La eficacia de la psicoterapia psicoanalítica [Shedler, J., 2010]

Publicado en la revista nº037

Autor: Garnés-Camarena Estruch, Oscar

Reseña: Shedler, J. The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist, 65 (2), 98-109. 2010


En marzo de 2010, Jonathan Shedler publicó un artículo donde resume los resultados de algunos estudios que muestran la eficacia de la terapia psicoanalítica. Los resultados ofrecidos muestran una magnitud del efecto para las terapias de orientación analítica similar a aquellas que tradicionalmente se han considerado psicoterapias basadas en la evidencia. Además, el autor propone que la eficacia de las psicoterapias de base no psicoanalítica puede estar en parte promovida por la utilización de técnicas  que son centrales en la teoría psicoanalítica. En este trabajo se ofrece una reseña del trabajo de J. Shedler.


Hay una creencia de que los conceptos psicodinámicos y sus tratamientos carecen de evidencia empírica y que otras formas de tratamiento resultan más eficaces. Esta creencia –prosigue el autor- parece perpetuarse por sí misma, de tal modo que se transmite de unos profesionales a otros, y con cada repetición parece que la veracidad de su contenido se incrementa. Puesto que llega un momento en que “todo el mundo lo sabe”, resulta innecesario reevaluar la veracidad de tal afirmación. Sin embargo, la evidencia científica muestra otros resultados, avalando la eficacia de la terapia psicodinámica que Shedler comenta en su artículo. ¿Por qué surge entonces tal discrepancia entre la evidencia que los estudios muestran y esta opinión tan extendida? El autor sostiene que una de las razones reside en el desagrado que ha quedado inscrito en los profesionales de la salud mental respecto al canon autoritario del psicoanálisis de décadas pasadas, que descartaba la necesidad de adherirse a los nuevos métodos de análisis estadístico. De este modo, opina Shedler, surge un sesgo basado en una tendencia a ponderar la eficacia de las diferentes psicoterapias no sólo en base al número e impacto de los estudios de validación disponibles, sino también en base a la inercia que sostiene un prejuicio extendido entre los profesionales de la salud mental. Así, cuando surgen hallazgos que avalan a los tratamientos no psicodinámicos, éstos se afianzan en la evidencia científica y se publicitan, mientras que cuando la evidencia se inclina hacia la validación de la psicoterapia psicoanalítica, los resultados son pobremente considerados.


Características de la técnica psicodinámica


En opinión del autor, la mayoría de textos no especializados, así como los medios de información, presentan a la psicoterapia psicoanalítica de un modo muy diferente a como es vista por los propios terapeutas, mostrando casi de un modo caricaturesco algunas de las especulaciones planteadas por Sigmund Freud, y rara vez exponiendo los conceptos psicodinámicos tal y como son entendidos y aplicados hoy en día. La consecuencia que esto tiene, en línea con lo expuesto anteriormente, es una visión distorsionada de la teoría y técnica psicoanalítica.


Shedler cita un trabajo de Blagys y Hilsenroth (2000), en el que se definieron las características principales de la psicoterapia de orientación analítica. Mediante el estudio de sesiones de psicoterapia grabadas (tanto de orientación psicoanalítica como cognitivo conductual), los autores concluyeron que son siete las características que mejor definen a una psicoterapia psicoanalítica:


1.     El foco se centra en el afecto y en la expresión de emociones. El terapeuta ayuda al paciente a describir en palabras sus estados emocionales, sus sentimientos contradictorios, los amenazantes, así como aquellos que inicialmente el paciente no puede reconocer. Estos sentimientos ‘ocultos’ representan las dinámicas inconscientes del paciente, y están en claro contraste con las percepciones cognitivas conscientes con que se trabaja en la psicoterapia cognitivo conductual. Una de las consecuencias fundamentales que conlleva este diferente foco de trabajo –opina el autor- es que en la psicoterapia de orientación analítica se promueve el desarrollo de una introspección emocional que resuena a un nivel más profundo y promueve un cambio (emocional y cognitivo) que es diferente del cambio ‘intelectualizado’ que aportan las terapias cognitivas.


2.     Exploración de los intentos de evitar pensamientos y sentimientos desagradables. Bajo el epígrafe de ‘defensa’, la psicoterapia de orientación analítica estudia aquellos mecanismos por los que los pacientes evitan tratar sus percepciones displacenteras. Entre ellos, Shedler cita los actos fallidos, los cambios sutiles en el tono y la temática que suceden ante la emergencia de determinados pensamientos, la descripción somera de un suceso o aquella que se centra en aspectos circunstanciales, etc.


3.     Identificación de temáticas y patrones de comportamiento recurrentes, que podrán o no ser conscientes, y cuya dinámica subyacente -en ambos casos- marca una tendencia hacia la repetición.


4.     Foco centrado en el desarrollo de las experiencias tempranas y en cómo el pasado condiciona el comportamiento en el presente, promoviendo la vigencia de los patrones de comportamiento antes citados. Insiste Shedler en que lo terapéutico no es el abordaje de las experiencias pasadas, sino cómo éstas condicionaron las actuales.


5.     Relaciones interpersonales. Dado que los aspectos adaptativos y no adaptativos de la personalidad se forjaron en el contexto de las relaciones sociales, el autor sostiene que son precisamente los patrones relacionales alterados los que impiden que un sujeto alcance sus necesidades emocionales.


6.     Foco en la relación terapéutica. Una de las relaciones interpersonales que adquiere especial relevancia es la establecida entre paciente y analista. La recurrencia de temas interpersonales en la relación terapéutica provee una oportunidad única para explorar y trabajar estas temáticas in vivo.


7.     Exploración de las fantasías. Frente a otras terapias en las que el terapeuta estructura la sesión y los temas a tratar, la psicoterapia de orientación dinámica anima al paciente a expresar libremente cualquier contenido temático que se le ocurra. Es en la verbalización de estas temáticas donde se ponen de manifiesto aspectos de su vida mental que constituyen una nutrida fuente de información sobre cómo el individuo se ve a sí mismo y a los demás, sobre cómo interpreta, incorpora o evita aspectos de su experiencia.


Estas siete características de la psicoterapia psicodinámica llevan implícito no sólo la reducción sintomática, sino también aspectos más generales de mayor alcance, que el autor resume en: la promoción del uso de recursos psicológicos, establecer relaciones más satisfactorias, hacer un uso más eficaz de los talentos y habilidades del individuo, mantener una autoestima más realista, tolerar un rango más amplio de afectos, tener relaciones sexuales más satisfactorias y encarar los desafíos de la vida de una manera más flexible y libre. Para alcanzar estos objetivos la psicoterapia psicodinámica ofrece herramientas como la autorreflexión y la autoexploración, en un entorno apropiado y seguro.


¿Cómo de eficaz es la psicoterapia en general?


El autor aborda esta cuestión basándose en los métodos estadísticos (concretamente en los meta análisis) que tratan de comparar los resultados obtenidos en varios estudios aislados, mediante la creación de una variable común ponderada que sirva de patrón de comparación.  El resultado así obtenido –denominado ‘magnitud del efecto’- expresa de forma numérica la diferencia hallada entre los grupos tratamiento y control, para una variable resultado específica.


Expresado de otro modo, la ‘magnitud del efecto’ es una diferencia de medias estandarizada, en la cual la diferencia observada entre varios estudios que miden un mismo resultado pero usando diferentes escalas, se pondera en función de la variabilidad que existe dentro de cada grupo (desviación estándar). Si los resultados obtenidos en un grupo, empleando un procedimiento determinado, resultan ser muy heterogéneos, la potencia estadística del procedimiento en cuestión será menor. Esto implica que, a la hora de comparar estos resultados con otros provenientes de un estudio donde la metodología haya sido más idónea, habrá que otorgar diferente ‘credibilidad’ a los resultados de cada estudio. El modo que se emplea en estadística para otorgar esta credibilidad se basa en la ‘estandarización’. En líneas generales, este concepto nos habla del grado de dispersión de los datos obtenidos en un estudio respecto a su punto central, y resulta fundamental tenerlo en consideración a la hora de diseñar un estudio. Aplicado a la psicoterapia, ésta es la principal limitación de los métodos de evaluación de resultados, pues las escalas abordan unos ítems concretos, puntuados en base a la subjetividad de cada paciente, por lo que la variabilidad resulta más difícil de objetivar.


Volviendo al artículo de Shedler, la ‘magnitud del efecto’ de un tratamiento se considera pequeña si es de 0,2; moderada si es de 0,5 y amplia si es de 0,8. ¿Por qué estas cifras y no otras? La explicación es que una ‘magnitud de efecto’ de 1 significa, por ejemplo, que el promedio de pacientes tratados con un procedimiento determinado ocupa una posición en la campana de Gauss que se sitúa una desviación estándar más cerca del resultado ‘salud’, respecto del grupo control (o no tratados). La ‘desviación estándar’ nos permite calcular el promedio de las fluctuaciones de los datos obtenidos respecto a su punto central. Es decir, nos habla de la tendencia de una prueba a mostrar resultados que variarán tanto por encima como por debajo del punto medio, pero contenidos dentro de un rango (la desviación estándar). De modo que si un procedimiento terapéutico consigue unos resultados que se sitúan por fuera del rango de valores que contempla una desviación estándar, entonces ese procedimiento terapéutico se está mostrando eficaz, ya que obtiene unos resultados que no son esperables por la inexactitud del método empleado.


El primer meta análisis citado por Shedler es el que publicaron Smith, Glass y Miller en 1980, en el cual se obtuvo una magnitud de efecto de 0,85 para los pacientes tratados con psicoterapia frente a un grupo control. Posteriormente, Lipsey y Wilson analizaron en 1993 los resultados de otros 18 meta análisis, obteniendo un tamaño de efecto promedio de 0,75. Pero estos datos sólo nos dan información sobre la efectividad de las psicoterapias (sin especificar) respecto a un grupo control. Con el fin de disponer de un punto de referencia, Shedler menciona un meta análisis llevado a cabo por la Cochrane Library en 2004, que evaluó la efectividad de la farmacoterapia para el tratamiento de la depresión. El resultado promedio que se obtuvo fue de una magnitud de efecto de 0,31 para los fármacos antidepresivos. No obstante, el autor advierte de la enorme diferencia en cuanto a la metodología empleada en los estudios farmacológicos frente a los estudios que evalúan tratamientos psicológicos, de modo que no resulta posible comparar directamente ambos resultados sin utilizar un procedimiento de ponderación. 


¿Cómo de eficaz es la psicoterapia psicoanalítica en particular?


Shedler menciona un meta análisis del 2006, también publicado por la Cochrane Library, que incluyó un total de 23 ensayos controlados aleatorizados, incluyendo a 1431 pacientes (Abbass, Hancock, Henderson y Kisely). Los estudios evaluaron a pacientes diagnosticados de patología mental de alta prevalencia en atención primaria, excluyendo sintomatología psicótica y bipolar, a los que se les aplicó un máximo de 40 horas de psicoterapia psicoanalítica, comparado con un grupo control. El resultado fue una magnitud de efecto de 0,97 para la variable resultado ‘mejoría sintomática generalizada’ y un 0,81 para ‘síntomas somáticos’. Estas cifras aumentaron a 1,51 y 2,21 respectivamente, cuando se reevaluó a los mismos pacientes 9 meses después de finalizada la psicoterapia. Adicionalmente se midió el impacto en los síntomas de ansiedad y depresión, obteniendo unos resultados para la ansiedad de 1,08 al final del tratamiento, y 1,35 en la reevaluación de los 9 meses, mientras que para la depresión se obtuvo un 0,59 inicial frente a un 0,98 a los 9 meses.


Estos estudios corroboran lo que expone Shedler al inicio del artículo: la psicoterapia psicodinámica pone en marcha procesos psicológicos que promueven cambio, incluso tiempo después de finalizado un tratamiento.


Otro meta análisis publicado en Archives of General Psychiatry (que incluyó 17 estudios de psicoterapia psicoanalítica con una media de 21 semanas de tratamiento) obtuvo una magnitud de efecto positivo de 1,17, en comparación con sujetos control. Transformando estos resultados en términos porcentuales, los autores de este estudio concluyeron que un 92% de los pacientes reconocieron una mejoría significativa en sus problemáticas centrales. Shedler comenta también un reciente meta análisis de 2009, publicado por Abbass, Kisely y Kroenke, en el que se examinó la eficacia de la psicoterapia breve para el tratamiento de trastornos somáticos. Con un total de 1870 sujetos (incluidos en 23 estudios), diagnosticados de un rango variado de trastornos somáticos, hallaron una magnitud de efecto de 0,69 respecto a la mejoría de sus síntomas psiquiátricos en general, y un efecto de 0,59 para los síntomas somáticos propiamente.  Respecto al impacto económico de tratar con psicoterapia los trastornos somáticos, Shedler menciona trabajos que sugieren hasta un 77% de reducción en la demanda asistencial. Similares resultados muestra una revisión de artículos publicada por Gabbard en 1997.


Comparando la psicoterapia psicodinámica y la terapia cognitivo conductual, el autor propone un meta análisis que incluyó 25 estudios (14 y 11 respectivamente) que trataban trastornos de personalidad (Leichsenring y Leibing, 2003). El grupo de psicoterapia dinámica tuvo una duración media de 37 semanas, con un seguimiento postratamiento de 1,5 años. La magnitud del efecto hallada fue de 1,46. Respecto al grupo cognitivo conductual, la duración media del tratamiento fue de 16, con una media de seguimiento posterior de 13 semanas. En este caso, el efecto hallado fue de 1.


De todos los meta análisis mencionados por Shedler, el que evaluó la persistencia del efecto a más largo plazo fue el publicado por Messer y Abbas (en prensa), con una media de 18,9 meses. Obtuvieron un efecto de 0,91 respecto a la mejora sintomática general, y un 0,97 para la mejora de las temáticas interpersonales.


Por otra parte, de todos los meta análisis mencionados por el autor, el que incluyó un tiempo de tratamiento mayor de un año (o mayor de 50 sesiones), comparando los efectos con terapias a corto plazo, fue el publicado recientemente por Leichsenring y Rabung en 2008. Tratando a pacientes con diagnóstico de trastornos de personalidad, obtuvieron una magnitud de efecto de 1,8 respecto a la mejoría sintomática general, aunque Shedler advierte que parte de este efecto puede ser la consecuencia de sesgos metodológicos acometidos por imperfecciones del diseño del estudio.


A su vez, el meta análisis más reciente de los mencionados por Shedler es el de De Maat, De Jonghe, Schoevers y Dekker (2009). El análisis de la efectividad de la psicoterapia psicoanalítica con un promedio de 150 sesiones, mostró un efecto de 0,78 para la mejoría sintomática general de pacientes con diagnóstico de patología mental moderada, que se incrementó hasta un 0,94 tras tres años de seguimiento.  Esta cifra fue mayor al tratar a pacientes con patología mental más severa, obteniendo unas cifras de 0,94 y 1,02 respectivamente.


Respecto a las patologías para las que la psicoterapia de orientación dinámica se ha mostrado más eficaz, el autor resalta el trastorno depresivo, ansiedad, pánico, trastornos somatomorfos, trastornos alimentarios, por abuso de sustancias y trastornos de personalidad. Es en este último grupo de pacientes donde Shedler destaca la eficacia que ha demostrado el grupo de Kernberg, Klarkin, Levy y Lenzenweger para el tratamiento del trastorno de personalidad borderline, equiparable a los resultados obtenidos por Linehan aplicando la terapia conductual dialéctica. En este caso también -apunta Shedler- la psicoterapia de orientación dinámica promueve cambio estructural, y no sólo conductual, lo cual ofrece más garantías de éxito terapéutico a largo plazo, como sugiere el trabajo que cita de Bateman y Fonagy  (de  2008). Estos autores plantean que sólo un 13% de los pacientes borderline seguían presentando criterios diagnósticos para esta entidad cinco años después de finalizado el tratamiento, frente a un 87% del grupo caracterizado por seguir un “tratamiento estándar”.


Los procesos psicodinámicos en otras terapias


En este apartado, Shedler aborda los ‘ingredientes activos’ de la psicoterapia. Considera que éstos no son necesariamente los prototípicos del modelo teórico desde el que se trabaja. Por esta razón, los estudios controlados y aleatorizados que evalúan la eficacia de una terapia ‘como un todo’ no necesariamente está evaluando las premisas teóricas ni las intervenciones específicas que de ellas se derivan. Cita un trabajo de Kazdin del 2007 en el que se sugiere que “sea cual sea la base del cambio en la terapia cognitivo conductual, no parece que sea la cognición, como originariamente se propuso” (p. 8).


Las diferencias en el ejercicio de la psicoterapia son considerables, incluso entre terapeutas dentro de una misma corriente de pensamiento. Como sostiene el autor, lo que tiene lugar en la sesión terapéutica refleja la cualidad individual del terapeuta, del paciente, y del patrón de relación único que se desarrolla entre ambos. En algunos casos incluso ha resultado difícil discernir, a partir de las transcripciones literales de las sesiones, qué tipo de tratamiento se estaba aplicando.


En esta línea de pensamiento, Shedler considera que los ‘ingredientes activos’ de otras terapias incluyen elementos psicodinámicos. El método que propone para llevar a cabo esta comprobación es el Psychotherapy Process Q-Sort (PQS). Con un total de cien variables, este test evalúa aspectos técnicos y de la relación terapéutica. Para la elaboración de este test, un grupo de evaluadores externos analizaron las trascripciones literales de cientos de horas de psicoterapia, tanto de sesiones de terapia cognitivo conductual como de psicoterapia psicoanalítica breve.


Posteriormente, consultaron a un comité de expertos de ambas orientaciones para que enumerasen aquellas variables del PQS que más fielmente definían sus modelos teórico-técnicos. Los dos prototipos resultaron ser considerablemente diferentes: el modelo psicodinámico incluía aspectos como entrevistas menos estructuradas, de fin abierto, temática variable en función de la libre asociación, identificación de temas recurrentes, correlaciones entre aspectos emocionales del paciente y memorias pasadas, maniobras defensivas, temáticas inconscientes (deseos, sentimientos, ideas), foco centrado en la relación terapéutica y su vinculación con modelos relacionales previos.  Por otra parte, el prototipo de psicoterapia cognitivo conductual centraba su foco de trabajo en temáticas específicas, propias de la situación actual del paciente y estructuradas por el terapeuta; éste trabajaría de un modo didáctico, ofreciendo explícitamente diversas guías de actuación o consejo. Se tratan los objetivos de la terapia, explicando las bases racionales en las que se apoya.  Además, la terapia cognitivo conductual se centraría en aspectos cognitivos, promoviendo la ejercitación racional en el paciente  mediante actividades que éste debe llevar a cabo fuera del horario de consulta.


Una vez definidas las características prototípicas de ambos modelos de psicoterapia, y disponiendo del PQS, se procedió a la evaluación de la adherencia de los terapeutas a cada modelo, con independencia del tipo de terapia que ellos creían que aplicaban. El resultado que cita Shedler es que, en la medida en que las acciones del terapeuta se aproximasen al prototipo psicoanalítico (con independencia de su orientación teórica), el tratamiento se mostraba más exitoso, mientras que la adherencia al prototipo cognitivo conductual mostró escasa relación con el efecto terapéutico obtenido. Estos resultados han sido replicados en otro estudio (el autor cita a Castonguay, Goldfried, Wiser, Raue y Haves, 1996) en el que se evaluó la eficacia de la psicoterapia basada en el modelo cognitivo de Beck, para el tratamiento de la depresión. Los resultados de este estudio han sido informados como una evidencia de la efectividad de la terapia cognitivo conductual para el tratamiento de la depresión. Las variables resultado del estudio fueron alianza de trabajo, implementación por parte del terapeuta del modelo cognitivo y, finalmente, experiencia. 


Sostiene el autor que La alianza de trabajo, que actualmente es un común denominador de muchas psicoterapias, es un concepto puramente psicoanalítico (Greenson, 1967), y que la tercera variable resultado (experiencia), tal y como la definen los citados autores, describe la esencia del proceso psicoanalítico:


“en los estadios más bajos de la experiencia, el cliente habla sobre hechos, ideas u otros (estadio 1); se refiere a sí mismo pero sin expresar emociones (estadio 2); o expresa emociones pero sólo en la medida en que se relacionan con circunstancias externas (estadio 3). En un nivel superior, el cliente se centra directamente en las emociones y pensamientos acerca de sí mismo (estadio 4), se embarca en una exploración de sus experiencias internas (estadio 5), y adquiere conciencia de sentimientos y significados previamente implícitos (estadio 6). El nivel más alto (estadio 7) se refiere al proceso continuado de profundización y auto entendimiento” (Castonguay et al. 1996, p.499).


Shedler hace especial énfasis en el estadio 6 (“adquiere conciencia de sentimientos y significados previamente implícitos”), pues aquello que es implícito significa que no es primariamente consciente, y nos remite a las primeras etapas del psicoanálisis en las que el tratamiento consistía en hacer consciente lo inconsciente.


Volviendo al citado estudio sobre la validez de la psicoterapia cognitivo conductual aplicada a la depresión, los autores mencionados por Shedler concluyeron que las variables resultado alianza terapéutica y experiencia predijeron una mejoría sintomática generalizada, mientras que el tratamiento cognitivo fue la variable que peores resultados obtuvo, aisladamente. En otro estudio posterior citado por Shedler, se replicaron los mismos resultados, a los que se añadió otro elemento que incrementaba significativamente el éxito terapéutico: el abordaje de las relaciones interpersonales del paciente, actuales y pasadas (ambos temas centrales para la teoría psicoanalítica).


En resumen, el autor considera que una lectura acertada de los resultados mostrados por Castonguay et al. no consiste en concluir que la terapia cognitivo conductual sea ineficaz, sino que la aplicación de un esquema cognitivo de un modo rígido y dogmático obtiene peores resultados que la aplicación de un modelo más amplio, que incluya aquellos aspectos técnicos que resultan centrales para la terapia psicoanalítica.


El vuelo del Dodo


En este apartado, Shedler hace alusión a lo que se ha conocido en la investigación clásica en psicoterapia como “el vuelo del dodo”, en referencia a la secuencia de Alicia en el país de las maravillas en la que el pájaro Dodo emite un veredicto según el cual “todos han ganado y todos merecen un premio”.  Los resultados a los que Shedler se refiere son los obtenidos por Luborsky y Singer (1975) al estudiar la literatura de la época sobre efectividad de la psicoterapia. De este estudio se desprende que –sorprendentemente- la eficacia para las diferentes terapias estudiadas era equivalente. Es más, en los raros casos en los que los estudios mostraban diferencias, éstas se correlacionaban con la predilección del investigador.


La investigación posterior –prosigue el autor- ha hecho poco para cambiar el veredicto del dodo.  Por ejemplo, cita un reciente estudio de Cuijpers et al. (2008) en el que no se pudo objetivar diferencias significativas entre la psicoterapia cognitivo conductual y la psicoterapia psicodinámica breve. En otros estudios, además de no hallar diferencias entre ambos modelos, resulta que además se comparó un tratamiento psicodinámico de sólo 8 sesiones (Barkham et al. 1994).


Shedler considera que entre las muchas razones por las cuales no se ha conseguido establecer aún de un modo fiable diferencias entre los diversos modelos de psicoterapia, una singularmente notoria es el desfase que existe entre los objetivos terapéuticos que la psicoterapia psicoanalítica pretende alcanzar y las variables resultado que típicamente se miden en los estudios (además de la importante limitación metodológica de la estadística actual para el estudio de aspectos subjetivos de la vida psíquica).


La consideración mantenida por Shedler de que la salud psíquica no debe ser estipulada estrictamente como la ausencia de síntomas, sino que debe incluir también la utilización de recursos que conducen a una vida más libre y satisfactoria, ejemplifica el desfase mencionado. Así, los estudios que sólo consideren como variables resultado la resolución sintomática, no pueden -por definición- abarcar los efectos de la psicoterapia psicoanalítica. O dicho de otro modo, lo que el autor sugiere es que el metafórico ‘veredicto del dodo’ es el resultado de fallos metodológicos que han determinado que la estadística se perfile como un método  inadecuado para abarcar el rango de fenómenos que pueden cambiar en el transcurso de una psicoterapia psicoanalítica.


Por tanto, para evitar que se produzcan este tipo de errores sistemáticos en los estudios de efectividad de la psicoterapia psicoanalítica, resulta imperativo cambiar su diseño, o más concretamente, el tipo de herramientas empleadas para obtener la información que se va estudiar. El autor propone la aplicación de un nuevo método de evaluación, el SWAP (Shedler-Westen Assessment Procedure), diseñado como un método clínico con el que terapeutas de diferentes orientaciones pueden evaluar un amplio rango de fenómenos psicológicos, tanto normales como patológicos. Incluye una guía de 23 ítems sobre lo que es considerado como ‘salud mental’, y ha sido aceptado por consenso por autores de diferentes orientaciones. Una versión de prueba del SWAP se encuentra disponible en la web www.swapassessment.org.


Ítems definitorios de salud mental según el SWAP.


1.      Ser capaz de usar talentos y habilidades de un modo efectivo y productivo


2.      Se encuentra satisfacción al alcanzar metas.


3.      Capaz de mantener una relación afectiva íntima.


4.      Encuentra sentido a integrarse en algún colectivo comunitario.


5.      Sabe encontrar satisfacción en el cuidado de otras personas.


6.      Es empático y sensible a las necesidades de los demás.


7.      Se reafirma de un modo apropiado cuando resulta necesario.


8.      Aprecia y responde al humor.


9.      Capaz de escuchar información que resulta emocionalmente amenazante, y usarla de un modo adaptativo.


10.  Acepta experiencias dolorosas del pasado y aprende de ellas.


11.  Tiene habilidad discursiva.


12.  Tiene una vida sexual satisfactoria.


13.  Se encuentra cómodo en situaciones sociales.


14.  Capaz de sentir satisfacción en las actividades cotidianas.


15.  Tiende a expresar su afecto de un modo apropiado cualitativa y cuantitativamente, en relación a la situación dada.


16.  Reconoce puntos de vista alternativos, incluso en situaciones que despiertan fuertes sentimientos.


17.  Dispone de estándares éticos y morales, y se esfuerza por alcanzarlos.


18.  Capaz afrontar problemas de diferentes modos.


19.  Tiende a ser aplicado y responsable.


20.  Tiende a ser enérgico y extrovertido.


21.  Reflexivo, capaz de observarse a sí mismo y a los demás de un modo sutil.


22.  Capaz de encontrar sentido y satisfacción en los proyectos a largo plazo.


23.  Habilidad para establecer vínculos duraderos, caracterizados por un afecto recíproco.


Shedler describe la aplicación del SWAP en dos estudios diferentes. En el primero, publicado por Lingiardi, Shedler y Gazillo en 2006, se aplicó a un caso de patología límite. La evaluación fue llevada a cabo por un técnico independiente, tanto al inicio como a los dos años de un tratamiento psicodinámico, y los resultados obtenidos indicaban un menor número de ítems en la escala SWAP relativos a psicopatología, así como un incremento de algunos indicadores de salud mental, hasta alcanzar dos desviaciones estándar.


En el segundo estudio, el SWAP se aplicó a un grupo de 26 pacientes que estaban comenzando un tratamiento psicoanalítico, y se comparó con otro grupo de 26 pacientes que estaban finalizando un tratamiento similar. Los resultados fueron paralelos a los hallados en el anterior estudio comentado.


De nuevo advierte el autor de que las limitaciones metodológicas de estos estudios impiden establecer criterios de causalidad, aunque sí sugieren que la psicoterapia psicoanalítica no sólo alivia síntomas, sino que además promueve un cambio estructural que se manifiesta en un enriquecimiento personal. Asimismo, considera que los procedimientos estandarizados de evaluación –como el SWAP- pueden contribuir positivamente a la evaluación psicológica de los pacientes en tratamiento psicoterapéutico (con independencia de la orientación desde la que se trabaje), y sirven de herramienta útil para los estudios aleatorios estandarizados.


Comentario


El artículo de J. Shedler ofrece una revisión de trabajos estadísticos que respaldan la efectividad de la psicoterapia psicoanalítica. Estos trabajos, aunque son escasos por el momento y tienen importantes limitaciones metodológicas, sostienen que la psicoterapia, en particular aquella de orientación analítica, es un procedimiento eficaz no sólo en la resolución sintomática, sino también en la promoción de un cambio estructural que conduce a mayores niveles de optimización de los recursos psíquicos, y a la implementación del autoanálisis como un modo de enriquecimiento personal que facilita la duración y progresión del efecto terapéutico.


El tipo de estudio presentado por Shedler aborda la validez global de la psicoterapia como herramienta terapéutica para el tratamiento de determinadas patologías mentales, pero sin atender a las diferencias (en ocasiones sumamente divergentes) que podemos encontrar entre las diferentes corrientes de pensamiento.


En líneas generales, para que un estudio tenga significación estadística, los métodos empleados deben proporcionar validez interna y validez externa. La validez interna se refiere al grado en que una intervención es capaz de excluir a otras para explicar un fenómeno determinado. En el caso de la psicoterapia, la validez interna de una técnica sería la capacidad de ésta de ofrecer un modelo explicativo único para un fenómeno dado, o para un cambio observado en aquellos sujetos expuestos a dicha técnica. Es decir, para que un procedimiento sometido a estudio tenga validez interna, la variable independiente (por ejemplo, el tipo de intervención) debe ser la responsable de los cambios de la variable dependiente (por ejemplo, resolución sintomática, cambio estructural, etc). De este modo, cualquier factor intercurrente que no sea la variable independiente (lo que se conoce como “factor de confusión”) supone una amenaza para la validez interna del procedimiento estudiado, limitando la posibilidad de establecer criterios de causalidad.


Por otra parte, la validez externa sería el grado en que los resultados obtenidos en el estudio se pueden aplicar a la población. La validez externa depende de la interna, en la medida en que un estudio mal diseñado no será aplicable a ninguna población y sus supuestos efectos serán debidos al azar o a factores de confusión. Por tanto, la validez externa se refiere a la aplicabilidad de un procedimiento a la población general que no se encuentra sometida a las condiciones de laboratorio bajo las que se ha efectuado el estudio. Entre las limitaciones a la validez externa de la psicoterapia se incluyen los sesgos de selección, factores situacionales y el fenómeno del “carry over”.


Los ‘sesgos de selección’ determinan qué tipo de paciente vamos a querer seleccionar, y qué tipo de paciente va a querer participar. Imaginemos, por ejemplo, las limitaciones a las que nos podemos enfrentar si queremos investigar una variable dependiente que se presenta en una cohorte de pacientes, algunos de los cuales reúnen criterios diagnósticos para un trastorno de personalidad del grupo A o del grupo B. Nuestras motivaciones a la hora de preseleccionar los candidatos, así como los deseos o resistencias de los pacientes a ser incluidos podrían invalidar la generalización de nuestros resultados.


Los ‘factores situacionales’ influyen en la fiabilidad de los datos recogidos, ya que estos pueden estar muy marcados por las condiciones en que se llevó a cabo la investigación. Siguiendo con el ejemplo anterior, la condición de “sujeto observado” puede invalidar el modo en que éste responde a los cuestionarios, o su modo de estar en la terapia. Por otra parte, el llamado ‘efecto Rosenthal’ advierte sobre la influencia que los deseos y expectativas de los experimentadores puedan ejercer en la naturaleza de los datos que obtienen. Si esto es determinante para estudios donde la variable resultado es fácilmente medible, cómo será para la psicoterapia, en la que además de ponderar en términos cuantitativos, hay que hacer disquisiciones sobre cambios cualitativos. De nuevo aquí encontramos otra utilidad del modelo SWAP de operacionalización de variables propuesto por Shedler. Aplicado por un clínico ajeno al tratamiento, permite proporcionar las condiciones necesarias para un estudio a doble ciego (idealmente, que el clínico que aplica el test no conozca las condiciones de trabajo, y que el terapeuta no sepa los resultados hasta finalizado el tratamiento).


Finalmente, el efecto “carry over”, o efecto residual, es quizá el más profundamente implicado en la validación estadística de la psicoterapia. Este efecto se refiere a que la respuesta del sujeto está condicionada por la interacción de múltiples agentes que operan sobre él, aparte de la variable independiente que tratamos de evaluar. Esto, que afecta principalmente a la validez interna, tiene su eco a la hora de extrapolar los resultados a la población, ya que no podríamos generalizar estos resultados a otras situaciones en las que, o bien no se incluyeran los condicionantes que tuvieron lugar durante el experimento, o bien que tales condicionantes sucedieran previamente pero que hubieran conllevado un efecto sostenido. En el lenguaje psicoanalítico, podemos encontrar un término que hace referencia a este fenómeno, el multideterminismo (o sobredeterminación, formulado por Freud), según el cual “un acontecimiento psíquico o una característica de la conducta pueden ser causados por más de un factor y servir a más de un propósito en el marco de la economía mental” (Moore y Fine 1997, p. 260). Cada elemento psíquico puede tener significados múltiples o puede estar codificado de diferentes modos (i.e, procedimental, declarativo, explícito o implícito), y a su vez cada significado puede poseer su propia génesis. De este modo, tratar de evaluar de un modo sistemático la interacción modular de cuantos elementos constitutivos definen el comportamiento final de un sujeto, supone en sí un procedimiento difícilmente encajable con los métodos de la estadística.


Al efecto de la multideterminación hay que añadir el principio de función múltiple formulado por Waelder (citado en Moore y Fine, 1997), según el cual “no es posible solución alguna a ningún problema que no represente al mismo tiempo un intento de resolver, de una manera u otra, otros problemas” (Waelder 1936, p. 49). De modo que el reto que se nos plantea a la hora de adecuar la investigación en psicoterapia a la estadística (y viceversa), consiste en poder evaluar la eficacia de una técnica que produce efectos más allá de la línea primaria de actuación (lo que encaja con el concepto de “propiedad emergente”), aplicada a un objeto de estudio que a su vez es multideterminado. Los errores posibles a la hora de establecer criterios de causalidad resultan, a priori, de un orden exponencial.


El tipo de estudios que Shedler presenta, evalúan predominantemente la psicoterapia de orientación analítica como si de una única se tratase, sin atender a las diferencias que existen entre las diversas corrientes de pensamiento que la conforman. En estadística esto se suele corresponder con estudios descriptivos (de corte transversal), y tiene el molesto inconveniente de conllevar una enorme dificultad para aseverar con fiabilidad el orden y causalidad que rige a las variables estudiadas. Este defecto estadístico, conocido como falacia ecológica (o sesgo de agregación), permite responder a la pregunta “¿es eficaz la psicoterapia psicoanalítica?”, pero no permite señalar específicamente qué pacientes, con qué diagnósticos, con qué dinámicas, tienen mejor pronóstico con qué técnicas y cómo se estratifica el beneficio obtenido por las intervenciones estudiadas. Indudablemente, los estudios de corte transversal ofrecen la enorme ventaja de sondear a grandes rasgos un fenómeno, y los resultados que ofrecen –como sucede con lo propuesto en el artículo de Shedler- permiten establecer hipótesis de trabajo de ensayos clínicos donde las variables a estudiar y las variables resultado se ajusten de un modo más riguroso a una metodología que permite establecer criterios de causalidad con mayor fiabilidad. Entre las posibles metodologías empleadas para evitar estos factores de confusión, Shedler sugiere la utilización de la escala SWAP para las variables resultado (tabla 1).


La mayoría de los estudios estadísticos sobre psicoterapia han sido aplicados a la orientación cognitivo conductual. Esto supone una limitación a la hora de comparar la efectividad de la psicoterapia psicoanalítica. Con todo, parece que los estudios mostrados por Shedler coligen una magnitud de efecto igual o superior para la terapia de orientación dinámica. Siendo esto así, cabe preguntarse ¿por qué ha tenido tradicionalmente tan poco predicamento la metodología estadística entre los profesionales del psicoanálisis? Shedler considera que, del mismo modo que ha habido un creciente sentimiento anti psicoanalítico entre los profesionales de la salud mental, dentro del colectivo de terapeutas de orientación psicoanalítica ha predominado un sentimiento de desconfianza hacia los métodos estadísticos que permitieron el desarrollo de la medicina basada en la evidencia hacia comienzos de los años 80. El abordaje central de la subjetividad del paciente, sus dinámicas inconscientes, así como la importancia de la relación única e irrepetible que se desarrolla con el terapeuta, disuadían a la mayoría de ellos a llevar a cabo estudios de validación, donde las premisas básicas de funcionamiento son la homogeneización y comparación de las muestras, la ponderación de variables cuantitativas, cualitativas y objetivables, y la reducción de los objetivos al estudio de variables resultado que poco tienen que ver con los objetivos de un tratamiento psicoanalítico.


En este contexto, ha surgido en años recientes un colectivo de investigadores (Abbas, Leichsenring, Leibing, Shedler, Westen, etc.) comprometidos con la corroboración de la psicoterapia de orientación psicoanalítica como una herramienta de trabajo que se ajusta a los estándares de validación empírica basada en la evidencia.