Teorías Psicoanalíticas de Psicoterapia [Wolitzky, D., 2011]

Publicado en la revista nº039

Autor: Legascue de Larrañaga, Iván

Reseña bibliográfica: Wolitzky, D. “Psychoanalytic Theories of Psychotherapy”. Capítulo 3 (pág. 65-100) del libro “History of psychotherapy: continuity and change”. 2ª Edición. Compiladores: Norcross, JC; VandenBos, GR; Freedheim, DK. Editorial: American Psychological Association, Washington, DC. (2011)


En este trabajo, David Wolitzky plantea una amplia visión del despliegue cronológico de los conceptos más relevantes del pensamiento psicoanalítico a lo largo de su existencia, proponiendo un recorrido a través de la obra de los autores más representativos de cada una de las principales escuelas. Partiendo de Freud, centra el ensayo en torno al desarrollo teórico de determinadas tendencias en los abordajes psicoterapéuticos contemporáneos de orientación analítica. En líneas generales, se refiere a las tres líneas de pensamiento fundamentales que han surgido posteriormente a la teoría pulsional: teoría y práctica freudiana contemporánea (versiones actuales del psicoanálisis tradicional), abordajes de orientación relacional (escuelas relacionales británica y americana) y psicología del self. Reconoce el autor que se omiten referencias a otros importantes marcos referenciales, como al enfoque interpersonal o al psicoanálisis francés, así como al trabajo de Lacan, Bion y los kleinianos contemporáneos de Londres.


En un principio puntualiza el hecho de que ya no es posible hablar de “la teoría psicoanalítica”, al hacer hincapié en un elemento definitorio fundamental del desarrollo psicoanalítico tras más de cien años de historia, como ha sido el pluralismo teórico. Hasta cierto punto, remarca, la historia del psicoanálisis puede ser entendida como una serie de sucesivas reacciones ante la clásica teoría pulsional freudiana, con su énfasis en los anhelos de carácter libidinal o agresivo, entendidos como las fuerzas motivacionales principales del comportamiento humano. Menciona asimismo a diversos autores cuyas aportaciones se han distanciado de la tradicional perspectiva freudiana (Jung, Adler, Ferenczi, Rank, Horney), y observa que mientras algunos investigadores celebran la diversidad entre las diversas posturas (Greenberg & Mitchell, 1983), otros hacen hincapié en la base teórica común  compartida entre las distintas escuelas (Wallerstein, 1988, 1990).


Terminología


Para comenzar, Wolitzky hace referencia a la terminología empleada, a fin de aclarar ciertos conceptos teóricos básicos. Refiere que mucho se ha escrito acerca de la distinción entre psicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica (Wallerstein, 1990), habiendo sido el primero considerado como la más ambiciosa de las terapias analíticas, el “gold standard”, al consistir en una intensiva y profunda investigación del funcionamiento general de la personalidad del paciente.


Inicialmente señala los contrastes más relevantes entre la postura clásica y la contemporánea. Los freudianos tradicionales se solían centrar en los conflictos, generalmente de origen edípico, no resueltos e inconscientes, tal como se manifestaban en la llamada neurosis de transferencia (Freud, 1912) junto con las defensas asociadas, así como en las resistencias. Las sesiones frecuentes, la posición supina en el diván y el relativo anonimato del analista se plantearon inicialmente para favorecer el surgimiento de la neurosis de transferencia del paciente y el posterior trabajo dirigido a la resolución de los conflictos inconscientes. Hoy en día, señala que la mayoría suele practicar la psicoterapia psicoanalítica con una frecuencia de una o dos sesiones a la semana, con el paciente sentado frente al terapeuta, y sin centrarse exclusivamente en la transferencia. Las sesiones más frecuentes o el uso del diván no definen necesariamente al proceso analítico, si bien pueden ser de ayuda.


Según el autor, junto con el abordaje terapéutico orientado al insight, algunos terapeutas ponen en práctica ciertas técnicas de apoyo (reaseguramiento, consejo, etc.), mientras que el análisis de las defensas o de la transferencia pasaría a ser secundario. Sugiere que esta forma de tratamiento suele aplicarse en aquellos pacientes que no cuentan con recursos o capacidades yoicas suficientes como para intentar una terapia más profundamente exploratoria (Luborsky, 1984), si bien reconoce que en algunos casos, la terapia orientada específicamente hacia el insight ha sido utilizada en pacientes severamente perturbados (Kernberg, Yeomans, Clarkin & Levy, 2008).


Opina Wolitzky que, como resultado de los cambios en la práctica que se han producido en las últimas tres décadas, pocos analistas mantienen una distinción tajante entre psicoterapia psicoanalítica y psicoanálisis (o entre neurosis de transferencia y reacciones transferenciales). Deja entonces claro el autor que en este capítulo se refiere a psicoanálisis o psicoterapia psicoanalítica indistintamente, y a transferencia en el sentido de reacciones transferenciales (Wallerstein, 1990).


Teniendo en cuenta lo expuesto, plantea entonces que los tratamientos psicoanalíticos pueden ser considerados como representando un amplio espectro terapéutico. En un extremo se encontraría el psicoanálisis propiamente dicho, con su énfasis en la interpretación de la transferencia, defensas y conflictos inconscientes. En el otro extremo del continuum situaría Wolitzky a la psicoterapia de apoyo inspirada en conceptos psicodinámicos. Esta última tendría como objetivo promover las fortalezas del paciente, así como a ayudar a éste a sobrellevar la realidad o el trauma sin por ello dejar de incluir, por otra parte, intervenciones dirigidas a analizar las defensas y promover el insight. Remarca que con esto no quiere decir que el psicoanálisis no provea de elementos de apoyo, sino que éstos adquieren en el setting analítico un carácter más implícito que explícito (p. ej. escuchando al paciente de una manera no enjuiciadora). Concluye afirmando que, en la práctica, la mayoría de los tratamientos actuales contienen elementos exploratorios y de apoyo.


Hace hincapié el autor en que, en los casos en que sea posible, la mayoría de analistas prefieren centrarse en intervenciones terapéuticas orientadas a promover el insight del paciente, sobre la base de que éste tendría teóricamente un efecto a largo plazo más duradero que el que se podría atribuir a la influencia sugestiva del terapeuta. Cita a Freud cuando tiempo atrás reconoció que, inevitablemente, el “oro puro del análisis” se mezclaría libremente con “el cobre de la sugestión” (Freud, 1919). Asimismo remarca que la principal preocupación de Freud consistía en que sus logros terapéuticos pudieran ser vulnerables ante la opinión de que los progresos se daban simplemente a causa de la sugestión.


Investigación en psicoanálisis


Dedica posteriormente un breve apartado a la investigación en psicoanálisis exponiendo que, a pesar de que un pequeño grupo de analistas se dedican a investigar el proceso analítico y sus resultados, la mayor parte de los cínicos tienden a ignorar o desdeñar la investigación empírica. Sugiere que el motivo de tal actitud sería que el ceñirse a los requerimientos para una observación controlada, sistemática, propia de los estudios empíricos, supondría sacrificar la complejidad y sutileza propias del encuentro analítico. Es más, con respecto a aquellas generalizaciones que pudiesen surgir de la investigación en psicoterapia, afirma que se las suele considerar de poca ayuda para el analista clínico que se enfrenta a las particularidades de un caso individual. Es así, concluye, que una gran parte de los terapeutas no se acercan al campo de la investigación, al ser ésta considerada como una intrusión inaceptable dentro de la relación analítica.


Prosigue Wolitzky refiriendo que, desde los estudios de casos por parte de Freud, los analistas confían en este método como la base fundamental en donde sustentar tanto sus posturas teóricas como su trabajo con pacientes. Algunos clínicos aceptan las limitaciones de esta metodología para arribar a conclusiones referidas a causas y efectos, pero de todas maneras la viñeta o anécdota clínica sigue siendo la más frecuente fuente de información en la literatura clínica psicoanalítica.


Enfatiza el autor el hecho de que, a pesar que los analistas han tendido a ignorar la investigación por mucho tiempo, no pocos estudios han encontrado evidencias que parecen apoyar la viabilidad de varios conceptos freudianos (Westen, 1998) mientras que, por otra parte, en años recientes se han realizado numerosos intentos tendientes a procurar un acercamiento entre el psicoanálisis y las neurociencias (Westen & Gabbard, 2002). Menciona, asimismo, la presencia de esfuerzos recientes dirigidos a integrar el psicoanálisis y las terapias de orientación cognitivo-conductual (Wachtel, 1997).


Prosigue Wolitzky señalando, en relación a esto último, que existe una sólida base de evidencias en cuanto a la efectividad de las psicoterapias psicodinámicas breves; con efectos estables, duraderos y significativos para síntomas diana, funcionamiento social y síntomas psiquiátricos en general. Con respecto al enfoque psicoanalítico a largo plazo, refiere que han sido hallados efectos significativos en individuos con trastornos complejos y que no respondían a tratamientos breves (Leichsenring & Rabung, 2008; Sandell, 2000; Yager, 2008). Asimismo, remarca que aún no se han llevado a cabo ensayos controlados de psicoanálisis, ni los efectos de psicoterapias psicodinámicas han demostrado ser más substanciales que los de otros tratamientos. En general, los hallazgos de investigación apoyan la tesis de la existencia de ciertos factores comunes presentes en abordajes terapéuticos diferentes como los ingredientes más relevantes ante los resultados clínicos favorables.


Concluye el autor reconociendo que tampoco sería posible hablar de una teoría unificada, unánimemente aceptada, acerca del modo en que el tratamiento alcanza sus efectos. Cita a Rosenbaum (2009), quien se hizo eco de la mayoría de los analistas cuando planteaba que “a pesar de los múltiples intentos de descubrir una respuesta, la pregunta acerca de qué constituye “en realidad” el factor curativo de la psicoterapia sigue situándose en el centro de una incesante discusión o controversia y, en cierto modo, continúa siendo el enigma del psicoanálisis”.


Psicoanálisis freudiano tradicional


Define Wolitzky al psicoanálisis como un método de investigación de la mente humana a la vez que terapéutico, con una influencia única en la cultura occidental, al punto en que muchas de sus ideas han sido asimiladas como una parte común en las habituales concepciones de la personalidad. Considera que como constructo teórico, el psicoanálisis constituye el intento más ambicioso y complejo para comprender el comportamiento humano normal o patológico, siendo su característica definitoria esencial la visión de la vida psíquica como signada por conflictos de naturaleza inconsciente, trascendiendo el intento de abordar únicamente lo que concierne a la psicopatología y aventurándose en virtualmente todos los aspectos significativos de la experiencia humana, como el funcionamiento interpersonal, el arte, la historia, la política o la religión.


Prosigue el autor haciendo referencia al modelo conocido como “teoría de la seducción infantil” haciendo hincapié en la concepción inicial del mecanismo de formación de síntomas desarrollada por Freud, en la que éste plantea que las manifestaciones neuróticas surgen como resultado de recuerdos, deseos y fantasías reprimidos. Cita a Freud cuando, en su obra Estudios sobre la Histeria, afirmaba “hemos llegado a la conclusión de que la histeria tiene origen en la represión de una idea inaceptable como una forma de defensa” (Breuer & Freud, 1893-1895). En años posteriores, el creador del psicoanálisis propuso que los afectos asociados a los mencionados recuerdos reprimidos estaban privados de conexión asociativa con otros contenidos mentales, y era este estado de aislamiento asociativo del contenido psíquico el que constituía el origen de los síntomas histéricos. En otras palabras, lo que remarca como un aspecto central del pensamiento temprano de Freud es la asunción de que aquellos contenidos mentales que permanecen aislados, sin integrarse en la personalidad, se constituyen en patógenos que pueden llegar a dar lugar a diversos tipos de síntomas.


Teniendo en cuenta lo expuesto, prosigue Wolitzky, los recuerdos reprimidos patogénicos necesitarían entonces ser sacados a la luz y los afectos asociados abreaccionados, es decir, experimentados en forma consciente tras “encontrar una vía de salida a través de la palabra”, con lo que se introduce la idea de la “corrección asociativa”. Tras haber recurrido a la hipnosis inicialmente, y posteriormente a la sugestión a través de la presión con la mano en la frente del paciente, Freud alentó a sus pacientes a asociar libremente como el medio indicado para recuperar estos recuerdos, es decir, a abstenerse de censurar deliberadamente aquellos pensamientos que pudiesen surgir y a verbalizar lo que espontáneamente viniese a sus mentes. Sin embargo, rápidamente percibió Freud que la expresión de ideas y sentimientos que se podía observar no seguía un curso azaroso, es más, ciertas asociaciones del paciente se detenían por momentos o divergían en direcciones que aparentemente no guardaban relación con las anteriores. Asumió entonces que tales asociaciones “libres” no conducían directamente hacia los recuerdos que se pretendía poner al descubierto, sino que estaban influidas por éstos. De esta manera surge hacia el cambio de siglo el método de asociación libre, que pasa entonces a convertirse en una regla fundamental en el tratamiento psicoanalítico, con lo que el método catártico deja así de constituir el principal recurso terapéutico.


Continúa el autor deteniéndose brevemente en dos conceptos centrales de la teoría freudiana: determinismo psíquico y motivación inconsciente. El primero se refiere a la idea de que existen ciertas “regularidades legales” en la vida mental, con lo que se quiere decir que no habría ninguna discontinuidad en la misma, por lo que se podría afirmar que todo fenómeno psíquico responde a una causa. Con respecto a la motivación inconsciente, se postula que los contenidos de la conciencia constituyen sólo una porción de la psique, y que tanto los pensamientos como la conducta son influidos por fuerzas que para el paciente permanecen invisibles, ocultas, y a las que éste no puede traer a la conciencia a través de un simple acto de voluntad. Dicho de otro modo, existen pensamientos y sentimientos que guardan estrecha relación con el surgimiento del conflicto intrapsíquico, ante los cuales el individuo intenta prevenir su entrada en la consciencia.


Posteriormente, el autor parece pasar por alto el desarrollo del modelo topográfico de la psique y centrarse en el desarrollo de la teoría estructural, tripartita, que propone Freud en la década del veinte. Se trata de un constructo conceptual básico que ha sido usado para explicar la formación de síntomas, sueños, rasgos de carácter y otros aspectos del comportamiento en función de una dinámica de conflicto entre deseo (la representación mental de una pulsión instintiva) y defensa (que busca evitar la emergencia del deseo a la conciencia). De acuerdo a ésta, comenta que las pulsiones instintivas libidinales y agresivas se representan en la mente como deseos que tienden a buscar la inmediata satisfacción, un aspecto de la personalidad que Freud llamaría el “ello” y que, constituyendo el polo pulsional de la personalidad, buscaría la descarga de la tensión de acuerdo al principio del placer, mientras que por otra parte el “yo” ejercería una función reguladora operando en base al principio de la realidad, retrasando la mencionada gratificación y determinando en cierta forma qué anhelos podrían ser expresados en forma segura, a fin de evitar el surgimiento de angustia, culpa u otro tipo de afecto negativo. Esta instancia psíquica se encontraría a su vez bajo la influencia del llamado “superyó”, que constituiría el aspecto moral de la personalidad, incluyendo tanto estándares de lo que está bien o mal como aspiraciones internalizadas originadas en las figuras parentales. Por último, puntualiza Wolitzky que no sería adecuado considerar las instancias descritas, que en ausencia de conflictos funcionan de una manera relativamente armoniosa, como entidades concretas que incesantemente batallan la una con la otra, si bien los conflictos entre estos diferentes aspectos de la personalidad pueden llevar a situaciones patológicas. Es así que, con el surgimiento de la psicología del yo (Hartmann, 1958), los analistas comenzaron a prestar atención a las áreas de funcionamiento yoico libres de conflicto.


Terapia psicoanalítica clásica tradicional


En el apartado siguiente se abordan conceptos básicos referidos a la terapia psicoanalítica clásica tradicional, citándose en un comienzo a Gill (1954) cuando definía al psicoanálisis como “la técnica que, empleada por un analista neutro, lleva al establecimiento de una neurosis regresiva de transferencia y posteriormente a la resolución de la misma a través de técnicas de interpretación”. Con los cambios graduales que fueron dando paso al análisis freudiano contemporáneo, ciertos elementos de esta definición llegaron a ser considerados en cierto modo como no tan esenciales, dentro de una concepción menos rígida del proceso psicoanalítico.


Se detiene el autor en el término neurosis regresiva de transferencia, definiendo a la misma como la reedición (reenactment) de conflictos infantiles del paciente, constituyéndose en torno a la persona del analista. El término transferencia se utiliza para describir la experiencia de impulsos, sentimientos, fantasías, actitudes y defensas con respecto a una persona en el presente que no se refieren específicamente a la misma, pero que son una repetición de aquellas respuestas que se han originado en relación a figuras significativas durante la temprana infancia, desplazadas de forma inconsciente hacia personas en el presente (Greenson & Wexler, 1969). Prosigue Wolitzky puntualizando que estas reacciones transferenciales en el presente ante personas emocionalmente significativas son frecuentes y no están restringidas a la situación de análisis. De hecho, considera que en la vida diaria constituyen una fuente común de considerables dificultades en las relaciones interpersonales. Lo que es distintivo del tratamiento psicoanalítico es que genera un contexto en el que éstas son analizadas.


Refiere asimismo que la idea de que la transferencia “ignora o distorsiona la realidad”, o que es “inapropiada” (Greenson & Wexler, 1969), ha encontrado una vigorosa oposición por parte de los analistas relacionales, ya que el énfasis puesto en la “distorsión” situaría al analista en la posición de árbitro o juez en último término de la realidad. Por otra parte, señala que muchos analistas postfreudianos se sitúan en una posición en la cual la transferencia es vista como la experiencia del paciente de la relación (Gill, 1982). Desde este punto de vista, las reacciones del paciente serían entonces elementos que guardarían íntima relación con aspectos del comportamiento real del analista. Por tanto, ciertos comportamientos del analista (como los silencios) no son vistos solamente como herramientas técnicas neutras sino que constituirían en realidad formas de relacionarse, ante las que los pacientes pueden reaccionar en formas que no serían necesariamente distorsionadas o inapropiadas.


Posteriormente pasa a centrarse en el concepto de neutralidad, término con el que se hace referencia a la posición equidistante en la que se sitúa el analista con respecto a los diferentes conflictos del paciente, haciéndolo de una manera no enjuiciadora, y que puede llegar a ser malinterpretado y tomarse como indiferencia o falta de cuidado. Al mismo tiempo, prosigue, la noción de neutralidad se asocia al particular énfasis por parte del padre del psicoanálisis acerca de que el análisis transcurra en una atmósfera de abstinencia, es decir, de una forma en la que se evite en la medida de lo posible la gratificación transferencial. Freud usaba figuras metafóricas como la “pantalla en blanco”, el “espejo” o el “cirujano” para describir la actitud analítica de constituirse más en un observador que en un participante activo en la relación. Wolitzky brinda entonces su opinión de que esta perspectiva llevó a los analistas clásicos a adoptar una postura que podría definirse en cierto modo como una “psicología unipersonal” considerando, erróneamente según el autor, que podrían de alguna forma mantenerse por completo fuera del campo de observación. Durante el período histórico del psicoanálisis que se prolongó hasta aproximadamente 1970 se asumía que la transferencia del paciente se desarrollaría esencialmente de la misma manera con cualquier analista competente y bien formado (Stone, 1961).


Seguidamente, Wolitzky dedica unas líneas al concepto de atención flotante y de entonamiento empático con el paciente, incluyendo la actitud de escucha “entre líneas”, con la que se procura facilitar la apreciación por parte del analista de la realidad intrapsíquica del paciente. Esta “actitud analítica” (Schafer, 1983) incluye una oscilación entre el sumergirse empáticamente en la experiencia interna del paciente y el dar un paso atrás, cuando sea necesario, para procesar y así dar sentido a las comunicaciones del éste. Esta oscilación entre un “modo experiencial” y un “modo observacional” (Sterba, 1934) incluye monitorizar la propia experiencia subjetiva, así como posibles reacciones contratransferenciales. Remarca que esta forma de reaccionar ante las asociaciones libres del paciente allanaría el camino para que tenga lugar lo que se considera el elemento curativo decisivo en psicoanálisis, la interpretación que promueve el insight. Las otras intervenciones habituales en el curso del tratamiento (preguntas, confrontaciones, etc.), tan sólo prepararían el terreno para la interpretación.


El párrafo siguiente está dedicado a la teoría de la resistencia. Según el autor, Freud mantenía que el paciente procuraba inconscientemente impedir el acceso a la conciencia de aquellos contenidos mentales que despertaban malestar. Señala que, a pesar de la connotación peyorativa que se ha dado frecuentemente al término, constituye ésta un aspecto inevitable del tratamiento. Según Freud “la resistencia acompaña al tratamiento paso a paso. En cada asociación individual, en cada acto de la persona en tratamiento debe tenerse en consideración la resistencia, representando un compromiso entre las fuerzas que llevan hacia la recuperación y las que se oponen”. El análisis de las defensas se centraría en definir claramente aquello a lo que el paciente se resiste, en cómo se resiste y en porqué lo hace. De acuerdo a Freud (1937), las fuentes de la resistencia incluyen la “adhesividad de la libido”, la “compulsión de repetición” y la llamada “reacción terapéutica negativa”, con su conexión a sentimientos inconscientes de culpa.


Wolitzky describe seguidamente algunos conceptos que han sido importantes en lo que respecta a la evolución desde el psicoanálisis clásico o tradicional hacia la postura freudiana contemporánea Son éstos la alianza terapéutica o de trabajo, la contratransferencia y los elementos no-interpretativos en el tratamiento psicoanalítico.


La alianza terapéutica o de trabajo


Menciona el autor un artículo sobre técnica psicoanalítica en el que Freud (1912) se refiere a la relación que comparten paciente y analista de la siguiente manera:


el principal objetivo del tratamiento sigue siendo vincular al paciente a la persona del médico. No se necesita hacer nada en particular, sólo darle tiempo. Si uno exhibe un interés verdadero en él, abordando cuidadosamente las resistencias que emergen, y evita caer en ciertos errores, el paciente desarrollará un apego, asociando al terapeuta con una de las imagos de aquellos por los cuales se sintió tratado con afecto.(S.E., vol. 14, pp. 139-140, 1957)


Según Wolitzky, es esto lo que esencialmente es hoy llamado alianza terapéutica (Zetzel, 1966) o alianza de trabajo (Greenson, 1965). De acuerdo a este último (1967), la alianza de trabajo es la “relación racional, relativamente no neurótica, entre paciente y terapeuta que hace posible al paciente trabajar provechosamente en la situación analítica”. Hace hincapié el autor en que esta alianza está inevitablemente expuesta a disrupciones, tanto por las reacciones transferenciales o vulnerabilidades narcisísticas de paciente como por interrupciones en el entonamiento empático por parte del terapeuta. Tales rupturas en la alianza (sutiles o explícitas) podrían, por tanto, llevar a un deterioro de las mutuas coincidencias en relación a los objetivos y metas del tratamiento, así como a un aumento de la resistencia y de las reacciones transferenciales negativas. A pesar de que las mencionadas disrupciones pueden llegar a hacer tambalear la confianza del paciente en el analista, Wolitzky afirma que las llamadas “reparaciones exitosas” pueden brindar al paciente la valiosa enseñanza de que toda relación puede sobrevivir a cierto sufrimiento psíquico cuando el analista es una persona con rectitud y decencia.


Contratransferencia


En cuanto a la contratransferencia, el autor señala que fue considerada inicialmente como un serio obstáculo para la efectividad del tratamiento, debido a que se suponía que los conflictos inconscientes del analista no permitirían manejar de un modo apropiado las reacciones del paciente. Por lo tanto, las interpretaciones del terapeuta no serían entonces adecuadas y no podrían asegurar el desarrollo de un genuino insight. Con el paso de los años, remarca, la definición de la contratransferencia se ha ido ampliando, hasta llegar a incluir a todas aquellas reacciones por parte del analista (conscientes o inconscientes), no sólo ante la transferencia del paciente, sino también ante los demás aspectos de la personalidad y conducta del mismo. Con este cambio en la conceptualización de la contratransferencia, prosigue, dejó ya de ser vista como un obstáculo al trabajo analítico. De hecho, ha llegado a ser valorada actualmente como un recurso importante a través del cual el analista puede mejorar su comprensión del paciente. En relación a esto último, Wolitzky comenta que mucho se ha reflexionado entre los analistas acerca de hasta qué punto las reacciones del terapeuta ante el paciente deberían o no ser usadas como una fuente de información, o compartidas con el mismo. Parece ser, concluye, que algunos terapeutas aparentemente revelan sus reacciones en forma rutinaria, mientras que otros se mostrarían más dispuestos a hacerlo sólo en caso de que se produzca una ruptura en la alianza terapéutica o un impasse en el tratamiento.


Elementos no-interpretativos en terapia psicoanalítica


En la parte final de este segmento se centra en los elementos no-interpretativos en terapia psicoanalítica. Refiere que a pesar de que en la explicación freudiana tradicional del cambio en psicoanálisis se enfatiza la importancia del insight, se ha reconocido desde hace tiempo que otros aspectos de la relación terapéutica también tendrían propiedades curativas, incluso de mayor relevancia que el insight, al menos para algunos pacientes. Recuerda a Ferenczi (1926), quien fue uno de los primeros y más influyentes analistas en alejarse de una posición estrictamente interpretativa (experimentaba con “técnicas activas” y con el “análisis mutuo”, en el cual el paciente y él se turnaban asociando libremente y analizándose el uno al otro).


Prosigue Wolitzky afirmando que, aún sin alejarse deliberadamente de una posición interpretativa, los analistas han reconocido cada vez más la presencia de ciertos componentes implícitos, inherentes a la relación terapéutica, que podrían tener propiedades curativas. Estos factores incluirían (a) la reducción en la severidad superyoica del paciente, como resultado de sentirse aceptado por una figura de autoridad similar a la parental, en una actitud no enjuiciadora; (b) la base segura que promueve un ambiente “de sostén” para el paciente (Modell, 1976), facilitando la exploración; y (c) la oportunidad de desarrollar un proceso de identificación tanto con el analista como con la actitud analítica de éste. Adicionalmente a estos factores largamente silenciados, algunos analistas (p.ej. Schachter & Kachele, 2007) han abogado por el uso juicioso de métodos de reaseguramiento, del tipo de los que se utilizarían típicamente en una terapia de apoyo (“psicoanálisis plus”). En resumen, afirma que muchos freudianos contemporáneos se han acercado a las propuestas de los analistas relacionales, lo que ha dado origen a un campo teórico que permitiría incluir a los factores relacionales en el tratamiento (Wolitzky, 2003).


Teoría y práctica freudiana contemporánea


El apartado siguiente lo dedica Wolitzky a definir ciertos conceptos teóricos de la postura adoptada por los llamados freudianos contemporáneos, quienes adhieren a muchas de las ideas fundamentales de la teoría tradicional, pero con algunas modificaciones o extensiones. Éstos todavía aceptan la formulación de la teoría estructural tripartita del ello, yo y superyó como las tres instancias psicológicas principales de la mente, así como la importancia central de las defensas ante anhelos libidinales y agresivos. También se enfocan en el papel que desempeña la angustia en desencadenar las “operaciones defensivas del yo”, que no sólo consisten en los clásicos mecanismos de defensa descritos por Anna Freud, sino que incluyen cualquier aspecto funcional del yo que pueda ser usado con propósitos defensivos (Brenner, 1982). Continúa el autor exponiendo que el fallo por parte de la angustia señal en activar las defensas adecuadas podría llevar a una situación de angustia traumática y a un estado de extremo malestar en el cual el yo se encuentra en una situación de desamparo. Es así que desde “El yo y los mecanismos de defensa” (A.Freud, 1936) el tratamiento se fue focalizando cada vez más en el análisis de las defensas ante afectos perturbadores, mencionando Wolitzky el particular énfasis de Gray (1973) en alentar al paciente a que llegue a convertirse en un observador de sus propias maniobras defensivas y los afectos que las desencadenan.


Posteriormente, prosigue el autor, en el contexto de la teoría estructural tripartita, Mahler (1968), Erikson (1950) y Jacobson (1964) comenzaron a preparar el terreno para el progresivo surgimiento de estudios sobre el self y relaciones objetales dentro de un marco conceptual freudiano. Estos teóricos centraron su atención en las interacciones tempranas madre-niño, considerándolas como factores vitales para el desarrollo de la personalidad. En contraste al énfasis hasta entonces puesto en el conflicto edípico como crucial para el surgimiento de la psicopatología, Wolitzky remarca que el trauma en la temprana infancia y la deprivación afectiva pasaron a ser vistos como determinantes fundamentales de la posible patología mental en el adulto, una postura que resultó en una mayor amplitud de miras del psicoanálisis (Stone, 1954, 1961). El principal interés en un principio limitado a la interpretación dio paso a una concepción ampliada de los ingredientes del cambio terapéutico.


Con el paso de los años, las contribuciones teóricas de los psicoanalistas en la segunda mitad del siglo veinte se fueron enfocando cada vez más en los diversos aspectos del self y las relaciones objetales, incluso entre aquellos identificados con la tradición freudiana más ortodoxa. Menciona el autor a O. Kernberg (1975, 1976, 1980), quien desarrolló una teoría de la organización límite de la personalidad en la cual integraba la teoría pulsional, elementos de la psicología del yo y conceptos derivados de la escuela de las relaciones objetales. Su teoría del desarrollo hacía especial hincapié en los patrones transferenciales de pacientes con trastorno borderline, quienes no son capaces de integrar lo “bueno” y lo “malo”, y por tanto alternan entre valoraciones positivas y negativas, de idealización y devaluación, tanto del propio self como de los otros. Según Kernberg, la agresividad oral desmedida, causada por una situación de importante deprivación temprana, factores constitucionales, o ambos, es una característica común de los pacientes del espectro borderline.


Un reciente giro teórico ha dado lugar a la llamada moderna teoría estructural o teoría del conflicto contemporánea (Richards & Lynch, 1998). Según Wolitzky, este enfoque, basado en los escritos de Brenner (1982, 1994), considera a la vida mental y emocional como la expresión de fuerzas intrapsíquicas en conflicto, que resultan en “formaciones de compromiso”. Teniendo en cuenta este planteamiento, toda conducta puede ser vista como un reflejo de las influencias combinadas e interactivas de deseos instintivos, defensas, factores de la realidad, tolerancia a la angustia, etc. Prosigue remarcando que el concepto de conflicto intrapsíquico todavía es visto como crucial para comprender la dinámica del paciente, si bien este enfoque se ve complementado ahora con la atención que se presta a la forma en que el paciente experimenta su sentido del self en el contexto de las relaciones interpersonales.


En la opinión del autor, a pesar de que el abordaje freudiano tradicional es todavía visto por un gran número de contemporáneos como enmarcado dentro de una piscología unipersonal, la tendencia actual lleva a considerar al analista como un participante-observador, ampliando la definición de contratransferencia para referirse a todos los sentimientos del analista para con el paciente. Es así que los analistas freudianos contemporáneos también consideran el potencial valor terapéutico de la autorrevelación (Jacobs, 1986). Estos desarrollos se traducen asimismo en un interés creciente en la relación “aquí y ahora” entre paciente y terapeuta, así como en la importancia del entonamiento del analista ante las mutuas actuaciones transferenciales-contratransferenciales. El pasado es también importante para los analistas contemporáneos, pero sólo si es maladaptativamente repetido en el presente.


Las principales implicaciones según Wolitzky de la teoría freudiana contemporánea, en lo que respecta a la concepción de acción terapéutica, son descritas de la manera siguiente:


-Ciertos aspectos significativos de la vida mental tendrían impedido el acceso a la consciencia por motivos defensivos, lo que puede dar origen al desarrollo de formaciones patológicas capaces de adquirir un carácter repetitivo. Por tanto, la atención analítica estaría dirigida a conflictos, deseos y fantasías inconscientes.


-La interacción entre una predisposición de carácter genético y experiencias infantiles daría forma a la naturaleza de las representaciones mentales de las relaciones interpersonales con los otros significativos que, por su parte, dejarían su impronta viéndose reflejadas en la personalidad adulta.


-Las diferencias entre psicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica estarían menos marcadas que antes. Los criterios extrínsecos (p.ej. uso del diván, frecuencia de las sesiones) no deberían ser usados para hacer una distinción, que debería en realidad estar basada en el grado en que la transferencia sea el principal foco del tratamiento (Gill, 1994).


-La estructuración de la psicoterapia psicoanalítica estaría dirigida a promover un retroceso regresivo y la consiguiente emergencia de reacciones transferenciales. El alentar a la asociación libre, la posición supina en el diván fuera de la visión del analista, la relativa reserva mostrada por el mismo y la “frustración óptima” en relación al anhelo del paciente de gratificación por parte del terapeuta mantendrían los deseos arcaicos o conflictivos activos y, por tanto, potencialmente analizables.


-La interpretación de la transferencia sería la vía principal para elucidar la vida intrapsíquica del paciente, siendo considerado el insight como el principal factor curativo. Tales interpretaciones en ocasiones se materializan en el contexto de un “triángulo del insight” (Malan, 1976) en el que el paciente llega a apreciar cómo ciertos patrones dinámicos se repiten en su relación con el terapeuta, con figuras significativas del pasado y en las actuales relaciones con otros significativos.


-El proceso analítico se vería facilitado por una adecuada dosificación de las interpretaciones de los conflictos nucleares del paciente, en el momento oportuno y en el contexto de una alianza terapéutica efectiva. De un modo ideal, los analistas apreciarían la naturaleza inevitablemente subjetiva de su experiencia, monitorizando la contratransferencia, y evitando asumir el rol de árbitro o juez de la realidad psíquica de sus pacientes, o buscar la imposición de su particular sistema de valores en éstos.


-Las reacciones contratransferenciales del terapeuta tendrían valor como una importante fuente de información acerca de la dinámicas intrapsíquicas de ambos miembros de la díada. El desafío para el analista consistiría en procurar ser consciente de sus propias reacciones, a fin de evitar asumir automáticamente que aquello que está sintiendo le viene dado sólo por “lo que el paciente le induce a sentir” (Jacobs, 1986).


-Un foco importante del tratamiento seguiría siendo la resistencia del paciente, tanto en lo que respecta a la conciencia de la transferencia como para su resolución (Gill, 1994). La resistencia sería considerada en términos de una defensa expresada en el contexto de la transferencia más que como la simple oposición al proceso del tratamiento.


-Sería menor el énfasis en la interpretación de los derivados pulsionales inconscientes, mientras que se le daría mayor importancia a la naturaleza compleja y conflictiva de las relaciones interpersonales. Los freudianos contemporáneos afirman que estas dos facetas de la personalidad están íntimamente relacionadas; de hecho, algunos analistas piensan que los pacientes más graves se podrían ver beneficiados por un abordaje centrado en interpretaciones focalizadas en la transferencia (Kernberg, Yeomans, Clarkin & Levy, 2008).


-El desarrollo y mantenimiento de la alianza terapéutica se considerarían necesarios para que el paciente sea receptivo a las intervenciones del analista. Son inevitables las disrupciones en ésta, y la reparación exitosa de las mismas generalmente ofrece oportunidades significativas para el progreso terapéutico (Messner & Wolitzky, Safran & Muran, 2000).


A continuación, Wolitzky sugiere que, mientras que en el pasado los analistas freudianos centraban su atención en el complejo de Edipo, los contemporáneos se muestran más interesados en la importancia de las interacciones tempranas para el desarrollo de patología. Opina que la influencia de la psicología del self y de la escuela de las relaciones objetales es evidente, y muchos analistas consideran que la perspectiva freudiana contemporánea se ve enriquecida por conceptos de estas teorías.


Por otra parte, prosigue, las desviaciones del marco analítico tradicional fueron vistas como “parámetros” (Eissler, 1953) que debían estar justificados, y eventualmente analizados. Estas formas de intervenciones activas en el curso del análisis, utilizados en lugar de la interpretación, adquirían entonces la forma de desvíos" temporales de la técnica clásica adaptados a las características yoicas del paciente. Su utilidad residía en ayudar a aquel individuo, incapaz de utilizar el enfoque analítico, a desarrollar no obstante una neurosis de transferencia y por lo tanto volverse analizable. Tales “parámetros” se consideraba que debían ser disueltos antes del fin del tratamiento, y sus efectos sobre la transferencia eliminados mediante la interpretación. Señala Wolitzky que en nuestros días, éstos parecen utilizarse más libremente y generalmente no se analizan.


 


Los contemporáneos aceptan que el paciente necesita experimentar al analista como un “objeto viejo” para que se desarrolle la transferencia y como un “objeto nuevo” para trabajar sobre ella y resolverla. En relación a esto último, se reconoce desde hace tiempo que la actitud no enjuiciadora del analista facilitaría una disminución de la severidad superyoica del paciente (Loewald, 1960; Strachey, 1934).


Remarca el autor que la imagen estereotipada de los analistas clásicos o tradicionales parece persistir hoy día en relación a los freudianos contemporáneos. Hasta tiempos recientes, se les describía como “autoritarios, rígidos, controladores, jerárquicos y generalmente silenciosos” (Fiscalini, 2004). Otros autores les solían caracterizar como procurando imponer una visión “correcta” de la realidad, de una forma “acusatoria” (Wile, 1984).


De todas formas, concluye Wolitzky, la mayor parte de los freudianos actualmente no tienden a posicionarse como meros observadores que no participan en forma activa en el proceso terapéutico, ajenos a la naturaleza constantemente interactiva de la relación analítica, sino que reconocen su inevitable contribución a la forma en que el paciente experimenta tanto a la situación en la consulta como al analista. Por ejemplo, al ofrecer una interpretación, el terapeuta considera los múltiples significados que la misma puede tener en cada momento particular (¿podría ésta ser experimentada como un presente, una intrusión, o una crítica moral?) Tales consideraciones suelen ser por lo general más importantes que el propio contenido de la interpretación. Para el autor, los freudianos contemporáneos suelen responder a sus pacientes con menor formalidad y reserva personal que las anteriores generaciones de analistas.


Psicoanálisis Relacional


En este apartado el autor se refiere en primer lugar a la escuela británica de las relaciones objetales, en particular al grupo “independiente” que desarrolló versiones postkleinianas que no se adherían al postulado acerca del origen de la agresividad a partir del instinto de muerte, mencionando a Fairbairn y Winnicott como exponentes de este período. Por otra parte, considera Wolitzky a la teoría relacional americana como producto de una fusión entre la perspectiva de las relaciones objetales británica y el abordaje interpersonal de H. S. Sullivan. En lo que respecta al tratamiento, esta postura implica aceptar que el analista participa tanto como el paciente en un tipo de interacción que se expresa a su vez en un contexto intersubjetivo. Cita a S. Mitchell cuando éste afirmaba que el modelo relacional consiste en “una perspectiva alternativa que considera a la interacción con otros, y no a lo pulsional, como el componente básico de la vida psíquica”.


Enumera seguidamente aquellos elementos comunes que comparten entre si los diversos enfoques relacionales, tales como la visión de que el principal objetivo del infante consiste en el establecimiento de relaciones con los otros, la importancia que adquieren las relaciones significativas más tempranas en cuanto a facilitar o impedir el desarrollo personal, la opinión de que la psicopatología resulta de un fallo en el ambiente con la consiguiente internalización fallida de tempranas relaciones interpersonales y el papel central que ocupa el surgimiento de las representaciones mentales del self y de los otros. Destaca que tanto la sexualidad como la agresividad y la idea de conflicto son considerados también factores importantes, si bien son conceptualizados en términos relacionales.


Señala que el énfasis en las relaciones objetales tempranas como vivencias cruciales para el desarrollo personal es hoy aceptado desde todas las perspectivas psicoanalíticas. En relación a esto, el autor hace una breve referencia al original trabajo de Fairbairn, centrándose particularmente en su planteamiento acerca de que es principalmente en el contexto de experiencias negativas y frustrantes cuando el objeto es internalizado en forma temprana por el niño, lo que teóricamente haría éste para hacerse cargo de la “lo malo” del entorno (aspectos insensibles de las figuras parentales que no han podido ser integrados en otras configuraciones relacionales), lo que le permitiría al infante, según el autor escocés, percibir a sus cuidadores como “esencialmente buenos”. De todas formas, estos objetos internalizados en general no estarían completamente integrados en la organización del self,  más bien serían considerados como “presencias” o introyecciones más que partes naturales del éste (como ocurriría en el caso de la identificación). Teniendo en cuenta esto, concluye Wolitzky, es posible deducir que un objetivo fundamental en la psicoterapia basada en las relaciones objetales sea lo que él llamaba el “exorcismo” de aquellos objetos insatisfactorios (“malos”) internalizados. A continuación dedica unas palabras a Winnicott, quien hizo hincapié en la importancia de un desempeño parental “suficientemente bueno”, que en un “entorno de contención” facilitase “la capacidad para estar solo” (que nutriese el crecimiento del self del infante), lo que llevaría eventualmente al desarrollo de una progresiva independencia (situación que, por otra parte, se reproduce en la situación analítica).


En cuanto a la evolución de la teoría de las relaciones objetales en los Estados Unidos, menciona a las principales autoras identificadas con la perspectiva desarrollista de la psicología del yo que incorporaron estos conceptos en sus trabajos, M. Mahler (1968) y E. Jacobson (1964). Durante los años ochenta comenzó a adquirir cada vez más relevancia el punto de vista relacional, “un nuevo viento en psicoanálisis” según P. Wachtel, promovido inicialmente por los estudios comparativos de diversas escuelas de orientación analítica llevados a cabo por J. Greenberg y S. Mitchell (1983), hasta convertirse actualmente en una de las teorías psicoanalíticas dominantes. Según Wolitzky, lo que fundamentalmente distingue a esta visión de las posturas freudianas clásica y contemporánea se podría resumir en la frase de Fairbairn: “la libido busca el objeto, no el placer”, lo que vendría a contradecir la asunción de que el movimiento del individuo en dirección al objeto tendría razón de ser en la función de éste para servir a una descarga pulsional.


En lo que respecta a la tendencia que es posible apreciar en los últimos años, en líneas generales el autor describe un declive significativo en la visión que considera a la interpretación dirigida a promover el insight como el principal factor curativo del tratamiento, concomitantemente con un progresivo énfasis en la importancia de la relación terapéutica, entendida ésta como un componente crucial en el cambio. Sin embargo, hace especial hincapié en que no se debería considerar a la experiencia analítica y a la interpretación como conceptos contrapuestos, ya que el hecho de sentirse comprendido empáticamente por el terapeuta tras una interpretación es, después de todo, una experiencia (Eagle & Wolitzky, 1982). Por lo tanto, Wolitzky comparte la opinión de Kohut, quien pensaba que el impacto de una interpretación se basaba no tanto en el contenido de la misma, sino en el hecho de que esta produciría en el paciente un sentimiento de ser empáticamente comprendido.


Posteriormente se detiene el autor en una serie de observaciones acerca del giro postmoderno, hermenéutico, que ha dado el psicoanálisis contemporáneo. Puntualiza que la escuela relacional, con su foco en la naturaleza bipersonal de la situación analítica, hace hincapié en la co-construcción de nuevos significados y narrativas que surgirían en el espacio terapéutico. Este punto de vista, que enfatiza la naturaleza constantemente interactiva de la díada paciente-analista como dos subjetividades distintas interactuando en un campo intersubjetivo, contrasta con la que es hoy considerada una postura anacrónica y positivista, que asumiría la existencia de una “única” realidad a la que el analista tendría un acceso “privilegiado”. Por el contrario, se plantea que existirían nuevas narrativas de vida para ser co-construídas (Schafer, 1992), nuevas perspectivas por considerar (Renik, 2006) y nuevos significados para ser creados (Mitchell, 1998).


Opina asimismo Wolitzky que los escritos de muchos terapeutas relacionales tienden a retratar a los analistas freudianos como insensibles al hecho de que ambos miembros de la díada estarían comprometidos en una relación y en una constante interacción el uno con el otro, mientras que por otra parte evidencian un intento deliberado de enfatizar la mutualidad, de “democratizar la relación terapéutica” con el propósito de no verla como una simple relación entre una persona enferma y una sana (Racker, 1968), sin dejar por ello de reconocer la naturaleza inevitablemente asimétrica de la relación analítica (Aron, 1996). A pesar de haber sido definido de diversas maneras, prosigue, el término intersubjetividad se refiere a la regulación mutua, por lo general en forma inconsciente, de las experiencias psicológicas personales de ambos componentes del proceso analítico.


Propone el autor que una de las razones de la popularidad de los tratamientos relacionales ha sido su especial hincapié en “liberar” a los analistas de aquella adherencia a la posición freudiana que suponía un énfasis casi-exclusivo en la interpretación, incluyendo la importancia que adquirían las “distorsiones” transferenciales. Desde esta perspectiva, los analistas clásicos serían vistos como adheridos a un concepto anticuado de “psicología unipersonal” en contraste a lo que los relacionales consideran un modelo “bipersonal”, en el que toda interpretación sería una forma de interacción interpersonal, así como los silencios, y así como cualquier otra actividad de la díada.


Seguidamente plantea Wolitzky la importancia de ciertos constructos teóricos vinculados con el mencionado énfasis en el concepto de intersubjetividad, que han sido desarrollados por los analistas relacionales. Entre los mismos incluye el impacto terapéutico del conocimiento relacional implícito, el concepto del tercero analítico y la función de la autorrevelación, así como las ideas de disociación y múltiples estados del self.


En cuanto a conocimiento relacional implícito, expone el autor que el Boston Change Process Study Group desarrolló la idea de que para poder acceder al cambio terapéutico se necesita “algo más” que la sola interpretación. Ese “algo más”, prosigue, es precisamente una modificación en el ámbito del conocimiento relacional implícito. Para comprender este concepto, señala que es necesario en un principio establecer una distinción entre las formas implícita y explícita de conocimiento, teniendo en cuenta que la primera habitualmente no tiene acceso a la conciencia y que es adquirida en etapas tempranas de la vida. De lo que se deduce entonces que, desde este punto de vista, el insight que es posible desarrollar a partir del trabajo sobre recuerdos recobrados en un contexto verbal no sería el único camino para promover el cambio terapéutico, y quizá ni siquiera llega a constituir la vía principal en este sentido. Lo que básicamente plantea Wolitzky es que, en otras palabras, el conocimiento procedimental no es fácilmente traducible a un conocimiento reflexivo (simbolizado) y por lo tanto no sería susceptible de cambio a través de la interpretación. Preguntas interesantes que deja planteadas el autor, basándose en los trabajos de Weiss & Sampson (1986) y Silberschatz (2005), giran en torno a si sería preferible para el analista dejar de centrarse en la interpretación y llevar a la conciencia del paciente aspectos del conocimiento implícito relacional, así como en qué circunstancias sería positivo dejar en un nivel implícito aquellas interacciones positivas entre paciente y terapeuta.


Posteriormente trata el concepto del tercero analítico, desarrollado en años recientes principalmente por T. H. Ogden (1994), quien ha centrado su trabajo en aquellos esfuerzos del analista dirigidos a estar simultáneamente pendiente de su propia subjetividad y de aquella del paciente, mientras al mismo tiempo se mantiene entonado con la intersubjetividad inherente a la díada analítica. Prosigue puntualizando que Ogden plantea que en el contexto psicoanalítico no hay “algo así como un analizando separado de la relación con el analista, ni algo así como un analista separado de la relación con el analizando”, a la vez que considera a este concepto como claramente influido por la idea de Winnicott de que “no hay infante sino en la provisión materna”. Sería entonces este campo dado por la intersección de la actividad psíquica inconsciente del par analítico, que sostiene tanto al analista como al paciente dentro del de un espacio de subjetividades y en el que hay una negación de los dos integrantes de la díada en tanto que sujetos separados, dando lugar a que cada uno de ellos llegue a convertirse en un tercer sujeto, el que recibe el nombre de tercero analítico. De todas formas, Wolitzky expresa que en su opinión no está aún claro hasta qué punto esto representa en realidad un avance sobre algo que los analistas han estado haciendo aparentemente durante años, que sería monitorizar sus propias reacciones ante ciertos indicios no sólo relacionados con la vida intrapsíquica del paciente, sino también acerca de cómo el paciente y el analista experimentan su mutua interacción en diferentes niveles.


A continuación dedica un espacio a los conceptos de disociación y múltiples estados del self, considerándolos como fenómenos a tener en cuenta, en especial luego de su resurgimiento en las últimas décadas, influidos ampliamente por el movimiento relacional en el psicoanálisis americano. Plantea que el renovado interés en la disociación estaría íntimamente relacionado con el especial hincapié que se hace en la actualidad acerca del rol que ocuparía el trauma externo en psicopatología y recuerda asimismo el autor que, a pesar de que ésta adquirió importancia en la historia temprana del psicoanálisis, fue posteriormente dejada de lado durante años a causa del énfasis puesto en la represión de determinados contenidos mentales como un mecanismo clave en el surgimiento de síntomas. Señala a continuación que el individuo tiende a monitorizar en forma más o menos automática su grado de seguridad en relación con la situación traumática, y que a través de la disociación seleccionaría el estado del self más adaptativo en un momento dado. Por tanto, aquellas experiencias que en ciertos contextos son excluidas de la conciencia pero que emergen en otros pueden ser consideradas como disociadas más que como reprimidas en forma permanente. Plantea asimismo un interrogante sobre la noción del self entendido como un ente unitario, mencionando los trabajos de P. Bromberg (1997) acerca de los llamados múltiples estados del self, concepto que podría ser considerado como el corolario de la variabilidad de las subjetividades interactuantes, no sólo en relación a diferentes individuos en contextos diferentes, sino con la misma persona, a través del tiempo y en un mismo entorno (como podría ser con el analista). Wolitzky se detiene en este punto planteando que en aquellos momentos en que cambia el contexto intersubjetivo en el curso de la sesión analítica ciertos aspectos del self pasarían a un segundo plano, mientras que otros se activarían, pudiendo incluso llegar a ser visto este proceso como sugiriendo que la persona se transforma en un nuevo y diferente self.


Pasa en el apartado siguiente a hacer mención a la postura relacional acerca de la autorrevelación tal como es concebida por P. Wachtel, caracterizada por la afirmación de que el analista no está obligado a revelar sus pensamientos y emociones, sino que más bien tendría permitido hacerlo, en caso de que esto pudiese significar un avance en el proceso terapéutico. En otras palabras, Wolitzky sugiere que los analistas no deberían preocuparse en demasía por el riesgo de “contaminar” la transferencia o interferir en la exploración, pudiendo sentirse libres para expresar sus sentimientos y reacciones. La articulación del modelo freudiano de “pantalla en blanco”, con su énfasis en el anonimato y la reserva del analista, se basaba en garantizar la presencia de un campo apropiado para la proyección de deseos infantiles (incluso se consideraba que proveer de gratificación al paciente podría reducir el interés en ir “más allá” en la exploración de ciertos significados inherentes al avance del tratamiento). Remarca el autor la importancia de que el terapeuta se abstenga de utilizar la autorrevelación como un medio para satisfacer sus necesidades narcisísticas y refiere percibir a los analistas relacionales como más dispuestos a alejarse de la posición original, así como a desprenderse de aquellas inhibiciones acerca de la autorrevelación que eran comunes entre los analistas tradicionales.


En cuanto a la concepción de la acción terapéutica desde una perspectiva relacional, Wolitzky hace mención a un variado conjunto de cambios de posicionamiento, bajo el denominador común de promover un espíritu más igualitario a la hora de conducir el tratamiento, requiriendo esta situación de “inevitable subjetividad” (Renik, 2006) tanto por parte del paciente como del terapeuta una actitud de mutua cooperación. Resume el autor que, ya que los analistas no pueden ser absolutamente neutrales u objetivos incluso aunque se lo propongan, podrían sentirse éstos libres de expresar su parecer así como de ejercer la autorrevelación cuando se considere que pudiese ser de utilidad, reduciendo el énfasis puesto en la interpretación dirigida al insight a favor de un mayor interés en la “experiencia emocional correctiva” (Alexander y French, 1946). Ante un abordaje de estas características, prosigue Wolitzky, el paciente viviría nuevas experiencias en el ámbito del conocimiento relacional implícito (Lyons-Ruth, 1998) y se contaría con mayor libertad para, desde la posición del análisis tradicional, ir “más lejos” e incluso incluir múltiples intervenciones no-interpretativas (Schachter & Kachele, 2007).


Continúa planteando que, al adoptarse la postura de considerar cada aspecto de la relación terapéutica en el marco de una interacción entre dos subjetividades, se hace difícil sostener que el analista ocupe la postura de “observador objetivo” que conocería “la verdad”; es así que los teóricos relacionales optan por hablar de una díada paciente-terapeuta que co-construiría una “realidad negociada” (Pizer, 1992), queriendo decir con esto que aquellas diferencias que pudiesen surgir en el contexto de la interacción entre paciente y analista se “negociarían” con el fin de llegar a un consenso. Por lo tanto, sugiere Wolitzky, la transferencia no constituiría en si una distorsión, sino más bien una posible perspectiva que adopta el paciente en base a ciertas percepciones de la personalidad y comportamiento del analista.


Refiere el autor que, en su opinión, los analistas de enfoque relacional no hacen un especial hincapié en lo que respecta a la alianza terapéutica. A diferencia de muchos analistas tradicionales que la consideran como un factor fundamental en el devenir de la terapia, remarca que los relacionales priorizan el estar “entonados” con respecto a la naturaleza y calidad de la relación terapéutica. Esto último incluiría el estar alerta a las potenciales disrupciones en la alianza de trabajo, así como asumir que la reparación de aquellas inevitables rupturas que ocurren es un aspecto esencial del efecto curativo del análisis. Lo que aquí propone Wolitzky es que aquellas diferencias entre paciente y analista que surgen en el transcurso del tratamiento pueden convertirse en inmejorables ocasiones para aclarar malentendidos (incluso excusarse cuando sea preciso) y para mejorar la comunicación (Safran & Muran, 2000).


Concluye el apartado dedicado a la perspectiva relacional en psicoterapia enumerando elementos que considera característicos de ésta, como la importancia de “sentirse comprendido” por parte del paciente, que se ve priorizada por sobre la interpretación; el énfasis en la co-construcción de nuevas narrativas que emergen de la común experiencia intersubjetiva de paciente y terapeuta; la importancia de un entorno de contención provisto por el terapeuta que posibilite el acceso a una experiencia emocional correctiva, que a su vez diese lugar a nuevas maneras de relacionarse con otros; el trabajo dirigido a animar al paciente a percibir cómo sus diferentes estados del self están influidos por los contextos interpersonales en los cuales se encuentra, así como a promover una visión del self y del otro más equilibrada e integrada.


Psicología del Self


Dedica el siguiente segmento a las bases teóricas de la psicología del self, haciendo referencia a Heinz Kohut, quien planteó la crucial importancia que adquiere la dimensión narcisista en la formación de la personalidad y en el desarrollo de un sentido del self cohesivo. Hace un recorrido por las propuestas de Kohut, quien originalmente presentó su psicología del self como un agregado a la teoría freudiana tradicional, aplicable sólo a aquellos trastornos narcisísticos de la personalidad en los que prevalecía lo que llamaba “déficit del self”. Con el paso del tiempo, fue más allá al proponer al desarrollo de un self adecuadamente integrado como el mayor propósito motivacional de todos los pacientes, por lo que, desde este punto de vista, el narcisismo sería entonces considerado saludable en tanto sea una expresión vital y productiva de los talentos personales, habilidades, ambiciones, ideales y valores. Desde su planteamiento, un self cohesivo y una adecuada autoestima constituirían motivaciones de más peso que la gratificación de los instintos o el desarrollo de las relaciones objetales.


Señala Wolitzky que Kohut acuñó el concepto de self bipolar a fin de describir una entidad que englobaría las ambiciones del individuo (un polo) así como los objetivos de éste (el otro polo), sugiriendo que ambos se encontrarían en cierto modo “conectados” por las habilidades y talentos de la persona. Consideró la tendencia a la grandiosidad arcaica y el exhibicionismo infantil como expresiones patológicas de las metas y ambiciones personales que, junto con la propensión a la angustia de desintegración, obstaculizaban la capacidad del individuo para llevar adelante lo que dio en llamar su “programa nuclear”.


Prosigue puntualizando que, según Kohut, el desarrollo de un self saludable requiere un adecuado entonamiento empático por parte de las figuras parentales. Las principales experiencias a proveer por los padres son aquellas en las que permiten las funciones de “espejamiento” e “idealización” (constituyéndose en selfobjetos). Las llamadas experiencias de selfobjeto se refieren al sentimiento infantil de fusionarse parcialmente con las figuras parentales. En estas experiencias, el individuo percibiría al otro como una extensión del propio self, que a su vez proveería de aquellas funciones que contribuyen al sentido de cohesión de éste. Estas experiencias selfobjetales de especularización e idealización, continúa Wolitzky, permiten al niño vivenciar sensaciones de grandiosidad y exhibicionismo normales al sentirse admirado (a través de la especularización) y poderoso (al fusionarse con selfobjetos idealizados). Kohut consideraba a estas experiencias no sólo cruciales en lo que respecta al desarrollo temprano de la personalidad, sino también a lo largo de toda la vida. Remarca el autor que, por otra parte, un aspecto importante de madurez psicológica consistiría en hacer frente a los inevitables fallos en la provisión satisfactoria de funciones selfobjetales por parte de las figuras parentales. Sería entonces cuando, a través de un proceso de “internalización transmutadora”, el individuo crece psicológicamente, al ser capaz de mantener la cohesión del self ante estos “fallos óptimos” en el entonamiento empático. Es entonces esta capacidad para la mencionada internalización transmutadora, término acuñado también por Kohut, la que promovería un cambio paulatino desde una situación de excesiva dependencia de selfobjetos arcaicos hacia una progresiva reducción en la vulnerabilidad narcisista.


Refiere Wolitzky que, desde una perspectiva kohutiana, la mayor parte de las dificultades vitales se remontarían a fallos tempranos en la empatía parental. En síntesis, mientras exista una empatía parental deficitaria, el individuo padecerá inevitablemente dificultades a la hora de desarrollar estructuras intrapsíquicas que sirvan a la autorregulación eficaz de las emociones y a de la estima personal; por lo tanto, se podría decir que el ser humano es altamente dependiente de la provisión de aquellas funciones selfobjetales referidas. Ante la presencia de un self deficitario, ciertos individuos serían propensos a desarrollar determinados estilos de afrontamiento. Un ejemplo podrían ser las personalidades que el autor define como “hambrientas de especularización”, que muestran una intensa necesidad de aprobación y  admiración, cuya autoestima crece o se derrumba de acuerdo a como éstas son o no satisfechas. Otro ejemplo que brinda Wolitzky sería el de aquellas personalidades “evitadoras de contacto”, que temen que el compromiso cercano con otros les pudiese amenazar con una sensación de pérdida del sentido del self, así como el de aquellas que buscan incesantemente imagos parentales idealizadas para sentirse seguros, calmados y poderosos.


En el siguiente apartado Wolitzky se centra en la concepción de la acción terapéutica desde el punto de vista de la psicología del self. Comienza aclarando que los objetivos del tratamiento consistirían en asegurar un apropiado entorno terapéutico, en el cual el self pudiese retomar el curso normal del desarrollo en el punto en que éste se vio interrumpido. El foco principal del tratamiento no estaría centrado en la interpretación de conflictos inconscientes, sino en ayudar al paciente a desarrollar un sentido de cohesión e integridad del self, reduciendo la vulnerabilidad al daño narcisista, en especial en aquellos momentos en que se produzca una disrupción en los lazos selfobjetales.


En cuanto a las transferencias, puntualiza que éstas juegan un rol crucial en el enfoque de la psicología del self. Según el autor, el analista debe ser capaz de apreciar en qué grado el paciente necesita lograr su admiración y aprobación a fin de regular su valía y autoestima (transferencia especular), admirar al terapeuta e idealizarle como una manera de valorizar el propio self (transferencia idealizadora) y sentir una especial afinidad con éste (transferencia gemelar). Estos patrones transferenciales son eventualmente interpretados, principalmente en aquellos contextos en los que el paciente percibe interrupciones en el entonamiento empático del analista con respecto a sus propias necesidades selfobjetales; ante lo que el terapeuta estaría entonces reconociendo su rol en la reacción del analizando. Estas experiencias de desentonamiento son inevitables y no significan rupturas que no se puedan reparar, más bien se podrían ver como necesarias, en tanto constituyen oportunidades para que el paciente pueda tener acceso al mencionado proceso de internalización transmutadora.


Resume Wolitzky su visión de esta perspectiva afirmando que el factor esencial en el tratamiento para la psicología del self consistiría en el trabajo destinado a que el paciente retome un proceso de desarrollo detenido. Para que esto ocurra es necesario que el paciente se sienta en una atmósfera segura, es decir, un entorno que no represente una amenaza de retraumatización por parte del terapeuta. Percibiendo la presencia de éste como empática, como una figura que acepta y no juzga, se reducen las resistencias del paciente ante el surgimiento de transferencias narcisísticas especulares e idealizantes. Insiste el autor en que el componente terapéutico esencial se basaría en sentirse comprendido mientras la experiencia va haciendo cada vez más sólido el lazo entre analista y paciente, hasta la inevitable irrupción de una determinada necesidad no satisfecha que, de hecho, supondría una valiosa oportunidad para retomar el proceso de desarrollo detenido, dirigido éste hacia lo que Kohut definió como el “programa nuclear” del individuo. En pocas palabras, se puede decir que para Kohut la comprensión empática y el trabajo repetido sobre los fallos en la empatía constituye la unidad terapéutica básica del tratamiento.


Comentarios Finales


Wolitzky plantea en el final de su artículo una serie de conclusiones. Opina que, teniendo en cuenta las tendencias en psicoterapia psicoanalítica en las últimas dos décadas, sería posible determinar tres etapas bien diferenciadas.


Inicialmente, menciona el importante desarrollo así como la popularidad dominante del movimiento relacional. Los analistas relacionales americanos (principalmente Mitchell, 1988) han hecho hincapié en lo que consideraban un cambio de paradigma desde un modelo “pulsional” hacia otro “relacional” y han dado lugar al origen de diferentes instituciones y publicaciones desde donde se ha divulgado su postura.


En segundo lugar, en relación a esta tendencia se destaca el reciente énfasis en una “psicología bipersonal” con sus elementos característicos, que conforman un acercamiento al conocimiento analítico desde una postura hermenéutica, postmoderna, constructivista y narrativa. Teniendo en cuenta esta visión, continúa Wolitzky, sería erróneo asumir que existe una realidad “objetiva”, ante la que el analista se encontraría en una posición aventajada. Remarca que el abordaje relacional hace hincapié en la interacción de dos subjetividades (paciente y analista), en el campo intersubjetivo de la relación terapéutica. Los analistas relacionales e intersubjetivos se oponen a lo que ellos consideran una visión pasada de moda y limitada de una “mente aislada”.


Por último, sugiere que el ambiente psicoanalítico, a pesar de caracterizarse aún por albergar diferentes escuelas e instituciones, permite actualmente el diálogo entre diferentes abordajes con cada vez mayor tolerancia mutua. Refiere el autor que la naturaleza del cambio terapéutico es vista por muchos clínicos contemporáneos como compleja y multifactorial, sin que ningún elemento aislado sea considerado en sí “curativo” para todos los pacientes. Según Wolitzky, todavía está pendiente un trabajo integrador, basado en la investigación de las diferentes concepciones psicoanalíticas, en lo que respecta a la efectividad terapéutica.


Finalmente, el autor hace mención a posibles tendencias para la próxima década en lo que respecta al desarrollo de las terapias psicoanalíticas:


Plantea una creciente investigación en torno al proceso y resultados del tratamiento psicoanalítico. Esta incluiría (a)intentos para identificar variables clave en el paciente y en el terapeuta, así como la interacción de éstas (b)medidas mejoradas de las intervenciones del terapeuta (p. ej. interpretaciones, contribuciones a la calidad de la alianza terapéutica) (c)especificar los tipos de interpretación más y menos útiles (d)estudios en diversos grupos poblacionales (e)investigación acerca de la relación entre el cambio terapéutico y el funcionamiento cerebral y (f)estudios que relacionen variables personales entre paciente, terapeuta y diferentes formas de tratamiento. Opina Wolitzky que un interrogante importante a resolver estaría dirigido a definir si existen diferencias apreciables, en lo que respecta a los beneficios a largo plazo, entre aquellas terapias orientadas a promover el insight y ciertos abordajes de apoyo (aquellos que promueven en el paciente una sensación de comprensión empática por parte del analista). 


Remarca también la necesidad de intentar una integración entre las perspectivas freudiana, relacional y de la psicología del self. En línea con esta tendencia, es posible que con el paso del tiempo adquieran mayor importancia relativa las características personales del terapeuta por sobre determinadas teorías o técnicas particulares.


Presupone, por otra parte, que continuará la tendencia dirigida hacia un énfasis cada vez menor en el insight o la interpretación y una acentuación de los aspectos curativos de la relación terapéutica. Afirma que se ha llegado a aceptar actualmente una posición teórica que propone que no hay “verdades” acerca de la mente del paciente para ser descubiertas, sino “nuevas narrativas para ser co-construidas por la díada analítica”. De todas maneras, considera que es de esperar que se vuelva a reconocer que algunos pacientes que presenten conflictos previos al tratamiento se beneficiarían sin duda del desarrollo de un insight apropiado.


Insiste en la importancia de seguir progresando en la formulación de una teoría integradora de la acción terapéutica, que se refiera tanto a los cambios que los terapeutas esperan producir como a las estrategias que consideran indicadas para llevarlos a cabo. Según Wolitzky, tal teoría debería: (a) ofrecer un análisis minucioso de las causas de la efectividad de los factores relacionales y del insight, (b) referirse a las distintas variedades de insight (p.ej. intelectual vs. emocional, del presente vs. del pasado), (c) estudiar el proceso de la inferencia clínica, así se podría comprender mejor cómo llega el analista a su interpretación, (d) analizar el impacto de las diferentes reacciones contratransferenciales, (e)valorar la relativa eficacia de las interpretaciones transferenciales vs. extratransferenciales, (f) considerar los pros y contras de diferentes formas de autorrevelación, (g) valorar cómo los factores descritos interaccionan con diversas variables del paciente (p.ej. tipo y severidad de la psicopatología, características de las relaciones objetales).


Para terminar, el autor afirma que los investigadores psicoanalíticos han comenzado progresivamente a responder a estos interrogantes, así como que muchos de los estudios empíricos mencionados se están llevando a cabo, con resultados promisorios, particularmente para tratamientos breves. De todas formas, opina que son necesarios más ensayos centrados en aquellos tratamientos a largo plazo. Plantea esta ambiciosa agenda considerándola necesaria para que los tratamientos psicoanalíticos lleguen a ocupar un lugar entre los métodos viables de intervención en salud mental en el siglo 21.


Conclusiones personales


Para terminar, me gustaría destacar el acierto del enfoque cronológico que plantea Wolitzky en su ensayo, a mi entender especialmente relevante y de innegable utilidad para quienes nos dedicamos a la práctica clínica. El autor, profesor de psicología de la Universidad de Nueva York, aborda el complejo reto de trazar un recorrido didáctico, claro y riguroso, de manera minuciosa a través de los hitos más significativos en el desarrollo de las teorías psicodinámicas en psicoterapia a lo largo de más de un siglo, muchos de ellos aún vigentes, constituyendo su trabajo una interesante invitación para todos aquellos que compartimos el interés por la perspectiva psicoanalítica.


 


Estructura el capítulo proponiendo una periodización de etapas en las que se podría dividir la historia de la psicoterapia de orientación analítica para una mejor comprensión. Viene a cubrir este artículo un amplio recorrido conceptual, evitando magisterios y dogmatismos de escuela, con la buena fortuna de brindar al lector información de provecho, unas veces acerca de autores suficientemente conocidos que Wolitzky ordena y contextualiza, y otras en relación a resultados de investigaciones recientes y por tanto novedosas. Se trata de un artículo singular, con secciones, en general cortas, que pretenden ofrecer, a modo de pinceladas, las distintas tendencias en psicoterapia psicoanalítica que han ido surgiendo a lo largo de los años. Los especialistas quizá echen de menos un análisis más profundo de las mismas, sobre todo si tenemos en cuenta la abundante producción teórica existente. De todas formas no es el detalle lo que importa aquí, sino la visión general, de conjunto, del devenir analítico a lo largo de más de un siglo y, a partir del estudio pormenorizado de la amplia bibliografía a la que recurre, de proyectar claridad sobre cuestiones que afectan nuestro diario quehacer ante el paciente.


 


Es evidente que cuando un autor advierte de antemano en qué va a consistir su trabajo y cuáles van a ser las limitaciones teóricas en su abordaje poco se le puede objetar. Sin embargo, aunque el estudio histórico efectuado por Wolitzky ofrece claves importantes para una profunda reflexión sobre los modos de pensar en la actualidad la psicoterapia psicoanalítica, es posible que la amplia acotación cronológica haya llevado al autor a obviar aspectos teóricos importantes, cuando no cruciales, que no se hubieran alejado en demasía del enfoque de partida. Es así que no podemos olvidar las importantísimas aportaciones de Melanie Klein quien, al redefinir el concepto freudiano de pulsión (un infante que “ya sabe” acerca del pecho), sentó las bases para una teoría relacional. En esta línea, no deja de echarse de menos un mayor desarrollo de ciertos conceptos fundamentales aportados por el psicoanálisis francés, por Bowlby y los teóricos del apego o por los analistas del Río de la Plata. Nada de esto quita mérito ni resta un ápice de interés, sin embargo, a este valioso capítulo cuyas virtudes no se agotan en la completísima bibliografía que cita y que supone, a mi juicio, una aportación de gran riqueza e interés en el panorama de la teoría psicoanalítica. Pienso que este trabajo podría ser especialmente interesante para todo el que quiera tener una idea del estado actual de la psicoterapia psicoanalítica así como de los marcos referenciales que históricamente marcaron su desarrollo, algunos de ellos caracterizados por una confrontación de enfoques, que Wolitzky no rehúye, promoviendo de esta manera la reflexión y el debate desde una visión plural e integradora sobre aspectos ineludibles de la historia del psicoanálisis.


Bibliografía


Freud, S. (1912). On beginning the treatment (Further recommendations on the technique of psycho-analysis). En J. Strachey (Ed. and Trans.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 14, pp. 139-140). London: Hogarth Press (1957)