamiento de la mente y sus raíces en el inconsciente surgen de las teorías del analista, lo que se aleja de una fenomenología de la práctica; mientras que en una concepción diádica el analista, más allá de sus teorías, está dispuesto a una escucha acerca de lo que el paciente busca en el tratamiento.


Cita a Canestri, quien considera que en los últimos años se hace referencia a la relación intersubjetiva de la díada como objeto de estudio. La búsqueda de la verdad del paciente se realiza en “el seno de una relación entre dos personas”, lo que nos lleva al “tema de la validación en el contexto clínico”, esto es, cita a Tuckett “es parte esencial de la técnica analítica, el que busquemos corregir nuestro entendimiento e interpretación de acuerdo con un constante monitoreo subjetivo de la verdad de lo que pensamos está pasando” dentro de la sesión con el paciente.


Lo que implica un cambio en la concepción de los criterios clásicos de validación del trabajo psicoanalítico por una concepción donde el conocimiento “es una co-construcción social y lingüística de la realidad intersubjetiva entre paciente y analista”.


En la sesión analítica, la verdad se va constituyendo a través del diálogo, emergiendo el conocimiento como resultado de interpretaciones y posibilidades de acción alternativas y en conflicto que son discutidas y negociadas. Este conocimiento consensuado sobre observaciones y su significado (validación comunicativa) no agota la validación clínica. Es necesario, además, tener en cuenta los cambios que se producen en el paciente (validación pragmática). El proceso de validación es continuo y debiera conducirnos a discernir las razones prácticas que subyacen a las diferentes intervenciones del analista y la relación de éstas con los cambios que se producen en el paciente.


Más allá de la unión inseparable: estudiar la práctica en sus propios meritos


El autor expresa que la idea del junktim no tiene en cuenta la realidad de la práctica de los psicoanalistas ni el conocimiento actual sobre los mecanismos de cambio terapéutico, con lo cual no puede seguir siendo sostenida como verdad universal. Afirmación polémica, que tiene la intención de hacer justicia a la realidad de la práctica de los analistas y a los conocimientos actuales acerca de los mecanismos de cambio terapéutico.


Subraya la primacía de los hechos clínicos apoyándose en el mismo Freud y también cita a Bleger refiriendo que, muchas veces, el autoconocimiento no explica cambios sintomáticos y estructurales profundos que se producen en muchos tratamientos, como así también puede suceder a la inversa: el logro de un profundo autoconocimiento, beneficioso por cierto, pero que no alcanza  objetivos curativos.


Cita al grupo de estudios del proceso de cambio de Boston, quienes proponen un modelo de cambio en terapia psicoanalítica. Ellos subrayan la importancia de los procesos intersubjetivos e interactivos que se dan entre analista-paciente, dando lugar al conocimiento relacional implícito. Conocimiento no simbólico, diferente del conocimiento declarativo, explícito, conciente o pre-consciente. Hay reglas implícitas, inconscientes, que gobiernan las transacciones con los otros, que están inscritas en la memoria procedimental. El cambio terapéutico se produce cuando los movimientos interactivos de la dupla conducen a momentos de encuentro donde hay un reconocimiento recíproco de esta relación implícita mutua. El conocimiento compartido puede ser validado concientemente o puede permanecer implícito. Para el autor, no está claro el significado clínico y empírico de lo que llaman momentos de encuentro, lo que sí es claro es el estatus que le confieren a la calidad del vínculo intersubjetivo como factor de cambio terapéutico.


Las intervenciones, la técnica, los procedimientos terapéuticos, no son eficaces por sí mismos, sino que están ligados a la calidad de la relación personal entre paciente y analista, siendo éste el factor más potente de cambio.


Algunas investigaciones terapéuticas comparadas, si bien muestran diferencias entre los diferentes enfoques teóricos al que se adscriben, también han mostrado que en los tratamientos se incluyen diversas intervenciones, de manera que existe una sobreposición, en la manera de conducir los tratamientos, entre modelos teóricos que corresponderían a estrategias técnicas diferentes.


El autor, frente a este complejo panorama que ha tratado de esbozar con rigurosidad, encuentra la necesidad de profundizar las investigaciones para validar la práctica. Cita a Gabbard y Westen, quienes sugieren postergar  la preocupación acerca de si estas técnicas son analíticas y preguntarnos más bien si son terapéuticas. Para ellos una teoría de la acción terapéutica debe describir tanto los objetivos del tratamiento (lo que es deseable cambiar) como las estrategias útiles para promover dichos cambios. Y agregan que debido a la variabilidad de metas de cambio y de estrategias para lograr el cambio, las teorías de mecanismo único de acción terapéutica no han sido exitosas.


Propone entonces, el autor, “liberar la práctica de la teoría, para estudiarla en sus propios méritos”. Aclarándonos que es un planteo metodológico, no epistemológico, pues sabemos de la imposibilidad de separar la teoría de la práctica.


La técnica progresaría en función de sus efectos. La teoría podría seguir a la práctica integrando los nuevos métodos instrumentados en el trabajo clínico. De esta manera se podrían legitimar miniteorías implícitas. Se trata de una investigación que tendría en cuenta el pluralismo metodológico, desde la investigación sistemática de la práctica hasta la nueva metodología cualitativa de los Working Party (IPA) que nos ofrecen un posible modelo de investigación del campo de lo implícito en la práctica del psicoanálisis. Estos están guiados por un principio fundamental: "psicoanálisis es aquello practicado por los psicoanalistas”


Frente a todas las argumentaciones  expuestas, el autor finaliza su artículo con un mensaje alentador y optimista. Expresa que esta forma de aproximarse a la práctica que los psicoanalistas ejercemos nos conducirá a un cambio radical y saludable para el psicoanálisis.


Es un artículo que, desde su título, resulta sumamente sugerente y atractivo, ya que focaliza sobre una de las problemáticas con las que nos enfrentamos hoy los psicoanalistas: pluralidad de teorías, pluralidad de prácticas.


Al subrayar la importancia de la calidad del vínculo paciente-terapeuta como el factor más potente de cambio en toda forma de terapia, plantea una polémica actual que genera muchas controversias en el psicoanálisis contemporáneo poniendo en tela de juicio su estatuto epistemológico.


A la vez, su lectura  estimula a que contactemos con  nuestro  trabajo clínico. Despierta, de esta manera, un interesante diálogo interno, invitándonos a la autorreflexión acerca de lo que nos sucede en la intimidad del consultorio, alentándonos en la posibilidad de validar nuestra práctica, independientemente de las teorías explícitas que nos acompañan. 


El desafío: con los cambios metodológicos que propone poder compartir de una manera innovadora nuestra práctica e intentar darle un status de validación científica.