Desafíos en el análisis de pacientes adultos con historias de abuso sexual en la infancia [Gabbard, G.O., 1997]

Publicado en la revista nº039

Autor: Nieto Martínez, Isabel

Reseña del artículo: Challenges in the Analysis of Adult Patients With Histories of Childhood Sexual Abuse. Autor: Glen O. Gabbard (1997) Canadian Journal of Psychoanalysis 5:1 – 25


Introducción


En la introducción, Gabbard cita a Freud (1896) para contextualizar el tema que va a desarrollar en este artículo; señala que al principio Freud consideraba que el abuso sexual infantil era inherente a la neurosis, aunque rápidamente decidiera cambiar esta postura para considerar a la fantasía mucho más nuclear en la neurogénesis. El autor señala que este cambio implica enfatizar la realidad  psíquica (como opuesta a la realidad material) y situarnos en el punto de vista de que las fantasías de seducción podrían defender verdaderamente contra las memorias de culpa – sentidas con respecto a la masturbación infantil. Para terminar de contextualizar esta cuestión cita a Freud (1931) para señalar que en su pensamiento nunca abandonó totalmente la importancia del trauma real, sino solo su omnipresencia.


“La verdadera seducción es suficientemente común.

Invariablemente entorpece el curso natural de los procesos del desarrollo,

y a menudo deja tras de sí consecuencias graves y duraderas” (p.232).


Señala que la agudeza clínica de Freud le llevó a reconocer que el analista no debía aceptar de forma  acrítica todo lo que sus pacientes dijeran. Sigue diciendo que después de pasar una época en psicoanálisis en la cual los incestos y el abuso sexual infantil fueron desatendidos, recientemente se ha pasado a un periodo de redescubrimiento de la alta prevalencia del incesto. Continúa sosteniendo que los analistas están reconociendo que muchos de sus pacientes han experimentado alguna forma de abuso sexual en la infancia, que dicho trauma tiene efectos variables en estos pacientes, y que  para algunos es un factor central en la etiología y patogénesis de su psicopatología. Esto presenta, según el autor, unos serios desafíos para el analista. En esta comunicación Gabbard enfoca cinco de esos retos y sugiere estrategias técnicas para manejarlos, dividiéndola en cinco apartados: el primero es “el colapso del espacio analítico”, el segundo es “el rol de víctima como principio incuestionable”, el tercero “la evocación de transferencias problemáticas”, el cuarto “los límites de la interpretación” y el quinto “la veracidad de las memorias”.


Para este autor estos cinco apartados están íntimamente interconectados en la situación clínica aunque aquí los separa arbitrariamente para ilustrarlos. Sus comentarios están dirigidos para el tratamiento de pacientes mujeres (remite a Gabbard and Twemlow (1994) para discutir sobre el incesto madre hijo varón).


El colapso del espacio analítico


El autor enfatiza que la situación analítica depende de la capacidad de ambos participantes para establecer una realidad diferente a cualquier otra idea o sentimiento, que “se juega” en un espacio ilusorio, donde las experiencias son a la vez reales e irreales. Es un espacio en el que el analista puede ser experimentado “como si” él o ella fuera otro, mientras el paciente simultáneamente sabe la identidad verdadera del analista. Esta creación ilusoria compartida alude al espacio analítico de Ogden (1989) o al espacio potencial de Winnicott (1979) y generalmente se considera   esencial para el pensamiento simbólico.


En este artículo señala que la pérdida o el colapso de este espacio es una de las tragedias que genera el trauma severo en la infancia. Refiere que cuando una niña ha estado verdaderamente envuelta en relaciones sexuales con su padre, además de perder su inocencia, también perdería cierta capacidad para la fantasía. Gabbard expone que el padre ya no sería el caballero andante con su brillante armadura que salva a la niña de la irritabilidad de la madre. Refiere que estas niñas encuentran dificultades para simular o hacer creer, y cuando son adultas y vienen al tratamiento analítico, pueden ser incapaces de participar en el espacio de juego que el analista trata de crear. Cita los siguientes trabajos Bollas1989, Gabbard 1996, Gabbard y Wilkinson 1994, Levine 1990, Modell 1996 para afirmar que este déficit del yo a menudo aparece como una pérdida del “como sí” en la transferencia. Como resultado la paciente podría no experimentar al analista “como si” fuera su padre; en lugar de eso, el analista es el padre.


Gabbard describe una variación de este fenómeno y para ello cita a Blum (1973) para hablar de lo que llama transferencia erotizada. Este fenómeno lo encuentra principalmente en víctimas de incesto y en pacientes con trastorno límite de personalidad. Describe la transferencia erotizada como la demanda tenaz y egosintónica de gratificación sexual. El analista no es percibido por la paciente “como si” fuera un amante potencial, es visto como la única persona que puede gratificar sus deseos sexuales.


Define la transferencia erotizada como una variación en la excesiva concreción e incapacidad para el juego. Señalando que hay otras pacientes que como resultado del trauma, parecen no tener capacidad para la excitación sexual y no desarrollan deseo sexual hacia el analista.


El autor recoge una cita de Bollas (1973) para describir la desesperación en la contratransferencia que acompaña a la clausura del espacio analítico. Recojo textualmente esta cita porque cuando tratamos a pacientes severamente traumatizados nos encontramos con el fenómeno que describe Bollas:


Creo que esta “confesión” de una transgresión crea en la mente del analista la verdadera esencia del trauma de abuso sexual. Yo siento como “bien, esto es el final de que” y “bien, ahora que”,  siento la desesperación por la pérdida del pensamiento reflexivo. Ostensiblemente siento esto porque la paciente afirma que ha sido violada, esto tiene que ser aceptado como la fuente indiscutible de su problema. Sé que la paciente va a escudriñar cualquier signo de incredulidad en mi, y sé que no deseo participar en ninguna adjudicación interna sobre sí realmente sucedió o no. ¿Y por qué no? Porque mi mente está ocupada por factores litigantes, dentro de un espacio imaginario, que me distrae de mi paciente y hace que su persona sea unidimensional. Y sin embargo, esto es aparentemente lo que ella quiere. Ella demanda que la tome al pie de la letra. (p. 179)


Otro fenómeno que describe el autor cuando se da la ausencia de espacio analítico es la propensión a la acción. Muchas pacientes que sufrieron abusos sexuales en la infancia sienten que el analista debe implementar alguna acción para mitigar su dolor, esta presión se actúa en  los procesos introyectivos y proyectivos entre la paciente y el analista, el autor afirma que existe una coerción hacia el terapeuta para que tome roles de rescatador omnipotente, de víctima, de abusador, de madre negligente, mientras la paciente toma el rol complementario.


Para finalizar este apartado Gabbard examina la importancia de la investigación en la relación entre apego y trauma, en relación con la ruptura del espacio analítico, cita las investigaciones de Fonagy y col. (1991 a, 1991 b) y remite a su propia experiencia terapéutica para señalar que, entendiendo el impacto del trauma, se pueden tomar algunas medidas profilácticas. Entre éstas tiene extraordinario valor para la paciente la validación afectiva y verbal de la experiencia por los cuidadores primarios u otros adultos significativos. La vivencia de ser amado, validado y “sostenido” en el sentido winnicottiano parece ser una poderosa profilaxis contra la secuela del trauma. Afirma que la función reflexiva en los padres no solo previene la transmisión intergeneracional de experiencias negativas, sino que también modifica el desarrollo de modelos internos de trabajo patológicos, a través de las interacciones con nuevas figuras benevolentes. Estas experiencias positivas pueden explicar por qué algunos pacientes con historias de abuso sexual no pierden el “como sí” y requieren poca modificación de la técnica.


El autor afirma que la complejidad del modelo intergeneracional sugiere que debemos ser cautelosos con la  simplificación de la formulación que liga directamente, como causa y efecto,  el trauma sexual y el colapso del espacio analítico. Claramente el manejo que hacen los adultos significativos y la niña del trauma sexual tiene mucho que ver con sus consecuencias. Así mismo, Gabbard señala que  es reduccionista ligar el trauma sexual con el trastorno límite de personalidad, expone que la investigación demuestra que en esta patología no siempre existe una historia de abuso sexual y que hay factores biológicos y psicodinámicos que tienen que ver en su etiología y patogénesis.


Finalmente sostiene que mientras el colapso del espacio analítico esté enfocado en el colapso de la paciente, está claro que la capacidad reflexiva del analista estará severamente comprometida, sumido en las identificaciones proyectivas que le presionan hacia alguna forma de acción. De ahí que muchos terapeutas encuentran que simplemente no pueden pensar claramente y analíticamente cuando afrontan transferencias de alta activación emocional de sus pacientes severamente traumatizadas.


El rol de víctima como principio incuestionable


Este autor mantiene que otra razón para que muchos analistas consideren a las pacientes con historias de abuso sexual, poco idóneas para el tratamiento analítico es que la patogénesis en estas pacientes es contraria al modelo entendido clásicamente  de paciente neurótica. En lugar de fuerzas intrapsíquicas que se oponen activamente, el modelo es de déficit. Cita a Killingmo (1989) para sostener que el trauma padecido pasivamente está relacionado con el comportamiento sádico abusivo de los adultos, y los fallos de otros adultos para intervenir, y son más relevantes que la condenación moral internalizada de los deseos infantiles de la paciente.


Gabbard habla de su experiencia como analista y como supervisor para señalar que muy a menudo en el  trabajo con pacientes que han sufrido abusos sexuales en la infancia se llega a un punto muerto acerca de la experiencia de la paciente como víctima pasiva del trauma, refiere que muchas pacientes perciben esta noción de quiénes son, como principio incuestionable, y no ven el análisis como herramienta para extraer y explorar los significados específicos que tuvo el trauma en ellas mismas. Frecuentemente esta sensación de haber llegado a un camino sin salida que tienen, tanto el analista como la paciente, viene acompañada en la paciente por un sentimiento de haber sido mala y estar más allá de la redención. Describe que existe un subgrupo de pacientes convencidas de que el suicidio es la única opción debido a que están irreparablemente dañadas. Por lo tanto los analistas que se ven representando el rol de rescatadores de la paciente – víctima experimentan una sensación de futilidad, sus intentos para salvar a su paciente son frustrados por el convencimiento de la paciente de ser insalvable.


Afirma que la llave para romper esos impases conlleva el reconocimiento de que el rol de víctima no es un principio incuestionable y que la patología no está limitada al modelo del déficit. Déficit y conflicto coexisten en las pacientes traumatizadas, y el autor señala que pronto se aprende que los sentimientos de las pacientes de irremediable maldad están íntimamente conectados con anhelos y deseos inaceptables. Cita a Eagle (1984) para afirmar que “estamos más conflictuados en áreas en las que estamos mas deprivados” (p.130). Citando a Levine (1990) asevera que el rol de víctima puede ser una elaborada defensa para evitar que la paciente reconozca los deseos activos que tiene bajo la superficie. Continúa explicando que pueden existir mezclas complejas de deseos destructivos y eróticos hacia el abusador, y éstos se pueden activar en la transferencia.


Para terminar este apartado el autor sostiene que el psicoanálisis se enfoca principalmente en lo que la paciente está activamente haciendo para perpetuar en el presente patrones pasados. Por lo tanto, el analista debe ir más allá de la preocupación de la paciente por el trauma del pasado y demostrarle a la paciente como está inconscientemente recreándolo en el presente – tanto en la transferencia como en las situaciones fuera de la transferencia-. Toma una reciente reconsideración del caso de la Srta. Emmy von N. hecha por Bromberg (1996) “nosotros no tratamos pacientes como Emmy para curarlas de algo que les fue realizado en el pasado; más bien, nosotros estamos tratando de curarlas de lo que ellas se hacen a sí mismas y  a los otros para sobrellevar lo que le hicieron en el pasado.” (p. 70).


Desidentificación con el agresor en la contratransferencia


El autor afirma que el deseo inconsciente de la paciente de permanecer “atascada” como una víctima del trauma pasado puede efectivamente defenderla de fantasías destructivas en el presente; esta postura puede ser reflejada en el deseo del analista de evitar la identificación con el abusador del pasado de la paciente. Esta desidentificación con el agresor puede ser alimentada por la determinación del analista de compensar el trauma en la infancia de la paciente, siendo la perfecta figura parental del presente. Continúa diciendo que, a menudo, acompañando la incapacidad de la paciente para trabajar dentro del espacio analítico existe una demanda de demostraciones concretas de amor, el mensaje es a menudo alguna variación de lo siguiente: “ Su intento para entenderme y asignar significado a mi experiencia traumática es su agenda  - no la mía. Lo que necesito es amor de alguien con quien pueda contar y en quien pueda confiar”.


Gabbard continúa citando a Ferenczi como el mejor ejemplo de analista que toma al pie de la letra este mensaje de la paciente y trata de responderlo. Dice que estaba convencido de que la mayoría de sus pacientes habían sido víctimas de traumas severos en la infancia. Ferenczi, según Gabbard, intentó proveerlas con el amor que ellas deseaban en la esperanza de reparar el daño que les había provocado el abuso y la negligencia. Describe su abordaje como sigue: “Encontrarse con la paciente hasta donde sea posible con una paciencia, entendimiento, buena disposición y amabilidad inacabables.”(1931, p. 99). El autor sigue expresando que los esfuerzos de Ferenczi para evitar llegar a ser el objeto abusivo en la transferencia con la paciente, mientras intentaba satisfacer los ardientes deseos de la paciente de tener una figura parental amorosa, estaban contaminados por su creciente conciencia de que estaba desesperadamente rechazando su propio odio. El autor señala que al menos Ferenczi pudo reconocer en sí mismo el desarrollo del odio, sin embargo otros analistas pueden permanecer ajenos a su propia agresión y sadismo, mientras incrementan sus esfuerzos para demostrarle a la paciente que ellos no son como la figura parental abusiva, y que la cuidan genuinamente.


Según Gabbard estos esfuerzos pueden poner en juego una variedad de violaciones de límites, incluyendo excesiva autorrevelación, no cobrar sesiones, y abrazar a la paciente. Sostiene que esta forma de tratamiento sin límites se racionaliza a menudo en relación a los déficits de la paciente y a su necesidad de tener “una relación real” con el analista para mejorar. El autor cita un trabajo suyo (Gabbard y Lester 1995) para decir que en este escenario el conflicto intrapsíquico es negado, y a menudo existe una connivencia entre la paciente y el analista para evitar cualquier tipo de conflicto o agresión. En el peor escenario, la paciente es revictimizada sexualmente bajo la apariencia de tratar de proveerla de “amor” o rescatarla del suicidio.


A continuación cita otros dos trabajos (Gabbard 1994; Gabbard y Wilkinson 1994) para describir que este desarrollo representa una externalización de un conflicto interno entre un abusador introyectado y una autorrepresentación de víctima, la paciente, en lugar de sentirse perseguida internamente, se identifica con el abusador, y el analista llega a ser identificado con la representación de la víctima y se siente perseguido por la paciente. El rol de perfecto sanador amoroso es condenado al fracaso, así éste llega a ser una fuente de persecución para el analista. El autor comparte el punto de vista de Friedman (1995) que dice que en muchos sentidos la esencia de proveer un entorno sostenedor a pacientes que fueron víctimas de abusos sexuales infantiles tiene más que ver con tratar el odio de forma abierta que con proveerles “amor”.  El odio llega a ser persecutorio y destructivo para el tratamiento, particularmente cuando es escondido y negado, así que el analista que procura ofrecer amor, como antídoto al odio, meramente empuja el odio hacia el sótano e intensifica su cualidad persecutoria.


Cita a Kirshner (1994) que argumenta, que Ferenczi señaló algo importante con respecto a la modificación de la técnica en el tratamiento de pacientes traumatizadas. Debido a que la función simbólica del objeto bueno internalizado fue dañada por el trauma en la infancia, estas pacientes pueden requerir medidas activas de parte del analista, que otros pacientes no requieren, en otras palabras, estas pacientes no perciben las características básicas del marco psicoanalítico, como un espacio suficientemente seguro para reexperimentar experiencias dolorosas, incluso con la ayuda del analista en la facilitación de nuevas experiencias de objeto. Gabbard señala que por lo tanto, el analista debe esforzarse en alcanzar una posición media donde la paciente pueda sentir al analista interesado y cuidadoso, pero el analista puede, sin embargo, manejar francamente el abusador introyectado tanto en el paciente, como si surge en el analista a través de la identificación  proyectiva. Tarde o temprano, la paciente necesita entender cómo se identificó con el abusador introyectado y se tornó de pasiva en activa. Los analistas que no están en contacto con su propia agresividad activada por el paciente encontrarán difícil atender a las pacientes cuando tengan que atravesar esta área.


Gabbard toma una interesante viñeta del análisis de una mujer de 35 años con una historia de relaciones incestuosas con su padre para ilustrar algunos de los retos técnicos y las estrategias que usó para manejar estos desafíos. En la historia de la paciente el autor señala que la paciente, a la que llama Sra. A., estaba casada con un marido cariñoso y tolerante y tenía una hija de cinco años, pero estaba herida por las memorias del incesto y frecuentemente pensaba en el suicidio, porque sentía que nada podría cambiar nunca. Después de 20 meses de análisis en los cuales había contado los detalles del incesto, del cual tuvo memorias conscientes claras durante toda su vida, su victimización había llegado a ser considerada como si fuera indudablemente un “principio incuestionable”.


No puedo ver realmente ninguna razón para seguir, Nada cambia, continúo teniendo flashbacks. A menudo me levanto con pesadillas. Algunas veces los flashbacks son tan dolorosos que no puedo pensar que pueda superarlos, no quiero recordar el dolor, el miedo, la vergüenza, el terror. Yo no entiendo por qué tengo que estar reviviendo estas experiencias y pensar acerca de ellas, deseo que hubiera algo que usted pudiera hacer para borrar mi memoria desde los doce años hacia atrás.


El autor responde a su petición diciendo ¿por qué a los 12 en particular? La paciente clarificó que su padre terminó con la relación incestuosa cuando ella comenzó a menstruar. Y Gabbard dice que ella continuó:


No sabía cuando él iba a comenzar de nuevo y solía estar en la cama despierta por la noche y preocupada por si él volvía borracho y volvía a continuar donde lo dejó. Estaba preocupada acerca de mi hermana pequeña, que era cinco años menor, porque continuaba pensando que ella sería la siguiente víctima. Pero que yo sepa, nunca llegó a tocarla. Quisiera aprender a vivir en el presente así no viviría en esto todo el tiempo, pero hay una parte de mí que siente como si no pudiera quitarse de encima nada de esto – esa experiencia miserable me altera. Algunas veces me siento como un pájaro chocando con una ventana de cristal. Cada vez el pájaro vuelve, aturdido, y repite su error, uno se pregunta ¿Cuánto tiempo hará falta para que el pájaro entienda la solidez del cristal y aprenda a volar encima o alrededor de la casa. Estoy cansada de golpearme contra la ventana?. ¿Por qué no puedo ver el cristal?, ¿Para qué sirve continuar así?


Gabbard explica que había ido creciendo en él un sentimiento de frustración, de estar atascado (de igual manera que la paciente se sentía atascada). Señala que él también deseaba a menudo poder borrar la memoria de la paciente. Dice que había tratado de hacerla ver que mientras el trauma en sí mismo no pudiera ser  borrado, podía ser posible para ella comenzar a pensar en ello de diferente forma. Continúa el autor diciendo que había establecido con la paciente una alianza terapéutica bastante buena con ella, y la Sra A. sentía básicamente que el autor era un individuo  digno de confianza que estaba interesado en ella. Aún así el analista sentía que su actitud acerca del tratamiento sugería una transferencia negativa inconsciente, que a pesar de sus esfuerzos por señalársela, ella rechazaba repetidamente. Muestra un intercambio típico para ilustrar su afirmación.


Sra. A: No pienso que el tratamiento me esté ayudando, siento que de una forma u otra terminaré suicidándome.


Analista: Debe estar muy decepcionada conmigo entonces porque no he sido capaz de proveerle con la ayuda que usted esperaba.


Sra. A.: No, no, no estoy decepcionada con usted. No es su culpa. Usted está haciendo lo mejor que puede hacer, simplemente yo no soy tratable.


Analista: ¿Qué le hace pensar que usted es intratable?


Sra. A.: Hay algo mal en mí que no puede ser reparado. La única respuesta es el suicidio. Hoy una vecina de al lado se hartó de mi y me dijo que yo era “un desastre”. Esta clase de cosas confirma la peor visión de mí misma. Ella es mi única amiga, aunque no pueda aguantarme. Me siento como si el suicidio fuera la única respuesta.


Analista: ¿Qué es lo que le está impulsando al suicidio ahora?


Sra. A: todo


Analista: ¿podría ser más específica?


Sra. A.: Bueno, pienso que estoy cansada.


Analista: Pienso que probablemente hay algo más que eso. ¿Puede reflexionar sobre que había dentro de su reacción a lo que le dijo su vecina?


Sra. A.: Bueno, No puedo recordar nada específico, solo pienso que si estuviera muerta no tendría que pensar nunca más acerca del abuso.


El autor relata que en el medio de esta sesión, al igual que frecuentemente le pasaba con estos impasses, los esfuerzos que él realizaba para encontrar significados a sus deseos suicidas se encontraban con la ruptura del espacio analítico. También Gabbard se daba cuenta de que sentía  un creciente enfado y resentimiento  acerca de lo que parecía en ella  como un intento genuino de frustrar cualquier esfuerzo para tratar de ampliar su comprensión acerca de lo que estaba experimentando en su interior, cuando el autor se sentaba detrás del diván ensimismado en sus ensoñaciones, tenía la fantasía de decirle que no veía mucho sentido en continuar con el tratamiento, ya que ella no podía beneficiarse del insight que él estaba tratando de proporcionarle. Se encontró a sí mismo temiendo cada sesión y a menudo comenzándolas tarde como forma de tratar de evitar el desolado panorama que creaban juntos en cada sesión. El describe que experimentaba la constante referencia al suicidio de la paciente de forma muy personal, como si ella estuviera tocándome las narices y dejándome saber que nada de lo que le había ofrecido era de la más mínima utilidad para ella. El autor se encontraba constantemente tratando de persuadirle de que había razones para vivir. En el medio de este punto muerto (impasse), ocurrió el siguiente intercambio:


Sra. A: La pasada noche estaba leyéndole a mi hija antes de que se fuera a la cama.  Ella ya lee, y todavía no ha comenzado oficialmente el colegio.


Analista: Su voz brilla cuando habla de ella. Claramente usted obtiene mucha gratificación cuando pasa tiempo con ella.


Sra. A: Pienso que usted está tratando de hablarme del suicidio de nuevo.


Analista: ¿No piensa usted que ella hace su vida valiosa?


Sra. A.: No puedo pensar en eso. Mi marido sigue  molestando acerca del sexo, y  no puedo soportar pasar por ahí otra vez esta noche, no saco nada de eso.


Analista: Suena como que no quisiera abordar la cuestión que le plantee acerca de la relación con su hija.


Sra. A.: ¿me encuentra frustrante?


Analista: Algunas veces sí. Otras veces siento como si entráramos en discusiones en las cuales usted toma la posición de que su vida diaria no le gratifica suficientemente como para continuar viviendo y que usted debería matarse porque las cosas malas que le han ocurrido en el pasado están continuamente atormentándola. Entonces yo tomo la posición de que su vida presente es gratificante y que eso representa una razón para vivir.


Sra. A.: Ah sí, sé que damos vueltas y vueltas a eso.


Analista: Pero usted no realiza verdaderas conductas suicidas, lo que me sugiera que al menos una parte de usted comparte mi posición de que su hija es un motivo valioso para vivir. Tengo el sentimiento de que usted externaliza su conflicto interno en una discusión en la cual yo tomo un lado del conflicto y usted toma el otro.


Sra. A. : Yo quiero verdaderamente verla crecer, y no quiero dañarla que no puedo soportar es mi propia ambivalencia acerca de mí misma. Prefiero situarle en el que me frena para no hacerlo. También tengo mucho miedo de sentirme optimista y esperanzada, porque cada vez que ha ocurrido durante toda mi vida, algo terrible ha ocurrido.


Analista: Eso era verdad en el pasado, pero en los últimos 10 años o así, las cosas le han ido bastante bien.


Sra. A.: Desearía poder vivir en el presente, pero no puedo. Estoy atrapada en el pasado.


El autor señala que en este intercambio se pueden ver una de las mayores resistencias a cualquier cambio positivo en el tratamiento de esta clase de pacientes. Cita a Bromberg (1996) que dice que estas pacientes anticipan el infortunio como forma primaria de protegerse de la posibilidad de padecer futuros traumas. La paciente se prepara para una emboscada que ciertamente va a venir, especialmente si ella se comienza a sentir segura o esperanzada. Esta postura no le protege de que el trauma ocurra. Por lo tanto cualquier apariencia de progreso en el proceso será percibida por la paciente como una falsa esperanza.


Según Gabbard este intercambio demuestra que al abordar aspectos de la agresión en la diada analítica, particularmente señalándole mi frustración en respuesta a su observación, guía a una útil discusión del conflicto. La interpretación del conflicto es una externalización de una ambivalencia intrapsíquica que le ayuda a permanecer en contacto con otros aspectos del conflicto en su percepción de que estaba atrapada. Dos sesiones después tuvieron el siguiente intercambio.


Analista: Tengo el sentimiento de que usted está invistiendo de algún modo el estar “atrapada”. Hay una parte de usted que preferiría que las memorias no fueran borradas.


Sra. A.: ¡No sé cómo puede decir algo así! Usted no experimenta las horrendos flashbacks.


Analista: Sea como fuere, tengo la impresión de que usted no quiere realizar el duelo de lo que ha ocurrido y permanece viviéndolo en el presente, me hace preguntarme si de alguna manera se siente muy especial para su padre y se resiste a renunciar a ello.


Sra. A.: (después de una pausa) Algunas veces, cuando estaba de buen humos, él me llevaba abajo y hacía el amor conmigo como se lo hace el marido a su mujer. En lugar de forzarme o ser rápido o violento como era habitualmente, especialmente cuando estaba bebido, él era delicado, y me acariciaba. Incluso aunque era increíblemente doloroso, de alguna manera me hacía sentir extremadamente especial para él. Desearía poder odiarle solamente, pero hay un conflicto aquí del que no me puedo librar. Por alguna razón me sentí también amada por él. El siempre me decía que era la niña más bonita del vecindario y que me quería más de lo que había amado a mamá. Mamá no quería saber nada de mí. Cuando traje a casa las notas con todo sobresaliente, ella se quedó con la cartilla de pié impávida como si no le importara un comino. Ella tenía que saber qué estaba pasando, pero no hacía nada. Una vez cuando yo tenía 9, mi padre me compró un vestido nuevo y quería que fuera con él al sótano, cuando iba bajando la escalera, me volví hacia la cara de mi madre, y puedo decir por la forma en que me miró que ella sabía lo que había entre mi padre y yo. Me puso furiosa que ella no hiciera nada para parar lo que estaba ocurriendo. Durante mucho tiempo no se me ocurrió que ella hubiera podido estar celosa, porque yo justamente asumí que papá solo tenía sexo conmigo, no con mi madre. Cuando se lo dije a la monja, que era la profesora de tercero, me dijo que ardería en el infierno por lo que había hecho y que nunca debería volver a hablar de eso. Eso me confirmó que era esencialmente mala, y que de algún modo que esa maldad había llegado a estar asociada con haber sido especial para papá. Incluso contarle a usted esto me hace sentir culpable, como si me mereciera un mayor castigo, incluso el suicidio.


Según Gabbard esta sesión en particular fue un punto de inflexión en el trabajo analítico porque finalmente podía salir del rol de víctima como principio incuestionable y llegar a ser más reflexiva acerca de la naturaleza del conflicto intrapsíquico que sustentaba su sufrimiento. Mientras que ella se mantuviera en el pasado y se sintiera atrapada en el pasado, podría mantener el sentirse especial incluso acompañado de dolorosos sentimientos de odio hacia sí misma. El autor señala que a partir de ese momento pudo interpretarle que ella había recreado con él en la transferencia la misma situación que había vivido con su madre, que él era ahora la madre que conocía el incesto y su sufrimiento pero no podía hacer nada para pararlo, el autor dice que él solo podía estar sentado ociosamente mientras ella era atormentada por vívidas memorias del pasado. Permaneciendo atrapada ella recreaba la situación infantil en la consulta pero se había negado durante muchos meses a ponerlo en relación con cualquier situación análoga del pasado.


Este analista señala que gracias a sus esfuerzos por encontrarle sentido a su ideación suicida, a pesar de la resistencia de la paciente, finalmente tuvieron éxito en abrir un interesante espacio analítico. Poniendo el foco en lo que estaba ocurriendo en su relación, y particularmente en el conflicto que había sido externalizado, ella pudo “mentalizar” más claramente y desarrollar la función reflexiva que le permitía imaginar que el autor estaba llegando a estar frustrado con ella y a empatizar con la experiencia del analista, con el tiempo ella llegó a darse cuenta que de alguna forma deseaba que el analista se comportara como su madre y le abandonara, así la paciente podría preservar el espléndido aislamiento de la diada con su padre sin ninguna interferencia. Según Gabbard ella llego a reconocer que la situación analítica en sí misma recreaba la situación abusiva de su infancia en la que cualquier esperanza de cura, se convertía en falsa esperanza, continúa señalando que una parte de la paciente le veía creando sádicamente una situación en la que el hambre que sentía ella de tener una figura que la quisiera completamente se volvía a activar para ser frustrada de nuevo, también pudo reconocer la otra cara de esa situación, en la cual el autor se sentía perseguido por apego tenaz al objeto odiado del pasado, mientras la paciente frustraba sus esfuerzos para ayudarla.


Los límites de la interpretación


Gabbard piensa que en el escrutinio de este fragmento  del trabajo analítico con la Sra. A, él enfoca el punto muerto en el que se encontraban y el movimiento desde  una posición rígida de víctima basada en el modelo de déficit hacia un trabajo que enfoca conflicto del mundo interno de la paciente que ofrecía resistencia al trabajo analítico. Este analista señala que al hacerlo omitió un largo periodo en el cual trabajó desarrollando un sentimiento de seguridad para que el proceso analítico pudiera contenerla, y la paciente pudiera verle como alguien que valida su experiencia. El autor  especifica que en esa larga fase preliminar del trabajo analítico, la interpretación no fue una herramienta válida y la mayor parte de su trabajo fue en una línea de afirmación de su experiencia con el objetivo de construir un buen objeto simbólico para ella.


El autor señala que Killingmo (1989) enfatizó que las intervenciones afirmativas son necesarias para aspectos de la patología por déficit, mientras que la interpretación podría ser más adecuada en los aspectos que tienen que ver con el conflicto. La patología basada en el conflicto gira en torno a significados ocultos que el analista trata de revelar al paciente en el curso del trabajo analítico. Gabbard pone énfasis en que en las fases tempranas del tratamiento de pacientes adultas que fueron abusadas sexualmente en la infancia, éstas pueden no estar dispuestas ni interesadas en formar una alianza para descubrir o exponer significados ocultos, estas pacientes pueden soportar las interpretaciones como acusaciones, ataques o malentendidos, el autor describe que la Sra. A comenzó el análisis con la expectativa que su analista no la creería, o que la vería como indescriptiblemente espantosa, o que respondería de la misma manera que lo hizo la monja en la escuela. La mayor parte de las intervenciones de este analista en esa fase fueron orientadas hacia la afirmación de su derecho de sentir lo que sentía, así la paciente sentía validada su existencia. Cita a Killingmo (1995):


“Confirmando exactamente la forma en la que siente el paciente, el analista se relaciona con las necesidades más urgentes del paciente por déficit, que es la necesidad de sentir ‘yo soy’ y que ‘yo tengo el derecho a ser’” (p. 76).


Continúa con la siguiente referencia: el objetivo de las intervenciones afirmativas es disipar las dudas Killingmo (1995) y señala que estas pacientes son proclives a experimentar las tempranas interpretaciones como dudas, como retos a su sentido de realidad, dice que si el analista interviene diciendo “lo que usted realmente está sintiendo es ira, no tristeza”, ellas sentirán como si su realidad no estuviera siendo respetada y validada. Afirmando sus experiencias el analista permite a las pacientes sentir que se reconoce su realidad y permite una mayor conexión con el analista.


A continuación el autor describe los resultados de una investigación dentro del Proyecto de Intervención en el Tratamiento Menninger (Gabbard y cols. 1994), en el que estudiaron transcripciones de grabaciones de psicoterapia psicoanalítica con pacientes con trastorno límite, en la que constataron que en los pacientes que padecieron traumas tempranos, la interpretación transferencial de la agresión del paciente causaba un claro deterioro en la alianza terapéutica, este descenso en la confianza terapéutica parecía relacionado con la percepción del paciente de que el terapeuta no reconocía qué verdugos reales estuvieron involucrados. Por el contrario, la validación empática y la afirmación de la percepción transferencial del paciente, de la agresión, mejoraba la alianza.


Gabbard afirma que la Sra. A. tuvo, durante toda su vida, memorias claras del incesto, y desafiarlas hubiera sido equivalente a llamarle mentirosa y dañar cualquier posibilidad de alianza terapéutica. Cita  a Killingmo (1995) para señalar que la afirmación que ayuda a solidificar la alianza y a disipar las dudas depende del tono de voz tanto como de las palabras que se pronuncien y después cita a Kirshner que defiende la categoría de medidas activas que son necesarias para que los pacientes traumatizados se sientan “sostenidos” en el encuadre analítico. El autor constata que muchos pacientes con historias de abuso sexual infantil sufrieron numerosas experiencias en las que les decían que la realidad era diferente de lo que ellos pensaban y que ellos distorsionaban lo que ocurría en realidad.


Para finalizar este apartado, el autor discute entre las intervenciones de apoyo y las analíticas, y su importancia para lanzar el proceso analítico, cita a Akhtar (1992) que hace hincapié en que las intervenciones de apoyo se pueden realizar desde una posición relativamente neutral y esto no implica una especial complacencia con la paciente, no solo fortalece la alianza terapéutica, sino que prepara a la paciente para las interpretaciones. Señala que, según el punto de vista de Akhtar, el balance de intervenciones afirmativas e interpretativas refleja la fluctuación en el encuadre analítico entre abordar las necesidades del paciente y los deseos del paciente, hay un reconocimiento creciente de la necesidad de intervenciones de apoyo para crear un clima que posibilite la interpretación. Termina el apartado citando las conclusiones del informe final del Proyecto de Investigación Psicoterapéutica Meninger de Wallerstein (1986) en el que señala que todos los tratamientos, aun los más expresivos, como el análisis, se caracterizan en ocasiones por intervenciones de apoyo, y dice que es necesario repensar la actitud peyorativa con la que consideramos a estas intervenciones.


La veracidad de la memoria


Gabbard comienza este punto señalando que en el caso de la Sra. A. había poco cuestionamiento  acerca del hecho fundamental de su trauma, ya que ella tuvo siempre  memorias de la actividad incestuosa y la mayor parte de estos hechos no estaban disociados ni reprimidos. De igual forma señala que con otras pacientes pueden existir diferentes grados de amnesia, o de recuerdos fragmentados que dejan a la paciente con una gran cantidad de dudas acerca de la veracidad de sus memorias traumáticas, constata que el analista puede llenarse también de estas dudas.


El autor critica el debate, que según su punto de vista está muy politizado, de si las memorias traumáticas son exactas, para él la polarización de esta cuestión en la controversia de “o verdadero, o falso”  es totalmente innecesaria e ignora el término medio donde dice que residen la mayor parte de los analistas.


Continúa diciendo que la memoria se revisa constantemente en cada fase del desarrollo, cita a Novick y Novick (1994)  que dicen “el pasado transforma y es transformado por el presente” (p. 166), el autor alude al neurobiólogo Gerald Edelman (1992) premio Nobel  para afirmar que la memoria no es un registro fijo de la experiencia indisolublemente integrado en la forma en que una película registraría un evento. Más bien, es como una producción teatral en la cual cada escena de la función es un tanto diferente de la anterior cuando la obra se desarrolla. No hay una pura recapitulación o reactivación del pasado, solo reconstrucciones basadas en los significados individuales que el paciente atribuye al acontecimiento.


Gabbard citando a Barkley (1986) señala que las memorias pueden ser también verdaderas pero inexactas, y cita a Spiegel y Scheflin (1994) que sugieren que “es ilógico razonar que por el hecho de que la memoria tenga falsos detalles se pueda llegar a la conclusión de que no haya habido un incidente real del cual esta falsa memoria es una representación inexacta”.(p. 412). El autor afirma que la percepción y la memoria son siempre procesos activos de construcción y que siempre están influidos por el observador. Cita a Allen (1995) para describir el rango que existe entre la falsa memoria inducida por terapeutas poco formados o con falta de escrúpulos y las memorias que presentan los detalles casi intactos, entre estos dos extremos existe un continuum que conlleva diversos grados de exactitud.


Hace referencia al trabajo de Freud (1914) “Recuerdo, repetición y elaboración”, y a su profunda observación clínica cuando  dice que lo que no se puede recordar es repetido en el encuadre analítico y que cuando Freud habla de acting out está hablando de la repetición de patrones inconscientes de relaciones de objeto internalizados que no están disponibles para la conciencia, señala que la investigación sobre la memoria arroja luz a sus observaciones.


El autor continúa citando a Squire (1992) para describir los dos tipos de memoria que han descubierto los investigadores de ese campo, que serían la memoria explícita o declarativa y la memoria implícita, esta última es una memoria condicionada emocionalmente y no está relacionada con el recuerdo intencional, está presente desde el nacimiento, y está ligada a hábitos y destrezas. Estas memorias pueden ser evocadas por fuertes afectos u otras señales situacionales y expresadas mediante imágenes, sentimientos, o comportamientos. En contraste, la memoria declarativa o explícita está conectada con la formación de símbolos verbales y  es el tipo de memoria ligado a los acontecimientos y hechos autobiográficos. En otras palabras, dice Gabbard,  cuando un terapeuta está determinando la veracidad de una memoria, es la memoria declarativa la que está en cuestión, porque los detalles narrativos o autobiográficos están es esa categoría. La memoria explícita o declarativa está también accesible a la recolección consciente.


Citando a Segal (1995) el autor afirma que la reactivación traumática parece estar impulsada por la memoria implícita, incluidos en esta categoría estarían muchos de los enactments[1] que se dan en la transferencia – contratransferencia a los cuales se refiere Freud cuando dice que las memorias son repetidas más bien que verbalizadas o exploradas, la clase de datos que se despliegan en el drama psicológico entre paciente y analista no están fácilmente disponibles a través de otros medios. Continúa el autor diciendo que a través de la proyección e introyección entre el analista y el analizando, el analista tiene una perspectiva única del mundo interno y del pasado del paciente. De hecho considera que es verdaderamente incompleto referirse a las memorias traumáticas como siendo reprimidas o disociadas. A continuación cita a Fairbairn (1952) que sostiene “Lo que principalmente se reprime no son ni los intolerables impulsos culpables ni las intolerables memorias displacenteras, sino los intolerables malos objetos internalizados” (p.p. 62-63).  El autor añade, completando el punto de vista de Fairbairn, que lo que a menudo se borra de la conciencia son las intolerablemente malas relaciones de objeto internalizadas.


Gabbard señala que la horriblemente dolorosa visión de yo y del otro hace al paciente resistirse a la memoria verbal simbólica de lo que ha ocurrido, pero mediante el despliegue del drama que tiene lugar en la transferencia  - contratransferencia, se repiten estos patrones, haciéndolos accesibles a la reflexión analítica.


En la experiencia del autor como analista y supervisor de otros analistas, uno de los mayores problemas que ha encontrado en el tratamiento de pacientes sexualmente abusadas es un enfoque arqueológico de los orígenes del trauma en los cuales el analista excava en el pasado enterrado, buscando reliquias convincentes de ese trauma. Considera que este enfoque puede llegar a excluir el aquí y el ahora en nombre del allí y que la preocupación por lo que ocurrió en realidad puede hacer descarrillar todo el proceso. Gabbard cita a Segal (1995) para señalar no es necesaria una búsqueda arqueológica,  que una mirada sobre lo que está ocurriendo en el consultorio nos da suficientes datos de los modelos mentales relacionales que ha creado el trauma en nuestra paciente y que tienen que ver con el miedo, la desconfianza, y el abandono, solo necesitamos recapitularlos en el encuadre terapéutico. Añade que además la búsqueda arqueológica es a menudo una forma de connivencia contratransferencial con la paciente para evitar la expresión de agresión o ira directa de la paciente ante el analista, y la identificación del analista con el abusador introyectado. Continúa diciendo que siempre es tentador formar una alianza con el paciente para dirigir el odio y la agresión hacia figuras  distantes del pasado de la paciente, mientras preservamos la relación analítica como una isla de entendimiento idealizado y amoroso, de ésta manera, según el autor, el analista puede evitar ser el blanco de la ira que está al acecho en la paciente.


Gabbard conceptualiza una forma del trabajo analítico como viendo al analista hacer explícito lo que está implícito, el analista observa e interpreta los enactments inconscientes alimentados por patrones igualmente inconscientes de relaciones de objeto internas. Cita a Fonagy y Target en un trabajo que estaba imprimiéndose para enfatizar que las memorias consistentes con esos patrones se pueden activar secundariamente, pero el retorno de dichas memorias es mejor verlo como un epifenómeno y que es imposible comprobar su precisión. Señala que el cambio en la memoria explícita o autobiográfica no parece necesario para la mejora terapéutica, el factor realmente fundamental es el cambio de patrones vitales con uno mismo y con los demás.


Con respecto a la veracidad de las memorias que pueden salir a la superficie en el curso del análisis, señala que los analistas deben luchar para evitar ponerse en la posición de ser árbitros de la verdad, sin importar cuán ardientes sean los deseos de la paciente de poner al analista en ese rol. Finaliza diciendo que los incidentes del trauma real pueden ser embellecidos y transformados de forma  que podrían hacer que muchos detalles fueran falsos. Señala que cuando los pacientes como la Sra. A. tienen claramente el recuerdo de los abusos durante toda su vida, podemos, por supuesto, empatizar con su experiencia y explorar el significado personal que tiene para ella. Continúa enfatizando que cuando las memorias son más oscuras, el analista puede responder afirmativamente a la experiencia de la paciente y reconocer abiertamente que él o ella pueden no conocer  con certeza la precisión de los hechos.


Conclusión


Gabbard finaliza el artículo diciendo que un componente de “sentido poco común” que caracteriza el trabajo psicoanalítico sólido conlleva la capacidad del analista para responder contraintuitivamente a la paciente. En el caso de pacientes adultas que padecieron abuso en la infancia, existen irresistibles fuerzas trabajando para desalojar al analista de su posición de entendimiento reflexivo, la presión para actuar en lugar de pensar le puede llevar a atrincherarse en un modelo de entendimiento de patología  perseguidor – victima  que niega la autonomía y eficacia de la paciente, y llegar a ser el objeto de amor de la paciente que cure las heridas.  Todo debe tenerse en cuenta, contextualizarlo, y darlo a luz como parte del discurso analítico. El autor enfatiza que se debe mantener un balance juicioso entre la afirmación  y la interpretación para que se aborden en el curso del tratamiento tanto el conflicto como el déficit. Señala que los analistas contemporáneos se deben esforzar para alcanzar un punto medio entre Freud y Ferenczi.


Continúa diciendo que aunque el analista debe proveer de una experiencia de objeto bueno, el objeto provisto no debe ser “demasiado bueno”. De hecho, él o ella debe ser “un objeto suficientemente malo” Rosen (1993), para que el paciente pueda reexperimentar y trabajar a través de las experiencias de malos objetos del pasado. El autor señala que como se ilustra en el caso de la Sra. A. una manera en que el analista se convierte en el agresor es fallar a la paciente de la misma manera que un padre u otra figura significante pudo haber fallado a la paciente en el pasado.  Gabbard resalta que un fallo potencial en el tratamiento puede ser una ventana en la agresión y el odio conectados con las relaciones de objeto internalizadas entre los abusadores y las víctimas.


Finalmente, señala que el analista debe ser capaz de reconocer abiertamente  los límites de lo que él o ella pueden saber acerca de la infancia de la paciente, vivir con lo desconocido es parte de la vida del analista. Destaca que los analistas deben de dudar siempre, y que él se siente receloso cuando se siente muy seguro de sí mismo, y encuentra que un sano escepticismo es una parte esencial del rol de analista. Finaliza diciendo que debemos ayudar a nuestras pacientes a aceptar  que la verdad acerca de sí mismas que buscan en el proceso analítico es la que contiene variedad de ambigüedades e incertidumbres.


Comentario


Este notable artículo sintetiza algunos de los aspectos de la técnica más difíciles de manejar, y más controvertidos con los que nos encontramos durante el  tratamiento de mujeres víctimas de abuso sexual en la infancia.  En primer lugar debo reconocer las numerosas y valiosas aportaciones que realiza el autor para el tratamiento de estas pacientes, y quisiera añadir algunas  reflexiones que me suscitó la lectura de este artículo.


El abuso sexual es un fenómeno muy complejo en el que existen numerosas variables en juego, se da en un contexto de intimidad, en el que, en muchos casos, los actores principales son personas unidas por fuertes vínculos emocionales. En el trabajo terapéutico con  estas pacientes los terapeutas pasamos por estados emocionales conflictivos en la relación transferencia contratransferencia; el autor examina muy acertadamente algunas de estas situaciones que nos provocan mucha desesperación, deseo de salirnos de nuestro rol y desánimo, y quiero reconocer la honradez y la agudeza clínica que muestra Gabbard al plantear estas situaciones tan complejas.


 El primer punto en el que quisiera detenerme es en  la relación entre apego y trauma, en el daño que provoca a una niña el ser sometida a  abuso sexual por su figura de apego, este daño se ve acrecentado o disminuido en función de cómo respondan las restantes figuras de apego: en unos casos puede que algún otro miembro de la familia, en ocasiones incluso la madre, participe en el abuso o lo consienta explícitamente; en otros puede haber una actitud de consentimiento implícito mediante actitudes negligentes; puede que alguien se oponga y la violencia que se desata no consiga parar el abuso; o puede que en el mejor de los casos se defienda a la niña y finalicen.


Estoy de acuerdo con lo que el autor plantea sobre apego y trauma. Añadiría que para entender mejor las interacciones que se generan con una paciente que ha sufrido abusos, sería importante incorporar el concepto de inconsciente relacional implícito, que hace referencia a la manera en que la relación con el otro es integrada en la mente. La manera de "estar con" es aprendida de forma procedimental y se incorpora  de forma implícita al yo. Este saber se  transforma en pautas de conducta  automáticas, generalmente rígidas,  que organizan el yo de la persona cuando está en relación con ese otro. Sería importante que la paciente sepa las consecuencias que ha tenido en su funcionamiento y que aprenda a reconocer los estados mentales y las conductas automáticas que despliega sin ser consciente de ello, y como de forma no consciente se activan esos patrones relacionales, especialmente,  con figuras que puedan representar de alguna manera ese lugar.


En el contexto del abuso sexual infantil muchas pacientes me han relatado que el abuso comenzó como un juego. Posteriormente sufrieron comportamientos seductores y/o coercitivos por parte de su figura de apego.  Finalmente se vieron obligadas a satisfacer los deseos e impulsos sexuales del otro bajo coacción,  emocional y/o agresiva, y aprendieron mediante la experiencia  con su figura de apego, que a su vez es una figura de poder, que en el juego puede no existir, y en el peor de los casos no existe el “como sí”, sino el paso a la acción, la seducción, la coerción y la agresión. Así en función de la experiencia traumática y de la respuesta de las otras figuras de su entorno,  incorporan en su mente contenidos contradictorios, confusos, paradójicos y permanentemente mediados por el miedo. La cohesión del ser queda dañada en mayor o menor medida.  


Cuando el self no está cohesionado, podríamos hablar de fragmentación del yo o disociación.  El terapeuta debe plantearse qué parte de la personalidad está representando la paciente y explicarle que una de las consecuencias del trauma es la disociación. Para poder restaurar o en su caso crear una función reflexiva en la paciente, ésta debe entender los procesos que desatan las memorias traumáticas, cuándo y cómo  afectan a su mente y a su cuerpo, cómo se produce en ella la hiper o la hipo activación, y las consecuencias que tiene para su procesamiento corporal, emocional y cognitivo. Es importante enseñarle a regular la activación de su sistema nervioso, lo que permitirá modificar y entender las cogniciones negativas y optimizará sus capacidades para abordar  déficits y  conflictos.


 En el caso que presenta el autor, el escenario que describe es de presumible negligencia materna y abuso sexual agresivo, aunque en ocasiones con seducción. El autor describe con mucha brillantez y honradez su vivencia contratransferencial frente al bloqueo del análisis, e interpreta la situación desde la envidia y su correspondiente victoria sobre la madre y la agresividad hacia ella. Sería interesante pensar, además de la agresión y la envidia, en cómo se organizó el yo de esa niña y si pudo integrar la negligencia materna y el  ser importante para el padre como continente de sus deseos sexuales. Sería necesario tener presente las sensaciones corporales, y los estados emocionales de confusión, rabia,  ambivalencia,  vergüenza,  odio, desamparo, desesperación y miedo,  junto con la necesidad de que le quieran y le atiendan. Cualquiera de estos estados corporales y/o emocionales pueden activarse automáticamente e invadirla, probablemente no los pueda reconocer, ni dar un significado, ni regularlos, especialmente si los intercambios con el analista son tan intelectualizados como nos los presenta.


Me pregunto si esa paciente realmente “desea mantener el sentirse especial”, o si ese deseo puede ser una construcción posterior que da sentido a los abusos que sufrió de forma aleatoria e impredecible y a la significación que el abusador creo sobre su conducta haciéndola sentirse culpable del abuso; todo ello unido con un discurso de coerción y seducción que enlaza con sus necesidades afectivas.  Muy probablemente no haya desarrollado un saber consciente coherente sobre ella misma y la relación que mantuvo con el padre, ya que ella siendo niña aprende de forma implícita como responder al abusador, y también, que no va ser protegida por la otra figura de apego, ni tampoco va a ser consolada.


En la construcción de su sistema narcisista esa mujer ha incorporado contenidos muy contradictorios, que socialmente le castigan y le hacen culpable cuando  comunica lo que le está aconteciendo, ¿cómo puede gestionar la culpa?, ella se valora como irremediablemente mala, por anhelos y deseos - lícitos y otros prohibidos - pero íntimamente ligados con sus necesidades de cuidado emocional, la culpa en este caso no puede prescribir, los mandatos morales se lo impiden.


 Quisiera señalar que el abuso sexual daña severamente el sistema de regulación psicobiológica, el cuerpo es el depositario de memorias traumáticas que se manifiestan en multitud de síntomas somáticos, y que generan sensaciones físicas que disparan de forma implícita malestares físicos, emocionales, y psicológicos. Es central incorporar en el tratamiento, técnicas que permitan elaborar estas memorias traumáticas corporales para que dejen de ser disparadores de malestar, que se despliegan de forma automática en una serie de sensaciones corporales que están en muchos casos disociadas de su origen.


Finalmente me referiré a otro de los temas que siempre están sobre la mesa entre los terapeutas que trabajamos con violencia y abusos, el rol de víctima. Es muy importante para estas mujeres el reconocerse como víctimas durante el tratamiento, dar significado a lo que pasó, tanto a nivel subjetivo como a nivel relacional, pero a la vez poder resolver su papel de víctima e ir más allá, y permitirse dejar el trauma como parte de su propia historia, pero sin que dañe su presente. Para lograr esto estoy completamente de acuerdo con el autor que el terapeuta tiene que abordar el caso desde diferentes perspectivas y no adscribirse a un único modelo.


 


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[1] Para entender el término enactment es conveniente leer el artículo de Enrique Moreno (2000) publicado en Aperturas nº 4  en el que plantea la siguiente definición que luego discute “Acerca de la traducción del término enactment: la necesidad de encontrar un buen término en castellano para enactment es clara, pero no parece tener una buena traducción. “Llevar a la acción”,  “puesta en acto” (expresión introducida por Laplanche y Pontalis en 1967 en su “Diccionario de psicoanálisis”), “actuación” (no patológica), podrían ser las más adecuadas, pero no dan cuenta del concepto satisfactoriamente, sobre todo considerando que los autores en inglés lo usan como sustantivo (se produjo un enactment en la sesión), o como verbo (el paciente y el analista enacted)”.