aperturas psicoanalíticas

aperturas psicoanalíticas

revista internacional de psicoanálisis

Número 038 2011

Hacia el desarrollo de una escala para medir empíricamente los mecanismos de defensa psicóticos

Autor: Constatinides, Prometheas - Beck, Stephen M.

Palabras clave

Escala de medicion, Mecanismos de defensa psicoticos, Trastornos psicoticos.


Toward developing a measure pscychotic defense mechanisms fue publicado originalmente en Journal of the American Psychoanalytic Association, 58:1159-1188. 2010.

Traducción: Marta González Baz
Revisión: Mª Dolores J. Díaz-Benjumea

En los últimos años, la investigación sobre los procesos psicólogos ha aumentado enormemente nuestra comprensión de diversas psicopatologías. Los mecanismos de defensa, por ejemplo, se han descrito como fenómenos observables, y los estudios han mostrado relaciones significativas entre estos procesos y otras dimensiones mesurables de salud y enfermedad. A pesar de algunas excepciones notables, un área que ha sido pasada por alto es el estudio empírico de las defensas en los trastornos psicóticos. Esto se debe, en parte, a la falta de instrumentos válidos para medir las defensas de nivel psicótico. Propedéutico para crear una escala empírica para medir las defensas psicóticas, se revisa la literatura psicoanalítica y empírica sobre las defensas psicóticas, tras lo cual se operacionaliza el concepto de defensas psicóticas tal como es medido por las P-DMRS (Escalas de Clasificación de Mecanismos de Defensa Psicóticos) que pueden utilizarse independientemente o en combinación con las actuales DMRS (Escalas de Clasificación de los Mecanismos de Defensa). Finalmente, se presenta las actuales líneas de investigación que aplican las P-DMRS al marco clínico, así como sus implicaciones para guiar la práctica clínica actual.

Recuperarse de los trastornos psicóticos requiere enfoques de tratamiento integrados que combinen la psicofarmacología y la psicoterapia. En los últimos años hemos presenciado en resurgimiento del interés de la psicoterapia por los trastornos psicóticos (Martindale y col., 2000; Jackson y Cawley, 1992; Rosenbaum y col., 2005; Lotterman, 1996; Mace y Margison, 1997). Se han utilizado diversos modelos teóricos y enfoques de tratamiento (Cognitivo, dinámico, sistémico, etc.) para abordar la naturaleza y el papel de los procesos psicológicos de un modo que contribuye a nuestra comprensión de los trastornos psicóticos. Por ejemplo, hay un interés renovado en conceptos tales como insight (Tranulis, Corin y Kirmayer, 2008), estilos de recuperación (Tait, Birchwood y Trower, 2003), patrones de apego (Drayton, Birchwood y Trower, 1998), estigma internalizado (Yanos y col., 2008), sesgos cognitivos (Beck y col., 2009), y procesos psicodinámicos inherentes a la psicosis (Martindale, 2007), todos los cuales actúan de mediadores en la gravedad de la enfermedad, el nivel global de funcionamiento, y el resultado del tratamiento. En este artículo, nos centramos en el concepto de funcionamiento defensivo psicótico ofreciendo definiciones operacionales y proponiendo una subescala para medir las defensas psicóticas.

Mecanismos de defensa

Según Perry y Kardos (1994), los mecanismos de defensa son "mecanismos en gran parte inconscientes que permiten a los individuos reducir la disonancia cognitiva y minimizar los cambios repentinos en los entornos interno y externo alterando cómo se perciben estos acontecimientos" (p. 283). Los mecanismos de defensa, también llamados estilos de afrontamiento en la literatura, son procesos psicológicos inconscientes automáticos que protegen al individuo de la angustia y la conciencia de peligros y factores estresantes internos o externos. Los mecanismos de defensa median la reacción del individuo ante los conflictos emocionales y los factores estresantes internos y externos. Los mecanismos de defensa pueden categorizarse según su naturaleza, función y características conceptuales y ser agrupados en Niveles de Defensa (DSM-IV-TR), cada uno de los cuales  se asigna a un valor empírico específico. En las clasificaciones más recientes, como las Escalas de Clasificación de Mecanismos de Defensa de Perry (DMRS; Perry y col., 2004), existen siete niveles diferentes: alto nivel adaptativo (altruismo, sublimación, humor), nivel obsesivo (aislamiento de afecto, intelectualización), nivel neurótico (represión, desplazamiento, formación reactiva), nivel narcisista (omnipotencia, idealización, devaluación), nivel de negación (negación, proyección, racionalización), nivel borderline (escisión, identificación proyectiva), nivel de acción (acting out, agresión pasiva). Merece la pena mencionar que los niveles de defensa en esta escala no reflejan niveles de desarrollo psicológico, sino más bien una posición en un continuum de adaptabilidad social y psicológica deseada, del menos adaptativo al más adaptativo.

Las defensas en la mitad inferior de la jerarquía median muchos de los modos más inadaptados de manejar el estrés y el conflicto en la depresión. Por ejemplo. Hoglend y Perry (1998) hallaron que en un estudio de seis meses combinando los antidepresivos y la psicoterapia, ocho defensas específicas, incluyendo la agresión pasiva, el acting out, la queja que rechaza la ayuda, y la devaluación, precedían un resultado más pobre en pacientes deprimidos.

Niveles específicos de defensa pueden también asociarse con ciertos trastornos o grupos de ellos individuales que se relacionan con la psicopatología nuclear, tales como la escisión y la identificación proyectiva en la personalidad límite (Perry y Perry, 2004; Perry, 2001). Más aun, niveles específicos de defensa (acción y defensas narcisistas) se utilizaron para comparar la sintomatología depresiva y psicótica en sujetos con trastornos de personalidad límite y antisocial, así como con trastornos bipolares II (Perry, 1988).

Estudios empíricos que miden las defensas psicóticas

Pocos estudios han medido empíricamente las defensas psicóticas. La mayoría de escalas empíricas, tales como las DMRS no incluyen las defensas de nivel psicótico, y la mayoría han utilizado sólo muestras no psicóticas (Perry y col., 2009). Una excepción notable es Batista, quien testó la jerarquía de cuatro niveles del yo de Vaillant, que incluía un nivel de desregulación defensiva caracterizado por el fallo en contener la reacción del individuo a los factores estresantes, llevando por tanto a una pronunciada ruptura con la realidad objetiva (Vaillant, 1992). En su estudio, midió las puntuaciones de función del yo de 78 pacientes psiquiátricos utilizando  el Inventario de Función del Yo y las correlacionó con sus puntuaciones de la Escala de Evaluación Global (Battista, 1982). De los 78 pacientes, 17 arrojaron una puntuación de funcionamiento psicótico del yo, caracterizado por el uso prominente de tres defensas psicóticas: proyección delirante, negación de la realidad y distorsiones de la realidad. Este subgrupo tuvo una puntuación media de 44.5 en la Escala de Evaluación Global. Las tres defensas psicóticas estaban moderadamente relacionadas con las puntuaciones en la Escala de Evaluación Global de esos 17 pacientes (coeficiente de correlación: distorsión de la realidad= -0.48; negación de la realidad= -0.57; proyección delirante: -0.66). El estudio omitió mencionar el diagnóstico y si los sujetos tenían un trastorno psicótico. Ablon, Carlson, y Goodwin (1974) estudiaron los patrones de defensa del yo en 36 pacientes maniaco-depresivos hospitalizados usando un diseño longitudinal y la Escala de Perfil del Yo, que incluía mediciones de defensas desarrolladas por Semrad, Grinspoon y Fienberg (1973). La Escala de Perfil del Yo incluye las defensas psicóticas de negación, proyección y distorsión, que se consideran mecanismos primitivos que protegen al yo del estrés severo, la fuente del cual puede percibirse interna o externamente. En su estudio, Ablon, Carlson y Goodwin hallaron que dos tercios de los pacientes con enfermedades afectivas primarias demostraron un cambio en los patrones de defensa caracterizado por una disminución de las defensas psicóticas, así como un incremento de las defensas neuróticas durante la recuperación del episodio efectivo. Durante la recuperación, los pacientes fueron cada vez más capaces de conseguir defensas que provocaran la ayuda de oras personas y que necesitaran el autosacrificio en lugar de depender  principalmente de las defensas primitivas. En la literatura sobre testeo proyectivo y funcionamiento defensivo, se incluyó una categoría aislada de defensas psicóticas junto con las defensas neuróticas y borderline. En su estudio sobre la fiabilidad y validez preliminar de las Escalas de Defensa Rorshach, Cooper, Perry y Arnow (1988) diferenciaron la negación hipomaniaca de la negación masiva, las cuales eran clasificadas como  defensas psicóticas y correlacionadas con diversas mediciones de trastorno de personalidad límite.

Las escalas utilizadas en los estudios mencionados tienen una validez y fiabilidad cuestionables, dado que sólo se incluyeron 3 mecanismos de defensa psicóticos y que ninguno de sus resultados ha sido replicado. Es más, las escalas de oro estándar como la DMRS no miden los procesos defensivos psicóticos. Esto puede dar lugar a un sesgo importante, como subestimar la patología cuando se mide el funcionamiento defensivo, especialmente en poblaciones que desarrollan síntomas psicóticos transitorios, como en la enfermedad bipolar, la depresión psicótica y la micropsicosis en el trastorno de personalidad límite. Además, las defensas en general se han estudiado más frecuentemente en muestras no psicóticas exclusivamente (neurótica, límite, narcisista, etc.). En términos generales, existe una falta de instrumentos válidos y abarcativos que midan las defensas psicóticas, y el estudio empírico de las defensas en los trastornos psicóticos se ha pasado por alto durante mucho tiempo.

A pesar de no estar suficientemente estudiadas, nuestra impresión clínica es que las defensas psicóticas median aspectos cruciales de la enfermedad psicótica. La persistencia de los mecanismos de defensa psicóticos puede afectar a la gravedad o duración de un trastorno psicótico, independientemente de la relación causa/efecto, comprometiendo así el nivel de funcionamiento y bienestar global del individuo. Es más, las defensas psicóticas pueden mediar aspectos de adaptación a la psicosis y modular el patrón de recuperación del paciente. Las defensas psicóticas, tales como la negación psíquica, pueden tener un impacto negativo en el insight, lo que puede dar lugar a una actitud no colaboradora hacia el tratamiento, a una pobre alianza terapéutica y a incumplimiento farmacológico.

La investigación continuada sobre las defensas psicóticas puede tener implicaciones clínicas directas para la eficacia del tratamiento que se realiza a pacientes psicóticos. Por ejemplo, el uso de mecanismos de defensa psicóticos, sin evidencia de síntomas psicóticos per se, puede predecir o preceder a la emergencia de un primer episodio psicótico. De ahí que la detección temprana de defensas psicóticas específicas pueda mejorar potencialmente los métodos de revisión para pacientes en riesgo de desarrollar psicosis.  Las intervenciones psicoterapéuticas psicodinámicas específicas que abordan las defensas psicóticas podrían ser implementadas para perfeccionar los métodos de evaluación y fomentar la eficacia terapéutica con esta población de difícil tratamiento.

La falta de instrumentos válidos para medir las defensas de nivel psicótico reclama el desarrollo de una escala empírica. Como preparación para lograr esto, revisamos el valor de un siglo de literatura psicoanalítica pertinente al funcionamiento psicótico del yo, al tiempo que integramos el conocimiento de los pacientes psicóticos adquirido mediante la experiencia clínica.

La literatura psicoanalítica sobre defensas psicóticas

La literatura sobre los mecanismos de defensa psicóticos comienza con el caso del Presidente Schreber, cuyas memorias fueron famosamente analizadas por Freud (1911). Schreber era un juez exitoso y muy respetado hasta que desarrolló psicosis en su mediana edad. Schreber creía que el mundo había llegado a su fin (Hinshelwood, 2004). En el núcleo del sistema delirante de Schreber estaba la creencia de que después de una catástrofe de dimensiones apocalípticas, Dios lo reclutó para repoblar el mundo con una nueva raza de seres prestando para ello su cuerpo, que se estaba transformando en un cuerpo femenino. También creía que los médicos habían invadido telepáticamente su mente y que Dios estaba enviándole rayos para influenciarlo y alterar su cuerpo.

En su estudio de Schreber, Freud prestó atención al desconcertante fenómeno de la negación o Verlegnung (Freud, 1925, 1927). Lo describió como el punto de partida de la psicosis en los adultos. En esencia, definía la negación con el rechazo a reconocer las percepciones traumáticas. Freud también elaboró el mecanismo primitivo de la proyección, en el que las pulsiones, afectos y representaciones mentales intolerables se externalizan y atribuyen a otros. Freud descubrió que la negación a menudo precedía a la proyección de éstos fuera de la psique (Laplanche y Pontalis, 1967). También mencionaba que en la psicosis el contenido real que se niega a menudo es sustituido por una neorrealidad distorsionada que realiza los deseos. Esta reconstrucción era entendida por Freud como un intento de curarse a uno mismo. De hecho, en el caso de Schreber, la catástrofe psíquica (la crisis propiamente dicha) era negada antes de que tuviera lugar su reconstrucción, permitiendo así la creación de un mundo de delirio y alucinación que sostenía su autoestima elevándolo a una posición de importancia suprema. El propio Schreber sería el engendrador del nuevo mundo creado tras la catástrofe (Freud, 1924; Hinshelwood, 2004).

El concepto de negación en la psicosis y las condiciones de humor patológicas fue enfatizado por Jacobson en su clásico artículo "Negación y represión" (1957). Ella explica cómo la negación desempeña un papel prominente, en la psicosis mucho más que en la neurosis, debido al fracaso de la barrera represora como función primaria del yo. Sigue faltando definir claramente cómo la negación psicótica se diferencia de la negación neurótica; esto se discutirá más adelante.

Basándose en la obra de Freud, Vaillant (1977) describió tres mecanismos de defensa psicóticos básicos: la proyección delirante, la negación y la distorsión. En la proyección delirante, Vaillant incluye tanto la percepción proyectada de los sentimientos de uno mismo en otra persona como la actuación sobre esa percepción (p. ej. francos delirios acerca de la realidad externa). Este mecanismo puede distinguirse  de la proyección neurótica por el hecho de que en la primera la prueba de realidad está prácticamente abandonada. En la negación psicótica, las percepciones tanto internas como externas de la realidad están significativamente alteradas. En la distorsión, la realidad externa está extremadamente remodelada para encajar mejor con las necesidades internas. Ello implica la actuación de creencias poco realistas, megalomaniacas, delirios realizadores de deseos o alucinaciones. En el uso de la distorsión, se sustituyen los sentimientos desagradables por sus opuestos. Vaillant (1992) ilustra estas defensas psicóticas en una viñeta clínica.

Tras un aborto, una mujer casada de treinta años intentó durante siete años tener hijos. Una biopsia cervical reveló un cáncer en sus primeras etapas, y a los 38 años se sometió a una histerectomía completa. Nunca se había sentido a la altura de su hermana pequeña, que ya tenía tres hijos y era alabada y reconocida por su familia de origen como “buena con los niños”.

Negación. Tras la cirugía, la mujer pidió a las enfermeras que la subieran a la planta de maternidad. Dio vueltas por el hospital buscando a su bebé. Compró un moisés muy caro y ropas de bebé y pidió que se lo llevaran a casa. No tenía dolor postoperatorio.

Distorsión psicótica. En el tercer día del postoperatorio, se autoproclamó perteneciente a la Iglesia de la Ciencia Cristiana e iba a firmar el registro para salir del hospital inmediatamente. Insistía en que tenía que irse a casa porque ella y su marido planeaban viajar a las Bermudas ese fin de semana. En realidad, no podía permitirse por más tiempo su estancia en el hospital.

Proyección delirante. Ella creía que en hospital estaba dirigido por racistas que estaban intentando esterilizarla. Intentó contactar con el FBI para denunciar al hospital por genocidio. Rechazaba tomar su medicación contra el dolor, convencida de que era una droga experimental que le daban para controlar sus pensamientos.

Arieti (1974) identificó otro importante mecanismo de defensa: la concretización activa. Según él, la psique de una persona psicótica a menudo es incapaz de sostener la angustia provocada por la representación mental cognitiva y afectiva de un conflicto o de un factor estresante específico. De ahí que la representación mental se transforme en un objeto, situación o acción concretos. La forma concreta no es un acontecimiento aleatorio; más bien, en cierto sentido, se trata de una representación de su forma abstracta. La persona psicótica usa la concretización para evitar la angustia que potencialmente podría destruir o dañar su autorrepresentación interna. En la medida en que la realidad se interpreta en base a los sentimientos y la razón, la persona sigue consciente de la insoportable verdad y el estado de pánico persiste. Una vez que ve las cosas según una percepción reconstruida usando la lógica concreta, su nivel de angustia disminuye y cambia de naturaleza. El paciente usa la concretización activa sólo cuando afronta sus conflictos o complejos. Mantiene la capacidad de pensar de forma sensible y lógica cuando afronta un contenido que no despierta su angustia.

En La Interpretación de la Esquizofrenia, Arieti (1974) ofrece algunos ejemplos de concretización activa: un individuo paranoico estaba convencido de que su mujer estaba envenenando su comida. Desarrolló alucinaciones gustativas y sentía en la boca sabores peculiares cada vez que tomaba comida preparada por ella. En realidad, estaba molesto con ella y sentía que esencialmente "envenenaba" su vida. Así, la noción abstracta de "ser envenenado" se transformó en una creencia concreta y específica. Aunque el pensamiento concreto seguía provocando angustia, le permitía evitar el sentimiento o la representación de un matrimonio fracasado y sus implicaciones (p. ej. la separación o el divorcio). También le permitía afrontar una amenaza concreta "más simple" que podría afrontarse simplemente evitando su comida (p. 218).

Arieti también describe a un hombre que consideraba que tenía una "personalidad podrida". Posteriormente comenzó a percibir malos olores que emanaban de su cuerpo (alucinaciones olfativas). Por tanto la noción de "personalidad podrida" o el concepto de "apestar como persona" no se tolera más como una percepción; ha sido literalmente concretizada. Esta alucinación olfativa sustituye a la autorrepresentación más dolorosa. Lo que parece simbólico para el observador es en realidad una forma menor de concretización. En virtud de este mecanismo, el individuo evita afrontar los temas de su personalidad y se preocupa solamente por su "dolencia [o condición] física". Resulta más contenido, más tolerable y menos amenazante afrontar el olor corporal que el sentimiento omnipresente de una baja autoestima (p. 268).

Según Arieti, el proceso de concretización activa también puede reconocerse en conductas y actitudes aparentemente extravagantes o insensibles. Un hombre muy profesional en su trabajo comenzó a mostrar conductas psicóticas tras una larga historia de desajuste neurótico. Se exhibía desnudo ante sus familiares. Con su padre, insistía en caminar por el borde de la acera. Cuando comenzó el tratamiento, reveló que su pecular conducta era de hecho un modo de expresar a los demás cómo se sentía realmente. Cuando el terapeuta le preguntó por qué caminaba por el borde de la acera, respondió: "estaba en peligro, mi condición era inestable". Aparentemente, había transferido este sentimiento de peligro e inestabilidad a una situación física, lo que le resulta más manejable. Este paciente, como otros muchos que se permiten este tipo de acción extravagante, no se daba cuenta del significado de sus acciones cuando las llevaba a cabo, pero era capaz de atribuirles su verdadero significado tras un trabajo introspectivo en una fase avanzada de la terapia (p. 306).

Otra viñeta describe a un hombre que encendía y apagaba la luz una y otra vez en un gran almacén (p. 306). Más adelante, admitiendo que se sentía impotente, dijo que este gesto le daba sensación de control y "poder" al tiempo que lo hacía sentir conectado con el mundo exterior que se le escapaba.

Arieti presenta después el caso de un soldado del ejército que sentía que llevaba una "vida de perros". Mientras estaba en un desfile, su psicosis estalló y de repente se tiró al suelo y se puso a ladrar. En este caso, la metáfora "soy tratado como un perro" fue reemplazada por "soy un perro", lo que él actuó de una manera concreta (p. 306).

Otros autores describen el mecanismo de la concretización en términos similares. Por ejemplo, Alanen (1997) lo describe como una interpretación significativamente concreta de una expresión simbólica. La influencia psicológica de otra persona puede vivirse como un toque a nivel concreto inducido por él o ella desde la distancia. Una persona puede creer que se le ha extraído parte de su cerebro en lugar de darse cuenta y aceptar que ya no puede pensar tan claramente como antes podía. Cullberg (2006) citando el trabajo de Harold Searles en el Chestnut Lodge, resalta el "vuelo" del esquizofrénico desde el pensamiento abstracto al concreto con una pérdida de distinción entre lo concreto y lo metafórico. Gimenez (2000) ha descrito un proceso similar que llama desmetaforización. Jackson (2002) se refiere a una ecuación simbólica a través de la cual se siente que el símbolo es lo mismo que lo que se simboliza; por tanto el pensamiento se vuelve más concreto. En una ocasión, cuando el paciente de Searle estaba angustiado y había recaído temporalmente en un estado psicótico: él le dijo: "¡No puedes conservar la tarta y comértela al mismo tiempo!" y el paciente contesto: "No quería comerme una tarta en este hospital" (citado en Cullberg, 2006, p. 175). Cullberg se refiere a la noción de las metáforas desimbolizantes: un significado metafórico, que previamente operaba como símbolo, ha perdido su propósito simbólico y no puede ser conceptualizado más allá de su valor nominal. En su lugar, ahora se siente y se trata como literal en tanto la metáfora se vuelve concreta. Desde una perspectiva psicodinámica, el proceso de pensamiento concreto, literal, está diseñado para actuar como protección contra la emergencia de un afecto amenazante que no puede ser afrontado, tal como tristeza, añoranza u odio (Cullberg, 2006).

En realidad, el concepto de concretización se remonta a Freud, quien sostenía que en la psicosis se pierde la distinción entre "cosa", y "símbolo" o "palabra" (Hinshelwood, 2004). Las palabras se procesan como "cosas" incluso en enunciados conscientes. Melanie Klein observó más tarde que el fracaso en formar y usar símbolos indica psicosis en lugar de neurosis. Según Bion (1967), el individuo psicótico afronta las impresiones sensibles evitando que se conviertan en objeto de sus pensamientos. La función alfa convierte los datos que inicialmente son impresiones sensibles en bruto en objetos mentales utilizables. Cuando esta función alfa fracasa en la psicosis, los contenidos mentales se acumulan y se traducen en elementos beta concretos no procesados, susceptibles sólo de expulsión.

Lotterman (1996) ha descrito la desconceptualización, un proceso similar a la concretización de Arieti. Para los esquizofrénicos, los afectos son provocados por las cogniciones, que incluyen conceptos de clase abstracta. Estas cogniciones y su significado evocan potentes asociaciones. Basándose en los insights de Bion acerca de los "ataques al vínculo", Lotterman describe cómo en la esquizofrenia el individuo ataca su propio proceso de establecer vínculos conceptuales. No es que los pensamientos del individuo sean reprimidos, sino que el mero proceso de pensar y de la formación de conceptos es atacado y desmantelado. Los pensamientos pueden ser progresivamente empujados en retroceso hacia la percepción y la sensación (acústica, visual). Por ejemplo, Lotterman describe a un paciente que percibía un papel de lija cerca de la silla del terapeuta, y cuando el terapeuta y el paciente exploraron en detalle la naturaleza de las sensaciones vividas aplicando activamente conceptos verbales, se mencionaron palabras con carga afectiva como "abrasivo", "irritante" y "agresivo" (p. 163).

Lotterman ofrece otros ejemplos del fenómeno de la desconceptualización: "Una paciente contó que su tío le aconsejó que no dejase que los hombres la llevaran a lavanderías… Sucedió que una noche su novio se ofreció a ayudarla con la colada y ella se preguntaba si debería dejar que lo hiciera" (pp. 141-142). Otro paciente había encendido la chimenea en verano porque sentía que sus familiares le daban su fría espalda (p. 187).

Al describir los trastornos de gestos, acción y volición en la esquizofrenia, Aireti (1974) describió otro mecanismo de defensa psicótico que denominó retirada autista. En lugar de una realidad insoportable, el individuo psicótico a veces se retira a una que ha construido de forma privada. Cullberg (2006) también se refiere a la retirada autista, pero más concretamente como defensa contra la confrontación con el mundo exterior. Para evitar el pánico y la angustia psicológica, los pacientes psicóticos buscarán refugio retirándose a su mundo interno. Por ejemplo, algunos pacientes tienen tal temor a ser criticados o culpabilizados que evitan cualquier acto deliberado. El temor a la acción se convierte en pánico. En casos extremos, esto puede dar lugar a un estado catatónico que refleja una necesidad de escudarse del pánico asociado con un acto voluntario y decidido. Cuando esto se extiende a todas las acciones, el paciente puede caer en un estado de inmovilidad total, de estupor.

Otra manifestación es la retirada de los estímulos ambientales. Por ejemplo, en algunos casos de negativismo, los pacientes resistirán las órdenes o requerimientos de los demás porque cualquier influencia externa se percibe como una amenaza, a menudo reminiscente de conflictos o factores estresantes actuales. En respuesta a esta amenaza, el paciente puede buscar refugio en la soledad y no darse cuenta de todos los estímulos displacenteros que emanan del mundo externo.

En un estado de angustia extrema, un paciente desarrolló un ataque catatónico. Cada pensamiento o movimiento por su parte se convertía en un dilema insalvable sobre si debería actuar. El temor a hacer algo mal que pudiera herir o decepcionar se volvía cada vez más abrumador y discapacitante. Como resultado, comer, vestirse, cualquier gesto de higiene básica, se abandonó totalmente. Permanecía inmóvil, aparentemente paralizado en la cama o en una silla durante períodos prolongados.

Para evitar la angustia y la culpa, el paciente puede evitar voluntariamente llevar a cabo un acto, pero en cambio puede seguir pasivamente órdenes dadas por los otros, para evitar asumir responsabilidad. La flexibilidad cerosa, o los pacientes que adoptan posiciones corporales incómodas durante largos períodos de tiempo, también pueden reflejar este mismo proceso.

Algunos pacientes que sienten que pueden estar hundiéndose en el estupor, a causa del temor a actuar voluntariamente, pueden intentar evitarlo volviéndose repentinamente activos en exceso y mostrando acciones sin propósito, de tipo maniaco. Esta excitación catatónica y la acción sin propósito pueden ser, por tanto, secundarias al estupor inicial, que sirve como defensa primaria frente a un acto deliberado considerado psicológicamente amenazante.

Según Lotterman, los afectos, propios o de los demás, resultan extremadamente perturbadores para muchos pacientes esquizofrénicos.. Escapar de todos los afectos dolorosos puede lograrse retirándose de la vida social, embotando la experiencia emocional propia, o aniquilando la realidad interna, resultando en un estado de "muerte" o entumecimiento emocional.

Este estado de "muerte" es análogo a los conceptos de desanimación/desvivificación y fusión/desfusión de Margaret Mahler (1970), a los que se refería como "mecanismos de mantenimiento". Los describía como mecanismos de defensa primitivos movilizados para restaurar la homeostasis. Según Mahler, el niño se familiariza con el mundo exterior mediante el proceso de separación-individuación, sintiendo a su madre, o a su compañero simbiótico, como separado de su "self". La psicosis puede resultar si el niño es incapaz de usar a su madre para que le ofrezca un sentimiento de estabilidad en su intento de relacionarse con el mundo externo. Si esto sucede, el niño puede recurrir a dos mecanismos básicos para su supervivencia psíquica: la desanimación (deanimation) (o devivificación) y la fusión/desfusión. La desanimación es un mecanismo por el cual el niño convierte los objetos vivos en inanimados. Su principal función es indiferenciar y desanimar tanto la realidad interna como la externa sobre la base del sentimiento del niño de que los objetos vivientes son intercambiables, vulnerables e impredecibles, y por tanto más amenazadores para su ego. El niño psicótico también puede animar a objetos inanimados menos amenazantes e investirlos libidinalmente. Generalmente, la negación masiva se utiliza para "alejar de forma alucinatoria" los complejos estímulos tanto de procesos internos como de percepciones sensoriales externas que demandan respuestas sociales y emocionales. El niño prepsicótico o psicótico percibirá lo que está vivo como muerto y él mismo se volverá parecido a la muerte al retirarse a un estado autista. Los preceptos internos, libidinalmente cargados y saturados de agresión, ascienden inevitablemente y alcanzan lo sensorio. Si la desanimación tiene éxito, el niño presentará apatía e insensibilidad. Si fracasa, prevalecen los estados de agresión extrema intercalados con sentimientos de pánico. Mahler describió a una paciente de Sechehaye, Renée, que al principio percibía a su madre como fría, apartada y distante, como una estatua. Concomitantemente, los objetos inanimados, tales como una silla y una jarra, de repente eran traídos a la vida y sentidos como persecutorios.

El segundo "mecanismo de mantenimiento" despierta en el niño psicótico el intento de defenderse contra los perceptos propioceptivos y enteroceptivos es la fusión/desfusión. Al no lograr obtener consuelo de la madre, el niño fusionará las representaciones de sí mismo y de la madre en una única unidad delirante "todopoderosa". EL niño entonces se relaciona con la madre como objeto parcial u objeto del self, y el cuerpo de ella se convierte en una extensión del suyo propio, en armonía con sus necesidades y deseos. Este estado fusional engendrará en último término temores de inmersión y autoaniquilación contra los que el niño se defiende desfusionándose de la madre o apartándola, tanto interna como externamente.

Sobre la base de la navaja de Occam (la ley de la parsimonia), que recomienda seleccionar la hipótesis que introduce menos suposiciones y postula menos entidades posibles al tiempo que responde la pregunta de forma suficiente, uno puede pensar que los mecanismos de mantenimiento de Mahler abarcan la gama de las defensas psicóticas descritas previamente. Para lograr el estado de desanimación, la negación psicótica debe ser utilizada de forma efectiva para repeler las características animadas del objeto, así como de los perceptos internos. Esta reclusión en el self, también vista en la desfusión, puede considerarse una variante de la retirada autista. Le sigue el proceso de concretización y se aplica al contenido emocional y las representaciones de uno mismo, que entonces son externalizadas y asignadas a objetos externos  inanimados en virtud de la proyección delirante. La distorsión psicótica sería más prominente en el proceso de fusión/desfusión.

La noción de mecanismos de mantenimiento de Mahler puede ser útil en los intentos de diferenciar claramente los mecanismos de defensa psicóticos de sus contrapartidas neuróticas. El modificador "mantenimiento" alude al intento del niño de suprimir los perceptos externos y los sentimientos internos en interés de la supervivencia psíquica. Así, estos mecanismos sustituyen a las "relaciones de objeto" así como a los mecanismos de defensa per se, que se dirigen a pulsiones instintivas y a sus representaciones internas. Los mecanismos de mantenimiento, por el contrario, operan contra un objeto-pulsión indiferenciado, lo que implica que las pulsiones instintivas, el objeto, el sujeto y el yo no están diferenciados, además de que las relaciones de objeto son masivamente negadas o desanimadas. La noción de mecanismos de mantenimiento de Mahler ofrece un insight a la metapsicología de funcionamiento defensivo psicótico.

Siguiendo a Melanie Klein y Herbert Rosenfeld, Bion describió un proceso de fragmentación mediante el cual el individuo psicótico descompone en partes más pequeñas y manejables un pensamiento, percepción o sentimiento que siente como amenazante. Las partes fragmentadas se proyectan al exterior y se concretizan. La fragmentación es típica de la posición esquizo-paranoide y contiene los deseos sádicos y destructivos del individuo, así como la angustia asociada con el objeto amenazante. La fragmentación se logra mediante la escisión reiterada del self y el otro, dando lugar a una desintegración del yo y a la existencia independiente e incontrolada, fuera del self, de aquellas partes proyectadas sobre otros (por ej. el analista) o sobre objetos inanimados dentro del campo perceptual. El discurso desorganizado puede ser resultado de la fragmentación excesiva.

Bion propuso otro modo de conceptualizar la fragmentación cuando introdujo la noción de impresiones sensoriales no mentalizadas (elementos beta). Éstas constituyen el material bruto de la experiencia y son metabolizadas por una función alfa materna (contenedora) y transformadas en elementos alfa que pueden utilizarse para pensar, recordar y soñar (Jackson, 2002). De forma similar, Aireti se refirió al proceso de fragmentación cuando discutía cómo algunos pacientes psicóticos son incapaces de percibir los "todos" y cómo sus intentos de reconstruirlos son parcialmente exitosos. Según él, es como si estos pacientes regresaran a la posición esquizoparanoide, donde las asociaciones poco precisas son resultado de fragmentaciones a nivel cognitivo.

De acuerdo con Bion y Arieti, Resnik (1999) cree que la ruptura psicótica se caracteriza por una pérdida de la característica de ser único, y de la identidad personal durante la cual existe una desconexión entre las partes proyectadas del self, haciendo que el yo se fragmente y se reduzca. En otras palabras, esta incapacidad para conceptualizarse a uno mismo como un todo integrado es una función de las proyecciones masivas de partes fragmentadas y polarizadas del self. Según Renik, el individuo psicótico teme esta amenaza constante de desintegración y a menudo moviliza mecanismos obsesivos para proteger su yo debilitado y dispersado (p. ej. "me estoy dispersando, como el vapor que sale de una botella hasta que desaparece totalmente" [p. 40]).

Desde un punto de vista conceptual, no está claro si la fragmentación es una defensa autónoma o un proceso mediante el cual una secuencia de defensas específicas, tales como la escisión, proyección e identificación proyectiva, se movilizan reiteradamente contra la amenaza de aniquilación psíquica, creando así un estado de fragmentación.

En esencia, las defensas psicóticas parecen mediar los acontecimientos agudos o crónicos que hacen peligrar la psique por una amenaza interna o externa, y más probablemente por la percepción de su propia devastación. Según Munich (1995), los psicoanalistas de todas las orientaciones han descrito, aunque de distintos modos, la angustia básica provocada por la ruptura del sistema del self, la disolución de la estructura psíquica y los temores de desintegración, fragmentación e inmersión. La angustia es exacerbada y amplificada por la creencia de que el proceso es irreversible, de que las demandas agresivas y libidinales no pueden ser controladas. Munich añade que los síntomas de la psicosis son, al igual que los síntomas neuróticos y las distorsiones del carácter, formaciones de compromiso entre la angustia y la defensa. Resnik (1999) sostiene que frente a lo desconocido, la persona esquizofrénica, incapaz de comprender lo que está ocurriendo realmente, siente una angustia profundamente ontológica. En respuesta, negará su propia curiosidad y creará un mundo de fantasía en el que reorganiza sus percepciones basadas en sus delirios. Por tanto, lo desconocido se vuelve conocido y, en el mejor de los casos, predecible y tolerable.

Propuesta de una escala empírica para medir los mecanismos de defensa psicóticos

El concepto de mecanismos de defensa psicóticos da lugar a una controversia acerca de su naturaleza y función. Los autores que propugnan la teoría del conflicto sostienen la existencia de mecanismos de defensa psicóticos y los consideran más o menos eficaces para manejar la angustia que surge del conflicto infantil primario y las pulsiones agresivas (Hinshelwood, 2004). En El análisis de la defensa (Sandler y Freud, 1985), Anna Freud describió cómo en la psicosis existe un investimento cada vez mayor del ello, y cómo esta catexis representa una amenaza directa al yo. Como un modo de protegerse, despliega un proceso en el cual "la emergencia de actitudes defensivas primitivas se vinculó con el temor del yo a la fuerza de los instintos". Esta angustia, en respuesta a la cual se despliegan las defensas psicóticas, "retrocede mucho más que cualquier otra angustia objetiva o angustia de conciencia" (p. 482).

Por el contrario, los partidarios de la teoría de déficit de la psicosis creen que los fenómenos psicóticos resultan de una ausencia de funcionamiento defensivo "real" y eficaz. Las llamadas defensas reflejan un proceso patológico más que un yo "adaptativo". La dificultad para usar el pensamiento abstracto es consecuencia de procesos neurodegenerativos en el lóbulo frontal, como muestran los estudios neuroanatómicos y neuroradiológicos. Por ejemplo, Willick (1993) ha expresado serias reservas sobre tres formulaciones psicoanalíticas de la causa del síndrome del déficit: 1) el síndrome representa, de un modo primario más que secundario, una defensa psicológica; 2) es causado por conflictos o abandono severo durante la infancia temprana que dio lugar a problemas en la formación y el desarrollo de estructura psíquica y representaciones mentales; 3) la dificultad con las pulsiones agresivas desempeña un papel etiológico primario. Willick sostiene que a pesar del hecho de que los síntomas del déficit son un reflejo de una disfunción en el lóbulo frontal, rebatiendo así la noción de que estos síntomas son principalmente una defensa psicológica independiente de la patología cerebral, existen otros muchos casos de vuelta hacia el interior y alejamiento de los otros que pueden indicar maniobras defensivas psicológicas. Ejemplo de esto son las defensas contra los temores paranoides y la erupción de impulsos agresivos y libidinales desencadenada por la desinhibición de los controles del yo. Es más, la retirada puede resultar como consecuencia de una dificultad creciente para organizar e integrar estímulos externos de todo tipo. Willick describe algo similar a la distorsión psicótica cuando se refiere a la emergencia de ideas grandiosas como un intento desesperado de afrontar la conciencia de perjuicio biológico, en oposición a que ésta sea indicadora de una fijación durante el narcisismo infantil.

La alta prevalencia de déficits neurobiológicos primarios en pacientes psicóticos plantea una importante cuestión: ¿los déficits orgánicos dan lugar a la ausencia de defensas adaptativas de mayor nivel, o las defensas psicóticas están causando de manera determinante la condición psicótica como formación de compromiso? Esta pregunta permanece sin responder y merece más investigación. Es razonable suponer que la angustia masiva que resulta de darse cuenta de los déficits y problemas en el cerebro propio, sean orgánicos o psicológicos, pueda resultar en un funcionamiento defensivo de nivel psicótico. Sin embargo, apoyamos la noción de que las defensas psicóticas implican mecanismos psicológicos y reflejan modos primitivos de afrontar la angustia abrumadora; estas defensas son intentos de organizar la experiencia afectiva, cognitiva y conductual del individuo psicótico para preservar la integridad psíquica.

En este momento no hay una escala abarcativa para medir empíricamente los mecanismos de defensa psicóticos. Para remediar esta carencia, proponemos una: la P-DMRS (Escalas de Medición de Mecanismos de Defensa Psicóticos [en inglés Psychotic-Defense Mechanism Rating Scales]), modelada a partir de la DMRS (Escalas de Medición de Mecanismos de Defensa [en inglés Defense Mechanism Rating Scales]), actualmente reconocidas como el estándar de oro a la hora de medir el funcionamiento defensivo (Soultanian y col., 2005).

La P-DMRS revela las mismas propiedades psicométricas y usa el mismo conjunto de reglas que la DMRS, de la cual es una subescala añadida. Ha sido posicionada en el Nivel 0 (mecanismos de defensa a nivel psicótico), permitiendo así el cálculo de una puntuación del Funcionamiento Defensivo Global ([en inglés Overall Defensive Functioning] ODF) con los pacientes psicóticos. (Para una descripción completa de los métodos de puntuación cualitativos y cuantitativos, incluyendo direcciones, restricciones en la interpretación de datos relevantes de la entrevista y guías para calcular el ODF, ver el manual de las DMRS [Perry, 1990; Perry y Henry, 2004]).

La P-DMRS comprende cinco defensas psicóticas: Negación Psicótica, Proyección Delirante, Distorsión Psicótica, Retirada Autista, y Concretización. Incluye una definición de cada defensa, su función y una descripción de en qué se diferencia cada una de estas defensas de otras defensas similares. La escala propuesta no es en absoluto exhaustiva. Las cinco defensas fueron seleccionadas en base a una revisión de la literatura y al grado en que podían ser fácilmente observadas e identificadas de forma consensuada utilizando un nivel de inferencia clínica relativamente bajo.  Para optimizar la fiabilidad y la viabilidad entre evaluadores, las defensas psicóticas deben ser discernibles usando pistas cognitivas, afectivas y conductuales específicas. A continuación se ofrece una descripción de las cinco defensas psicóticas definidas y medidas por la P-DMRS.

Negación Psicótica (Negación Mayor)

El individuo afronta conflictos emocionales, factores estresantes internos o externos, rechazando reconocer la existencia de un objeto físico o acontecimiento dentro del campo perceptivo del sujeto. El sujeto también está "ciego" tanto a la representación ideativa como emocional del objeto negado. La negación psicótica evita la conciencia de hechos o acontecimientos externos que se cree tendrán consecuencias adversas. Por ejemplo, la conciencia de afectos dolorosos tales como la pena o vergüenza intensas se traduciría en una reacción catastrófica (p. ej. "No puedo vivir si [el acontecimiento negado] es realmente verdadero"). En este caso, la negación psicótica protege al sujeto del acontecimiento que percibe  como catastrófico borrando totalmente  la causa externa de la amenaza.

En contraste con la negación neurótica (negación menor), que evita que el sujeto se dé cuenta o reconozca diversos aspectos de la experiencia interna (p. ej. sentimientos o intenciones), la negación psicótica es más extensiva, en tanto que evita que el sujeto reconozca un acontecimiento u objeto externo del cual él puede ser responsable. Es más, la negación psicótica parece estar asociada con amenazas que se perciben como mucho más intensas que las que dan lugar a la negación neurótica (p. ej. autodestrucción, fragmentación o disolución del self y el yo). La negación psicótica evita la amenaza y por tanto atenúa y simplifica la respuesta cuando la mente está abrumada por la angustia, y cuando el procesamiento cognitivo está debilitado. En resumen, la negación psicótica protege contra la conciencia de la propia vulnerabilidad.

El uso de la negación psicótica puede observarse tanto en el déficit (p. ej. el delirio) como en las psicosis funcionales primarias (psicosis breves).

Ejemplo: un sujeto afligido actúa como si los difuntos siguieran vivos. El sujeto puede continuar hablando con el difunto a pesar de su ausencia, o incluso buscándolo o comprándole regalos.

Proyección delirante

El sujeto niega sentimientos, intenciones o experiencias internas personales atribuyéndoselas a otros, generalmente personas por las que el sujeto se siente amenazado o con las que siente cierta afinidad. La amenaza, percibida como originada en los otros, es intensa y da lugar a delirios paranoides y pérdida de contacto con la realidad. La proyección delirante protege al individuo de emociones y motivos que le parecen demasiado amenazantes como para reconocerlos (vergüenza, humillación, indefensión, hostilidad, amor) o del temor a que impulsos inaceptables den lugar a una absorción hostil de la propia mente o las propias acciones (volviéndose violento, desleal, etc.) la proyección delirante protege contra una amenaza percibida desde dentro, que es sustituida por un homólogo menos amenazante, generalmente secundario y externo.

La proyección delirante difiere de la proyección neurótica (simple) en que el sujeto que usa esta última mantiene una adecuada prueba de realidad y siente poca o ninguna angustia. La proyección delirante, por el contrario, da lugar a una distorsión significativa y a la reconstrucción de la realidad objetiva y no afronta eficazmente la angustia. A menudo se asocia con amenazas percibidas mucho más intensas que las que dan lugar a la proyección neurótica (p. ej. destrucción, fragmentación, o disolución del self). Cuando la mente está abrumada por la angustia, la proyección delirante simplifica la amenaza percibida y la respuesta a la misma, lo que distorsiona el procesamiento cognitivo y vulnera la capacidad de entender la amenaza. Más aún, la proyección delirante evita el darse cuenta de que la mente propia no está funcionando correctamente y protege contra la conciencia de la propia vulnerabilidad. El deliro paranoide creado por la proyección delirante ayuda a contener la angustia asociada con la disolución de la propia mente y promueve una angustia más circunscrita o focal. Puede parecer que este foco "causa" más angustia, pero de hecho es un compromiso, puesto que el delirio sirve en realidad para delimitar la angustia. Así, la angustia es tanto una causa como un efecto de la proyección delirante.

El uso de la proyección delirante puede verse tanto en el déficit (p. ej. el delirio) como en las psicosis funcionales primarias (p. ej. psicosis breve).

Ejemplo: un sujeto enfadado siente que los otros han conspirado contra él para sabotear sus empeños o para hacerle daño de alguna manera. Por ejemplo, está convencido, sin ninguna evidencia, de que la CIA o el FBI han conspirado para asesinarlo. Su creencia delirante produce una angustia masiva y lo hace ser incapaz de desafiar o reconsiderar sus convicciones.

Distorsión psicótica

El sujeto afronta los factores estresantes externos o los conflictos emocionales alterando o remodelando la realidad externa de acuerdo con sus necesidades internas. Las distorsiones incluyen creencias megalomaniacas poco realistas, delirios realizadores de deseos, sentimientos sostenidos de superioridad delirante o de sentirse con derecho y percepciones alteradas. El sujeto que usa la distorsión psicótica también puede seguir el impulso de estas creencias poco realistas o delirantes.

La distorsión psicótica ayuda a evitar los sentimientos de angustia asociados con una realidad dolorosa interna o externa. Más aún, los sentimientos displacenteros son reemplazados por otros más gratificantes a costa de una prueba de realidad adecuada.

Ejemplo. El sujeto está convencido de que alguien famoso o de renombre está enamorado de él. Puede alucinar que la amante le hace un gesto para tener una cita cuando en realidad no ha habido movimiento ni señal que pueda interpretarse así. Esta percepción alterada valida y refuerza la naturaleza psicótica de la distorsión. Sus convicciones distorsionadas podrían reflejar una necesidad inconsciente de compensar la falta de relaciones íntimas reales.

Retirada autista

El sujeto afronta el conflicto y los factores estresantes internos o externos evitando cualquier contacto con el mundo externo. Lo logra retirándose de los demás, evitando cualquier percepción potencialmente amenazante, o evitando cualquier acto voluntario que pueda tener una consecuencia devastadora tal como la disolución mental. El sujeto puede volverse mudo, "vivir en su burbuja" o parecer insensible o no receptivo a los estímulos externos. El mutismo en sí mismo puede considerarse un síntoma psicótico. Pero en este caso representa el resultado de un proceso defensivo (retirada autista) que comienza con una percepción, seguido de un estado mental concreto (el temor de una acción deliberada) dando lugar al síntoma resultante (formación de compromiso). La retirada autista también puede resultar en un estupor o posturas catatónicas, o en acciones repetitivas sin propósito (excitación catatónica).

Ejemplo. Una mujer presenta una postura catatónica y parece impermeable a los estímulos externos. No responde a las preguntas del entrevistador acerca de los factores estresantes y dificultades recientes, y parece "ausente". En una conversación posterior, la paciente revela al terapeuta que le parecía que alguien podía dejar de existir si hablaba sobre el conflicto reciente con su hermana acerca de su capacidad de cuidar de sí misma. Temía que revelando sus pensamientos pudiera perder el control sobre su vida.

Concretización

El sujeto afronta el conflicto, involucrando los factores estresantes externos o internos, transformando una representación mental en un objeto, situación o acción concretos. La forma concreta no se produce aleatoriamente, sino que refleja simbólicamente su representación abstracta. La función de la concretización es dar un foco externo claro a un estado mental angustiante como forma de contener la angustia. Un objeto separado y externo se convertirá en la amenaza misma y en foco de la angustia, distrayendo del estado mental problemático real. Los síntomas resultantes puede ser una creencia delirante, una fobia o una compulsión, cualquiera de los cuales desvían la atención de la fuente interna de conflicto. Así, la concretización puede dar lugar a acciones aparentemente sin sentido y extravagantes. Junto con la negación, es uno de los mecanismos de defensa psicóticos más básicos y a menudo se utiliza en conjunción con la distorsión psicótica o la proyección delirante.

Ejemplo. El sujeto tiene dificultad en pensar o en concentrarse, convencido de que parte de su cerebro ha sido extirpado quirúrgicamente o que los extraterrestres han raptado sus pensamientos.

Consideraciones prácticas acerca de la P-DMRS

En la práctica clínica, uno puede confundir fácilmente el síntoma y la defensa. Esto se aplica igualmente a la neurosis y la psicosis, tanto agudas como crónicas. Cuando se dirige una investigación, la manifestación sintomática por sí sola es insuficiente para valorar el funcionamiento defensivo. Uno debe demostrar, usando un bajo nivel de inferencia, cómo la regulación defensiva media entre estados mentales concretos (impulsados por el déficit o la pulsión) y el síntoma resultante. Por ejemplo, al usar las DMRS, uno no puede simplemente puntuar el "desplazamiento" cada vez que tiene lugar una fobia específica, a pesar de su razonable posibilidad. Uno debe presentar evidencia suficiente que índique cómo la respuesta fóbica estaba mediada por una maniobra defensiva, con una función específica, en respuesta a una amenaza identificable. Perry (1990) ha enfatizado cómo la defensa y el síntoma, aunque no sean lo mismo, puede relacionarse funcionalmente. La siguiente viñeta y la posterior formulación ilustran algunos de estos principios y desafíos cuando intentamos aplicarlos al material terapéutico.

Viñeta clínica

El Sr. Y, un paciente esquizofrénico de 42 años, sin hijos y que vivía solo, fue hospitalizado contra su voluntad tras amenazar de muerte a su madre. Durante la entrevista inicial, afirmó que su padre había sido admitido en un centro de cuidados de larga estancia a causa de su demencia, lo que él nunca creyó. Dada la situación, la madre del paciente, que había sufrido una apoplejía el año anterior, vendió la casa familiar y ahora ella vivía por su cuenta. Hasta entonces, el paciente había ido a casa de su madre a visitarla con una cadencia regular. Sin embargo, desde la venta de la casa, su relación con ella se había deteriorado progresivamente, junto con la salud de su padre. El Sr. Y le negaba a su madre el derecho a vender la casa, diciendo que su padre le había prometido que sería para él. El Sr. Y comenzó a ir reiteradamente a la que había sido la casa familiar, intentando forzar la entrada e insistiendo en que era suya. Tras ser arrestado en varias ocasiones, y negando la legitimidad de los documentos notariales que se le presentaban, finalmente fue hospitalizado. Varios meses después, aunque podía contenerse y no volver a la propiedad, seguía negando firmemente que se hubiera vendido de acuerdo a derecho; invalidaba consistentemente los intentos de su madre de razonar con él sobre su situación apurada y sobre los serios temas de salud de su padre. Según se intensificaba su resentimiento hacia ella, lo hacía también su convicción de que ahora ella estaba intentando hacerle daño envenenando su comida y conspirando para librarse de él.

Formulación del caso y puntuación

Al rechazar reconocer la dolencia de su padre y el que estuviera cada vez peor, a pesar de los vanos intentos de su madre por explicárselo, el Sr. Y estaba utilizando la negación psicótica. Su rechazo a reconocer la venta legal de la casa y sus reiterados intentos por entrar en ella sin ser invitado eran, también, manifestaciones de la negación psicótica. Parece que la casa como tal se había asociado, de un modo concreto, no simbolizado, con su padre, lo que implica una forma de desplazamiento y concretización que debe abordarse. El Sr. Y acabó convirtiendo a su madre en un chivo expiatorio o villana que conspiraba contra sus esfuerzos por reunirse con su padre y con la representación de éste (la casa). Este proceso ejemplifica el uso de la proyección delirante, mediante la cual el Sr. Y evacuaba sus sentimientos intolerables de hostilidad y agresión, que atribuía erróneamente a su madre. Esta maniobra lo protegía de reconocer su experiencia emocional interna y de integrar pérdidas inminentes, tanto externas (el padre, la casa familiar) como internas (pérdida del control emocional o la autoestima). La proyección se considera delirante no sólo por los afectos atribuidos erróneamente, sino también por el grado de distorsión perceptual y de reconstrucción de los perceptos internos y externos. Finalmente, la creencia del Sr. Y de que su madre le estaba echando veneno en la comida es parte integrante del delirio, pero también involucra a la concretización. La amenaza psicológica se ha transformado en un objeto inanimado (la comida envenenada) que ha asumido las características  del objetivo viviente que es más peligroso, impredecible y animado (la madre que envenena). Esto le proporcionaba al Sr. Y más sentido de dominio y de control sobre la versión concretizada de la amenaza, la cual podía entonces afrontar simplemente evitándola del todo. De un modo similar, la casa podía haber sido una concretización de la representación del padre o tal vez del propio padre. Negando la pérdida de la casa, el Sr. Y podía soportar y descartar la idea de que su padre estuviera enfermo.

Investigación reciente usando la P-DMRS

La P-DMRS está actualmente sometida al proceso de validación por parte de nuestro equipo de investigación. Está justificado un estudio ulterior para determinar la validez convergente y discriminativa. Debe lograrse una fiabilidad satisfactoria interevaluadores con jueces independientes antes de utilizar la escala en una muestra de pacientes. En preparación para un estudio piloto, se aplicará la P-DMRS con pacientes que sufren un primer episodio de psicosis. A continuación se detallan algunos de los temas y cuestiones que deseamos abordar.

1. ¿Cuáles son las relaciones entre síntomas psicóticos, defensas psicóticas y nivel global de funcionamiento? Si los síntomas psicóticos representan una formación de compromiso mediada por la regulación defensiva, sería de esperar que una disminución en las defensas psicóticas estuviera asociada con menos síntomas psicóticos y un nivel global de funcionamiento más alto.

2. El uso de mecanismos de defensa psicóticos per se, sin evidencia de síntomas psicóticos, ¿precede o predice la emergencia de un primer episodio psicótico? Si esto se prueba como cierto, la revisión sistemática de estas defensas puede permitir a los clínicos identificar a los pacientes con alto riesgo de psicosis y responder con medidas preventivas utilizando intervenciones psicoterapéuticas y/o farmacológicas.

3. Los síndromes de déficit cerebral u orgánico, ¿conducen a la falta de defensas adaptativas superiores, o las defensas psicóticas están causando directamente la condición psicótica como compromiso? Esta cuestión puede abordarse empíricamente analizando las relaciones entre defensas psicóticas, déficits neuropsicológicos y síntomas psicóticos antes y después del tratamiento, al tiempo que se monitoriza el alivio de los síntomas, especialmente en pacientes que responden bien al tratamiento.

4. ¿Existe una relación entre defensas psicóticas y grado de insight en los pacientes psicóticos? Se podría predecir que una mayor prevalencia de defensas psicóticas, especialmente de la negación psicótica, estaría asociada con un menor insight. Un estudio comparativo de las defensas psicóticas y mediciones de insight y mentalización nos permitiría probar esta hipótesis y refinar, por tanto, nuestra conceptualización del insight.

5. ¿Existe una relación entre defensas, estilos de recuperación, y patrones de apego? McGlashan (1987) ha mostrado, por ejemplo, que la integración del significado y el alcance de la experiencia psicótica y el "precintado" de la experiencia son estilos de recuperación definidos clínicamente correlacionados con el resultado funcional, y que estos estilos pueden corresponderse con rasgos perdurables de la personalidad. Tait, Birchwood y Trower (2004) han mostrado que los estilos de recuperación de "precintado" están asociados con experiencias negativas en la temprana infancia, apego inseguro adulto, baja resiliencia personal para adaptarse a la psicosis, y falta de compromiso con los servicios. Uno debe preguntarse si defensas específicas, sean psicóticas o no, tienden a asociarse con ciertos patrones de recuperación y con el grado en que los pacientes se comprometen con los servicios de salud.

6. ¿Existe una relación entre el funcionamiento defensivo y los déficits en la mentalización observados en los trastornos psicóticos? Por ejemplo, nuestra intuición clínica sería que lo más probable es que la negación psicótica y la concretización estén asociadas con déficits de mentalización. Se requiere más investigación para demostrar si una mayor capacidad de mentalizar los afectos predeciría una disminución en el uso de estas defensas en combinación con un incremento en los modos de pensar simbólico y metafórico.

7. ¿Son jerárquicas las defensas psicóticas? Es decir, ¿son ciertas defensas más adaptativas, saludables o más funcionales que otras? Clínicamente, algunos pacientes psicóticos parecen más adaptados que otros a la realidad "consensual" y a la sociedad, a pesar de seguir siendo sintomáticos (p. ej. delirantes o con alucinaciones). ¿Están usando estos pacientes defensas más adaptativas que los pacientes psicóticos menos adaptados? Uno podría verificar esto empíricamente estudiando las correlaciones entre el funcionamiento global y el uso de defensas psicóticas específicas.

8. ¿Cómo evolucionan las defensas psicóticas a lo largo del tiempo en comparación con las defensas no psicóticas? Por ejemplo, en el proceso de recuperación, ¿cambian las defensas psicóticas a otras más adaptativas, tales como las defensas de desmentido (proyección menor, negación menor, racionalización)? Los pacientes que padecen un primer episodio psicótico o un episodio breve, ¿tienen más probabilidad de usar defensas no psicóticas durante la remisión que aquellos con psicosis crónica?

9. ¿Puede la investigación sobre el funcionamiento defensivo psicótico ayudarnos a determinar qué modalidad de tratamiento o qué intervenciones específicas pueden predecir una alianza terapéutica positiva y un mejor resultado del tratamiento? ¿Cómo afecta la alianza terapéutica a la calidad del funcionamiento defensivo? Como ya hemos descrito, el trabajo de Mahler ha demostrado cómo las defensas psicóticas se movilizan como un medio de desdiferenciar o desanimar las relaciones de objeto que se identifican como amenazantes. Uno podría predecir que una alianza de trabajo positiva con el terapeuta aumentará la capacidad del paciente para tolerar relaciones, reforzando así potencialmente el uso de la regulación defensiva neurótica.

Implicaciones clínicas para el estudio de las defensas psicóticas

A menudo la psicofarmacología por sí sola es insuficiente para lograr la recuperación de los trastornos psicóticos. Aunque la medicación puede aliviar significativamente los síntomas, no puede enseñar al paciente cómo afrontar el dolor y la angustia inherentes asociados al temor de volverse loco y con el deterioro del propio funcionamiento global y sus relaciones. Por tanto, la psicoterapia se vuelve primordial para ayudar a los pacientes a utilizar dimensiones más saludables de su personalidad y para promover modos más adaptativos de manejar el estrés. De hecho, Bion (1967) enfatizó la importancia de ser consciente en la terapia de la distinción entre partes psicóticas y no psicóticas de la personalidad. Según él, la psicosis invade el funcionamiento basado en la realidad y el pensamiento relacional asociado con los procesos no psicóticos. No importa lo delirante o sintomático que un paciente pueda ser, siempre hay un sector no psicótico (por ej. el yo observador) que el terapeuta puede abordar y reforzar para ayudar al paciente a obtener algún control sobre los elementos psicóticos. En un contexto terapéutico, las intervenciones deben aspirar a promover y movilizar defensas no psicóticas, más adaptativas.

Sería clínicamente relevante estudiar más la especificidad de distintos tipos de intervenciones terapéuticas, dirigiéndose a cada mecanismo de defensa psicótico de forma independiente. Nos parece posible que las intervenciones terapéuticas puedan ser confeccionadas de acuerdo a la naturaleza de la defensa, al grado de su distorsión, a la medida del sufrimiento sintomático, a la fase del tratamiento, a una secuencia específica definida empíricamente entre una multitud de factores, y a la capacidad de insight del paciente, para optimizar la eficacia interpretativa y minimizar la regresión. Por ejemplo, Amador (2000) ha mostrado que la negación se trata mejor en los psicóticos mediante un enfoque no confrontativo encaminado a construir una alianza terapéutica (el método LEAP: Escuchar, Empatizar, Estar de acuerdo, Acompañar [en inglés: Listen, Empatize, Agree, Partner]) que imponiendo a los pacientes un sistema de creencias específico. Éste es, de hecho, el objetivo principal del terapeuta psicodinámico que pretende ofrecer asilo al paciente validando su experiencia subjetiva para restaurar la confianza básica. A causa de la naturaleza defensiva de los delirios, los terapeutas generalmente evitan desafiar las creencias delirantes del paciente en las primeras fases de la terapia. Por muy tentador que pueda ser, ofrecer explicaciones alternativas a los delirios puede hacer que los pacientes se sientan desestimados, no entendidos o simplemente "locos". De hecho, el terapeuta dinámico puede elegir abordar un estado afectivo determinado, en lugar síntomas o cogniciones distorsionadas, "pasando por debajo" o "esquivando" las defensas psicóticas y priorizando una posición empática con los sentimientos desautorizados del paciente (McWilliams, 1994). En el caso de la concretización, algunos autores insisten en que los terapeutas deberían fomentar la mentalización ayudando al paciente a identificar y describir sus estados internos e intentando etiquetar sus sensaciones, afectos, fantasías e ideas (Lotterman, 1996). La técnica de la "interpretación progresiva"  pretende llevar gradualmente al paciente a traducir expresiones concretizadas en un lenguaje más simbólico y significativo, evitando, así, la revelación prematura de material inconsciente bruto potencialmente dañino para la terapia (Alanen, 1997).

Desde un punto de vista operativo, puede ser mejor evitar totalmente interpretar  las defensas psicóticas hasta que la alianza terapéutica sea lo suficientemente fuerte, y sólo entonces deberían ser reforzadas las defensas neuróticas para ofrecer al paciente una oportunidad de cambiar las defensas no adaptativas por otras que sí lo sean. Despland y col. (2001), compararon las puntuaciones del funcionamiento defensivo global (ODF), la alianza terapéutica, y los tipos de intervenciones en intervenciones psicodinámicas breves (cuatro sesiones) y concluyeron  que con los pacientes psicóticos, los terapeutas deberían usar principalmente intervenciones de apoyo en las primeras fases de la terapia para consolidar una alianza terapéutica positiva. Se necesita más investigación para verificar si esto sigue siendo cierto a lo largo de todo el proceso de terapia, o si las intervenciones expresivas pueden ser más productivas en una etapa posterior del tratamiento.

En los encuadres de la entrevista diagnóstica y del tratamiento, los terapeutas a menudo luchan cuando se enfrentan a manifestaciones de proyección delirante, distorsión psicótica o concretización. El "algoritmo de la intervención terapéutica" de repente se vuelve poco claro y arriesgado: ¿Debería uno confrontarlo? ¿Explorarlo? ¿Confabular con él? ¿Aclararlo? ¿Interpretar los temores o procesos defensivos subyacentes? ¿Qué debería ir primero? ¿Se trata del momento? Claramente, comprender mejor el complejo interjuego entre defensas psicóticas, funcionamiento global y sintomatología puede permitir a los terapeutas atraer y tratar a los pacientes psicóticos con un mayor insight aplicando más eficazmente enfoques de tratamiento multimodales o combinados.

Conclusión

Desde Freud, muchos autores han explorado el papel y la función de los mecanismos de defensa del yo tanto en la salud como en la psicopatología (Freud, 1936; Fenichel, 1945; Vaillant, 1971, 1976, 1977; Kernberg, 1975; Meissner, 1980; Perry y Cooper, 1986; Jacobson y col., 1986). En los últimos años, los estudios empíricos de las defensas han ofrecido importantes modos de medir la patología, la salud psicológica, la fuerza del yo, el funcionamiento y adaptación psicosocial, la precisión de los métodos diagnósticos y el progreso y resultado terapéuticos. Hay un gran soporte empírico para la noción de una jerarquía de defensas basada en su nivel de madurez (Vaillant, 1986; Cooper, Perry y Arnow, 1988; Perry, 1990; Perry, Kardos y Pagano, 1993; Perry y Ianni, 1998). Más aún, se ha demostrado que el uso particular de defensas no psicóticas específicas está igualmente determinado por otros factores tales como las características de personalidad, el estado de ánimo o la notabilidad de un factor estresante determinado. En otras palabras, estas defensas dependen tanto del estado como de los rasgos.

Creemos que las defensas psicóticas operan a lo largo de este continuum o jerarquía de adaptabilidad y madurez, pero no queda claro si dependen más de los rasgos y si la diferencia ente el funcionamiento defensivo psicótico y no psicótico es cuantitativa o cualitativa. La distinción puede hallarse esencialmente en el grado de distorsión a partir de una realidad objetiva/externa definida por un observador externo (diferencia cuantitativa). Sandler (Sandler y Freud, 1985) describió cómo "a menudo uno ve en las personas paranoides la explotación de un fragmento de la realidad a efectos de proyección" (p. 145). En otras palabras, a pesar de esta proyección, algo real es extremadamente exagerado. Por otra parte, las defensas psicóticas pueden ser principalmente diferentes de las defensas neuróticas tanto en su naturaleza como en su función, reflejando un proceso patológico más que una función "adaptativa" del yo per se; esto permanece sin determinar. En general, la operacionalización de las defensas psicóticas, así como la medición empírica del funcionamiento defensivo psicótico, han sido deplorablemente pasadas por alto. Nuestro estudio pretende desarrollar un método estandarizado para valorar fiablemente las defensas psicóticas utilizando criterios estrictos y definiciones operativas para lograr una comprensión en profundidad de su naturaleza, papel y función en las psicosis y otros trastornos psicóticos.

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