La evaluación de las psicoterapias y del psicoanálisis [Fischman, G., 2009]

Publicado en la revista nº036

Autor: Vallvé, Carles

Reseña: L’évaluation des psychothérapies et de la psychoanalyse. Fondaments et enjeux. Sous la direction de Georges Fischman. Paris:Masson, 2009. 286 páginas


A raíz del debate desencadenado por el rapport INSERM, Georges Fischman, psiquiatra y psicoanalista vinculado al Centre Hospitalier Sainte-Anne (París), publicó L’evaluation des psychothérapies et de la psychoanalyse, una obra colectiva en la que en 18 capítulos se analiza la lógica y la metodología de las valoraciones de las psicoterapias y el psicoanálisis.1,2


En el prólogo, Daniel Widlöcher, profesor emérito de Psiquiatría de la Universidad Pierre et Marie Curie y ex-presidente de la Asociación Psicoanalítica Internacional, afirma que es preciso discutir tanto las premisas científicas como las características de los métodos de investigación, y pregunta ¿qué es lo se debe valorar? ¿El proceso del conocimiento del yo o, más modestamente, los resultados de un tratamiento? No da una respuesta y concluye que los psicoanalistas tienen el deber de aportar los resultados de su experiencia.


En el primer capítulo (Fondements épistémologiques et modèles de validation), Georges Fischman afirma que «existe una discrepancia entre los estudios naturalísticos con validez interna reducida y los ensayos experimentales, cuya validez externa se encuentra comprometida por criterios demasiados restrictivos, que los alejan, a causa de su artificiosidad, de la práctica psicoterapéutica real» (página 7). Y continúa en la página 10: «La noción de eficacia potencial de los ensayos clínicos no es una verdadera garantía de eficacia real en la clínica habitual para un paciente que es tratado individualmente». Por último, pregunta: «¿Es posible deducir a partir de la media estadística de una muestra supuestamente homogénea la eficacia de un modelo terapéutico en el caso de un sujeto singular complejo?»


Georges Fischman parece que desconoce que el ensayo clínico proporciona una noción de eficacia en términos de medias y desviaciones estándar con una determinada probabilidad de error (por ejemplo, 5%). Nunca se ha afirmado que un tratamiento que ha demostrado ser eficaz en un determinado ensayo clínico será eficaz en un determinado paciente, excepto cuando la media es del 100% de curaciones, la desviación estándar es igual a cero y la probabilidad de cometer un error es del 1% (¡siempre existe una probabilidad de cometer un error!)... en este caso, en el 99% de los casos, el paciente curará. Por otra parte, si la media estadística de una muestra de pacientes con cáncer de próstata es válida para tratar a un paciente con cáncer de próstata (a quien le va la vida), ¿porqué no puede ser válida para tratar a un paciente afecto de neurosis obsesivo-compulsiva, a quien no le va la vida? El Dr. Fischman tampoco acepta la validez de los estudios en los que se comparan grupos de pacientes, en nombre de la «irreductibilidad del sujeto a la normalización». Es preciso concluir que los pacientes con cáncer de próstata son reductibles a la normalización, pero los neuróticos no lo son.


En Le concept d’efficacité en mode gestionnaire, Albert Ogien, sociólogo, llega a la conclusión de que el juicio de eficacia se encuentra irremediablemente subordinado a un juicio moral (página 40).


En cambio, Bernat Brusset, también psiquiatra, psicoanalista y profesor emérito de la Universidad Paris-Descartes, indica en la página 40 (L’action des thérapies comportementales et cognitives du point de vue psychoanalytique) que «con frecuencia las terapias conductivistas y cognitivas están indicadas a causa de la imposibilidad de aplicar tratamientos psicoanalíticos» y, en la página 55, afirma que «de acuerdo con la experiencia de los últimos 30 años en Francia y de acuerdo con estudios recientes efectuados en Estados Unidos, las terapias cognitivo-conductivistas ya no son creíbles».


La afirmación de Bernat Brusset choca frontalmente con la opinión del Honorable Alan Johnson, secretario de Estado para la Salud en el Reino Unido, quien en una conferencia pronunciada el 27 de noviembre de 2008 afirmó que en el Servicio nacional de Salud, «la terapia cognitiva conductista, que dispone de unas bases de evidencia bien establecidas, continuará siendo el núcleo de las terapias psicológicas...».


En la página 72 (Pret-à-porter ou sur mesure? Evaluation et standarisation des soins) Daniel Widlöcher, afirma que «la piedra de toque es, en definitiva, la calidad clínica, la competencia del terapeuta. El grado de libertad de que dispone cada terapeuta inspirará menos dudas acerca de la validez de cierta estandarización de la atención clínica si se confía en la competencia, la experiencia y el tacto de los terapeutas. Así pues, la piedra de toque es la calidad clínica, la competencia del terapeuta»; una afirmación que realmente parece válida para cualquier campo de la medicina y de la terapéutica.


Bruno Falissard, paidopsiquiatra y profesor de bioestadística de la Universidad de Paris-Sud, indica en Methodologies d’evaluation des psychothérapies: la question des mesures subjectives que


«...afirmar que «el sufrimiento psíquico no se puede medir» es un malentendido, incrementado en ocasiones por una actitud defensiva frente a las valoraciones numéricas. Siempre es posible intentar expresar numéricamente la mejoría o el empeoramiento de un paciente. Estas valoraciones tienen la ventaja de que facilitan las comparaciones entre grupos de pacientes; tienen el inconveniente de que no son congruentes con las representaciones habituales del estado psíquico de un paciente. Por ello, se impone la prudencia al elegir el tipo de representación numérica y la forma de interpretarla... si las cifras se consideran incompatibles con la problemática de la salud mental, no existe inconveniente alguno en utilizar como criterios de evaluación la aparición de una recaída, una tentativa de suicidio o una hospitalización». (páginas 87-88).


Pero añade que


«los estudios de casos clínicos no pueden substituir a la comparación de grupos de pacientes tratados con orientaciones terapéuticas diferentes, concluyendo que es preciso disponer de protocolos de valoración compatibles con las prácticas psicoterapéuticas francesas para demostrar su valor en la colectividad y para poder tomar conclusiones políticas en cuanto a la necesidad de incluirlas como una alternativa terapéutica comunitaria».


Pero Falissard no indica que también es preciso expresar numéricamente los mencionados criterios de evaluación: 5 pacientes del grupo de control intentaron suicidarse, o la media de intentos de suicidio en el grupo de control fue de 2,32 ± 1,13.


En L’evaluation des psychothérapies dans la psychiatrie contemporaine, Julien Daniel Guelfi, profesor de psiquiatría de la Universidad Paris-Descartes, afirma que «...las psicoterapias tienen hoy en su conjunto una eficacia bien demostrada, y la magnitud de sus efectos puede ser considerada como importante. En contraste, cuando se comparan diferentes orientaciones psicoterapéuticas, se comprueba que las diferencias son inexistentes o mínimas» (página 96)...


«Las cualidades personales del terapeuta y la alianza terapéutica son los factores más importantes en cuanto a los resultados obtenidos... Los estudios randomizados que comparan la eficiencia o la eficacia de diferentes orientaciones psicoterapéuticas son poco útiles y no generalizables... El saber psiquiátrico se encuentra todavía en un estadio precientífico; frecuentemente es más fácil mostrar el efecto de un tratamiento que demostrarlo de forma científica». Y en la página 97 concluye que el «psicoanálisis es y será una aventura singular entre el analista y el sujeto».


Según Julien Daniel Guelfi, «el psicoanálisis es y será una aventura singular entre el analista y el sujeto». Una afirmación ciertamente arriesgada: también podría afirmarse que la relación entre un houngan y un seguidor del vudú (el 90% de los ocho millones de habitantes de Haití) constituye una «aventura singular».


Jean Michel Thurin, psiquiatra-psicoanalista, expone en L’evaluation des psychothérapies, oú en sommes-nous, los problemas a los que se enfrenta el ECR:


a)    los pacientes incluidos en un ECR son diferentes de los del «mundo real de pacientes»;


b)    los tratamientos «manualizados» no poseen la necesaria flexibilidad de las intervenciones;


c)    los objetivos se centran en la sintomatología y desconocen aspectos como relaciones interpersonales y funcionalidad general;


d)    el paciente no tiene la posibilidad de elegir el tratamiento y el terapeuta que considera más adecuados;


e)    no consideran el desarrollo de los tratamientos ni la forma de solucionar situaciones difíciles o dilemas clínicos;


Según Thurin, a lo largo de 20 años se han desarrollado dos alternativas interesantes: los «ensayos clínicos prácticos» y los «estudios intensivos de casos».


Al tratar de los «ensayos clínicos prácticos», Thurin cita a March et al,3 según quienes dichos ensayos deben cumplir las siguientes condiciones:


1.    existencia de una relación causal con las consecuencias del trastorno;


2.    ser considerados como pertinentes por los clínicos participantes;


3.    incluir resultados conductuales/sintomáticos y funcionales;


4.    ser psicométricamente potentes en relación con sus objetivos;


5.    ser realizados y valorados de forma precisa y sencilla;


6.    ser adecuados para los pacientes de las edades consideradas;


7.    aportar cambios adecuados a los tratamientos utilizados;


8.    ser aptos para constatar diferencias entre los grupos estudiados.


En cuanto a los «estudios intensivos de casos», Thurin indica que según Fischman (2000) estos estudios deben comprender cinco grandes ejes4:


1.    bases teóricas y de investigación;


2.    introducción del caso, descripción de las quejas, historia, evaluación, formulación del caso;


3.    desarrollo del tratamiento;


4.    valoración de su desarrollo, factores contextuales, seguimiento;


5.    aplicación terapéutica del caso y recomendaciones para clínicos y estudiantes.


«Los estudios clínicos prácticos y los estudios intensivos de casos se complementan. Cuando se valoran sus resultados conjuntamente, puede hablarse de intervenciones clínicas basadas empíricamente».


Así pues, Jean Michel Thurin, expone los problemas a los que se enfrenta el ECR... pero si se supone que en un ECR se compara:


a)    un grupo de 40 pacientes diagnosticados según DSM-III como depresión mayor y tratados mediante psicoterapia psicoanalítica durante 8 semanas, con


b)    un grupo de 40 pacientes con el mismo diagnóstico que se encuentran en lista de espera durante un periodo semejante;


c)    que se utiliza como criterio de eficacia la escala de depresión de Beck, y


d)    que la valoración estadística se basa en la magnitud del efecto, y


e)    que se encuentra que la magnitud del efecto (0,87±0,03) favorece la psicoterapia psicoanalítica con un valor de p<0,05,


¿no es probable que ningún psicoanalista criticara las deficiencias del ECR y que ninguno se dedicara a proponer nuevos métodos de investigación clínica?


Roger Perron, director honorario de investigación del CNRS, concluye en Sur les ilusions de la mesure que «los estudios sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos son necesarios, pero que es preciso evitar errores que los conviertan en inútiles y que paradójicamente desprestigien al psicoanálisis».


Jean-Pierre Chartier, psicoanalista, considera que para juzgar la complejidad de los fenómenos psíquicos, los criterios subjetivos parecen los más adecuados... «el inconsciente, según Freud, será siempre un desconocido... Nunca tendremos certidumbres, excepto la expresada por el aforismo socrático: «sólo sé que no sé nada». (De l’«evidence-based» à l’abscence de toute certitude: une approche subjective»).


En État actuel des recherches appliquées à la psychoanalyse et à la psychothèrapie, Marianne Robert, psiquiatra y psicoanalista, «intenta mostrar los estudios de resultados y de procesos efectuados desde la época de Freud hasta nuestros días de la forma más exhaustiva posible y afirma que si uno se interesa en estos estudios y los juzga de acuerdo con los límites establecidos por diferentes grupos de investigadores, le resultará evidente que se encuentran en un estadio balbuceante (balbutiements) y que los progresos metodológicos seguramente permitirán afinar los resultados» (páginas 158-159).


Robert divide estos estudios en cuatro grupos:





Clarisse Baruch, profesora emérita de psicología clínica de la Universidad de Reims, dirige el equipo del Centro E & J Kestenberg, XIIIéme arrondissement, Paris, constituido con el propósito de desarrollar un instrumento capaz de apreciar la evolución del funcionamiento psíquico mediante hétero-observación (páginas 168-171).5


En el artículo titulado Évaluation des psychothèrapies psychoanalytiques: entre certitudes et incertitudes, Baruch expone un estudio en el que cinco psicoanalistas valoran el desarrollo de las entrevistas psicoanalíticas grabadas (con la autorización previa del paciente) mediante cámara de video. La valoración se efectúa utilizando una lista de 144 ítems elaborada con el propósito de explorar los principales aspectos del funcionalismo mental. Los 144 ítems se distribuyen en dos grupos: (a) las relaciones del sujeto con la realidad y con sus conflictos internos, y (b) el funcionamiento mental específico; cada ítem se pondera mediante una escala de cinco puntos. Hasta el momento actual se han recogido nueve protocolos que permiten suponer que es posible representar la organización psíquica de los pacientes. No obstante, el método tiene todavía problemas que resolver: por ejemplo, el porcentaje de desacuerdo entre los psicoanalistas que valoran dichos protocolos se eleva al 16%.


Según Jean-Nicholas Despland, psiquiatra y psicoterapeuta, profesor de la Universidad de Lausanne, y Yves de Roten, doctor en Psicología y profesor auxiliar (privat-Docent) en la Universidad de Lausanne, uno de los grandes problemas de la investigación psicoanalítica es su falta de contacto con la práctica clínica (Évaluation ou dévaluation de la psychothérapie? Récit d’une expérience de recherche). Esto es debido a que tradicionalmente, se utiliza un modelo médico de investigación acerca de una intervención o de un método de tratamiento cuyos mecanismos de acción son conocidos, como sucede por ejemplo en el caso de la investigación en farmacología. Los autores proponen en la página 180 un modelo basado en la colaboración entre investigador y clínico: «dos descripciones valen más que una sola descripción».


Desplant y de Rotten parece que no están bien informados: el método de investigación clínica utilizado en farmacología clínica no presupone conocer los mecanismos de acción. Por ejemplo, los numerosos estudios sobre la eficacia de la acupuntura no tienen relación alguna con los hipotéticos mecanismos de esta disciplina.


Jean-Michel Thurin, psiquiatra psicoanalista y Monique Thurin, psicóloga clínica y doctora en Ciencias del Lenguaje, consideran que los estudios de grupos no responden a los criterios de variabilidad individual y de flexibilidad que caracterizan a la psicoterapia de casos complejos (Protocole d’études intensives de cas en groupes de pairs). El estudio de casos bien construido representa la posibilidad de estudiar la evolución de un paciente considerándolo como su propio control (Kazdin, 1982).6 La metodología experimental no constituye un modelo de la práctica clínica desarrollada en condiciones naturales. Los autores proponen un modelo observacional, longitudinal, de carácter intensivo, sistemático o pragmático, de estudios de casos (páginas 189-193). Se trata de una metodología mixta, cuantitativa y cualitativa, que integra el análisis del proceso y la observación de los resultados. Tiene importancia el diagnóstico inicial, el contenido, y el estilo de las sesiones, la técnica y la interacción paciente-terapeuta, y el resultado tras un año de tratamiento. Este método permite estudios comparativos de casos semejantes. Los grupos de colaboradores integran varios psicoterapeutas que trabajan de acuerdo con un protocolo bien definido.7


La propuesta de Thurin y Thurin recuerda el planteamiento de la Dra. Helen Sargent, colaboradora de la Menninger Clinic (Topeka, Cansas), quien propuso que «si con la metodología habitual no se han podido solucionar los problemas significativos de la investigación centrada en las historias de casos clínicos, será necesario desarrollar nuevos métodos de valoración».8 Es decir, si con los métodos conocidos no es posible demostrar lo que se desea demostrar, será preciso buscar nuevos métodos de investigación que demuestren lo que deseamos demostrar. Más bien parece que primero se debe desarrollar el método, después el método se debe aplicar para comprobar la validez de la hipótesis y, si la hipótesis es rechazada, será preciso desarrollar una nueva hipótesis, no un nuevo método. Aparte de ello, la metodología de la investigación clínica experimental, cuyas bases se encuentran en Francis Bacon, parece que dispone de un abanico de posibilidades difícil de mejorar.


Philippe Grosbois, doctor en psicología, afirma en Évaluation et project de réglamentation des psychothérapies que «los estudios sobre las psicoterapias se han centrado más en la valoración de sus efectos que en la valoración de los resultados de los diversos métodos utilizados» (página 209). Por otra parte, parece que el efecto terapéutico del conjunto de psicoterapias en caso de neurosis consiste en efectos inespecíficos, que participan en el 30% del resultado terapéutico, y en efectos específicos, que participan sólo en el 15% del dicho resultado, en el que las mejorías espontáneas participan en un 40% y el efecto de estar en lista de espera en un 15%.9


En Impasses a l’évaluation, Éric Laurent, psicólogo y doctor en psicoanálisis, se propone demostrar los fracasos de la técnicas de valoración.


a)    A partir de la página 225 explica que «a partir de 1985, los National Institutes of Mental Health (NIMH) aceptan sólo un método muy especial: los ensayos clínicos controlados, utilizados para obtener la autorización de comercialización de productos farmacéuticos. Este método supone la identidad entre psicoterapia y medicamentos. En el caso de los ensayos clínicos, la afirmación de que un método es científico y la dificultad de que proporcione orientaciones adecuadas para la comunidad de terapeutas es constante. A este respecto, los resultados del estudio del NIMH sobre los efectos de los antidepresivos es particularmente interesante: la farmacoterapia sola no es eficaz mas que en el 60% de los casos.10 Según este estudio, la terapia cognitivo-conductista no es más eficaz que el placebo... la psicoterapia queda descalificada como tratamiento preventivo del suicidio, ... aunque la psicoterapia fue eficaz en el 43% de los pacientes, algo más que el 35% de los que mejoraron con placebo».


b)    Un metanálisis de 2007 basado en 27 ensayos clínicos concluye que «existe un incremento del riesgo de suicidio entre los niños y adolescentes tratados con un antidepresivo». Carey afirma que el riesgo de suicidio es casi del doble entre los adultos tratados con antidepresivos.11 Otros dos estudios ingleses concluyen que no hay riesgo de que incrementen el riesgo de suicidio.


c)    Respecto a los grupos de control, afirma que utilizar como grupo de comparación a los pacientes en lista de espera representa únicamente una medida sobre su decepción.12


Concluye afirmando en la página 235 que financiar estudios de carácter experimental constituye «una vía de perdición para el movimiento psicoanalítico en su conjunto».


Éric Laurent, para demostrar los riesgos de los antidepresivos en el paciente adulto utiliza incluso un artículo periodístico publicado en New York Times y se refiere a otros dos artículos que niegan este riesgo...! pero no los cita! (página 228) también el sugestivo título de un articulo publicado por John P.A. Ioannidis (Facultad de Medicina, Universidad de Ioannina),13 pero no cita a Steven Goldman (Johns Hopkins School of Medicine) y Sander Greenland (University of California Los Angeles), quienes concluyen que el modelo estadístico utilizado por Ioannidis no es correcto y que la afirmación de que los «resultados de la investigación en «áreas candentes» es muy probable que sean falsos» carece de fundamento.14


Roland Gori, profesor de psicopatología clínica de la Universidad de Aix-Marseille, trata en Thérapies molles, pathologies flexibles et logique évaluative de las «terapias suaves y las patologías flexibles»... considera también «las virtualidades antropológicas y los paradigmas psiquiátricos« (página 245), la «medicalización de la existencia» (página 247) y el «retorno del animismo» (página 252). Concluye que «no existe una inmaculada concepción de la ciencia. No nos confundamos, el valor eto-poético de la palabra se plantea en contraposición de la evaluación médico-económica que nuestra cultura nos impone “libremente”». (página 256).


Nicolas Duruz, psicoterapeuta y profesor emérito de Psicología Clínica de la Universidad de Lausanne, es el autor del último capítulo (Intérêt et pièges d’un modèle unique en psychothérapie) en el que trata del interés de la sociedad de disponer de un modelo único de psicoterapia y de los riesgos de un modelo de este tipo, que puede crear una ilusión de unidad y un empobrecimiento de las formas de ejercer su humanidad. Plantea algunas preguntas: «¿Cuales son las formas de psicoterapia serias, aceptables, científicas?¿Quien será reconocido como terapeuta competente? ¿Quien conseguirá que sus prestaciones sean reconocidas por la Seguridad Social? ¿Quien se beneficiará de los subsidios de investigación concedidos por alguna universidad?» (página 262).


Los intentos de unificación (el eclecticismo pragmático, la corriente integracionista, la corriente de los factores comunes inespecíficos y el «pensamiento de escuela») han proporcionado resultados poco convincentes. Por otra parte, Nicolas Duruz considera que las escuelas psicoterapéuticas deben clarificar su posición y propone cinco criterios para definir si un método es científico (página 265):


o   valorar el contexto sociocultural en el que se ha desarrollado;


o   presentar una teoría coherente de la personalidad;


o   diferenciar los factores curativos del proceso terapéutico;


o   demostrar la eficacia del método en base a los criterios que le son propios;


o   demostrar su inserción social en la comunidad científica.


La valoración de la psicoterapia desde el punto de vista de su eficacia no constituye más que uno más de estos aspectos.


Discusión


Cinco de los autores incluidos en L’evaluation... (Fischman, Guelfi, Desplant, Thurin y Thurin et Thurin) se muestran claramente en contra del ensayo clínico controlado como instrumento para valorar la eficacia del las psicoterapias y del psicoanálisis. Laurent se muestra también en contra, pero su opinión no puede valorarse: la argumentación utilizada es más propia de un panfleto que de una discusión científica. Claramente a favor del ensayo clínico controlado, sólo dos: Felissard y Perron. Cuatro autores (Widlöcher, Brusset, Chartier, Grosbois) no se manifiestan claramente y dos (Gori y Duruz) adoptan una posición neutral. Cuatro autores proponen soluciones alternativas: Desplant et de Roten (estudios de casos), Thurin (ensayos prácticos y estudios intensivos de casos), Thurin et Thurin (modelo observacional) y Baruch (estudios intensivos).


Bofill y Tizón, en Qué es el psicoanálisis ya indicaron que


Las resistencias ante los conocimientos científicos renovadores han sido constantes a lo largo de la historia del psicoanálisis. [...] en el caso de aquellas aportaciones de la ciencia que trastocaban profundamente los conocimientos anteriores, la reacción ha sido más dura y radical. Las razones de tales resistencias acrecentadas hay que buscarlas [...] en la herida a la autoconciencia más o menos grandiosa que la humanidad posee de sí misma y que necesitan poseer para no sumirse en la angustia (página 16).15


Si el término «la humanidad» del último párrafo se substituye por el término «los psicoanalistas», parece que se podría comprender más fácilmente la encrucijada que se aprecia en el libro de Georges Fischman. En realidad, esta situación demuestra que en psicoanálisis existen dos tendencias: una que podría identificarse con las pulsiones egóticas o de autoconservación, tendientes a proteger el status quo, y otra identificable con las pulsiones psicosexuales, que precisan de un objeto, de un «otro», para alcanzar su plena realización, que en este caso adquiere un carácter «progresista». Desde luego, el problema no es exclusivo de Francia, aunque en el caso del libro reseñado la relación de fuerzas favorece la opción más conservadora.


Esta discusión no es gratuita: en los últimos años se ha constatado que el interés por los tratamientos psicoterapéuticos ha disminuido de forma considerable. Según una encuesta efectuada en Estados Unidos, el porcentaje de visitas a consultorios dedicados de forma parcial o de forma exclusiva a la psicoterapia disminuyó entre 2004 y 2005 en un 15,5% respecto al período comprendido entre 1996 y 1997. En el mismo intervalo, el porcentaje de psiquiatras que se especializaron en psicoterapia se redujo en un 8,3%.16 Estos hechos se atribuyen a los cambios en la política sanitaria (subvenciones para tratamientos psicológicos), al incremento de las organizaciones de managed care (instituciones que tratan de optimizar los costes y resultados de las intervenciones sanitarias) y al desarrollo de nuevas alternativas psicofarmacológicas. Pero, es muy probable que la falta de demostración experimental de la eficacia de la terapéutica psicoanalítica desempeñe también un papel importante.


Si el psicoanálisis es un tratamiento, es preciso que su eficacia terapéutica sea demostrada mediante los mismos métodos que se exigen para demostrar la eficacia de cualquier otra intervención terapéutica.


Referencias


1. Psychotherapie, trois approaches évaluées. Editions INSERM: Paris, 2004


2. Fishman G (editor). L’evaluation des psychothérapies et de la psychoanalyse. Fondements et enjeux. Paris: Elsevier Masson, 2009


3. March et al. The case for practical clinical trials in psychiatry. Am J Psychiatry 2005:162:836-46


4. Fishman DB (2000). Prevention et treatment. http://journals.apa.org/prevention/volume 3/pre0030008a.html


5. Baruch C, Gibeault A, Loukomskaïa M. Évaluation de psychotherpies psychoanalytiques: une étude pilote. Cliniques méditerranéenes 2005;71:259-67


6. Kazdin AE. Single case research designs. Nueva York; Oxford University Press,1982


7. Thurin et al. Mise en place et premiers résultats d’une récherche naturaliste en réseau répondant aux critéres actuels de qualité méthodologique. Bulletin de Psychologie 2006;59:591-603


8. Sargent H. Intrapsychic change: Methodological problems in psychotherapy research. Psychiatry 1961;24:93-108


9. Lambert et al. The effectiveness of psychotherapy. En Garfield SL, Bergin AE. Handbook of psychotherapy and behavior change. Nueva York: Wiley, 1986


10. March J, Silva S, Petricki S , et al. Fluoxetine, cognitivo-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression. JAMA 2004;292(7):807-20


11. Carey B. Antidepressant safety debate may include adult patients. The New York Times 18 febrero 2005


12. Rifkin  A. Randomized controlled trials and psychotherapy research. Am J Psychiatry 2007;164:7-8


13. Ioannidis J. Why most published research findigs are false. PloS Medicine 2007;2(8):e124


14. Goodman S, Greenland S. Why most published research findings are false: Problems in the analysis. PLoS Med 2007 April:4(4):e168


15. Bofill P, Tizón JL. Qué es el psicoanálisis. Barcelona: Herder, 1994


16. Mojtabai R. National trends in psychotherapy by office-based psychiatrists. Arch Gen Psychiatry 2008;65:962-70